Цитофлавин или мексидол что эффективнее отзывы врачей

Ноотропы, список препаратов которых сегодня представлен широкой линейкой средств, берут свое начало с 1963 года. В то время бельгийским клиницистам и фармакологам удалось синтезировать и применить в лечебной практике первый препарат из группы ноотропов — Пирацетам.

Многочисленные исследования доказали клинические улучшения у пациентов различных групп на фоне постоянного приема Пирацетама, включая повышение памяти, облегчение процессов обучения.

В 1972 году был предложен термин «ноотропы», обозначающий класс лекарственных средств для улучшения интегративной функциональности головного мозга. В современной неврологии ноотропные препараты являются неотъемлемой частью лечения различных нарушений у детей и взрослых.

Характеристика фармацевтической группы

Ноотропы (с греческого noos — разум, мысли и tropos — вектор, направление) широко используются в неврологической практике для позитивного влияния на высшие интегративные функции головного мозга. При помощи препаратов корригируют некоторые поведенческие реакции у людей и взрослых, повышают устойчивость к стрессовым ситуациям, способность к обучаемости, хронической гипоксии. Другими функциями препаратов являются:

• поддерживание энергетической структуры нейрона (нервной клетки);
• улучшение функциональности центральной нервной системы;
• активизация пластической функциональности ЦНС;
• оказание выраженного нейропротекторного воздействия;
• нормализация и стабилизация клеточной мембраны;
• минимизирует потребность нервных клеток в кислороде.

Ноотропный эффект может быть первичным при прямом воздействии на нейроны и вторичным при улучшении общего мозгового кровообращения. Среди ноотропов выделяют две основных группы:

• истинные (улучшение мнестических функций головного мозга и нервной системы);
• комбинированного действия (сочетание нескольких функций одновременно).

Синонимами фармакологической группы ноотропов являются церебропротекторы, нейрорегуляторы, нейроанаболики, эутотрофические, нейрометаболические препараты. Все термины отражают общее действие препаратов — способность стимуляции метаболических процессов в нервных структурах человеческого организма.

Механизм действия

Ноотропные препараты напрямую воздействуют на целый спектр функциональных способностей мозга, способствуя их активной деятельности. Благодаря адекватной терапии улучшается концентрация внимания, облегчаются взаимодействия правого и левого полушарий. Доказано, что препараты омолаживают организм и продлевают жизнь пациентам с отягощенным клиническим неврологическим анамнезом.

Биогенное происхождение препарата в значительной степени влияет на все процессы внутриклеточного метаболизма, стимулируя синтез белков, выведение избыточной глюкозы, образование АТФ. Выделяют следующие механизмы и эффекты воздействия:

• мембраностабилизирующий эффект;
• антиоксидантный;
• антигипоксический;
• нейропротективный.

Отмечается значительное повышение сопротивляемости головного мозга к негативному воздействию экзогенных и эндогенных факторов. Эффективность препаратов усиливается при одновременном применении ангиопротекторов, психостимуляторов. Основная категория пациентов, кому назначается ноотропы — дети и пожилые люди.

Основные показания к применению

Типичными показаниями к назначению ноотропных препаратов являются следующие состояния:

• психоорганический синдром (дистрофические изменения нервной ткани любого генеза);
• алкоголизм с абстинентным синдромом;
• наркотическая зависимость;
• нейролептический синдром (в качестве комбинированной терапии);
• невротическая или органическая астения;
• цереброваскулярная недостаточность;
• серповидноклеточная анемия;
• офтальмологические патологии (комплексная терапия).

При помощи ноотропов лечат нарушения мочеиспускания нейрогенного характера. Ноотропные препараты — необходимая мера при болезни Паркинсона, ишемии, детском церебральном параличе, эпилептических припадках.

Противопоказания и побочные эффекты

Ноотропные средства могут быть назначены при относительных противопоказаниях по усмотрению лечащего врача. Среди абсолютных противопоказаний выделяют острую или хроническую почечную недостаточность, беременность и лактация, печеночные заболевания с отягощенным течением, острый геморрагический инсульт, гиперчувствительность, выраженное психомоторное возбуждение. Побочными эффектами препарата являются следующие состояния:

• нарушение сна, бессонница;
• диспепсические расстройства;
• повышенная возбудимость:
• тревожный синдром, панические атаки;
• гипотензия;
• повышенное влияние на печеночные или почечные функции;
• судорожный синдром, эпилептические припадки;
• нарушение координации, шаткость походки;
• покраснение лица, чувство жара;
• выраженная иозинофилия;
• галлюцинации и спутанность сознания;
• тромбофлебит, лихорадочный синдром.

На фоне приема препарата возможны аллергические высыпания на теле по типу крапивницы, зуд, жжение на коже, преимущественно, в области шеи, лица, спины. При возникновении любых неприятных ощущений рекомендуется прекратить лечение или скорректировать суточную дозировку. Случаи передозировки препарата незарегистрированы.

Основные ноотропные препараты

Какие лучше при лечении неврологических заболеваниях? Применение ноотропных препаратов может быть комбинированным и самостоятельным. Обычно ноотропы в качестве самостоятельной терапии используются при незначительных расстройствах. Широкое распространение в неврологической практике имеют следующие препараты с доказанной эффективностью:

1. Пирацетам.
   

   Картинка с сайта: mishugin.ru

2. Наверное, самый популярный ноотроп. Препарат усиливает обменные процессы в головном мозге. Применяется для лечения систематических головокружений, коррекции дислексического синдрома. У взрослых пациентов средство используют в качестве комплексной терапии инфаркта миокарда, абстинентного синдрома при зависимостях любого генеза. Врачи назначают средство для лечения нейроинфекциях, вызванных вирусными агентами.
3. Мемоплант
4. Один из лучших растительных ноотропов. мецкий препарат Мемоплант содержит высокоочищенный экстракт гинкго билоба EGb 761®. Многие препараты гинкго билоба содержат значительное количество вредных примесей – гинкголовых кислот. Мемоплант лишен этого недостатка, так как очищается в процессе 27 этапов производства.   Препарат повышает устойчивость нервной ткани к недостатку кислорода, улучшает мозговое кровообращение. Эффективен при головокружениях, шуме в ушах или голове, а также при снижении памяти и работоспособности.
5. Винпоцетин. На фоне постоянного приема расширяются сосуды головного мозга, усиливается микроциркуляция. Активное вещество препарата обеспечивает полноценный транспорт кислорода к тканям мозга, повышает всасываемость питательных веществ. Винпоцетин обладает выраженным нейропротекторным и антиоксидантным действием. Схема лечения изменяется с введения сначала внутривенных растворов с переходом после на таблетированные формы препарата. Используется в качестве вспомогательного средства при гипотензивной терапии.
6. Фенибут. Отмечается высокая эффективность при функциональных нарушениях вестибулярного аппарата, нарушениях сна, невростении, астеническом синдроме. На фоне длительного приема нормализуются метаболические процессы в тканях головного мозга на клеточном уровне. Сильными сторонами препарата являются психостимулирующая способность и антиоксидантное действие. Препарат отличается низкой токсичностью, малыми побочными явлениями.
7. Фенотропил. Препарат относится к ноотропам нового поколения с выраженным адаптогенным действием. У пациентов отмечается устойчивость к стрессовым ситуациям, не вызывая, при этом, медикаментозной зависимости. Фенотропил назначается пациентам с сильной эмоциональной и умственной нагрузкой.
8. Фезам. Ноотроп, прямо предназначенный для лечения нарушенного кровообращения в головном мозге. Эффективен при серьезных заболеваниях нервной системы, нарушениях циркуляционных нарушениях в сосудистой системе мозга. В комплексной терапии купируется головные боли при повышенном внутричерепном давлении, улучшает функционирование органов слуха, зрения. Фезам назначается при амнезии, проявляет высокую эффективность при гипоксическом синдроме.
9. Циннаризин. Препарат, предназначенный для укрепления сосудистых стенок головного мозга при их дилатации (растяжении). При этом, показатели артериального давления остаются в привычной норме. Эффективен в качестве профилактике укачиваний, нарушения вестибулярного аппарата. Назначается при хронических мигренях, при повышенной гипертензии, сопровождаемой головокружениями, шумом в ушах, головной болью. Циннаризин используется у взрослых женщин для уменьшения симптомов климакса.
10. Церебролизин. Безопасность и эффективность препарата доказана многочисленными исследованиями. Используется в качестве вспомогательной терапии против серьезных психических и неврологических расстройств. При правильном назначении дозировки активизируются умственные процессы, повышается концентрация внимания, настроение. Длительный прием улучшает память, повышается способность к обучаемости.
11. Актовегин. Препарат, относящийся к ноотропам-антигипоксантам. Используется для лечения метаболических нарушений в головном мозге, способствует быстрому заживлению ран. Лекарственное средство применяется в качестве комплексной терапии лучевых поражений кожи, при диабетической полинейропатии. Актовегин выпускается в форме таблеток, внутримышечных, внутривенных растворов и внутриартериальных инъекций. Есть форма препарата и для местного применения.

Препараты-ноотропы для лечения серьезных неврологических расстройств применяются во взрослой неврологической практике. При использовании в качестве комплексной терапии учитывается вероятность снижения или усиления активности прочих препаратов.

Лучшие ноотропы для детей

В педиатрической практике ноотропы применяются для лечения умственной отсталости, для улучшения внимания, развития речи, при низкой успеваемости в школе. Детские ноотропные препараты начали широко применять еще с 1952 года. Основными поводами к назначению являются следующие состояния у детей разного возраста:

• церебрастения;
• гипоксический синдром при детском церебральном параличе:
• слабое развитие речи;
• интеллектуальная недостаточность;
• энцефалопатии.

Доказано, что в детском возрасте переносимость ноотропных препаратов значительно лучше, чем у взрослых. Основными лекарственными средствами для детей считаются следующие:

1. Пирацетам (Ноотропил, Церебрил, Луцетам, Ойкамид). Применятся у детей от 1 года, выпускается в таблетках, ампулах, капсулах. Не назначается детям с повышенной эмоциональной возбудимостью. Активное вещество благотворно воздействует на головной мозг, усиливает восприимчивость к интеллектуальным нагрузкам, стабилизирует концентрацию внимания, способствует обучению.
2. Пантогам. Лекарственное противосудорожное средство, подходящее детям с первых дней жизни. аптек отпускается в виде сиропов и таблеток. Применяется для лечения детского церебрального паралича, улучшения состояния при аутизме, шизофрении. Пантогам используется для детей с недержанием мочи нейрогенного или стрессового характера. Также, на фоне постоянного применения нормализуется эмоциональный фон ребенка, особенно при задержке умственного и речевого развития. Снижена и вероятность развития побочных явлений: сонливости, аллергических реакций, диспепсических расстройств.
3. Пикамилон. Препарат, предназначены для расширения сосудов головного мозга, является аналогом Пирацетама по активному веществу и эффективности. Обладает легким транквилизирующим действием. Из аптек отпускается в виде инъекций для внутривенного и внутримышечного введения, в таблетках. В педиатрии назначается детям от 3 лет. Ноотропное средство особенно эффективно при высоких эмоциональных нагрузках, при повышенной физической и психической активности.
4. Фенибут. Средство относится к препаратам последнего поколения. Назначается детям для стимуляции нормальной работы нервной системы, повышения умственной и интеллектуальной активности, одновременно, помогая справляться с перенагрузкой. Препарат обладает низкой степенью токсичности, подходит для детей старше 2 лет. К основным побочным явлениям относят тошноту, повышенную сонливость, головокружения. Из аптечных сетей отпускается в виде порошка и таблеток.
5. Пиритинол. Препарат предназначен для эффекта легкой седации. Необходим при лечении депрессивного синдрома у подростков, при вегето-сосудистой дистонии, чрезмерной утомляемости. Является комплексным препаратом при задержке умственного и психического развития. Не рекомендуется использовать у детей младше 12 месяцев. Несмотря на высокую активность, средство обладает целым рядом побочных явлений: потеря вкуса, диспноэ, полимиозиты, тошнота и головокружения.
6. Циннаризин (Вертизин, Дизирон, Циризин, Балциннарзин, Циннарон). Используется в педиатрии для лечения детей старше 12 лет, но в последнее время практикуется использование средства у детей с 1 года жизни. Препарат имеет много побочных явлений от типичной тошноты до приступов эпилепсии, нарушений функции почек и печени, артериальной гипотензии. Эффективность лекарственного средства не доказана. Препарат отпускается в виде капсул и таблеток.
7. Семакс. Лекарственное средство широко используется в педиатрической практике из-за высокой эффективности и удобной фармакологической формы. Препарат устраняет чрезмерную капризность, эмоциональную возбудимость. Побочные явления выражаются в головокружении, тошноте, раздражении слизистых носа. Используется у детей при задержке речевого развития, при нарушении сна.
8. Глицин. Активный компонент — аминоуксусная кислота. Препарат хорошо переносится детьми раннего возраста, эффективен при чрезмерном эмоциональном возбуждении. На фоне длительного приема активизируется работоспособность, способность к обучению, регулируется ночной сон, повышается концентрация внимания. Глицин подходит для лечения детей в любом возрасте.
9. Гаммалон. Новинка из Японии, является последователем Пирацетама. Аналогичный состав Гаммалона содержится в Аминалоне, но цена на препарат значительно ниже. Если стоимость японского ноотропа достигает 2500 руб. за упаковку, то Аминалон стоит 100-150 руб. за упаковку. Эффективность обоих препаратов не изучена и не доказана. Цена и качество японского средства является больше маркетинговым ходом.

Мнение специалистов насчет эффективности ноотропов у детей расходятся. Одни считают препараты незаменимыми средствами при лечении любых нейрогенных нарушений, психоэмоциональных расстройств. Другие же сомневаются в эффективности ноотропных препаратов из-за отсутствия клинических данных за использование в детском возрасте. В основном, ноотропные препараты используются для «успокоения» в качестве вспомогательного лечения к базовому лечению. Все препараты отпускаются из аптечных сетей без рецепта.

Список наилучших ноотропов

Какие лучше принимать препараты в конкретной клинической ситуации должен решать лечащий врач. На сегодняшний день выделяют несколько самых эффективных препаратов, которые нашли широчайшее применение и в педиатрии, и во взрослой практике лечения заболеваний нейрогенной природы:

• Пирацетам;
• Ноотропил;
• Глицин;
• Церебролизин;
• Винпоцетин;
• Биотредин;
• Аминалон;
• Биотредин.

Эффект при постоянном приеме современных ноотропных препаратов начинается лишь спустя несколько месяцев. В качестве самостоятельного препарата ноотропы используются в качестве профилактики неврологических заболеваний, снижении работоспособности у взрослых, при нарушении концентрации внимания.

Механизм действия и фармакология ноотропов

На сегодняшний день под ноотропами подразумевают препараты, направленные на изменения на высшие функции мозга человека, они оказывают влияние на:

• Механизмы памяти и обучение новой информации.
• Улучшения общей деятельности мозга.
• Устойчивость внутренней работы нейронов к различным негативным факторам.
• Повышение функционирования кортикальных связей, то есть процессов, протекающих в коре и полушариях головного мозга.

Впервые подобный вид препаратов был открыт еще в 60-е годы прошлого века, при изучении синтезированного химического вещества — пирацетама. Пирацетам стал первым веществом, обладающим эффектом улучшения нейронных связей.

Все ноотропы оказывают схожее разностороннее действие на организм:

• Повышают активность нейронов, отвечающих за мыслительные реакции.
• Усиливает качество работы центральной нервной системы.
• Улучшают распространение нервных импульсов (нейротрансмиссию).
• Способствует утилизацию глюкозы, которая отвечает за энергетическое питание мышц.
• Стабилизируют состояние и прочность клеточных мембран, которые обеспечивают целостность клеток.
• Положительно влияют на деятельность нуклеиновых кислот, отвечающих за хранение и передачу информации.
• Сохраняют метаболизм мозга при нехватке кислорода.

Все подобные препараты имеют накопительное действие, поэтому их действие проявляется, в среднем, через 2 недели.

Ноотропы положительно влияют на циркуляцию крови в голове, способствуя улучшению деятельности ЦНС, что и обуславливает их целесообразность при терапии неврологических и психологических нарушений.

Классификация ноотропов

В зависимости от эффективности и особенностей механизма действия, ноотропы подразделяются на 2 класса:

1. Мнестические препараты, направленные на улучшение когнитивных процессов.
2. Нейропротекторы, обеспечивающие защиту нейронов мозга от повреждающих факторов различной этиологии (причин).

Первая группа препаратов включает в себя следующие активные вещества:

• Группа рацетамов (пирацетам, ролзирацетам, этирацетам, дупрацетам, оксирацетам, анирацетам, прамирацетам).
• Холинергические средства, способствующие расширению сосудов, улучшению кровообращения и состояния гладких мышц внутренних органов (ривастигмин, холина хлорид, бетанехол).
• Нейронные пептиды, регулирующие физиологические функции организма.
• Аминокислоты — строительный материал для всех белков в организме (глицин, нооглютил, биотредин)

Нейропротекторы состоят из:

• класса веществ, активизирующих процессы обмена в мозге: пентоксифиллин, ацетил-L-карнитин;
• вазодилататоров церебрального характера, сильных сосудорасширяющих препаратов;
• антагонистов кальция, помогающих в борьбе с гипертонией;
• групп веществ, воздействующих на тормозные нейроны ЦНС;
• антиоксиданты, защищающие организм от внешних токсичных факторов;
• остальных препаратов различных групп: болюсы хуато, нафтидрофурил, экстракт гинкго билоба, этимизол, мелатонин.

