Ботулотоксин в неврологии применения отзывы

Содержание статьи:

Применение ботулотоксина в неврологии

Препараты на основе ботулотоксина типа А эффективны в комплексной терапии. Уколы делают в напряженные мышцы, чтобы расслабить их. Доказано, что токсин ботулизма имеет также обезболивающее действие.

Лечение неврологических заболеваний в нашей клинике.

Ботулинотерапия после инсульта

Одно из нарушений, возникающих после инсульта, – спастичность, то есть гиперактивность мышц. Согласно последним европейским и американским рекомендациям, ботулотоксин типа А эффективен при спастичности: он снижает мышечный тонус и улучшает функции тела пациента. В большинстве европейских стран ботулинотерапия включена в клинические рекомендации по терапии спастичности рук после инсульта. Отечественные стандарты реабилитации тоже включают эту методику.

Ботулотоксин имеет ряд преимуществ:

• хорошо переносится;
• крайне редко влияет на организм в целом и дает осложнения;
• позволяет индивидуально выбирать дозу и препарат для каждого пациента.

Ботулинотерапия помогает лечить спастичность не только рук, но и ног. Доказательная база этой методики есть в зарубежной литературе. Доказано, что снижается гиперактивность, боль, увеличивается скорость передвижения, становится меньше эквиноварусная деформация стопы. У многих пациентов после инсульта нарушена опорная функция стоп при достаточной силе ног. Это связано с непроизвольным сгибанием пальцев, выгибанием первого пальца. Ботулинотерапия решает и такую проблему, позволяет увереннее ходить и носить закрытую обувь.

Даже если устранить последствия инсульта полностью нельзя, то ботулинотерапия снимет боль, спазмы, непроизвольные движения. Пациент будет лучше себя чувствовать и настроится на реабилитацию.

Использование ботулотоксина типа А при мигрени

Цель терапии в данном случае – расслабить спазмированную мышцу – причину головной боли. Ботулотоксин прекращает выработку нейромедиаторов и подавляет продукцию веществ, которые участвуют в восприятии боли.

Показания для лечения:

• ежедневные или почти ежедневные головные боли;
• тянущие боли в шее, которые распространяются на голову;
• 2 раза в неделю и более – приступы мигрени.

Клинические испытания ботулотоксина при хронической мигрени завершились несколько лет назад. Масштабные исследования проводились по международным правилам с участием людей, у которых голова болит чаще 15 раз в месяц или случаются приступы мигрени более 8 дней. Боль снизилась у значительной части пациентов, приступы мигрени стали короче и легче. Поэтому в 2010 году в Великобритании и США и в 2013-м в России было зарегистрировано новое показание к ботулинотерапии – «Хроническая мигрень».

Препарат вводится за один сеанс несколькими микроинъекциями в мышцы головы, лица, шеи. Эффект сохраняется примерно 6 месяцев. Часть точек для уколов находится в лобных мышцах, поэтому дополнительно обеспечивается косметологический эффект – разглаживаются морщины на лбу.

Применение ботулинотерапии при кривошее

В лечении спасётической кривошеи ботулинотерапия признана «золотым стандартом». Инъекции делаются в пораженные мышцы шеи, в некоторых случаях под контролем УЗИ и/или электромиографии. Результат сохраняется от 3 до 6 месяцев. Повторные инъекции нужны при возвращении симптомов, но до тех пор, пока они еще не ярко выражены. Это позволяет использовать препарат по минимуму. Примерно в 30% случаев после нескольких курсов симптомы кривошеи исчезают полностью, наступает клиническая ремиссия заболевания.

Инъекции ботулотоксина при ДЦП и фокальной дистонии

Ботулинотерапия активно применяется при двигательных нарушениях. Рассмотрим ее эффективность при ДЦП и фокальной дистонии.

ДЦП

Основная цель в данном случае – снижение спастики рук и ног. Улучшение самочувствия позволяет пациенту заниматься реабилитацией, повышая ее эффективность. Удается достичь следующего:

• улучшение функции рук и ног;
• увеличение объема движений;
• улучшение переносимости реабилитации, например массажа, и повышение ее результативности;
• снижение дискомфорта и боли;
• появление возможности самостоятельно себя обслуживать;
• устранение косметических дефектов, связанных со спастикой конечностей;
• улучшение переносимости ортезирования;
• стимуляция роста мышц (у детей);
• предотвращение деформации конечностей и их укорочения (у детей);
• предотвращение контрактур.

