Сфинктер одди лечение препараты отзывы

Спазм сфинктера Одди

Спазм сфинктера Одди — лечение в Москве

В 1941 г. проф. J. B. Williamson написал письмо в Британский медицинский журнал, обеспокоенный тем, что «достаточное число людей без желчных пузырей являются потенциальными жертвами авиационного налета, и которым, вероятно, будет предписываться морфин, при этом он не только не даст облегчения их боли и шоку, но и усилит их» [1]. Письмо было ответом на публикацию M. J. Smyth, которая отметила, что наркотические препараты должны расширять сфинктер Одди (СО), но «вопреки тому, что можно было ожидать», морфин, кодеин и гидроморфин вызывали «спазм сфинктера» [2]. Это послужило основой для описания синдрома, который впоследствии был назван дисфункцией сфинктера Одди (ДСО).

Сфинктер Одди — это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно. Хотя сфинктер холедоха впервые описал Francis Glisson в 1681 г., он был назван по имени Ruggero Oddi, который опубликовал свои морфологические наблюдения о структуре сфинктера в 1887 г., будучи студентом университета Перуджи в Италии.

Сфинктер Одди состоит из трех сегментов (рис.):

• сфинктер холедоха, окружающий дистальную часть общего желчного протока;
• сфинктер панкреатического протока, окружающий вирсунгов (Wirsung) проток;
• сфинктер ампулы, окружающий общий канал, образующийся при слиянии перечисленных протоков.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Манометрические исследования показывают, что длина физиологической части сфинктера составляет примерно 8–10 мм и может быть меньше, чем его истинная анатомическая длина. СО выполняет три основные функции: 1) регулирует ток желчи (и панкреатического сока) в ДПК; 2) предотвращает рефлюкс содержимого ДПК в холедох и панкреатический проток; 3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи. Эти функции обусловливают способность сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и ДПК. Координированная сократительная активность желчного пузыря и СО обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи [3].

Основная функция СО — контроль за беспрепятственным поступлением желчи и панкреатического сока соответственно из холедоха и вирсунгова протока в ДПК во время нахождения в ней химуса, а также препятствие рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки для предотвращения развития ферментативного холецистита и панкреатита [4].

Физиология СО изучалась как у животных, так и у людей. У людей базальное давление СО составляет 10 мм рт. ст. Антероградные фазовые сокращения возникают в месте соединения общего желчного протока (ОЖП) и СО при выходе в ДПК и происходят в ответ на физиологические и экзогенные раздражители, что приводит к эвакуации содержимого из СО в ДПК. Во время сжатия дополнительный поток от ОЖП в СО не происходит. Затем СО расслабляется, позволяя пассивно заполнять желчью проксимальный сегмент СО. После заполнения начинается другая волна фазовых сокращений [5, 6]. Когда базальное давление увеличивается, сопротивление потоку усиливается, что приводит к заполнению желчного пузыря и предотвращает попадание желчи в ДПК. Когда базальное давление становится ниже, чем в ОЖП, происходит расслабление СО, желчь и панкреатический секрет изливаются в ДПК. В межпищеварительный период активность СО имеет циклический характер, вызывая периодический выброс желчи и секрета поджелудочной железы в ДПК [7]. Активность СО в течение пищеварительного периода определяется как нервными, так и гормональными факторами. В этот период сокращения желчного пузыря, стимуляция секреции поджелудочной железы и релаксация СО приводят к высоким темпам выделения желчи и секрета поджелудочной железы в ДПК. Следует отметить, что в течение пищеварительного периода существуют разные пищевые фазы, каждая из которых обеспечивает стимуляцию СО. Например, до 30–40% опорожнения желчного пузыря и 25% секреции поджелудочной железы происходит во время основной дуоденальной фазы, в то время как 10–20% секреции происходит во время желудочной фазы пищеварения. Однако желчный пузырь «выбрасывает» большую часть содержимого и поджелудочная железа до 50% ее секрета во время кишечной фазы, вызванной высвобождением холецистокинина (ХЦК) и секретина из ДПК и проксимальных отделов тощей кишки. Дуоденальный ХЦК вызывает сокращение желчного пузыря, расслабляет СО и вызывает секрецию экзокринных пищеварительных ферментов поджелудочной железы посредством прямого воздействия на ХЦК-рецепторы и косвенно через холинергические нейроны. Это подтверждается при введении атропина, который блокирует сокращение желчного пузыря и подавляет панкреатическую секрецию, вызванные физиологическими концентрациями ХЦК и приемом жирной еды [8, 9].

Наиболее важным гормоном, определяющим функцию СО, является ХЦК. ХЦК продуцируется энтероэндокринными клетками в ответ на еду, оказывает прямое гормональное действие, а также косвенные эффекты, взаимодействуя с нейронными путями, что приводит к сокращению желчного пузыря и секреции поджелудочной железы. ХЦК уменьшает базовое давление СО и ингибирует фазовые сокращения, тем самым стимулируя антероградную перистальтику [10]. Вазоактивный кишечный полипептид и оксид азота присутствуют в собственных нейронах СО, участвуют в релаксационном ответе на ХЦК, а также в релаксации, наблюдаемой в основной фазе пищеварения [11].

Мотилин, соматостатин и октреотид оказывают гормональное влияние на функцию СО. Мотилин, секретируемый М-клетками в двенадцатиперстной и тощей кишке, вызывает сокращение гладкой мускулатуры желчного пузыря и стимулирует секрецию желчи [12]. Соматостатин, присутствующий в эндокринных клетках по всему желудочно-кишечному тракту, может оказывать ингибирующее действие как на сокращение желчного пузыря, так и на релаксацию СО [13], что подтверждается наблюдением, в котором 50 мкг внутривенного октреотида, аналога соматостатина, вызывает значительное увеличение базального давления и частоту фазовых сокращений СО [14].

Дисфункция сфинктера Одди — это клинический синдром, вызванный нарушением дискинезии (функциональной) или анатомической (механической) обструкции, связанный с абдоминальной болью и «уклонением в кровь» ферментов печени или поджелудочной железы, расширением ОЖП или панкреатического протока или формированием панкреатита [15]. Следует отметить, что термин «дискинезия» более конкретно обозначает нарушения моторики СО, тогда как ДСО включает как механическую обструкцию, так и дискинезию СО. В этом контексте термин «желчная дискинезия» исторически использовался в качестве общего термина, который включал как дискинезию СО, так и дискинезию желчного пузыря [16]. Поскольку сегодня доступны сцинтиграфия и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), функциональное расстройство желчного пузыря (то есть дискинезия/дисфункция желчного пузыря) теперь признается дискретной сущностью и его следует отличать от дискинезии СО [17–19]. Различные формы первичной ДСО рассматриваются как функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и могут возникать у взрослых и детей любого возраста, но чаще ДСО встречается у женщин в возрасте 20–50 лет [20–22]. ДСО часто начинается в среднем через 4–5 лет после холецистэктомии, которая обычно проводится по поводу желчнокаменной болезни [23]. Распространенность ДСО составляет 1,5% от общей популяции, но может быть столь же высокой, как, например, у 72% пациентов с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, выявленных в небольших когортных исследованиях [24–26]. Однако его истинную распространенность трудно определить из-за отсутствия достоверных биомаркеров или диагностических критериев, а также множества вторичных причин ДСО, таких как фиброз сфинктерного канала (папиллярный стеноз и склерозирующий папиллит) или обструктивная карцинома.

Клинически ДСО может протекать по билиарному, панкреатическому или смешанному вариантам [27]. Билиарный тип ДСО обычно представляет собой рецидивирующую билиарную боль, характеризующуюся локализацией в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, длительностью от 30 минут до нескольких часов, с повышением печеночных ферментов или без их уклонения. Боль может иррадиировать в спину, плечо или лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой, т. е. имитировать желчную колику. Боль не является постпрандиальной и не облегчается постуральными изменениями, приемом антацидов или после дефекации [28].

Предполагается, что поджелудочная ДСО ответственна у части пациентов с рецидивирующими эпизодами острого панкреатита. Пациенты жалуются на боль в животе, в проекции поджелудочной железы, иррадиирующую в спину, которая сопровождается повышением уровня амилазы и липазы в сыворотке крови. Симптомы, связанные с панкреатической ДСО, часто усугубляются приемом пищи. У этих пациентов обычно нет других этиологических факторов панкреатита, и им часто выставляется диагноз идиопатического острого рецидивирующего панкреатита (ИОРП) [29, 30]. J. Toouli и его коллеги сравнили манометрическое давление в СО у 28 пациентов с ИОРП с 10 здоровыми людьми и обнаружили, что более 57% пациентов с ИОРП имеют повышенное давление в СО [31]. Однако истинная частота панкреатита, вызванного ДСО, неизвестна. Когда в патологический процесс вовлекаются как поджелудочная часть, так и желчная часть сфинктера, боль в животе будет более диффузной и может произойти как повышение уровня печеночных ферментов, так и ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови.