Ноотропные вещества также включаются в другие фармакологические препараты, направленные на улучшение сердечной и мозговой деятельности.

Некоторые специалисты делят ноотропы на следующие виды:

• Нейтральные, оказываемое когнитивное действие.
• Бодрящие, улучшающие физиологические реакции.
• Успокаивающие, влияющие на психологические и невротические синдромы.

В современной практике основным видом ноотропов является группа рацетамов, которые оказывают наиболее эффективное воздействие при терапии когнитивных расстройств.

Показания к применению ноотропов

Ноотропы применяются в качестве основных или вспомогательных средств в различных областях медицины:

• психотерапии;
• психологии;
• педиатрии;
• неврологии;
• наркологии;
• акушерстве.

А также при комплексном лечении следующих расстройств:

• острые сосудистые патологии;
• алкоголизм;
• эпилепсия;
• депрессия;
• шизофрения;
• гиперактивность;
• когнитивные нарушения;
• поведенческие девиантные реакции;
• интоксикации;
• задержка развития речи;
• нарушение кровотока в результате травм головы;
• расстройства невротического характера;
• бессонница;
• проявления вегетососудистой дистонии;
• поражения ЦНС, возникшие во время родов;
• болезнь Альцгеймера и Паркинсона;
• синдром нехватки внимания.

Некоторые виды активных веществ ноотропов входят в терапию глазных заболеваний, болезней мочеиспускательных каналов, мигрени и заикания.

Препараты старого поколения

Ноотропами старого поколения являются производные первого синтетического препарата Пирацетама. Они направлены на улучшение уже существующих клеток

мозга.

К этим средствам относят следующие названия:

• Ноотропил.
• Танакан.
• Омарон.
• Тиоцетам.
• Олатропил.
• Глицин.

Такие препараты воздействуют на психологические реакции и общее состояние нервной системы человека.

Они были одними из первых препаратов, улучшающих механизмы запоминания и усидчивость.

Отличительной особенностью всех перечисленных выше препаратов является общее положительное воздействие на мыслительные процесс и увеличение критичности восприятия.

Они хорошо всасываются в организм и с легкость проникают в ткани мозга, оказывая лечебное действие.

Недостатков этих рацетамов является возникающее после употребления чувство сонливости, что мешает применению препарата в дневное время. Курс приема ноотропов старого поколения зачастую составляет 2-3 месяца без вреда для здоровья.

В совокупности с антидепрессантами пирацетам увеличивает их действие, что положительно влияет на ход лечения.

Клинически доказано, что Пирацетам, входящий в ноотропил, не оказывает должного воздействия при лечении болезни Альцгеймера и больных деменцией. Препараты старого поколения действуют только при продолжительном приеме, и после отмены курса может наблюдаться быстрое угасание эффекта.

Ноотропы нового поколения

Новые препараты представляют собой 3 поколение, в него входят следующие ноотропы:

• Лецитин.
• Карфедон.
• Фенотропил.
• Сидноглутон.
• Фезам.
• Диаперам.
• Церебролизин.
• Кортексин.
• Семакс.
• Гинкоум.

Ноотропы (список препаратов с доказанной эффективностью постепенно изменяется учеными) нового образца направлены на создание новых нейронных связей и на совершенствование уже существующих.

Они способствуют образованию и стабильной работе нейромедиаторов, которые передают сигналы от одной нервной клетки к другой, тем самым обеспечивая нормальное функционирование центральной системы. Также ноотропные вещества этого поколения помогают организму вырабатывать энергию, необходимую при умеренной и сильной физической активности.

Подобные ноотропы положительно влияют на иммунную и сердечную систему человека путем улучшения кровоснабжения мозговых клеток. Благодаря сосудорасширяющему воздействию, ноотропы удаляют бляшки и закупорки в артериях и улучшают работу нейронов, передающих сигналы ЦНС.

Недостатком этих препаратов может являться раздражительность и бессонница, которые купируются успокаивающими ноотропами.

Ноотропы нового поколения изучены недостаточно хорошо, и поэтому не существует точных данных о механизмах их действия.

Ноотропы с успокаивающим эффектом

Популярными ноотропами с седативным эффектом являются:

• Фенибут.
• Кальция гопантенат.
• Пантогам.
• Глицин.
• Мексидол.

Данные средства действуют успокаивающе на ЦНС за счет торможения нейромедиаторов. Они купируют легкие невротические состояния и особенно популярны при лечении детей, за счет менее мощного влияния на детский мозг, в отличие от других препаратов.

В основном такие седативные средства применяются при:

• гиперактивности у детей;
• беспокойном сне;
• неусидчивости и нарушениях памяти.

Помимо этого Фенибут назначают при тошноте во время движения автомобиля (или другого транспортного средства) и лечении панических атак легкого характера.

Ноотропы (список препаратов с доказанной эффективностью седативного действия представлен выше) широко применяются и в неврологической практике, так как они способствуют успокоению при повышенной тревожности и постоянном напряжении. Также при их использовании отмечается уменьшение боли в голове и в висках.

Недостатком таких препаратов является сонливость, которая может возникнуть из-за передозировки или индивидуальных особенностей организма (повышенная чувствительность к витамину В).

Препараты с активизирующим действием

Ноотропы с бодрящим эффектом предназначены для защиты клеточной структуры мозга и направлены на лечение многих заболеваний, сопровождающихся снижением интеллекта и нервных реакций.

Основными препаратами этой группы являются:

• Танакан.
• Энцефабол.
• Нобен.
• Фенотропил.
• Нооклерин.

Действие подобных ноотропов обуславливается улучшением скорости кровотока к нейронным клеткам, что способствует своевременной передаче нервных импульсов в ЦНС.

Все это положительно влияет на восстановление сознания и стабилизацию общего кровообращения мозга.

Некоторые препараты с активизирующим действием обладают высокой метаболической активностью, которая регулирует основные процессы выработки гормонов, тормозных и возбуждающих нейромедиаторов.

Подобные нейрорегуляторы необходимо принимать только под руководством опытного врача, имеющего представления об основных симптомах передозировки.

Недостатком бодрящих ноотропов является малое количество данных об их точной степени эффективности.

5 самых популярных ноотропов

Ноотропы (список препаратов с доказанной эффективностью представлен по результатам реальной практики в педиатрии и неврологии) назначаются как детям, так и взрослым по различным показаниям.

Самое широкое применение получили следующие названия в порядке убывания:

1. Глицин.
2. Пантогам.
3. Энцефабол.
4. Мексидол.
5. Церебролизин.

Особенности их применения и отличия указаны в таблице ниже:

У каждого препарата есть свои особые показания и противопоказания, поэтому перед использованием необходимо обсудить инструкцию по применению с квалифицированным врачом.

Лучшие препараты для детей

Наиболее часто используемыми препаратами ноотропного действия в педиатрии являются:

1. Глицин (40 руб.);
2. Пантогам (440-700 руб.);
3. Когитум (4500 руб.);
4. Пикамилон (80 — 150 руб.);
5. Энцефабол (990 руб.).

Эти препараты оказывают положительное влияние на мозг ребенка, усиливая кровообращение и нормализуя процессы возбуждения и торможения нейронов.

Первые два препарата оказывают легкий успокаивающий эффект наряду с основным когнитивным воздействием. Когитум выпускается в ампулах, и назначают его при общей заторможенности ребенка и сниженной двигательной активности. Применяется при серьезных нарушениях ЦНС.

Пикамилон эффективно справляется с терапией такого расстройства как дисфункция речи и психомоторики. На фоне основного эффекта, способствует стабилизации работы мочевого пузыря, путем устранения связанных с ним нейрогенных нарушений.

Натуральные ноотропные лекарства

Среди общего количества ноотропов стоит уделить внимание их натуральным аналогам.

Наиболее известные из них:

• Кофеин — стимулирует работу интеллекта, дает ощущение бодрости.
• Растение Родиола — родом из Востока, положительно влияет на умственные способности человека и стимулирует выработку серотонина — гормона “счастья”.
• L-тианин, содержится в зеленом чае, оказывает расслабляющее влияние, способствуя возникновению стрессоустойчивости и концентрации.

Подобные ноотропы эффективны при легких расстройствах поведения, для терапии неврологических и головных нарушений, натуральные лекарства на основе данных веществ не принесут желаемого эффекта.

Синтетические препараты, эффективность которых не доказана

Ноотропы (список препаратов с доказанной эффективностью обычно предоставляется врачами при консультации) бывают разных видов, они различаются по степени влияния и воздействия на организм.

Существует мнение, что некоторые ноотропные препараты являются неэффективными и не оказывают никакого влияния свободу мыслительного процесса и концентрацию.

Одним их таких «недоказанных» препаратов является Актовегин, чья эффективность широко рекламируется, но в большинстве случаев не подтверждается на деле.

Это может быть связано с тем, что в России нет такого закона, который обязывает производителей доказывать клиническую эффективность своих препаратов. Поэтому, многие лекарства, не только ноотропы, могут быть разными по своей эффективности, и действие каждого препарата не всегда доказано с научной точки зрения.

Особенностью ноотропов является их накопительное воздействие, которое проявляется только через 1-2 недели после приема. Также стоит учитывать особенности каждого человека и его образ жизни, от которого зависят естественные процессы умственной активности.

Особенности применения ноотропов

При использовании ноотропных средств следует иметь в виду следующие факторы:

• Для достижения наилучшего результата необходимо применять препарат курсами, длительность которых зависит от причины приема и рекомендаций врача.
• Эффективность ноотропов при профилактики инсульта и лечения его последствий не доказана, и работает в менее, чем половине случаев.
• Перед приемом необходимо изучить инструкцию по применению на выявление особых противопоказаний и условий у каждого препарата.
• Ввиду наличия эффектов разной степени, следует тщательно подбирать препарат. При гиперактивности не стоит бесконтрольно употреблять ноотропы, активизирующие деятельность мозга, особенно у детей.
• Нельзя применять препараты в течение долгого времени без перерыва, так как мозговые клетки привыкают к нему и резкая отмена может привести к негативным последствиям.

Ноотропы в большинстве случае должны использоваться 1-2 раза в день под контролем врача.

Какие побочные реакции провоцируют препараты группы

Бесконтрольное и неправильное применение ноотропов могут приводить к появлению:

• нарушения двигательных функций;
• синдрома привыкания к активным веществам;
• расстройствам сна и гипер возбуждением.

Ноотропы обладают малой токсичностью, поэтому риск появления данных реакций маловероятен.

Противопоказания к приему ноотропов

Противопоказания к приему ноотропных средств зависят от их группы и условий применения, однако, существуют общие противопоказания для всех классов препаратов:

• наличие гиперчувствительности к компонентам или активному веществу;
• запущенные стадии неврологических заболеваний с выраженными психомоторными нарушениями;
• булимия;
• почечная или печеночная недостаточность;
• геморрагический инсульт;
• синдром Гентингтона (генетическое заболеванин нервной системы, характеризующееся прогрессирующими расстройствами психики).

Ноотропы с особой осторожностью необходимо применять беременным и кормящим, так как результаты исследования списков препаратов с доказанной эффективностью у женщин в период беременности и лактации отсутствуют.

Результаты приема препаратов группы

При приеме данных препаратов в большинстве случаев отмечаются улучшение:

• работы нервной системы, проявляющиеся в сохранения спокойствия и естественности реакций;
• работоспособности в нормальных и стрессовых условиях;
• двигательной активности у детей.
• ясности сознания и способности к засыпанию у детей и взрослых.

Результаты зависят от продолжительности приема и условий расстройства, в некоторых случаях неврологические заболевания и болезни головного мозга требуют комплексной терапии.

Ноотропы часто рекомендуют принимать студентам и школьникам для повышения функций памяти и улучшения концентрации, необходимых при учебе.

При выборе подходящего ноотропа всегда стоит ориентироваться на мнение врача, у которого есть свой список препаратов с доказанной эффективностью.

Лучшие ноотропные препараты

Разобраться самому в списке самых популярных ноотропов достаточно сложно, поэтому лучше всего воспользоваться врачебной консультацией. Мы расскажем о нескольких препаратах, возглавляющих рейтинг ноотропных средств.

Таблица лучших ноотропных препаратов

Ноотропил

Назначается при заболеваниях неврологической и психиатрической природы, используется в наркологии и педиатрии, для лечения серповидноклеточной анемии (в составе комбинированной терапии).

Противопоказан при нарушениях почечной функции, геморрагическом инсульте, непереносимости компонентов. При дозах выше 5 г/сут высока вероятность развития побочных эффектов.

Брейн Бустер

Средство из группы БАД-ов производства Великобритании. В составе 3 группы компонентов: природные нутриенты, целебные растения, витамины. Брейн Бустер показан к применению:

• при синдроме хронической усталости;
• при возрастных дисфункциях головного мозга;
• при тревожности во время реактивных депрессий;
• для повышения работоспособности;
• для устранения последствий нарушения мозгового кровообращения и др.

Средство принимается в чистом или разведенном виде до 3 раз в сутки по 5 мл. Противопоказания — с осторожностью при склонности к аллергическим реакциям.

Брейн Раш

Используется при снижении интенсивности высшей нервной деятельности мозга: при ослаблении памяти, рассеянности, невнимательности, появлении хронической усталости, снижении восприятия и усвоения информации.

Из числа возможных противопоказаний — предрасположенность к аллергическим проявлениям.

Фенотропил

Самые эффективные ноотропы представлены Фенотропилом — препаратом с выраженным антиамнестическим действием. Главное действующее вещество — фенотропил. Выпускается в виде таблеток, оказывает положительное влияние на метаболические процессы и кровообращение мозга.

Назначается при инфаркте мозга, черепно-мозговых травмах, депрессиях и апатических состояниях, ожирении, хроническом алкоголизме, в профилактических целях. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, детский возраст, периоды беременности и лактации, непереносимость лактозы.

Фенибут

Ноотропное средство с двойным воздействием:

1. стимулирует крововобращение и метаболизм;
2. оказывает седативное действие.

Активное вещество — гидрохлорид. Препарат выпускается в виде таблеток. Назначается при:

• Астенических и тревожно-невротических состояниях;
• Нарушении сна;
• Болезни Меньера, головокружениях, для профилактики укачивания;
• Заикании и тиках у детей;
• Для профилактики тревожных состояний.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, недостаточность функции печени, периоды беременности и лактации. С осторожностью — при поражениях ЖКТ.

Пикамилон

Лекарственное средство обладает рядом лечебных воздействий:

• стимулирующее метаболизм;
• антигипоксическое;
• антиоксидантное;
• умеренно транквилизирующее;
• выборочно дезинтоксикационное (в отношении алкоголя).

Назначается для лечения следующих заболеваний или состояний:

• Ишемический инсульт головного мозга (на различных стадиях и разной степени тяжести);
• Вегето-сосудистая дистония;
• Астенические состояния;
• Черепно-мозговые травмы;
• В периоды реабилитации;
• В профилактических целях и т. д.

В числе главных противопоказаний: хронические и острые патологии почек, индивидуальная непереносимость компонентов, периоды беременности и грудного вскармливания.

Ноопепт

Выпускается в виде таблеток, назначается для лечения:

• астенических состояний;
• энцефалопатии различного происхождения;
• последствий травм головного мозга.

Возможно применение препарата при заболеваниях, вызывающих нарушение когнитивных функций и снижение интеллекта.

Противопоказан в детском возрасте, во время беременности и лактации, при нарушении функций почек и печени, индивидуальной непереносимости, нарушенном усвоении лактозы и глюкозы.

Какой ноотроп выбрать?

При выборе лекарственного средства следует обратить внимание на следующие показатели:

1. эффективность и широта терапевтического спектра (показания к применению);
2. безопасность (список противопоказаний и побочных эффектов);
3. широта дозового диапазона (возможность использования различных схем терапии);
4. межлекарственное воздействие (возможность применения в монотерапии и комплексного лечения);
5. экономическая доступность.

Однако даже самые сильные ноотропы не смогут излечить заболевание, если будут применяться некорректно. Поэтому главным критерием выбора является рекомендация врача после обширной диагностики.

Рейтинг лучших ноотропных препаратов

Пирацетам (Луцетам, Ноотропил, Мемотропил)

Открывает рейтинг таблеток для улучшения умственных способностей самый известный из старых ноотропов, а именно Пирацетам. Как свидетельствует официальная инструкция по применению, Пирацетам показан почти при 50 различных диагнозах и состояниях, начиная от умственной отсталости и инфаркта мозга, и заканчивая просто старостью и сосудистой деменцией, такой объем сам по себе является сомнительным. По своей химической структуре Пирацетам является производным гамма-аминомасляной кислоты.

