Какой антибиотик при цистите у женщин лучше пить отзывы врачей

Дата публикации 16 ноября 2020Обновлено 11 августа 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Острый цистит(Acute cystitis) — это острый инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке ^[12][19]. Но существуют и редкие неинфекционные формы болезни, связанные с физическими воздействиями. Например ионизирующее излучение при прохождении лучевой терапии часто становится причиной острого лучевого цистита.

При типичном развитии болезни общее самочувствие сохраняется на удовлетворительном уровне, многие пациенты продолжают вести обычную повседневную жизнь.

Основные симптомы:

• боли внизу живота;
• частое болезненное мочеиспускание;
• кровь в моче;
• потемнение и помутнение мочи.

Краткое содержание статьи — в видео:

Цистит у женщин

Острым циститом болеют преимущественно женщины. Прежде всего он возникает у небеременных девушек пременопаузального возраста, не имеющих анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, а также на фоне полного здоровья [12][19]. У женщин пожилого возраста мочеполовые симптомы необязательно обусловлены циститом.

Почему эта болезнь чаще возникает именно у женщин? Это связано с анатомо-физиологическим строением женского организма — у женщин короткая уретра, наружное отверстие уретры расположено ближе к прямой кишке, чем у мужчин. Половина женщин в мире в течение жизни имели, по крайней мере однократно, эпизод цистита [12][19]. В России ежегодно регистрируется более 30 млн новых случаев цистита [12][19]. Чаще заболеванием страдают женщины в возрасте от 25 до 30 лет или старше 55 лет [1][6].

Причины и факторы риска острого цистита

В большинстве случаев к развитию острого цистита приводит жизнедеятельность бактерий:

• кишечной палочки (Еschеrichia coli) – 70-95 %;
• реже стафилококка (Staphylococcus spp.) – 10-20 %;
• клебсиеллы (Klеbsiеlla pnеumoniaе);
• протея (Protеus mirabilis) ^[11].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Острый цистит

Существует небольшая группа циститов, развивающихся после применения медицинских препаратов. Типичный пример возникновения острого цистита — возникающий после внутрипузырного введения вакцины БЦЖ (живые микобактерии вакцинного штамма бацилл Кальмета-Герена) в мочевой пузырь при иммунотерапии неинвазивного рака мочевого пузыря.

Провоцирующими факторами для возникновения острого цистита являются:

• повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря;
• варикозное расширение вен таза и, как следствие, застой венозной крови;
• гормональный дисбаланс в организме;
• общее переохлаждение;
• сахарный диабет;
• инфекции, передающиеся половым путём;
• гиподинамия;
• ожирение;
• мочекаменная болезнь;
• аномальное строение мочевыводящих путей;
• длительное стояние мочевого катетера.

Беременность также предрасполагает к развитию острого цистита — влияние гормона прогестерона и сдавление мочеточников маткой затрудняют процесс опорожнения мочевого пузыря, что приводит к его увеличению и застою мочи. При беременности увеличивается количество крови, проходящей ежеминутно через фильтры в почках. Нагрузка глюкозы на почечные канальцы становится чрезмерной, ухудшается её реабсорбция (транспорт глюкозы из мочи обратно в кровь). В результате концентрация глюкозы в моче повышается, изменяется уровень pH мочи, тем самым создаётся благоприятный фон для роста бактерий ^[5][14].

У мужчин острый цистит развивается редко и обычно является осложнением другого заболевания, например уретрита или простатита, а также следствием аденомы простаты.

Симптомы острого цистита

Патогенез острого цистита

Проникновение патогенных микроорганизмов в мочевой пузырь возможно следующими путями:

• восходящим по мочеиспускательному каналу — самый частый путь, при котором уропатогены проникают в мочеиспускательный канал с поверхности кожи промежности, со слизистой влагалища, из окружающих уретру тканей и из кишки, а далее поднимаются по слизистой мочеиспускательного канала в мочевой пузырь;
• нисходящим из почек — при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите и его терминальной стадии — пионефрозе);
• с током лимфы из половых органов — при сальпингоофорите, эндометрите, параметрите (воспалении соответственно маточных труб и яичников, слизистой оболочки матки и соединительной ткани, окружающей матку);
• гематогенным (с кровью) — встречается редко, возможен при недавно перенесённых инфекционных заболеваниях;
• прямом — при наличии мочевых свищей, катетеризации мочевого пузыря и проведении цистоскопии (эндоскопический метод диагностики заболеваний мочевого пузыря).

После попадания уропатогенов на слизистую мочевого пузыря происходит их фиксация и «противостояние» возбудителя защитным клеткам слизистой оболочки органа. Фиксация уропатогенов к слизистой оболочке осуществляется за счёт так называемых адгезинов — ворсинок, среди которых наиболее изучены тип 1, Р и S. Тип 1 — это маннозо-чувствительный тип. В дальнейшем зафиксированные уропатогены на слизистой оболочке мочевого пузыря начинают формировать над собой защитную биоплёнку. Благодаря биоплёнкам уропатогены могут оставаться достаточно долго неуязвимыми и периодически вызывать обострения цистита [12][18][19][20].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Проникновение бактерий в мочевой пузырь

Длительное пребывание и размножение бактерий приводит к неадекватному опорожнению мочевого пузыря, застою мочи, разложению и накоплению токсичных веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности бактерий ^[11].

В мочевом пузыре появляются признаки воспалительного процесса — боль в связи с раздражением болевых рецепторов в подслизистом слое, отёк и покраснение слизистой, локальное повышение температуры в мочевом пузыре и нарушение его функций. При проникновении бактерий в подслизистый слой возможно разрушение микроциркуляторного русла с развитием геморрагического цистита, при котором кровь из повреждённых мелких сосудов изливается внутрь мочевого пузыря, из-за чего в моче появляются примеси крови.

Классификация и стадии развития острого цистита

Осложнения острого цистита

К основным осложнениям острого цистита относятся: острый пиелонефрит, хронический цистит и гематурия.

Острый пиелонефрит — это воспаление почек, обусловленное инфекционным агентом с поражением паренхимы, чашечно-лоханочного комплекса и волокнистой соединительной ткани почки.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Анатомия почки

Острый пиелонефрит — более грозная болезнь, чем цистит, способная приводить к тяжёлой интоксикации и сепсису. Подавляющее количество случаев острого пиелонефрита связано с восходящей инфекцией — миграцией микроорганизмов по мочеточникам из мочевого пузыря. При остром пиелонефрите поражаться могут как одна, так и обе почки. При развитии острого пиелонефрита рекомендовано стационарное лечение, это обусловлено частым развитием осложнений и более длительной терапией, чем при остром цистите ^[15].

Хронический цистит — клиническая картина при обострении соответствует острому циститу, но симптомы менее выражены, температура зачастую не поднимается выше 37,5 °С. Нередко при хроническом цистите не удаётся выявить взаимосвязь с инфекционным агентом, поэтому антибактериальная терапия нужна не всегда.

Гематурия (геморрагический цистит). При проникновении бактерий в более глубокий слой (подслизистый) происходит разрушение микроциркуляторного русла, которое проявляется микрокровоизлияниями в слизистой оболочке. Гематурия при остром цистите протекает относительно доброкачественно и редко приводит к тяжёлым последствиям, таким как анемия, коллапс и шок. Более злокачественное течение гематурия приобретает у лиц, принимающих препараты, препятствующие тромбообразованию.

При обширном поражении подслизистого слоя возможно развитие грозного осложнения — тампонады мочевого пузыря массивным сгустком крови. При заболевании просвет мочевого пузыря заполняется сгустками, вследствие чего повышается давление внутри мочевого пузыря, в мочеточниках и почках. Часто проявляется задержкой и отсутствием самостоятельного мочеиспускания с резкими болями над лоном. Осложнение требует незамедлительной госпитализации в хирургический стационар, так как может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика острого цистита

При неосложнённом течении болезни для постановки диагноза достаточно осмотра у врача-уролога, наличия вышеописанных жалоб и общего анализа мочи.

При остром цистите в общем анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, бактерии, белок. Анализ мочи может быть выполнен как при помощи лабораторного анализатора, так и при помощи тест-полосок (положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу свидетельствует о цистите).

Если в течение четырёх недель симптомы острого неосложненного цистита не прошли, несмотря на проводимое лечение, или прошли, но вернулись через две недели, то показано выполнение посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам[12][19].

