Нео пенотран свечи отзывы врачей гинекологов

Говоря о различных осложнениях, возникающих во время беременности, с определенной долей уверенности можно утверждать, что большая их часть возникает из–за отсутствия должной подготовки женщины к этому периоду ее жизни. Только в последнее время в нашей стране стало формироваться, можно сказать, «прагматичное» отношение к вопросу беременности. Благодаря повышению уровня жизни, а также широкой популяризации определенных стандартов отношения к своему здоровью в современном обществе постепенно складывается адекватное отношение к планированию семьи, то есть правильный взгляд на вопрос контрацепции и осознанное, а не инстинктивное, принятие решения иметь детей.

Однако, помимо положительных сторон такого становления общественного сознания, существуют и отрицательные моменты. Так, в частности, женщины, вследствие приобретения большей социальной роли все чаще обращаются к проблеме деторождения лишь ближе к 30 годам. К этому времени у них часто скапливается довольно обширный анамнез гинекологических и нередко общесоматических заболеваний, что требует обязательной их коррекции перед наступлением беременности. Наверное, пройдет не один десяток лет, прежде чем медицина станет в большей степени заниматься вопросами профилактики, нежели лечения большинства заболеваний. Тем не менее кардинальный перелом уже сделан. Прогрессивное развитие информационных технологий, как никогда ранее, уделяет внимание вопросам здоровья и здорового образа жизни, и это имеет ключевое значение, поскольку основной импульс эффективной профилактики тех или иных заболеваний должен идти от самого человека, который активно обратится за советом к своему лечащему врачу, а не будет пассивно дожидаться развития у него болезни.

Как уже отмечалось выше, существенная часть осложнений, возникающих во время беременности, обусловлена предшествующей патологией. Одной из таких патологий являются вагиниты.

Вагиниты относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям. В 90% случаев вагиниты представлены кандидозным вульвовагинитом, бактериальным вагинозом и трихомониазом.

В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоциноз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, – также вносят свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев сокращает длительность пребывания патогенных микроорганизмов в полости матки и тем самым препятствует созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая тем самым риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания (к примеру, сахарный диабет). Частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены – являются экзогенными факторами, способными нарушить тонкие механизмы защиты от инфекции.

На начальных этапах большинство вагинитов протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания указывает лишь на временное равновесие между паразитами и «хозяином» в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению. Инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы.

Трихомонады, гарднереллы и грибки поражают исключительно влагалище, то есть способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Заболевания нередко бывают субманифестными или асимптомными. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, которые зависят от вирулентности возбудителей, длительности пребывания в организме, топографии поражений, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.

Характерными клиническими симптомами трихомонадного кольпита являются влагалищные выделения (у 36,7%), зуд в области половых органов (25,5%), дизурические явления (32,7%), пиелонефрит (20,4%), а во время беременности – угроза ее прерывания (36,7%). Для острой трихомонадной инфекции характерны профузные выделения, в которых присутствуют элементы крови. Выделения зеленовато–желтого цвета, водянистой консистенции, пенятся и имеют неприятный запах. Слизистая оболочка влагалища может приобретать патогномичный земляникоподобный вид за счет эритемы и небольших петехиальных геморрагий. При хронической форме выделения могут возникать или усиливаться во время или сразу же после менструации.

Для кандидозного вагинита наиболее характерны жалобы на зуд и раздражительность. Зуд может быть очень сильным и локализоваться как во влагалище, так и в области наружных половых органов. Раздражительность чаще всего ассоциирована с сопутствующей дизурией и диспареунией. Влагалищные выделения также имеют характерные особенности. Они обильные или умеренные, имеют творожистую или сливкообразную консистенцию, неприятный запах. Пик проявления симптомов чаще всего наблюдается перед менструацией, а также после сна, водных процедур и половых контактов. Появление и/или обострение кандидозного вагинита наблюдается после иммуносупрессивной или стероидной терапии, при сахарном диабете, беременности, гормонально–заместительной терапии, приема оральных контрацептивов и лечения системными антибиотиками.

При осмотре обычно наблюдается эритематозность и отечность вульвы и влагалища и влагалищной порции шейки матки.

Для постановки диагноза бактериальный вагиноз существует целый ряд критериев. Так, широко известны четыре диагностические признака Амселя (рН более 4,5; белые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища; положительный тест с КОН и наличие «ключевых» клеток), однако существует также балловая диагностическая система Ньюджента (Nugent). Эта система основана на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму, определенной морфологии и характере окрашивания, соответствующих лактобактериям, гарднереллам и мобилункусу. При наборе от 7 до 10 баллов ставится диагноз бактериальный вагиноз, от 4 до 6 – соответствует промежуточному состоянию флоры, а менее 3 баллов – норма. Система Ньюджента применяется на Западе наравне с критериями Амселя, тем не менее в одном многоцентровом исследовании было показано, что у 11% женщин с диагнозом бактериальный вагиноз по критериям Амселя система Ньюджента не подтверждала диагноз, а у 30% женщин с бактериальным вагинозом по системе Ньюджента отсутствовали критерии Амселя. Кроме того, в 50% случаев бактериальный вагиноз вообще протекает бессимптомно.

Бактериальный вагиноз нельзя отнести к заболеваниям, передающимся половым путем. Это было убедительно показано в исследовании, где бактериальный вагиноз был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью.

