Транексамовая кислота при пигментации отзывы

Введение

Мелазма — распространенное заболевание, проявляющееся приобретенной гиперпигментацией кожи лица. Это хроническое состояние, которое характеризуется симметричными коричневыми пятнами на участках кожи лица, подверженных инсоляции [1]. Как показывают исследования J. Ikino и соавт., M. Pawaskar и соавт., актуальным вопросом остается ее эффективное и безопасное лечение, так как в исследованиях качества жизни сообщается, что пациенты с таким нарушением пигментации чаще испытывают беспокойство, разочарование, смущение и депрессию по поводу внешнего вида кожи [2, 3]. Одним из современных и перспективных препаратов для лечения мелазмы является транексамовая кислота (ТК) [4]. Вещество представляет собой прокоагулянт, синтетическое производное лизина, которое ингибирует активацию плазминогена в плазмин, что приводит к дисрегуляции меланогенеза [4].

Цель исследования — определение безопасной дозировки и формы применения ТК для лечения мелазмы.

Материал и методы

Изучены и проанализированы материалы 37 публикаций, вышедших в 1978–2020 гг., которые содержали результаты использования различных форм и дозировок ТК. Анализ литературы позволил выявить наиболее эффективную и безопасную схему применения ТК с целью лечения мелазмы.

Результаты

Распространенность меланодермии, по данным различных исследований [5], колеблется от 8,8 до 40% в зависимости от этнической принадлежности популяции. Очаги представляют собой коричневые пятна с неправильными очертаниями, симметрично расположенные на лице, которые сливаются и образуют сетчатый рисунок. Мелазма встречается чаще у женщин репродуктивного возраста с фототипами IV, V, VI.

Выделяют 3 типа мелазмы: центрофациальный (63%; лоб, нос, верхняя губа, подбородок), малярный (21%; щеки), мандибулярный (16%; область нижней челюсти). Самый распространенный тип у женщин — центрально-лицевой, у мужчин — мандибулярный [6].

Основываясь на проведенном N. Sanchez и соавт. обследовании с помощью лампы Вуда, мелазму можно разделить на 3 основные формы: эпидермальную (светло-коричневая пигментация, становится более яркой под лампой Вуда, характеризуется увеличением количества меланина в базальном, супрабазальном и роговом слоях эпидермиса), дермальную (пепельный или голубовато-серый пигмент, под лампой Вуда не становится ярче, определяется увеличение количества меланофагов в поверхностном и глубоком слоях дермы, преимущественно периваскулярно) и смешанную (темно-коричневая пигментация, усугубление пигментации под лампой Вуда происходит частично) [7].

Как определили Y. Jang и соавт., патогенетической основой мелазмы (рис. 1) являются генетическая предрасположенность и гормональные влияния в сочетании с ультрафиолетовым (УФ) излучением [8]. В симбиозе данные факторы индуцируют синтез активатора плазминогена, что увеличивает конверсию плазминогена в плазмин. Повышенная активность плазмина через фосфолипазу A2 приводит к высвобождению арахидоновой кислоты, которая, усиливая синтез простагландина E2, стимулирует меланогенез. Повышенный уровень плазмина также повышает уровень α-меланоцитстимулирующего гормона и фактора роста фибробластов, которые являются мощными стимуляторами меланоцитов [9].

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Рис. 1. Патогенез образования мелазмы.

Плазмин увеличивает высвобождение VEGF, что приводит к количественному росту и увеличению диаметра кровеносных сосудов в тканях мелазмы [10]. В поврежденной коже в большей степени увеличивается количество сосудов, а не их размер. В настоящее время, по мнению E. Kim и соавт. [10], VEGF — главный фактор воспалительного ангиогенеза мелазмы. УФ-излучение приводит к усиленному производству триптазы за счет увеличения количества тучных клеток. Это ослабляет и повреждает базальную мембрану, а также активирует выработку цитокина интерлейкина-1, эндотелина-1, альфа-меланоцит-стимулирующего гормона (α-МСГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Суммарно это приводит к дисрегуляции меланогенеза [11—14].

Одним из современных и перспективных препаратов для лечения мелазмы является ТК [4]. Это прокоагулянт, синтетическое производное лизина, который ингибирует активацию плазминогена в плазмин, что приводит к дисрегуляции меланогенеза [4].

ТК одобрена FDA для лечения меноррагии (с 1970-х годов) и предотвращения кровотечений у пациентов с гемофилией при удалении зубов. Согласно исследованиям K. Wellington и A. Wagstaff [15], суточные дозы ТК для лечения меноррагии и предотвращения кровотечений у пациентов с гемофилией составляют 2000–4000 мг. ТК также применяли A. Agostoni и соавт. в профилактических целях при наследственном ангионевротическом отеке в течение 8–34 мес [16].

ТК не лицензирована для таких дерматологических состояний, как мелазма, но имеет широкий профиль безопасности. Пероральные дозы ТК для лечения меланодермии сопоставимы с лицензированными месячными дозами при меноррагии, а часто гораздо ниже этих значений [17].

Впервые ТК была успешно применена T. Nijo у пациента с мелазмой в 1979 г. [18]. Пациент проходил лечение по поводу хронической крапивницы, осветление мелазмы стало случайной находкой.

Для оценки результатов в клинических исследованиях меланодермии наиболее широко используемым критерием является индекс площади и тяжести мелазмы (MASI). MASI предложили C. Kimbrough-Green и соавт. в 1994 г. [19]. В этой балльной системе все лицо делится на 4 области: лоб (F), правый маляр (MR), левый маляр (ML) и подбородок (C), что соответствует 30, 30, 30 и 10% общей площади лица соответственно (рис. 2).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Рис. 2. Деление лица на области при вычислении MASI.

Степень тяжести меланодермии определяют по 3 переменным: проценту общей вовлеченной площади кожи (AS) по шкале от 0 (без участия) до 6 (90–100% вовлеченности); интенсивности пигментации кожи (D) по шкале от 0 (отсутствует) до 4 (максимум); однородности гиперпигментации (H) по шкале от 0 (минимальная) до 4 (максимальная):

MASI=0,3(DF+HF)AF+0,3(DMR+HMR)AMR+ 0,3(DML+HML)AML+0,1(DC+HC)AC.

MASI вычисляют до начала лечения и по его завершении. Сравнение двух полученных значений позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Крупнейшее исследование по применению пероральной ТК для лечения мелазмы, основанное на ретроспективном анализе медицинской документации 561 пациента с меланодермией, проведено в одной из клиник Сингапура. Пациенты получали 250 мг ТК 2 раза в день в течение 4 мес. Пероральный прием ТК проводился в сочетании как с местным лечением, так и с лазертерапией, при этом статистических различий в клинических результатах между группами не выявлено [20]. У 89,7% пациентов в результате лечения зафиксировано уменьшение интенсивности мелазмы. После 7 мес перорального приема ТК у 137 (27,2%) пациентов наблюдали рецидив меланодермии, у 7,1% — временные побочные эффекты: вздутие живота, головные боли. Через 6 нед после начала лечения у 1 пациента развился тромбоз глубоких вен нижней левой конечности. В результате диагностических мероприятий у пациента выявлен наследственный дефицит белка S, что стало причиной тромбоза. Это еще раз напоминает о необходимости скрининга пациентов на наличие факторов риска тромбоэмболии, инсульта и сердечных заболеваний до начала лечения.

Более важным критерием эффективности терапии является продолжительность лечения, а не доза ТК [21]. Более рационально использовать дозу 500 мг/сут вместо дозы 1500 мг/сут, которую применяют при менструальных расстройствах.

В исследовании S. Wu и соавт. с целью лечения меланодермии 74 пациентки получали пероральную ТК в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Значительное улучшение наблюдали у 96% женщин через 4–8 нед от начала терапии. Серьезных осложнений не возникло. Рецидив меланодермии наблюдали в 7 (9,5%) случаях. Авторы обратили внимание, что у женщин с множественными пигментными образованиями (мелазма, эфелиды, лентиго) улучшение отмечено только в очагах мелазмы, которые становились более светлыми, а не в каких-либо других пигментных пятнах, что указывает на различие патогенеза этих гиперпигментаций [22].