Можно считать, что Пирацетам применяется в России практически при любых проблемах, связанных с высшей нервной деятельностью, а противопоказан он только при гиперчувствительности, при хорее Гентингтона, и у детей до 3 лет. Ограничением к применению для этого ноотропного средства можно считать внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт в анамнезе, прием антикоагулянтов и хроническая почечная недостаточность.

Применяется этот ноотроп в таблетках внутрь, а также внутримышечно. Выпускается Пирацетам в капсулах по 400 мг, расфасовки самые разные — от 10 капсул до 200. В начале лечения назначают по 2 капсулы 3 раза в день перед едой, затем постепенно снижают дозу вдвое, до одной таблетки три раза в день. Ориентироваться следует на суточную дозу, не превышающую 160 мг на килограмм массы тела. Производит Пирацетам очень большое количество отечественных и зарубежных компаний, и самые дешевые таблетки можно приобрести уже за 30 руб., 20 капсул

Достоинства и недостатки

К недостаткам ноотропа Пирацетам можно отнести тот факт, (но очень важный), что после долгих лет его применения в США Управление по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) вычеркнуло его из списка лекарств и понизило статус до биологически активных добавок, за отсутствием доказательной эффективности. К достоинствам ноотропа можно отнести хорошую переносимость, удобство формы выпуска, недорогую стоимость, и наличие практически в каждой российской аптеке, что не гарантирует ничего в плане эффективности.

Фенотропил (Фонтурацетам, Карфедон)

Фенотропил – так же «рекордсмен» по показаниям: официальная инструкция перечисляет около 60 состояний и диагнозов. Оказывается, это ноотропное средство применяется при ожирении и при деменции, при шизофрении при алкоголизме, при депрессии и при болезни Паркинсона, при эпилепсии и даже при рассеянном склерозе, судорогах, внутричерепных травмах и в связи с проблемами, связанными с адаптацией к изменению образа жизни. Иными словами, если врач посоветовал вам бросить пить и курить, то это уже будет показания к назначению Фенотропила. Само по себе это лекарство, по заявлению производителя, оказывает противосудорожное, ноотропное, антиастеническое и нейромодулирующее действие, и принимать его нужно после еды в дозе от 100 до 250 мг. Взрослым и здоровым людям в целях профилактики — нужно 100 или 200 мг утром. Это средство не рекомендуется принимать после 15:00 в связи с его активизирующим действием и возможным ухудшением сна. Таблетки по 100 мг, производит ноотроп отечественная компания Валента Фармацевтика.

Достоинства и недостатки

Пожалуй, к достоинствам ноотропных таблеток следует отнести его недостаток — кратковременный бодрящий эффект, но этот эффект как раз и стал причиной того что Фенотропил запрещен антидопинговым комитетом. В отечественной практике этот ноотроп применяется сравнительно широко, а вот в развитых странах Европы и в США он неизвестен и не используется. Рекомендаций по его применению у официальной всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не существует, так же, как и серьезной доказательной базы.

Энцефабол

Энцефабол, или пиритинол, является своеобразным ноотропным лекарством, который содержит производное витамина B6. Как известно, собственно витамин B6, или пиридоксин, который выпускается в форме гидрохлорида, вместе с тиамином, или витамином B1, и цианокобаламином, или витамином В12 составляют группу нейротропных витаминов, и широко используются в клинической практике. Энцефабол показан, по заявлению производителя, при различных формах деменции, умственной отсталости, нарушениях памяти, внимания и ориентировки, при последствиях черепно-мозговых травм.

Ноотропное лекарство выпускается в таблетках по 100 мг и виде суспензии для приема внутрь. Принимать взрослым нужно по 2 таблетки или 2 чайной ложки трижды в день, а новорождённым можно его назначать уже с 3 дня после рождения, по 1 мл в день. По заявлению производителя, терапевтический успех достигается спустя месяц, а оптимальный эффект — через 3 месяца. Производит этот ноотроп австрийская компания Merck, и стоит этот препарат около 800 руб. за одну упаковку суспензии в 200 мл.

Достоинства и недостатки

К отрицательным сторонам Энцефабола относится отсутствие доказательной базы по каждому из заявленных показаний, или хотя бы серьёзное исследование по одному из них с высоким уровнем достоверности, и, пожалуй, индивидуальная непереносимость. К положительным сторонам ноотропа – редкое развитие этой непереносимости.

Глицин

Глицин поистине является всенародно любимым и дешевым препаратом. Его применяют под язык или рассасывают перед сном, его назначают детям и взрослым для улучшения памяти, работоспособности, его выписывают в больших количествах пациентам после инсульта. С точки зрения биохимии, глицин, или гликокол, представляет собой самую простую аминокислоту, входящую в состав практически любого белка, в том числе и в состав многих белков нашего организма. Также глицин является нейромедиатором, или переносчиком определенных сигналов внутри головного мозга.

Эта всенародная любовь (хороший спрос) подтолкнул очень многих производителей на комбинацию глицина в комплексе с магнием, с витамином B6, с витамином C, и так далее. Обычно эти таблетки принимают для снятия напряжения, облегчения засыпания, и принимается они подъязычно для рассасывания, в таблетках или в виде порошка после того как таблетку измельчили. Взрослым он показан по одной — две таблетки непосредственно перед засыпанием, а при других расстройствах нервной системы инструкция предписывает определенный режим дозировки. Самый дешевый отечественный глицин можно купить, начиная от 19 руб. за 50 таблеток.

Достоинства и недостатки

Недостаток у всех ноотропов один, но исключительно важный: нет доказательств, что они эффективны. Да, глицин является нейромедиатором. Но дело в том, что нейромедиатор, чтобы регулировать тонкие отношения в центральной нервной системе, должен в ней и вырабатываться, как ацетилхолин, норадреналин, серотонин. Не будет никакой пользы, если медиатор в больших количествах будет поступать из кишечника вместе с пищей в мозг в количествах, в сотни раз превышающих нужную концентрацию, или всасываться в подъязычные сосуды. Существует гематоэнцефалический барьер, который запрещает проносить в «святая святых» организма, его командную рубку и управляющий аппарат всё, что всосалось из желудка без разбора. Именно поэтому глицин, который вводится через рот, практически не попадает в центральную нервную систему и как медиатор там не работает, и современных доказательных исследований по нему нет. Иными словами, биологические эффекты и химические (в пробирке) от глицина есть, а лечебные – незаметны и не доказаны.

Положительным, и, безусловно, достойным эффектом от этих таблеток – это иногда быстрое наступление спокойного, физиологического сна у тех впечатлительных субъектов, которые свято верят в лечебную силу глицина. Поэтому глицин вполне может являться этаким недорогим и действенным плацебо, или пустышкой, вся сила которого основана на вере пациента.

Семакс

Семакс представляет собой уже не одну аминокислоту, а целых 7 аминокислотных остатков, синтезированных в одну короткую цепочку. Производят лекарство в виде капель в нос, в концентрации 0, 1, или 1%. Это синтетическая белковая последовательность повторяет один из фрагментов адренокортикотропного гормона, но лишенный при этом гормональной активности. По заявлению производителя, этот препарат также обладает ноотропным, антиоксидантным, и церебропротективным действием, и вследствие оригинального механизма всасывания может использоваться в офтальмологии, при этом уже через 4 минуты средство проникает в структуры центральной нервной системы, и терапевтическое действие даже при однократном введении продолжается сутки. Производители установили различные режим дозировки. Так, при поражении зрительного нерва средства закапывают по три капли в каждый носовой ход трижды в сутки, а для профилактики стрессов — по одной капли в каждый носовой ход дважды в сутки.

Производители рекомендуют употреблять капли при всём спектре когнитивных расстройств, последствиях инсульта, энцефалопатии, для профилактики психического утомления, усиления адаптационных возможностей. К противопоказаниям относят индивидуальную непереносимость, беременность и лактацию, психозы и судороги, а также возраст до 5 лет. Этот ноотропный препарат производится отечественным ЗАО Пептоген, и стоит недешево — в дозировке 0,1% от 350 руб.; а в дозировке 1% — за 3 мл придется отдать уже 1750 руб.

Достоинства и недостатки

Недостатком Семакса является отсутствие внятного механизма действия, свойственного всем ноотропам, рандомизированных клинических исследований, и полная неизвестность его в странах Западной Европы и США, и молчание по поводу Семакса всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). На этом фоне достаточно сомнительной является цена почти в 2000 руб. за большую дозировку, но несколько успокаивает тот факт, что у Семакса практически отсутствуют симптомы передозировки и лекарственного взаимодействия, и навредить он вряд ли сможет.

Церебролизин

Ноотроп Церебролизин представляет собой биологический препарат, то есть целый комплекс белковоподобных пептидов, которые получают из головного мозга свиней. Вообще, убеждение, что ноотропные препараты из головного мозга животных помогают головному мозгу человека, является аналогом древних верований о том, что съеденный тобой сильный противник сделает тебя таким же сильным. В отечественной практике Церебролизин также назначается при различных видах нарушений мозгового кровообращения, при последствиях инсульта, при умственной отсталости, деменции, при последствиях черепно-мозговых травм.

Выпускается Церебролизин в ампулах, наиболее популярные дозировка 5 мл, в одной упаковке пять ампул. Производит Церебролизин в некоторых случаях иностранные компании, но по заказу российского производителя и для отечественного рынка. Стоимость одной упаковки Церебролизина начинается от 915 руб.

Немного о цене вопроса: производитель рекомендует оптимальный курс введения ноотропного препарата в виде ежедневных инъекций или инфузий, и длительность курса обычно в среднем составляет 2 недели. При этом однократные дозы, которые рекомендуются, при внутримышечном введении не должны превышать 5 мл, при внутривенном введении болюсом, то есть сразу — 10 мл, и путём постановки внутривенной инфузии медленно капельно — до 50 мл в день, например при инсульте, и при последствиях травм головного мозга. Таким образом, пациенту ежедневно даже после легкого сотрясения головного мозга никто не запретит прокапать препарата на 1800 руб., если брать максимальную суточную дозу (при цене одной ампулы в 5 мл минимум 180 руб.). Таким образом, за курс лечения в течение двух недель ежедневных капельниц можно заплатить 27000 руб.

Достоинства и недостатки

Как обычно, высококачественных клинических исследований с высоким уровнем доказательности, которые приняты для введения лекарственных препаратов в действие в западных странах у Церебролизина нет. Тем не менее, он всюду в нашей стране назначается и успешно рекламируется. Вообще, все биологические препараты, полученных из других существ, которые вводятся, в том числе и внутривенно, в развитых странах или вообще запрещены к ввозу в страну или однозначно запрещены к применению, поскольку могут переносить прионные инфекции. Но даже без этого в 2010 году было доказано, что Церебролизин неэффективен даже в высоких дозах для лечения инсульта. Является ли назначение этого ноотропного препарата выгодным в буквальном смысле для назначившего врача, в данном случае остается открытым. Но с уверенностью можно утверждать, что в нашей стране такие случаи не являются редкостью.

Кортексин

Особо про Кортексин сказать нечего, кроме вытяжки из свиных мозгов в Церебролизин добавили еще и фракцию от крупного рогатого скота, и расширили показаниями для детей (до 20 кг массы, то есть, практически с рождения). Производитель наделяет этот ноотропный препарат способностью улучшать функции головного мозга, защищать нейроны от поражения, повышать их выживаемость и устойчивость к состоянию стресса, активировать их функцию, и многими другими полезными свойствами. В показаниях Кортексин рекомендуется к применению в комплексной терапии, то есть вместе с какими-либо другими средствами. Производитель, видимо, имеет основания не доверять своему ноотропному препарату, поскольку в монотерапии, то есть если он только один применяется, есть большой риск того, что эффекта может не быть, и это будет сразу видно.

Этот ноотроп противопоказано только в случае индивидуальной непереносимости, а также при беременности и кормлении грудью. Производитель ссылается на отсутствие данных клинических исследований для беременных и кормящих. Но, видимо, они и не нужны: Кортексин и так пользуется спросом.

Производителем Кортексина является отечественная компания Герофарм, и минимальная дозировка в 5 мг во флаконе обойдётся вам в 540 руб. за 10 флаконов. При этом разовая доза, например, при инсульте, составляет 2 флакона 2 раза в сутки в течение 10 дней, или 4 упаковки.

Достоинства и недостатки

Большим недостатком этого ноотпропа является нежелание производителей препарата подвергать его фармакокинетическому исследованию, что является рутинным, но при этом оказывается, производитель прекрасно знает, как этот препарат действует – это значительное достоинство. Вот две цитаты из официальной инструкции: «состав препарата не позволяет провести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов». И вторая цитата: «Механизм действия препарата Кортексин® обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга; оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, допамина, серотонина; GABA-ергическим воздействием…..». Вопрос: если производитель не может определить, какие компоненты находятся в ноотропном препарате, как же они смогли сделать вывод о его прекрасной эффективности? И как весь остальной мир пока не готов применять это чудо на практике?

Мексидол (мексиприм)

Этот ноотропный препарат содержит этилметилгидроксипиридина сукцинат, то есть единственное химическое вещество, которое относится к группе антиоксидантов. Также как и остальные ноотропы, этот препарат показан к применению при перегрузках и умственных перенапряжении, при тревоге и когнитивных нарушениях, при неврозах, при хроническом алкоголизме и токсическая энцефалопатия, при поражении сосудов головного мозга, в том числе у пожилых людей, а также при черепно-мозговой травме и ее последствиях.

В каждой таблетке Мексидола содержится 125 мг действующего вещества, и применяться он должен по 1 — 2 таблетки трижды в сутки, максимально можно применять не более 6 таблеток, а курс лечения составляет в среднем 3-4 недели. В случае купирования алкогольного абстинентного синдрома вполне достаточно 7 дней. Производит Мексидол отечественная компания ЗиО-здоровье, и одна упаковка в 50 таблеток обойдется в 360 руб.

Достоинства и недостатки

Недостаток всё тот же, а именно — никаких серьёзных данных с позиций доказательной медицины. Это, конечно, вовсе не значит, что исследований вообще не было. Конечно, они были, но пациентов всегда было мало, ошибок при исследованиях было много, никакой рандомизации и ослепленности. Ослепленность — необходимое условие объективности исследования: слепое исследование – это когда пациент не знает, дают ли ему исследуемое лекарство или плацебо, «пустышку» для сравнения. Двойное слепое – это когда даже врач не знает, пустышку он назначает или заявленный в исследование препарат. Любое правильное исследование стоит денег, включая страхование пациентов, и в результате достоверность и ценность этих исследований по Мексидолу весьма сомнительна. Что касается других данных, то ноотропный препарат может влиять на способность управлять транспортными средствами, и в период лечения лучше отказаться от вождения автотранспорта, а при передозировке или в максимальной дозе возможно развитие сонливости.

Цитофлавин

Цитофлавин представляет собой комплексный ноотропный препарат, который в своем составе содержит инозин, витамины — никотинамид и рибофлавин, и янтарную кислоту. Фармакологические он относится к комбинации метаболических препаратов, и показан при последствиях инсульта, при атеросклерозе, неврастении, цереброваскулярной патологии. При этом янтарная кислота помогает оптимизировать энергетический обмен в клетке, никотинамид и рибофлавин необходимы для клеточного дыхания и стимуляции синтеза АТФ, а инозин является предшественником высоэнергетического соединения — АТФ, которое является донором внутриклеточной энергии.

Принимать ноотропный препарат следует по 2 таблетки дважды в день утром и вечером, но не позже шести вечера, продолжительность курса — 25 дней. Случаев передозировки установлено не было, побочные действия могут проявляться в виде головной боли, или легкого дискомфорта в животе, а также в виде аллергических реакций. Противопоказан препарат у беременных и кормящих мам в связи с недостаточными исследованиями. Производит Цитофлавин отечественная компания Полисан, и упаковка в 50 таблеток обойдется в 360 руб.

Достоинства и недостатки

Из недостатков ноотропного препарата следует отметить, что по существу, ноотропом он не является, поскольку это комбинированное средство из витаминов и энергетических метаболитов. Цитофлавин является достаточно хорошо переносимым препаратом, как и у прочих ноотропов, достоверной доказательной базы он также не имеет, но субъективно многие пациенты, особенно пожилого возраста, отмечают улучшение после парентерального приема цитофлавина. Относится ли это к эффекту самовнушения, или это действительно помогает ноотропный препарат — пока неизвестно.

Пантогам

Пантогам, или гопантеновая кислота, по международной классификации относятся к психостимуляторам, и к ноотропным препаратам. Применять его, по мнению производителя, следует по очень многим показаниям, кроме стандартных психических и неврологических диагнозов, у этой кислоты даже в показаниях существуют «ограничения деятельности, вызванное снижением трудоспособности». Подобная слишком широкая трактовка показаний к применению (и, конечно, в пользу средства) не может не вызвать удивление.

