Виагра или силденафил какой лучше для мужчин отзывы

Медикаментозное лечение эректильнои дисфункции: предварительное сравнение существующих методов

Статьи

Опубликовано в журнале:

ФАРМАТЕКА »» № 3/4 — 2004

Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер
Кафедра урологии МГМСУ, Москва

РЕФЕРАТ

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) являются сегодня наиболее эффективными средствами медикаментозной терапии эректильной дисфункции (ЭД). Первым представителем этого класса лекарств стал силденафила цитрат (Виагра), совсем недавно на фармацевтическом рынке появились тадалафил (Сиалис) и варденафила гидрохлорид (Левитра). Рассматриваются особенности этих препаратов. Отмечается, в частности, что тадалафил характеризуется наибольшей среди ингибиторов ФДЭ5 продолжительностью действия, а варденафил — высокой избирательностью действия. Подчеркивается, что дальнейшее изучение препаратов этого класса позволит на основе особенностей их фармакологического действия разработать рекомендации по применению различных ингибиторов ФДЭ5 у различных категорий больных.

Эректальная дисфункция (ЭД) — наиболее точный из употребляемых терминов, пришедший на смену устаревшему «импотенция» и определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров. ЭД, как и расстройства эякуляции, либидо и оргазма, является составной частью проблемы сексуальных дисфункций. В структуре сексуальных расстройств ЭД занимает ведущее место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости.

Сексуальное здоровье — очень важная составляющая эмоционального и физического здоровья любого человека. Хотя ЭД не угрожает жизни мужчины, ее ни в коем случае нельзя рассматривать как некую тривиальную проблему. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что сексуальная активность является неотъемлемым элементом понятия «качество жизни» — новой парадигмы медицины. ЭД часто классифицируют как:

• органическую — вследствие васкулогенных (артериальных и/или венозных), неврологических, гормональных и кавернозных нарушений или поражений;
• психогенную — обусловленную центральным подавлением механизма эрекции без физической травмы;
• смешанную органопсихогенную — вызванную сочетанием органических и психогенных факторов.

У большинства больных, страдающих ЭД, обнаруживается сочетание органических и психогенных компонентов. Согласно анализу данных за последние 10 лет, органические факторы сами по себе или в сочетании с психогенными имели место у 75—80 % мужчин, страдавших ЭД.

По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт. Распространенность ЭД четко коррелирует с возрастом и составляет в 50 лет около 50 %, 60лет-60 %, 70лет- 70 %. Данные, полученные в ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (MMAS), свидетельствуют о том, что 52 % мужчин в возрасте 40—70 лет в той или иной степени страдали ЭД. При этом частота полного отсутствия эрекции возрастает за этот период в 3 раза (с 5 до 15 %). Умеренная ЭД была диагностирована у 25 % опрошенных, минимально выраженная — у 17 %, полная дисфункция — у 10 % мужчин [1,2].

Среди мужского населения России ЭД распространена несколько шире, чем среди мужчин в индустриально развитых странах мира. Этому способствует высокий травматизм, алкоголизм и курение низкокачественных сортов табака. Помимо этих причин важным фактором риска возникновения ЭД является психологический стресс, который приводит к подавленному настроению, депрессии, снижению у мужчин полового влечения.

Следует учитывать, что зачастую расстройство сексуальной функции — это не самостоятельное заболевание, а проявление различных нарушений в организме мужчины. Возникновение ЭД часто связывают с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и депрессией. Атеросклеротическое поражение сосудов может воспрепятствовать притоку крови в половой член. С этим заболеванием связывают приблизительно 40 % случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. ЭД выявляется приблизительно у 50 % (от 25 до 75 %) больных сахарным диабетом независимо от типа заболевания, но при наличии строгой корреляции между ЭД и возрастом, а также тяжестью осложнений сахарного диабета [3].

У мужчин, страдающих депрессией, вероятность развития ЭД колеблется в пределах от 25 % при легкой депрессии до почти 90 % при ее тяжелых формах. Другими хроническими заболеваниями, ассоциирующимися с развитием ЭД, являются: хроническая почечная недостаточность (40 %), печеночная недостаточность (25—70 %), рассеянный склероз (71 %), болезнь Альцгеймера (53 %), хроническая обструктивная болезнь легких (30 %). Гипоксия, гиперхолестеринемия, гипергликемия приводят к фенотипическим изменениям в кавернозной ткани, проявляющимся усилением синтеза и накопления коллагена с исходом в кавернозный фиброз. Последний рассматривается в качестве ключевого звена в патогенезе ЭД. Нередко причиной развития ЭД становятся также перенесенные оперативные вмешательства на предстательной железе, травмы спинного мозга или тазовых органов, инсульт.

Несколько слов о механизме эрекции. Он представляет собой сложную цепь нейрососудистых изменений кавернозной ткани, конечным звеном которой являются релаксация гладкомьгшечных элементов трабекул и дилатация артериальных сосудов полового члена. Приток артериальной крови к половому члену осуществляется по дорсальным и кавернозным артериям, берущим начало от внутренней срамной артерии. Далее расслабление гладкомышечньгх элементов кавернозной ткани ведет к заполнению артериальной кровью лакун. Это в свою очередь приводит к сдавливанию субтуникальных и эмиссарных венул и блокированию оттока венозной крови из полового члена. Этот феномен известен как веноокклюзивный механизм. Выключение эрегированного пениса из системного кровотока позволяет создать необходимый градиент давления в кавернозных телах для поддержания ригидности полового члена.

Успехи фундаментальной медицины наряду с масштабными клиническими исследованиями, базирующимися на последних достижениях фармакологии, позволяют применять новые подходы к лечению ЭД. Появление целого ряда высокоэффективных препаратов для интракавернозного, внутриуретрального и перорального применения отодвинуло на второй план методы хирургического лечения ЭД — реконструктивные сосудистые операции и эндофалопротезирование [4], которые совсем недавно пользовались большой популярностью.

Первый этап лечения ЭД предполагает попытку устранить факторы, явившиеся возможной причиной развития этого заболевания. К таковым относятся малоподвижный образ жизни, наличие интеркурентных заболеваний в стадии декомпенсации и, несомненно, прием некоторых лекарственных препаратов, оказывающих негативное влияние на ЭД. Независимо от причины возникновения, ЭД, как правило, негативно сказывается на жизни мужчины. Это может выражаться в потере чувства собственного достоинства, в ощущении, что он уже больше не настоящий мужчина, в эмоциональных нарушениях. Поэтому при ЭД большое значение имеет коррекция психоэмоционального состояния пациента. Очень важно, чтобы мужчина с ЭД обсудил свои проблемы с партнершей и заручился ее поддержкой.