Диагноз ДСО является сложной задачей, важны физикальный осмотр, соответствующие лабораторные и инструментальные данные. Иногда ДСО является структурной аномалией, в других случаях — это функциональное расстройство. Система классификации ДСО как структурной аномалии была разработана в 1988 г. Изначально известная как классификация ДСО Hogan-Geenan, позднее модифицированная как классификация Milwaukee, она подразделяет ДСО на 1-й, 2-й и 3-й типы на основе клинических проявлений, а также лабораторных и/или визуализационных отклонений [16, 19]. IV Римские критерии рассматривают ДСО как функциональное расстройство и подразделяют ее на функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди (Е1b) и функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди (Е2) [32]. Эти критерии предназначены для того, чтобы сделать диагностическую оценку более применимой к клинической практике и, по возможности, избегать инвазивных процедур. Ряд исследований продемонстрировал более высокие показатели депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства и тревогу у пациентов с ДСО по сравнению со здоровыми людьми [33].

К неинвазивному тестированию для диагностики ДСО относятся количественная гепатобилиарная сцинтиграфия с целью оценки динамического состояния билиарного тракта [34], эндоУЗИ и МРХПГ с секретином [35]. Однако эти тесты не чувствительны и не специфичны для ДСО. Манометрия СО считается «золотым стандартом» для диагностики ДСО, но это утверждение до сих пор остается спорным [36, 37]. Кроме того, изолированное базальное давление не может дифференцировать функциональные нарушения СО и анатомический стеноз [38].

Ряд пациентов, например, перенесшие холецистэктомию [22], предрасположены к ДСО [21]. У людей с нормальным желчным пузырем ХЦК ингибирует активность СО-фазной волны, но даже через 6 месяцев после холецистэктомии ХЦК не может ингибировать эту активность [39]. S. Sherman сообщил, что у 10–20% пациентов после холецистэктомии наблюдается желчная колика, а 9–51% этих пациентов с болевым синдромом соответствуют диагностическим критериям ДСО после холецист­эктомии [21]. W. Luman и коллеги продемонстрировали, что у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом повышено базальное давление СО, а также увеличено ретроградное сокращение фазических волн и частота фазовых волн (таходдия) [40].

Дисфункция сфинктера Одди также связана с гипо- и акинезией желчного пузыря [41], предоперационным холелитиазом [15], литотрипсией желчного пузыря [42], трансплантацией печени [43] и алкоголизмом [44]. Нарушение опорожнения желчного пузыря, связанное с гипотиреозом, предполагает другой фактор риска для ДСО [45]. Кроме того, пациенты с гипотиреозом имеют повышенный риск развития желчных камней, что является вторичным по отношению к отсутствию расслабляющего эффекта тироксина на СО [46].

Пациенты с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют повышенный риск формирования ДСО. P. R. Evans и его коллеги сообщили, что пациенты с СРК после холецистэктомии более склонны демонстрировать сниженный ответ на расслабляющие сфинктерные свойства ХЦК по сравнению с пациентами после холецистэктомии без СРК [47]. Распространенность и заболеваемость ДСО среди пациентов с СРК неясны из-за трудности диагностики ДСО у пациентов с СРК из-за совпадения симптомов [48].

Экзогенные агенты играют аддитивную роль у пациентов, подверженных риску развития ДСО. Например, лоперамид ингибирует нормальный сократительный ответ желчного пузыря на ХЦК [49], а у пациентов с синдромом короткой кишки уменьшает панкреатический и желчный выброс [50].

Наиболее часто используемым немедикаментозным лечением ДСО является эндоскопическая сфинктеротомия для пациентов с ДСО 1-го и 2-го панкреатического типа по Milwaukee. Уменьшение боли было достигнуто у 90% пациентов с ДСО 1-го типа и 70% пациентов со 2-м типом. Однако она не эффективна и может даже ухудшать качество жизни у пациентов с 3-м типом — функциональным спазмом. Это было многоцентровое, контролируемое рандомизированное исследование у пациентов с болью после холецистэктомии, без аномалий при визуализации или лабораторных исследованиях. Участникам исследования была выполнена сфинктеротомия или фиктивная сфинктеротомия при боли в животе. Исследователи пришли к выводу, что выполнение сфинктеротомии у пациентов с ДСО 3-го типа неэффективно [51]. В результате эндоскописты воздерживаются от выполнения сфинктеротомии у этих пациентов.

Имеются ограниченные исследования, оценивающие роль стентирования панкреатического протока и сфинктеротомии у пациентов с ДСО поджелудочного типа. L. Jacob и его коллеги обнаружили значительное снижение частоты рецидивирующего острого панкреатита у стентированных пациентов [52]. Coté и соавт. оценили роль эндоскопической двойной (билиарной и поджелудочной) сфинктеротомии против билиарной сфинктеротомии только у пациентов с ИОРП и обнаружили, что оба типа сфинктеротомий имели сходные эффекты в предотвращении рецидивов острого панкреатита [53]. В другом исследовании не было обнаружено различий в предотвращении рецидивирующего панкреатита, когда двойная сфинктеротомия сравнивалась с панкреатической или билиарной сфинктеротомией [54].

Ряд препаратов расслабляют СО, уменьшая его давление и сопротивление. Это — блокаторы кальциевых каналов [55, 56], трициклические антидепрессанты [57], ботокс, глицерилтринитрат (ГТН) и соматостатин. S. Santhosh и соавт. показали, что нифедипин снимал спазм СО [58], вызванный опиатами, и уменьшал боль, связанную с ДСО, в краткосрочном исследовании. Инъекция ботокса в СО снижала давление сфинктера на 50% в течение 4 месяцев и сопровождалась 50%-м улучшением оттока желчи у пациентов с болью после холецистэктомии и повышенным давлением в СО [59]. ГТН использовался для облегчения удаления камней из холедоха без эндоскопической папиллярной дилатации или эндоскопической папиллотомии и уменьшал как основное давление в СО, так и амплитуду и частоту сокращений СО-фазы в нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании [60]. G. Brandstätter и соавт. показали, что внутривенное введение соматостатина снижает среднее давление в СО [61] у пациентов с острым алкогольным панкреатитом.

Большой интерес терапевтического воздействия на СО представляет тримебутин. Модулирующее влияние тримебутина на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его обез­боливающий эффект предполагают его использование при различных функциональных нарушениях ЖКТ, в том числе на СО как при терапевтической, так и хирургической патологии. Тримебутин (Дебридат, Модулон) много лет, начиная с 1969 г., применяется во многих странах для лечения функциональных расстройств кишечника, в основном при СРК [62]. Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов — µ, κ и δ. В ЖКТ найдены все три типа опиатных рецепторов, при этом они расположены как на гладкомышечных клетках ЖКТ, так и в энтеральной нервной системе (ЭНС). В гладкомышечной ткани опиатные рецепторы присутствуют в циркулярном слое гладких мышц [63]. В ЭНС опиатные рецепторы расположены на ганглионарных клетках миоэнтерального и подслизистого сплетений тонкой кишки и на интрамуральных нервных волокнах [64, 65]. Тримебутин также обладает антисеротониновой активностью, особенно в отношении µ-рецепторов, способствует высвобождению мотилина и других гастроинтестинальных пептидов — вазоактивного интестинального пептида, гастрина и глюкагона [66].

Авторы IV Римских критериев с учетом высокого риска осложнений инвазивных вмешательств при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди большое значение определили консервативным лечебным мероприятиям. Среди препаратов, снижающих давление в СО, представлен и тримебутин, как доказавший свою эффективность при данной патологии в ряде исследований. Достоверно показано, что лечение тримебутином позволило избежать сфинктеротомии у 77% пациентов [67].

Очень показательным стало исследование Barthet и соавт., в котором оценивалось влияние тримебутина (внутривенная инъекция 50 мг) у 15 пациентов после холецистэктомии на подвижность сфинктера Oдди с помощью эндоскопической манометрии. Инъекции тримебутина привели к значительному увеличению фазовой скорости антеградных сокращений СО (p = 0,02), уменьшилось основное давление в СО (32,5 против 27,5 мм рт. ст.). Эффекты тримебутина различались в зависимости от основных аномалий подвижности СО, но латентный период был сходным (среднее значение 89 с, диапазон 30–240 с). Основными терапевтическими целями были — увеличение базального давления SO > 40 мм рт. ст. у трех пациентов, таходдия (частота фазовых сокращений (ФС) > 10/мин) у шести пациентов, длительность ФС (> 10 с) у двух пациентов и отсутствие ФС у одного пациента. На фоне лечения тримебутином базовое давление СО уменьшилось у трех пациентов с гиперчувствительностью СО, а в одном случае полностью нормализовалось. Частота ФС снизилась до нормы у трех из шести пациентов с таходдией. Продолжительность ФС нормализовалась у двух пациентов с длительными ФС, тогда как их частота увеличивалась. Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что тримебутин модулирует двигательную активность СО различными способами в зависимости от аномалии базальной подвижности СО, наблюдаемой после холецистэктомии [68].

В исследовании V. Vitton и соавт. [69] показали, что прием тримебутина может значительно уменьшить боль у пациентов, страдающих ДСО, и уменьшает потребность в эндоскопической сфинктеротомии (ЭС). Цель другого исследования этих авторов состояла в том, чтобы определить эффективность консервативной терапии в снятии симптомов ДСО по сравнению с ЭС после продолжительного периода наблюдения. Это исследование подтвердило, что консервативное лечение может быть альтернативой ЭС, потому что после промежуточного периода наблюдения оба медицинских пособия показывают одинаковые показатели успеха [70].

