Татьяна: пять лет после лечения невриномы на Гамма-ноже
В 2013 году Татьяна Охотник приехала из Одессы в Песочный, чтобы пройти безоперационное лечение невриномы слухового нерва на Гамма-ноже. Спустя пять лет бывшая пациента написала в раздел «Отзывы» на сайте Клиники МИБС теплые слова благодарности: «Недавно сделала МРТ, опухоль не растет. Лечение невриномы на Гамма-ноже прошло успешно!!! Чувствую себя хорошо! Спасибо, вам, дорогие доктора!!! Вы спасли мне жизнь и дали веру в будущее! Дай Бог вам здоровья!».
Нам ценно знать, как складывается жизнь пациентов МИБС после лечения, поэтому мы попросили Татьяну рассказать ее историю подробнее.
История Татьяны
Еще в 2011 году, в возрасте 24 года, у меня вдруг начала подергиваться голова. Симптомы появились перед самой свадьбой, и я подумала – от нервов. Пошла к невропатологу, она предположила влияние учебных перегрузок (я тогда заканчивала одесскую консерваторию, готовилась стать оперной певицей). Врач лечила меня сначала иглоукалыванием (чего, как выяснилось впоследствии, категорически нельзя было делать), потом – мягкими успокоительными препаратами, типа глицина. Когда через два года улучшения не наступило, я попросила отправить меня на какой-нибудь снимок. Тогда я еще не знала о необходимости в подобных случаях пройти МРТ.
Магнитно-резонансная томография показала наличие доброкачественной опухоли мозга – 1,8 см в диаметре. Врачи сказали – невринома слухового нерва, необходима операция с трепанацией черепа. И я, и все мои близкие впали в состояние глубокой печали. Я просто уже хоронила себя… И тут узнала про Гамма-нож. В Украине Гамма-нож отсутствует, есть только Кибер-нож, но опыт у той клиники был небольшой, отзывы настораживали, а стоимость лечения – высокой (в Киеве цена была около 20 тысяч долларов).
Безоперационное лечение невриномы в России стоило в три раза дешевле. Стала выбирать между Москвой и Санкт-Петербургом. И тут однажды приходит свекор, и говорит, что к соседям приехала в гости родственница, медсестра в одном из онкоцентров МИБС в Песочном. Я поговорила с ней, и она заверила, что в МИБС хорошо помогают людям, и ехать надо только в Петербург. Мы решили – это знак.
В Петербург приехали вдвоем с мужем, на консультацию к Павлу Игоревичу Иванову. Он крайне подробно рассказал о лечении невриномы Гамма-ножом, был весьма сдержан в прогнозах, чудес не обещал (чем, кстати, вызвал доверие по сравнению с навязчивостью некоторых врачей из других центров). Когда убедился в моей психологической готовности, назначил лечение буквально на следующий день.
Самым неприятным моментом было закрепление фиксирующей рамы на голове – сама радиохирургическая операция на Гамма-ноже прошла безболезненно. Но, видимо, от сдавливающей рамки и от переживаний после процедуры сильно разболелась голова. Мне дали обезболивающую таблетку, и на утро я проснулась вполне бодрой. Мы с мужем пошли гулять по Петербургу – ведь были здесь впервые. Город, кстати, очень понравился.
Месяцев шесть после моего лечения невриномы на Гамма-ноже самочувствие было не очень хорошим: головокружение, головные боли, онемение языка. Негативные мысли о том, что лечение невриномы, возможно, прошло неудачно не покидали меня… Через полгода, как рекомендовали врачи, сделала МРТ. Опухоль остановила рост. Еще через год следующая МР томография показала: опухоль мозга уменьшилась до 1 см! Прошло 5 лет – опухоль не растет!
К сожалению, некоторые проблемы остались, а именно миоклония, то есть — тремор головы, возникающий в состоянии покоя. Нашла прекрасного невролога в Киеве, который, проанализировав снимки, заключил, что опухоль мозга, хоть и небольшая, расположена так, что давит на мозжечок. Проблему удается корректировать медикаментозно, за 5 лет довели с моим врачом дозу препарата до минимальной – принимаю по одной таблетке в день.