N. Shihab и соавт. сравнивали эффективность лечения в 2 группах пациентов (n=50) с мелазмой средней и тяжелой степеней тяжести. В течение 3 мес пациенты в группе A получали крем с 4% гидрохиноном, крем SPF и ТК перорально, в группе B — крем с 4% гидрохиноном, крем SPF и плацебо перорально. Три месяца после основного лечения пациенты применяли SPF-защиту. В результате лечения mMASI в группе A снизился на 55%, в группе B — на 10,9%. Через 3 мес после прекращения топической и пероральной терапии значение mMASI снизилось на 42% по сравнению с исходным значением в группе A, и на 4,7% — в группе B. Серьезных нежелательных явлений не наблюдали [23].

В исследовании D. Nagaraju и соавт. [24] с целью иммугистопатологического подтверждения эффективности ТК при пероральном приеме участвовали 30 пациентов, получавших 500 мг препарата 2 раза в день, одновременно на кожу наносили солнцезащитный крем. У пациентов брали биопсию кожи для проведения гистопатологического и иммуногистохимического исследования до и после лечения. Клиническое улучшение (MASI) коррелировало в линейной взаимосвязи с качеством жизни — индекс качества жизни (MELASQOL), уменьшением эпидермальной пигментации и окрашивания меланом A (поздний специфический маркер меланомы) при иммуногистохимии.

Гистологический анализ в исследовании, проведенном J. Na и соавт. [25], показал значительное снижение пигментации меланина в эпидермисе, количества сосудов и тучных клеток.

В исследовании V. Khurana и соавт. по сравнению эффективности ТК при ее интрадермальном введении и пероральном приеме приняли участие 64 пациента, разделенные на равные группы. Пациентам в группе A выполняли локальные микроинъекции (4 мг/мл) ТК ежемесячно, в группе B пациенты получали препарат перорально по 250 мг 2 раза в день. Пациентов наблюдали в течение 3 мес. В результате в группе перорального приема препарата улучшение MASI составило 57,5% (в группе с инъекционным введением — 43,5%). В обеих группах улучшение >50% показали все участники, но улучшение >75% наблюдали у 8 пациентов из группы B и 3 пациентов из группы A. Рецидив наблюдали у 2 (6,2%) пациентов после перорального приема препарата и у 3 (9,4%) — после инъекционного лечения [26].

Аналогичное исследование (R. Sharma и соавт.) проведено с участием 100 пациентов с меланодермией (8 мужчин, 92 женщины в возрасте от 18 до 55 лет), случайным образом распределенных на 2 равные группы. Пациенты группы A (3 мужчины, 47 женщин) получали препарат перорально по 250 мг 2 раза в день, а группы B (5 мужчин, 45 женщин) — внутрикожные микроинъекции ТК 4 мг/мл каждые 4 нед. Лечение продолжалось 12 нед. Оба метода лечения были одинаково эффективны: среднее снижение MASI через 12 нед на 77,96±9,39% в группе A и на 79,00±9,64% в группе B. У 2 пациентов в группе A отмечен рецидив через 24 нед [27].

J. Lee и соавт. также показали эффективность еженедельного внутрикожного инъекционного введения ТК (4 мг/мл). Объем вводимого раствора на каждую инъекцию 0,05 мл, расстояние между вколами 1 см [28].

D. Shuken и соавт. считают, что для осветления мелазмы рационально наносить ТК наружно с последующим использованием дермароллера (длина игл 2 мм). Процедура проводится четырехкратно 1 раз в месяц. Для предотвращения рецидива мелазмы необходимо повторить процедуру через 6 мес с увеличением дозировки до 40 мг/мл [29].

H. Cho и соавт. сравнивали эффективность IPL и низкочастотного Nd: YAG-лазера при мелазме в комбинации с пероральной ТК и без нее. Пациентов (n=51) произвольно разделили на группы. В группе A пациенты получали 500 мг препарата в день во время IPL и лазерного лечения, в группе B осуществляли только аппаратное лечение (с зимы до лета). По результатам MASI, лучшие клинические результаты достигнуты в группе A — с 11,33±7,07 до 6,21±5,04 в группе B — с 11,70±6,72 до 8,93±5,89, исходный уровень по сравнению с 2 нед после последнего лечения (p=0,005) [30].

N. Agamia и соавт. у 60 пациентов, разделенных на равные группы, сравнили эффективность перорального применения ТК в группе A относительно приема данного препарата совместно с лечением лазером Nd: YAG (1064 нм) в группе B. На основе mMASI в результате дерматоскопических исследований, проведенных до, сразу после и спустя 3 мес после окончания лечения, получены статистически значимые результаты, где эпидермальный тип меланодермии показал лучший ответ в группе B, а эффективность лечения телеангиэктазий в обеих группах была одинакова. На основании исследования можно сделать вывод, что низкочастотный Nd: Yag с длиной волны 1064 нм является эффективным и безопасным методом лечения мелазмы. Дополнительно прием пероральной ТК может повысить его клиническую эффективность и уменьшить побочные эффекты или осложнения [31].

В исследовании H. Zhao и соавт. использован аппарат Myjet (Myjet, «TavTech») для трансдермальной доставки лекарств. В сплит-фейс-исследовании приняли участие 17 пациентов с двусторонней симметричной мелазмой лица, проходившие лечение в больнице пластической хирургии, CAMS & PUMC, Пекин, Китай. На одну сторону лица пациентам наносили раствор, содержащий ТК (0,5 г: 5 мл; «Salvage Pharmaceutical Co»), на другую — раствор витамина C (1 г: 2,5 мл; «Huarun Shuanghe Pharmaceutical Co»). Дозы ТК и ВС для каждой стороны не превышали 2 мл в 1 нед, процедуру проводили еженедельно в течение 2 мес. На протяжении этого времени от пациентов требовали наносить солнцезащитный крем SPF 50 плюс ежедневно перед выходом на солнце. Общий уровень клинического улучшения в группах ТК и ВС по результатам MASI составил 76,4 и 64,7% соответственно. Два участника выбыли из этого клинического испытания из-за обострения меланодермии через 4 нед, что могло быть связано с мощным потоком микрокапель, которые стимулировали кровеносные сосуды лица [32].

Помимо пероральной и инъекционной форм, ТК доступна в форме 2% эмульсии, 3% крема и 5% раствора.

В исследовании, проведенном N. Saki и соавт., сравнивали эффективность ежемесячного внутрикожного введения ТК в одну половину лица пациентов и ежедневное применение 2% крема с гидрохиноном на другую половину лица. В результате обнаружено значительное снижение уровня меланина на обеих половинах лица. Результат после инъекции ТК был заметен уже в конце 4-й недели, но результаты были клинически сопоставимы в конце 20 нед лечения [33].

В исследовании N. Atefi и соавт. сравнивали эффективность крема с 5% концентрацией ТК (группа A) и крема с 2% концентрацией гидрохинона (группа B). В исследовании приняли участие 60 человек, группы формировались произвольно. В обеих группах получено значительное улучшение MASI. Более высокий уровень удовлетворенности пациентов наблюдали в группе A (33,3% против 6,7% в группе B). В группе с использованием гидрохинона чаще наблюдали побочные эффекты, такие как раздражение кожи и эритема (10% по сравнению с отсутствием серьезных побочных эффектов в группе ТК) [34].

В исследовании S. Kim и соавт. в течение 12 нед 2% ТК применяли местно у 23 пациентов с мелазмой. Значительное улучшение в модифицированной шкале MASI наблюдали у 22 из 23 участников. Окрашивание по Фонтане—Массону показало значительное снижение содержания меланина в эпидермисе. Установлено также подавление ET-1 [35].