Тем не менее, бактериальный вагиноз передается половым путем среди женщин, имеются в виду и гомосексуальные связи. Так, очень высока встречаемость бактериального вагиноза среди лесбиянок.

Также важно отметить, что в нашей стране к триггерным факторам развития бактериального вагиноза в большей мере относят эндогенные факторы, а к экзогенным причисляют факторы, по сути, встречающиеся реже, нежели сам бактериальный вагиноз.

В зарубежной литературе наоборот – среди основных триггерных факторов развития бактериального вагиноза называют экзогенные причины, такие как частые, незащищенные половые контакты, частые влагалищные души, смена полового партнера, ношение облегающего негигроскопичного белья, куннилингус, характер флоры припуциального мешка у партнеров и другие факторы.

Ранее в случае бессимптомного течения бактериального вагиноза лечение не проводилось. Однако после получения данных о возможности развития акушерских и гинекологических осложнений, возникающих на фоне этого заболевания, даже при отсутствии клинических его проявлений тактика ведения таких больных была пересмотрена в сторону необходимости превентивного лечения.

Результаты большинства исследований свидетельствуют об увеличении относительного риска (от 2 до 6,9%) преждевременных родов у женщин с бактериальным вагинозом, вследствие развивающегося хорионамнионита. Так как было доказано, что после 16 недель беременности бактериальный вагиноз возникает крайне редко, наиболее рациональным является раннее выявление и лечение заболевания, что послужит профилактикой преждевременных родов. В связи с тем, что была выявлена связь между бактериальным вагинозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (эндометритом, подтвержденным наличием плазматических клеток и других гистологических критериев, послеродовым сепсисом, перикультитом после гистерэктомии и послеабортной инфекцией), его своевременное лечение является реальной профилактикой гинекологических заболеваний. Кроме того, ряд исследователей считают, что бактериальный вагиноз может быть ко–фактором развития папилломовирусной инфекции и, как следствие, – рака шейки матки. Таким образом, становится понятной необходимость и значимость лечения бактериального вагиноза перед планируемой беременностью или гинекологическими операциями.

Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух патогенных факторов (например, бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит), встречаются достаточно часто, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30% всех случаев. Наличие смешанных форм инфекции может затруднить диагностику и лечение заболевания. В случае нераспознанной смешанной формы инфекции проводится неадекватная терапия, что приводит к возрастанию частоты рецидивов и реинфицирования.

При сравнительном анализе диагнозов, установленных первоначально при осмотре пациенток, и данных, полученных в процессе лабораторного обследования, было показано, что диагноз «кандидозный вульвовагинит» был поставлен только в 39,6% случаев кандидозной инфекции, подтвержденной лабораторными методами. Для трихомониаза и бактериального вагиноза эти цифры составили 75 и 76,5% соответственно. В том случае, если у пациенток выявлялась смешанная инфекция, процент правильной диагностики на основании только клинических признаков составлял для кандидозного вульвовагинита, трихомониаза и бактериального вагиноза – 49,3, 83,6 и 59,7% соответственно.

Лабораторные методы исследования, безусловно, необходимы для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза вагинита, однако в ряде случаев установление микроорганизма, вызвавшего заболевание, представляет значительные трудности в силу различных факторов: недостаточной квалификации врача–лаборанта, низкой представленности микроорганизмов в исследуемом материале, при наличии сочетанной формы инфекции и др. Необходимо принять во внимание, что лабораторные тесты требуют определенного времени для выполнения, а в некоторых клинических случаях и вовсе не могут помочь в постановке диагноза. Таким образом, лечение нередко приходится начинать до получения результатов микробиологических тестов.

Поскольку эффективность лечения вагинита во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства, использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной, бактериальной и трихомонадной инфекции представляется весьма ценным вариантом терапии, особенно в тех случаях, когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции.

Одним из вариантов единой формы лекарственного средства для терапии вагинитов являются влагалищные свечи Нео–Пенотран. Они представляют собой комбинацию двух эффективных стандартных препаратов, широко используемых для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и трихомонадного вагинита: метронидазола в дозе 500 мг и миконазола нитрата в дозе 100 мг.

Нео–Пенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях. Обычно препарат назначается по одной свече два раза в сутки в течение 7 дней. В случаях рецидивирующей инфекции и при формах заболевания, резистентных к другим видам лечения, длительность лечения может быть продлена до 14 дней.

Благодаря системному всасыванию метронидазола поддерживается его стабильный уровень в крови, сравнимый с таковым при стандартной оральной дозе препарата 200 мг. Миконазол нитрат не оказывает значительного системного воздействия.

Эффективность Нео–Пенотрана в отношении бактериального вагиноза составляет от 89,5 до 95,2%, кандидозного вульвовагинита – 86,4–97,6% и трихомониаза – от 80 до 86,4%.

Многие исследователи отмечают, что назначение метронидазола нередко способствует развитию кандидозной инфекции, что вызывает необходимость использования сочетанных режимов терапии метронидазолом и миконазолом (один per os другой – местно). Таким образам, Нео–Пенотран представляет собой логическую комбинацию антибактериальных средств, используемых для лечения различных форм вагинитов.