В остальном чувствую себя здоровым человеком. Работаю на двух работах: по специальности – преподаю вокал, а также администратором в салоне красоты. Могу ходить в спортзал, если не перегружаться (хотя предпочитаю заниматься дома), гуляю, общаюсь, хожу в театры. Сейчас мы с мужем задумались о ребенке. И доктора сказали: все будет хорошо, пережитая мною болезнь не станет помехой! А ведь запущенная невринома грозит инвалидностью…
Тем, кто столкнулся с аналогичной проблемой, хочу сказать – эффективное лечение невриномы возможно без операции! Наберитесь терпения, поверьте во врачей, в успешное лечение, а главное – в Бога!!! Боритесь с болячкой до победного конца и все получится!!! Не падайте духом, и Бог вас услышит и поможет! Всем здоровья и добра!
Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, отсутствие слуха на правое ухо, головокружение, двоение при взоре в стороны, пошатывание и затруднение при ходьбе.
Со слов больной двоение при взоре в стороны почувствовала в декабре 2014 г. В это же время появилось пошатывание при ходьбе. С января 2015 отмечает потерю слуха. Выполнена МРТ головного мозга, выявлена опухоль правого мосто — мозжечкового угла размерами 5 х 5 х 4, 5 см. (рис. 1).
Рисунок 1. Невринома слухового нерва справа размерами 5 х 5 х 4, 5 см, грубо сдавливающая ствол головного мозга.
При оценке неврологического статуса больной отмечалось отсутствие слуха на правое ухо, нарушение иннервации мимических мышц справа, неустойчивость при ходьбе. Больная в течение последних нескольких месяцев передвигалась только с посторонней помощью.
29. 07. 2015 выполнено оперативное вмешательство – удаление невриномы слухового нерва справа с применением интраоперационного нейрофизиологического контроля.
Во время операции удалось опухоль отделить от ствола головного мозга и от черепных нервов и удалить полностью. Анатомическая целостность и функциональное состояние нервных структур сохранены.
При контрольной КТ головного мозга выявляется тотальное удаление опухоли (рис. 2).
Рисунок 2. КТ головного мозга после тотального удаления гигантской невриномы. Визуализируется полсть после удаления опухоли в области правого мосто – мозжечкового угла.
На следующий день после операции больная была переведена в палату, стала присаживаться и ходить в пределах палаты. В течение последующих 7 послеоперационных дней у больной полностью восстановилась равновесие, больная ходила без посторонней помощи. Из клиники выписана через 7 дней после оперативного вмешательства.
24 августа 2015 г.
Причины, о которых нужно знать
Факторы, влияющие на возникновение новообразования, — черепно-мозговые механические травмы, проблемы с сердечно-сосудистой системой, вирусное и радиационное воздействие, отит. Причины меняются, исходя из разновидности доброкачественной опухоли:
Врачи до сих пор не знают, почему появляется односторонняя невринома. Наиболее вероятная причина — высокий уровень радиации вокруг. В результате чего разрушается миелиновая оболочка нервных волокон и образовывается опухоль.
Двухстороннее новообразование в большинстве случаев вызывается наследственной предрасположенностью. Патология передается по аутосомно-доминантному принципу. Если вовремя не вмешаться, после 30 лет у пациента возникнут проблемы со слухом.
Считается, если у обоих родителей есть потенциальные проблемы, которые вызывают невриному слухового нерва, значит имеется вероятность в 50%, что болезнь передастся и ребенку. Пагубно влияют на состояние здоровья курение, чрезмерное употребление алкогольных напиток, неблагоприятная экологическая среда.