На посев сдаётся средняя порция утренней мочи и желательно сразу её отправить на анализ, если это невозможно, то мочу желательно до отправки хранить при температуре от +2 до +8.

В национальных российских клинических рекомендациях также рекомендовано выполнить бактериологическое исследование влагалищного содержимого и анализ на инфекции, передаваемые половым путём.

В последнее время для диагностики рецидивного цистита (при условии отсутствия роста на обычном посеве) применяют анализ на микробиом при помощи техники расширенного количественного посева мочи и генного секвенирования [20]. Раньше общепринято было считать, что моча стерильна, однако это не так. Моча не стерильна. Следует помнить, что часто бактерии в моче можно не обнаружить, ведь порой бактерии могут проникать внутрь клеток слизистого слоя мочевого пузыря с формированием защитных пленок [12][19].

Если возможности оценить микробиом нет, а посев оказался «чистым», но при этом присутствуют клинические симптомы цистита, то мочу можно отправить на посев для исключения Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis [12][19].

Осмотр в кресле у пациенток с рецидивной формой цистита является обязательной частью: исключаются влагалищная эктопия и/или гипермобильность наружного отверстия уретры, выделение из наружного отверстия уретры, наличие воспаления около уретральных желез, оценивается состояние слизистой влагалища или его выпадения и т. д. Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры.

Влагалищная эктопия — расположение наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища.

Гипермобильность — повышенная подвижность наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек. При каждом половом акте происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Эта разновидность цистита получила название посткоитальный цистит. 

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполняется всем пациенткам с рецидивной формой цистита, учитывая безопасность метода и потенциальную полезность.

Цистоскопию рекомендовано выполнять при отсутствии эффекта от проводимой терапии, с частыми рецидивами, связанным с бактериальной инфекцией и/или при наличии предрасполагающих факторов риска (аномалии мочевых путей, камни, опухоли). Цистоскопия представляет собой эндоскопическое исследование, которое выполняется цистоскопом, введённым в уретру, позволяющее осмотреть слизистую мочевого пузыря.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Цистоскопия

Лечение острого цистита

Алгоритм лечения острого цистита:

• обильное питье не менее 1,5 литров жидкости в день;
• исключить половые контакты на весь период заболевания;
• антибактериальная терапия.

Если цистит носит рецидивный характер, то антибиотик выбирается по результатам посева мочи.

Антибактериальные препараты:

1. Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, который показывает высокую активность в отношении большинства бактерий: Psеudomonas aеruginosa, Еschеrichia coli, Protеus mirabilis, Klеbsiеlla pnеumoniaе, Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aurеus, Staphylococcus еpidеrmidis), Strеptococcus spp. (в т. ч. Еntеrococcus faеcalis) [11].
2. Альтернативой фосфомицину служат препараты из группы нитрофуранов («Нитрофурантоин», фуразидина калиевая соль). Препараты эффективны против Еschеrichia coli, Klеbsiеlla pnеumoniaе и других бактерий, а также грибов рода Candida. К нитрофуранам редко развивается резистентность.
3. Реже прибегают к назначению системных пероральных антибактериальных препаратов, таких как цефиксим — антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения. Антибиотики групп фторхинолонов (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др) и цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим и др) связаны с большим количеством побочных реакций и могут приводить к развитию устойчивых бактериальных форм, и потому не должны быть первой линией лечения острого неосложненного цистита [12][19].

Этиологическое лечение (направленное на устранение причины и условий развития болезни)

При рецидивах острого цистита в последнее время всё чаще используют препараты бактериофагов — лекарства на основе вирусов, избирательно, словно снайперским огнём, уничтожающих бактерии. Чаще всего бактериофаги размножаются внутри бактерий и вызывают их распад на фрагменты.

Лечение бактериофагами безопаснее, чем антибиотиками, но следует учесть, что для прицельного уничтожения бактерий требуется бактериологическое исследование мочи для определения возбудителя и его чувствительности к фагам ^[2].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Жизненный цикл бактериофага

У пациенток с рецидивирующим циститом, который имеет прямую зависимость с половым актом (посткоитальный цистит) и при наличии глубоко расположенного наружного отверстия уретры используется хирургическое лечение. Операция, направленная на перемещение (транспозицию) уретры имеет высокий процент успеха.

Патогенетическое лечение (направленное на устранение или подавление механизмов развития болезни)

Вакцина Уро-Ваксом, принимаемая перорально (путём проглатывания). Средство обладает иммунобиологическим свойством, защищающим от воздействия кишечной палочки и запускающим иммунный ответ неспецифического характера (активизирует макрофагов и клеточный фагоцитоз). При назначении вакцины стоит учитывать, что эффективность сохраняется при повторном курсе приёма препарата ^[4].

Д-манноза — моносахарид, попадающий после всасывания из кишечника с мочой в мочевой пузырь, где блокирует прикрепление бактериальных пилей (нитевидных выростов бактерий). В результате бактерии вместе с мочой покидают организм. Д-манноза — это биологически активная добавка, а не лекарство, однако данный препарат обладает доказанной эффективностью и рекомендован Европейской ассоциацией урологов ^[17].

Заместительная гормональная терапия. В постменопаузальном периоде у женщин резко снижается уровень эстрогенов. Эстрогены являются одним из факторов защиты слизистой мочевого пузыря, при снижении ослабляются защитные механизмы слизистой. Возможно введение через уретру или через влагалище гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

В качестве вспомогательных средств для лечения острого цистита применяют фитопрепараты, обладающие противовоспалительным, слабым диуретическим и антисептическим действиями. Из фитопрепаратов эффективен «Канефрон» — комплексный препарат растительного происхождения, в состав которого входит трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями ^[1].

При выраженной гематурии возможно назначение кровоостанавливающих препаратов. Наиболее эффективными в данной группе являются антифибринолитические препараты — аминокапроновая и транексамовая кислоты ^[11].

Если причиной острого цистита является обструктивная уропатия (затруднённое отхождение мочи, связанное с сужением просвета уретры), то после купирования острого периода и ликвидации инфекционного агента проводится хирургическая коррекция — установка цистостомы (специальной дренажной трубки), пластика уретры и т. д.

Симптоматическое лечение (уменьшающее проявления болезни)

НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — большая группа лекарственных средств, обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Наиболее известные представители НПВС: аспирин, парацетамол, ибупрофен, диклофенак.

Более современные препараты из группы НПВС, обладающие теми же положительными свойствами и имеющие гораздо меньше побочных эффектов: нимесулид, мелоксикам, целебрекс ^[10].

Феназопиридин — данный препарат, попадая с мочой в мочевой пузырь, воздействует на слизистую оболочку нижних мочевых путей, оказывая местное действие. Это способствует уменьшению боли над лоном, жжения и снижению частоты мочеиспускания. Эффект появляется быстро, в считанные часы.

При заболевании необходимо соблюдать диету с исключением острых блюд. Желательно употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и увеличивающих суточный диурез (например, клюкву), а также достаточное количество жидкости для поддержания суточного мочеотделения в объёме 2000-2500 мл [1].

Прогноз. Профилактика

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемы коллеги, сегодня заключает нашу интернет-сессию, наш сегодняшний марафон с 8 часов, секция урологии. И в этой секции вам предстоит пообщаться с двумя очень интересными лекторами. Профессор Кривобородов Григорий Георгиевич: «Новые возможности в лечении цистита».

Григорий Георгиевич Кривобородов, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, действительно сегодня такой день, когда я уже второй раз буду говорить об инфекции нижних мочевыводящих путей, потому что не все, наверное, знают, но сегодня началась конференция, которая называется «Фундаментальная урология». Эта конференция проходит под эгидой Московского общества урологов, она проходит в мэрии и под патронажем мэрии. Один из вопросов, который там сегодня уже обсуждался (и мы сейчас тоже этот вопрос будем обсуждать), это лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей. Наш сегодняшний блок будет состоять из двух лекций. Вначале обсудим новое в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин, а следующее выступление будет в отношении профилактики инфекции мочевыводящих путей.

Я так долго говорил вначале, потому что это очень важная проблема. Мы раньше не очень заостряли внимание в отношении лечения инфекции нижних мочевыводящих путей. Это острый цистит, который встречается у женщин, который практически никогда не встречается у мужчин. И есть определенные анатомические предпосылки к тому, что у женщин имеет место цистит, а у мужчин имеет место острый простатит.