C. Li и соавт. изучали влияние на СО у кроликов четырех препаратов, связанных с моторикой ЖКТ, в том числе тримебутина. При низких дозах тримебутин стимулировал сокращение СО; однако высокие дозы тримебутина ингибировали подвижность СО (р < 0,05) [71].

Т. Д. Звягинцева и А. И. Чернобай представили клиническое наблюдение с использованием тримебутина у пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения. Под наблюдением находились 46 больных в возрасте от 20 до 46 лет, у 14 (30,4%) из них была ДСО. В результате лечения больных на протяжении 14 дней пребывания в стационаре отмечена выраженная положительная динамика уже на 2–3 день лечения: среди пациентов с ДСО болевой синдром был полностью купирован у 12 и оставался невыраженным у 2 пациентов, которые отказались от парентерального введения препарата. Астеновегетативный синдром был достоверно купирован у 80% пациентов, у 10% — жалобы значительно уменьшились. Тримебутин хорошо переносился больными, побочных эффектов не было отмечено. 37 (80,4%) больных оценили эффективность препарата как высокую, 9 (19,5%) — как хорошую [72].

Проф. О. Н. Минушкин и его коллеги провели клиническое наблюдение с участием 120 больных с ПХЭС, с различными типами ДСО, у которых преобладающим типом дисфункции СО был гипокинетический вариант, а провоцирующими факторами дисфункции сфинктера были дуоденальная гипертензия, хроническая билиарная недостаточность, стеаторея, дисфункция кишечника и рефлюкс-гастрит. Всем пациентам назначался в качестве основного препарата тримебутин в суточной дозе 600 мг/сут. Также по показаниям назначались урсодезоксихолевая кислота (УДХК), панкреатин, рифаксимин. Эффективность лечения составила 93,4%, без побочных эффектов [73].

Проф. Э. П. Яковенко и соавт. провели открытое проспективное исследование эффективности и безопасности препарата тримебутин. Под наблюдением находились 96 пациентов (62 женщины и 34 мужчины) с патологией билиарного тракта, из них 56 с функциональным расстройством желчного пузыря и 40 — с ДСО билиарного типа (без стеноза), сформировавшейся после холецистэктомии. Тримебутин назначался по 200 мг три раза в день за 30 минут до еды. По показаниям проводилась деконтаминация тонкой кишки. Оценка эффективности курсовой терапии тримебутином была проведена всем больным, включенным в исследование. В результате оказалось, что клиническая ремиссия заболевания имела место у 95,8% и 93,8%, улучшение — у 4,2% и 2,1%, к окончанию терапии и через 4 недели после прекращения лечения соответственно. Рецидивы заболевания имели место у 4,2% больных, перенесших холецистэктомию. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных эффектов зарегистрировано не было, также как и патологических изменений в клиническом и биохимическом анализах крови и в моче [74].

На российском фармацевтическом рынке тримебутин выпускается под коммерческим названием Тримедат в виде таблеток белого цвета с содержанием действующего вещества тримебутина малеата 100 мг и 200 мг. Препарат эффективен при различных моторно-эвакуаторных нарушениях пищеварительной трубки, диспепсии, болевых абдоминальных синдромах. Применяется как во взрослой, так и в педиатрической практике у детей с трех лет. В отечественных исследованиях, которые приведены в настоящей статье, использовался тримебутин с коммерческим названием Тримедат.

Таким образом, тримебутин может назначаться при широком спектре билиарных патологий, в том числе при дисфункции сфинктера Одди, желчекаменной болезни, где высокая эффективность препарата отражена в рекомендациях Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. Особенно часто ДСО встречается у пациентов после холецистэктомии, тримебутин продемонстрировал хорошую эффективность в этой группе больных и может служить препаратом выбора.