Разновидности новообразований и их симптомы
Кроме того, что невринома слухового нерва делится на два вида по месту расположения (односторонняя и двухсторонняя), ученые выделяют еще 3 разновидности опухоли, отличающиеся между собой по размеру:
- до 25 мм (слабовыраженные клинические признаки, возможны головокружения);
- от 30 до 35 мм (появляется дискоординация движений, свист в ушах, искажение мимики лица);
- более 40 мм (сопровождается гидроцефалией, шаткостью походки, зрительными нарушениями).
К симптомам заболевания можно отнести головную боль, приступы тошноты, двоение в глазах, снижение чувствительности роговицы зрачка, нарушение функции глотания, потерю вкуса на передней части языка, болевые ощущения в области лица. При слишком больших размерах опухоли происходит повышение внутричерепного давления и воздействие на головной мозг.
Специалисты отделения нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева советуют не оставлять без внимания даже незначительные проявления невриномы. Чем дольше вы оттягиваете поход в больницу, тем выше вероятность, что проблема усугубится.
Диагностика болезни
Существует 5 распространенных методик диагностики невриномы слухового нерва, при этом конкретные способы обследования выбираются индивидуально. Сегодня используются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, электронистагмография, аудиография, рентген височных костей в поперечной проекции.
С методом диагностики врач определяется на консультации, но, как показывает практика, самым информативным из них была и остается магнитно-резонансная томография. Исследование проводится в разных проекциях, а для достижения максимального эффекта пациенту внутривенно вводится контрастное вещество. В результате специалист узнает точное место размещения новообразования, его размеры и стадию развития.
При получении фронтальной и аксиальной проекций пациент со 100%-й уверенностью узнает, расширен ли слуховой проход, глубоко ли разрослась опухоль в полость черепа, какие структуры новообразование уже затронуло, а какие пока еще не успело. Важным является и неврологическое обследование, цель которого — найти отклонения в функционировании нервной системы. Физический осмотр и изучение общего состояния здоровья больного также имеют немаловажное значение при постановке диагноза.
Если нужно провести гистологическое исследование новообразования, назначается биопсия. Эта манипуляция подразумевает взятие тканей для лабораторного анализа. Процедура не занимает много времени и проводится исключительно в стационарных условиях.
Популярные методы лечения
Врач отделения нейрохирургии возьмет во внимание данные диагностики и на их основании выберет наиболее результативный метод устранения проблемы. В современных условиях применяются 3 основные методики.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Если новообразование меньше 25 мм и у пациента не наблюдаются ярко выраженные клинические особенности, можно попробовать медикаментозную терапию. Специалист назначит несколько категорий препаратов: противовоспалительные, обезболивающие, мочегонные, цитостатики. Среди народных средств используется настой из белой омелы, липового цвета, конского каштана, эвкалипта и некоторых других натуральных ингредиентов.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. В некоторых случаях лечение заболевания подразумевает применение технологии «гамма-нож». На новообразование подаются специальные лучи, при этом используется система стереоскопической рентгеновской навигации. Процедура осуществляется в амбулаторных условиях под местным наркозом. Метод отличается минимальными сроками реализации, абсолютной безболезненностью, максимальной безопасностью. Процедура дает отличные долгосрочные результаты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Операция назначается только в том случае, если у больного нет противопоказаний. Сдерживающими факторами могут стать патологии внутренних органов, инфекционные заболевания, неудовлетворительное состояние здоровья, слишком пожилой возраст и некоторые другие. Операция проводится под общим наркозом. Из хирургического оборудования чаще всего используется эндоскоп. Длительность вмешательства напрямую зависит от размеров опухоли и составляет от 1 до 3 часов.
Существуют три способа, позволяющих ликвидировать проблему хирургическим методом:
- удаление новообразования через маленький разрез в подзатылочной области больного (способ актуален при опухоли до 30 мм; риск нанесения ущерба слуху сводится к нулю);
- устранение опухоли через небольшой надрез за ухом (применяется, если размер доброкачественной опухоли превышает 30 мм; вмешательство в область среднего уха может негативно сказаться на качестве слуха);
- удаление нароста через среднюю черепную ямку (этот способ принесет результаты только при опухоли до 10 мм; минимальная травматичность, сохранение слуха и лицевого нерва).