Среднее время действия препарата – 3-5 месяцев для ног и 4-8 месяцев для рук. Иногда эффект удерживается год и больше.

Фокальные дистонии

Дистония – это неврологический синдром, при котором мышцы длительно находятся в сокращенном состоянии. Это нарушает движения, устойчивость, заставляет принимать непривычные позы, мешает нормальной жизни. Для лечения фокальных дистоний лучшим методом избрана ботулинотерапия. Причем не только в России, но и во всем мире.

Дозировки всегда индивидуальны, как и выбор препарата. Однако в среднем оптимально следующее соотношение: «Диспорт» / «Ксеомин», «Ботокс» или «Лантокс» = 3 ед. / 1 ед.

Инъекции делают 2-3 раза в год. Однако часто повторные инъекции приводят к ремиссии, то есть полному излечению. В последующем уколы можно делать по необходимости, например раз в 2-3 года.

Лечение гипергидроза ботулотоксином типа А

Препараты на основе токсина ботулизма показали эффективность в лечении излишней потливости подмышек, ладоней, стоп. Обычно для этого выбирают препараты «Ботокс» или «Диспорт». Инъекции делаются внутрикожно. В результате блокируется передача импульсов от нервных окончаний, которые регулируют потоотделение, к потовым железам. Прекращается выработка пота.

Лечение повышенной потливости в клинике доктора Груздева

Применение методики в урологии

Препараты на основе ботулотоксина типа А применяют при нарушении функции скопления мочи, т. н. «гиперактивный мочевой пузырь», а также процесса опорожнения мочевого пузыря, что бывает при спастике уретры. Методика помогает бороться с болями в области таза и аденомой предстательной железы. У пациентов восстанавливается или значительно улучшается процесс самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и функция удержания мочи. Это не только повышает качество жизни, но и положительно сказывается на состоянии почек.

Лечение нервных тиков

У многих людей есть нервные тики – дергаются глаза, «хмурится» межбровье. Ботулотоксин позволяет лечить такие состояния как хронической, так и острой формы. Поддаются коррекции тики:

• моторные – когда совершаются однотипные движения какими-либо мышцами;
• вокальные – это непроизвольное издавание звуков (шмыганье носом, писк, фырканье и др.);
• сенсорные – неприятные ощущения, дискомфорт, которые предшествуют моторным или вокальным тикам.

Основные проявления тиков: сжимание челюсти, подергивание века, крыльев носа, уголков рта, частое зажмуривание и моргание, привычка морщить лоб, шевелить ушами, подергивание плечами, непроизвольное сокращение мышц шеи и живота. Во всех этих и других случаях ботулинотерапия даст эффект. Если же делать инъекции в жевательные мышцы, то дополнительно можно скорректировать форму лица.

Препараты, используемые при ботулинотерапии в неврологии

Чистый ботулотоксин типа А для лечения не используется. Он выпускается в стабилизированной форме. Это ряд препаратов, основные из которых – «Ботокс», «Ксеомин», «Диспорт», «Релатокс». Рассмотрим их особенности.

«Ксеомин»

Используется для лечения пациентов с болезнями нервной системы: блефароспазм, цервикальная дистония, состояния после инсульта. Препарат недорогой и имеет минимум побочных эффектов. В отличие от аналогичных препаратов, может применяться для женщин с нарушенным тканевым барьером. Минусы препарата: малый срок действия, по сравнению с аналогами.

«Релатокс»

В первую очередь препарат эффективен и безопасен при лечении спастичности рук после ишемического инсульта. Его действие сравнимо с «Ботоксом» – самым изученным и применяемым препаратом. Наибольшее снижение гипертонуса мышц при исследовании наблюдалось через 1-2 месяца после введения. При инъекциях в пальцы он наиболее ярко действует через 3 месяца. Отечественный «Релатокс» вышел на рынок недавно, но не уступает иностранным аналогам. Он показал хорошую переносимость и безопасность. Особенность «Релатокса» – для стабилизации ботулотоксина типа А использован не белок, а желатин.

«Диспорт»

Препарат эффективен при блефароспазме, ДЦП, спастической кривошее, гемифациальном спазме. Он не оказывает системного эффекта, не влияет на содержание ацетилхолина. «Диспорт» блокирует только его выделение в пределах зоны воздействия. Терапевтический эффект сохраняется от 3 до 12 месяцев. Большое значение имеет режим дозирования, состояние пациента и др. Возможно введение до 1000 ед. При повторных инъекциях клиника заболевания улучшается, снижается выраженность неприятной симптоматики. Наиболее чувствительны к «Диспорту» женщины.