Каждая таблетка содержит 250 мг гопантенат кальция, и принимать рекомендуется взрослым не более 3 г, или 6 таблеток в сутки, детям также не более 3G в сутки. В отдельных случаях длительность курса лечения может составлять 6 месяцев, а через перерыв в 6 месяцев возможен повторный такой курс. Мы не будем перечислять В этом рейтинге все подробные дозировки Пантогама, скажем только, что кроме таблеток 250 и 500 мг, препарат выпускается в сиропе, которое содержит 100 мг действующего вещества на 1 мл. Производит это лекарство отечественное компания Пик Фарма. Приобрести бутылочку сиропа массой 100 миллиграмм можно за 340 руб., а упаковку таблеток максимальные дозировки 0,5 г количеством 50 штук за 470 руб.

Достоинства и недостатки

Выше уже говорилось, что недостатком всех ноотропов является как минимум отсутствие доказательной базы, Именно поэтому они не применяются в развитых странах Европы, в Израиле и в США. Но у ноотропного препарата Пантогам ситуация гораздо хуже. Этот препарат запрещён в Японии ещё в начале 1990-х годов, поскольку было доказано, что именно приём гопантеновой кислоты привел к ряду смертельных осложнений, которые протекали с так называемым синдромом Рея (энцефалопатия и поражение печени у детей и подростков, обычно после назначения ацетилсалициловой кислоты). Чтобы не быть голословным, приводим ссылки на научные работы

Заключение, или счастливая судьба ноотропов в России

Можно было бы привести ещё целый ряд таблеток, и подробно расписать в рейтинге такие препараты, как Пикамилон, Фенибут, Фезам, Глиатилин, Аминалон, Кавинтон, Цераксон, которые позиционированы как средство с ноотропным действием. Но этого мы делать не будем, потому что начнем повторяться.

Так, Пикамилон также в Соединённых Штатах Америки не только был признан фальсифицированным ноотропным препаратом, но даже исключён из списка биологически активных добавок. Исследователи из FDA просто проанализировали таблетки, в которых действующего вещества было в разном количестве, а в одной из таблеток его вообще не было обнаружено. Такие фальсификаты очень строго караются законом за рубежом, а вот какой состав таблеток в Российской Федерации, и какими машинами пользуются на фармацевтических заводах, чтобы обеспечить равномерное содержание действующего вещества в каждой таблетке, этой информация мы не знаем, и даже не задумываемся.

Это информация, которая позволяет призадуматься читателю, вовсе не является «ложкой дегтя в бочке меда». Не случайно перечень, или рейтинг ноотропов озаглавлен не «лучшие» препараты, а «популярные» препараты. И это большая разница. Если есть лучший ноотропный препарат, то это означает, что есть и худший, то есть от одного лекарство эффект есть, а другого эффекта меньше всего, это можно доказать по законам математики и медицинской статистики, ведь мерилом является эффективность.

Что касается ноотропных препаратов, то именно у них черезвычайно большой перечень показаний, которые иногда занимают десятки диагнозов. Поистине, в мутной воде можно поймать много рыбы. Если мы сравним это с серьезными препаратами, например для снижения холестерина или уменьшения артериального давления, ты мы увидим, что вполне хватит одного — двух показаний к применению, например, гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность. Как было показано в рейтинге, производители притягивают за уши даже такие диагнозы, которые не являются показателями болезни организма, например, «нарушение адаптации при изменении образа жизни».

Страны, которые являются мировыми лидерами, стараются избавляться от тех препаратов, действие которых нельзя доказать, так же, как и от нечестно нажитых и «отмытых» денег. Обеспеченные богатые россияне едут лечиться в Германию, Швейцарию, в Израиль и в США. И никто из них с тревогой не думает о том, что там им не будут назначать Кортексин, Церебролизин, или Пикамилон. В Соединённых Штатах Америки, например, нет ни одного одобренного международными рекомендациями лекарства для улучшения интеллектуально мнестических, или когнитивных функций, причём как у больных, так и у здоровых людей. В развитых странах ноотропные средства вообще нигде не зарегистрированы в качестве лекарств, поскольку они не прошли проверку доказательной эффективностью.

Конечно, лучше всего дать ноотропный препарат пациенту, как волшебное средство для стимуляции работы мозга, чем рассказывать ему нудные и скучные советы о том, как здоровый образ жизни, нормализация веса, отказ от курения и алкоголя, здоровый сон, и спорт сделают его здоровым. Люди прекрасно понимают и чувствуют, что именно такие нелекарственные способы являются действенными, и, самое главное, доказанными в многочисленных международных исследованиях, не только для профилактики, но и для лечения многих неврологических заболеваний. Но человек устроен так, что он хочет всё и сразу, с минимальной затратой своих сил. Поэтому, прежде чем прислушиваться к советам отечественного специалиста и бежать покупать Кортексин, Пирацетам или Фенибут, подумайте несколько раз, нужно ли это вашему здоровью. Помните, что обеспеченный англичанин или американец никогда этого не станет делать, а немецкий врач или специалист из США, где профессия врача является престижной и высокооплачиваемой, никогда не будет назначать пациенту ноотропы, поскольку они клинически неэффективны.

Фармакоэкономический анализ нейропротекторов, применяемых в терапии ишемического инсульта

Статьи

Р.И. Ягудина¹, А.Ю. Куликов¹, В.А. Крылов1, Э.Ю. Соловьева², А.И. Федин²

— 1ФГБУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

— 2ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Минздрава России, Москва, Россия

Резюме

Цель исследования. Провести фармакоэкономический анализ наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов группы нейропротекторов для лечения пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) легкой степени в остром и раннем восстановительном периоде в Российской Федерации.

Материал и методы. Сравнивали три медицинские технологии: этилметилгидроксипиридина сукцинат (лекарственный препарат — ЛП — Мексидол), инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (ЛП Цитофлавин) и депротеинизированный гемодериват крови телят (ЛП Актовегин). Основываясь на результатах непрямого сравнения, был проведен фармакоэкономический анализ посредством следующих методов: анализ минимизации затрат, анализ «влияния на бюджет» и анализ чувствительности.

Результаты. Анализ эффективности показал, что изучаемые ЛП обладают равной эффективностью: разность средних ЛП Актовегин — 0,2 (ДИ min 0,18; max 0,22), ЛП Мексидол составил 0,2 (доверительный интервал — ДИ — min 0,25; max 0,65), ЛП Цитофлавин — 0,61 (ДИ min 0,23; max 0,99). Анализ минимизации затрат показал, что стоимость курса терапии одного пациента ЛП Мексидол сопровождается наименьшими затратами, при этом экономия наблюдается при оценивании как суммарных затрат, так и отдельных составляющих: раствор для инъекций и таблетированные формы. Экономия по сравнению с ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин составляет 231 руб. и 12 872 руб. соответственно. На сэкономленные только от одного курса средства возможно дополнительно пролечить еще 5 пациентов с ИИ ЛП Мексидол. Причем пероральная терапия ЛП Мексидол экономнее на 164 руб. и 3481 руб. терапии аналогичными лекарственными формами ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин, что является преимуществом для населения при лечении на амбулаторном этапе. Анализ влияния на бюджет показал, что суммарные затраты при текущем распределении пациентов по схемам лечения составляют 1,99 млрд руб. При увеличении доли пациентов, получающих ЛП Мексидол, на 10% суммарные затраты составят 1,75 млрд руб., что на 240 млн руб. меньше текущих. На сэкономленные средства можно дополнительно пролечить 85 тыс. пациентов с ИИ. Двухфакторный анализ чувствительности показал, что результат анализа минимизации затрат и влияния на бюджет остается устойчивым при изменении количества пациентов и стоимости 1 мг ЛП Мексидол на величину от -10% до +10%.
Заключение. В ходе проведенного непрямого сравнения было установлено, что ЛП Мексидол, ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин равны по эффективности. Однако ЛП Мексидол обладает преимуществом с точки зрения анализа минимизации затрат: сэкономленных от одного курса альтернативами средств достаточно, чтобы пролечить 5 пациентов с ИИ ЛП Мек-сидол. При рассмотрении последствий от увеличения доли пациентов, получающих ЛП Мексидол, также были получены данные, свидетельствующие об экономии средств, что позволяет считать терапию ЛП Мексидол бюджетосохраняющей при лечении ИИ легкой степени на территории Российской Федерации.

Ключевые слова: фармакоэкономика, непрямое сравнение, анализ минимизации затрат, анализ «влияния на бюджет», нейропротекторы, ишемический инсульт.

Сведения об авторах:

Ягудина Р.И. — e-mail: yagudina@inbox.ru; orcid.org/0000-0002-9080-332X

Куликов А.Ю. — e-mail: 7677041@mail.ru; orcid.org/0000-0002-7025-1185

Крылов В.А. — e-mail: v_a_krylov@mail.ru; orcid.org/0000-0003-1794-4414

Соловьева Э.Ю. — e-mail: ellasolovieva@yandex.ru; orcid.org/0000-0003-1256-2695

Федин А.И. — e-mail: fedin.anatoly@gmail.com; orcid.org/0000-0003-1794-4414

Как цитировать: Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Крылов В.А., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Фармакоэкономический анализ нейропротекторов, применяемых в терапии ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):74-82. doi. org/10.17116/jnevro201911907174

Автор, ответственный за переписку: Ягудина Роза Исмаиловна — e-mail: yagudina@inbox.ru

Corresponding author: Yagudina R.I. — e-mail: yagudina@inbox.ru

Болезни системы кровообращения мозга являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. В России сердечно-сосудистая смертность среди мужчин в возрасте 35—74 лет в 5 раз выше по сравнению с США и в 9 раз выше, чем аналогичный показатель во Франции и Австралии, где она минимальная. Среди женщин в Российской Федерации она выше по сравнению с США, Австралией и Францией в 4, 9 и 10 раз соответственно [1].

Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца. Среди лиц с заболеваниями нервной системы пациенты с нарушением мозгового кровообращения составляют 15—24,6% [1].

В РФ с 2007 г. реализуется федеральная программа по борьбе с инсультом, на проведение которой были выделены значительные государственные средства. Программа выстроена таким образом, чтобы врачи могли влиять на снижение смертности от инсульта и через снижение заболеваемости, и через снижение летальности. Изменилась структура смертности населения — во многих регионах инсульт по статистике причин смертности сместился на третье место. Снизилась летальность от инсульта, особенно в сельской местности, и наметилась тенденция к снижению заболеваемости инсультом. Также наблюдается тенденция к снижению основных эпидемиологических показателей повторного инсульта [2].

Несмотря на наметившиеся позитивные изменения, проблема и первичного, и повторного инсульта остается актуальной и требует усиления мероприятий, направленных на предотвращение повторного инсульта как в медицинском, так и в социальном аспекте.

Ишемический инсульт (ИИ) встречается в 4 раза чаще геморрагического в отношении как первичных случаев, так и повторных инсультов [2].

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В РФ проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом 1/3 из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной. Таким образом, учитывая высокие показатели заболеваемости, смертности, а также инвалидизации среди выживших после инсульта пациентов, следует констатировать все еще огромный экономический и социальный ущерб от этого заболевания [3].

Расходы на лечение кардиоваскулярных заболеваний колоссальны. Суммарные затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в странах Евросоюза составляют 210 миллиардов евро в год, 53% из них приходится на прямые затраты [4]. В США на оказание медицинской помощи при инсультах приходится 4% всех расходов на здравоохранение, в Финляндии — 6,1% [5]. Согласно расчетам экспертов Американской ассоциации сердца и инсульта (AHA/ ASA), к 2030 г. медицинские расходы на инсульт в США возрастут в 2,5 раза и достигнут 183,13 млрд долл. в год, а общие потери от инсульта увеличатся на 129% [6]. В России общий объем только прямых затрат на лечение больных с инсультом из расчета 450 тыс. новых случаев в год составляет 57,2 млрд руб. в год. Стоимость лечения одного больного с инсультом в России, включая стационарное лечение, реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 тыс. руб. в год [2]. Поскольку терапия инсульта предусматривает лечение в стационаре и продолжение терапии на амбулаторном этапе, существенная доля затрат на лекарственную терапию нередко ложится на плечи населения.

Наряду с применением специализированных лечебных технологий в сосудистых центрах, согласно стандартам, всем пациентам проводится нейропротективная терапия с целью уменьшения последствий гипоперфузии при ИИ и перифокальных изменений при внутримозговых гематомах, реперфузионного повреждения при применении реканализирующих технологий и полиорганных нарушений.

В Клинических рекомендациях по ведению пациентов с ИИ и транзиторными ишемическими атаками, разработанных совместно с Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом, Всероссийским обществом неврологов, Ассоциацией нейрохирургов России, Межрегиональной общественной организацией «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов», а также Союзом реабилитологов России в 2015 г., нейропротекции уделяется особое внимание [7]. По механизму действия можно выделить первичную цитопротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада и свободнорадикальных механизмов. Применение подобных препаратов наиболее целесообразно начинать с первых минут индукции ишемии и продолжать в течение первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч. Вторичная цитопротекция направлена на блокирование отдаленных последствий ишемии, таких как перекисное окисление липидов, иммунные воспалительные реакции, программированная клеточная гибель, или апоптоз. В то же время деление цитопротективной терапии на первичную и вторичную носит довольно условный характер, поскольку многие препараты, относящиеся к вторичным нейропротекторам, зачастую воздействуют и на начальные этапы повреждения ткани мозга в условиях острой фокальной ишемии [1].

Хотя ряд фармакологических средств продемонстрировал обнадеживающие результаты в пилотных исследованиях, результатов высокого класса и уровня доказательности в клинических испытаниях нейропротекторов до сих пор получено не было, что объясняет отсутствие фармакологических нейропротективных средств в обновленных зарубежных клинических рекомендациях. Тем не менее ведущие эксперты признают, что неудачи нейропротективных средств в больших клинических испытаниях имеют объективные причины (позднее начало применения нейропротекторов, включение в исследование большого количества легких или слишком тяжелых случаев ОНМК, использование выборок с неадекватной рандомизацией и неравномерным распределением признаков) [7, 8]. В РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ИИ, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения [7, 8]. Ряд экспертов полагают, что применение безопасных видов нейропротекции полезнее, чем отказ от нее [7, 8]. Цитопротективная терапия может оказаться одним из приоритетных направлений терапии инсульта, особенно при противопоказаниях к проведению дифференцированного лечения. Раннее использование цитопротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера ОНМК [1].

Учитывая то обстоятельство, что в настоящих условиях нейропротективная терапия является в известном смысле эмпирической, важно соблюдать условия, при которых нейропротекция будет максимально безопасной и эффективной. Нейропротекция должна хорошо сочетаться с основной терапией, не влиять на эффективность применяемых средств базового и специфического лечения [7].

Не рекомендовано применять в остром периоде ИИ препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, эуфиллин, пентоксифиллин, ницерголин) [7].

Из группы препаратов, рекомендуемых стандартами РФ для лечения инсульта, наиболее часто применяются те, которые обладают мультимодальным эффектом, безопасны при всех типах инсульта, а также улучшают регенеративно-репаративные процессы с воздействием на нейрональную пластичность [8].

Одновременно многообразие лекарственных средств, с одной стороны, и ограниченные финансовые возможности, с другой стороны, обусловливают необходимость изучения клинико-экономической эффективности препаратов, используемых в лечении пациентов с ИИ. Проведенный поиск фармакоэкономических исследований по применению нейропротекторов в лечении ОНМК показал обилие работ в данной нозологии, выполненных под руководством Е.И. Чукановой, С.К. Зырянова, А.Е. Чеберды, А.Н. Боголеповой, А.Ю. Куликова. В проведенных работах фармакоэкономический анализ строился на сравнении изучаемого лекарственного препарата с плацебо либо со стандартной терапией [9—13]. В рамках настоящего фармакоэкономического анализа была проведена экономическая оценка клинической эффективности нескольких лекарственных препаратов, применяемых в лечении ИИ, специально отобранных для исследования.

Материал и методы

Объектами изучения были выбраны три лекарственных препарата (ЛП), являющихся лидерами продаж за 2018 г. в натуральном выражении в госпитальном и розничном сегменте по данным DSM Group. Наиболее часто назначаемыми препаратами оказались: ЛП Мексидол, ЛП Актовегин и ЛП Цитофлавин. На начальном этапе фармакоэкономического анализа был проведен информационный поиск в открытых информационных источниках, таких как PubMed, Medlink, Cochrane Library, по ключевым словам: acute ischemic stroke, clinical trial, neuroprotectants, actovegin, mexidol, citoflavin. Также для обзора публикаций поиск проводили по базе данных научной электронной библиотеки eLibrary.ru, свободных поисковых ресурсах, таких как Yandex, Google и т.д. В результате поиска данных прямых сравнительных исследований не было найдено. Было принято решение о проведении непрямого сравнения, на основании которого был проведен дальнейший фармакоэкономический анализ в соответствии с методическими рекомендациями по проведению непрямых сравнений, выпущенными ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России в 2017 г. [14].

На первом этапе были определены критерии включения и исключения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в непрямое сравнение.

Критериями включения были выбраны:

— Объекты исследования: пациенты с ИИ.

— Материал и методы: сравнение эффективности ЛП в сочетании со стандартной терапией против только стандартной терапии.

— Пациенты с исходно легкой степенью тяжести инсульта (среднее арифметическое (M) NIHSS <8 баллов).