Этот слайд – не дань моде, это в последнее время обязанность тех, кто выступает, и мои коллеги тоже постоянно показывают такие слайды. Это информация о сотрудничестве, то есть те фармацевтические или другие фирмы, с которыми так или иначе я сотрудничаю. Этот слайд просто показывает, что я не имею какой-то заинтересованности в отношении какой-то одной компании. Порой приходится сотрудничать с фирмами, которые выпускают медикаментозные средства примерно одинакового механизма действия.

Почему мы сегодня говорим об остром цистите? Почему мы сегодня говорим о неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей? Потому что это актуально. Есть такие данные, что в США ежегодно регистрируют более двух миллионов визитов к врачу и эти визиты связаны с циститом. Примерно 10% женщин страдает так называемой рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей или, как у нас принято в стране говорить, хроническим циститом.

Еще один важный посыл – экономические затраты. Сегодня мы, к сожалению, или, может быть, к счастью, вынуждены считать те экономические затраты, которые идут на лечение тех или иных заболеваний. Я не могу такой поделиться информацией в отношении России, но вот в США для лечения инфекций мочевыводящих путей используется 15% антибактериальных средств, а их стоимость 1 миллиард долларов. Объединенная Европа, это 1,5 миллиарда долларов. Это очень весомые цифры, которые мы сегодня, конечно, должны принимать во внимание.

Что может быть проще диагностики острого цистита? Неосложненная инфекция мочевыводящих путей, это очень типичная, характерная клиническая картина. Надо понимать, что острый цистит всегда вызван бактериальной флорой. То есть причиной острого цистита является бактерия, бактериальная инвазия. Воспалительный процесс при неосложненном цистите ограничивается слизистой оболочкой мочевого пузыря или, как мы это называем еще, уротелием. Встречается в основном у здоровых женщин без сопутствующих каких-то структурных или функциональных нарушений мочевыводящих путей.

И вот такая очень типичная картина острого цистита. Прежде всего, это так называемые дизурические симптомы: учащенное мочеиспускание, ургентность или так называемое ургентное мочеиспускание, повелительное мочеиспускание (то есть у женщины возникает позыв к мочеиспусканию, который она не может отложить, и зачастую должна, конечно, посещать туалет, порой это даже вплоть до недержания мочи), боль в надлобковой области, моча с неприятным запахом. И еще один очень важный грозный симптом – гематурия, то есть примись крови в моче. И когда этот симптом имеет место, мы должны понимать, что женщина имеет повышенный риск рецидивирования инфекции нижних мочевыводящих путей, то есть в будущем, может быть, рецидивирующий цистит будет иметь место.

Диагностика. Диагностика очень проста и обязательна. Если мы хотим четко подтвердить бактериальное воспаление слизистой мочевого пузыря, то выполняется анализ мочи. В анализах мочи типичной для острого цистита является бактериурия, лейкоцитурия. Если мы определим пассив мочи, и титр бактерий будет 103 КОЕ/мл и более, то мы можем диагностировать острый цистит.

Чем вызывается неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей? Это исследование, которое проходило в 2005-2006 годах. Мы прекрасно знаем, что чаще всего причиной острого цистита является кишечная палочка (Escherichia coli), наиболее распространенная инфекция. В последние годы отмечается тенденция к тому, что число больных с кишечной палочкой немножко уменьшается и увеличивается число больных, у которых причиной острого цистита является грамотрицательная либо грамположительная флора. Это и протеи, и клебсиелла, и стафилококки, и другие инфекции. В 96% случаев это моноинфекция – один микроорганизм, который вызывает бактериальное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Сегодня мы будем говорить об остром цистите, о рецидивирующем цистите. И если мы начинаем сейчас обсуждать проблему лечения острого цистита (а я приставил данные, что это экстренная ситуация, это ситуация, которая требует безотлагательных мер, направленных на улучшение качества жизни таких женщин), то цель этого лечения, конечно, прежде всего, это быстрое устранение клинических симптомов или эрадикация возбудителя. И первая цель достигается посредствам решения второй цели.

Сегодня мы уже должны понимать, что наше лечение должно быть адресным. При лечении острого неосложненного цистита мы уже должны задуматься в отношении повторных циститов, рецидивирующей инфекции, заниматься уже профилактикой повторной инфекции, о чем будет очень подробно рассказано в следующей лекции. Сегодня есть возможности заниматься профилактикой повторного цистита.

Почему мы об этом сегодня говорим? Потому что есть тенденция к увеличению числа женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей. Мы не знаем до конца причину этого состояния, но эта тенденция привлекает внимание многих врачей. Это, прежде всего, терапевты, которые первые сталкиваются с этой проблемой. Женщины чаще обращаются именно к терапевтам, гинекологам, потому что не всегда уролог доступен на поликлиническом уровне.

Конечно, мы сегодня должны понимать, что основной метод лечения цистита, это антибактериальная терапия. И другие виды лечения в настоящее время при остром состоянии не рассматриваются, потому что только антибактериальные препараты показывают в плацебо-контролируемых исследованиях эффективность лечения данной категории больных.

Какой антибиотик мы должны сегодня использовать для лечения женщин с этим состоянием? На слайде представлен так называемый оптимальный антибактериальный препарат. Это высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей с высокой концентрацией препарата в моче. И мы понимаем, что те антибиотики, которые преимущественно накапливаются в моче, они получили название уроантисептики.

Очень важный момент, это хорошая переносимость, безопасность и низкая стоимость. Что такое низкая стоимость? Для каждого региона это вопрос, который требует обсуждения. Но мы должны понимать, что сегодня ситуация настолько катастрофична, что мы должны больше разговаривать не о стоимости лечения, не о стоимости антибактериального препарата, а о его хорошей эффективности и переносимости. Это два основных важных момента. Потому что эта терапия чаще всего недлительная и это не такие большие материальные затраты, здесь экономить не представляется возможным, опасаясь развития повторной инфекции. Рецидивирующий цистит потребует гораздо больше средств для лечения.

Наличие пероральной лекарственной формы. Это очень хороший и очень важный показатель для лечения острого цистита антибактериальным средством. Почему? Потому что, еще раз подчеркиваю, нет необходимости в большинстве случаев госпитализировать этих женщин. Это амбулаторное звено и здесь наличие пероральной формы очень важно.

Возможность однократного суточного приема – тоже удобная ситуация.

Возможность терапии коротким курсом лечения с достижением хороших результатов в отношении клинической эффективности, микробиологической активности и переносимости.

Что мы сегодня имеем среди антибактериальных средств, которые мы можем использовать для лечения пациенток с острым циститом? На этой таблице, обратите внимание, представлены микроорганизмы, наиболее часто вызывающие острый цистит, и все существующие в настоящее время антибактериальные средства, которые используются для лечения этой группы пациентов.

Начнем с первого, наиболее часто используемого препарата, это препарат «Фосфомицин». Это достаточно хорошо изученный известный препарат, который в последние, наверное, 10 лет чаще всего используется для лечения острого цистита. Какова же его микробиологическая активность? В 2002 году 97,9 и в 2004 году 97,2 – вот такие данные в отношении кишечной палочки. А дальше в отношении псевдомоноза, протеи, клебсиеллы, стафилококков, эффективность уже гораздо меньше.

Следующий препарат, который наиболее часто используется для лечения этого состояния, это «Фторхинолон». Понятно, что у нас в стране в разных регионах чувствительность микроорганизмов к фторхинолонам различная. Как показано на слайде, данные удручающие. Смотрите, кишечная палочка – 77%. Мы прекрасно знаем, что есть такой показатель – чувствительность к антибактериальным средствам. Если резистентность нечувствительной формы составляет 20%, то встает вопрос о необходимости использования препарата для лечения какой-либо инфекции. Фторхинолоны, конечно, это хорошие лекарственные средства, которые мы используем для лечения в основном осложненных инфекций, и не только нижних мочевыводящих путей, а для лечения осложненных инфекций верхних мочевыводящих путей. В абдоминальной хирургии используются эти препараты.

И есть даже такая точка зрения, что сегодня мы должны сохранить эту хорошую группу антибактериальных средств для лечения осложненных форм инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей, поскольку в ближайшее время не наблюдается перспективы получения новых антибактериальных средств. К 2020 году те обязательства, что будут изобретены три совершенно новые молекулы антибактериальных средств, к сожалению, себя не оправдывают, и, скорее всего, они к 2020 году не появятся. Поэтому мы должны быть обеспокоены резистентностью фторхинолона и оставить эти препараты для лечения осложненных инфекций.