Литература

1. Williamson J. B. Effect of morphine after cholecystectomy // Br Med J. 1941. № 1. Р. 215–10.
2. Smyth M. J. Exploration of the common bile duct for stone. Drainage with T-tube and cholangiography // Br Med J. 1941. № 1. Р. 111–126.
3. Eichhorn E. P., Boyden E. A. The choledochoduodenal junction in the dog; a restudy of Oddi’s sphincter // Am J Anat. 1955. № 97. Р. 431–459.
4. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М., Загоренко Ю. А. Сфинктер Одди — «Наполеон» желчных и панкреатических протоков и его «мундир» — фатеров сосок (анатомия, физиология, роль в развитии заболеваний поджелудочной железы, медикаментозная коррекция дисфункции) // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 1 (27). С. 56–67.
5. Carr-Locke D. L., Gregg J. A. Endoscopic manometry of pancreatic and biliary sphincter zones in man. Basal results in healthy volunteers // Dig Dis Sci. 1981. № 26. Р. 7–15.
6. Csendes A., Kruse A., Funch-Jensen P., Oster M. J., Ornsholt J., Amdrup E. Pressure measurements in the biliary and pancreatic duct systems in controls and in patients with gallstones, previous cholecystectomy, or common bile duct stones // Gastroenterology. 1979. № 77. Р. 1203–1210.
7. LaMorte W. W., Gaca J. M., Wise W. E., Birkett D. H., Williams L. F. Choledochal sphincter relaxation in response to histamine in the primate // J Surg Res. 1980. № 28. Р. 373–378.
8. Pandol S. J., Raybould H. E., Yee H. F. Integrative responses of the gastrointestinal tract and liver to a meal // Textbook of Gastroenterology. (Vol. 1), Oxford, UK: Wiley-Blackwell. 2009. Р. 3–14.
9. Pandol S. J. Pancreatic secretion. In: Feldman M., Friedman L., Brandt L., editors. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. 2015. Р. 934–943.
10. Toouli J., Hogan W. J., Geenen J. E., Dodds W. J., Arndorfer R. C. Action of cholecystokinin-octapeptide on sphincter of Oddi basal pressure and phasic wave activity in humans // Surgery. 1982. № 92. Р. 497–503.
11. Zhang Z. H., Qin C. K., Wu S. D., Xu J., Cui X. P., Wang Z. Y. et al. Roles of sphincter of Oddi motility and serum vasoactive intestinal peptide, gastrin and cholecystokinin octapeptide // World J Gastroenterol. 2014. № 20. Р. 4730–4736.
12. Muller E. L., Grace P. A., Conter R. L., Roslyn J. J., Pitt H. A. Influence of motilin and cholecystokinin on sphincter of Oddi and duodenal mobility // Am J Physiol. 1987. № 253. G. 679–683.
13. Ito T., Igarashi H., Jensen R. T. Pancreatic neuroendocrine tumors: clinical features, diagnosis and medical treatment: advances // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012. № 26. Р. 737–753.
14. Binmoeller K. F., Dumas R., Harris A. G., Delmont J. P. Effect of somatostatin analog octreotide on human sphincter of Oddi // Dig Dis Sci. 1992. № 37. Р. 773–777.
15. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterology. 2006. № 130. Р. 1498–1509.
16. Hogan W. J., Geenen J. E. Biliary dyskinesia // Endoscopy. 1988. № 20 (Suppl 1). Р. 179–183.
17. Adams D. B. Biliary dyskinesia: does it exist? If so, how do we diagnose it? Is laparoscopic cholecystectomy effective or a sham operation? // J Gastrointest Surg. 2013. № 17. Р. 1550–1552.
18. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L., Dudekula A., Olyaee M., Yadav D. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? // Dig Dis Sci. 2014. № 59. Р. 2850–2863.
19. Veenstra B. R., Deal R. A., Redondo R. E., Daly S. C., Najman J., Myers J. A. et al. Long-term efficacy of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of biliary dyskinesia // Am J Surg. 2014. № 207. Р. 366.
20. George J., Baillie J. Biliary and gallbladder dyskinesia // Curr Treat Options Gastroenterol. 2007. № 10. Р. 322–327.
21. Sherman S., Lehman G. A. Sphincter of Oddi dysfunction: diagnosis and treatment // JOP. 2001. № 2. Р. 382–400.
22. Toouli J. What is sphincter of Oddi dysfunction? // Gut. 1989. № 30. Р. 753–761.
23. Toouli J., Roberts-Thomson I., Dent J., Lee J. Manometric disorders in patients with suspected Sphincter of Oddi Dysfunction // Gastroenterology. 1985. Р. 1243–1250.
24. Drossman D. A., Li Z., Andruzzi E., Temple R. D., Talley N. J., Thompson W. G. et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact // Dig Dis Sci. 1993. № 38. Р. 1569–1580.
25. Eversman D., Fogel E. L., Rusche M., Sherman S., Lehman G. A. Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction // Gastrointest Endosc. 1999. № 50. Р. 637–641.
26. Kaw M., Brodmerkel G. J., Jr. ERCP, biliary crystal analysis, and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2002. № 55. Р. 157–162.
27. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterology. 2006. № 130. Р. 1498–1509.
28. Afghani E., Lo S. K., Covington P. S., Cash B. D., Pandol S. J. Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction // Front Nutr. 2017. № 4 (Jan 30). Р. 1.
29. Coyle W. J., Pineau B. C., Tarnasky P. R., Knapple W. L., Aabakken L., Hoffman B. J. et al. Evaluation of unexplained acute and acute recurrent pancreatitis using endoscopic retrograde cholangiopancreatography, sphincter of Oddi manometry and endoscopic ultrasound // Endoscopy. 2002. № 34. Р. 617–623.
30. Geenen J. E., Nash J. A. The role of sphincter of Oddi manometry and biliary microscopy in evaluating idiopathic recurrent pancreatitis // Endoscopy. 1998. № 30. Р. A237–241.
31. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Dent J., Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis // Br J Surg. 1985. № 72. Р. 859–863.
32. Пиманов С. И., Сливочник Н. И. Римские IV рекомендации по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств: пособие для врачей. М.: 2016. 160 с.
33. Desautels S. G., Slivka A., Hutson W. R., Chun A., Mitrani C., DiLorenzo C. et al. Postcholecystectomy pain syndrome: pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III // Gastroenterology. 1999. № 116. Р. 900–905.
34. Darweesh R. M., Dodds W. J., Hogan W. J., Geenen J. E., Collier B. D., Shaker R. et al. Efficacy of quantitative hepatobiliary scintigraphy and fatty-meal sonography for evaluating patients with suspected partial common duct obstruction // Gastroenterology. 1988. № 94. Р. 779–786.
35. Bolondi L., Gaiani S. Gullo L., Labò G. Secretin administration induces a dilatation of main pancreatic duct // Dig Dis Sci. 1984. № 29. Р. 802–808.
36. Smithline A., Hawes R., Lehman G. Sphincter of Oddi manometry: interobserver variability // Gastrointest Endosc. 1993. № 39. Р. 486–491.
37. Thune A., Scicchitano J., Roberts-Thomson I., Toouli J. Reproducibility of endoscopic sphincter of Oddi manometry // Dig Dis Sci. 1991. 36. Р. 1401–1405.
38. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Kellow J., Dowsett J., Saccone G. T., Evans P. et al. Manometry based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction // Gut. 2000. № 46. Р. 98–102.
39. Devereaux B. M., Sherman S., Lehman G. A. Sphincter of Oddi (pancreatic) hypertension and recurrent pancreatitis // Curr Gastroenterol ReP. 2002. № 4. Р. 153–159.
40. Luman W., Williams A. J. K., Pryde A., Smith G. D., Nixon S. J., Heading R. C. et al. Influence of cholecystectomy on sphincter of Oddi motility // Gut. 1997. № 41. Р. 371–374.
41. Peloponissios N., Gillet M., Cavin R., Halkic N. Agenesis of the gallbladder: a dangerously misdiagnosed malformation // World J Gastroenterol. 2005. № 11. Р. 6228–6231.
42. Wehrmann T., Lembcke B., Caspary W. F., Seifert H. Sphincter of Oddi dysfunction after successful gallstone lithotripsy (postlithotripsy syndrome): manometric data and results of endoscopic sphincterotomy // Dig Dis Sci. 1999. № 44. Р. 2244–2250.
43. Clavien P. A., Camargo C. A., Jr., Baillie J., Fitz J. G. Sphincter of Oddi dysfunction after liver transplantation // Dig Dis Sci. 1995. № 40. Р. 73–74.
44. Lai K. H., Lo G. H., Cheng J. S., Fu M. T., Wang E. M., Chan H. H. et al. Effect of somatostatin on the sphincter of Oddi in patients with acute non-biliary pancreatitis // Gut. 2001. № 49. Р. 843–846.
45. Laukkarinen J., Sand J., Saaristo R., Salmi J., Turjanmaa V., Vehkalahti P. et al. Is bile flow reduced in patients with hypothyroidism? // Surgery. 2003. Р. 133. Р. 288–293.
46. Völzke H., Robinson D. M., John U. Association between thyroid function and gallstone disease // World J Gastroenterol. 2005. № 11. Р. 5530–5534.
47. Evans P. R., Dowsett J. F., Bak Y. T., Chan Y. K., Kellow J. E. Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecystectomy syndrome patients with irritable bowel syndrome. The irritable sphincter // Dig Dis Sci. 1995. № 40. Р. 1149–1156.
48. Bistritz L., Bain V. G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient with chronic biliary pain // World J Gastroenterol. 2006. № 12. Р. 3793–3802.
49. Hopman W. P., Rosenbusch G., Jansen J. B., Lamers C. B. Effect of increasing oral doses of loperamide on gallbladder motility in man // Br J Clin Pharmacol. 1990. № 29. Р. 55–60.
50. Remington M., Fleming C. R., Malagelada J. R. Inhibition of postprandial pancreatic and biliary secretion by loperamide in patients with short bowel syndrome // Gut. 1982. № 23. Р. 98–101.
51. Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J., Pauls Q., Fogel E., Tarnasky P. et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial // JAMA. 2014. № 311. Р. 2101–2109.
52. Jacob L., Geenen J. E., Catalano M. F., Geenen D. J. Prevention of pancreatitis in patients with idiopathic recurrent pancreatitis: a prospective nonblinded randomized study using endoscopic stents // Endoscopy. 2001. № 33. Р. 559–562.
53. Coté G. A., Imperiale T. F., Schmidt S. E., Fogel E., Lehman G., McHenry L. et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis // Gastroenterology. 2012. № 143. Р. 1502–1509.
54. Wehrmann T. Long-term results (≥ 10 years) of endoscopic therapy for sphincter of Oddi dysfunction in patients with acute recurrent pancreatitis // Endoscopy. 2011. № 43. Р. 202–207.
55. Khuroo M. S., Zargar S. A., Yattoo G. N. Efficacy of nifedipine therapy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled, cross over trial // Br J Clin Pharmacol. 1992. № 33. Р. 477–485.
56. Sand J., Nordback I., Koskinen M., Matikainen M., Lindholm T. S. Nifedipine for suspected type II sphincter of Oddi dyskinesia // Am J Gastroenterol. 1993. № 88. Р. 530–535.
57. Nakeeb A. Sphincter of Oddi dysfunction: how is it diagnosed? How is it classified? How do we treat it medically, endoscopically, and surgically? // J Gastrointest Surg. 2013. № 17. Р. 1557–1558.
58. Santhosh S., Mittal B. R., Arun S., Sood A., Bhattacharya A., Kochhar R. Quantitative cholescintigraphy with fatty meal in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction and acalculous cholecystopathy // Indian J Gastroenterol. 2012. № 31. Р. 186–190.
59. Pasricha P. J., Miskovsky E. P., Kalloo A. N. Intrasphincteric injection of botulinum toxin for suspected sphincter of Oddi dysfunction // Gut. 1994. № 35. Р. 1319–1321.
60. Staritz M., Poralla T., Ewe K., Meyer zum Büschenfelde K. H. Effect of glyceryl trinitrate on the sphincter of Oddi motility and baseline pressure // Gut. 1985. № 26. Р. 194–197.
61. Brandstätter G., Schinzel S., Wurzer H. Influence of spasmolytic analgesics on motility of sphincter of Oddi // Dig Dis Sci. 1996. № 41. Р. 1814–1818.
62. Тропская Н. С., Попова Т. С. Механизм действия тримебутина в коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта // Кл. гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. № 1 (4). С. 294–297.
63. Bitar K. N., Makhlouf G. M. Selective presence of opiate receptors on intestinal circular muscle cells // Life Sci. 1985. Vol. 37. № 16. P. 1545–1550.
64. Allescher H. D., Ahmad S., Kostka P. et al. Distribution of opioid receptors in canine small intestine: implications for function // Am J Physiol. 1989. Vol. 256. № 6 (Pt 1.). Р. G966-G974.
65. CredibleMeds. AZCERT.org. Available at: https://crediblemeds.org/new-drug-list/. Accessed 1 June 2015.
66. Харченко Н. В., Коруля И. А., Харченко В. В., Червак И. Н. Синдром раздраженного кишечника. Современные подходы к диагностике и лечению. // Сучасна гастроентерологія. 2017. № 2. С. 56–60.
67. Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. № 150. Р. 1420–1429.
68. Barthet M., Bouvier M., Pecout C., Berdah S., Viviand X., Mambrini P., Abou E., Salducci J., Grimaud J. C. Effects of trimebutine on sphincter of Oddi motility in patients with post-cholecystectomy pain // Aliment Pharmacol Ther. 1998. Jul. № 12 (7). Р. 647–652.
69. Vitton V., Delpy R., Gasmi M., Lesavre N., Abou-Berdugo E., Desjeux A., Grimaud J. C., Barthet M. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008. № 20. Р. 15–21.
70. Vitton V., Ezzedine S., Gonzalez J.-M., Gasmi M., Grimaud J.-C., Barthet M. Medical treatment for sphincter of oddi dysfunction: Can it replace endoscopic sphincterotomy? // World J Gastroenterol. 2012. Apr 14. № 18 (14). Р. 1610–1615.
71. Li C., Qian W., Hou X. Effect of four medications associated with gastrointestinal motility on Oddi sphincter in the rabbit // Pancreatology. 2009. № 9 (5). Р. 615–620.
72. Звягинцева Т. Д., Чернобай А. И. Функциональные заболевания органов пищеварения и их сочетание в свете современных представлений: от патогенеза до лечения // Сучасна гастроентерологія. 2015. № 3. С. 61–72.
73. Минушкин О. Н. Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение. Современный взгляд на проблему // Медицинский совет. 2015. № 17. С. 88–96.
74. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В., Иванов А. Н., Каграманова А. В. Агонист опиатных рецепторов тримебутин в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди // Лечащий Врач. 2014. № 2. С. 56–60.