В целом влагалищные свечи Нео–Пенотран являются высокоэффективным и безопасным методом терапии наиболее широко распространенных видов вагинитов. Особое значение имеет возможность незамедлительного назначения Нео–Пенотрана при выявлении начальных клинических проявлений вагинита вне зависимости от вида возбудителя и формы инфекции (моно– или смешанной), поскольку нет необходимости дожидаться результатов микробиологического исследования для подбора этиотропного лечения, а также в том случае, если по каким–либо причинам не представляется возможным получить эти данные.

Результаты сравнительного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища

Статьи

Опубликовано в журнале
«Российский вестник акушера-гинеколога», том 7, №3, 2007, стр.63-66

И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова

Results of a comparative study of the efficacy of topical agents used in therapy for nonspecific vaginal inflammatory diseases

I.S. Sidorova, E.I. Borovkova

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования (зав. — член-корр. РАМН проф. И.С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Обследованы 160 женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом с целью выбора наиболее эффективного способа медикаментозного лечения этого заболевания. В 4 группах по 40 человек каждая изучены лечебные эффекты тержинана (1-я группа), нео-пенотрана (2-я группа), далацина (3-я группа) и бетадина (4-я группа). Критериями эффективности лечения больных являлись исчезновение негативных субъективных проявлений клинических симптомов заболевания и нормализация лабораторных показателей. Установлено, что наибольший процент излечиваемости и минимальное число рецидивов наблюдались при применении тержинана и нео-пенотрана. Более предпочтительным является использование тержинана, так как он оказывает самое быстрое клиническое действие, положительно влияет на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища и не дает системного эффекта.

A hundred and sixty reproductive-aged females with bacterial vaginosis were examined to select the most effective drug treatment for this disease. The therapeutic effects of terginan (Group 1), neo-penotran (Group 2), dalacin (Group 3), and betadine (Group 4) were studied, each group each comprising 40 females. The criteria for therapeutic efficiency were the disappearance of negative subjective manifestations of the disease and the normalization of laboratory indices. The highest cure rate and the minimum number of recurrences were observed in the use of terginan and neo-penotran. Terginan is the drug of choice as it exerts the rapidest clinical effect, and positively affects vaginal microcirculation and mucosa, and produces no systemic effect.

Проблема поиска оптимальных методов терапии инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии является чрезвычайно актуальной, что связано с неуклонным ростом ее распространенности в популяции, появлением новых возбудителей, снижением чувствительности микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам и доминированием в структуре возбудителей ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из трех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя от 30 до 35%, наряду с вагинальным кандидозом (20-25%), и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis (5-25%). У женщин репродуктивного возраста дисбактериоз влагалища встречается в 21-64% случаев, а у беременных этот показатель достигает 26%.

Дисбактериоз влагалища не сопровождается явлениями выраженного воспаления и лейкоцитарной реакции и развивается на фоне значительного подавления флоры молочно-кислых бактерий (палочка Дедерлейна) и факторов местного иммунитета. Он представляет собой клинический синдром, обусловленный патологическим изменением микробиоценоза влагалищной среды, что проявляется чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочно-кислых бактерий.

Применяемые в практике лекарственные средства должны обладать низкой токсичностью и высокой биодоступностью, низкой аллергенностью, достаточным спектром действия, минимальным количеством побочных эффектов, отсутствием тератогенного и эмбриотоксического действия на плод, а также приемлемой стоимостью. Однако не всегда предлагаемые препараты отвечают изложенным требованиям, а зачастую противоречат им. В арсенале акушера-гинеколога имеется достаточно широкий спектр лекарственных средств, применяя которые необходимо стремиться избегать полипрагмазии (использования нескольких препаратов одновременно), применять препараты с известным и обоснованно необходимым спектром действия, а при терапии моноинфекции использовать монокомпонентные препараты узкого спектра действия. В определенных ситуациях (во время беременности и лактации, при наличии экстрагенитальной патологии) необходимо отдавать предпочтение препаратам местного действия, не дающим системных эффектов.

В связи с регистрируемым неуклонным ростом распространенности инфекционной патологии, вызванной ассоциациями микроорганизмов, и прежде всего условно-патогенных, вызывающих неспецифические воспалительные заболевания, нами было проведено проспективное исследование, целью которого явилось изучение эффективности различных препаратов местного действия при дисбактериозе влагалища.

В качестве критериев оценки эффективности препаратов были выбраны:

1. процент излечиваемости пациенток;
2. частота рецидивов;
3. время клинического и микробиологического улучшения;
4. необходимость в дополнительном применении других препаратов.

Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Нами использовался комплекс диагностических критериев, предложенный R. Amsel. и соавт. (1986):

1. наличие гомогенного сероватого отделяемого;
2. pH влагалищного отделяемого более 4,5;
3. положительный аминный тест — наличие рыбного запаха при воздействии на влагалищное отделяемое 10% раствора гидроксида калия;
4. выявление “ключевых” клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого.