«Нитрофурантоин». Это нитрофураны. Это препараты, которые имеют хорошую эффективность в отношении кишечной палочки. В отношении других микроорганизмов, как представлено на слайде, несколько другая ситуация. Чего мы должны бояться при использовании «Нитрофурантоина»? Во-первых, те данные, которые мы имеем по «Нитрофурантоину», это данные, которые касаются макрокристаллического препарата. Это совсем другие дозы, которые используются за рубежом, и в настоящее время и вообще никогда не были представлены на рынке лекарственных средств в России. Поэтому назначая нитрофураны отечественного производства, на самом деле мы не имеем четких данных об их эффективности лечения, хотя мы знаем клинически, что чаще всего эти препараты работают достаточно хорошо при лечении острого цистита. Еще один очень важный момент. В последние годы описаны неединичные случаи побочных эффектов на нитрофураны, которые заключаются в нарушении функций печени, прежде всего, и развития фиброза легочной ткани порой с летальным исходом. Поэтому длительное назначение нитрофуранов бывает опасным.

И, наконец, еще одна группа лекарственных средств, которые мы хорошо знаем, и которые давно присутствуют на рынке лекарственных средств, это цефалоспорины третьего поколения – «Цефиксим». Данные, которые представлены на этом слайде, показывают, что эти препараты в настоящее время лидируют по их эффекту на кишечную палочку и на другие микроорганизмы, которые наиболее часто вызывают острый цистит.

Я не хочу лоббировать то или иное лекарственное средство, но мы сегодня стоим на пороге того, что, учитывая проблемы с антибактериальными средствами, мы должны быть особенно внимательны в выборе медикаментозного средства для лечения женщин с острым циститом. И как показывает все выше сказанное, наверное, есть совершенно четкие основания назначения цефалоспоринов третьего поколения в лечении неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин.

По заявлению «FDA» – комиссии по исследованию лекарственных средств и пищевых продуктов в США – монодозная терапия уступает по эффективности терапии короткими курсами антибактериальных препаратов. Действительно, увеличивается число женщин с рецидивирующими циститами, которые один раз принимают «Фосфомицин», второй раз принимают, третий раз принимают, и потом происходит уже ситуация, когда «Фосфомицин» не работает. Почему этих женщин после впервые возникшего цистита возникает рецидив при использовании одной дозы препарата? Может быть, надо вернуться к коротким курсам антибактериальной терапии в течение 5-7 дней с лучшей эффективностью? Пока это только предположение, требуется изучение, но такая тенденция существует.

Опять же возвращаемся к фторхинолонам. «Ципрофлоксацин» – наиболее, наверное, часто используемый препарат у нас в стране. Обратите внимание, 2001 год – резистентность 2,1%, 2005 год – 4,7%, 2008 год – 10%. Сейчас мы говорим уже о 14-17%, это достаточно плоха ситуация, которая нас должна, конечно, настораживать.

Если мы говорим о препарате, который хорошо накапливается в моче как препарат для лечения неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей, то «Цефиксим», цефалоспорины третьего поколения идеально отвечают этой ситуации. Их фармакокинетика такова, что в течение 24 часов концентрация препарата в 10 раз превышает минимально подавляющую концентрацию – антибактериального средства достаточно для того, чтобы уничтожить более 90% микроорганизмов, наиболее часто вызывающих острый цистит. То есть «Цефиксим» полностью соответствует требованию препарата с хорошей способностью накапливаться в моче для лечения острого цистита.

Кроме этого надо обратить внимание, что если мы сравниваем цефалоспорины третьего поколения с «Фосфомицином», мы должны понимать, что мы не можем использовать «Фосфомицин» для лечения цистита и пиелонефрита, которые нередко сочетаются вместе (так называемый цистопиелонефрит). Если мы же говорим о цефиксиме, то понятно, что этот препарат хорошо накапливается в почечной паренхиме, и таким образом он может использоваться в тех ситуациях, когда у женщины имеет место цистит и в последующем пиелонефрит, либо состояние, которое сочетается вместе.

Клиническая база, которая доказывает эффективность «Цефиксима» при неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Мы можем говорить о микробиологической эффективности. Если мы говорим о «Фосфомицине», то, к сожалению, те данные, что препарат хорошо накапливается в моче и уничтожает достаточное количество микроорганизмов, в основном это микробиологические исследования, которые не в полной мере подтверждены данными клинических исследований. А что же в клинике в отношении цефиксима? Практически 90%-я клиническая эффективность использования коротких курсов «Цефиксима» в лечении острого цистита. Видите, это 3 дня, два приема. И, наверное, результаты будут также хороши, может, даже лучше, если мы будем использовать препарат в течение 5-7 дней.

Вот еще одна важная таблица, чтобы суммировать все антибактериальные средства, которые мы используем в лечении острого цистита. «Цефиксим»: хорошая эффективность практически против всех микроорганизмов, наиболее часто вызывающих острый цистит, эффективен при пиелонефрите, можно использовать при беременности (я забыл об этом сказать). Если мы говорим о цистите и пиелонефрите беременности, то «Фосфомицин» тоже хорош при цистите и может быть использован. Мы понимаем, что цефалоспорины третьего поколения («Цефалоспорин»), это препараты выбора для лечения инфекции каких-то воспалительных процессов у беременных. Также препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи. В общем, небольшое, но преимущество, по крайней мере, для врача. Когда у него пациент будет спрашивать: «Когда мне принимать препарат – до, после, во время или вместо приема пищи?» – то врач может сказать: «Принимайте, когда захотите».

Нежелательные реакции. Сегодня уже говорили о псевдомембранозном колите, о диарее при использовании антибактериальных препаратов. Порой, назначая антибактериальный препарат, мы не имеем таких осложнений во время лечения, но эти осложнения могут возникнуть в течение двух-трех дней, даже в течение месяца после окончания терапии. Обратите внимание, как показано на слайде, «Цефиксим» вызывает диарею всего в одном проценте случаев. Это тоже хороший показатель, свидетельствующий о хорошей переносимости этого препарата.

Вот такая упаковка, вот такой препарат – «Супракс». Я еще раз подчеркиваю, я далек от того, чтобы рекламировать какие-то препараты. Просто представляю вам, что он выпускается в дозе 400 мг, используется один раз в сутки, очень удобная для применения растворимая форма. Лучше сочетать с препаратом «Уро-Ваксом», о котором расскажет мой коллега. Вот так используется этот препарат для лечения. Благоприятный профиль безопасности: бережно воздействует на микрофлору кишечника, относится к категории B по классификации «FDA» и может быть использован у беременных. В условиях резистентности уропатогенов к фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения, высокая активность против внебольничных штаммов кишечной палочки, низкий потенциал селекции резистентных штаммов, высокие концентрации не только в моче, но и в паренхиме почки, безопасность во время беременности, минимальная кратность, удобство, многообразие способов приема.

Хронический цистит. Лучше, наверное, говорить о рецидивирующем эффекте нижних мочевыводящих путей. Когда мы об этом говорим? Об этом мы говорим тогда, когда к нам обращается женщина более двух раз в течение шести месяцев или более трех раз в течение года. И вот такие опять же удручающие статистические данные: в течение 3-4 месяцев после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей у 20-30% женщин возникает рецидив (то есть каждая вторая, третья из десяти будет иметь, скорее всего, рецидив инфекции), 10-20% женщин сталкиваются с этой рецидивирующей инфекцией (то, о чем мы сегодня говорили в начале нашего выступления).