К лекарственным средствам, применяемым при ЭД, долгое время относились а-адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты дофаминовых рецепторов (апоморфин), ингибиторы захвата серотонина (тразодон), нейролептики (тиоридазин), андрогены (тестостерон), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь) и др. В целом, эффективность этих препаратов ненамного превышала таковую плацебо и составляла не более 30 % [5].

Такая ситуация сохранялась до тех пор, пока не была открыта новая фармакологическая группа препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5), что ознаменовало начало новой эры в медикаментозном лечении ЭД. Путем конкурентного угнетения ферментной деградации циклических нуклеотидов (цГМФ) ингибиторы ФДЭ5 потенцируют миорелаксирующий эффект N0, высвобождающегося в кавернозной ткани на фоне сексуального возбуждения из нервных окончаний и эндотелиальных клеток сосудов полового члена. Это ведет к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса гладкомышечного компонента кавернозной ткани с увеличением ее кровенаполнения. На фоне этого включается описанный выше веноокклюзивный механизм, что в итоге обеспечивает достижение достаточной ригидности полового члена [6].

Появившийся в 1998 г. ингибитор ФДЭ 5 — силденафила цитрат (Виагра) — стал первым и единственным в то время препаратом, обеспечивающим возможность высокоэффективного медикаментозного лечения ЭД. Показаниями к его применению является ЭД любого генеза как органического, так и психоэмоционального [7]. В силу доступности и сравнительно высокой безопасности силденафил назначался больным не только специалистами — урологами и андрологами, но и врачами общей практики, что способствовало широкому распространению этого препарата. Именно появление силденафила отодвинуло на второй план все существовавшие до этого лекарственные средства и немедикаментозные методы, использовавшиеся для лечения ЭД.

Силденафил принимают внутрь за 1 час до полового акта, начальная доза препарата составляет 50 мг. При недостаточной эффективности и отсутствии нежелательных эффектов дозу увеличивают до 100 мг; при выраженных побочных реакциях дозу можно уменьшить до 25 мг. Эффективность силденафила при применении в дозах 25, 50 и 100 мг составляет 62,74 и 82 % соответственно [6].

Однако многие мужчины, особенно с тяжелыми формами ЭД, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, а также пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию, не были удовлетворены возможностями, предоставляемыми им применением силденафила [8]. В частности, это обусловлено небольшой продолжительностью действия препарата и определенными ограничениями при его использовании (прием пищи и алкоголя) [6]. Кроме того, только 33 % пациентов, получавших силденафил, были полностью удовлетворены проводимым лечением, и лишь половина из них были согласны продолжать его на протяжении длительного периода времени [8]. На отношение больных могли повлиять и побочные эффекты силденафила (головная боль — 16 %, покраснение лица — 10 %, диспепсия — 7 %, заложенность носа, нарушения зрения и боли в спине), связанные с блокадой ФДЭ различных типов в кровеносных сосудах и сетчатке глаза [6].

Следующим ингибитором ФДЭ5, появившимся на мировом лекарственном рынке, стал тадалафил (Сиалис). Особенности его фармакодинамики и избирательного воздействия на различные типы ФДЭ были призваны нивелировать те негативные моменты, которые ограничивали применение силденафила. Новый препарат имеет более длительный период полувыведения (17,5 против 4 часов у силденафила), что обеспечивает его воздействие на организм пациента на протяжении 36 часов после приема [9,10].

Имеются отдельные публикации о пролонгации эффекта тадалафила до 48 часов. Его фармакокинетика не зависит от приема пищи и алкоголя, что в совокупности с большой продолжительностью действия позволяет пациенту с ЭД избежать жесткого планирования половой активности [10]. Это особенно важно для молодых пациентов (30—50 лет), уровень сексуальной активности которых достаточно высок. Применение тадалафила 3—4 раза в неделю обеспечивает постоянную концентрацию препарата в организме пациента, достаточную для поддержания половой активности в любое время без необходимости предварительного планирования.

Однако некоторые исследования показали, что только 13 % из опрошенных пациентов с ЭД заинтересованы в увеличении длительности действия препаратов — значительно чаще они интересуются надежностью (40 %) и безопасностью (40 %) их применения [8]. Кроме того, у части больных, принимавших тадалафил, отмечено возникновение таких типичных для ингибиторов ФДЭ5 побочных эффектов, как головная боль и диспепсия (в 11 и 7 % случаев соответственно), а также боли в спине, которые сохранялись на протяжении всего времени действия препарата. Несколько реже отмечались заложенность носа и «приливы» крови к лицу, отек век, боль в глазах и головокружение. Препарат производится в одной дозировке 20 мг.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютным противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ5 является их одновременное применение с любыми донаторами N0, включая нитраты [6, 10,11]. На время действия ингибиторов ФДЭ5 прием нитратов запрещен, что может быть неприемлемым для больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Из опасения развития гипотензии ограничивается и применение ингибиторов ФДЭ5 в сочетании с а-адреноблокаторами — наиболее популярными средствами медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы [11]. Между приемами этих препаратов должно пройти не менее 6 часов. Все эти обстоятельства ограничивают назначение длительно действующего тадалафила больным ЭД старших возрастных групп и позволяют, с нашей точки зрения, позиционировать этот ингибитор ФДЭ5 как наиболее предпочтительный препарат для лечения ЭД у молодых пациентов.

Самым новым и наиболее селективным ингибитором ФДЭ5 является варденафила гидрохлорид (Левитра) [12, 13]. В исследованиях in vitro по избирательности действия на этот энзим, ответственный за возникновение эрекции, было доказано, что в отличие от других представителей своей фармакологической группы, варденафил в 10 раз превосходит силденафил и в 13 раз — тадалафил [13]. Влияние на ФДЭ6, содержащуюся в сетчатке глаза и ответственную за расстройство зрения, у варденафила выражено в 6 раз слабее, чем у силденафила [13]. Это объясняет наименьшую среди всех ингибиторов ФДЭ частоту расстройства зрения на фоне лечения варденафилом (табл. 1).

Как и в случае тадалафила, эффективность варденафила не зависит от приема и характера пиши и алкоголя и приближается к 75—80 % [11]. Варденафил выпускается в трех дозировках — 5, 10 и 20 мг, что позволяет индивидуально подобрать максимально эффективную и хорошо переносимую дозу препарата.