Е. Ю. Плотникова¹, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Грачева, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово

¹ Контактная информация: eka-pl@rambler.ru

Место тримебутина в консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди/ Е. Ю. Плотникова, Т. Ю. Грачева

Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 47-52
Теги: кишечник, перистальтика, нарушение проходимости протоков желчи

Сфинктер Oдди (СО) выполняет координирующую функцию, регулируя ток желчи от печени по желчному тракту в двенадцатиперстную кишку. СО играет также важную роль в регуляции деятельности желчного пузыря и поступлении в кишку панкреатического секрета. На эвакуацию содержимого (через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку) существенное влияние оказывает двигательная активность желудочно–кишечного тракта. Расстройство функции СО может привести к различным нарушениям этой системы. Клинически это проявляется приступами боли верхних отделах живота, кратковременным подъемом печеночных ферментов, расширением общего желчного протока, повышением панкреатических ферментов или эпизодами панкреатита.

Причины этих нарушений могут быть как структурными (например, стеноз СО), так и функциональными. В настоящее время, в соответствии с Римским консенсусом 1999 г. (Рим II), среди функциональных расстройств билиарного тракта рекомендовано выделять дисфункцию сфинктеpa Одди [7].

Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Схема анатомического строения сфинктера Одди (по M.T. Smith, 1999)

Соответственно выделяют три сегмента:

• сфинктерный сегмент общего желчного протока, окружающий его дистальную часть;
• сфинктерный сегмент протока поджелудочной железы (ПЖ), окружающий проток ПЖ;
• сфинктер ампулы, окружающий общий канал, который образуется при слиянии общего желчного протока и протока ПЖ.

Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно и регулируют давление в протоковой системе. Базальное тоническое напряжение в покое поддерживается на уровне 10–15 мм рт.ст. Манометрические исследования показывают, что длина физиологической части сфинктера составляет примерно 8–10 мм и может быть меньше, чем его истинная анатомическая длина [8,13,14].

Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции:

• регулирует ток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
• предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
• обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) – термин, используемый для определения нарушения функции СО. ДСО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу и клинически проявляться нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Больных с ДСО можно разделить на 2 группы: 1) пациенты с ДСО на фоне стеноза сфинктера; 2) пациенты с первично–функциональной природой дискинезии сфинктера. Истинный анатомический стеноз сфинктера Одди и большого дуоденального соска возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии слизистой оболочки. Развитию воспалительных и фиброзных изменений способствуют прохождение мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидивы панкреатита. Как правило, отграничить функциональный стеноз сфинктера Одди от органического достаточно сложно, поскольку оба состояния могут быть обусловлены одними и теми же факторами.

ДСО весьма часто проявляется у лиц, перенесших холецистэктомию. Большинство случаев так называемого постхолецистэктомического синдрома обусловлено именно развитием ДСО. По данным У. Лейшнера (2001), у 40% больных, которым проводится стандартная холецистэктомия по поводу камней желчного пузыря, после операции сохраняются клинические симптомы. У 40–45% больных причиной жалоб служат органические нарушения (стриктуры желчных путей, нераспознанные камни общего желчного протока, предшествующие заболевания желудочно–кишечного тракта и др.), у 55–60% – функциональные.

Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Однако может отмечаться и его спазм. После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может привести к существенному повышению давления во всем желчном тракте. В результате может появиться боль, что подтверждается в экспериментах с введением морфина, повышающего давление в желчных путях.

В Римском консенсусе II (1999) приводятся следующие критерии диагностики ДСО.

Эпизоды выраженной, устойчивой боли, локализованные в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, и все следующие признаки:

1) болевые эпизоды длятся 30 мин или больше, чередуясь с безболевыми интервалами;

2) развитие одного или более приступов в течение предшествующих 12 месяцев;

3) боль устойчива и нарушает трудовую деятельность или требует консультации с врачом;

4) отсутствуют данные за структурные изменения, которые могли бы объяснить эти признаки.

Кроме того, боль может быть связана с одним или более признаками: повышение сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, g–глутамилтранспептидазы, прямого билирубина и/или панкреатическими ферментами (амилазы/липазы).

С учетом различий в клинической картине больных с ДСО выделяют 2 большие категории: 1) пациенты с дисфункцией желчного сегмента сфинктера Одди (большинство); 2) пациенты с преимущественной дисфункцией панкреатического сегмента сфинктера Одди (меньшая часть).

Изучение клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении ЭРПХГ и сфинктерной манометрии, позволило подразделить пациентов ДСО на следующие группы:

1. Билиарный тип I – включает:

– наличие типичных приступов желчной колики;

– расширение общего желчного протока (> 12 мм);

– замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХГ (> 45 мин);

– изменение уровня печеночных ферментов (2–кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы, по крайней мере, при 2–кратных исследованиях).

Причиной дисфункции сфинктера Одди этой группы чаще всего является стеноз сфинктера. Манометрическое доказательство ДСО обнаруживается у 65–95% пациентов и подтверждает предположение о структурных изменениях сфинктера (стенозе).

2. Билиарный тип II – типичный приступ желчных болей в сочетании с одним или двумя другими критериями I типа. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными. Манометрическое доказательство – наличие ДСО у 50–63% пациентов.

3. Билиарный тип III – только типичный приступ желчных болей без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. В III группе ДСО обычно носит функциональный характер. Только 12–28% пациентов этой группы имеют манометрическое подтвеждение дисфункции сфинктера Одди [8,13] .

4. Панкреатический тип ДСО клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и другие известные причины панкреатита), в этих случаях обычно устанавливается неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом манометрическое исследование выявляет ДСО в 39–90% случаях [7,12,13,15].

Поводом для углубленного обследования с целью выявления ДСО является: наличие у пациентов эпизодических болей, похожих на боли, возникающие при заболеваниях желчного пузыря, но отрицательных по результатам диагностических тестов (включая УЗИ и исследование пузырной желчи на микрокристаллы); наличие у пациентов постхолецистэктомических болей в животе; больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом.

Первоначально диагноз ДСО основывался только на клинических проявлениях. Позднее было описано несколько диагностических тестов, помогающих выявить ДСО, однако ни один из ныне применяемых тестов не идеален, а диагностическая ценность их остается спорной.

Лабораторные исследования могут иметь значение только в том случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение уровня печеночных ферментов (ACT, ЩФ, ГГТП) и/или ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы). Транзиторное повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (в 2 раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках, что, однако, не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди. Необходимо исключить другие причины нарушения проходимости желчных протоков (в частности, холедохолитиаз).

К неинвазивным тестам принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после введения провокационных агентов. Ультразвуковое сканирование с жирной пищей включает прием жиров для стимуляции выработки эндогенного холецистокинина и усиления желчеотделения. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. В норме диаметр желчных протоков не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки желчных путей, но не предоставляет возможности дифференцировать ДСО от других причин нарушения проходимости желчных протоков (например, от закупорки их конкрементами, стриктурами, опухолями). Чувствительность и специфичность данного теста пока точно не определены.

В настоящее время наиболее приемлемой для практического использования, особенно при недоступности эндоскопической манометрии или в качестве скринингового обследования, перед проведением манометрии, является проведение гепатобилиарной сцинтиграфии. Холесцинтиграфия позволяет определить время транзита изотопа с желчью от печени до двенадцатиперстной кишки. Задержка транзита может свидетельствовать в пользу ДСО.

Показано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического исследования сфинктера Одди [7].

К инвазивным методам изучения функции СО относятся: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.

ЭРПХГ – помогает исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром (например, закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и хронический панкреатит). Посредством этого метода также определяют диаметр протоков и время их опорожнения.

Эндоскопическая манометрия СО – в настоящее время рассматривается, как наиболее достоверный метод изучения функции сфинктера. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический протоки. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Давление сфинктера измеряется во время медленного низведения катетера из протока и установления его в зоне сфинктера. При помощи эндоскопической манометрии исследуют некоторые показатели, отражающие двигательную активность сфинктера. Сначала определяется базальное давление сфинктера, после чего регистрируются накладывающиеся фазово–волновые изменения давления, а также амплитуда, частота и направление распространения фазовых волн. Нормальным показателем давления в общем желчном протоке служит давление, превышающее таковое в двенадцатиперстной кишке на 10 мм рт.ст. Давление в СО, составляющее в обычных условиях 18±4 мм рт.ст., повышается при его спастических сокращениях до 110±25 мм рт.ст. [3,14].

Признаками ДСО при манометрическом исследовании являются; а) повышение базального давления в просвете сфинктеров; б) увеличение амплитуды и частоты фазовых скращений (тахиоддия); в) увеличение частоты ретроградных сокращений; г) парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Однако проведение этого непростого исследования даже опытным специалистом, бывает успешным лишь в 80–90% случаев. У 2–10% пациентов после этого исследования развивается панкреатит, частота которого превышает таковую после ЭРХПГ.

Манометрия до начала лечения необходима отнюдь не у всех пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди. Назначение манометрии СО обычно основывается на тяжести клинических проявлений, выраженности ответной реакции организма на консервативную терапию. Манометрия позволяет точно установить диагноз до начала применения более радикальных методов лечения.