Курс лучевой терапии назначается только в том случае, если нейрохирургу по тем или иным причинам не удалось удалить новообразования целиком. Воздействие лучами на проблемную зону приостановит рост опухоли.
Правильная профилактика — это важно!
Каких-то конкретных профилактических методов, которые помогут избежать проблемы с невриномой слухового нерва, не существует. Болезнь может возникать из-за генетических особенностей или спонтанно. Но некоторые правила общего характера все же есть:
- ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек (в частности от курения);
- проживание в экологически безопасной местности (подальше от АЭС, заводов, производств);
- обращение к врачу при первых же симптомах и резком ухудшении слуха;
- своевременная реализация медицинских мер, предотвращающих поражение черепно-мозговых нервов.
Помните, что патология в запущенном виде приведет к нарушению функционирования жизненно важных органов человека. И в этом вопросе лучше не экспериментировать!
Обратите внимание на возможные последствия и прогнозы
Ощутимые последствия наблюдаются при классическом хирургическом вмешательстве и удалении опухоли с трепанацией черепа. Послеоперационный период длится достаточно долго, возможно случайное повреждение структуры головного мозга, приводящее к осложнениям. Например, если задет лицевой нерв, происходит паралич лицевых мышц и проблема с закрыванием глаз. При повреждении вестибулярного нерва нарушается равновесие и координация движений.
Еще одно распространенное последствие — ощущение онемения различных частей тела. Чаще всего это прослеживается после удаления новообразования, расположенного непосредственно на стволе мозга.
Достаточно редко (но все же это происходит!) возможен рецидив болезни. Опухоль может снова появиться на том же месте из-за ее некачественного удаления. Нельзя оставлять даже микроскопические частички опухолевых клеток, которые приводят к повторной проблеме.
Прогнозы для пациентов, которые своевременно выявили новообразование и обратились к специалисту для лечения невриномы слухового нерва, положительные:
- во-первых, такая доброкачественная опухоль крайне редко трансформируется в злокачественное новообразование (рак);
- во-вторых, используя современные технологии радиохирургии, в 95% случаев опухоль прекращает увеличение в размерах;
- в-третьих, лишь при неквалифицированном хирургическом вмешательстве удаленное образование продолжает расти;
- в-четвертых, в 6% случаев прослеживается самопроизвольное уменьшение размеров невриномы.
Если у вас есть даже малейшие подозрения, что в организме происходит что-то странное, незамедлительно обратитесь в регистратуру отделения нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева. Сделать это можно по телефону +7 (985) 155-51-15 или оставив заявку через онлайн-форму на сайте (доступна круглосуточно).
Невринома слухового нерва (вестибуллярная шваннома).
История пациентки.
О проведении операции без последствий.
История пациентки, у которой была удалена невринома слухового нерва. Опухоль удалена без повреждения лицевого нерва. В послеоперационном периоде не отмечено появление пареза мимической мускулатуры.
О невриноме слухового нерва (вестибуллярной шванноме)
Невриномы слухового нерва, также называемые вестибулярные шванномы, составляют от 8% до 10% внутричерепных новообразований. Точнее, на их долю приходится более 80% опухолей мозжечкового угла, что делает их наиболее распространенной опухолью в этой локализации. Большинство неврином слухового нерва возникают из одного из вестибулярных нервов, чаще всего из верхнего.
Невринома слухового нерва — это медленно растущее доброкачественное новообразование, которое возникает в переходной зоне между центральным и периферическим миелином, точка происхождения, обычно находящаяся в медиальной части внутреннего слухового прохода, примерно в 8-12 мм от пиальной поверхности Варолиевого моста. По мере роста невринома слухового нерва обычно вызывает дисфункцию VIII (вестибулло-кохлеарный) черепно-мозгового нерва, за которой следует дисфункция VII (лицевой) черепно-мозгового нерва. Когда опухоль достигает гигантских размеров, она вызывает дисфункцию ствола мозга и мозжечка.