— Проведение оценки состояния в ранний восстановительный период (1—6 мес после инсульта).

Критериями невключения являлись:

— РКИ, изучающие эффективность ЛП при лечении других подтипов инсульта.

— Возраст пациентов моложе 40 и старше 80 лет.

— Сравнение эффективности терапии одного ЛП с другим ЛП.

Обозначенным критериям соответствовали три исследования, по одному на каждый ЛП:

1. В 2017 г. были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности ЛП Мексидол при длительной последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ИИ (ЭПИКА) [15]. Пациенты были распределены на две группы методом простой рандомизации. Пациенты 1-й группы получали ЛП Мексидол: первые 10 дней по 500 мг/сут внутривенно с последующим переходом на пероральную форму по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки на протяжении 8 нед. Пациенты 2-й группы получали плацебо по аналогичной схеме. Все пациенты, участвующие в исследовании, получали в полном объеме терапию по поводу ИИ согласно стандарту оказания медицинской помощи при инсульте. Всего в исследование были включены 150 пациентов, по 75 в каждой группе. Продолжительность участия пациента в исследовании составила не менее 67 дней и не более 71 дня. Оценку эффективности проводили по модифицированной шкале Рэнкина, шкале NIHSS, индексу Бартель, опроснику качества жизни EQ-5D. По результатам исследования в обеих группах отмечена положительная динамика, которая отразилась в уменьшении средних значений при оценке по модифицированной шкале Рэнкина. При тестировании по шкале NIHSS в обеих группах была выявлена положительная динамика.

2. В ходе сравнительного открытого исследования «Влияние антиоксидантной терапии на нейротрофины и процессы реабилитации после инсульта» было изучено влияние ЛП Цитофлавин в восстановительном периоде ИИ на нейропсихологический статус и содержание нейротрофинов в сыворотке крови [16]. Были рандомизированы методом конвертов на две группы 52 пациента. Основную группу составили 25 больных, которым наряду со стандартной терапией проводили следующее курсовое лечение ЛП Цитофлавин: внутривенно по 20 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на пероральную форму по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 1 мес. Группу сравнения составили 27 пациентов, получавших стандартную терапию. Для оценки эффективности лечения проводили клинико лабораторное обследование, включавшее определение фактора роста нервов (NGF), мозгового нейротрофического фактора (BDNF), а также оценку по общепринятым опросникам: шкала NIHSS, индекс Бартель, шкала Бека, тест Спилбергера—Ханина, тест лобной дисфункции и краткая шкала оценки психического статуса. Анализ данных в динамике выявил, что после проведенного лечения у всех пациентов наступило улучшение состояния, более выраженное в группе пациентов, получивших ЛП Цитофлавин.

3. В 2017 г. были опубликованы результаты 12-месячного международного многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ARTEMI-DA, в котором оценивали эффективность и безопасность ЛП Актовегин для лечения постинсультных когнитивных нарушений [17]. В исследовании приняли участие 503 пациента, которые были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы получали ЛП Актовегин: внутривенно 0,9% хлорида натрия (NaCl), 2000 мг/250 мл, до 20 инфузий ежедневно, затем 1200 мг/день перорально (ежедневно 2 таблетки по 200 мг 3 раза в день) в течение 6 мес. Вторая группа получала плацебо в течение 6 мес, кроме этого, все пациенты получали лечение в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при инсульте. По завершении этого периода терапия ЛП Актовегин и плацебо была прекращена, и в течение следующих 6 мес продолжался период наблюдения. Эффективность лечения определяли по шкале ADAS-Cog+, оценивающей изменение когнитивного функционирования, Монреальской шкале оценки когнитивных функций, шкале депрессии Бека, шкале NIHSS, индексу Бартель, шкале качества жизни EQ-5D. Исходные значения по индексу Бартель, шкале депрессии Бека и опроснику качества жизни не были оценены. В результате исследования ЛП Актовегин показал преимущество в сравнении с плацебо после 6 мес терапии (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика РКИ, включенных в непрямое сравнение.
Table 1. Characteristics of RCT included in the indirect comparison

Для доказательства того факта, что на основании включенных РКИ можно построить сеть доказательств непрямого сравнения, необходимо обосновать возможность транзитивности групп пациентов [18]. В первую очередь это объясняется тем, что включенные в непрямое сравнение клинические исследования являются рандомизированными, что свидетельствует о низкой вероятности систематической ошибки отбора пациентов. У всех пациентов на момент начала терапии была определена легкая степень тяжести инсульта. Более того, как следует из табл. 1, во всех отобранных исследованиях изучаемый ЛП сравнивали с общим контролем — стандартной терапией. Помимо общего контроля, во всех исследованиях подобная схема лечения: пациенты получали ЛП внутривенно в острый период инсульта, затем продолжали лечение пероральной формой того же препарата в раннем восстановительном периоде после выписки из стационара. Изучаемые ЛП имеют прямое показание к назначению при ИИ. Перечисленные выше аргументы позволяют сделать допущение, что все группы пациентов могли бы рассматриваться в рамках одного РКИ, а значит, анализируемые РКИ могут быть включены для построения сети доказательств непрямого сравнения.

Для оценки эффективности лечения пациентов был выбран временной диапазон — ранний восстановительный период. Общим критерием эффективности, на основании которого была проведена оценка во всех РКИ в ранний восстановительный период, оказалась шкала NIHSS. Шкала создает целостное представление о степени тяжести инсульта и позволяет использовать ее основным и единственным критерием эффективности в проводимом непрямом сравнении.

Результаты и обсуждение

Анализ эффективности

В настоящем исследовании анализ эффективности представляет собой результат непрямого сравнения 3 РКИ, включенных в одну сеть доказательств. В данном исследовании мерой эффекта выбран балл по шкале NIHSS, т.е. сравнение по исходам, основанным на непрерывных данных. При проведении такого сравнения мерой исхода является разность средних и ее ДИ. Для каждого исследования, включенного в сеть непрямого сравнения, была рассчитана отдельно разность средних. Значение разности средних определено как дельта между изменением состояния после терапии двух групп: пациентов, получавших ЛП в сочетании со стандартной терапией, и пациентов, получавших только стандартную терапию. В свою очередь изменение состояния после терапии было получено путем вычитания из среднего балла на момент поступления среднего балла в раннем восстановительном периоде в каждой группе пациентов. Динамика среднего балла со дня поступления до проведения оценки состояния по 3 исследованиям представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика среднего балла по шкале NIHSS.
Table 2. Dynamics of the average score on the NIHSS scale

ДИ для разности средних был рассчитан по формуле: ДИ=[DMD-1,96Dm; DMD+1,96Dm],

где DMD — разность средних (англ. — mean difference), Dm — стандартная ошибка среднего для разности средних.

В тексте публикаций не было приведено данных о стандартной ошибке среднего для разности средних, поэтому дополнительные расчеты среднеквадратичного отклонения (СКО) и стандартной ошибки среднего для разности средних были рассчитаны по формуле:

Картинка с сайта: medi.ru

где Д m — стандартная ошибка среднего для разности средних; СКО1 и СКО2 — среднеквадратическое отклонение в сравниваемых группах; m1 и m2 — стандартная ошибка среднего в сравниваемых группах; n1 и n2 — число пациентов в сравниваемых группах.

Таким образом, был найден ДИ для каждого значения разности средних (рис. 1).

Рис. 1. Разность средних и ее ДИ изучаемых ЛП.
Fig. 1. The difference between the mean and its CI of the studied medicines.

Картинка с сайта: medi.ru

Для непрямого сравнения использовали программное обеспечение Канадского агентства по лекарственным средствам и технологиям здравоохранения «Indirect treatment comparison (ITC)» [19]. Поскольку мерой исхода была выбрана разность средних, ДИ которой в 3 парных сравнениях содержал ноль, сделан вывод об отсутствии статистически значимой разницы изучаемых медицинских технологий. Таким образом, в результате проведения непрямого сравнения было доказано, что изучаемые ЛП обладают одинаковой эффективностью.

Анализ минимизации затрат

Анализ «минимизации затрат» (CMA) представляет собой частный случай фармакоэкономического анализа, используемый при соблюдении условия идентичности значений показателей эффективности изучаемых ЛП [20]. Математически результат анализа «минимизации затрат» выражается разностью совокупных затрат двух ЛП и рассчитывается по формуле:

CМA=Cost(1)-Cost(2),

где СМА — результат анализа «минимизации затрат», руб.; Cost(1), Cost(2) — соответственно затраты на анализируемый и стандартный ЛП, руб.

Результаты СМА интерпретируются следующим образом: доминантным с позиции проводимого анализа является ЛП, на который затраты ниже. Как следует из формулы, для проведения СМА необходимо рассчитать затраты на терапию изучаемых ЛП отдельно. Суточная дозировка для каждой лекарственной формы была взята из РКИ. Расчет прямых затрат на лекарственную терапию проводили на один и тот же период: 10 дней внутривенного введения ЛП с последующим приемом в течение 25 дней таблеток. Источником цен для изучаемых препаратов являлись розничные цены российского национального фармацевтического дистрибьютора «Катрен» apteka.ru по состоянию на 11.03.19. В табл. 3 приведены затраты на фармакотерапию для каждого исследования.

Таблица 3. Стоимость курса терапии в Российской Федерации.
Table 3. The cost of therapy in the Russian Federation

Стоимость одного курса лекарственной терапии ЛП Мексидол минимальна. Экономия на ЛП Мексидол наблюдается при оценивании как суммарных затрат, так и отдельных составляющих. Парентеральная терапия ЛП Мексидол экономнее на 66 и 9390 руб. терапии ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин соответственно, а пероральная терапия ЛП Мексидол — на 164 и 3481 руб. соответственно. Экономия средств по сравнению с ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин в общем составляет 231 и 12 872 руб. соответственно. На сэкономленные только от одного курса средства возможно дополнительно пролечить еще 5 пациентов с ИИ ЛП Мексидол.

Анализ «влияния на бюджет»

Анализ влияния на бюджет позволяет оценить последствия от внедрения в клиническую практику медицинской технологии в денежном выражении. В настоящем исследовании анализ проводили с позиции системы здравоохранения для лечения ИИ по двум сценариям — текущее и будущее распределение средств. Данные сценарии предусматривают возможность регулировать долю пациентов на той или иной схеме терапии, а также в модели задать число больных. Информация о численности населения получена из последнего годового отчета Росстата [21]. На основании данных о распространенности ИИ было установлено, что заболеваемость составляет 2,5 на 1000 человек в год [7]. Таким образом, было получено число пациентов, переносящих ИИ в год, — 367 201 пациент. Временной горизонт анализа влияния на бюджет составил 1 год. При проведении анализа учитывали только затраты на фармакотерапию. Информация, предоставленная компанией DSM Group, служила источником текущего распределения долей ЛП на рынке. Базовый сценарий включал 3 схемы терапии и отражал текущую ситуацию на рынке. В новом сценарии была смоделирована ситуация увеличения доли ЛП Мексидол на 10% и уменьшения долей альтернатив на 5%. В результате сравнения 3 альтернатив стало возможным определить, применение какого ЛП сопровождается наименьшими затратами. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 4 и на рис. 2.

Таблица 4. Текущее и будущее распределение ЛП на рынке и общие затраты.
Table 4. Current and future distribution of medicines in the market and total costs

Рис. 2. Результат анализа влияния на бюджет здравоохранения РФ.
Fig. 2. The result of the budget impact analysis in the Russian Federation.

Картинка с сайта: medi.ru

Анализ «влияния на бюджет» показал, что суммарные затраты при текущем распределении пациентов по схемам лечения составляют 1,99 млрд руб. При увеличении доли пациентов, получающих ЛП Мексидол, на 10% суммарные затраты составят 1,75 млрд руб. На сэкономленные средства можно дополнительно пролечить 85 тыс. пациентов с ИИ ЛП Мексидол. Несмотря на то что увеличение доли пациентов, получающих ЛП Мексидол, на 10% приводит к увеличению затрат на терапию на 104 млн руб., общие затраты при таком распределении будут на 240 млн меньше текущих.

Анализ чувствительности

В рамках данного фармакоэкономического исследования был проведен анализ чувствительности с целью определить степень устойчивости полученных результатов при изменении исходных параметров. Двухфакторный анализ чувствительности проводили по числу пациентов, включенных в модель, и стоимости 1 мг ЛП Мексидол, изменяя исходные значения на величину от —10% до +10% и оценивая то, как скажется изменения на результате СМА и анализе «влияния на бюджет». В ходе проведения анализа чувствительности было установлено, что результат СМА и анализа влияния на бюджет остается устойчивым.

Вывод

Авторами была проведена фармакоэкономическая оценка эффективности лечения ишемического инсульта на основании анализа эффективности, СМА, анализа влияния на бюджет и анализа чувствительности. Проанализированы три схемы терапии: ЛП Мексидол, ЛП Цитофла-вин и ЛП Актовегин.

В результате проведения непрямого сравнения было доказано, что изучаемые ЛП обладают равной эффективностью: разность средних ЛП Мексидол составила 0,2 (ДИ min 0,25; max 0,65), ЛП Актовегин 0,2 (ДИ min 0,18; max 0,22), ЛП Цитофлавин 0,61 (ДИ min 0,23; max 0,99).

СМА показал, что стоимость курса терапии одного пациента ЛП Мексидол сопровождается наименьшими затратами, при этом экономия наблюдается при оценивании как суммарных затрат, так и отдельных составляющих: ампулы для внутривенного введения и таблетированные формы. Экономия по сравнению с ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин составляет 231 и 12 872 руб. соответственно. На сэкономленные только от одного курса средства возможно дополнительно пролечить еще 5 пациентов с ИИ ЛП Мек-сидол. Причем пероральная терапия ЛП Мексидол экономнее на 164 и 3481 руб. терапии аналогичными лекарственными формами ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин, что является преимуществом для населения при лечении на амбулаторном этапе.

Анализ влияния на бюджет показал, что суммарные затраты при текущем распределении пациентов по схемам лечения составляют 1,99 млрд руб. При увеличении доли пациентов, получающих ЛП Мексидол, на 10% суммарные затраты составят 1,75 млрд руб., что на 240 млн руб. меньше текущих. На сэкономленные средства можно дополнительно пролечить 85 тыс. пациентов с ИИ.

В ходе проведения анализа чувствительности было установлено, что результат СМА и анализа «влияния на бюджет» остается устойчивым при изменении стоимости 1 мг ЛП Мексидол на величину от —10% до +10%.

По результатам фармакоэкономического анализа ЛП Мексидол равен по эффективности ЛП Цитофлавин и ЛП Актовегин, при этом доминирует с позиции СМА и приводит к экономии денежных средств при лечении пациентов с легкой степенью ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Инсульт. Руководство для врачей: Под ред. Стаховской Л.В., Котова С.В. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2018. Insul’t. Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. Stakhovskoi L.V., Kotova S.V. 2-e izd., dop. i pererab. M.: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo»; 2018. (In Russ.).

2. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Чугунова С.А. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов в регионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009—2014 гг.). Consilium Medicum. 2016;18(9):8-11. Stakhovskaya LV, Klochikhina OA, Bogatyreva MD, Chugunova SA. Analysis of epidemiological indicators of recurrent stroke in regions of Russian Federation (On the basis of territorial and population registry 2009—2014). Consilium Medicum. 2016;18(9):8-11. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/2075-1753_2016.9.8-11

3. Инсульт: современные технологии диагностики и лечения: Руководство для врачей. Под ред. Пирадова М.А., Танашян М.М., Максимовой М.Ю. 3-е изд., доп. и перераб. М.: МЕДпресс-информ; 2018. Piradov MA, Tanashian MM, Maksimova MYu. ed. Stroke: modern technologies of diagnostic and treatment: A guide for doctors. M.: MEDpress-inform; 2018. (In Russ.).

4. European Cardiovascular Disease Statistics 2017 http://www.ehnheart.org/ images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf

5. Evers SMAA, Ament AJHA, Blaauw G. Economic Evaluation in Stroke Research. Stroke. 2000;31(5):1046-1053. https://doi.org/10.1161/01.str.31.5.1046

6. Ovbiagele B, Goldstein LB, Higashida RT, Howard VJ, Johnston SC, Khavjou OA. Forecasting the future of stroke in the United States: a policy statement from the american heart association and american stroke association. Stroke. 2013;44(8):2361-2375. https://doi.org/10.1161/str.0b013e31829734f2

7. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.02.15. www.rosminzdrav.ru, раздел Федеральная электронная медицинская библиотека, Clinical guidelines. Ischemic stroke and transient ischemic attack in adults. 2015. http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001426066S/HTML/, 20.06.2019 (In Russ.).