Этот слайд, мне кажется, очень важен, потому что мы порой не задумываемся, насколько это состояние нарушает качество жизни женщин. У одной из двух женщин-пациенток имеет место рецидивирующий цистит. То есть 50% пациенток имеют рецидивы более трех раз в год. Может быть, это 5 раз в год? Может быть, это 6 раз в год? Бывает и такая ситуация. И даже больше. Мы уже не знаем, чем лечить эту категорию женщин. Это большая проблема. Представьте, насколько это инвалидизирует пациентку, какие это экономические затраты, какие это проблемы с половой жизнью, проблемы в семье и проблемы на работе. Вроде бы простое заболевание – цистит: принял таблеточку и на завтра ты здоров. Не всегда. Почему? Мы должны сегодня об этом говорить. И мы не должны обманывать наших женщин, которые к нам приходят на прием. Цель лечения острого цистита (это такой старый, хорошо известный слайд), это устранение возбудителя, устранение симптомов. Цель лечения рецидивирующей инфекции – только увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни. Мы не можем гарантировать женщинам с рецидивирующим циститом, что она вернется к нормальной жизни и будет здорова. Мы можем только говорить об увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Я не буду говорить о факторах макро и микроорганизма, который, возможно, играет ведущее значение в развитии цистита, потому что мы достаточно долго уже сегодня говорим. Но большое внимание в настоящее время уделяется состоянию уротелия мочевого пузыря, его способности препятствовать связыванию микроорганизмов при помощи фимбрий, зонтичных клеток стенки слизистой оболочки мочевого пузыря.

Почему я об этом говорю? Я говорю это нашим коллегам, что не надо просто механически выполнять инстилляции в мочевой пузырь различных лекарственных средств, которые чаше всего не лицензируемы для лечения какой-то инфекции. Обычно это не приводит к реальному улучшению состояния, а еще хуже сказывается на возможности рецидивирования и последующего лечения.

Факторы микроорганизма. Понятно, что микроорганизмы тоже имеют определенные факторы вирулентности, способность прикрепляться к слизистой оболочке мочевого пузыря, находиться там в виде коконов. Периодически эти коконы разрываются, возникает предварительно размножение этих бактерий, они выделяются в полость мочевого пузыря. Может, поэтому возникает рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей.

Руководство для лечения женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей. На первом месте находится так называемая длительная антибактериальная профилактика с использованием низких доз антибактериальных препаратов. В данной ситуации используются половинчатые дозы цефалоспоринов, фторхинолонов, нитрофуранов, либо используется несколько дней терапия «Фосфомицином». И вы меня спросите: «Как долго?». От трех месяцев до года (обратите внимание). В течение года мы назначаем это медикаментозное лечение. И что, женщина вылечилась? К сожалению, после окончания этой медикаментозной терапии, через 3-4 месяца, по-моему, 60% женщин имеют повторный рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей. И сегодня мы должны использовать антибактериальную профилактику лишь только у тех женщин, когда другие виды лечения не позволяют увеличить вот этот безрецидивный период и являются неэффективными.

Вот еще очень важный слайд, это то, о чем я говорил по поводу нитрофурана, потому что мы в России очень часто используем нитрофураны. Есть такое общество, которое заявляет: «Не используйте “Нитрофурантоин” для профилактики». Почему? Потому что очень часто имеются побочные эффекты со стороны печени и легких, они связаны с длительным применением «Нитрофурантоина».

Много пациенток сталкивается с рецидивом инфекции мочевыводящих путей. Предложено много стратегий. Несмотря на это мы далеки до совершенства, лишь немногие антибиотики подходят для лечения инфекции. И необходима, конечно, разработка альтернативных стратегий.

Что мы можем сделать уже сегодня, уже сейчас? Прежде всего, мы должны очень внимательно относиться к назначению антибактериальных средств. Мы уже страна, которая имеет хорошие международные связи. Врачи из других стран приезжают к нам в страну. Когда они понимают, что можно любой антибактериальный препарат (и не только) купить где угодно – в метро, на вокзале, в любой аптеке, – это повергает их в шок, потому что должен быть строгий контроль за продажей лекарственных средств. Только врач может понять, кому надо назначить какое средство и в каких дозах, потому что все есть яд и все есть лекарство. Нужно использовать дозы. И мы, врачи, должны, конечно, за это выступать. Обязательное соблюдение принципов назначения антибактериальных препаратов. И очень важное значение имеет эпидемиологический контроль лечебных учреждений: какие микроорганизмы там присутствуют, насколько они чувствительны к тем или иным антибактериальным средствам. Это играет ведущее значение в выборе лекарственных средств.

Вот мои координаты: профессор Кривобородов Григорий Георгиевич, телефон 8-903-105-00-00, e-mail dr.krivoborodov@hotbox.ru. Если есть вопросы в отношении либо пациента, который требует консультации, либо есть вопросы для обсуждения, мы всегда открыты, наша клиника урологии Российского научно-исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова всегда готова к сотрудничеству не только с урологами, но и с врачами других специальностей.

Картинка с сайта: gial.by

Картинка с сайта: gial.by

Картинка с сайта: gial.by

Врач травматолог-ортопед, первой категории
Cтаж — 10 лет

Бактериальный цистит — острое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Чаще страдают женщины. Хорошо поддается лечению. Как правило, показана комплексная терапия препаратами с разными механизмами действия. Самолечение или не соблюдение рекомендаций врача может привести к рецидивам болезни, осложнениям.

Определение болезни, причины

Бактериальный цистит — остропротекающая болезнь с яркой клиникой. Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают условно патогенные бактерии, чаще всего кишечная палочка. В основном страдают женщины, при несвоевременном и неправильном лечении возможен переход в длительное хроническое течение.

Бактериальный цистит — острое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванное бактериями. Своевременное лечение и соблюдение предписаний врача приводит к полному выздоровлению. Нелеченные и недолеченные циститы могут перейти в хронический воспалительный процесс с частыми рецидивами.

У женщин бактериальные циститы, как правило, развиваются из-за попадания инфекции на слизистую мочевого пузыря. Вызывают болезнь уропатогенные штаммы кишечной палочки, представляющие условно патогенную флору кишечника.

В мочевой пузырь микроорганизмы попадают с кожи промежности, влагалища. У мужчин бактериальные циститы возникают как осложнения болезней половых органов (простатитов, инфекций, передающихся половым путем).

Возникновению болезни способствуют:

• рискованные половые отношения (разные партнеры без средств индивидуальной защиты);
• игнорирование правил личной гигиены;
• нелеченные хронические инфекционные болезни;
• катетеризации мочевого пузыря в анамнезе;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• переохлаждения, стрессы, острая пища;
• снижение иммунитета;
• декомпенсированные патологии обмена веществ;
• аллергия на средства интимной гигиены;
• длительная медикаментозная терапия, химиотерапия, облучение.

Бактериальными циститами чаще болеют женщины, что связано со строением мочеполовой системы. Вход во влагалище, анальное отверстие и мочеиспускательный канал расположены близко друг к другу. Короткая уретра способствует быстрому проникновению патогена в полость мочевого пузыря.

Важно! Во время беременности значительно возрастает риск острого цистита у женщин.

Бактериальный цистит у мужчин, как правило, развивается на фоне инфекций, передающихся половым путем.

Патогенез

Мочевой пузырь изнутри покрыт защитным слоем, предохраняющим слизистую оболочку от агрессивных компонентов мочи, микроорганизмов. Защитная мембрана состоит из гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата). Повреждение оболочки — основная причина хронических воспалительных процессов в мочевом пузыре.

Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку, начинают активно делиться, образуют колонии и синтезируют биопленку, защищающую их от противомикробных препаратов.

Микробы мигрируют в мочевой пузырь несколькими путями:

1. Наиболее популярен восходящий способ перемещений. Уропатогены перемещаются с кожи промежности, слизистой влагалища, окружающих уретру тканей по слизистой уретры в мочевой пузырь.
2. Нисходящий. Инфекционные агенты спускаются с пораженных инфекционным процессом почек (пиелонефрит, пионефроз).
3. Лимфогенный путь предусматривает миграцию возбудителей из воспаленных половых органов (при эндометритах, параметритах, сальпингитах и т.д.).
4. Гематогенный путь предусматривает распространение инфекции с током крови при острых или хронических воспалительных процессах любой локализации.
5. Прямой путь — это проникновение инфекции в мочевой пузырь в процессе медицинских манипуляций (катетеризации, цистоскопии).

В ответ на проникновение инфекции запускается воспалительный процесс с отеком слизистой, выделением медиаторов воспаления, направленных на уничтожение чужеродных агентов, повышением проницаемости сосудов, что клинически проявляется острой клинической картиной.

Справка! Вероятность инфекционных циститов возрастает при влагалищной эктопии и гипермобильности наружного отверстия уретры. Влагалищная эктопия — это локализация наружного отдела уретры на границе или на передней стенке влагалища. Гипермобильность — подвижность наружного отверстия и дистального участка уретры у женщин. При половых актах наружное отверстие смещается во влагалище и происходит заброс микрофлоры в уретру (посткоитальный цистит).