В манометрии не нуждаются пациенты с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80–90% случаев. Эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более чем в 90% случаев (даже если результаты манометрии сфинктера Одди имеют вариант нормы). Обычно нет необходимости проводить исследование при билиарном типе III ДСО, поскольку патологические изменения функции СО у них выявляются редко, а опасность осложнений в результате исследования достаточно велика. Напротив, у пациентов с билиарным типом II заболевания проведение манометрического исследования считают обязательным, т.к. только у 50% этих пациентов повышен уровень базального давления сфинктера. Труднее принять решение о проведении ЭРХПГ и манометрического исследования СО у пациентов с панкреатическим типом заболевания. У этих пациентов велик риск развития панкреатита, связанного с проведением исследования [9,11].

Лечение

Методы лечения дисфункции сфинктера Одди можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Консервативное (неинвазивное) лечение

Лечение всегда следует начинать с назначения диеты и курса медикаментозной терапии.

Диета должна иметь низкое содержание жира. В пищевой рацион следует добавлять пищевые волокна в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы – лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные).

Фармакотерапия в первую очередь должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом.

Нитраты: нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбид – для курсового лечения. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии билиарной дискинезии.

Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов–мишеней, и как следствие – снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используют препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных эффектов ограничивает их применение при ДСО.

Блокаторы медленных кальциевых каналов – веропамил, нифедипин, дилтиазем и др. вызывают релаксацию гладкой мускулатуры. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь, вазодилатирующими, в связи с чем они не нашли широкого распространения при лечении ДСО.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются: а) отсутствие селективного эффекта на СО; б) существенные различия индивидуальной эффективности при лечении ДСО; в) наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

Миотропные сназмолитики снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы препаратов являются папаверин, дротаверин, бенциклан.

Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является мебеверин – мышечнотропный, антиспастический препарат, обладающий прямым действием на гладкую мускулатуру. Мебеверин обладает избирательным действием в отношении СО, он в 20–40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать СО. Кроме того, мебеверин обладает нормализующим действием на кишечник – препарат устраняет гиперперисталътику и спазм двенадцатиперстной кишки, не вызывая гипотонии. Норморелаксирующий эффект мебеверина обусловлен двойным механизмом его действия. Во–первых, препарат оказывает антиспастический эффект, блокируя приток ионов натрия и нарушая вход в клетку ионов кальция, что препятствует возникновению деполяризации мембран мышечных клеток и сокращению мышечных волокон. Во–вторых, снижая наполнение в клеточных депо ионов кальция, мебеверин непрямым образом уменьшает отток ионов калия и, соответственно, не вызывает гипотонию [1,2].

Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективным действием, является препарат гимекромон (Одестон). Гимекромон – фенольное производное кумарина, не имеет свойств антикоагулянтов, обладает выраженным спазмолитическим и желчегонным действием. Гимекромон является синтетическим аналогом умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись в фармации как спазмолитические средства.

Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимоотношений с холецистокинином (ХК) на различных уровнях билиарного тракта. На уровне сфинктера Одди действует синергетично с ХК, снижает базальное давление и пролонгирует время открытия сфинктера Одди, тем самым увеличивая пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, Одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула [1,2,4].

Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивают относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная (от 1 до 3 нед).

В наших наблюдениях при назначении Одестона в виде монотерапии в дозировке 400 мг (2 таб.) 3 раза в день в течение 3 нед. больным с дискинезией сфинктера Одди III билиарного типа (19 больных) и ДСО как проявление постхолецисэктомического синдрома (32 больных) положительный эффект был получен во всех случаях. Препарат Одестон хорошо переносился больными, ни в одном случае его назначения побочных эффектов не наблюдалось. Результаты исследования представлены в таблице.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Инвазивные методы лечения

Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптоматикой. При неэффективности консервативной терапии, а также при подозрении на стеноз СО большинство пациентов нуждаются в эндоскопической папиллосфинктеротомии. При этом у больных с I билиарным типом заболевания хороший эффект наблюдается в 90% случаев. У пациентов с заболеванием II билиарного типа и повышенным базальным давлением сфинктера Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92%. Частота выявления нарушений при манометрии у пациентов с III билиарным типом заболевания весьма вариабельна (7–55%), положительный эффект возможен только у половины пациентов с заболеванием, а риск операции достаточно высок. Поэтому папиллосфинктеротомия при III билиарном типе практически не используется [9,13].

Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптоматикой. При неэффективности консервативной терапии, а также при подозрении на стеноз СО большинство пациентов нуждаются в . При этом у больных с I билиарным типом заболевания хороший эффект наблюдается в 90% случаев. У пациентов с заболеванием II билиарного типа и повышенным базальным давлением сфинктера Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92%. Частота выявления нарушений при манометрии у пациентов с III билиарным типом заболевания весьма вариабельна (7–55%), положительный эффект возможен только у половины пациентов с заболеванием, а риск операции достаточно высок. Поэтому папиллосфинктеротомия при III билиарном типе практически не используется [9,13].

Больные с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным ДСО, обычно со стенозом панкреатического сфинктера, также являются кандидатами для проведения папиллосфинктеротомии. Однако из–за высокого процента осложнений, показания к папиллосфинктеротомия при панкреатическом типе ДСО должны ставиться очень взвешенно.

Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров–стентов составляют альтернативу папиллосфинктеротомии. Однако действенность баллонной дилатации в лечении пациентов с дисфункцией сфинктера Одди пока не доказана, и в настоящее время ее применение ограничено. Метод установления временных катетеров–стентов в общий желчный или панкреатический протоки целесообразно использовать у пациентов с нерасширенными желчными протоками, поскольку у них трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии и, кроме того, высок риск возникновения панкреатита. Установка катетеров–стентов также не принадлежит к категории абсолютно безопасных методов [5,10].

Относительно новым, на стадии клинического изучения, методом лечения является инъекция ботулинистического токсина в дуоденальный сосок. Через 3–9 мес. эффект действия ботулинистического токсина исчезает. Ботулинистический токсин ведет к обратимому торможению выделения ацетилхолина в локальных двигательных нейронах, в результате чего происходит снижение тонуса СО. На сегодняшний день данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике [3].

Таким образом, использование современных методов диагностики дисфункции сфинктера Одди с учетом клинических особенностей течения болезни позволяет у большинства больных своевременно диагностировать эту патологию.

Появление эффективных лекарственных препаратов с различным, а иногда и сочетанным механизмом действия, позволяет подобрать адекватную терапию, тем самым значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта. Инвазивные методы лечения следует использовать только при подтверждении стеноза сфинктера Одди.

Литература:

1. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – №3. – С. 25–34.

2 . Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – №5. – С. 25–29..

3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. – 264 с.

4. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Кальнов С.Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта // Прокт. врач. Гастроэнтерология. – 2001. – Вып.4,№ 19. – С. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Endoscopic Ьоllооn dilatation of the sphincter Oddi in patients with suspected biliary dyskinesia: results of a prospective randomized trial // Gastrointest. Endoscopy. – 1986. – Vol. 32. – P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, Second Edition, 1999 – P. 433–481.

8. Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J. Sphincter of Oddi // Gastroenterological Endoscopy. – Philadelphia: Sounders; 1987. – P. 735.

9. Geenen J.E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 82–87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hypertensive pancreatic duct sphincter as a cause of pancreatitis: successful treatment with hydrostatic balloon dilatation // Dig. Dis. Sci. – 1984. – Vol. 29. – P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int. J. Poncreatol. – 1996. –Vot.20. – P. 11–25.

12. Okazaki К., Yamamoto Y., Nishimori I. et al. Motility of the sphincter of Oddi and pancreatic main ductol pressure in patients with alcoholic, gallstone–associated, and idiopathic chronic pancreatitis // Amer. J. Gostroenterol. – 1988. – Vol. 83. – P. 820–826.

13. Sherman S., Troiano P.P., Hawes R.H. et al. Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction // Amer. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 86. –P. 586–590.

14. Smith M.T. Нарушение функции сфинктера Одди // Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.; СПб: БИНОМ, Невский диалект, 1998. – С. 357–372.

15. Tuouli J., Roberts–Thomson I.C, Dent I. et ol. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis // Brit. J. Surg. – 1985. – Vol. 72. – 859–863.

Причины развития спазма сфинктера Одди

Причины патологического процесса в большинстве случаев связаны с теми или иными болезнями органов пищеварительного тракта. Но не обязательно. Сфинктер Одди отвечает за работу всей билиарной системы. В частности за отведение желчи из желчного пузыря, желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку. Нарушение блокирует нормальный выход вещества, ферментативных соединений. Результатом становятся характерные клинические проявления, а также нарушения процессов пищеварения с развитием диспептических явлений. В основном заболевание развивается у мужчин. Вероятность становления расстройства почти в 3 раза выше, чем у женщин. По нашим оценкам, спазм сфинктера Одди наблюдается почти у 15% пациентов с гастроэнтерологическими нарушениями. На практике эта цифра может быть еще выше.

Оценкой причин спазма сфинктера Одди занимаются врачи-специалисты, гастроэнтерологи. Он же проводит лечение пациента. 