«Ботокс»

Это самый известный и хорошо изученный препарат, который вышел на рынок первым. Он позволяет устранять целый ряд нарушений:

• блефароспазм;
• спастическая кривошея;
• фокальные дистонии;
• спастический синдром;
• оро-мандибулярная дистония;
• дистония точных движений;
• дистония стопы;
• любая спастика – по причине инсульта, ЧМТ, рассеянного склероза и др.;
• нервные тики;
• тремор конечностей и головы;
• болезненная ригидность;
• мышечно-тонические синдромы;
• контрактуры мимических мышц;
• головные боли из-за перенапряжения перикраниальных мышц;
• мигрени;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава по причине боли;
• болезненные спазмы, включая спортивные и посттравматические.

Видео: правда и мифы о ботоксе

Противопоказания к ботулинотерапии

Каждый препарат имеет свои противопоказания. Выделим общие:

• аллергия на компоненты препарата;
• беременность и лактация;
• повышенная температура тела;
• нарушения нервно-мышечных передач;
• любые острые заболевания.

Возможные побочные эффекты

Согласно масштабному исследованию, которое проводил Колбин А. С. (доктор медицинских наук) в соавторстве, частота развития серьезных побочных эффектов составила не более 10% у разных опрошенных врачей в среднем. В 50% случаев применялся «Диспорт», «Ботокс» – в 29%, «Ксеомин» – в 21%. Возможные побочные эффекты – микрогематомы в местах инъекций, болезненность, отечность, осиплость голоса и першение в горле. Иногда наблюдается излишняя слабость в мышцах, в которые делались уколы, и слабость мышц, расположенных рядом. Второе возникает при высокой диффузии (способности к распространению) препарата.

Так называемый ботокс широко известен как средство для продления молодости лица. Однако ботулинистический нейропротеин — это в первую очередь лечебный препарат. Он ценится тем, что надолго избавляет от мигрени, которая, между прочим, считается неизлечимой. Кроме того, с помощью ботулинотерапии можно избавиться от скрежета зубов во сне — бруксизма, а также от мышечного спазма, который возникает в том числе после инсульта.

О лечении людей с неврологическими заболеваниями при помощи таких инъекций нам рассказал врач-невролог РКМЦ Алексей Малков.

Алексей Борисович Малков
врач-невролог высшей категории ГУ «Республиканский клинический медицинский центр», кандидат медицинских наук

— Что представляет собой ботулотоксин? Какие свойства препарата позволяют использовать его и против морщин, и для лечения серьезных заболеваний?

— Изначально ботулотоксин был разработан для применения в офтальмологии. Им лечили косоглазие: вводили в глазную мышцу, она расслаблялась — и глазное яблоко возвращалось в норму.

Позже расслабляющее свойство ботулотоксина решили использовать косметологи. Укол в нужную мышцу позволяет «выключить» ее и тем самым предотвратить формирование морщин.

Разумеется, миорелаксирующее действие ботулотоксина привлекло и внимание неврологов. До него в неврологии использовались только центральные миорелаксанты — препараты, которые расслабляют мускулатуру за счет работы мозга. Но локально расслабить мышцу может только ботулотоксин. Кстати, сейчас понятие «токсин» уже не используется, его заменили на «нейропротеин».

Уникальность этого вещества в том, что у него нет противопоказаний. Большинство препаратов не может этим похвастаться. За рубежом его используют и для беременных, и для лактирующих, и для детей. Вещество не поступает в кровоток и, соответственно, не вызывает никаких токсических эффектов.

Однако безопасность препарата не должна вводить в заблуждение. Следует понимать, что ботулинотерапию должен проводить высококвалифицированный врач-невролог, который подберет дозировку и правильно выполнит инъекции. Только тогда процедура будет эффективной и безопасной.

Картинка с сайта: mag.103.by

За рубежом ботулинотерапия применяется в неврологии больше 15 лет. Теперь процедура доступна и в медучреждениях Беларуси. Недавно наш Минздрав выпустил инструкции по применению ботулинотерапии у пациентов с мигренью. Также в протоколы внесено применение нейропротеина при таких неврологических заболеваниях как спастическая кривошея, блефароспазмы.

По разрешению консилиума врачи могут проводить ботулинотерапию для лечения бруксизма, спастики у пациентов после инсульта.

Лечение мигрени с помощью ботулинотерапии

— В чем проблема лечения мигрени таблетками?