В исследовании P. Sahu и соавт. [36], длившемся 8 нед, приняли участие 60 пациентов, которых разделили на 3 равные группы. В 1-й группе пациенты принимали ТК в дозировке 250 мг 2 раза в день, пациенты 2-й группы наносили ТК местно, 3-й — применяли наружно препарат, содержащий модифицированную формулу Клигмана (комбинацию 2% гидрохинона, 0,025% третиноина и 1% мометазона) совместно с солнцезащитным кремом. В результате исследования MASI снизился на 25% в 1-й группе пациентов, применявших ТК перорально, на 5% во 2-й группе пациентов, применявших ТК наружно. Самое значимое снижение MASI (30%) наблюдали в 3-й группе пациентов, применявших наружно препарат, содержащий модифицированную формулу Клигмана. При высокой удовлетворенности результатами лечения в 3-й группе не следует забывать о возможных побочных эффектах, обусловленных длительным применением стероидов: стероид-индуцированных телеангиэктазиях, стероид-индуцированной атрофии кожи, гипертрихозе и манифестации угревой сыпи [37].

Изучение большого количества литературы и положительный опыт авторов в лечении меланодермии дали нам возможность интегрировать в свою практику полученные знания. Приводим результат лечения меланодермии нашей пациентки с помощью ТК.

Пациентка А., 33 лет. Обратилась с жалобами на участки стойкой симметричной пигментации на коже лба (рис. 3).

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Рис. 3. Результат лечения пациентки с мелазмой при применении ТК.

а — до лечения; б — через 3 мес комплексного лечения).

Из анамнеза: пигментация появилась во время беременности 5 лет назад. Отягощенный гинекологический анамнез (гиперпролактинемия, дисфункция яичников неуточненная, гиперандрогения надпочечников, гиперменструальный синдром неуточненный). Обращалась к косметологам для коррекции данного состояния, без клинического улучшения.

При объективном осмотре: кожа лица склонна к жирности, единичные папулы, III фототип по классификации Фитцпатрика. Признаки фото- и хроностарения. В области лба в проекции зон S1, S2 (с обеих сторон) крупное пигментное пятно коричневого цвета.

Диагноз клинический: L81.1 — хлоазма (мелазма).

Лечение: перорально ТК 250 мг 2 раза в день в течение 3 мес. За это время проведено 6 химических пилингов, в состав которых входила 8% ТК. Весь период лечения в домашних условиях пациентка пользовалась тоником, содержащим ТК, и кремом, содержащим ТК и SPF50.

В результате лечения получен стойкий положительный результат, значительно снизился MASI, отмечена высокая удовлетворенность результатом лечения.

Таким образом, пероральный прием ТК в дозе 250 мг 2 раза в день в течении минимум 3 мес в сочетании с препаратами для наружного нанесения, содержащими SPF50, является наиболее простой и эффективной схемой для лечения, приводящей к значительному и стойкому осветлению мелазмы.

Заключение

Ретроспективный анализ публикаций показал широкий профиль возможностей применения ТК для лечения меланодермий. ТК является эффективным и безопасным средством лечения мелазмы независимо от способа ее применения. Может быть использована в качестве как монотерапии, так и адъюванта. Исходя из механизма действия ТК на систему плазминоген/плазмин, можно предположить, что ее применение может быть эффективно в лечении и других распространенных дерматологических заболеваний.

Участие авторов:

Написание текста: Ю.И. Вашкевич

Редактирование: В.В. Крумкачев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Drafting the manuscript: Yu.I. Vashkevich

Revising the manuscript: V.V. Krumkachou

Турубара Екатерина Викторовна
Научный эксперт VICHY

Цвет кожи имеет важное значение в восприятии привлекательности, возраста и здоровья [1]. Он формируется содержащимися в коже пигментами-хромофорами, главный из которых — меланин. Именно он определяет базовый цвет. Однако основная функция пигментации вовсе не эстетическая. Поглощая различные виды излучения, пигменты защищают кожу от ультрафиолетового излучения и видимого света. В некоторых случаях защитный механизм срабатывает с погрешностями, в результате возникают различные виды гиперпигментации, связанные с избыточным накоплением меланина в эпидермисе и/или дермальном слое. Одним из самых распространенных является мелазма — симметричная приобретенная меланиновая пигментация на облучаемых солнцем участках кожи. Наиболее часто очаги мелазмы располагаются на лице и шее, реже — на разгибательных поверхностях плеч и предплечий, груди, верхней части спины [2]. Из-за сложного патогенеза, хронического течения и высокой частоты рецидивов мелазма является труднодостижимой мишенью для терапии.

От патогенеза к выбору терапевтической мишени

Недавние исследования показали, что манифестация или усугубление мелазмы происходят под влиянием широкого ряда факторов, включая генетическую предрасположенность, гормональные нарушения и воздействие ультрафиолетового излучения.

Генетическая предрасположенность

Согласно результатам исследования Kang H.Y. и соавт., при мелазме наблюдается изменение экспрессии 279 генов, задействованных в процессе меланогенеза и трансфера меланосом [3]. В аналогичном исследовании Chung B.Y. и соавт. обнаружили отличия в экспрессии 334 генов [4]. 

Воздействие солнечного излучения

Одним из ключевых факторов, модулирующих экспрессию генов-регуляторов меланогенеза, служит ультрафиолетовое (УФ) излучение. Оно также напрямую стимулирует меланогенез в меланоцитах.

В защитной реакции кожи на УФ-облучение задействованы не только меланоциты. Подтверждено, что паракринные связи между кератиноцитами, фибробластами и меланоцитами в коже играют важную роль в регуляции синтеза меланина в эпидермисе под воздействием УФ-излучения. Целая сеть клеточных взаимодействий между меланоцитами, кератиноцитами, тучными клетками, фибробластами, сосудами дермы и эндотелиальными клетками приводит к формированию мелазмы [5].

УФ-излучение вызывает эпидермальное высвобождение эндотелина, оксида азота, лейкотриенов и простагландинов, которые способствуют увеличению дендритов меланоцитов и усилению экспрессии гена TYR [6]. В верхней части дермы фибробласты выделяют несколько меланогенных растворимых факторов, таких как фактор роста кератиноцитов (keratinocyte growth factor; KGF), интерлейкин (ИЛ) 6, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), фактор стволовых клеток (stem cell factor; SCF), основной фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor; bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor; HGF) и гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор (granulocyte macrophage colony-stimulating factor; GM-CSF), и вырабатывают секретируемый frizzled-родственный белок 2 (secreted frizzled related protein 2; SFRP2), регулирующий путь Wnt/βcatenin, который задействован в меланогенезе (рис. 1) [7–9].

Хроническое воздействие солнца также вызывает сдвиг фибробластов в сторону стареющего фенотипа, для которого характерна активная секреция меланогенных и провоспалительных факторов [8]. Под воздействием тепловых и физических стимулов происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением биоактивных медиаторов, которые индуцируют меланогенез и способствуют фрагментации коллагеновых и эластиновых волокон, а также повреждению базальной мембраны — характерным структурным изменениям кожи в очагах мелазмы [9].

Кроме того, было доказано участие в патогенезе мелазмы провоспалительных медиаторов, окислительного стресса и нейроактивных молекул [10].

Окислительный стресс

Воздействие неблагоприятных факторов-стрессоров (УФ-излучение, загрязнение воздуха, физическая нагрузка и недостаток сна) приводит к образованию в коже активных форм кислорода (АФК). Более того, под воздействием УФ-излучения меланин также генерирует АФК, а меланогенез является внутриклеточным окислительным процессом [11]. В очагах мелазмы на уровне верхних слоев дермы обнаруживаются маркеры окислительного стресса, такие как усиление экспрессии p38 [12]. Степень тяжести мелазмы коррелирует с выраженностью окислительного стресса [13].

Влияние гормонального фона

Половые гормоны, такие как эстроген и особенно 17β-эстрадиол (E2), а также прогестерон, относятся к факторам, участвующим в регуляции пигментации через неклассические мембраносвязанные рецепторы [14]. Беременность, оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия являются наиболее часто упоминаемыми факторами, провоцирующими появление мелазмы, что подтверждает участие гормонов в патогенезе заболевания [15]. Эстрогены стимулируют меланогенез в культивируемых меланоцитах человека, запуская синтез меланогенных ферментов, таких как тирозиназа и тирозиназа-зависимые белки (Tyrp) 1 и 2 [16].

Для эпидермиса и фибробластов верхней части дермы характерно повышение экспрессии рецепторов к E2 [17].