Одной из особенностей варденафила считается быстрое начало действия. В отдельных случаях его максимальная концентрация в плазме крови (Стах) достигается уже через 15 минут после приема и остается стабильно высокой на протяжении последующих 2 часов.

Таблица 1.
Основные побочные эффекты ингибиторов ФДЭ5 [6, 10, 11, 16]

К 30-й минуте Стах регистриуется у 90 % пациентов, что выгодно отличает варденафил от всех остальных ингибиторов ФДЭ5 [14] (табл. 2).

Таким образом, ингибиторы ФДЭ5 являются сегодня безусловными лидерами среди всех существующих средств консервативного лечения ЭД и рекомендованы ВОЗ как препараты выбора для медикаментозной терапии этого заболевания [15]. В то же время появление конкуренции среди трех препаратов этой группы послужило основанием для начала дискуссий по поводу того, какой из ингибиторов ФДЭ5 в наибольшей степени отвечает представлениям об идеальном средстве лечения ЭД. Такой препарат должен обладать наилучшей переносимостью, наибольшей эффективностью вне зависимости от приема пиши и алкоголя, быть доступным, действовать быстро и достаточно долго, иметь гибкую систему дозирования и по возможности освобождать пациента от необходимости заранее планировать свою сексуальную активность. На основании данных литературы и в меньшей степени своего собственного опыта применения трех ингибиторов ФДЭ5, два из которых появились в России совсем недавно, мы попытались сравнить эти препараты на соответствие приведенному выше идеальному» образцу лекарства для лечения ЭД (табл. 3).

Таблица 2.
Основные фармакокинетические показатели ингибиторов ФДЭ5 [6,10,11]

Таблица 3.
Сравнительный анализ особенностей различных ингибиторов ФДЭ5

Безусловно, проведенный нами анализ во многом является умозрительным и требует проверки в клинической практике. Такая проверка особенно важна, учитывая тот факт, что первоначально препарат назначается врачом, но на втором этапе лечения выбор остается за пациентом.

В проведенных немногочисленных клинических исследованиях новые ингибиторы ФДЭ5 (тадалафил и варденафил) продемонстрировали приблизительно равную эффективность (75—85 %) [6, 10, 11], и многие специалисты высказали предположение, что препараты могут оказаться эффективными у пациентов с отрицательным опытом применения силденафила — первого из препаратов этого класса. В связи с этой проблемой интересной, на наш взгляд, является работа U. Thadani и W Smith (2002), в которой в рамках протокола PROVEN была оценена эффективность варденафила у 463 пациентов с ЭД, ранее безуспешно лечившихся силденафилом. Через 12 недель двойного слепого исследования 62 % пациентов отметили улучшение эректильной функции (15 % в группе плацебо), а оценка по шкале МИЭФ увеличилась на 8 баллов (в группе плацебо на 1) [16]. Эта работа, безусловно, является пионерской, и можно надеяться, что за ней последуют аналогичные по дизайну исследования с другими препаратами из группы ингибиторов ФДЭ5. Очень вероятно, что в будущем к этим лекарственным средствами сформируется отношение, подобное тому, которое существует к а-адреноблокаторам, используемым в медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии простаты. Ситуации очень схожи: несколько препаратов имеют аналогичный механизм действия, одинаковые показания и противопоказания и относительно небольшие индивидуальные особенности, которые со временем позволят разработать некие рекомендации по их применению у разных категорий пациентов.

Но это вопрос будущего, а сегодня можно лишь констатировать, что возможности медикаментозной терапии ЭД за последнее время значительно расширились, и мы еще на один шаг приблизились к решению столь актуальной проблемы современной медицины, как лечение сексуальных расстройств у мужчин.

ЛИТЕРАТУРА
1. Feldman НА, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay IS. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. 1 Urol 1994; 151:54-61.
2. BenetA E, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995:22: 699-709.
3. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И., Мельниченко Г.А, Дедов И.И. Опыт применения силденафила цитрата (Виагры) у пациентов с сахарным диабетом//Тер. архив. 1999. № 10. С. 78-80.
4. Лоран О.Б., Аляев Ю.Г., Щеплев П.А. и др. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией // Урология. 2000. № 1. С. 30-33.
5. Петров С.Б., Лоран О.Б., Велиев Е.И. Современные аспекты лечения эректильной дисфункции // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 2.
6. Sildenafil SmPC 1998.
7. Лоран О.Б., Шеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдуллаев И.А. Диагностика и лечение эректильных дисфункций//Анналы хирургии. 1998. № 4.
8. Sand M. Men’s attitudes on life events and sexuality (MALES) survey. Presented at the 10 World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research, 26 September 2002, Montreal, Canada.
9. Block G, et a/. Efficacy and safety of Tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analysis. 1 Urol 2002;169:1332-36.
10. Vardenafil SmPC2003.
11. Tadalafil SrnPC2002.
12. Bischoff E, Niewohner U, Haning H, et at. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzy-
mes. IntJ Impot Res2001;13(suppl. 4):S41.
13. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et a/. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Import Res 2001:13: 282-90.
14. StarkS, Sachse R, Liedl T, etal. Vardenafil increases penile rigidity and tumescence in men with erectile dysfunction after a single oral dose. Eur Urol 2001:40:181-90.
15. Block G. Oral Agents: First line therapy for erectile dysfunction. Eur Urol 2002:(suppl. 1):12-18.
16. Thadani U, Smith W. The Effect of Vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery’disease. J Am Coll Cardiol 2002:40:11.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