Описаны две генетические формы невриномы слухового нерва: спорадические невриномы слухового нерва и те, которые связаны с нейрофиброматозом 2-го типа. Спорадические невриномы слухового нерва являются односторонними и составляют около 95% всех неврином слухового нерва, тогда как двусторонние невриномы слухового нерва являются патогномоничными для нейрофиброматоза 2-го типа.
Нейрофиброматоз 2-го типа является результатом мутации в гене NF2, который кодирует Merlin, супрессор опухолей, обнаруженный на 22 хромосоме . Мутации в гене NF2 также были обнаружены при спорадических формах неврином слухового нерва, а также при других опухолях, таких как менингиомы. Попытки отличить спорадические невриномы слухового нерва от неврином, ассоциированных с нейрофиброматозом 2-го типа, на основе специфических мутаций гена NF2 не увенчались успехом, равно как и попытки соотнести специфические мутации с тяжестью заболевания нейрофиброматозом 2-го типа или агрессивностью спорадических неврином слухового нерва.
Гистологически эти различные формы неврином слухового нерва неотличимы, за исключением кистозного подтипа спорадической невриномы слухового нерва, который характеризуется более высокой степенью клеточной атипии. Этот подтип, как правило, имеет более агрессивное клиническое течение и худшие хирургические результаты, поскольку он, как правило, более плотно прилегает к окружающим сосудисто-нервным структурам.
Невриномы слухового нерва классифицируются в зависимости от их размера, поскольку размер опухоли является наиболее важным прогностическим фактором; 2 см — важный пороговый размер, при превышении которого результаты лечения значительно ухудшаются.
История пациентки с невриномой слухового нерва.
В течении трех месяцев эту молодую красивую девушку беспокоил шум в правом ухе, а также снижение слуха справа. Затем у нее появилось онемение в правой половине лица и шаткость при ходьбе. По месту жительства пациентка выполнила МРТ головного мозга, на которой была выявлена большая опухоль правого мосто-мозжечкового угла (3,5 см в диаметре).
Когда она поступила к нам в отделение, мы совместно с коллегами и самой пациенткой решили, что в её случае хирургическое лечение — это та необходимость, которой не избежать. Однако мы изначально были нацелены на сохранении функций всех черепных нервов в ущерб радикальному удалению опухоли. Решено было выполнить субтотальное удаление опухоли, оставить часть опухоли, которая прилежит к лицевому нерву, а в последующем провести стереотаксическую лучевую терапию. Данная тактика наиболее приемлема и всё больше набирает обороты, как за рубежом, так и в нашей стране.
Под контролем непрерывной ЭНМГ и прямой стимуляции лицевого нерва, было выполнено микрохирургическое удаление невриномы слухового нерва. Как видно на контрольных снимках, осталась маленькая полоска опухоли, прилежащая к лицевому нерву.
После операции у пациентки полностью закрывался правый глаз, поднимался правый угол рта. Конечно, в раннем послеоперационном периоде были признаки легкой дисфункции лицевого нерва, но через несколько месяцев данные симптомы полностью регрессировали. Довольная пациентка с улыбкой на лице покинула нашу клинику. В дальнейшем была проведена стереотаксическая лучевая терапия.
В нашем центре мы выступаем за индивидуальный подход к каждому пациенту. Мы считаем, что только так можно добиться хороших результатов лечения, которыми будут довольны и врачи, и пациенты.
Невринома слухового нерва (вестибуллярная шваннома).
История пациентки.
О проведении операции без последствий.
История пациентки, у которой была удалена невринома слухового нерва. Опухоль удалена без повреждения лицевого нерва. В послеоперационном периоде не отмечено появление пареза мимической мускулатуры.