Сосудистый фактор

На тканевом уровне в очагах мелазмы наблюдаются усиление васкуляризации, субклиническое воспаление, повышенное количество тучных клеток и периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация [18].

Еще одна характерная особенность очагов мелазмы — усиление экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor; VEGF) [19]. VEGF вырабатывается кератиноцитами после УФ-повреждения и стимулирует пролиферацию меланоцитов. Этот механизм считается одной из причин повышенной активности меланоцитов в очагах мелазмы. Более того, усиление ангиогенеза является одним из последствий УФ-облучения, поэтому сосудистые изменения в мелазме могут быть результатом избыточной инсоляции.

Можно выделить несколько мишеней для осветления кожи:

• токсическое действие на меланоциты;
• ингибирование тирозиназы, катализирующей синтез меланина и других пигментов из их предшественника тирозина;
• ингибирование процессов окисления меланина и его упаковки в меланосомы;
• отшелушивание корнеоцитов;
• уменьшение выраженности воспаления;
• защита от УФ и видимого излучения [1].

Воздействие сразу на несколько звеньев патогенеза увеличивает перспективы эффективного и долговременного устранения мелазмы.

Поиск эффективного инструмента устранения мелазмы

Топические средства относятся к первой линии терапии мелазмы. Долгое время «золотым стандартом» борьбы с гиперпигментацией считался гидрохинон. Это фенольное соединение способно воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза мелазмы:

• снижает активность тирозиназы;
• обладает цитотоксичным действием в отношении меланоцитов;
• повреждает меланосомы;
• обратимо угнетает синтез ДНК и РНК.

Топическое использование гидрохинона в концентрации от 2 до 4% позволяло достичь стойкой ремиссии мелазмы, однако у этого ценного эффекта была обратная сторона. Длительное применение гидрохинона ассоциировало с более высокой частотой нежелательных явлений и осложнений — аллергического и контактного дерматита, катаракты, поствоспалительной гиперпигментации, гипопигментации прилегающей неизмененной кожи, снижения эластичности кожи, пигментации ногтей, нарушения заживления ран, охраноза (огрубения и потемнения кожи на обрабатываемых гидрохиноном участках). Несмотря на введение ограничений на использование средств с гидрохиноном в разных странах (России, Европейском союзе, Австралии и некоторых африканских странах), его еще можно встретить в составе безрецептурных средств.

Неожиданная находка хирургов, заметивших, что кожа пациентов, принимающих транексамовую кислоту с антигеморрагической и антифибринолитической целью, становится светлее, послужила стимулом к более глубокому исследованию свойств транексамовой кислоты. Так в арсенале терапевтических средств для коррекции гиперпигментации появился новый козырь, быстро завоевавший доверие благодаря сочетанию эффективности и безопасности.

Свойства транексамовой кислоты и ее применение при мелазме

Транексамовая кислота (транс-4-(аминометил)циклогексанкарбоновая кислота) представляет собой синтетический аналог лизина.

Согласно имеющимся данным, транексамовая кислота обладает следующими биологическими эффектами:

• смягчает ответную реакцию кожи на действие УФ-излучения в виде пигментации за счет ингибирования плазминогена;
• ингибирует ангиогенез путем воздействия на сигнальный путь VEGF;
• пособствует снижению уровня провоспалительных сигнальных веществ — арахидоновой кислоты и простагландинов, стимулирующих меланогенез;
• снижает активность тирозиназы, продукцию меланина и препятствует пролиферации меланоцитов [20];
• стимулирует экспрессию трансформирующего фактора роста бета 1 (transforming growth factor beta 1; TGF-β1) в кератиноцитах, что впоследствии ингибирует меланогенез по паракринному сигнальному пути [21].

На сегодняшний день для терапии мелазмы успешно используются различные формы транексамовой кислоты — пероральная, топическая и внутриочаговая [1].

Системное применение транексамовой кислоты в контексте терапии мелазмы характеризуется высокой эффективностью, однако сопряжено с большим риском нежелательных явлений и осложнений (раздражение кожи, гипоменорея и др.). Тем не менее из-за своей гидрофильной структуры транексамовая кислота не может пассивно проникать в кожу. Это обстоятельство послужило стимулом к активной разработке топических форм вещества.

Результаты последних клинических исследований применения транексамовой кислоты при мелазме многообещающие (табл. 1).

Таблица 1. Обзор клинических исследований, посвященных топическому применению транексамовой кислоты при мелазме

Примечание. ТК — транексамовая кислота; ГХ — гидрохинон.

В приведенных исследованиях топическое применение транексамовой кислоты характеризовалось выраженными клиническими улучшениями и отсутствием нежелательных явлений. Транексамовая кислота не уступала гидрохинону в эффективности, имея при этом более высокий профиль безопасности.

Сыворотки LIFTACTIV SPECIALIST B3 — синергия ингредиентов для устранения мелазмы

На основе транексамовой кислоты компания VICHY (Vichy laboratoires, Франция) разработала сыворотку LIFTACTIV B3. Ее основная миссия — выравнивание тона кожи и устранение пигментных пятен. Транексамовая кислота охватывает действием все основные звенья патогенеза мелазмы — препятствует увеличению количества меланоцитов, синтезу меланина и ангиогенезу. Эффекты транексамовой кислоты усиливают и дополняют другие компоненты LIFTACTIV B3. Транексамовая кислота и ниацинамид входят в последние клинические рекомендации по лечению мелазмы и поствоспалительной гиперпигментации Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Ниацинамид — биологически активная форма ниацина (витамина B₃), является важным компонентом коферментной системы организма. Ниацинамид необходим для удержания влаги, поддержания липидного баланса и восстановления вызванных УФ-излучением повреждений ДНК. Также ниацинамид выполняет функцию ингибитора трансфера меланосом к кератиноцитам [32].

Витамин C препятствует синтезу меланина посредством снижения активности тирозиназы, ингибирует выработку свободных радикалов, запускающих меланогенез, а также обладает фотозащитным действием — предотвращает поглощение УФ-излучения [33].

Для бережного удаления клеток эпидермиса с повышенным содержанием меланина в состав LIFTACTIV B3 входят пилинговые компоненты:

• 1,5% гликолевая кислота ослабляет сцепление между корнеоцитами, обеспечивает равномерную эксфолиацию рогового слоя, ускоряя тем самым выделение меланина;
• комплекс HEPES стимулирует активность протеаз — естественных ферментов, участвующих в десквамации рогового слоя;
• 2,2% мочевина увлажняет кожу, обеспечивает естественную эксфолиацию рогового слоя.

Эффективность сыворотки по сравнению с гидрохиноном была оценена в ходе двойного слепого исследования.

В состав выборки были включены 65 женщин в возрасте 20–50 лет с II–VI фототипами кожи, имеющих проявления мелазмы более 1 года. Пациенты были разделены на две терапевтические группы (табл. 2). 

Таблица 2. Характеристика терапевтических групп

Для оценки результатов использовались следующие показатели:

• MASI;
• общая врачебная оценка выраженности симптомов заболевания (Investigator’s Global Assessment; IGA);
• общая оценка эффективности пациентом и врачом;
• общая оценка переносимости пациентом / опросник косметической приемлемости;
• опросник качества жизни при мелазме (MelasQOL);
• клинические снимки и УФ-снимки с помощью ColorFace^®
• инструментальные измерения.

Результаты

В обеих терапевтических группах наблюдалось стабильное снижение показателей MASI и mMASI без существенной межгрупповой разницы (рис. 2, 3).

Картинка с сайта: www.cmjournal.ru

Клиническая выраженность эритемы (IGA), согласно врачебной оценке, была значительно ниже в группе применения LIFTACTIV SPECIALIST B3 (рис. 4). Следует отметить, что в группе 2 после смены топического средства с гидрохинона 4% на LIFTACTIV SPECIALIST B3 произошло прогрессивное снижение показателя IGA.

Применение LIFTACTIV SPECIALIST B3 обеспечивало более высокую степень гидратации кожи по сравнению с гидрохиноном (рис. 5).