С другой стороны, по данным ставшего уже классическим Массачусетского исследования, 52% мужчин в возрасте от 40 до 69 лет страдают ЭД, причем у 5–15% из них ЭД крайне тяжелая, а у 25% – умеренная [3, 4]. Это исследование также убедительно продемонстрировало, что с возрастом не только растет частота встречаемости ЭД (с 39% в 40 лет до 67% к 70 годам), но и усугубляется степень ее выраженности.
За последние 20 лет эксперты кардинально пересмотрели взгляды на этиологию ЭД. Было установлено, что у 80% пациентов нарушения эрекции обусловлены органическими причинами, приводящими к расстройствам кровообращения и иннервации кавернозных тел полового члена, а не психическими факторами, как считалось ранее [5, 6]. Так, основными известными факторами риска возникновения ЭД являются:
– системные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе атеросклероз), почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
– неврологические заболевания: болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз;
– заболевания полового члена: болезнь Пейрони;
– психические заболевания: депрессия;
– эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз, гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия;
– травмы (повреждение спинного мозга), хирургические вмешательства, лучевая терапия области таза;
– употребление алкоголя, курение;
– прием лекарственных средств (ЛС): гипотензивных, антидепрессантов, гормонов, транквилизаторов [6–8].
Одновременно с осознанием органической природы подавляющего большинства случаев ЭД произошел революционный прорыв в медикаментозной терапии этих больных: с 1998 г. в клинической практике стал применяться первый ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) силденафила цитрат под коммерческим названием «Виагра». Силденафил стал первым таблетированным препаратом, образовавшим новый класс препаратов 1-й линии для лечения ЭД. Интересно, что появление этого высокоэффективного медикаментозного средства во многом способствовало переходу в профессиональном сообществе от термина «импотенция», имевшего оттенок безысходности, к термину «эректильная дисфункция», подразумевающему возможность восстановления функции.
Сегодня для лечения больных с ЭД имеется как минимум 5 иФДЭ-5: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил и аванафил. Все эти препараты отличаются своими фармакокинетическими свойствами, однако их клиническая эффективность и безопасность в целом схожи.
Из названных препаратов наиболее изученным и проверенным временем по праву считается силденафила цитрат. По состоянию на апрель 2012 г. в базе данных клинических исследований www.clinicaltrials.gov было зарегистрировано 348 исследований силденафила, 103 исследования тадалафила, 77 исследований варденафила, 18 исследований уденафила и 17 исследований аванафила. Известно, что за 15 лет использования в клинической практике лечение силденафилом получили более 40 млн пациентов. Немаловажно, что в рамках крупных многоцентровых исследований высокая эффективность и безопасность силденафила были установлены не только в общей популяции больных ЭД, но и у больных ЭД с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, СД, гиперлипидемией, после простатэктомии, с депрессией, рассеянным склерозом, травмой спинного мозга и находящихся на гемодиализе. Такую высокую степень исследованности не имеет сегодня ни один другой препарат из группы иФДЭ-5.
Выше упоминалось, что при сходной клинической эффективности препараты рассматриваемой группы имеют ряд фармакодинамических и фармакокинетических отличий (табл. 1).
Как видно в таблице 1, силденафил имеет относительно более высокую биодоступность, чем варденафил. К сожалению, в результатах современных клинических исследований не представлены данные о биодоступности тадалафила и уденафила. В то же время известно, что чем ниже биодоступность, тем больше вариабельность концентрации препарата в плазме и выше вероятность взаимодействия с другими ЛС.
При использовании иФДЭ-5 следует учитывать и особенности их фармакокинетики на фоне приема жирной пищи. По имеющимся данным, только у препарата уденафил фармакокинетика остается на этом фоне неизменной.
Весьма важным свойством данной группы ЛС с точки зрения безопасности является их селективность по отношению к различным подтипам ФДЭ. Так, наименьшая селективность к ФДЭ-11, имеющаяся у силденафила и варденафила, обусловливает их большую безопасность в отношении сердца, гипофиза и гонад. В то же время низкая селективность тадалафила и уденафила к ФДЭ-6 обусловливает минимальные нежелательные эффекты этих препаратов на сетчатку глаза.
Продолжительность действия рассматриваемых препаратов также разная. При назначении иФДЭ-5 целесообразно учитывать данный фактор, принимая во внимание как потребности больного, так и его безопасность: ведь длительность побочных эффектов также напрямую зависит от продолжительности действия препарата. В этом контексте интересные данные были получены в результате опроса, проведенного в 2010 г. среди больных, страдающих ЭД. Оказалось, что 97% мужчин переходят к сексуальному контакту быстрее, чем через 4 ч после приема препарата. Таким образом, с точки зрения необходимого эффекта подобная продолжительность действия лекарства представляется оптимальной для подавляющего большинства пациентов. В то же время, по данным J. Taylor et al., в случае возникновения побочных эффектов их длительность самая короткая – после приема силденафила (в среднем 3,9 ч), несколько большая – после приема варденафила (в среднем 7,7 ч) и самая продолжительная – после использования тадалафила (в среднем 14,9 ч) [10].
Профиль нежелательных явлений/побочных эффектов иФДЭ-5 во многом отражает особенности их селективности к различным типам фосфодиэстеразы (табл. 2) [11–13].
Продолжительность потенциальных побочных эффектов и их профиль также целесообразно учитывать при индивидуальном подборе иФДЭ-5 у пациентов, страдающих ЭД.
Очевидно, что ключевым показателем для любого препарата является выраженность его основного эффекта, и иФДЭ-5 – не исключение. С появлением силденафила в рутинную клиническую практику вошел ряд опросников: международный индекс эректильной функции (МИЭФ), шкала твердости эрекции (ШТЭ) и др., что позволяет достаточно точно оценивать эффективность лечения больных, страдающих ЭД. В 2007 г. Международный экспертный совет по ЭД рекомендовал к широкому применению ШТЭ как один из ключевых инструментов оценки эффективности терапии ЭД наряду с уже используемым МИЭФ (табл. 3) [14].