Патогенез заболевания

Причины спазма сфинктера Одди могут быть самыми разными. В большинстве случаев патологический процесс развивается как результат длительного течения того или иного заболевания органов пищеварения. Чаще всего наблюдается предварительное тяжелое расстройство, которое пролечено (или недостаточно пролечено). Среди возможных виновников этой группы:

• заболевания желудка, такие как гастрит, язвенная болезнь и в меньшей мере иные патологические процессы;
• заболевания печени по типу гепатита или гепатоза;
• расстройства со стороны самого желчного пузыря, находятся на первом месте по распространенности причин;
• проведение специфического лечения, спазм может быть постхолецистэктомическим, после проведенной операции на желчном пузыре; 
• заболевания подлежулночной железы, которые сопровождаются ферментативной недостаточностью.

Другой вариант развития патологического состояния — психосоматический. Регулирование тонуса желчевыводящих путей, протоков, так же, как и сфинктера Одди, регулируется центральной и периферической нервными системами человека. Стрессовые факторы длительное психоэмоциональное напряжение могут стать виновниками долгого спазма, который не проходит без специальной терапии (а в некоторых случаях и лечению поддаются с некоторым трудом).

Факторы возможного риска

Помимо причин большую роль в становлении патологического процесса играют факторы повышенного риска. Они создают предпосылки для становления расстройства. Но сами по себе не провоцируют болезни. В числе возможных факторов риска:

• мужской пол, поскольку в большинстве своем спазмом сфинктера Одди болеют именно мужчины;
• беременность, это исключение из правил, у беременных вероятность патологического процесса становится в несколько раз выше среднестатистического показателя для женщин;
• астеническое телосложение, по не до конца понятным причинам, вероятность расстройства выше у пациентов с болезненной худобой, проблемами со стороны массы тела;
• неправильное питание, алиментарная погрешность также сказывается на состоянии здоровья всего пищеварительного тракта;
• расстройства нормального гормонального фона пациента;
• нарушения высшей нервной деятельности, как следствие психического, неврологического расстройства или результат естественного личностного типа, психотипа пациента;
• перенесенные в недавнем прошлом острые патологии пищеварительного тракта;
• прием некоторых медикаментов: дискинезии, спазмы и другие расстройства провоцируются гепатотоксическими препаратами, в том числе теми, которые влияют на тонус мускулатуры напрямую (обычно такие побочные эффекты указываются в соответствующих аннотациях);
• эмоциональная нестабильность пациента;
• средний возраст (30-50 лет, как наиболее важный период с точки зрения развития патологического состояния у человека).

Определение причин и факторов развития спазма сфинктера Одди — работа врача-специалиста. Самостоятельно определять причины расстройства не получится. Нужна инструментальная и лабораторная диагностика.

Классификация и виды патологического процесса

Широкой классификации патологического процесса пока не разработано. Однако есть некоторые очевидные критерии деления нарушения на виды. Первый и главный — это происхождение патологического состояния. В зависимости от природы, нарушение может быть первичным или вторичным.

Первичные формы спазма сфинктера Одди определяются патологиями желчного пузыря, органов билиарной (гепатобилиарной) системы пациента. В большинстве своем они развиваются на фоне холецистита, холангита и прочих расстройств подобного плана. Также первичные формы могут быть идиопатическими. Если пациенту ставят идиопатический спазм сфинктера Одди, имеет место заболевания неизвестного происхождения. Поставить верный диагноз, возможно, удастся позже. После накопления определенного расширенного массива клинических данных.

Вторичные формы патологического процесса обусловлены прочими, не связанными с печенью и желчным пузырем факторами. Например, нарушениями высшей нервной деятельности или патологиями желудка, расстройством гормонального фона человека.

Синдром может быть анатомически обусловленным или чисто функциональным. В первом случае помимо спазма сфинктера Одди наблюдаются прочие анатомические дефекты органа. Например, дискинезия желчевыводящих путей или перегиб желчного пузыря. Прочие расстройства. При чисто функциональных нарушениях обнаружить анатомические, структурные дефекты невозможно. Клиническая картина, проявления спазм сфинктера Одди наблюдаются изолированно, без видимых причин.

Определение причин и прочие классификации позволяют лучше понять характер патологического процесса. Следовательно, более точно и исчерпывающе описать характер заболевания у пациента.

Осложнения спазма сфинктера Одди

Наиболее очевидное осложнение патологического процесса — развитие воспалительных заболеваний. При билиарной дисфункции, спазме сфинктера Одди чаще всего развивается холангит или холецистит (в некоторых случаях — и то, и другое, комплексная патология). При панкреатической дисфункции, спазме сфинктера Одди складывается воспаление поджелудочной железы.

Обязательно во всех случаях присутствует снижение качества жизни. Из-за отвращения к пище, нарушения процессов пищеварения, симптомов диспепсии и присутствия постоянного, пусть и вялого, болевого синдрома.

Избежать осложнений можно только при своевременном лечении патологического состояния.

Диагностика патологического состояния

Диагностика дисфункции сфинктера Одди — работа врача-гастроэнтеролога. Обследование проводится под контролем врача амбулаторно или, реже, в стационара. Рутинная диагностика включает устный опрос, сбор анамнеза, пальпацию (физикальное исследование). Это первичные меры, которые дают возможность представить вероятный характер нарушения, выдвинуть наиболее вероятную гипотезу происхождения нарушения. Дальнейшие меры направлены на верификацию (подтверждение) диагноза. Среди методов:

• биохимический и общий анализы крови, для определения показателей, печеночных проб и прочих;
• УЗИ органов пищеварительного тракта, в первую очередь печени и желчного пузыря пациента;
• манометрия сфинктера, которая позволяет определить показатель давления;
• альтернатива последней методике — сцинтиграфия с проведением специальной пробы.

Прогнозы болезни

Прогнозы спазма сфинктера Одди без осложнения почти всегда неблагоприятный. Главное условие достижения эффективного клинического результата — своевременная терапия.

Профилактика патологического состояния

Профилактика патологического процесса включает в себя правильное, рациональное питание. Также большую роль играют отказ от курения, достаточная физическая активность. Важна нормализация массы тела пациента.

Дисфункция сфинктера Одди

Введение

В данном обзоре я хочу кратко остановиться на редко упоминаемой в отечественной литературе патологии — дисфункции сфинктера Одди. В одной статье практически не возможно полноценно ответить все вопросы природы, диагностики и лечения данной патологии по этому я кратко остановлюсь на ее основных аспектах.

Определение

Итак, дисфункция сфинктера Одди (ДСО) является одним из двух функциональных заболеваний билиарного тракта (второе — расстройство двигательной активности желчного пузыря). Под понятием ДСО подразумеваются моторные расстройства сфинктера Одди приводящие к возникновению интермитирующей обструкции желчного или панкреатического протоков, основным клиническим проявлением которых является типичный болевой синдром [8]. Существует и другое определение — доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока [1]. Выделяют билиарную и панкреатическую формы ДСО и два вида ДСО — стеноз и дискинезию сфинктера Одди. Мне кажется, что стеноз возникший, например, в результате прохождения через сфинктер Одди конкремента к собственно понятию ДСО относиться не должен. Истинный стеноз, развившийся в результате воспаления и фиброзных изменений, является анатомическим, а не функциональным моторным поражением. С таким же успехом мы могли бы объединить в одну группу заболеваний, например диффузный продольный спазм пищевода и его пептическую стриктуру.

Билиарная ДСО

Чаще всего данная патология выявляется у людей перенесших холецистэктомию, но с сохраняющимся типичным приступами билиарной боли. Одной из гипотез развития, а точнее проявления этого патологического состояния именно после холецистэктомии является потеря резервуарной функции (позволявшей компенсировать повышения давления в желчных протоках) выполнявшейся желчным пузырем [8]. Так же существует мнение о роли пересечения нервных волокон идущих от желчного пузыря к сфинктеру по пузырному протоку [7]. Вопрос о существовании клинически самостоятельной ДСО до операции является дискутабельным. ДСО встречается у 1-2 % пациентов после холецистэктомии [8]. Типичный пациент с данной патологией это женщина 40-60 лет с перенесенной в последние 5 лет холецистэктомией. Выделяют 3 группы билиарной ДСО, каждая из которых обладает определенными клинико-лабораторными критериями [5].

• Первый тип: боль билиарного характера, изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
• Второй тип: боль билиарного характера и 1-2 из следующих признаков — изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
• Третий тип: только типичный приступ желчных болей.

Следует отметить, что в клинической практике преобладают пациенты 3й группы.

Панкреатическая ДСО

Клинически может проявляться рецидивирующим хроническим панкреатитом. Для этой формы ДСО так же выделены 3 ее типа [11].

• Первый тип: боль панкреатического характера, амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
• Второй тип: боль панкреатического характера и 1 из следующих признаков — амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
• Третий тип: только типичный приступ панкеатических болей.