Переносимость средства и качество жизни пациентов были выше в группе применения гидрохинона (рис. 6, 7).

Таким образом, применение LIFTACTIV SPECIALIST B3 характеризовалось:

• клинической эффективностью, не уступающей гидрохинону 4% согласно индексам MASI и mMASI (рис. 7);
• более высокой переносимостью / отсутствием раздражения начиная с 1 мес;
• поддержанием более высокой степени гидратации кожи.

Замена гидрохинона 4% в группе 2 на LIFTACTIV SPECIALIST B3 после 3 мес терапии обеспечила:

• ту же клиническую эффективность;
• отсутствие рецидива мелазмы;
• повышение степени гидратации кожи до значений на 3 мес терапии LIFTACTIV SPECIALIST B3;
• улучшение переносимости до значений на 3 мес терапии LIFTACTIV SPECIALIST B3;
•  сохранение достигнутых результатов. 

Крем и сыворотка LIFTACTIV SPECIALIST — комплексный уход против фотостарения 

Следует отметить, что пигментные нарушения — только одно из проявлений фотостарения. Действие УФ-излучения драматично сказывается на состоянии коллагеновых и эластиновых волокон. Для запуска ремоделирования и уплотнения дермы в состав сыворотки включены коллагеновые пептиды, стимулирующие синтез коллагена III типа, эластина и гликозаминогликанов (рис. 8). Однако для усиления омолаживающего эффекта сыворотку LIFTACTIV SPECIALIST B3 рекомендуется применять совместно с кремом LIFTACTIV B3 ANTI-DARK SPOTS SPF 50. Помимо солнцезащитных фильтров и ниацинамида, препятствующих появлению пигментации, крем содержит пептиды риса и матриксил, значительно усиливающие синтез коллагена, что обеспечивает уменьшение выраженности морщин, повышение тонуса кожи и ремоделирование овала лица.

Заключение

Мелазма — частый спутник кожи, находящейся в условиях повышенной инсоляции, смены гормонального фона или психоэмоционального стресса. Современная наука обеспечила врача широкой палитрой топических средств и косметологических процедур, позволяющих остановить или частично успокоить избыточную адаптивную реакцию кожи в виде гиперпигментации.

Топические средства служат оптимальным инструментом коррекции гиперпигментации и могут использоваться как на этапе профессионального ухода, так и в домашних условиях. Необходимо подобрать топическое средство, позволяющее устранить очаги мелазмы при отсутствии нежелательных явлений.

Согласно рассмотренным исследованиям, средства на основе транексамовой кислоты обеспечивают эффективную коррекцию гиперпигментации и не обладают раздражающим действием, что расширяет возможности их применения.

Сыворотка LIFTACTIV SPECIALIST B3 служит прекрасным примером комплексного средства против мелазмы, нацеленного на основные звенья патогенеза гиперпигментации. LIFTACTIV SPECIALIST B3 можно рекомендовать к ежедневному применению при наличии склонности к пигментным нарушения, в рамках терапии мелазмы в комплексе с солнцезащитными средствами, а также для профилактики поствоспалительной гиперпигментации на этапах подготовки к малоинвазивным косметологическим процедурам и последующей реабилитации.

Литература

1. ПИГМЕНТАЦИЯ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА / под общ. ред. Е.И. Эрнандес, Е.М. Раханской. М.: ООО ИД «Косметика и медицина», 2020. 172 с.
2. Desai S.R., Chan L.C., Handog E., et al. Optimizing melasma management with topical tranexamic acid: An expert consensus. JDrugs Dermatol 2023; 22(4): 386–392.
3. Kang H.Y., Suzuki I., Lee D.J., Ha J., et al. Transcriptional profiling shows altered expression of Wnt pathway- and lipid metabolism-related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma. J Invest Dermatol 2011; 131(8): 1692–1700.
4. Chung B.Y., Noh T.K., Yang S.H., et al. Gene expression profiling in melasma in Korean women. Dermatology 2014; 229(4): 333–342.
5. Passeron T., Picardo M. Melasma, a photoaging disorder. Pigment Cell Melanoma Res 2018; 31(4): 461–465.
6. Kang H.Y., Hwang J.S., Lee J.Y., et al. The dermal stem cell factor and c-kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol 2006; 154(6): 1094–1099.
7. Kim M., Han J.H., Kim J.H., et al. Secreted frizzled-related protein 2 (sFRP2) functions as a melanogenic stimulator; the role of sFRP2 in UV-induced hyperpigmentary disorders. J Invest Dermatol 2016; 136(1): 236–244.
8. Kim M., Kim S.M., Kwon S., et al. Senescent fibroblasts in melasma pathophysiology. Exp Dermatol 2019; 28(6): 719–722.
9. Espósito A.C.C., Cassiano D.P., da Silva C.N., et al. Update on Melasma-Part I: Pathogenesis. Dermatol Ther (Heidelb) 2022;12(9): 1967–1988.
10. Liu W., Chen Q., Xia Y. New Mechanistic Insights of Melasma. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023; 16: 429–442.
11. Siiskonen H., Smorodchenko A., Krause K., Maurer M. Ultraviolet radiation and skin mast cells: Effects, mechanisms and relevance for skin diseases. Exp Dermatol 2018; 27(1): 3–8.
12. Denat L., Kadekaro A.L., Marrot L., et al. Melanocytes as instigators and victims of oxidative stress. J Invest Dermatol 2014; 134(6): 1512–1518.
13. Esposito A.C.C, Brianezi G., de Souza N.P., et al. Exploring pathways for sustained melanogenesis in facial melasma: an immunofluorescence study. Int J Cosmet Sci 2018; 40(4): 420–424.
14. Natale C.A., Duperret E.K., Zhang J., et al. Sex steroids regulate skin pigmentation through nonclassical membrane-bound receptors. Elife 2016; 5: e15104.
15. Handel A.C., Lima P.B., Tonolli V.M., et al. Risk factors for facial melasma in women: a case-control study. Br J Dermatol 2014; 171(3): 588–594.
16. Filoni A., Mariano M., Cameli N. Melasma: how hormones can modulate skin pigmentation. J Cosmet Dermatol 2019; 18(2): 458–463.
17. Esposito A.C.C, Brianezi G., Miot L.D.B., Miot H.A. Morphology, growth rate and gene expression of fibroblasts in facial melasma. An Bras Dermatol 2022; 97(5): 575–582.
18. Kwon S.H., Hwang Y.J., Lee S.K., Park K.C. Heterogeneous pathology of melasma and its clinical implications. Int J Mol Sci 2016; 17(6): 824.
19. Byun J.W., Park I.S., Choi G.S., Shin J. Role of fibroblast-derived factors in the pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol 2016; 41(6): 601–609.
20. Zhu J.W., Ni Y.J., Tong X.Y., et al. Tranexamic Acid Inhibits Angiogenesis and Melanogenesis in Vitro by Targeting VEGF Receptors. Int J Med Sci 2020; 17(7): 903–911.
21. Xing X., Xu Z., Chen L., et al. Tranexamic acid inhibits melanogenesis partially via stimulation of TGF-β1 expression in human epidermal keratinocytes. Exp Dermatol 2022; 31(4): 633–640.
22. Data on file. Evaluation on the lightening effect on melasma area of a cosmetic product. DermScan Asia. February 2020.
23. El-Husseiny R., Rakha N., Sallam M. Efficacy and safety of tranexamic acid 5% cream vs hydroquinone 4% cream in treating melasma: A split-face comparative clinical, histopathological, and antera 3D camera study. Dermatol Ther 2020; 33(6): e14240.
24. Shamsi Meymandi S., Mozayyeni A., Shamsi Meymandi M., Aflatoonian M. Efficacy of microneedling plus topical 4% tranexamic acid solution vs 4% hydroquinone in the treatment of melasma: A single-blind randomized clinical trial. J Cosmet Dermatol 2020; 19(11): 2906–2911.
25. Lu J., Yang L., Xu P., et al. Whitening efficacy of tranexamic acid cataplasm on melasma in Chinese women. Integr Med Int 2017; 4(3-4): 154–160.
26. Xu Y., Ma R., Juliandri J., et al. Efficacy of functional microarray of microneedles combined with topical tranexamic acid for melasma: a randomized, self- controlled, split-face study. Medicine (Baltimore) 2017; 96(19): e6897.
27. Atefi N., Dalvand B., Ghassemi M., et al. Therapeutic Effects of Topical Tranexamic Acid in Comparison with Hydroquinone in Treatment of Women with Melasma. Dermatol Ther (Heidelb) 2017; 7(3): 417–424.
28. Kim S.J., Park J.Y., Shibata T., et al. Efficacy and possible mechanisms of topical tranexamic acid in melasma. Clin Exp Dermatol 2016; 41(5): 480–485.
29. Chung J.Y., Lee J.H., Lee J.H. Topical tranexamic acid as an adjuvant treatment in melasma: side-by-side comparison clinical study. J Dermatolog Treat 2016; 27(4): 373–377.
30. Banihashemi M., Zabolinejad N., Jaafari M.R., et al. Comparison of therapeutic effects of liposomal tranexamic acid and conventional hydroquinone on melasma. J Cosmet Dermatol 2015; 14(3): 174–177.
31. Ebrahimi B., Naeini F.F. Topical tranexamic acid as a promising treatment for melasma. J Res Med Sci 2014; 19(8): 753–757.
32. Hakozaki T., Minwalla L., Zhuang J., et al. The effect of niacinamide on reducing cutaneous pigmentation and suppression of melanosome transfer. Br J Dermatol 2002; 147(1): 20–31.
33. Murphy M.J., Dow A.A. Natural Cosmeceutical Ingredients for the Management of Hyperpigmentation in Hispanic and Latino Women. JClin Aesthet Dermatol 2021; 14(8): 52–56.