8. Стаховская Л.В., Тютюмова Е.А., Федин А.И. Современные подходы к нейропротективной терапии ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Спецвыпуски). 2017;117(8):7580. Stakhovskaya LV, Tyutyumova EA, Fedin AI. Modern approaches to neuroprotective treatment of ischemic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova (Special issues). 2017;117(8):75-80. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro20171178275-80

9. Чуканова Е.И. Сравнительный анализ эффективности церебролизина при лечении пациентов с хронической ишемией мозга. Фармакоэкономические аспекты. Трудный пациент. 2011;1. Chukanova EI. Sravnitel’nyi analiz effektivnosti tserebrolizina pri lechenii patsientov s khronicheskoi ishemiei mozga. Farmakoekonomicheskie aspekty. Trudnyi Patsient. 2011;1. (In Russ.).

10. Зырянов С.К., Стаховская Л.В., Гильдеева Г.Н., Мешкова К.С. Клинико-экономический анализ эффективности кортексина у больных с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде в условиях специализированных сосудистых центров. Вестник российской военно-медицинской академии. 2012;3(39). Zyryanov SK, Stakhovskaya LV, Gildeeva GN, Meshkovа KS. Pharmacoeconomic analysis of cortexin in patients with hemispheric ischemic stroke in the acute and early recovery period in specialized vascular centers. Vestnik of Russian Military Medical Academy. 2012;3(39). (In Russ.).

11. Чеберда А.Е., Белоусов Д.Ю. Фармакоэкономический анализ применения препарата Целлекс при лечении ишемического инсульта. Качественная клиническая практика. 2018;1:25-34. Cheberda AE, Belousov DYu. Pharmacoeconomic analysis of Cellex in the treatment of ischemic stroke. Good Clinical Practice. 2018;1:25-34. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2588-0519-2018-10035

12. Боголепова А.Н., Белоусов Д.Ю., Чеберда А.Е. Фармакоэкономическая эффективность нафтидрофурила у больных с ишемическим инсультом. Клиницист. 2017;11(1):86-92. Bogolepova AN, Belousov DYu, Cheberda AE. Pharmacoeconomic effectiveness of naftidrofuryl in patients with ischemic stroke. The Clinician. 2017;11(1):86-92. (In Russ.). https://doi.org/10.17650/1818-8338-2016-10-4-86-92

13. Куликов А.Ю., Зинчук И.Ю. Фармакоэкономический анализ нейропротективных лекарственных средств в лечении острого нарушения мозгового кровообращения. Фармакоэкономика: теория и практика. 2013;6:3. Kulikov AYu, Zinchuk IYu. Pharmacoeconomic analysis of neuroprotective drugs in the treatment of acute cerebrovascular disease. Pharmacoeconomics: Theory and Practice. 2013;6:3. (In Russ.).

14. Омельяновский В.В. Методические рекомендации по проведению непрямых сравнений лекарственных препаратов ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России 2017 г. Omelianovskii VV. Methodical recommendations on conducting indirect comparisons of drugs Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation 2017. (In Russ.).

15. Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Мельникова Е.В., Агафьина А.С., Голиков К.В., Богданов Э.И., Якупова А.А., Рошковская Л.В., Лукиных Л.В., Локштанова Т.М., Повереннова И.Е., Щепанкевич Л.А. Результаты рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебо-контролируемого в параллельных группах исследования эффективности и безопасности мексидола при длительной последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта (ЭПИКА). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Спецвыпуски). 2017;117(3):55-65. Stakhovskaya LV, Shamalov NA, Khasanova DR, Melnikova EV, Agafiina AS, Golikov KV, Bogdanov EI, Yakupova AA, Roshkovskaya LV, Lukinykh LV, Lokshtanova TM, Poverennova IE, Shchepankevich LA. Results of a randomized double blind multicenter placebo-controlled, in parallel groups trial of the efficacy and safety of prolonged sequential therapy with mexidol in the acute and early recovery stages of hemispheric ischemic stroke (EPICA). Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova (Special issues). 2017;117(3):55-65. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro20171173255-65

16. Каракулова Ю.В., Селянина Н.В., Желнин А.В., Филимонова Т.А., Цепилов С.В. Влияние антиоксидантной терапии на нейротрофины и процессы реабилитации после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(8):36-39. Karakulova YuV, Selyanina NV, Zhelnin AV, Filimonova TA, Cepilov SV. Effect of antioxidant therapy on neurotrophins and processes of rehabilitation after stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2016;116(8):36-39. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro20161168136-39

17. Guekht A, Skoog I, Edmundson S, Zakharov V, Korczyn AD. ARTEMIDA Trial (A Randomized Trial of Efficacy, 12 Months International DoubleBlind Actovegin). Stroke. 2017;48(5):1262-1270. https://doi.org/10.1161/strokeaha.116.014321

18. Jansen JP, Fleurence R, Devine B, Itzler R, Barrett A, Hawkins N, Lee K, Boersma C, Annemans L, Cappelleri J. Interpreting indirect treatment comparisons and network meta-analysis for health-care decision making: report of the ISPOR Task Force on Indirect Treatment Comparisons Good Research Practices: part 1. Value in Health. 2011;14(4):417-428. https://doi.org/10.1016/j.jval.2011.04.002

19. Программное обеспечение Канадского агентства по лекарственным средствам и технологиям здравоохранения «Indirect treatment comparison (ITC)». Programmnoe obespechenie Kanadskogo agentstva po lekarstvennym sredstvam i tekhnologiyam zdravookhraneniya «Indirect treatment comparison (ITC)». www.cadth.ca/resources/itc-user-guide/download-software-win-xp

20. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Фармакоэкономика. Учебное пособие. Ростов-на-Дону: Феникс; 2017. Yagudina RI, Kulikov AYu, Serpik VG. Farmakoehkonomika. Uchebnoe posobie. Rostov-on-Don: Feniks; 2017. (In Russ.).

21. Бюллетень «Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 01.01.18». Данные Федеральной службы государственной статистики. Byulleten’ «Chislennost’ naseleniya Rossiiskoi Federatsii po polu i vozrastu na 01.01.18». Dannye Federal’noi sluzhby gosudarstvennoi statistiki. (In Russ.).

Pharmacoeconomic analysis of the neuroprotective medicines in the treatment of ischemic stroke

© R.I. YAGUDINA¹, A.YU. KULIKOV^1, V.A. KRYLOV¹, E.YU. SOLOVIEVA^2, A.I. FEDIN²

1- Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia;
2 — Pirogov Russian National Research Medical University N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Abstract

Objective. To perform a pharmacoeconomic analysis of the most frequently prescribed neuroprotective medicines for treating patients with mild ischemic stroke in the acute and early rehabilitation periods in the Russian Federation.

Material and methods. Three medical technologies were compared: ethylmethylhydroxypyridine succinate (mexidol), inosine + nicotinamide + riboflavin + succinic acid (cytoflavin) and a deproteinized hemoderivate of the blood of calves (actovegin). Cost minimization analysis, budget impact analysis and sensitivity analysis were performed based on the indirect comparison results. Results. Efficacy analysis shows that mentioned above medicines have the same efficacy: mean difference mexidol is 0,2 (CI min 0,25; max 0,65), cytoflavin — 0,61 (CI min 0,23; max 0,99), actovegin 0,2 (CI min 0,18; max 0,22). The cost minimization analysis for the Russian Federation shows that mexidol therapy is associated with the lowest costs, while savings are observed both in the evaluation of total costs and separate components: intravenous ampoules and tablet forms. The savings in comparison with cytoflavin and actovegin are 231 RUB and 12,872 RUB, respectively. These savings will be enough to treat five patients with ischemic stroke (IS) with mexidol. Moreover, oral mexidol therapy is cheaper than the same dosage forms of cytoflavin and actovegin by 481 RUB and 3,164 RUB, respectively. This is an advantage for the treatment of population at the outpatient stage. Budget impact analysis has shown that the budget for the medicines for treating IS at the current distribution between treatment regimens, is estimated at 1.99 BN RUB. The increase in the proportion of patients receiving mexidol by 10% reduces total costs to 1.75 BN RUB, which is 240 M RUB less than current costs. With these savings 85 thousand patients with IS could be treated. The sensitivity analysis reveals that the result of the cost minimization analysis and the budget impact analysis remain stable when both the amount of the population and the cost of 1 mg of mexidol vary from -10% to + 10%.

Conclusions. Mexidol has the same efficacy as alternatives. However mexidol is superior to cytoflavin and actovegin in terms of cost minimization analysis. The savings from one course of alternatives will cover costs of treatment of five patients with IS using mexidol. The increase in the proportion of patients receiving mexidol is associated with savings, which allows us to consider mex-idol therapy of mild IS as budget-saving in the Russian Federation.

Keywords: pharmacoeconomics, indirect comparison, cost minimization analysis, budget impact analysis, neuroprotectors, ischemic stroke.

Information about the authors:

Yagudina R.I. — e-mail: yagudina@inbox.ru; orcid.org/0000-0002-9080-332X

Kulikov A Y. — e-mail: 7677041@mail.ru; orcid.org/0000-0002-7025-1185

Krylov V.A. — e-mail: v_a_krylov@mail.ru; orcid.org/0000-0003-1794-4414

Solovieva E.Y. — e-mail: ellasolovieva@yandex.ru; orcid.org/0000-0003-1256-2695

Fedin A.I. — e-mail: fedin.anatoly@gmail.com; orcid.org/0000-0003-1794-4414

To cite this article: Yagudina RI, Kulikov AY, Krylov VA, Solovieva EY, Fedin AI. Pharmacoeconomic analysis of the neuroprotective medicines in the treatment of ischemic stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2019;119(7):74-82. (In Russ.). doi.org/10.17116/jnevro201911907174

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология

а Й <л

■ Р и

Е И 3

5 а г

£ о «

Н

? о!

И “ Г

5 ф * -7 5

« <Л ~

5 -®Т5 &’И©

и*

1 Й Я

3 » I

15 с .2

1 ! I

? ®г

2 * % ■£ г 8 2 1 = £ *« £

5 л =

Я £ £ * * 2

0 >, .1=

с 15 Е

^ ^ I

5 1 1 <21 ^ 13 £ = 5*5

1 I о

Л £ *

Ё ;= «

* о * I о «Л а о я

Методологические основы использования метода «стандартных рисков» при оценке качества жизни в фармакоэкономических исследованиях

Мониторинговое исследование эпидемии ВИЧ/СПИДа на основе ситуационного анализа

Анализ рынка лекарственных средств для лечения дисменореи

8 в л 1 в ,2 Я I л ЧХ1-

Фармакоэкономический анализ нейропротективных лекарственных средств в лечении острого нарушения мозгового кровообращения

Куликов А.Ю., Зинчук И.Ю.

Лаборатория фармакоэкономических исследований НИИ фармации,

ГБОУВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

Резюме: в рамках данного фармакоэкономического исследования было проведено сравнение применения плацебо и таких нейропротективных ЛС, как Цитофлавин, Актовегин, Глиатилин, Мек-сидол, Цераксон и Церебролизин в лечении ОНМК. В зависимости от обнаруженных данных об эффективности применения данной группы препаратов, ФЭК-анализ проводился с учетом двух сценариев — «минимизация затрат» и «затраты-эффективность». В ходе анализа «минимизация затрат» было установлено фармако-экономическое преимущество применения ЛС Цитофлавин и Цераксон в фармакотерапии ОНМК, обусловленное снижением суммы прямых затрат на 22 311 руб. и 21 345 руб. соответственно. На следующем этапе исследования, в рамках анализа «затраты-эффективность», было подтверждено преимущество схемы лечения, включающей ЛС Цитофлавин, так как данная схема лечения потребует наименьших затрат на сохранение жизни пациента

Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, острое нарушение мозгового кровообращения, нейропротективные препараты, анализ «минимизация затрат», анализ «затраты-эффективность».

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) определяется клинически как быстро возникающие очаговые и диффузные нарушения функций головного мозга сосудистого генеза. Является наиболее распространенным заболеванием нервной системы в пожилом возрасте. Среди ОНМК выделяют ишемические и геморрагические инсульты, а также острую гипертоническую энцефалопатию (гипертензивную энцефалопатию). ОНМК по ишемическому типу (ишемический инсульт, инфаркт мозга) вызваны прекращением или значительным сокращением кровоснабжения участка мозга — локальной ишемией [1]. Инсульты являются чрезвычайно распространенным заболеванием и одной из основных причин смерти. Так, по данным ВОЗ, в 2008 г. от цереброваскулярных причин в мире погибло 6 151 884 человек, что составляет примерно 10% смертей [17]. Ишемические поражения мозга наиболее распространены среди всех форм ОНМК. ОНМК по ишемическому типу составляют 70-85% случаев, ОНМК по геморрагическому типу — 20-25% случаев, субарахноидальные кровоизлияния только 5% случаев. Также инсульт в настоящее время являет-

ся одной из основных причин инвалидизации населения. Распространению инвалидности у перенесших инсульт способствуют малая доля экстренно госпитализированных пациентов (не превышают 15-30%), нехватка палат интенсивной терапии во многих лечебных учреждениях.

Одной из ключевых проблем лечения и восстановительной терапии после инсульта является ее недостаточная эффективность, поскольку инсульт ведет к тяжелым, зачастую необратимым, последствиям. Нейропротективная защита мозга при хронической недостаточности мозгового кровообращения может быть одним из наиболее эффективных методов ее лечения. Использование нейропротекторов и ноотропов способствует предотвращению развития нарушений метаболизма головного мозга у больных с повышенным риском ишемического инсульта [3,4]. Таким образом, для выявления наиболее предпочтительных методов нейропротективной фармакотерапии ОНМК становится актуальным определение наиболее рациональной, с точки зрения фар-макоэкономического анализа, медицинской технологии в лечении ОНМК (сравнение плацебо и шести альтернатив — Цитофлавин, Актовегин, Глиатилин, Мексидол, Цераксон и Церебролизин).

Результаты анализа эффективности

На первом этапе фармакоэкономического анализа применения нейропротективных лекарственных средств (ЛС) в лечении ОНМК был проведен информационный поиск данных об эффективности применения данной группы препаратов. Установлено, что в настоящее время ни одно из нейропротективных ЛС, тестированных в многоцентровых международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, не подтвердил своей клинической эффективности [10]. Так, Chelsea S. Kidwell, David

S. Liebeskind и др. (2001) [15] был проведен обзор публикаций, посвященных применению ряда нейропротективных препаратов в фармакотерапии острого инсульта. В ходе проведенного анализа, на основании отчетов о проведенных рандомизированных клинических исследованиях, было продемонстрировано, что применение данной группы ЛС при остром инсульте обладает низким эффектом или демонстрирует его полное отсутствие.

Однако это направление фармакотерапии ОНМК является одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование

ФАРМАКОЭКОНОМИКА Том 6, №3, 2013

Куликов А.Ю. — тел.: (926) 800-10-56 — e-mail: [email protected]

17

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://pharmacoeconomics.ru . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

нейропротективных ЛС возможно уже на этапе скорой медицинской помощи, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии, а также осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.

Также необходимо отметить богатый опыт применения ряда нейропротективных препаратов, в т.ч. данные, демонстрирующие статистически значимые различия в выживаемости, степени и частоте инвалидизации больных в остром периоде инсульта. Так, в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования применения ЛС Цитофлавин у 600 больных с ОНМК в трехнедельный период от момента развития заболевания было продемонстрированно, что применение ЛС Цитофлавин на фоне базисной терапии позволяет снизить летальность в 2,3 раза (7,6 против 17,3%), а средняя продолжительность пребывания в стационаре уменьшится с 28,2 до 23,5 дней для плацебо и ЛС Цитофлавин соответственно [11].

Несмотря на отсутствие международных рандомизированных исследований по эффективности ЛС Актовегин при ОНМК, в РФ накоплен значительный опыт использования данного препарата. Результаты, полученные на фоне применения ЛС Актовегин у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, продемонстрировали снижение летальности, активацию состояния сознания и скорости регресса очаговых неврологических симптомов. Отмечена высокая эффективность фармакотерапии ЛС Ак-товегин при назначении ее в ранние сроки от начала заболевания, что привело к снижению летальности (5 и 11% в группе Актовеги-на и группе контроля соответственно (р<0,05) [2].

Также было обнаружено сравнительное клиническое исследование применения ЛС Актовегин и Мексидол. Оценка длительности пребывания пациентов в стационаре не выявила существенных различий между группами (группа Актовегина — 27,4±3,4 дня, а группа Мексидола — 26,7±2,9 дня; р>0,05). Но при оценке исходов ОНМК в группе Актовегина было отмечено снижение летальности. Так, на фоне фармакотерапии с применением ЛС Актовегин она составила 13,3%, а в группе ЛС Мексидол — 23,3% [2].

В неврологическом отделении ГКБ № 15, в период с 2000 по 2009 г. была изучена эффективность применения антиоксидантов в лечении инфаркта мозга различной степени тяжести. Проведенный анализ основывался на результатах обследований и лечения 200 больных с инфарктом мозга, у 120 из которых (59 мужчин, 61 женщина) в комплексную терапию был включен антиоксидант Мексидол. В результате исследования было продемонстри-рованно достоверное снижение смертности больных с 15,1 до 9,7% (р<0,05) для стандартной схемы лечения и схемы лечения, включающей ЛС Мексидол соответственно [7].