Одной из основных причин внедрения ШТЭ является тот факт, что в ходе исследований была доказана прямая связь между степенью удовлетворенности сексом в целом и твердостью эрекции по данной шкале. Так, максимальная 4-я степень твердости эрекции имела место у 89% мужчин, полностью удовлетворенных сексом. Более того, по данным опроса пациентов, именно обеспечение максимальной твердости полового члена (а не, к примеру, большая продолжительность эффекта) является наиболее важным свойством препарата для лечения ЭД [15].
В рамках клинических исследований оценка эффективности терапии ЭД с использованием ШТЭ проводилась главным образом в отношении силденафила. По данным А. Kadioglu et al. [16], силденафил обеспечивает 4-ю степень твердости эрекции в среднем более чем у половины мужчин, причем независимо от исходного уровня ЭД. Так, при исходно 1-й степени твердости на фоне терапии силденафилом 4-я степень твердости была достигнута у 53,1% больных, при исходно 2-й степени – у 48,6%, при исходно 3-й степени – у 61,4% пациентов.
При оценке эффективности иФДЭ-5, по данным опросника МИЭФ, способность пациентов к пенетрации при использовании силденафила 100 мг увеличивалась по сравнению с плацебо в 20 раз, при приеме варденафила 20 мг – в 7,5 раза, при применении тадалафила – в 1,4 раза [17]. По данным другого исследования, у 81% пациентов, получавших силденафил, имела место хотя бы 1 удачная попытка полового акта, доля удачных попыток у этих пациентов составляла 80% [18]. Проведенный J. Mulhall et al. анализ клинических исследований у больных, страдающих ЭД, продемонстрировал, что, эффективно увеличивая твердость полового члена, силденафил существенно повышает уверенность и самооценку мужчин, которые, собственно, являются ключевыми ориентирами в терапии данной категории пациентов [14].
В 2013 г., помимо оригинального препарата силденафила Виагры, российским пациентам стал доступен дженерический препарат Торнетис®, производимый компанией Сандоз. Его биоэквивалентность оригинальному силденафилу была продемонстрирована в сравнительном однодозовом рандомизированном дважды перекрестном исследовании, проведенном G. Morelli и соавт. в 2007 г. [19]. Авторы исследования доказали, что с точки зрения скорости и объема абсорбции при введении натощак значимых отличий между препаратом Торнетис® и Виагрой нет. В то же время, в отличие от Виагры, Торнетис® представляет собой делимую таблетку: при необходимости 100 мг препарата легко разделяется на 4 равные части. Таким образом, появляется возможность выбора для пациента любой из четырех дозировок препарата: 25 мг, 50 мг, 75 мг или 100 мг, что позволяет максимально реализовывать доктрину применения наименьшей эффективной дозы.
Заключение
Согласно американским и европейским рекомендациям, иФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) являются препаратами 1-й линии в лечении больных, страдающих ЭД. Силденафила цитрат сегодня изучен наиболее широко: за 15 лет клинического применения он показал высокую эффективность (до 80%) и безопасность у различных категорий больных с ЭД. По эффективности и безопасности другие иФДЭ-5 сопоставимы с силденафилом, а внутригрупповые отличия между ними могут служить критериями для индивидуального подбора пациенту того или иного препарата.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Литература
1. Smith D.G., Frankel S., Yarnell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly cohort study.
2. Roizen M.F. YOU: Staying Young: The Owner’s Manual for Extending Your Warranty, Mehmet Oz, 2007.
3. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994. Vol. 151. Р. 54–61.
4. Johannes C.B., Araujo A.B., Feldman H.A., Derby C.A., Kleinman K.P., McKinlay J.B. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 2000. Vol. 163. Р. 460–463.
5. NIH Consensus Development Panel on Impotence // JAMA. 1993. Vol. 270 (1). Р. 83–90.
6. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol Clin North Am. 1995 Nov. Vol. 22 (4). Р. 699–709. Review. PubMed PMID: 7483123.
7. Bors E., Comarr A.E. Neurological disturbances of sexual function with special reference to 529 patients with SC spinal cord injury // Urol Surv. 1960. Vol. 10. Р. 191–222.
8. Krane R.J., Goldstein I., Saenz de Tejada I. Impotence // N Engl J Med. 1989. Vol. 321. Р. 1648–1659.
9. American Urology Association. Erectile Dysfunctions Guidelines Update Panel, June 2007. Chapter 1-10: AUA Guideline on the Management of Erectile Dysfunction: Diagnosis and Treatment Recommendations.
10. Taylor J. et al. Differences in side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase type 5 inhibitors // BJU Int. 2009. Vol. 103. Р. 1392–1395.
11. Male sexual Dysfunction EAU Clinical Guidelines. http://www.uroweb.org/gls/pdf/ и Male Sexua Dysfunction_LR.pdf.
12. Jae-Seung Paick et al. The Efficacy and Safety of Udenafil, a New Selective Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor, in Patients with Erectile Dysfunction // J Sex Med. 2008. Vol. 5. Р. 946–953.
13. Seftel A.D. et al. A three-part study to investigate the incidence and potential etiologies of tadalafil-associated back pain or myalgia // International Journal of Impotence Research. 2005. Vol. 17. Р. 455–461.
14. Mulhall J., Althof S.E., Brock G.B., Goldstein I., Junemann K.-P. and Kirby M. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice –Recommendations of an International Study Panel // Journal of Sexual Medicine. 2007. Vol. 4. Р. 448–464.
15. Claes H. et al. Characteristics and expectations of patients with erectile dysfunction: Results of the SCORED study // Int J Impot Res. 2008. Vol. 20. Р. 418–424.
16. Kadioglu A., Grohmann W., Depko A., Levinson I.P., Sun F., Collins. Quality of erections in men treated with flexible-dose sildenafil for erectile dysfunction: multicenter trial with a double-blind, randomized, placebo-controlled phase and an open-label phase // J Sex Med. 2008. Vol. 5 (3). Р. 726–734.
17. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil review of the literature // Eur J Med Res. 2002. Vol. 7. Р. 435–446.
18. Mc Murray J.G. et al. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction // Ther Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3. Р. 975–981.
19. Morelli G. et al. Final report, MDS PS PROJECT NO. AM3741, 2007.