Оглавление

1. Этиология и патогенез
2. Клинические проявления
3. Принципы лечения и аппаратной коррекции

Гиперпигментация (дисхромия, потемнение кожи) — это состояние, при котором определенные участки лица и/или тела становятся темнее окружающей кожи под влиянием различных факторов.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для удаления гиперпигментаций:

• M22 (Lumenis)
• STELLAR M22 (Lumenis)
• AcuPulse (Lumenis)
• Fraxel (Solta Medical)
• iXtron Fractional (Melsytech)
• UltraPulse (Lumenis)

Этиология и патогенез гиперпигментации кожи

Одной из наиболее распространенных причин гиперпигментации является ультрафиолетовое излучение. В результате длительного и/или частого пребывания человека на открытом солнце, а также при регулярном посещении соляриев меланоциты начинают усиленно продуцировать пигмент, который откладывается в коже и вызывает ее потемнение. Интересно, что после 30 лет количество меланоцитов в коже снижается в среднем на 6–10% каждые 10 лет. Однако на участках загара их число, наоборот, увеличивается — это повышает риск появления гиперпигментации в зонах привычного загара.

Гиперпигментация кожи может возникать в результате загрязнения окружающей среды (pollution). Эта проблема сегодня актуальна для всех людей, проживающих в крупных городах и мегаполисах. Твердые частицы урбанистического смога диаметром 2,5–10 мкм (PM_2.5–10) легко проникают в кожу и могут накапливаться в ней, создавая участки потемнения. Кроме того, под их влиянием в кератиноцитах активируются гены, ответственные за образование пигментных пятен и преждевременное старение кожи.

Не последнюю роль в появлении гиперпигментации играют изменения гормонального фона, связанные с беременностью, менопаузой, приемом оральных контрацептивов и других лекарственных препаратов. Чаще всего потемнение кожи вызывается ростом эстрогена, меланоцит-стимулирующего гормона, прогестерона или увеличением числа рецепторов к ним в клетках.

Гиперпигментация кожи лица и тела может быть следствием различных заболеваний — как врожденных, так и приобретенных. Например, плоские пигментные пятна на коже цвета «кофе с молоком», с четкими границами и, как правило, неправильной формы являются отличительным признаком нейрофиброматоза I типа (болезни Реклингхаузена).

Определенную роль играет генетическая предрасположенность — наследственный механизм отвечает за возникновение эфелид (веснушек). Потемнение кожи часто формируется в результате воспалительного процесса (так называемая поствоспалительная гиперпигментация) — например, после акне.

С практической точки зрения, для косметолога и врача-клинициста важно следующее:

• синтез меланина осуществляется в цитоплазме меланоцита из тирозина;
• два первых его этапа идут при участии тирозиназы (которая чаще всего является мишенью для отбеливающих средств).

После завершения синтеза меланина он загружается в транспортные меланосомы и продвигается по длинным отросткам меланоцитов к кератиноцитам. Поэтому еще один способ уменьшить пигментацию заключается в нарушении образования меланосом и/или их транспортировки по отросткам.

Клинические проявления гиперпигментации

Основные типы гиперпигментации кожи по клиническим проявлениям:

• Эфелиды (веснушки) — небольшие пятна светло- или темно-желтого цвета, обычно локализующиеся на лице (рис. 1).
• Мелазма (хлоазма) — размытые пятна на лице, возникающие, как правило, на фоне гормональных изменений (рис. 2).
• Солнечный эластоз — неравномерная желтушная гиперпигментация с утолщением кожи, наличием динамических или статических морщин.
• Солнечная пурпура — неравномерная интенсивная гиперпигментация с телеангиэктазиями и морщинами.
• Посттравматическая (вторичная) гиперпигментация — темные пятна, имеющие легкий синеватый оттенок в первые недели после появления, которые формируются на месте травмы кожи.
• Поствоспалительная гиперпигментация кожи лица и тела  — локальные потемнения, возникающие на месте очагов воспаления.
• Системная гиперпигментация — окрашивание кожи в результате какого-либо заболевания (например, болезни надпочечников).

Следует также упомянуть, что по глубине залегания пигмента различают 3 типа гиперпигментаций: эпидермальная, дермальная и смешанная. Это важно с точки зрения дальнейшего выбора тактики лечения.

Рис. 1. Веснушки (Danish national service on dermato-venereology)

http://www.danderm-pdv.is.kkh.dk/atlas/7-128.html

Рис. 2. Мелазма (Danish national service on dermato-venereology)

http://www.danderm-pdv.is.kkh.dk/atlas/4-161-1.html

Принципы лечения гиперпигментации

Основные принципы лечения гиперпигментации:

• Нормализовать гормональный фон, вылечить системное заболевание (при его наличии).
• Снизить чувствительность кожи, уменьшить воспаление, восстановить микрофлору и барьерную функцию кожи, усилить антиоксидантную защиту.
• Уменьшить синтез меланина в пигментных клетках.
• Максимально заблокировать переход меланина из пигментных клеток в эпидермальные кератиноциты.
• Стимулировать и контролировать постоянное обновление кожи.
• Защитить кожу от ультрафиолета, загрязнения и других внешних воздействий.

Достаточно известным ингредиентом для отбеливания кожи является гидрохинон. Его механизм действия основан на блокировании превращения тирозина в предшественник меланина — диоксифенилаланин (ДОФА). В результате синтез пигмента тормозится, и кожа постепенно светлеет. Для повышения эффективности гидрохинон сочетают с третиноином, гликолевой кислотой и кортикостероидами. Следует помнить, что у гидрохинона есть ряд побочных эффектов: деструкция меланоцитов, охроноз (окрашивание кожи в желтоватый или голубоватый оттенок), канцерогенное действие и др. Например, в США законодательно ограничены сроки применения гидрохинона, и свободно продаются только средства, содержащие не более 2% гидрохинона (средства с концентрацией 2–4% назначаются врачом).

Транексамовая кислота действует сразу в нескольких направлениях — она напрямую блокирует образование меланина в клетках и устраняет пигмент, который уже присутствует в коже. При ее использовании меланоциты прекращают синтезировать меланин, и кожа постепенно светлеет вплоть до полного выравнивания цвета. Среди преимуществ транексамовой кислоты стоит отметить ее нетоксичность и то, что она не раздражает даже очень чувствительную кожу. Кроме того, она снижает чувствительность кожи к ультрафиолету, а, следовательно, и риск повторного развития гиперпигментации после лечения.