Классификация и стадии

Первичный бактериальный цистит — это самостоятельная острая инфекционная болезнь. Вторичный БЦ — осложнение других хронических инфекционных процессов в организме.

По характеру течения различают:

острый цистит, демонстрирующий острую клиническую картину;

хронический, при котором симптоматика стертая, характеризуется волнообразным течением: обострения сменяются ремиссиями, опасен осложнениями.

Осложнения острого цистита

При неправильно назначенном лечении либо не выполнении рекомендаций врача инфекционный цистит может дать неприятные осложнения: пиелонефрит, хронический цистит, гематурию.

Острый пиелонефрит — инфекционное поражение чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением паренхимы. Как правило, связано с восходящим способом проникновения инфекции. Острая клиническая картина, выражены симптомы интоксикации.

Хронический цистит проявляется аналогичной острому клинической картиной, но более стертой с волнообразным течением.

Гематурия возникает при проникновении инфекции в более глубокий подслизистый слой с вовлечение мелких сосудов. Как правило, протекает благоприятно, не приводит к развитию тяжелых анемий.

Тампонада мочевого пузыря клинически проявляется острой задержкой мочи и сильными болями внизу живота, требует неотложной медицинской помощи.

Клиническая картина

Бактериальный цистит — одна из самых актуальных женских урологических проблем. 10-40 % представительниц прекрасного пола сталкивались с этой деликатной патологией.

Бактериальный цистит дает острую клинику:

• частые позывы к мочеиспусканию (иногда каждые 20-30 минут);
• ложные позывы или сопровождающиеся скудным выделением мочи;
• появление небольшого количества крови в моче в конце мочеиспускания;
• редко возможны симптомы интоксикации (повышение температуры тела, ознобы, головные боли и т.д.);
• боли внизу живота, в пояснице, дискомфорт в области малого таза, промежности;
• дискомфорт и боли при интимной близости.

Моча становится мутной с неприятным запахом, возможно недержание мочи при кашле, физических нагрузках, при переполненном мочевом пузыре.

Хронические формы бактериального цистита проявляются аналогичной, но более стертой симптоматикой, рецидивирующим течением, обострениями не менее трех раз в год.

Диагностика

Диагностикой и лечением бактериальных циститов занимаются урологи. Сначала врач опрашивает пациента, назначает общие анализы крови, мочи, микроскопию осадка, биохимический анализ крови. Женщинам предстоит осмотр гинеколога, обследование на урогенитальные инфекции.

В общем анализе мочи выявляют гематурию (эритроциты в моче), большое количество лейкоцитов, белок. Для определения этиологического инфекционного агента назначают посев мочи на неспецифическую микрофлору. Мужчинам показано обследование предстательной железы и исследование на скрытые половые инфекции.

Цистоскопию (осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью оптических приборов) выполняют при отсутствии эффекта от лечения, частых рецидивах воспаления, подозрениях на мочекаменную болезнь, аномалии развития, опухоли.

Дополнительные методы диагностики (УЗИ мочевого пузыря, органов малого таза, КТ) назначают при необходимости дифференциальной диагностики с другими патологиями.

Лечение

Терапия острого бактериального цистита направлена на уничтожение бактерии, ставшей причиной воспаления (этиотропное лечение), устранение механизмов развития болезни (патогенетическая терапия) и купирование острых клинических проявлений (симптоматическое лечение).

Рекомендуют постельный режим, обильное питье (до 2-2,5 литров в сутки), ограничения по диете (без соленой и острой пищи), прием растительных диуретиков (клюквы, настойки толокнянки, брусничника), витаминов.

Этиотропное лечение

Данная терапия направлена на устранение причины болезни, а именно уничтожение бактерии, вызвавшей воспаление слизистой мочевого пузыря. Применяют антибактериальные препараты: фосфомицин (препарат широкого спектра), препараты группы нитрафуранов (нитрофурантоин, фуразидина калиевая соль). К препаратам данной группы (уроантисептики) редко развивается резистентность бактерий.

Реже назначают системные антибиотики (цефексим) или фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин), так как они имеют много побочных эффектов, к ним быстро развивается антибиотикорезистентность.

Если цистит рецидивирует, то антибиотики подбирают в соответствии с анализом на чувствительность патогенной микрофлоры к АБП.

При остром течении рекомендуют принимать антибиотики 3-7 дней. При не выполнении назначений врача возможен переход болезни в хроническую форму.

При рецидивах острого цистита назначают препараты бактериофагов. Это лекарственные средства на основе вирусов, которые размножаются внутри бактерий и вызывают их гибель.

Патогенетическое лечение

Патогенетическая терапия — это терапия, направленная на устранение механизмов развития болезни. Вакцина Уро-Ваксан предназначена для приема через рот. Защищает от кишечной палочки путем стимуляции неспецифического иммунного ответа (активация макрофагов, стимуляция фагоцитоза). Эффективность сохраняется при повторном применении.

Д-манноза — моносахарид, который всасывается из кишечника в кровь, с током крови попадает в почки, проходит через почечные фильтры и проникает в мочевой пузырь. Непосредственно в мочевом пузыре препарат блокирует фиксацию бактерий к слизистой, они с мочой покидают мочевой пузырь, не вызывая воспаления. Д-манноза — биологически активная добавка, рекомендованная Европейской ассоциацией урологов, как продемонстрировавшая эффективность.

Заместительная гормональная терапия. Эстрогены — один из факторов защиты слизистой мочевого пузыря от инфекций. В период постменопаузы уровень женских половых гормонов снижается. Гормональные препараты вводят через влагалище, уретру.

Фитопрепарты — вспомогательные средства для лечения цистита. Обладают противовоспалительным, антисептическим и слабым диуретическим эффектами. Канефрон — комплексный растительный препарат (входит золототысячник, корень любистока, листья розмарина). Обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, сосудорасширяющим действием.

Для профилактики рецидивов хорошую эффективность показали препараты гиалуроновой кислоты, в том числе при введении непосредственно в мочевой пузырь. Защитный слой, покрывающий слизистую мочевого пузыря, состоит из гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата.

Естественный барьер защищает слизистую от агрессивного действия компонентов мочи и предотвращает проникновение бактерий. Введение в мочевой пузырь препаратов гиалуроновой кислоты восстанавливает защитный слой уротелия, снимает воспаление, стимулирует регенерацию.

Введение модифицированной по H-IN технологии структурирования биополимеров низкомолекулярной с повышенными регенеративными свойствами гиалуроновой кислоты «ГИАЛ-ИН» позволяет запустить естественный процесс восстановления поврежденного глюкозаминогликанового слоя мочевого пузыря. Это позволяет значительно снизить количество рецидивов (или совсем их избежать), уменьшить болевой синдром, частоту мочеиспускания. Применяется в виде инстилляций в мочевой пузырь один раз в неделю или по назначению врача.

Симптоматическая терапия

При мучительных клинических проявлениях (болях, резях, жжении) назначают симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. НПВС — популярная группа препаратов, оказывающих системное обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное действие (нимесулид, мелоксикам, целебрекс).

При циститах хорошо зарекомендовал себя феназопирид, который попадает в мочевой пузырь с мочой и оказывает местной действие на слизистую оболочку: снимает боль, жжение, снижает частоту мочеиспусканий.

Спазмолитики (но-шпа, папаверин) расслабляют гладкую мускулатуру, облегчают боль, устраняют застой мочи.

ТОП-7 препаратов от цистита

Ниже приведен рейтинг лучших препаратов от цистита. Основными критериями отбора лекарственных средств стали: эффективность и безопасность. Перечень создан на основании научных исследований и отзывов пациентов.

№ 1 Канефрон. Германия. Бионика

Фитопрепарат из растительного сырья. Обладает противовоспалительным, спазмолитическим и противомикробным эффектами. Применяют в комплексной терапии хронических инфекций мочевого пузыря.

№ 2 Цистон. Индия

Фитопрепарат с противовоспалительным, липолитическим, диуретическим действием. Комбинированный растительный состав, расслабляет гладкую мускулатуру. Назначают в составе комплексного лечения. Лучшее средство при циститах беременных, так как не опасен для плода.

№ 3 5-нок. Россия

Действующее вещество препарата — нитроксолин обладает уроантисептическим и антибактериальным действием. Ингибирует синтез ДНК бактерий. Препарат выбора для женщин. Но не назначают во время беременности и лактации.