• Архив журнала
  /
• 2016
  /
• №5

Современные аспекты применения силденафила

Е.А. Ефремов, Е.В. Касатонова, Я.И. Мельник, В.В. Симаков

Отдел андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии
им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Силденафил был тщательно изучен в 74 зарегистрированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях, в которых оценена эффективность и безопасность применения препарата более чем 16 тыс. мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД). Однако у практикующих урологов остаются некоторые вопросы относительно применения препарата осложненной категорией пациентов. В данном обзоре наравне со ставшими уже «классическими» исследованиями мы постарались рассмотреть актуальные обновленные мета-анализы и сравнительные исследования, которые касаются применения силденафила различными группами пациентов. Также освещены проблема самостоятельной отмены препарата и возможные риски применения контрафактных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5).

Литература

1. Boolell M., Allen M.J., Ballard S.A., Gepi-Attee S., Muirhead G.J., Naylor A.M., Osterloh I.H., Gingell C. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction. Int. J. Impot. 1996;8(2):47–52.

2. Sharlip I.D. Opinion: No. Ten reasons that there will be no new pharmacologic therapies for erectile dysfunctionin the foreseeable future. International Brazilian Journal of Urology : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2015;41(5):832–834.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Е. В. Касатонова – научный сотрудник отдела; e-mail: kasatonova@yandex.ru

Похожие статьи

• Функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии по поводу рака
• Параметры мониторинга ночных пенильных тумесценций как потенциальные предикторы наличия ишемической болезни сердца
• Первичная меланома почечной лоханки
• Герпесвирусы и вирус папилломы человека при раке предстательной железы: первые результаты
• Протрузия резервуара гидравлического пенильного имплантата в мочевой пузырь. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Эректильная дисфункция
(ЭД) – распространенная
проблема мужского населения. В мире каждый шестой
мужчина страдает от ЭД
разной степени тяжести.
Среди лиц старше 40 лет частота ЭД еще выше [1]. Хотя ЭД не является тяжелым нарушением здоровья,
она способна существенно ухудшать
психический статус мужчины, существенно снижая качество жизни,
препятствовать репродуктивному здоровью. Помимо этого, на фоне ЭД часто
развиваются тревожно-депрессивные
состояния, повышается нервозность и
раздражительность. До середины 90-х
годов XX века лечение ЭД представляло собой трудно решаемую задачу.
Но после открытия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) появился
мощный и достаточно безопасный инструмент в борьбе с этой болезнью [2].
Тем не менее, для значительной части
населения этот факт остается неизвестным, поскольку пациенты редко жалуются врачу на ЭД. Это может быть
связано как с тем, что мужчины стесняются своей проблемы и не готовы
обсуждать ее с посторонними людьми,
так и с убеждением, что ЭД – неизбежная возрастная проблема. Данная ситуация усугубляется тем, что среди
мужчин существует мнение, что ингибиторы ФДЭ-5 приводят к серьезным
побочным эффектам, в том числе со
стороны сердечно-сосудистой системы,
и вызывают привыкание. В итоге сформировалась ситуация: только 22%
опрошенных мужчин с ЭД обращаются
за помощью к врачу. Но и среди пациентов, обратившихся к врачу, только 36,9% получают лечение по поводу ЭД
[3]. Таким образом, подавляющее большинство мужчин, страдающих ЭД
(более 90%) лишаются оправданного
лечения.

Причина невысокого назначения
лечения видится в том, что врачи, в том
числе врачи общей практики, недостаточно осведомлены о возможностях
коррекции эректильной функции с использованием ингибиторов ФДЭ-5, а
также низкой информированностью о
профиле безопасности препаратов
этой группы. Поэтому представляется
целесообразным четко обозначить все
существующие побочные эффекты
приема ингибиторов ФДЭ-5 и описать
противопоказания. Кроме того, важен
диалог врача и пациента при обсуждении коррекции ЭД, что позволит врачу
и его пациенту не только осознать реальные пользу и риски лечения, но и
отбросить необоснованные предрассудки пациента относительно их безопасности.

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

В механизм эрекции вовлечен
сигнальный метаболит – циклический
гуанозин монофосфат (цГМФ). В организме он разрушается с помощью фермента ФДЭ. В пещеристом теле полового члена действует его отдельная изоформа – ФДЭ-5, которая отсутствует в
других органах. Препараты-ингибиторы ФДЭ-5 замедляют деградацию
цГМФ, что значительно усиливает
эрекцию. Эффект достигается только
при наличии сексуальной стимуляции. В противном случае выделение цГМФ
в пещеристом теле не происходит и
прием ингибиторов ФДЭ-5 не сопровождается эрекцией.

Эффективность ингибиторов
ФДЭ-5 зависит от природы ЭД. Психогенная ЭД наиболее восприимчива к
терапии, органическая ЭД – в несколько меньшей степени. Около 10%
случаев ЭД не поддаются лечению.
Среди соматических причин органической ЭД наиболее благоприятны для
лечения сосудистые заболевания.

Среди ингибиторов ФДЭ-5 в России наиболее используемы следующие:
Силденафил (Виагра, Динамико), Варденафил (Левитра), Тадалафил (Сиалис), Уденафил (Зидена).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Качественно эффективность ингибиторов ФДЭ-5 описывают следующие данные, собранные в различных,
но близких по дизайну экспериментах.
Все они были рандомизироваными,
плацебо-контролируемыми исследованиями, включавшими более 200 пациентов и длившимися 4 недели. В
течение этого срока пациенты должны
были хотя бы 6 раз испытать препарат.
Среди пациентов, принимавших силденафил, 74% сообщили об улучшении
эректильной функции (при 16% – в
плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших варденафил, об улучшении сообщили 81% (при 39% – в плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших тадалафил, 84% сообщили об улучшении (при 33% – в
плацебо-группе). Однако подобные
данные носят очень субъективный характер. Более объективная характеристика – это частота успешных половых
актов. Для силденафила (25-100 мг) она
составила 65% (при 20% – в плацебогруппе), для варденафила (20 мг) – 65%
(при 32% в плацебо-группе), для тадалафила (20 мг) – 68% (при 31% – в плацебо-группе) [4].

Количественно эффективность
ингибиторов ФДЭ-5 удобно измерять
по шкале IIEF (Международный индекс эректильной функции). Ингибиторы ФДЭ-5 оказывают сходную
высокую эффективность. Так прием
одного из веществ: силденафила (100
мг), тадалафила (20 мг) или варденафила (20 мг) увеличивает эректиль-ную функцию в среднем на 74% (с 17 до
29 баллов IIEF). Различия в количественной эффективности между препаратами при указанных дозировках не
существенны [2]. Следует упомянуть
также новый ингибитор ФДЭ-5 – уденафил. Сведений о нем еще очень немного, поэтому дать подробную оценку
его эффективности не представляется
возможным. Согласно пилотным данным
– она сопоставима с эффективностью
описанных выше препаратов [5].

Приведенные данные не могут
быть использованы для сравнения препаратов, поскольку условия экспериментов, выбор пациентов и степень
тяжести ЭД в них различалась. Поэтому можно сделать вывод, что все
три ингибитора ФДЭ-5 (силденафил,
варденафил, таданафил) высоко эффективны. Прием препарата на фоне
ЭД позволяет достичь успешного полового акта в двух третях случаев, и достичь субъективного улучшения
эрекции в трех четвертях случаев. Эти
цифры существенны, если принять во
внимание, что нефармакологическими
средствами (изменение образа жизни,
психологическая помощь и др.) удается
добиться улучшения в 20-30% случаев,
что приблизительно соответствует
плацебо-эффекту в вышеприведенных
исследованиях.

Важно отметить, что эффективность препарата ингибиторов ФДЭ-5
нельзя оценивать по одному приему.
Следует сделать несколько попыток и
довести дозировку до максимально рекомендованной. Поэтому исследования
по эффективности этих препаратов длятся несколько недель и предусматривают несколько попыток половых
актов. Это не означает, что допустимо в
особых случаях принимать сверхдозы
препаратов. Превышение максимальной дозировки (для силденафила –
свыше 200 мг) не ведет к увеличению
эффективности, зато приводит к дозозависимому усилению побочных эффектов [4]. Этот факт следует обязательно доносить до пациентов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Ингибиторы ФДЭ-5 не обладают
абсолютной селективностью в отношении ФДЭ-5 и частично подавляют активность других изоформ этого фермента: ФДЭ-1, ФДЭ-6, ФДЭ-11. Это
приводит к накоплению цГМФ не
только в половом члене, но и в других
органах. Именно с этим связано проявление различных побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 [1]. Циклический ГМФ участвует в самых разнообразных сигнальных путях, выполняя
роль активатора протеинкиназ. Поэтому и побочные эффекты, связанные
с избытком цГМФ в разных органах
очень вариабельны.