О невриноме слухового нерва (вестибуллярной шванноме)
Невриномы слухового нерва, также называемые вестибулярные шванномы, составляют от 8% до 10% внутричерепных новообразований. Точнее, на их долю приходится более 80% опухолей мозжечкового угла, что делает их наиболее распространенной опухолью в этой локализации. Большинство неврином слухового нерва возникают из одного из вестибулярных нервов, чаще всего из верхнего.
Невринома слухового нерва — это медленно растущее доброкачественное новообразование, которое возникает в переходной зоне между центральным и периферическим миелином, точка происхождения, обычно находящаяся в медиальной части внутреннего слухового прохода, примерно в 8-12 мм от пиальной поверхности Варолиевого моста. По мере роста невринома слухового нерва обычно вызывает дисфункцию VIII (вестибулло-кохлеарный) черепно-мозгового нерва, за которой следует дисфункция VII (лицевой) черепно-мозгового нерва. Когда опухоль достигает гигантских размеров, она вызывает дисфункцию ствола мозга и мозжечка.
Описаны две генетические формы невриномы слухового нерва: спорадические невриномы слухового нерва и те, которые связаны с нейрофиброматозом 2-го типа. Спорадические невриномы слухового нерва являются односторонними и составляют около 95% всех неврином слухового нерва, тогда как двусторонние невриномы слухового нерва являются патогномоничными для нейрофиброматоза 2-го типа.
Нейрофиброматоз 2-го типа является результатом мутации в гене NF2, который кодирует Merlin, супрессор опухолей, обнаруженный на 22 хромосоме . Мутации в гене NF2 также были обнаружены при спорадических формах неврином слухового нерва, а также при других опухолях, таких как менингиомы. Попытки отличить спорадические невриномы слухового нерва от неврином, ассоциированных с нейрофиброматозом 2-го типа, на основе специфических мутаций гена NF2 не увенчались успехом, равно как и попытки соотнести специфические мутации с тяжестью заболевания нейрофиброматозом 2-го типа или агрессивностью спорадических неврином слухового нерва.
Гистологически эти различные формы неврином слухового нерва неотличимы, за исключением кистозного подтипа спорадической невриномы слухового нерва, который характеризуется более высокой степенью клеточной атипии. Этот подтип, как правило, имеет более агрессивное клиническое течение и худшие хирургические результаты, поскольку он, как правило, более плотно прилегает к окружающим сосудисто-нервным структурам.
Невриномы слухового нерва классифицируются в зависимости от их размера, поскольку размер опухоли является наиболее важным прогностическим фактором; 2 см — важный пороговый размер, при превышении которого результаты лечения значительно ухудшаются.
История пациентки с невриномой слухового нерва.
В течении трех месяцев эту молодую красивую девушку беспокоил шум в правом ухе, а также снижение слуха справа. Затем у нее появилось онемение в правой половине лица и шаткость при ходьбе. По месту жительства пациентка выполнила МРТ головного мозга, на которой была выявлена большая опухоль правого мосто-мозжечкового угла (3,5 см в диаметре).
Когда она поступила к нам в отделение, мы совместно с коллегами и самой пациенткой решили, что в её случае хирургическое лечение — это та необходимость, которой не избежать. Однако мы изначально были нацелены на сохранении функций всех черепных нервов в ущерб радикальному удалению опухоли. Решено было выполнить субтотальное удаление опухоли, оставить часть опухоли, которая прилежит к лицевому нерву, а в последующем провести стереотаксическую лучевую терапию. Данная тактика наиболее приемлема и всё больше набирает обороты, как за рубежом, так и в нашей стране.
Под контролем непрерывной ЭНМГ и прямой стимуляции лицевого нерва, было выполнено микрохирургическое удаление невриномы слухового нерва. Как видно на контрольных снимках, осталась маленькая полоска опухоли, прилежащая к лицевому нерву.
После операции у пациентки полностью закрывался правый глаз, поднимался правый угол рта. Конечно, в раннем послеоперационном периоде были признаки легкой дисфункции лицевого нерва, но через несколько месяцев данные симптомы полностью регрессировали. Довольная пациентка с улыбкой на лице покинула нашу клинику. В дальнейшем была проведена стереотаксическая лучевая терапия.