Кроме того, мы проводили расширенное бактериологическое исследование — отделяемого на специфические дифференциально-диагностические среды. Материал из влагалища и шейки матки брали до проведения мануального исследования, после введения зеркал. Микробиологическое исследование проводилось 3-кратно: в момент поступления больной в клинику, через 3-4 дня после начала терапии и спустя 2 нед после прекращения антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование включало в себя исследование влагалищного микробиоценоза. Забор материала производился из заднего свода влагалища цервикальной цитощеткой после предварительной обработки слизистой оболочки стерильным ватным тампоном. Полученный материал помещали в пробирки с транспортной средой и поглотителем кислорода. Пробирки с транспортной средой и помещенным в них материалом в течение 1,5-2 ч доставляли в лабораторию ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, где производили посев материала на питательные среды. При контрольном просмотре мазков, нанесенных тампоном и цитологической щеткой на предметное стекло, в первом случае наблюдались единичные эпителиальные клетки в поле зрения, тогда как при заборе материала цервикальной цитологической щеткой снимался монопласт эпителиальных клеток с адгезированными к нему микроорганизмами. Согласно экспериментальным данным, количество исследуемого материала при заборе тампоном составляло 0,5 г, цитологической щеткой — 0,2 г. Материал тщательно суспензировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шедлера в соотношении 1:10 (10-1) и проводили ряд последовательных серийных разведений до 10^-12 в той же среде, с последующим высевом секторами на общие и селективные, дифференциально-диагностические питательные среды: мясо-пептонный агар с добавлением 5% эритроцитов барана для подсчета общего количества аэробных бактерий; агар Шедлера — для определения грамотрицательных анаэробных микроорганизмов; “шоколадный” агар для выделения гемофильных бактерий; сывороточный агар с линкомицином — для нейссерий; ЭДДС (энтерококковая дифференциально-диагностическая среда) — для энтерококков; молочно-желточный солевой агар (МЖСА) — для стафилококков, микрококков и бацилл; среду Эндо — для энтеробактерий; среду Сабуро с полимиксином — для грибов рода Candida; кровяной агар с теллуритом калия — для коринебактерий; среду МРС — для лактобацилл; среду Блаурокка — для бифидобактерий; ЦПХ-агар — для псевдомонад.

Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°C в течение 24-96 ч в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробиоз создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов емкостью 3,5 л. Идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов осуществляли на основании изучения их морфологических и биохимических характеристик.

С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество lg КОЕ/мл.

Для БВ характерна общая массивная микробная обсемененность. Среди микроорганизмов преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы. Лактобациллы либо отсутствуют, либо число их исчисляется единицами (не более 5 в поле зрения). Поскольку заболевание не вызывается единственным микробным фактором, а имеет полимикробную природу в результате нарушения микробиоценоза влагалища и преобладания анаэробных микроорганизмов, при проведении корригирующей терапии возникает необходимость в применении препаратов, обладающих не только выраженной антианаэробной, но и противогрибковой активностью, а также не оказывающих выраженного влияния на активность нормальной микрофлоры и факторов местного иммунитета.

Целью лечения БВ является восстановление нормального микробиоценоза влагалища, терапия должна носить комплексный этиотропный и патогенетически обоснованный характер, а используемые препараты должны оказывать эффективное разнонаправленное действие.

Для достижения поставленной цели нами было проведено проспективное когортное исследование. Рабочую группу составили 160 женщин репродуктивного возраста (25±3 года) с подтвержденным диагнозом бактериального вагиноза. Бактериологическое исследование у пациенток проводилось в первую фазу менструального цикла, лечение начиналось после прекращения менструации.

Пациентки были рандомизированы на 4 группы по 40 человек (табл. 1.).

Таблица 1. Распределение пациенток по группам в зависимости от проводимого лечения

Итак, 40 пациенток 1-й группы в качестве терапии бактериального вагиноза получали тержинан. Лечебный эффект этого комплексного препарата и его широконаправленный спектр действия обусловлен его составом:

1. тернидазол 200 мг (производное имидазола), по своим свойствам близок к метронидазолу, является более активным представителем нитроимидазолов, чувствительность микроорганизмов к нему достигает 97%;
2. неомицина сульфат 100 мг (аминогликозид широкого спектра действия, высокоактивный антибиотик) действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, является оптимальным антибиотиком для местного введения, так как не дает резорбтивный эффект, резистентность микроорганизмов к нему не развивается или развивается очень медленно;
3. нистатин 100 000 ЕД (полиеновый противогрибковый антибиотик) подавляет рост грибов рода Candida.
4. преднизолон 3 мг (глюкокортикоид) оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, купирует гиперемию, зуд, боль и не всасывается в местный кровоток;
5. масло гвоздики и герани усиливает противовоспалительное действие компонентов препарата и обладает репарционным свойством.

Тержинан назначают интравагинально по 1 таблетке в течение 10 дней. Сочетание тернидазола и нистатина в данной ситуации очень выгодно, так как, во-первых, на фоне применения нитроимидазолов в 60% активируется кандидозная инфекция, во-вторых, преобладание в структуре инфекционных заболеваний бактериально-грибковых ассоциаций в настоящее время превышает 50%. Высокая эффективность тержинана обусловлена также входящим в его состав преднизолоном, который, не всасываясь в местный кровоток, нормализует микроциркуляцию в слизистых оболочек, способствуя притоку компонентов противовоспалительной защиты и оказывает регулирующее действие на факторы местного иммунитета и цитокины. Кроме всего перечисленного, происходит разжижение секрета и оптимизируется доставка антибактериальных препаратов к очагу воспаления.