— При мигрени стандартно используются противовоспалительные обезболивающие препараты, противомигренозные препараты (триптаны), которые купируют непосредственно приступ головной боли, и препараты, которые занимаются профилактикой приступов: антиконвульсанты, антидепрессанты.

У каждого из этих лекарств есть свои противопоказания, побочные эффекты. Кроме того, препараты от мигрени провоцируют дальнейшие ее приступы. Чем больше таблеток человек принимает, тем больше приступов они вызывают в дальнейшем. Это такой замкнутый круг, который называется триптановой зависимостью (абузусной головной болью). Если пациенту приходится принимать больше 4 таблеток от мигрени в месяц, терапия подобрана неправильно.

Считается, что мигрень не подлежит лечению, только временной компенсации. Ботулинотерапия ставит под сомнение это утверждение. Она избавляет от мигрени не навсегда, но надолго и имеет накопительный эффект — о нем еще расскажу.

Картинка с сайта: mag.103.by

— В каком случае стоит подумать о ботулинотерапии для лечения мигрени?

— Если у пациента за месяц случается 8 и больше приступов, то есть мигрень хроническая, можно применять ботулинотерапию. Хотя за рубежом само наличие мигрени — это уже показание для ботулинотерапии, неважно, насколько частые приступы.

— За счет чего ботулинотерапия спасает от приступов?

— В случае мигрени цель введения препарата — не расслабление мышц, а нарушение центральной сенситизации. Есть определенные импульсы, которые идут в мозг и провоцируют приступ мигрени. Введение препарата нарушает проведение этих импульсов по нервам — и голова в принципе не может заболеть.

— Как проходит процедура?

— В процедурном кабинете врач-невролог при пациенте вскрывает препарат и вводит его в 39 определенных точек: в область лба (бонусом идет разглаживание морщин на лбу), затылка, шеи и т.д. Это безболезненно, используется инсулиновая игла. За один сеанс вводится 195 единиц ботулинистического нейропротеина.

По протоколам ботулинотерапия проводится 4 раза каждые 12 недель. Затем — по надобности. Но есть подход, когда процедура выполняется один раз вместо четырех, поскольку манипуляция достаточно дорогая. Врач наблюдает за пациентом — возможно, повторное введение и не понадобится.

Картинка с сайта: mag.103.by

Раскрытие препарата и, соответственно, эффект возникают не раньше, чем через 2 недели. То есть головная боль не проходит сразу.

В большинстве медицинских центров процедура выполняется амбулаторно, но есть учреждения, где она проводится стационарно. Считаю это правильным: в любом случае это сложная манипуляция, после которой лучше понаблюдать за пациентом.

Для госпитализации не требуются никакие анализы, подготовка. Необходима только правильная постановка диагноза, поэтому пациент, который хочет сделать ботулинотерапию, сначала приходит на консультацию к неврологу.

— Могут ли быть какие-то побочные эффекты?

— Есть стандартные побочные эффекты, о которых врач предупреждает заранее: в течение 2 недель у 5% пациентов возникает небольшой птоз — опущение века, так как препарат колется в межбровную область. У 1% пациентов может быть небольшая субфебрильная температура. Это все нормально. Больше никаких побочных эффектов не бывает, если следовать разработанным протоколам: верные дозы препарата, строгое соблюдение точек введения, правильно выполненные инъекции.

Скажу пару слов и о надежности самого препарата. Ботулинистический нейропротеин выпускается под несколькими торговыми названиями. Но именно для неврологии, в частности лечения мигрени, в Беларуси зарегистрирован только один. У него огромная степень защиты, подделать его практически невозможно. Ни пациент, ни доктор не могут сами купить препарат. Возможны только централизованные закупки от учреждений здравоохранения. Таким образом исключается вероятность подделки и нелегального введения вещества.

Картинка с сайта: mag.103.by

— Какова вероятность, что ботулотоксин не сработает и мигрень все-таки будет «прорываться»?

— Эффективность первоначального введения препарата — 70–78%. На этом этапе задача состоит в том, чтобы снизить кратность и силу приступов.

Есть пациенты, у которых было по 30 приступов в месяц, то есть каждый день болела голова. В итоге они выходят на 1 приступ в месяц и принимают 1 таблетку для купирования вместо 3 упаковок. Эти люди обычно уже этим довольны и не верят, что может быть еще лучше.

Как только сенситизация возобновляется, пациент возвращается, ему снова делаются уколы — и человек живет дальше без боли.

Картинка с сайта: mag.103.by

— Сколько длится эффект терапии?