Возможны побочные явления в виде тошноты, рвоты, головных болей, полиневропатии, аллергических реакций. Противопоказан при почечной, печеночной недостаточности, невритах.

№ 4 Фитолизин. Польша

Паста для приготовления суспензии. Отличное средство на основе природных компонентов, оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, мочегонное действие. Назначают как компонент комплексного лечения. Курс длится 14-45 дней.

№ 5 Монурал. Италия

Антибактериальный препарат в гранулах для приготовления раствора. Подавляет синтез клеточной стенки бактерии, снижает адгезию бактерий на уротелиальном эпителии. Назначают при острых и рецидивирующих бактериальных циститах. Возможно лечение во время беременности.

№ 6 Нитроксолин. Россия

Антибактериальный препарат, уроантисептик. Избирательно подавляет синтез ДНК бактерий. Одно из лучших этиотропных средств от циститов для женщин.

№ 7 Фурагин. Латвия

Антибактериальный препарат широкого спекстра. Подавляет синтез нуклеиновых кислот и прочих биопроцессов в клетках патогенов. Бактерицидное и бактериостатическое действие. Назначают в острой стадии болезни.

Отдельно в этот список можно внести рекомендуемый урологами белорусско-корейский препарат «Гиал-ин». Применяется инстилляционно в комплексном лечении при хронических циститах для профилактики рецидивов, облегчения симптомов.

ГК — компонент естественного гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, который препятствует проникновению микроорганизмов в слизистую.

Внутрипузырное введение ГК восстанавливает поверхностный уротелиальный барьер, стимулирует естественные репаративные процессы, подавляет воспаление.

Прогноз, профилактика

Для профилактики бактериальных циститов рекомендуют своевременно лечить любые инфекционные процессы, соблюдать гигиену половых отношений, правила личной гигиены, избегать переохлаждений, стрессов, учиться выходить из стрессов с минимальными потерями. Советуют соблюдать питьевой режим не менее двух литров жидкости в сутки, не использовать спермициды и влагалищную диафрагму в качестве средств контрацепции. Можно применять иммунологическую профилактику препаратом Уро-Ваксан.

Соответствующая, эффективная, своевременная терапия любой ИМП приводит к значительно более высокой частоте симптоматического и бактериологического излечения и лучшей профилактике реинфекции. К сожалению, лечение может привести к антибиотикорезистентности патогенов и комменсальных бактерий и оказать неблагоприятное воздействие на кишечную и вагинальную флору, поэтому очень важно сразу обратиться к врачу и подобрать его правильно.

Клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита

Американское общество инфекционистов (IDSA) в сотрудничестве с Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) опубликовало клинические рекомендации по лечению с острым неосложненным циститом и пиелонефритом в 2011 году. Этот документ стал бесценным справочником в управлении ИМП. В этом руководстве рассмотрены важные факторы выбора оптимального лечения:

• характер резистентности уропатогенов;
• чувствительность уропатогенных бактерий к противомикробным препаратам;
• возможность побочного влияния противомикробных препаратов. 

Что касается чувствительности, в этом руководстве отмечены два важных факта:

1. устойчивость уропатогенов к антибиотикам в последние годы возрастает; 
2. характер резистентности демонстрирует значительную географическую изменчивость между странами и даже регионами. 

Таким образом, рекомендации периодически пересматривают из-за постоянно развивающейся резистентности, разработки новых средств и проведения исследований, показывающих превосходство и неэффективность препаратов. Согласно и рекомендациям и исследованиям,  лучше всего отвечают требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения неосложненного цистита:

• фосфомицин;
• нитрофурантоин.

Использовались следующие критерии отбора: фармакокинетика, взаимодействие, вероятность попадания (вероятность того, что микроорганизм чувствителен к антибиотику), развитие резистентности, специфическое применение при ИМП, эффективность, побочные эффекты, частота дозирования, продолжительность лечения, стоимость. 

В исследование были включены следующие препараты: амоксициллин (с клавулановой кислотой или без нее), нитрофурантоин, сульфаметизол, триметоприм, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и фосфомицина трометамол.

Характеристика препаратов первой линии лечения инфекций нижних мочевых путей

Таблица 1. Препараты первой линии для лечения цистита

Фосфомицина трометамол — торговое наименование: Монурал

Фосфомицин был открыт в 1969 году как представитель нового класса фосфоновых антибиотиков. 

Действующее вещество: фосфомицин. Форма выпуска: гранулы для приготовления раствора, в упаковке 1 или 2 пакета, дозировка фосфомицина 3 г/пакет, 2 г/пакет.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, антибиотикам (производное фосфоновой кислоты). 

Спектр действия

Фосфомицин обладает бактерицидной активностью широкого спектра действия в отношении:

• стафилококков (Staphylococcus spp.); 
• энтерококков (Enterococcus spp.); 
• Haemophilus spp;
• большинства кишечных грамотрицательных бактерий, включая 95,5% E. coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС);
• штаммов E. coli, продуцирующих металло-β-лактамазу, чувствительных к фосфомицину;
• Citrobacter spp.; 
• Enterobacter spp.;
• Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae; 
• Morganella morganii; 
• Proteus mirabilis; 
• Pseudomonas spp.; 
• Serratia spp. 

Особенность препарата

• Фосфомицина трометамол назначают исключительно для лечения острого неосложненного цистита в виде однократной дозы 3 г и не назначают при пиелонефрите. 
• Лучше всего усваивается, если принимать его перед приемом пищи. 
• Достигает высокой концентрации в моче и сохраняет высокий уровень в течение более 24 часов.

В нескольких исследованиях сравнивали клиническую и микробиологическую эффективность фосфомицина с другими противомикробными препаратами первого ряда при неосложненном цистите. Клиническая эффективность одной дозы (3 г) фосфомицина составляет 91% (излечение наступает у 91% пациентов). Показатель сравним с нитрофурантоином (93%), триметоприм-сульфаметоксазолом (93%) и фторхинолонами (90%) при остром неосложненном цистите. 

Преимущества лечения фосфомицином

Микробиологический уровень излечения фосфомицином (80%) ниже, чем у сопоставимых антибиотиков, на 88–94%. Однако недавний метаанализ 27 исследований не выявил различий в эффективности между фосфомицином и другими антибиотиками для лечения цистита и обнаружил следующие факты:

• Фосфомицин вызывает значительно меньше побочных реакций, что самое важное — в том числе у беременных.
• Дополнительная польза заключается в лечении мультирезистентных микроорганизмов. Несколько исследований in vitro продемонстрировали, что фосфомицин активен в отношении ванкомицин-резистентных Staphylococcus aureus и грамотрицательных палочек, продуцирующих БЛРС. 
• Эффективен при лечении ИМП, вызванных K. pneumoniae.Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазу (в дозах 3 г, повтор каждые 48–72 часа). 
• Обладает минимальным побочным влиянием на организм. На это указывает высокая частота восприимчивости E. coli в регионах с частым применением фосфомицина при неосложненном цистите у женщин;
• Удобство режима однократной дозы.

Показания

• острый цистит (бактериального происхождения);
• обострение рецидивирующего цистита (бактериального происхождения);
• уретрит (бактериальный неспецифический);
• бактериурия беременных бессимптомная;
• ИМП после операций;
• профилактика ИМП.

Дозировка и способ применения

Рекомендации к применению

• Следовать всем указаниям на этикетке. 
• Фосфомицин обычно назначают только в одной дозе. 
• Не принимать в больших/меньших количествах или дольше, если это не назначено врачом.
• Можно использовать одновременно/после приема пищи.
• Фосфомицин — порошкообразный препарат, перед применением его необходимо развести водой. Не принимать сухой порошок без добавления воды.
• Растворить пакет в 1/2 стакана холодной воды, перемешать и сразу выпить. Можно добавить еще немного воды в тот же стакан, осторожно взболтать и сразу выпить, чтобы обеспечить полную дозировку.
• Не смешивать с горячей водой.
• Хорошо принимать на ночь. Будет более длительный перерыв между мочеиспусканием, что обеспечит более длительное нахождение препарата в мочевом пузыре и более эффективное действие.
• Хранить при комнатной температуре вдали от влаги и тепла в оригинальной упаковке.