Экстракт папайи (Carica Papaya Extract) содержит большое количество витамина С. Он осветляет действие на кожу, ускоряет ее восстановление после солнечных ожогов и загара, способствует сужению пор и повышению тонуса.

Экстракт пальмарии (Palmaria Palmata Extract) уменьшает синтез меланина в пигментных клетках, снижает чувствительность кожи к солнцу и уменьшает трансфер пигмента из меланоцитов в верхние слои кожи.

Экстракт толокнянки (Arctostaphylos Uva Ursi Extract) содержит арбутин, который подавляет синтез тирозиназы. Исследования показали, что 0,01% экстракта толокнянки в косметическом средстве подавляет активность фермента на 34%, 0,1% экстракта — на 77%, а более 0,3% экстракта толокнянки полностью блокирует тирозиназу.

При некоторых видах гиперпигментации в лечении можно использовать азелаиновую кислоту. Она не действует на веснушки, простое и старческое лентиго, себорейные бородавки и гиперпигментированные невусы. Однако ее можно назначать при мелазме, поствоспалительной гиперпигментации, ожогах, механическом и химическом повреждении кожи.

Бороться с гиперпигментацией можно с помощью ретиноидов. Считается, что они подавляют активность тирозиназы и способны напрямую влиять на меланоциты через рецепторный аппарат. Кроме того, для успешного лечения гиперпигментации можно использовать возможности салицилового пилинга и альфа-гидроксикислот.

В табл. 1 приведены основные точки воздействия на гиперпигментацию и используемые для этого ингредиенты.

Табл. 1. Точки воздействия на гиперпигментацию и применяемые ингредиенты

Большинство форм гиперпигментации с успехом поддаются лечению методами аппаратной косметологии. В основном используются два подхода: фракционный фототермолиз и селективный фототермолиз с применением IPL и лазеров.

Фракционный фототермолиз позволяет разрушать микроучастки пигментированной кожи, что приводит к ее осветлению. При этом важно не использовать агрессивные параметры процедуры, чтобы не спровоцировать поствопалительную пигментацию. Применение неаблятивных фракционных лазеров с успехом сочетают с нанесением на кожу активных ингредиентов, часть из которых перечислена в данной статье. В этом случае фракционный лазер выступает как транспортная система, увеличивающая проницаемость биологически активных веществ в кожу.

IPL-терапия и лазеры, работающие в видимой части спектра, также с успехом применяются для лечения гиперпигментации и особо эффективны в тех случаях, когда пигмент залегает поверхностно и располагается на светлой коже. Принцип действия таких аппаратов — избирательный нагрев меланина и разрушение структур, которые его содержат.

Вопросы от наших пользователей:

• гиперпигментация после депиляции
• гиперпигментация вокруг глаз
• гиперпигментация постакне лечение
• гиперпигментация фото до и после лечения

В нашей компании вы можете приобрести самое современное косметологическое оборудование

• Аппараты для фотоомоложения
• Аппараты с IPL (Intensive Pulse Light)
• Аблятивные СО2-лазеры
• Оборудование для дерматоскопии
• Аппараты фракционного фототермолиза
• Многомодульные косметологические платформы

Дата публикации 20 ноября 2023Обновлено 20 ноября 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Хлоазма (Chloasma) — это один из видов гиперпигментации (меланодермии) кожи, при котором на коже появляются тёмные пятна, чаще всего на лице, обычно в области лба, щёк и верхней губы.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Хлоазма на лбу [36]

Термин «хлоазма» происходит от греческого слова «doazem», что означает «зеленоватый». Это название точно отражает состояние, поэтому в русскоязычной и иностранной литературе для описания такого типа гиперпигментации используется именно этот термин. Но в некоторых публикациях применяют синоним «мелазма» (от греческого «melas» — чёрный) ^[1][2][3]. Также состояние называют маской беременности: по разным данным, с этой проблемой сталкивается от 15 до 75 % беременных ^[6].

Историческая справка

История открытия хлоазмы тесно связана с исследованиями кожи и её пигментации. Гиппократ, один из величайших древнегреческих врачей, предполагал, что изменения внешности и появление пигментных пятен у женщины во время беременности могут указывать на пол будущего ребёнка. Согласно этой теории, если у беременной женщины появляются пигментные пятна на лице или линии нигры (тёмные вертикальные линии на животе), то родится девочка («женская» беременность). Если таких изменений на коже нет — мальчик («мужская» беременность). Однако эта теория не подтвердилась.

Изначально хлоазму описал и классифицировал французский дерматолог Мориц Кутисс в 1851 году. Он назвал это состояние «клоазматом» и описал его как кожное повреждение на лице в виде буро-серых пятен. Однако о причинах и механизмах развития хлоазмы в то время было мало известно.

В последующие десятилетия учёные стали больше интересоваться физиологией кожи и механизмами пигментации. Благодаря множеству исследований удалось найти связь между хлоазмой и гормональными изменениями, особенно во время беременности. Исследования показали, что на пигментацию может влиять уровень эстрогенов. Во время беременности он повышается, клетки меланоциты, отвечающие за производство пигмента меланина, становятся чрезмерно активными, из-за этого усиливается пигментация и у некоторых женщин появляется хлоазма ^[4].

В последние годы изучалось влияние генетики и факторов окружающей среды ^[5]. Даже сейчас исследования в этой области продолжаются, чтобы лучше понять механизмы развития хлоазмы и найти эффективные способы её лечения.

Распространённость

Распространённость хлоазмы неоднородна: от 1 % в общей популяции до 50 % в группах повышенного риска ^[6]. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин (соотношение примерно 9:1), причём к возникновению хлоазмы больше подвержены женщины от 25 до 50 лет с 3–6-м фототипами кожи, в том числе у латиноамериканцев, азиатов и людей темнокожих этнических групп ^[6].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Фототипы кожи

Причины хлоазмы

Хлоазма представляет собой результат повышенной активности меланоцитов. Их активность может повышаться под воздействием множества разных факторов. Наиболее распространённые — наследственная предрасположенность и воздействие солнечного света ^[6][7][8].

Другие факторы:

• Видимый свет, например в работе стоматологов, и инфракрасное (тепловое) излучение, в частности при постоянной работе пекарей рядом с печью ^[9][10].
• Состояния и патологии, влияющие на гормональный фон: болезни щитовидной железы, приём оральных контрацептивов, беременность (особенно многоплодная), перименопауза, новообразования яичников (кисты, различные опухоли), дисфункциональные состояния яичников ^{[6][7][8][9][10][11]}.
• Заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, а также метаболические нарушения и недостаточность питания ^[7][12].
• Наружные косметические средства, т. е. любая уходовая или декоративная косметика.
• Фотосенсибилизирующие вещества. Это такие вещества, которые повышают чувствительность кожи к воздействию ультрафиолета. Они содержатся в различных средствах для загара и лекарствах, например в некоторых нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), антибиотиках, нейролептиках, антидепрессантах, средствах от грибка, сердечно-сосудистых заболеваний и др. ^[13]

Зимой, когда солнечное воздействие меньше, состояние кожи часто улучшается. В летний период пигментация усиливается.

Симптомы хлоазмы

Хлоазма может проявляться в виде симметричных пятен, которые часто сливаются и образуют очаги с неправильными контурами. Пятна могут иметь чёткие или размытые границы, их цвет может быть от насыщенного коричневого до светлого с голубовато-серым оттенком, иногда окраска неравномерная. Средний диаметр пигментированных участков составляет от 2 до 8 мм, а их форма может быть округлой, полициклической (прерывистой) или дугообразной.

У 2/3 пациентов очаги хлоазмы появляются в центральной части лица, включая лоб, нос, область над верхней губой и подбородок. Но также пятна могут появляться на других участках, например на щеках, скулах и в области углов нижней челюсти. Реже хлоазма встречается на шее, разгибательных поверхностях рук, а также в зоне переднего и заднего декольте.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Хлоазма на скулах [37]

На слизистых оболочках хлоазма не развивается. Но у некоторых женщин тёмные пятна могут появиться на сосках и ареолах грудных желёз, белой линии живота, околопупочной области, наружных половых органах и краях малых половых губ. Такое распространение пигментации на другие части тела связано с гормональными изменениями в организме, особенно во время беременности ^[6].