В нашем центре мы выступаем за индивидуальный подход к каждому пациенту. Мы считаем, что только так можно добиться хороших результатов лечения, которыми будут довольны и врачи, и пациенты.
Таким образом, на сегодняшний день, риск основных функциональных нарушений при радиохирургии ВШ многократно ниже, чем в результате операции.
Myrseth E. et al: Vestibular Schwannoma: Surgery or Gamma Knife Radiosurgery? A Prospective, Nonrandomaized Study. Neurosurgery. 64(4):654−663, April 2009.
Существует ли риск развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии?
Опухоль считается радиоиндуцированной, если отвечает трем следующим критериям:
1. Облучение проведено более 3 лет назад,
2. Опухоль развивается внутри или по границе зоны облучения,
3. Опухоль отличается по своей гистологии от ранее облученной.
В работе американских нейрохирургов (2003), посвященной применению Гамма-ножа у беременных пациенток, указывается, что измеренный в эксперименте и на практике уровень облучения на уровне критических органов, в т. ч. на уровне плода — чрезвычайно низкий. Поэтому при необходимости, возможно применение Гамма-ножа даже у беременных, во II-III триместре беременности.
Английские авторы (2007) проанализировали данные 5000 пациентов после стереотаксической радиохирургии, общей продолжительностью наблюдения 30 000 пациенто-лет, из которых более 1200 больных наблюдались более 10 лет. В данной группе больных была выявлена лишь одна вновь возникшая астроцитарная опухоль, при ожидаемой средней вероятности возникновения подобных опухолей в общей популяции почти 2,5. Этот результат лишний раз демонстрирует, крайне ничтожную вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после стереотаксической радиохирургии.
Согласно данным самых последних исследований (2019), вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии соответствует такому же риску в общей популяции в США и некоторых европейских странах с кумулятивной заболеваемостью 0.45% в течение более 10 лет наблюдения.
В то же время летальность после хирургического удаления вестибулярных шванном в среднем составляет 0.8−1%.
Таким образом, гипотетический риск развития злокачественной опухоли вследствие радиохирургии в сроки от 3 лет наблюдения после лечения, примерно в 2000 раз меньше, чем риск гибели пациента в ближайшем послеоперационном периоде после хирургии.
Yu C. et al. Fetal radiation doses for model C gamma knife radiosurgery/ Neurosurgery. 2003 Mar; 52(3):687−93; discussion 693
Rowe J et al: Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery /Neurosurgery. 2007 Jan; 60(1):60−5; discussion 65−6. Wolf A et al: Risk of radiation-associated intracranial malignancy after stereotactic radiosurgery: a retrospective, multicentre, cohort study. //Lancet Oncol. Jan;20(1):159−164, 2019. ACOUSTIC NEUROMA: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and support //updated: Jan 2020. Medifocus.com, Inc.
Когда может потребоваться хирургическое удаление опухоли после Гамма-ножа?
Единственное показание к оперативному удалению опухоли после Гамма-ножа — увеличение опухоли, приводящее к грубому сдавлению ствола мозга с развитием симптомов повышенного внутричерепного давления и мозжечковой атаксии. При этом хирургическое вмешательство должно проводиться лишь для уменьшения объема опухоли, а не радикального удаления, которое может привести к грубым стойким неврологическим нарушениям.
Iwai Y, et al: Surgery after radiosurgery for acoustic neuromas: surgical strategy and histological findings. Neurosurgery. 2007 Feb;60.
Правда ли, что оперировать после ранее проведенной радиохирургии гораздо сложнее?
Действительно, существует вероятность встретиться с подобными сложностями в том случае, если радиохирургия окажется неэффективной и потребуется хирургическое удаление опухоли. Этот риск составляет примерно 2/3. Если иметь ввиду, что уровень неудач стереотаксического облучения колеблется в диапазоне 2−5%, то реальный риск спаечного процесса в общей группе пациентов с ВШ колеблется около 1%. При этом следует отметить, что у тех пациентов, которые ранее уже были оперированы, при повторной операции также встречается спаечный процесс.