Пациенткам 2-й группы был назначен нео-пенотран в виде вагинальных свечей. В состав препарата входит 500 мг метронидазола (достаточно высокая доза, при которой отмечается резорбтивное действие препарата) и 100 мг миконазола нитрат. Основная активность миконазола проявляется в отношении возбудителей дерматомикозов, разноцветного лишая, грамположительной флоры; он незначительно эффективен в отношении грибов рода Candida.

Женщины 3-й группы получали далацин в виде влагалищных свечей в течение 6 дней. В состав препарата входит 100 мг клиндамицина фосфата, представляющего собой полусинтетическое производное линкомицина и обладающее широким спектром активности в отношении целого ряда грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий. Среди грамположительных анаэробов наибольшей чувствительностью к препарату обладают Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Среди грамотрицательных анаэробов препарат эффективен в отношении Bacteroides, Fusobacterium и др.

Пациенткам 4-й группы был предложен бетадин в виде вагинальных свечей, содержащих 200 мг йодата поливинилпирролидона, в течение 14 дней (1 раз на ночь). Препарат активен в отношении многих бактерий, вирусов и грибов, однако оказывает в основном бактериостатическое действие. Использование препарата противопоказано при аллергии к йоду, гипертиреозе и во II и III триместрах беременности.

После назначения лечебных схем на 4-5-й день терапии у пациенток был взят материал из влагалища для проведения контрольного микробиологического исследования с целью оценки эффективности проводимой терапии (табл. 2). После окончания терапии через 14 дней проводилось контрольное исследование с целью установления излеченности и отсутствия рецидива заболевания. Критериями эффективности лечения больных с БВ являются исчезновение негативных субъективных проявлений клинических симптомов заболевания и нормализация лабораторных показателей.

Таблица 2. Результаты сравнительной оценки эффективности применяемых препаратов

Итак, на фоне проводимого лечения наиболее эффективным оказались тержинан и нео-пенотран. Клиническое улучшение на фоне их применения отмечалось уже на 1-2-й день от начала лечения. На фоне развившегося воспалительного процесса увеличивается количество продуцируемого секрета, состоящего из отторгнутых эпителиальных клеток, транссудата, погибших микробных клеток, слизи. Все это обволакивает стенки влагалища, препятствуя проникновению лекарственных средств к воспаленному эпителию и замедляет достижение клинического улучшения. Кроме того, обязательным компонентом воспалительной реакции является первоначальная дилатация сосудов, сменяющаяся стойким спазмом сосудов, что, с одной стороны, препятствует распространению возбудителей из очага инфекции в кровоток, а с другой стороны, препятствует проникновению в очаг инфекции факторов противоинфекционной защиты (макрофагов, лейкоцитов). Поэтому, нормализация микроциркуляции является необходимым компонентом повышения эффективности проводимой терапии, что и было показано при применении тержинана.

Однако не всегда удается добиться быстрого клинического улучшения заболевания, а зачастую и излечения. По данным литературы, на фоне проводимой терапии в 20-60% случаев развивается рецидив бактериального вагиноза, что требует повторного проведения лечения. В нашей работе наибольшее число рецидивов заболевания развивались на фоне терапии бетадином (30%), что, видимо, связано с преобладанием бактериостатического действия препарата.

Необходимость в дополнительном назначении лекарственых средств возникала только при применении далацина, не имеющего в своем составе антимикотического компонента. Пациенткам 3-й группы дополнительно назначался дифлюкан в дозе 150 мг.

Итак, проведенное нами сравнительное исследование показало следующее:

1. Все используемые в работе препараты эффективны при бактериальном вагинозе.
2. Оптимальными препаратами являются тержинан и нео-пенотран. При применении этих средств отмечались наибольший процент излечиваемости и минимальное число рецидивов. Однако тержинан обладает еще и другими положительными свойствами: отсутствием системного эффекта, самым быстрым клиническим действием, положительным влиянием на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища, безопасностью при применении во время беременности.
3. Далацин высоко эффективен при БВ, однако требует дополнительного использования антимикотических средств.
4. Бетадин не является препаратом выбора при лечении больных с бактериальным вагинозом.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Состав

Нео-Пенотран: метронидазол в количестве 1/2 г + нитрат миконазола в количестве 1/10 г + вспомогательные вещества (витепсол объемом 1,9 грамма).

Нео-Пенотран Форте: метронидазол в количестве 3/4 г + нитрат миконазола в количестве 1/5 г + вспомогательные вещества (витепсол объемом 1,5 грамма).

Нео-Пенотран Форте Л: метронидазол  в количестве 3/4 г + нитрат миконазола в количестве 1/5 г + лидокаин — вспомогательные вещества (витепсол объемом 1,44 грамма).

Форма выпуска

Вагинальные суппозитории, белого или желтоватого оттенка, овальной формы. Пачки по 7 и 14 штук.

Фармакологическое действие

Антимикробные, противогрибковые, антибактериальные, противопротозойные средства.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Препарат содержит ряд компонентов, оказывающих различное действие на микрофлору влагалища. Обнаружить в плазме крови все компоненты лекарственного средства можно в течение 3-х дней.

Миконазол — противогрибковое средство. Угнетает жизнедеятельность основных патогенных грибков, также проявляет активность к некоторым грамположительным бактериям. Практически не всасывается в кровоток через слизистую оболочку.