В целом, все препараты ингибиторов ФДЭ-5 имеют хороший профиль
безопасности. По спектрам побочных
эффектов препараты ингибиторов
ФДЭ-5 сходны, но и имеют некоторые
отличия. Частота наиболее характерных и статистически значимых побочных эффектов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота побочных эффектов (%) при применении ингибиторов ФДЭ-5
[16, 17].

Подчеркнем, что в таблице указана
доля пациентов, жаловавшихся на конкретный побочный эффект хотя бы
один раз. При этом в половине случаев
пациенты его ощущали не каждый раз,
а лишь в единственном случае [6]. Абсолютная частота тех или иных побочных эффектов сильно варьирует от
эксперимента к эксперименту. В плацебо-группе, как правило, отмечаются
все те же побочные эффекты, что и в
опытной группе, кроме нарушения
цветового восприятия. Частота побочных эффектов в плацебо-группе
обычно в 2-3 раза меньше, чем в опытной группе, но все равно составляет
значительную величину. Чаще всего
при приеме ингибиторов ФДЭ-5 наблюдается головная боль, приливы
крови к лицу и расстройства пищеварения [7]. Все эти побочные эффекты
довольно легко переносятся и не
требуют лечения. Абсолютное большинство пациентов не считает их существенными и не отказывается от
дальнейшего приема препарата.

На российском рынке с недавних
пор присутствует генерик силденафила
под торговым названием Динамико
(ООО «Тева», Израиль). Препарат зарекомендовал себя как эффективный для
коррекции эректильной функции и
имеющий минимальное количество
побочных эффектов, в целом сопоставимое с группой препаратов ингибиторов ФДЭ-5 [16].

Качественные отличия в спектре
побочных эффектов силденафила и варденафила практически отсутствуют. А
тадалафил несколько от них отличается.
Так у силденафила и варденафила имеется специфический побочный эффект:
нарушение зрения и цветового восприятия. Это связанно с частичным ингибированием ФДЭ-6, находящегося в сетчатке. Для тадалафила это нехарактерно.
Зато для тадалафила отмечен существенный побочный эффект: боли в
мышцах и спине, связанные, вероятно, с
ингибированием ФДЭ-11. Эти боли
могут требовать купирования с помощью НПВП и являются причиной отмены препарата [7]. Помимо качественных отличий существуют и различия
в длительности побочных эффектов.
Самая большая длительность – у тадалафила. Она практически в 2-4 раза превосходит этот показатель для силденафила и варденафила. Порядка 30% побочных эффектов тадалафила длятся 12 и более часов. Что ожидаемо, поскольку
препарат позиционируется как средство
долговременного действия [8]. Видится
необходимым донесение этой информации до пациента с целью предоставления возможности выбора пациентом
между удобством приема и тяжестью
(длительностью) побочных эффектов.

Среди препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 дольше всего используется и наиболее полно изучен
силденафил. На примере силденафила
можно утверждать, что ингибиторы
ФДЭ-5 не приводят к развитию (обострению) сердечно-сосудистых заболеваний. Исключительно большая
статистическая база позволяет утверждать, что частота наблюдаемых сердечно-сосудистых явлений (инфаркт
миокарда, транзиторные ишемические
атаки, приступы стенокардии, внезапная смерть) полностью совпадает с возрастными нормами (или с частотой в
плацебо-группе для клинических исследований) [11]. Сам факт подобных
событий у пациентов довольно ожидаем, поскольку целевая группа – это
мужчины старше 45 лет, для которых
сердечно-сосудистые заболевания не
редкость. Таким образом, при назначении ингибиторов ФДЭ-5 (как минимум
– силденафила) можно быть уверенным в их полной безопасности для сердечно-сосудистой системы.

Среди мужчин, имеющих эректильную дисфункцию, распространено
заблуждение, что ингибиторы ФДЭ-5
вызывают зависимость. Под этим подразумевается невозможность достижения эрекции после отмены препарата –
в той мере, в которой она достигалась
до назначения препарата. Однако данные препараты – это конкурентные ингибиторы фермента, не влияющие на
его экспрессию. В свою очередь, избыток цГМФ напрямую активирует и
ФДЭ и протеинкиназы, что опять же
исключает избыточную экспрессию
ФДЭ и протеинкиназ. Поэтому привыкание к ингибиторам ФДЭ-5 маловероятно. Однако достоверный ответ могут
дать только многолетние клинические
исследования. Наиболее длительные
исследования были проведены опять
же для силденафила. Можно утверждать, что силденафил в течение длительного (4 и более лет) и регулярного
приема не вызывает привыкания [12].
Косвенным подтверждением служит
тот факт, что большинство пациентовв течение нескольких лет не повышало
эффективную дозировку: в случае развития привыкания дозировка должна
была бы постоянно увеличиваться. Однако нельзя не отметить, что часть пациентов (около 5%) через несколько лет
отказывались от приема силденафила
по причине потери эффективности. Но
в случае физиологически детерминированной зависимости число пациентов
никак не могло бы быть ограничено
пятью процентами. Однако оценить
эректильную функцию до назначения
препарата и после отмены препарата
довольно затруднительно (в обоих случаях будет иметь место дисфункция).
Поэтому стоит привести данные исследований, проведенных на здоровых
добровольцах (с нормальной эрекцией). Длительность этих исследований была гораздо меньше и изучение
проблемы привыкания не являлась
целью этих исследований. Однако, следует отметить, что в этом случае привыкание также не было зафиксировано
[13,14].

Несколько иначе обстоит дело с
психологической зависимостью. Под
психологической зависимостью понимается невозможность достижения
эрекции после отмены препарата по
психосоматическим причинам. Она наблюдается в том или ином виде в 0,8%
наблюдений после отмены препарата
[9]. В ситуации, когда ЭД носит умеренный или тяжелый характер, риском
психологической зависимости можно
пренебречь.

Таким образом, риска физиологического привыкания для силденафила
не существует, а риск психологического
привыкания несущественен. Мы полагаем, что это распространяется и на
остальные препараты ингибиторы
ФДЭ-5, которые не имеют столь длительной истории наблюдений, как силденафил. Хотя некоторые авторы
считают, что для других препаратов
(особенно с длительным периодом действия) требуются дополнительные эксперименты [12].