В 2002 г. было проведено два метаанализа, объединивших данные исследований применения ЛС Цераксон [16,18]. В первый из них были включены данные 1372 пациентов. Цераксон применялся внутрь, начиная с первых суток заболевания, в дозах 500, 1000 и 2000 мг в сут. В результате смертность в группе Цераксона и плацебо не отличалась, частота нежелательных явлений в обеих группах также была сравнимой. Таким образом, лечение Цераксоном, начатое в первые 24 ч от момента развития ишемического инсульта и проводившееся на протяжении 6 недель, улучшало вероятность полного восстановления через 3 мес. у пациентов с умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом. Второй метаанализ был проведен Кохрановской группой и включал в себя данные семи исследований (в общей сложности 1963 пациентов, которые получали ЛС Цераксон в дозе от 500 до 2000 мг в сут.) [18]. Суммарный показатель смертности и инвалидизации в группе Церак-

сона был ниже, чем в группе плацебо (54,6 и 66,4% соответственно; p<0,00001). При дальнейшем анализе с учетом данных только четырех наиболее крупных исследований были получены аналогичные значимые различия между группой Цераксона и плацебо (54,8 и 64,7% соответственно, p=0,0003). Эти результаты указывают на то, что применение ЛС Цераксон позволяет снизить ин-валидизацию и смертность пациентов ОНМК в среднем на 10-12%.

Эффективность применения ЛС Цераксон в фармакотерапии ОНМК также была изучена на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им И.М. Сеченова». В ходе исследования отмечался постепенный регресс неврологических нарушений, уменьшение степени инвалидности. Отмечено положительное влияние ЛС Цераксон на когнитивные функции и их улучшение. При этом средняя продолжительность пребывания больных инсультом в стационаре составила 22,2 дня [6].

В 1991-1993 гг. Е.И. Гусевым и соавт. был проведен анализ эффективности ЛС Церебролизин в зависимости от суточной дозы (10, 20 или 30 мл) у больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта, поступивших в стационар не позднее 12 ч от момента его развития. Было установлено, что препарат ускоряет регресс очаговых неврологических симптомов, улучшает восстановительные процессы, также при его применении проявлялась тенденция к снижению летальности (4% при показателе в контрольной группе 15%; p<0,1) [9].

Также были обнаружены данные двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «Цере-бролизин при восстановлении после инсульта» (CARS), проводившегося в 2006-2009 гг., и включающего более чем 1060 больных инсультом [19]. Так как уровень неблагоприятных событий не отличался между группами пациентов, принимавших ЛС Це-ребролизин и плацебо, в ходе данного исследования было установлено, что ЛС Церебролизин хорошо переносится пациентами. В среднем, применение ЛС Церебролизин не выявило статистически значимого различия результатов лечения в сравниваемых группах пациентов. Однако, в то время как смертность в группе пациентов, получавших ЛС Церебролизин, относительно пациентов с легкой степенью тяжести инсульта, была лишь на 1,3% меньше, в случае пациентов с высокой степенью тяжести инсульта, применение ЛС Церебролизин позволило снизить смертность на 9,7%.

В ходе информационного поиска также выявлены данные применения ЛС Глиатилин в неврологическом отделении ЦРБ города Скопинска Рязанской области [8]. В данной работе авторами приведена оценка эффективности фармакотерапии острого ишемического инсультау 292 больных комбинацией ЛС Глиатилин и Мексидол. Так как в данном фармакоэкономическом исследовании ЛС Глиатилин и Мексидол являются сравниваемыми альтернативными схемами фармакотерапии ОНМК, результаты представленного исследования не могут быть использованы. Других данных, отражающих эффективность применения ЛС Глиатилин в фармакотерапии ОНМК, не обнаружено.

На основании обнаруженных данных с учетом результатов клинических исследований, метаанализов, а также публикаций, демонстрирующих клинический опыт применения нейропротекторов в фармакотерапии ОНМК, было принято решение дальнейший фармакоэкономический анализ применения изучаемых ЛС в лечении ОНМК проводить по двум раздельным сценариям:

• применить метод фармакоэкономического анализа «минимизация затрат», учитывая данные, демонстрирующие отсутствие статистически достоверных различий результатов лечения ОНМК в многоцентровых международных клинических исследованиях, приравняв эффективность изучаемых ЛС к плацебо.

• применить метод фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» с учетом данных, полученных в

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://pharmacoeconomics.ru . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

ходе клинических исследований и публикаций, демонстрирующих клинический опыт применения изучаемых ЛС, где было достигнуто статистически значимое различие в их применении [12,13,14].

В результате проведенного анализа эффективности, на основании обнаруженных в ходе информационного поиска публикаций, была определена средняя продолжительность пребывания больного ОНМК в стационаре, а также смертность больных ОНМК, получающих изучаемые ЛС и плацебо на 21 день, так как этот горизонт исследования встречался в большинстве обнаруженных нами публикаций (см. табл. 1).

ТН Среднее время пребывания в стационаре(дней) Летальность на 21 день

Плацебо 28,2 [11] 17,3% [11]

Цитофлавин 23,5 [11] 7,б% [11]

Aктовегин 27,4 [2] 13,3% [2]

Глиатилин Hет данных Hет данных

Mексидол 2б,7 [2] 11,1% (в 1,5б раза)[7]

Цераксон 22,2 [б] 15,4% (-11%) [18]

Церебролизин 2б,3 [5] 4,б1% (в 3,75 раза) [19]

Таблица 1. Результаты анализа эффективности,

Так как в ходе анализа эффективности не было обнаружено данных, отражающих эффективность применения ЛС Глиатилин в фармакотерапии ОНМК, при дальнейшем фармакоэкономиче-ском анализе среднее время пребывания в стационаре и смертность были приняты равными данным, полученным на фоне приема плацебо.

Результаты анализа затрат

На следующем этапе проведенного исследования были оценены суммы прямых медицинских и немедицинских затрат на лече-

ние ОНМК для двух применяемых нами методов фармакоэконо-мического анализа — на годовой курс лечения приприменении метода «минимизация затрат» и на 21 день при использовании анализа «затраты-эффективность».

На данном этапе исследования была оценена стоимость годового курса лечения одного больного ОНМК, включающая скорую медицинскую помощь (Приказ МЗ РФ №643 от 5 сентября 2006 г.), стационарное (Приказ МЗ РФ № 513 от 1 августа 2007 г.) лечение, а также амбулаторно-поликлиническое (Приказ МЗ РФ № 236 от 22 ноября 2004 г.) лечение и раннюю нейрореабилитацию (Приказ МЗ РФ № 513 от 1 августа 2007 г.) при годовом горизонте исследования. Данные стандарты включают различные лабораторноинструментальные, диагностические и лечебные медицинские технологии, число и частоту их применения, а также перечень ЛС, их частоту назначения и курсовые дозы. Цены на диагностические исследования, лечебные процедуры, средняя стоимость койко-дня в стационаре, хирургические операции были получены из прейскуранта цен на платные услуги клинического центра ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» на 2012 г.; цены на лекарственные средства — в Интернете на сайте www.pharmindex.ru на 1 мая 2012 г.

В результате анализа затрат были установлены суммы прямых затрат на годовой курс лечения одного больного ОНМК с учетом длительности пребывания в стационаре для ЛС Цитофлавин (23,5 дней пребывания в стационаре [11]), Актовегин (27,4 дня [2]), Гли-атилин (нет данных), Мексидол (26,7 дней [2]), Цераксон (22,2 дня [6]) и Церебролизин (26,3 дня [5]), составившие 283933 руб., 318717 руб., 322186 руб., 321023 руб., 284918 руб. и 390113 руб. соответственно, в то время как сумма прямых затрат на лечение одного больного с применением плацебо (28,2 дня пребывания в стационаре [11]) составила 306244 руб. (см. табл. 2).

Как видно из результатов анализа затрат на годовой курс лечения больного ОНМК (см. табл. 2), наименьшую сумму затрат, относительно плацебо (306 244 руб.) демонстрирует ЛС Цитофла-вин — 283 933 руб. и ЛС Цераксон — 284 918 руб.

На следующем этапе анализа затрат была рассчитана стоимость 21 дня фармакотерапии ЛС Цитофлавин, Актовегин, Глиатилин, Мексидол, Цераксон и Церебролизин, а также стоимость скорой и стационарной медицинской помощи.

ТН Стоимость годового курса фармакотерапии (руб.) Скорая медицинская помощь (руб.) Стационарная медицинская помощь Ранняя нейрореабилитация (24 дня) Амбулаторнополиклиническая медицинская помощь Сумма затрат (руб.)

дней руб. руб. дней руб.

Плацебо G 3 б59 28,2 199 4G2 9G 16G 312,8 13 G23 306244

Цитофлавин 1G 7G4 3 б59 23,5 1бб 192 9G 160 317,5 13 218 283933

Aктовегин 18 G43 3 б59 27,4 193 8GG 9G 160 313,6 13 056 318718

Глиатилин 15 857 3 б59 28,2 199 487 9G 160 312,8 13 G23 322186

Mексидол 25 3G5 3 б59 2б,7 188 9G3 9G 160 314,3 13 G85 321 G23

Цераксон 2G 835 3 б59 22,2 157 G87 9G 160 318,8 13 273 284918

Церебролизин 97 G67 3 б59 2б,3 18б125 9G 160 314,7 13 1G2 39G113

Таблица 2. Сумма затрат на лечение больного острым нарушением мозгового кровообращения за год.

ТН Стоимость фармакотерапии (21 день) Скорая медицинская помощь Стационарная медицинская помощь (21 день) Сумма затрат

Плацебо 0 руб. 3659 руб. 148505 руб. 152164 руб.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Цитофлавин 9539 руб. 3659 руб. 148505 руб. 161703 руб.

Aктовегин 7832 руб. 3659 руб. 148505 руб. 159996 руб.

Глиатилин 6257 руб. 3659 руб. 148505 руб. 158421 руб.

Mексидол 21698 руб. 3659 руб. 148505 руб. 173862 руб.

Цераксон 11179 руб. 3659 руб. 148505 руб. 163343 руб.

Церебролизин 32356 руб. 3659 руб. 148505 руб. 184520 руб.

Таблица 3. Сумма затрат на лечение больного острым нарушением мозгового кровообращения (21 день).

ФAРMAKОЭKОHОMИKA Том б, №3, 2G13

19

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://pharmacoeconomics.ru . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

Как видно из таблицы 3, сумма затрат на лечение ОНМК в течение 21 дня, включающих стоимость скорой и стационарной медицинской помощи, а также фармакотерапии изучаемыми ЛС будет наименьшей при применении плацебо.

Результаты анализа «минимизация затрат»

На основании полученных данных, в ходе фармакоэкономиче-ского анализа «минимизации затрат» было проведено сравнение стоимости лечения ОНМК изучаемыми ЛС в сравнении с плацебо (см. табл. 4).

ТН Сумма прямых затрат (руб.) Показатель разницы затрат (руб.)

Плацебо 306 244 0

Цитофлавин 283 933 — 22 311

Aктовегин 318 718 12 474

Глиатилин 322 186 15 942

Mексидол 321 023 14 759

Цераксон 284 918 -21 345

Церебролизин 390 113 83 869

Таблица 4. Показатель разницы затрат относительно плацебо,

Как видно из данных, представленных в таблице 4, применение ЛС Цитофлавин и Цераксон позволит снизить сумму прямых затрат на годовой курс лечения больного ОНМК относительно плацебо на 22 311 руб. и 21 345 руб. соответственно. В свою очередь, применение ЛС Актовегин, Глиатилин, Мексидол и Церебро-лизин потребует дополнительных затрат в размере 12474 руб., 15942 руб., 14759 руб. и 83869 руб. соответственно. Таким образом, с точки зрения фармакоэкономического анализа «минимизация затрат», наиболее предпочтительной схемой лечения больных ОНМК будет считаться схема, включающая ЛС Цитофлавин.

Результаты анализа «затраты-эффективность»

На следующем этапе исследования, на основании данных, демонстрирующих статистически значимые отличия в смертности больных ОНМК, был проведен фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность». Значения коэффициентов «затраты-эффективность» (СЕЯ) были рассчитаны как отношение суммы затрат к доле выживших пациентов. Результаты расчетов продемонстрированы в таблице 5.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, при использовании в качестве параметра эффективности доли выживших пациентов значение коэффициента «затраты-эффективность» для препарата Цитофлавин, составивший 175 003 руб., будет наименьшим, а значит, данная терапия потребует меньших затрат на избежание одного случая смерти. Таким образом, с точки зрения проведенного фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность», ЛС Цитофлавин также является наиболее предпочтительной схемой лечения.

Выводы

На первом этапе данного фармакоэкономического исследования, посвященного применению нейропротекторных ЛС Цитофлавин, Актовегин, Глиатилин, Мексидол, Цераксон и Церебролизин в лечении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) был проведен анализ эффективности. В результате проведенного информационного поиска было установлено, что в настоящее время нет данных многоцентровых международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих клиническую эффективность применения ЛС из группы нейропротекторов в лечении ОНМК. Таким образом, был сделан вывод о том, что при проведении данного ФЭК исследования наиболее целесообразно применение метода «минимизация затрат».

На следующем этапе исследования была определена сумма прямых затрат на годовой курс лечения одного больного ОНМК, включающая годовой курс фармакотерапии изучаемыми ЛС, стоимость оказания скорой медицинской помощи, стационарного и амбулаторно — поликлинического лечения, а также ранней нейрореабилитации. В результате анализа затрат были установлены суммы прямых затрат на годовой курс лечения одного больного ОНМК с учетом длительности пребывания в стационаре для ЛС Цитофлавин (23,5 дней пребывания в стационаре), Актовегин (27,4 дня), Глиатилин (нет данных), Мексидол (26,7 дней), Церак-сон (22,2 дня) и Церебролизин (26,3 дня) составившие 283 933 руб., 318 717 руб., 322 186 руб., 321 023 руб., 284 918 руб. и 390 113 руб. соответственно, в то время как сумма прямых затрат на лечение одного больного с применением плацебо (28,2 дня пребывания в стационаре) составила 306 244 руб. На основании полученных данных в ходе анализа «минимизация затрат» было установлено фармакоэкономическое преимущество применения ЛС Цитофлавин и Цераксон в фармакотерапии ОНМК, обусловленное снижением суммы прямых затрат за счет значительного сокращения среднего времени пребывания в стационаре. Таким образом, применение ЛС Цитофлавин и Цераксон позволит снизить сумму прямых затрат на годовой курс лечения ОНМК на 22 311 руб. и 21 345 руб. соответственно.

В дальнейшем для определения наиболее предпочтительной схемы фармакотерапии ОНМК был проведен анализ «затраты-эффективность», основанный на данных реальной клинической практики применения ЛС Цитофлавин и Цераксон, который продемонстрировал статистически значимые отличия в смертности больных ОНМК относительно плацебо. В ходе информационного поиска было установлено, что применение ЛС Цитофлавин позволяет снизить смертность больных ОНМК с 17,3% до 7,6% на фоне приема плацебо [11]. Также было установлено, что применение ЛС Цераксон позволяет снизить смертность больных ОНМК в среднем на 10-12% [18].

В конечном итоге проведенный анализ «затраты-эффективность» применения ЛС Цитофлавин и Цераксон продемонстрировал фармакоэкономическое преимущество применения ЛС Цитофлавин, так как данная фармакотерапия потребует наименьших затрат на избежание одного случая смерти больно-

ТН Сумма прямых затрат на 21 день (руб.) Смертность на 21 день Выживаемость на 21 день CER выживаемость (руб.)

Плацебо 152164 17,3% 82,70% 183995

Цитофлавин 161703 7,6% 92,40% 175003

Aктовегин 159996 13,3% 86,70% 184540

Глиатилин 158421 Нет данных 82,70% 191606

Mексидол 173 862 11,1% (в 1,56 раза ниже) 88,90% 195570

Цераксон 163 343 15,4% (- 11%) 84,60% 193131

Церебролизин 18452G 4,61% (в 3,75 раза ниже) 95,39% 193434

Таблица 5. Коэффициент «затраты-эффективность».

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://pharmacoeconomics.ru . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

го ОНМК (175 003 руб. и 193 131 руб. соответственно), а проведенный в рамках данного фармакоэкономического исследования анализ чувствительности подтвердил достоверность полученных результатов.

Литература:

1. Анацкая Л.Н. Инфаркт мозга у пациентов пожилого возраста Журнал неврологии и болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. Т. 1. М. 2001.

2. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М. Нейропротектив-ная терапия в остром периоде инсульта: шаг вперед. Русский медицинский журнал. 2007; (4): 220-224.

3. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Система метаболической терапии больных ишемическим инсультом. В кн. Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Уфа. 1996; 107-118.

4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта. СопзШиттесНсит. 2000; 2: 60-66.

5. Гусев Е.И. Клиническая эффективность и фармакоэкономика лечения пациентов с острым ишемическим инсультом препаратом Церебролизин. Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2011; 2.

6. 6) Парфенов В.А., Фатеева Т.Т., Косивцова О.В. Клинический опыт применения Цераксона при ишемическом инсульте. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 3: 67-70.