Метронидазол губителен для анаэробных бактерий и некоторых простейших. Влияет на Trichomonas vaginalis, и Gardnerella vaginalis. 20 % от введенной дозы проникает в кровь. Выводится из организма через почки.

В состав Нео-Пенотрана Форте Л дополнительно входит лидокаин, обладающий обезболивающим действием. Уже через 4-6 минут после введения, вещество начинает действовать. Вещество ингибирует процесс проведения нервных импульсов сквозь мембрану нейронов. Затем метаболизируется в печении и незначительно выводится через почки.

Показания к применению

Свечи Нео-Пенотран назначают:

• при молочнице (кандидозе вагины и вульвы);
• при трихомонадном вагинозе и бактериальном вагинозе;
• при местном лечении вагинальных инфекций смешанного типа.

Противопоказания

• лекарственная аллергия на вещества, входящие в состав средства;
• тяжелые формы заболеваний печени и почек;
• эпилепсия и прочие тяжелые заболевания центральной и периферической нервной системы;
• беременность (1 триместр);
• также препарат противопоказан детям до 14 лет.

Побочные действия

В целом, препарат всегда хорошо переносится. Но были случаи возникновения аллергии, зуда и жжения в области гениталий, болей в животе.

Крайне редко возможна атаксия, невропатия, судороги и эпилепсия, лейкопения, тошнота, рвота, привкус металла во рту, крапивница.

Инструкция по применению (Способ и дозировка)

Инструкция на Нео-Пенотран

Вагинальные свечи вводят глубоко во влагалище, на ночь. По 1 штуке в течение 7 дней. В тяжелых случаях заболевания лечение может быть продлено до 14 дней.

Инструкция Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л

Чаще всего препарат назначают по 1-му суппозиторию на ночь. Курсом 7-14 дней. В упаковке, к лекарственному средству прилагают напальчники для одноразового применения. Их следует использовать при введении лекарства во влагалище.

Передозировка

Тошнота, боли в животе, рвота, зуд, атаксия, привкус металла во рту, анорексия, изменение цвета мочи, стоматит, головная боль, диарея – симптомы передозировки.Если препарат попал внутрь, следует промыть желудок и произвести терапию, согласно проявившимся симптомам.

Взаимодействие

Нельзя сочетать прием препарата с этанолом. Действие пероральных антикоагулянтов, препаратов лития, дисульфида, астемизола и терфенадина усиливается.

При приеме фенитоина и фенобарбитала эффективность метронидазола снижается. В сочетании с циметидином, усиливаются побочные эффекты.

Условия продажи

Требуется наличие рецепта.

Условия хранения

В темном, прохладном, защищенном от детей месте, температурный режим – не выше 25 Градусов.

Срок годности

24 месяца.

Особые указания

Лекарство не назначают девственницам и детям (до 14 лет).

При месячных и одновременном приеме препарата следует проконсультироваться с лечащим врачом. Применять свечи во время месячных не рекомендуется.

Аналоги Нео-Пенотрана

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Наиболее близкие аналоги вагинальных свечей: Метромиксон-Нео (тоже свечи) и Клион-Д 100.

Также аналогами препарата являются: Гиналгин, Кломезол, Клевазол, Пульситекс, Гинофорт, Кандибене, Кандисан, Гравагин, Кетоназол, Ливарол, Клотримазол, Метрогил Вагинальный, Микогал, Метронидазол, Эконазол, Трихопол.

Цена аналогов Нео-Пенотран Форте может существенно отличаться от оригинала.

С алкоголем

Лекарственное средство нельзя сочетать с алкоголем.

При беременности

Нео-Пенотран при беременности в 1 триместре не назначают.

Врач может назначить свечи Нео-Пенотран Форте при беременности, если польза для матери превышает предполагаемый риск для ребенка.

Отзывы на Нео-Пенотран

Отзывы на свечи Нео-Пенотран Форте и Форте Л в целом хорошие. Препарат многим помогает при борьбе с молочницей, особенно в хронической форме. Часто возникает зуд и сильное жжение, как побочная реакция, но симптомы быстро проходят.

Отзывы при беременности: Женщины довольны результатом использования свечей при беременности. Чаще всего вреда плоду препарат не наносит и эффективно борется с нежелательными заболеваниями.

Цена Нео-Пенотрана (где купить)

Цена Нео-Пенотран Форте – порядка 800 рублей за 7 штук. Купить свечи №14 Нео-Пенотран можно за 670 рублей. Цена свечей Нео-Пенотран Форте Л порядка 830 рублей за 7 штук.

На симпозиуме обсуждались особенности диагностики, течения и терапии инфекционно-воспалительных заболеваний вульвы и влагалища как наиболее распространенной гинекологической патологии. Рассматривались возможности лечения вульвовагинальных инфекций локальными препаратами комплексного действия, эффективными в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. 

Особенности консультирования пациенток с вагинальными выделениями

Вагинальные выделения остаются одним из самых частых поводов обращения женщин к гинекологу. Однако, как отметила Ирина Геннадьевна ШЕСТАКОВА, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования Российского университета дружбы народов, у женщин репродуктивного возраста в норме объем физиологических выделений за сутки составляет 1–4 мл белой или прозрачной жидкости различной вязкости, чаще без запаха. В состав выделений входят эпителиальные клетки, цервикальная слизь, нормальная вагинальная микро­флора и вагинальный транссудат. На характер и количество выделений влияют день менструального цикла, прием комбинированных оральных контрацептивов, диета, сексуальная активность, стресс. В ряде случаев нормой считаются выделения желтого цвета. Но при этом отсутствуют зуд, боль, жжение, выраженное раздражение, эритема, локальные эрозии.