Отдельно стоит остановиться на
противопоказаниях для ингибиторов
ФДЭ-5. Некоторые специалисты полагают, что этот список так широк, что
всегда есть риск некорректного назначения. Противопоказаниями для
приема ингибиторов ФДЭ-5 являются
гиперчувствительность и терапия нитратами. Менее категоричные ограниче-ния связаны, в основном, с вазодилатационным эффектом ингибиторов
ФДЭ-5. Поэтому, стоит избегать назначения препаратов пациентам, недавно (в последние 6-8 недель)
перенесшим инсульт, инфаркт миокарда, страдающим нестабильной стенокардией, грубыми отклонениями
артериального давления, тяжелой формой сердечной недостаточности. Как и
большинство ксенобиотиков, их не следует назначать при серьезной печеночной и почечной недостаточности.
Кроме того, важно оценить состояние
полового члена. Не следует назначать
препарат при анатомических деформациях полового члена (искривление полового члена, кавернозный фиброз,
болезнь Пейрони), а также заболеваниях, способствующих развитию приапизма. Препарат не следует принимать при пигментном ретините [7].

Итак, если по эффективности
различные ингибиторы ФДЭ-5 практически не различаются, то выбор препарата будет определяться риском
побочных эффектов. Нам кажется, что наиболее изученное и наиболее безопасное средство – это силденафил. Не
стоит забывать об удобстве длительного эффекта тадалафила, но оно
может оборачиваться более продолжительными побочными эффектами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты и некоторые врачи с
осторожностью относятся к использованию ингибиторов ФДЭ-5. Основные
опасения связаны не столько с эффективностью препарата, сколько с его
безопасностью. Обсуждаются подозрения о возможных сердечно-сосудистых
побочных эффектах, а также синдроме
отмены (развития привыкания к препарату).

Ингибиторы ФДЭ-5 являются эффективным средством в борьбе с ЭД.
Прием препаратов повышает эректильную функцию в среднем на 75% по
шкале IIEF, что обычно достаточно для
успешного полового акта в двух третях
случаев. Эффект силденафила длится
порядка 4 часов, варденафила – до 8 часов, в то время как эффект тадалафила продолжается существенно
дольше – порядка 36 часов. Ингибиторы ФДЭ-5 – хорошо переносимые,
безопасные средства. Необоснованными являются опасения о тяжелых
побочных эффектах, таких как сердечно-сосудистые события, в том числе
инфаркт миокарда. Длительные клинические и постмаркетинговые исследования по силденафилу позволяют
исключить возможность таких рисков.
Частота сердечно-сосудистых событий
не изменяется при использовании препаратов. На примере силденафила показано, что и опасения в развитии
привыкания или толерантности к препарату также не обоснованы. В плане
безопасности нам представляются
предпочтительными препараты с коротким сроком действия. Препараты с
продолжительным действием могут
быть удобны в некоторых случаях, но
это оборачивается более длительными
побочными эффектами. Среди препаратов с коротким сроком действия наиболее изучен и безопасен силденафил.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and
   side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil review
   of the literature. //Eur J Med Res. 2002. Vol. 7, N 10. P. 435-446.
2. Berner MM, Kriston L, Harms A. Efficacy of PDE-5-inhibitors for erectile
   dysfunction. A comparative meta-analysis of fixed-dose regimen randomized
   controlled trials administering the International Index of Erectile
   Function in broad-spectrum populations. // Int J Imp Res. 2006. Vol. 18,
   N
3. P. 229–235.
   3. Costa P. et al., 2003 цит. по: А. Л. Верткин, Д. Ю. Пушкарь,
   А. В. Тополянский, А. С. Сегал. Эректильная дисфункция. // Лечащий врач. 2003. N 7. С. 54-60
4. Wright PJ. Comparison of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors.
   // Int J Clin Prac. 2006. Vol. 60, Issue 8. P. 967–975
5. Kang SG, Kim JJ. Udenafil: efficacy and tolerability in the management
   of erectile dysfunction. // er Adv Urol. 2013/ Vol. 5, N 2. P. 101-110.
6. Tolrà JR, Campaña JM, Ciutat LF, Miranda EF. Prospective, randomized,
   open-label, fixed-dose, crossover study to establish preference of
   patients with erectile dysfunction aer taking the three PDE-5 inhibitors.
   // J Sex Med. 2006. Vol. 3, N 5. P. 901–909.
7. Регистр лекарственных средств России. РЛС 2012.
8. Taylor J, Baldo OB, Storey A, Cartledge J, Eardley I. Differences in
   side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase
   type 5 inhibitors. // BJU Int. 2009. Vol.103, N 10. P. 1392-1395.
9. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P.
   Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled
   trials and the postmarketing safety database. // Int J Clin Pract. 2010.
   Vol. 64, N 2. P. 240–255.
10. New York, NY: Pfizer Inc; IMS commissioned report and 2.7.4.
    Summary of Clinical Safety. Data on File.
11. Giuliano F, Porst H, Hedelin H, Martin-Morales A, Sobel R,
    Reynolds R, Glasser D. Cardiovascular safety of Viagra®: results of the
    international men’s health study. // XXth Congress of EAU 16-19
    March, 2005. Eur Urol. 2005. Vol. 4, N 3. P. 137. Abstr. 540
12. McMurray JG, Feldman RA, Auerbach SM, Deriesthal H, Wilson N.
    Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile
    dysfunction. // er Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3, N 6. P. 975–981
13. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Охоботов Д.А. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов. // Cons
    Medicum. 2003.Т. 5, N 7. C. 422-426.
14. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Helien A, Bertolino MV. Recreational
    use of phosphodiesterase type 5 inhibitors by healthy young
    men. // J Sex Med. 2010. Vol.7, N 11. P. 3736-3742.
15. Korkes F, Costa-Matos A, Gasperini R, Reginato PV, Perez MD.
    Recreational use of PDE5 inhibitors by young healthy men: recognizing
    this issue among medical students. // J Sex Med. 2008. Vol. 5, N 10.
    P. 2414-2418.
16. Камалов А.А., Охоботов Д.А., Осмоловский Б.Е., Тахирзаде
    А.М., Геворкян А.Р. Комбинированная терапия больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией// Естественные и технические науки. 2013. N 1. C. 105-113
17. Clinical practice guidelines. Management of BPH (revised, 2010).//
    URL:www.eau.org/content/clinical-practice-guidelines/clinicalguidelines.
    cfm?sub=bph.

Средний рейтинг 5 из 5 на основе 3 голосов