Диагностика

Считается, что «золотым стандартом» диагностики ДСО является манометрия сфинктера Одди [13]. Выполняется манометрия во время РХПГ с помощью специального баллона. Определяется базовый тонус сфинктера и его фазовые сокращения. Патологическим считается давление выше 40 мм водного столба. К другим патологическим признакам относят повышенную частоту волновых сокращений, увеличения числа ретроградных перистальтических волн [12]. Отсутствие снижения давления сфинктера при введении гладкомышечных релаксантов (нитраты, блокаторы кальцевых каналов) так же имеет диагностическое значение. Однако повышенное давление в сфинктере Одди выявляется при билиарной форме в 86 % случаев в 1й группе, примерно в 55 % случаев во второй группе и у 28 % больных третьей группы (билиарный тип) и при панкреатической форме ДСО в 92 %, 58 %, 35 % больных соответственно [4]. Таким образом приходиться признать, что хотя бы у части больных с характерной клиникой постоянного гипертонуса сфинктера не наблюдается. К сожалению метод манометрии в нашей стране малодоступен, дорог и кроме того, ее выполнение связанно с определенным риском развития панкреатита. Что мы можем использовать в реальной клинической практике?

УЗИ. Выполнение УЗИ после назначения пациенту завтрака с высоким содержанием жира (что стимулирует выделение желчи) у пациентов с ДСО приводит к дилатации холедоха в результате повышения в нем давления из-за нарушения оттока. Диагностическим считается увеличение диаметра более чем на 2 мм при измерении его через 45 минут после завтрака. Метод легко доступен практически в любом лечебном учреждении. Его специфичность достигает 97 %, однако чувствительность только 21 % (сравнение проводилось с манометрией) [10]. Кстати, вместо завтрака можно использовать стимуляцию холецистокинином, а для исследования панкреатического протока серетином.

Определенную ценность имеет тест Нарди (Nardi). Он заключается во введении веществ вызывающих спазм сфинктера Одди, например, морфина. Результат считается положительным при воспроизведении характерного болевого синдрома и (или) повышения концентрации ACT, щелочной фосфотазы или ГГТ в крови. Однако этот тест весьма не специфичен [1].

Существуют сообщения об успешном использовании синцитографии для диагностики ДСО. Однако методика достаточно сложна, да и специфичность с чувствительностью составляют 78 % и 49 % соответственно [10].

В нашей практике мы в основном используем УЗИ. Кроме того, при выполнении таким больным РХПГ и выявленной стриктуре терминального отдела холедоха или просто замедлении опорожнения желчных путей пациенту даются нитраты. Начало (или ускорение) их опорожнения после введения нитратов по нашему мнению с определенной степенью уверенности позволяет говорить о наличии у больного ДСО. Этот тест в определенной степени помогает дифференцировать анатомические и функциональные изменения сфинктера. В ряде случаев, казалось бы, явные стриктуры терминального отдела холедоха полностью исчезали поле применения нитратов, рубцовые сужения на введение препаратов не реагировали. На рисунках показана типичная для пациентов ДСО картина РХПГ (сужение в терминальном отделе общего желчного протока).

Выявленный на РХПГ билиарно-панкреатический рефлюкс так же позволяет заподозрит эту патологию, особенно при наличии у пациента клиники идиопатического рецидивирующего панкреатита. Картина рефлюкса предтавлена на следующм рисунке.

Лечение

Подход к лечению таких больных должен быть дифференцирован т.к. группа пациентов весьма гетерогенна. Основным клиническим проявлением синдрома является боль и именно по ее уменьшению можно судить об успехи лечения. Т.к. у ряда пациентов с ДСО возникновение болевого синдрома связанно с приемом жирной пищи и алкоголя рациональным является назначение диеты сходной с таковой при ЖКБ. Медикаментозное лечение заключатся в назначении нитратов и блокаторов кальцевых каналов. Например нифидепин доказал свою эффективность в исследовании с плацебо контролем [6]. Нитраты снижают тонус сфинктера Одди у людей и животных [2], однако контролируемые исследования эффективности этой группы препаратов при ДСО мне не встречались. В последнее время мы пытаемся шире применять спазмолитики избирательно действующие на сфинктер Одди — дицетел и дюспаталин в стандартных дозировках. Они решены не желательных кардиоваскулярных эффектов присущих первым двум препаратам, однако сведений о степени их эффективности при ДСО недостаточно. По личному опыту препараты приводят к облегчению симптомов «билиарной» и «панкреатической» боли у ряда пациентов с дискинетической формой ДСО. Положительный эффект этих препаратов возможно связан и с их действием и на гладкую мускулатуру кишечника, учитывая, что сочетание ДСО с другими дисмоторными расстройствами функционального характера весьма вероятно [13]. Кроме того, положительный клинический эффект иногда дает назначение лиолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 10 мг/кг массы тела в день на 3-6 месяцев. Одним из возможных объяснений положительного результата применения данного препарата является растворение микролитов, не выявляемых при УЗИ.

Эндоскопическая сфинктеротомия (ПСТ). Это весьма эффективное вмешательство значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным 1й группы и пациентам 2-3 групп, при условии повышенного базального давления сфинктера Одди. Такой вывод был сделан на основании исследования эффективности ПСТ у больных разных групп. Так у пациентов 1й группы положительный эффект от сфинктеротомии наблюдается в подавляющем большинстве случаев и, что интересно, наблюдался даже у пациентов этой группы с нормальным базальным давлением в сфинктере [9]. У больных 2й группы и с повышенным базальным давлением в сфинктере Одди ПСТ приводила к положительному клиническому результату в примерно 90 % наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было малоэффективно [3]. Geenen J.T. et al., рандомизировал пациентов с повышенным и нормальным давлением в сфинктере на ПСТ и «ложную» ПСТ. Процент пациентов с улучшением после настоящей и ложной ПСТ в группе с нормальным давлением существенно не различались (42 % и 33 % соответственно), тогда как у больных с давлением выше 40 мм водного столба сфинктеротомия приводила к гораздо более высокому проценту клинического улучшения, чем ее имитация (91 % и 25 % соответственно) [3]. У пациентов 3й группы наблюдается наименьшая результативность ПСТ, даже при условии повышенного давления в сфинктере [13]. Т.к. мы в своей работе возможности измерения давления решены, то во 2й группах мы выполняем ПСТ при выявлении на РХПГ стриктур или замедлении опорожнения холедоха, а так же пациентам этой группы с неэффективной медикаментозной терапией и выраженным болевым синдромом. Больным 3й группы ПСТ мы стараемся не выполнять (учитывая, что в этой группе процент случаев повышенного базального давления в сфинктере Одди мал и, следовательно, лишь небольшая часть пациентов выиграет от выполнения ПСТ, кроме того, у них более высок риск развития панкреатита и меньшая эффективность ПСТ). Что касается панкреатической формы ДСО, то ПСТ мы выполняем только в случае выявления билиарно-панкреатического рефлюкса.

Хирургическую сфинктеротомию, сфинктеропласику и иссечение сфинктера, описанные в качестве лечения ДСО мы в своей практике не применяли. В любом случае, только манометрические данные, точно верифицирующие ДСО и неэффективность всех вышеописанных методов могут оправдывать такие высоко инвазивные вмешательства.

Введение ботулинового токсина в сфинктер может быть результативным у ряда пациентов [14]. Однако вопрос степени и продолжительности положительного эффекта остается пока открытым.

Заключение

Конечно, проблема ДСО весьма сложна и далека от своего решения. Необходимо разработать неинвазивные, простые, дешевые и достоверные методы диагностики, эффективное медикаментозное лечение. Здесь были изложены как общемировые подходы к диагностике и лечению данной патологии, так и наши собственные мысли по решению данной проблемы (о правильности последних судить Вам).

Литература

1. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. Москва. «Издательство БИНОМ». 1999. С. 359.
2. Brandstatter G, Schinzel S, Wurzer H. Influence of spasmolytic analgesics on motility of sphincter of Oddi. Dig Dis Sci 1996;41:1814-8.
3. Geenen JT, Hogan J, Dodds WJ, et al. The efficacy of endoscopic sphincterotomy in post-cholecystectomy patients with sphincter of Oddi dysfunction: Results of a four year prospective study. N Engl J Med 1989 320 82-87.
4. Hogan WJ. Clinical manifestations and diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. UpToDate.com, 1999.
5. Hogan WJ, Geenen JE. Biliary dyskinesia. Endoscopy 1988;20(Suppl.1):179-83.
6. Khuroo MS, Zargar SA, Yattoo GN. Efficacy of nifedipine therapy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled, cross-over trial. Br J Clin Pharmacol 1992;33:477-85.
7. Luman W, Williams AJ, Pryde A, et al. Influence of cholecystectomy on sphincter of Oddimotility. Gut 1997;41:371-4.
8. Prajapati N.D., Hogan W.J. Sphincter of Oddi dysfunction and other functional biliary disorders: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 601-618.
9. Rolny P, Geenen JE, Hogan WJ. Post-cholecystectomy patients with ‘objective signs’ of partial bile outflow obstruction: clinical characteristics, sphincter of Oddi manometry findings, and results of therapy. Gastrointest Endosc 1993;39:778- 81.
10. Rosenblatt ML, Catalano MF, Alcocer E, et al. Comparison of sphincter of Oddi manometry, fatty meal sonography, and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc 2001;54:697-704.
11. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, et al. Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991;86:586-90.
12. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, et al. Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology 1985;88:1243-50.
13. Varadarajulu S., Hawes R. Key issues in sphincter of Oddi dysfunction Gastrointest Endoscopy Clin N Am 13 (2003) 671- 694.
14. Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, et al. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy 1998;30:702-7.