7. Румянцева С.А., В.Н. Евсеев, Е.В. Елисеев Антиоксидантная

терапия при остром ишемическом инсульте. AтмосферA. Hервные болезни. 2009; 3.

8. Серегин В.И. Опыт применения отечественного препарата «Mексидол» у больных с острым инсультом. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006.

9. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Шамалов H.A. Результаты многоцентрового исследования безопасности и эффективности Церебролизина у больных с острым ишемическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. 2006; 16: 41-45.

10. Скворцова В.И., Шамалов H.A., Бодыхов M.K., Соколов О. Лечение ишемического инсульта. Болезни сердца и сосудов. 2006; 1 (1).

11. Федин A.^, Румянцева СА, Пирадов M.A. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии»005; 1 (6): 13-19.

12. Ягудина Р.И., фликов A^. Фармакоэкономика: общие сведения, методы исследования Hовая аптека. 2007; 9: 73-78.

13. Ягудина Р.И., Чибиляев ВА Использование конечных и суррогатных точек в фармакоэкономических исследованиях. Фармакоэкономика. 2010; 2: 12-18.

14. Ягудина Р.И., Юсупова С.Д., Hазаренко П.В. Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: учебное пособие. M. 2003; 64 с.

15. Chelsea S. Kidwell, David S. Liebeskind, Sidney Starkman, Jeffrey L. Saver Trends in Acute Ischemic Stroke Trials Through the

a S <л

. P «

E И 3

S a ^

I n «

ШПФЛШШ

Гармоничная

нейропротективная

композиция

I и

sSS

S — О

«ffZ < * < I; і

to©

S

* H

и о с а е- «

£ «І

5 Л 55

Я X £ £ * 2

0 >, .С

S ° І

Uf 1

п s § s £ =

1 I о ft v

в ф ^

і ? * I в <л а о л о> * .с

Уменьшает объем ишемического поражения и снижает смертность при инсульте Снижает уровень инвалидности Восстанавливает сознание и когнитивные функции Наименьшая сумма затрат на лечение пациентов ОНМК

//it* СлТЪьём

УНИКАЛЬНОЕ

(&ПОЛИСАН

www.cytoflavin.ru

http://www.cytoflavin.ru/

20th CenturyCorrespondence to Chelsea S. Kidwell, MD, Department of Neurology, 710 Westwood Plaza, UCLA Medical Center, Los Angeles, CA 90095.

16. Davalos A., Castillo J., Alvarez-Sabin J. et al. Oral Citicoline in Acute Ischemic Stroke: An Individual Patient Data Pooling Analysis of Clinical Trials. Stroke 2002; 33: 2850-2857.

17. Global Health Observatory Data Repository http://www.who.int/

gho/mortality_burden_disease/global_burden_disease_DTH6_2008.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

xls.

18. Saver J.L., Wilterdink J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: a meta-analysis. Stroke 2002; 33: 353.

19. Muresanu D. et al. Cerebrolysin and recovery after stroke (CARS): A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter, phase II clinical study. Clinical Study Report. 2011.

PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF NEUROPROTECTIVE DRUGS IN THE TREATMENT OF ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION

Kulikov A.Yu., Zinchuk I.Yu.

Laboratory of pharmacoeconomic researches, State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract: based on meta-analysis dates found, that the effectiveness of neuroprotective drugs and placebo are not differences or has not statistically significant relative placebo. The cost minimization analysis showed that only Cytoflavin and Tserakson, by reducing the time of hospital treatment, reduce the cost as compared to placebo at 22311 RUB and 21345 RUB, respectively. Cost effectiveness analysis, based on the clinical practice in Russia. It is shown, that when survival used as a criterion for effectiveness evaluation, Cytoflavin with CER175003 RUB has the advantage.It was determined that the preferred scheme of treatment of acute ischemic drug is Cytoflavin therapy from the position direct costs reducing and have fewer CER while preserving the patient’s life.

Key words: pharmacoeconomic analysis,acute ischemic attacks,neuroprotective drugs, cost minimization analysis, cost-effectiveness analysis.

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2013 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://pharmacoeconomics.ru . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

Картинка с сайта: megapteka.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Все авторы

Содержание

• Видео: когда применять препарат
• Показания к применению
• Для чего назначают?
• С чем колют «Мексидол» в комплексе внутримышечно?
• Можно ли принимать при беременности и грудном вскармливании?
• Что эффективнее – «Цитофлавин» или «Мексидол»?
• Может ли от «Мексидола» болеть голова: побочные эффекты
• «Мексидол» и алкоголь: совместимость
• Мексидол Форте
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи

Картинка с сайта: megapteka.ru

Здравствуйте. В этой статье я расскажу о лекарственных препаратах, используемых в лечении и реабилитации после инсульта и о месте в процессе восстановления.

Статью разделю условно на 2 части: первая- о лечении в больнице и вторая о лечении дома.

Лечение в больнице

В больнице назначают лекарственные препараты, утвержденные клиническими стандартами. Поэтому, используются лекарственные средства, разрешенные клиническими рекомендациями.

Все лечение также можно разделить на 2 большие группы: для профилактики повторного и помощи в восстановлении после уже перенесенного инсульта- нервных клеток и связей.

Врачи подчеркивают, что назначение лекарств после инсульта является ключевым этапом реабилитации пациента. Основная цель терапии — предотвратить повторные инсульты и улучшить качество жизни. Специалисты отмечают, что выбор медикаментов зависит от типа инсульта: ишемического или геморрагического. Обычно назначаются антикоагулянты и антиагреганты, которые помогают разжижать кровь и предотвращают образование тромбов. Кроме того, врачи рекомендуют препараты для контроля артериального давления и уровня холестерина, так как эти факторы играют важную роль в восстановлении. Важно, чтобы лечение было индивидуализированным и проводилось под строгим наблюдением специалистов, что позволяет минимизировать риски и улучшить прогноз для пациента.

Картинка с сайта: dvizhenie-plyus.com

МОИ ЛЕКАРСТВА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА.

Профилактики повторного инсульта

1. Дезагреганты для снижения риска ИИ. Назначаются в первые дни при ишемическом и спустя месяц и более при геморрагическом инсульте. Самый распространенный препарат-ацетилсалициловая кислота. Торговые названия: тромбоАСС, кардиомагнил, аспирин-кардио, кардиаск. Снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшая риск тромбообразования. Клопидогрель- дезагрегант, лишенный гастротоксического действия как у аспирина. Препарат дороже в несколько раз ацетилсалициловой кислоты.
2. Антикоагулянты- для снижения риска ИИ и тромбоэмболии легочной артерии при мерцательной аритмии (варфарин, ксарелто, прадакса)
3. Препараты статины при дислипидемии и прогрессирующем атеросклерозе с холестериновыми бляшками, затрудняющими кровоток в мозговых артериях (аторис, роксера)
4. Для снижения артериального давления при гипертонической болезни (лозартан, амлодипин, периндоприл, моксонидин)

При ГИ- блокаторы кальциевых каналов для снижения риска вторичной ишемии

Препараты для восстановления поврежденных нервных клеток и межнейрональных связей

Конечно же, это ноотропы. Препараты, улучшающие обмен веществ тканевое питание нервных клеток.

1. Ноотропным- улучшение питания и обмена веществ мозговой ткани (например: пирацетам, аминалон, пантокальцин, пикамилон)
2. Ангиопротективным- укрепляющим сосудистую стенку (актовегин, солкосерил)
3. Антигипоксантным- препятствующим гипоксии в том числе в пострадавших клетках (мексидол)
4. Нейромодулирующим- восстанавливающим функцию нервных клеток и синаптических связей (винпоцетин, глиатилин, ипидакрин)

Многие препараты обладают несколькими свойствами и деление их на вышеуказанные группы весьма условно. Скорее, они разделены по ведущему лечебному свойству.

После инсульта многие пациенты сталкиваются с необходимостью принимать лекарства, и мнения о них могут сильно различаться. Некоторые люди отмечают, что медикаменты помогают им восстановить здоровье и улучшить качество жизни. Они подчеркивают важность соблюдения назначений врача и регулярного контроля состояния. Однако есть и те, кто выражает недовольство побочными эффектами, такими как головокружение или усталость. Некоторые пациенты делятся опытом поиска альтернативных методов лечения, включая физиотерапию и изменения в образе жизни. Важным аспектом является поддержка близких, которые помогают справляться с эмоциональными трудностями и мотивируют на продолжение лечения. В целом, отношение к лекарствам после инсульта формируется на основе личного опыта и индивидуальных обстоятельств каждого человека.

Картинка с сайта: dvizhenie-plyus.com

Правда и мифы об инсульте. Пройдёт ли ИНСУЛЬТ сам?

Мексидол

Мексидол. В большей степени антигипоксант- снижает кислородное голодание нейронов, активируя тканевое дыхание. Раствор вводится в инъекциях- в/в капельно, в/в струйно и в/мышечно. И в таблетках- после курса инъекций. Мексидол безопасный препарат, этим обусловлено его применение в “острый” период ишемического и геморрагического инсульта, когда перечень лекарственных средств жестко ограничен.

Актовегин

Актовегин- улучшает обмен веществ, снижая повреждающее действие ишемии, улучшает восстановление поврежденных нервных клеток и работу головного мозга. Многие пациенты отмечают улучшение самочувствия уже после 2-3 внутривенного капельного введения. Кстати, препарат вводится капельно, внутривенно струйно и внутрь в таблетках. Курс лечения обычно начинается с инъекций с дальнейшим переходом на таблетированную форму приема, общим курсом приема до 6 месяцев.

Картинка с сайта: dvizhenie-plyus.com

Восстановление после инсульта. Это точно поможет👍

Цитофлавин

Цитофлавин- ноотропный препарат, который вводят для поддержания обменных процессов в тканях мозга после инсульта. Представляет собой “коктейль” веществ, стимулирующих выработку нужно энергии для восстановления клеток и поддержки нейронов, затронутых снижением тканевого дыхания из-за падения кровотока.

Есть у цитофлавина особенность- он может снижать уровень глюкозы крови, способствуя её быстрой утилизации из кровяного русла и потребления ею тканями организма. Обладая гипогликемическим (глюкозоснижающим) действием, помогает при сахарном диабете, который часто фоновое заболевание при инсульте.

Курс лечения начинается обычно с в/в капельного введения в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму приема общей продолжительностью лечения до месяца.

Цераксон

Цераксон восстанавливает поврежденную мембрану нервной клетки при инсульте, улучшает проведение нервного импульса между нейронами. Препарат помогает лучше реализовать нейропластичность нервной ткани- перестроить работу и создать новые нервные связи, по которым будут проходить нервные импульсы. Курс приема от 6 недель, конкретные сроки обсуждаются с лечащим врачом.

Церебролизин

Нейропептидный препарат австрийского производства, получаемый путем вытяжки концетрата из мозгового вещества свиней. Концентрат предстваляет из себя смесь белковых веществ, входящих в состав нервной ткани. То есть, из этих частиц состоят нервные клетки. Препарат выпускается только в форме раствора, поэтому введение в организм возможно через инъекции.

Курс лечения обычно составляет 10-20 в/в капельных инъекции по 10-20 мл. Препарат обладает ноотропным действием, помогает восстановить когнитивные функции после инсульта и черепно-мозговых травм. Еще одно полезное его действие- обладает некоторым антидепрессивным эффектом, что важно у демотивированных на восстановление пациентов.

Похожий нейропептидный препарат российского происхождения кортексин. Путь введения внутримышечный, 10-ти дневным курсом с возможным повторным курсом через 3-6 месяцев.

В некоторых странах лекарственные препараты, полученные из животных тканей, к коим относится актовегин, церебролизин и кортексин запрещены к применению. Причина- риск занесения прионных вирусных заболеваний от животного к человеку. В России их применение разрешено.

Болезнь Крейтцфельдта — Якоба- прогрессирующая энцефалопатия, особо опасное заболевание, развивающееся при инфицировании вирусом коровьего бешенства

О случаях развития болезни Крейтцфельда-Якоба после введения актовегина, церебролизина или кортексина за время их применения данных нет. При должной технологии получения лекарства его риск минимален и они безопасны для пациента

Лечение после выписки

После выписки из больницы лечащим врачом могут назначаться таблетированные формы принимаемого в больнице лекарственного препарата для продолжения курса. В другом случае назначаются новые лекарственные средства

После выписки из больницы лекарственные препараты делятся на 2 условные группы: принимаемые длительно или постоянно и курсовой прием.

К первой относятся: для нормализации артериального давления, снижение риска тромбозов и дислипидемии (повышенного уровня липидов, ускоряющих рост холестериновых бляшек).

Вторая- курсовой прием препаратов с указанными выше свойствами.

Депрессия

После выписки из больницы у большинства перенесших инсульт приходит осознание своего состояния в полной мере. Понимание болезни, которая пришла надолго. Возникает депрессия, которая ухудшает прогноз восстановления, поскольку демотивирует и снижает общий тонус организма.

Депрессивные расстройства при левополушарном инсульте встречаются в до 80% случаев

Назначение антидепрессантов, в большинстве случаев обосновано, если нет противопоказаний со стороны других органов и систем. Многие препараты из этой группы обладают не только антидепрессивным свойством, но также снижают выраженность спастичности, что в комплексе с миорелаксантами усиливает лечебный эффект.

Спастика

Крайне важное место в реабилитации после инсульта занимает лечение мышечной спастики или спастичности. Спастика не позволит в полной мере выполнять упражнения для восстановления движений в конечностях, поэтому нужно снижать мышечный тонус.

С этой целью принимают миорелаксанты центрального действия: толперизона гидрохлорид (мидокалм), баклофен или сирдалуд. Действие их заметно при слабо выраженной спастичности, когда тонус только начинает нарастать.

Когда спастичность выраженная, могут прибегать к помощи ботлинотерапии. Это введение ботулинотоксина (нейропептида) в спастические мышцы для их расслабления. Эффект более выраженный и стойкий.

Витамины и пищевые добавки

Не стоит забывать и витаминах и добавках к пище, которые улучшают на обмен веществ в мозговой ткани, повышая степень восстановления и укрепляя организм в целом.

• Витамины группы В (стимулируют обмен веществ в клетках)
• Комплекс полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 жирные кислоты)
• Микроэлементы калий и магний- поддержка сердечно-сосудистой системы

Используйте только сертифицированные добавки,имеющие соответствующие сертификаты. Не стоит принимать добавки, привезенные из других стран, не прошедший контроль и не допущенные к продаже в нашей стране. Действие может быть непредсказуемым, особенно на сосудистую стенку, что может сказаться на общем состоянии организма.

Значение лекарственной терапии в реабилитации

Не надо надеяться что лекарства восстановят все утраченные функции после инсульта. Особенно это касается мышечной силы и речи. Лекарственная терапия помогает, но не восстанавливает.

При двигательных нарушениях восстанавливают упражнения лечебной физкультуры или двигательная реабилитация. При расстройствах речи- логопедический тренинг или занятия с логопедом.

Наконец, лекарственные препараты работают хуже, когда нет адекватного питания и сна. Постарайтесь, в первую очередь, восстановить базовые физиологические потребности, а уже потом сконцентрироваться на на лекарствах.

Сами по себе сон и питание-мощные факторы для восстановления утраченных функций организма и головного мозга, в частности.

На этом статья заканчивается. Если у вас есть вопросы- пишите в комментариях.

Вопрос-ответ

Какое самое эффективное лекарство после инсульта?

Основная группа лекарств для реабилитации после инсульта — нейрометаболические церебропротекторы или ноотропы. Они положительно влияют на обмен веществ и кровообращение в нервной ткани, ускоряют восстановление головного мозга после повреждений различного характера, в том числе после ишемии или кровоизлияния.

Какие бесплатные лекарства положены после инсульта?

В перечень, который утвердил Минздрав, входит 31 препарат. Среди лекарств — амиодарон, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, лозартан, метопролол, пропафенон, ривароксабан, соталол и другие препараты.

Какое золотое лекарство для пациентов, перенесших инсульт?

Лечение пациентов с острым ишемическим инсультом в мобильных инсультных отделениях (MSU) улучшает результаты по сравнению с лечением в стандартных машинах скорой медицинской помощи и связано с большим количеством пациентов, получающих внутривенное введение tPA (тканевого активатора плазминогена) в первый «золотой час» после последнего известного.

Советы

СОВЕТ №1

Обязательно следуйте предписаниям врача. После инсульта важно строго соблюдать назначенные дозировки и режим приема лекарств, чтобы обеспечить максимальную эффективность лечения и минимизировать риск повторного инсульта.

СОВЕТ №2

Регулярно контролируйте свое состояние. Периодические обследования и анализы помогут отслеживать влияние лекарств на ваше здоровье и при необходимости корректировать лечение. Не забывайте сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на возможные побочные эффекты. Изучите информацию о препаратах, которые вы принимаете, и будьте внимательны к своему организму. Если вы заметили необычные симптомы, немедленно сообщите об этом врачу.

СОВЕТ №4

Не забывайте о здоровом образе жизни. Лекарства могут быть более эффективными в сочетании с правильным питанием, физической активностью и отказом от вредных привычек. Это поможет вам быстрее восстановиться и снизить риск повторного инсульта.