— От 3 до 24 месяцев — по-разному. В инструкции к препарату указано 3–6 месяцев, но наблюдения часто показывают более продолжительные результаты.

Каждый последующий курс ботулинотерапии повышает ее эффективность. И доктор может уменьшить дозу препарата при следующей манипуляции.

Лечение бруксизма с помощью ботулинотерапии

— Чем опасен непроизвольный скрежет зубами во сне?

— Из-за бруксизма могут возникать дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, вывихи, переломы, постоянные воспаления, боли в зубах. Поэтому важно не запускать бруксизм.

— Почему вообще он возникает?

— Есть 3 возможных причины скрежета зубами во сне (бруксизма):

1. психогенная, то есть эмоционально обусловленная (чем выше у человека уровень тревоги, тем сильнее бруксизм);
2. ортодонтическая: человек скрежещет зубами из-за того, что, к примеру, стоматолог установил ему завышенную пломбу или брекеты;
3. эпилептиформная, когда скрежет зубами спровоцирован пароксизмами в головной мозге.

— Как ботулинотерапия решает проблему бруксизма?

— Препарат вводится в жевательные мышцы (массетеры) и височные мышцы — таким образом вызывается слабость мускулатуры. При необходимости процедура проводится под контролем УЗИ и электронейромиографа — это аппарат, с помощью которого можно с точностью до миллиметра найти место наибольшего спазма мышц.

Картинка с сайта: mag.103.by

При бруксизме доза и кратность введения определяются индивидуально врачом, поэтому невролог должен быть опытным.

Если становится понятно, что бруксизм вызван психологическими причинами, врач подбирает дополнительную терапию.

Ботулинотерапия при бруксизме, как я уже говорил, в Беларуси проводится по решению консилиума.

— Не будет ли проблем с жеванием пищи, мимикой и других побочных эффектов?

— В первые 2 недели жевание будет немного ослаблено. Затем биомеханика челюсти выравнивается, все восстанавливается.

— Сколько длится эффект?

— До года в среднем. Длительность эффекта зависит от препарата и от правильности введения. Максимальная эффективность сохраняется около 3 месяцев.

Кстати, если бруксизм вызван ортодонтической проблемой, то после ботулинотерапии он обычно не возвращается, повторные инъекции не требуются.

Лечение мышечных дистоний с помощью ботулинотерапии

— Какие патологии относятся к мышечным дистониям?

— Спастическая кривошея, когда у человека спонтанно перетягивает голову и привести ее в норму он может только с помощью руки или корригирующих жестов.

Блефароспазм, когда человек непроизвольно зажмуривает глаза. Это похоже на тикозное расстройство, но спазм возникает по всей мускулатуре.

Лицевые фокальные дистонии, когда искривляются углы рта. Это может происходить само по себе или, например, после неврита лицевого нерва, тройничной невралгии.

Картинка с сайта: mag.103.by

— Все эти заболевания можно вылечить с помощью инъекций ботулинистического токсина?

— Да, ради лечения мышечных дистоний, собственно, и начали применять ботулинотерапию в неврологии.

К примеру, после инсульта у человека нарушилась функция руки. Нужна длительная реабилитация: работа с инструктором ЛФК, прием препаратов, которые убирают патологический тонус. В принципе рука бы работала, но она остается в тонусе. Чтобы его убрать, руку постепенно разрабатывают. Теперь для этого используется ботулинотерапия.

В определенные мышцы делается укол, спастика уходит через 2 недели, остается только восстановить функцию. На реабилитацию пациент приходит уже без спастики и получает эффект намного быстрее.

Картинка с сайта: mag.103.by

Записи на реабилитацию сейчас огромные: 3–4 месяца ожидания. Но благодаря ботулинотерапии постепенно разгружается реабилитация по всей стране.

— Придется ли повторять инъекции?

— Если спастика была после инсульта, скорее всего, повторять инъекции не потребуется. Если пациент реабилитировался, все должно быть в порядке.

Повторные инъекции могут потребоваться при хронической врожденной мышечной дистонии.

В Беларуси уколы ботулинистического нейропротеина при мышечных дистониях можно сделать на бесплатной основе в государственном медучреждении. Единственное — нужно будет подождать, так как есть очередь. Иногда ожидание длительное.

Картинка с сайта: mag.103.by

На вопросы 103.BY отвечал Алексей Борисович Малков, врач-невролог высшей категории ГУ «Республиканский клинический медицинский центр», кандидат медицинских наук.

Фото: Александр Задорин