Roche PH et al: Surgical removal of unilateral vestibular schwannomas after failed gamma knife surgery. Neurochirurgie 50:383−393, 2004. Шиманский В. Н. с соавт: Хирургическая тактика при удалении вестибулярных шванном после стереотаксического радиологического лечения. Результаты операций и морфологические изменения в опухолях после облучения. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, № 6, стр. 38−52, 2018.
Возможен ли отек ствола мозга после Гамма-ножа?
Применение дозы 12−13 Гр по краю опухоли и «правильное» планирование облучения имеет высокую эффективность в отношении опухоли и безопасно для ствола мозга. Справедливости ради, надо признать, что на заре развития радиохирургии, когда для лечения ВШ применялись гораздо большие дозы облучения (более 20 Гр) и побочные эффекты были изучены еще недостаточно, действительно были описаны случаи развития отека ствола мозга, но та эпоха закончилась в 90-х годах XX века.
Правда ли, что радиохирургия приводит к развитию гидроцефалии?
Гидроцефалия при ВШ может иметь неокклюзионный характер, т. е. вызывается не вследствие сдавления большой опухолью ликворопроводящих путей, а нарушением соотношения между процессами выработки ликвора сосудистыми сплетениями мозга и его обратного всасывания в подоболочечном пространстве. По данным литературы частота встречаемости гидроцефалии до облучения ВШ составляет от 4 до 40%, в то время как развитие гидроцефалии после радиохирургии составляет около 2%. Обусловлено это повышением содержания белка в ликворе при ВШ, причем это никак не зависит от размеров опухоли. Этот феномен либо есть, либо его нет. При прогрессирующем развитии гидроцефалии сначала проводят лекарственную терапию, а если не помогает — возможно проведение несложной шунтирующей операции в любом нейрохирургическом отделении.
Regis J. et al. Functional outcome after gamma knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas.// J. Neurosurg. — 2002. — Vol. 97, N. 1. — P. 1091−1100.
Правда ли, что повторная радиохирургия имеет высокий риск осложнений?
Нет, это не так. В реальности, и степень утраты слуха (по шкале Gardner&Robertson), и тем более нарушения мимики (по шкале House&Brekmann) развиваются после повторного Гамма-ножа крайне редко.
Yomo S. et al. Repeat gamma knife surgery for regrowth of vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2009 Jan;64(1):48−54; discussion 54−5.
Правда ли, что радиохирургия проводится только пожилым людям и не показана молодым пациентам?
Нет никаких оснований отказывать молодым пациентам в проведении радиохирургии, т. к. результаты их лечения ничем не отличаются от результатов у пожилых больных. Более того, учитывая быстрое и максимально полное возвращение трудоспособных пациентов к активной жизни, радиохирургия имеет явное преимущество перед хирургическим лечением.
Lobato-Polo J, et al.: Gamma knife radiosurgery in younger patients with vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2009 Aug;65(2):294−300.
Эффективна ли радиохирургия в отношении кистозных шванном?
Мета-анализ литературных данных о лечении 246 пациентов с кистозными ВШ, опубликованный совсем недавно (2020) показал, что при медиане наблюдения 49,7−150 мес (6−201 мес), контроль роста шванном кистозного строения достигает — 92% и не имеет достоверной разницы с результатами радиохирургии ВШ обычной солидной структуры.
Ding K. et al: Meta-analysis of tumor control rates in patients undergoing stereotactic radiosurgery for cystic vestibular schwannomas. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Jan;188:105 571.
Клинический пример 6) Крупная (объем 13. куб см) кистозная вестибулярная шваннома). После стадии предсказуемых постлучевых изменений в виде увеличения опухоли (через 6 месяцев), опухоль уменьшилась почти в два раза через 1 год после Гамма-ножа.