Патогенез хлоазмы

Роль и механизмы пигментации

Специализированные клетки меланоциты производят пигмент меланин, этот процесс называется меланогенезом. Меланин придаёт коже свой цвет, но его роль этим не ограничивается: он поглощает ультрафиолетовые (УФ) и видимые лучи и таким образом защищает кожу и весь организм от солнечного излучения.

Большинство меланоцитов находится в коже, внутреннем ухе и пигментированной части сетчатки глаза. Но также они присутствуют в сердце и центральной нервной системе. Именно благодаря этим клеткам наш организм способен адаптироваться к окружающей среде и обеспечивать свою безопасность.

У меланоцитов ветвистая форма: их тело находится в самом глубоком слое эпидермиса (базальном) и верхнем слое дермы, а длинные отростки (дендриты) проникают в вышележащие слои. Меланин сначала накапливается в специальных гранулах тела меланоцита — меланосомах. Из тела клетки меланосомы с пигментом перемещаются в отростки, откуда они поступают в клетки эпидермиса — кератиноциты. Каждый меланоцит связан с примерно 36 кератиноцитами, образуя так называемую эпидермально-меланиновую единицу. Это позволяет эффективно передавать меланин от меланоцитов к кератиноцитам или в дерму.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Строение кожи. Меланоцит.

Интересно, что количество меланоцитов в коже одинаково для людей любой расы. Цвет кожи и волос определяется не количеством этих клеток, а их активностью и взаимодействием с кератиноцитами.

Меланоциты способны вырабатывать два типа меланина: чёрно-коричневый (эумеланин) и жёлто-красный (феомеланин). Это создаёт разнообразие оттенков кожи и волос. Синтез меланина осуществляется при участии фермента тирозиназы, который обрабатывает аминокислоту тирозин. Тирозин превращается в один из видов меланина — эумеланин или феомеланин — в зависимости от типа фермента. Скорость синтеза меланина зависит от активности тирозиназы, которая, в свою очередь, повышается под воздействием УФ-излучения. Это объясняет, почему кожа темнеет после пребывания на солнце.

Таким образом, меланины играют важную роль в определении цвета кожи и волос у человека. Их синтез и передача от меланоцитов к кератиноцитам являются сложными процессами, которые зависят от активности фермента тирозиназы и воздействия УФ-излучения.

Механизм развития хлоазмы

В развитии хлоазмы участвуют не только меланоциты, как считалось раньше. Существуют исследования, которые указывают на более сложный патогенез, включающий солнечный эластоз (фотостарение), взаимодействие кератиноцитов, увеличение количества тучных клеток (клеток иммунитета), нарушение регуляции генов, усиление васкуляризации (появление новых сосудов) и разрушение базальной мембраны кожи ^[16].

Что при этом происходит в организме:

• При фотостарении в дерме накапливается повреждённая эластическая ткань из-за длительного солнечного воздействия ^[17][18].
• Под действием УФ-лучей вырабатывается меланоцитстимулирующий гормон (MSH). Связываясь со своими рецепторами на меланоцитах, MSH усиливает переход тирозина в меланин ^[19].
• При каком-либо воспалении, в том числе из-за УФ-излучения, тучные клетки в области хлоазмы выделяют гистамин, который усиливает выработку меланина (причём в области хлоазмы тучных клеток больше, чем в неповреждённой коже) ^[24].
• Из-за активности тучных клеток в области хлоазмы появляется много новых сосудов ^[16].
• Повышается окислительный стресс, при котором в организме становится слишком много свободных радикалов, повреждающих клетки, в первую очередь клетки кожи ^[22].

Но ключевую роль в развитии болезни играет повреждение базальной мембраны. Если она повреждается, меланоциты и гранулы меланина перемещаются в дерму, что способствует появлению и усугублению хлоазмы. Поэтому любая терапия, которая повреждает базальную мембрану, может только ухудшить состояние кожи, а восстановление мембраны, наоборот, снижает риск рецидива болезни.

Почему же повреждается мембрана? Это происходит под влиянием УФ-лучей: они активируют ферменты, которые разрушают коллаген IV и VI типа в базальной мембране и ухудшают состояние кожи. Действие этих ферментов усиливается из-за повышенной активности молекулы адгезии — кадгерина 11, которая, кроме прочего, усиливает меланогенез ^[16][23]. Но интересно, что все эти процессы могут возникать и без участия УФ-лучей ^[23].

Как активность генов связана с хлоазмой

Согласно одной из гипотез, меланогенез может усиливаться из-за активации или подавления определённых генов. Например, одно исследование показало, что у некоторых пациентов с хлоазмой снижена активность гена Н19 ^[25]. В другом исследовании обнаружилась повышенная активность генов WIF1, SFRP2 и Wnt5a ^[38]. В основном эти генетические нарушения передаются по наследству.

Почему гормональные нарушения приводят к хлоазме

Исследования показывают, что хлоазма чаще всего встречается у женщин, особенно во время беременности или при использовании оральных контрацептивов. Это указывает на влияние гормональных факторов при развитии хлоазмы ^[19].

Дело в том, что у пациентов с хлоазмой увеличивается количество рецепторов эстрогена в дерме, а в эпидермисе увеличивается количество рецепторов прогестерона ^[20]. Эстроген связывается со своими рецепторами на меланоцитах и кератиноцитах, что усиливает выработку меланина. Увеличивается ли вместе с этим количество меланоцитов, пока неизвестно.

Классификация и стадии развития хлоазмы

Осложнения хлоазмы

Диагностика хлоазмы

Диагноз, как правило, выставляется на основании характерной клинической картины. Но в любом случае врач обратит внимание на анамнез заболевания (т. е. когда и после чего развилась болезнь), так как в ходе лечения важно будет по возможности исключить факторы, которые провоцируют развитие хлоазмы.

В анамнезе на хлоазму могут указывать такие данные:

• беременность;
• длительное нахождение на солнце;
• профессия, связанная с постоянным воздействием света и тепла (стоматолог, пекарь);
• наследственная предрасположенность (т. е. наличие таких же проблем с кожей у родственников);
• наличие эндокринных патологий;
• приём ряда препаратов: оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, Фенитоина, противосудорожных препаратов, некоторых антибиотиков и др.

Чтобы оценить глубину поражения, врач может использовать лампу Вуда. При эпидермальном типе пигмент будет казаться более тёмным и интенсивно окрашенным. При дермальном типе пигмент менее заметен ^[6].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Хлоазма под лампой Вуда [10]

При осмотре с помощью дерматоскопа обнаруживаются микроскопические особенности:

• При эпидермальном типе — сетчатая (ретикулярная) пигментация коричневатого оттенка, затрагивающая большую часть поверхности пятен (т. е. диффузная), при этом отверстия в области волос не закупорены.
• При дермальном типе — диффузная псевдоретикулярная пигментация от тёмно-коричневого до сероватого цвета в виде различных колец, сотов, дуг и узоров по типу «глаза совы» (центральная тёмная точка, окружённая белым ободком), также определяются расширенные сосуды ^[6].

При затруднениях в постановке диагноза проводят гистологическое исследование участка кожи с хлоазмой, т. е. берут образец кожи и изучают его.

Гистологические признаки хлоазмы:

• Количество меланоцитов не увеличено.
• Меланоциты увеличены и имеют большее количество дендритов (отростков) и цитоплазматических органелл, что указывает на более высокую метаболическую активность.
• Во всех слоях эпидермиса повышено количество меланина, в меланоцитах увеличено количество зрелых меланосом (структур, содержащих меланин).
• В дерме определяется умеренное скопление лимфоцитов, наличие тучных клеток, повышенная васкуляризация и эластоз (повреждённые эластические кожные волокна).
• Пигментация дермы в области хлоазмы не отличается от пигментации в области здоровой кожи ^[10].

При подозрении на эндокринную причину хлоазмы дерматолог или косметолог может направить пациента к эндокринологу или гинекологу для дообследования и дополнительного лечения.

Лечение хлоазмы

Прогноз. Профилактика