Другие указания:

• симптомы полностью могут пройти не сразу, через 2-3 дня;
• необходимо обратиться к урологу, если симптомы не исчезнут в течение 3 дней после лечения, появится лихорадка или другие новые жалобы;
• до применения пациенту рекомендуется обратиться к врачу, чтобы убедиться, что фосфомицин — подходящий антибиотик для лечения. Кроме того, может потребоваться анализ мочи до и после приема этого лекарства.

Противопоказания:

• дети до 5 лет;
• аллергические реакции на компоненты;
• тяжелая почечная недостаточность.

Общие побочные эффекты:

• тошнота, расстройство желудка, легкая диарея;
• головная боль, головокружение;
• зуд или выделения из влагалища (редко).

Лекарственное взаимодействие

Не рекомендуется одновременный прием с метоклопрамидом во избежание ослабления действия фосфомицина.

Таким образом, удобство режима однократной дозы, активность in vitro в отношении резистентных грамотрицательных палочек, вызывающих и простой, и внебольничный неосложненный цистит, и минимальная склонность к побочным повреждениям делают фосфомицин полезным выбором при лечении инфекций нижних МВП (цистит, уретрит).

Нитрофурантоин — торговое наименование: Фурадонин

Действующее вещество: нитрофурантоин. Форма выпуска: таблетки, дозировка 100 мг, 50 мг.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, противомикробным средствам. 

Нитрофурантоин, относящийся к группе синтетических нитрофуранов, первоначально был представлен в виде микрокристаллической формы. В 1967 г. стала доступной форма макрокристаллина с улучшенной желудочно-кишечной переносимостью. 

В настоящее время существует два основных вида нитрофурантоина: макрокристаллическая форма и смесь микрокристаллической и макрокристаллической форм (25 мг макрокристаллов плюс 75 мг моногидрата). Смешанные виды в запатентованной двойной системе доставки, в РФ не зарегистрированы и не находятся в обращении. 

Механизм действия

Механизмы бактериальной активности нитрофурантоина включают несколько участков:

• ингибирование рибосомной трансляции; 
• повреждение бактериальной ДНК;
• вмешательство в цикл Кребса. 

Нитрофурантоин активен в отношении: 

• более чем 90% штаммов кишечной палочки, вызывающих ИМП;
• энтерококков, в том числе резистентных к ванкомицину;
• Klebsiella spp.; 
• Proteus spp.;
• стафилококки (золотистый и сапрофитный) обычно восприимчивы.

Резистентность к препарату встречается редко, вероятно, из-за множественных участков действия препарата. Однако Proteus, Serratia и Pseudomonas обладают естественной устойчивостью к нитрофурантоину. 

Нитрофурантоин также может быть дополнительным вариантом перорального противомикробного лечения острого неосложненного цистита, вызванного бактериями, продуцирующими БЛРС.

Фармакокинетика. Всасывание улучшается при приеме с пищей. Концентрации нитрофурантоина в сыворотке низкие или не поддаются определению при стандартных дозах, содержание в секрете предстательной железы не выявляется. Выводится преимущественно с мочой, где концентрация препарата (от 50 до 250 мг/мл) легко превышает МПК 32 мг/мл. 

Нитрофурантоин не следует назначать пациентам с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 60 м/мин), но в исследованиях наблюдали высокую эффективность препарата у пациентов с клиренсом креатинина 60–30 мл/мин. 

Безопасен для использования у беременных и детей.

Показания: цистит (бактериального происхождения) лечение и профилактика.

Дозировка. Назначается урологом индивидуально исходя из тяжести состояния, длительности и выраженности симптомов. 

Обычная доза для взрослых при цистите:

• от 50 до 100 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели или в течение не менее 3 дней после достижения стерильности мочи.

Обычная доза для взрослых для профилактики цистита:

• от 50 до 100 мг перорально один раз в день перед сном.

Детская дозировка для лечения цистита:

• 1 месяц и старше: 5–7 мг/кг/день (до 400 мг/день) перорально в 4 приема.

Обычная детская доза для профилактики цистита:

• 1 месяц и старше: от 1 до 2 мг/кг/день (до 100 мг/день) перорально в 1-2 приема.

Большинство специалистов согласны с рекомендацией 5-дневного курса препарата для лечения острого неосложненного цистита. Исследования показали частоту раннего клинического излечения нитрофурантоином от 79% до 95% и частоту микробиологического излечения от 79 до 92%. В совокупности исследования клинической эффективности указывают на общую эквивалентность между нитрофурантоином, назначаемым в течение 5 или 7 дней, и триметоприм-сульфаметоксазолом (Бисептол), ципрофлоксацином и однократной дозой фосфомицина трометамола (Монурал). Однако скорость микробиологического излечения постоянно демонстрировала несколько более благоприятный эффект для препаратов сравнения.

Рекомендации пациентам

• Необходимо следовать всем назначениям врача и указаниям в инструкции к препарату. 
• Не использовать в больших или меньших количествах или дольше, чем рекомендуется.
• Лучше принимать нитрофурантоин с пищей (повышается биодоступность).
• Рекомендуется соблюдать прием в течение всего предписанного периода. Симптомы могут пройти раньше, но прекращать лечение нельзя пока инфекция будет полностью устранена. Пропуск доз может увеличить риск дальнейшего развития инфекции, устойчивой к антибиотикам и риск рецидива. 
• Нитрофурантоин не лечит вирусные инфекции, например, простуду или грипп.

Побочное действие

Общие побочные эффекты:

• головная боль, головокружение;
• газообразование, расстройство желудка;
• легкая диарея; 
• зуд или выделения из влагалища.

Гораздо реже встречаются:

• водянистая или кровавая диарея;
• внезапная боль или дискомфорт в груди, свистящее дыхание, сухой кашель;
• затрудненное дыхание;
• лихорадка, озноб, ломота в теле, усталость, необъяснимая потеря веса;
• онемение, покалывание или боль в руках или ногах;
• проблемы с печенью — тошнота, боль в верхней части желудка, зуд, чувство усталости, потеря аппетита, темная моча, стул цвета глины, желтуха (пожелтение кожи или глаз); 
• волчаночноподобный синдром — боль в суставах или отек с лихорадкой, опухшие железы, мышечные боли, боль в груди, рвота, необычные мысли или поведение, пятнистые высыпания.

Серьезные побочные эффекты могут быть более вероятными у пожилых, длительно больных или ослабленных людей.

Противопоказания: 

• серьезные нарушения выделительной функции почек; 
• почечная недостаточность; 
• олигурия;
• недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• беременность;
• возраст до 1 месяца;
• аллергические реакции на компоненты;
• ХСН  II-III стадии; 
• цирроз печени; 
• хронический гепатит; 
• острая порфирия; 
• лактация.

Применение при беременности

Категория препарата в отношении беременности: В (по данным FDA — агентство Здравоохранения США). Считается, что это лекарство не нанесет вреда нерожденному ребенку на ранних сроках беременности. На последних 2-4 неделях беременности противопоказан.

Нитрофурантоин способен проникать в грудное молоко, во время лактации не назначается.

Особые указания

• Риск периферической невропатии увеличивается при наличии анемии, сахарного диабета, тяжелой ПН, нарушении электролитного баланса, недостатка витаминов группы B.
• Нитрофурантоин не применяют для лечения простатита, поражений коркового вещества почек, гнойного паранефрита. При пиелонефрите не назначают из-за неэффективности.
• Нитрофурантоин может давать необычные результаты при определенных лабораторных тестах на глюкозу (сахар) в моче.

Лекарственное взаимодействие

• С фторхинолонами несовместим.
• Антациды на основе магния трисиликата, налидиксовая кислота при одновременном приеме снижают противомикробную активность нитрофурантоина.
• Средства, блокирующие канальцевую секрецию, во время лечения не назначаются, поскольку они увеличивают токсичность нитрофурантоина (содержание в крови повышается), уменьшают бактерицидные свойства (содержание в моче снижается).

Нитрофурантоин считается терапевтическим средством первой линии при остром неосложненном цистите вследствие: 

• эффективности 5-дневного курса; 
• небольшого риска побочных влияний и повреждения нормальной флоры человека; 
• минимальной резистентности бактерий;
• эффективности, сравнимой с другими противомикробными препаратами.

Продолжение статьи

• Цистит — типы;
• Диагностика ИМП — цистита и пиелонефрита;
• Лечение цистита — выбор препарата;
• Противомикробные препараты 1 линии для лечения острого неосложненного цистита;
• Препараты 2 линии для лечения острого неосложненного цистита.