Физиологическая лейкорея у здоровых женщин способна вызвать вульвовагинальный дискомфорт. После исключения патологических причин пациенткам необходимо объяснять, что изменение объема и свойств вагинальных выделений – норма. Подобное изменение может быть обусловлено нарушением пищевого режима, сексуальной активностью, приемом препаратов и др.

В большинстве случаев (90%) причинами вульвовагинального дискомфорта и патологических выделений из влагалища являются бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомониаз, а также смешанные вульвовагинальные инфекции (ВВИ). Реже дискомфорт во влагалище могут вызвать вагинальная атрофия, атрофический вагинит, цервицит, аллергия на мыло или семенную жидкость, системные заболевания (диабет, склеродермия), о чем должен знать практикующий врач¹.

Обследование пациентки начинается со сбора анамнеза, осмотра и исключения наиболее частых причин (БВ, ВВК, трихомониаз). Если причина не найдена, необходимо исключить редкие причины (аллергия, инородное тело и др.).

У пациентки с рецидивирующими выделениями следует проанализировать результаты последних анализов, исключить неверный диагноз при последнем эпизоде и проанализировать его лечение. После этого проводят обследование для исключения БВ, ВВК, трихомониаза, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), генитального герпеса, аэробного вагинита.

Даже после успешного лечения рецидивы БВ в 30% случаев возникают в течение первых трех месяцев, в 50% случаев – в течение года. Причины – реинфекция, недостаточное подавление избыточного роста условно-патогенных микроорганизмов, недостаточное восстановление лактобактерий, биопленки Gardnerella vaginalis, длительная супрессивная терапия.

У 75% женщин в течение жизни возникает как минимум один эпизод ВВК, но только в 9% случаев отмечается рецидивирующий ВВК (не менее четырех эпизодов в год). Причина развития ВВК у 90% женщин заключается в росте Candida albicans. К провоцирующим факторам относятся антибиотикотерапия, беременность, сахарный диабет, прием иммунодепрессантов. Иногда симптомы возникают при низкой концентрации Candida, что может быть связано с аллергической или воспалительной реакцией на дрожжи.

Диагностика вульвовагинальных инфекций (микроскопия мазков, полимеразная цепная реакция (ПЦР), микробиологические посевы) выполняется не во время менструации. Необходимо учитывать, что воспалительные заболевания вульвы и влагалища, БВ являются противопоказаниями для проведения кольпоскопии и ПАП-теста.

Микроскопическое исследование вагинального отделяемого остается наиболее доступным методом диагностики вагинальных инфекций. Однако общий мазок позволяет идентифицировать только десять морфотипов. Многие виды этиологически значимых облигатных и условно-облигатных возбудителей выявить невозможно.

У пациенток с вагинальными выделениями и вульвовагинальным дискомфортом необходимо исключить наличие ИППП. Методом ПЦР в режиме реального времени проводят тесты на выявление четырех основных возбудителей: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis.

Посев из влагалища дает количественную характеристику, идентифицирует микроорганизм до вида и определяет чувствительность выделенного штамма к лекарственным препаратам. Между тем с помощью данного метода трудно выявить условно-патогенные ан­аэробные микроорганизмы.

Важно правильно оценивать результаты исследований. Например, микроскопическое исследование мазка показало наличие лактоморфотипов в умеренном количестве, грамположительных коккобацилл – в большом количестве, отсутствие трихомонад и гонококков. Наличие умеренного или сниженного количества лактобактерий, единичных грам­отрицательных и грамположительных бактерий характерно для «промежуточного» типа биоценоза влагалища. «Промежуточный» тип влагалища может наблюдаться у здоровых женщин, в частности накануне менструального цикла или в последние дни менструации.

Одной из важных причин недостаточной эффективности лечения амбулаторных пациенток с вульвовагинальным дискомфортом считается низкая приверженность терапии. Только половина пациенток соблюдает назначения врача, причем женщины редко уведомляют его о прекращении приема препарата. Результаты опроса 440 пациенток с вагинозом или смешанным вагинитом показали, что 54% женщин прекращали прием препарата, завершив терапевтический курс вследствие купирования симптомов. Приоритетным для большинства женщин был короткий курс терапии – три дня.

Короткий курс лечения, удобство применения и эффективность в отношении широкого спектра патогенов – приоритетные условия при выборе препарата для терапии вагинальных инфекций. Указанным требованиям соответствует Гайномакс Плюс – комбинированный препарат для интравагинального применения, действие которого обусловлено входящими в его состав тинидазолом (300 мг), тиоконазолом (200 мг), лидокаином (100 мг). Гайномакс Плюс показан к применению при БВ, кандидозном, трихомонадном, неспецифическом вагините и/или в ассоциации со смешанной флорой, чувствительной к компонентам препарата. Способ применения: по одному вагинальному суппозиторию на ночь в течение трех дней^{2, 3}.

Согласно рекомендациям Международной гильдии специалистов по ИППП (The International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI), интравагинальные азоловые антимикотики входят в схему лечения ВВК.

Результаты исследований подтвердили эффективность азолов при ВВК. Установлено, что входящий в состав препарата Гайномакс Плюс тиоконазол действует фунгицидно и бактерицидно, демонстрирует быстрый (в течение часа) фунгицидный эффект.

Смешанный и аэробный вагиниты относятся к группе заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами в слизистой оболочке влагалища, вызванными патогенной микрофлорой. Частыми причинами аэробного вагинита являются стрептококковая и энтерококковая инфекции. Аэробный вагинит нередко сопровождается грибковой инфекцией. Пациент­кам с указанными заболеваниями назначают комплексные препараты с широким спектром действия.

Таким препаратом является Гайномакс Плюс. Входящий в его состав тиоконазол сочетает в себе противогрибковый эффект в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и антибактериальное действие, в том числе в отношении грамположительных бактерий Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Тинидазол, характеризующийся выраженным бактерицидным эффектом, активен против анаэробных микроорганизмов. Лидокаин оказывает местное анестезирующее воздействие.

К невоспалительным заболеваниям влагалища относят БВ. При микроскопии выявляют сниженное количество защитных лактобактерий, анаэробную флору, а главное – ключевые клетки. Терапия БВ основана на воздействии препарата на бактериальную пленку, основным компонентом которой является G. vaginalis. Международные и российские клинические рекомендации содержат рекомендации к применению при БВ метронидазола, клиндамицина, тинидазола^4–6.

В многоцентровом открытом исследовании оценивали эффективность и безопасность лекарственного средства для интравагинального введения при ВВК, БВ, трихомонадном вагинозе или смешанных вагинальных инфекциях (СВИ)³. В исследовании участвовали 70 пациенток с вагинальными инфекциями (ВВК, БВ, СВИ) в возрасте от 18 до 50 лет из шести российских центров. Все участницы исследования получали Гайномакс Плюс по одному вагинальному суппозиторию на ночь в течение трех дней. Эффективность и безопасность препарата Гайномакс Плюс оценивали во время визитов на 10-й и 30-й дни от начала терапии.

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность препарата Гайномакс Плюс при вагинальных инфекциях. Полное клиническое выздоровление через десять дней наблюдалось у 80,6% пациенток, через 30 дней – у 86,6%, улучшение – у 17,9 и 10,4% соответственно. Отсутствие эффекта через десять дней отмечалось в 1,7% случаев, через 30 дней – в 3% случаев. Имели место только два нежелательных явления (2,9%), не связанных с исследуемым препаратом.

Эффективность терапии препаратом Гайномакс Плюс подтверждена результатами микробиологического анализа. До лечения рост G. vaginalis > 10⁶ КОЕ/мл зафиксирован у 7,5% пациенток, рост C. albicans > 10⁴ КОЕ/мл – у 37,7%. После лечения не зарегистрировано ни одного случая роста G. vaginalis на 10-й и 30-й дни наблюдения. Рост C. albicans на 10-й день отмечался лишь у 1,6% пациенток, на 30-й день отсутствовал у всех пациенток.

Полученные результаты позволили авторам исследования сделать следующие выводы:

• новая дозировка вагинальных свечей с тиоконазолом и тинидазолом (один раз в день в течение трех дней) эффективна и безопасна при распространенных формах вагинита, в том числе смешанной вагинальной инфекции;
• вагинальные свечи с тиоконазолом и тинидазолом хорошо переносятся пациентками;
• выраженность клинических симптомов вагинальных инфекций снижается к концу трехдневного лечения.

«Вероятно, Гайномакс Плюс окажется эффективным в профилактике рецидивирующих процессов», – отметила И.Г. Шестакова в заключение.

Взгляд клинического микробиолога на конечный результат терапии вагинальных инфекций

По словам Алевтины Михайловны САВИЧЕВОЙ, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора, руководителя лаборатории микробиологии Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, чтобы пациентке на первичном приеме назначить рациональное лечение, необходимо установить диагноз. Начинать диагностику следует с проведения рН-метрии влагалищных выделений. Как правило, рН > 5 с высокой вероятностью (93%) свидетельствует о наличии БВ.

Микроскопическое исследование с оценкой микробиоценоза влагалища является основным методом диагностики БВ и аэробного вагинита. Учитывая полимикробную природу ВВИ, желательно применять молекулярные методы (Флороценоз, Фемофлор).

Для скрининга цервицита необходимо использовать микроскопический метод с определением числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при просмотре более пяти полей зрения при увеличении микроскопа свыше 1000. Диагноз цервицита может быть установлен при выявлении более 20 ПМЯЛ в поле зрения. Имеет значение наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.

Наиболее распространенным нарушением микробиоценоза влагалища считается БВ – клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробио­ты влагалища на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных ан­аэробных микроорганизмов.

Практически все вагинальные инфекции являются биопленочными. Для них характерны затяжное течение и хронизация процесса, повышенная вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность методов традиционной антимикробной терапии.

Наличие патологических биопленок может обусловливать рецидивирование БВ. Этиология рецидивирующего БВ неизвестна, но основную роль в патологическом процессе играют G. vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки). При БВ определяется «сцепленная» форма G. vaginalis, адгезированная на клетках эпителия (ключевые клетки). В меньшей степени в формировании биопленок участвует Atopobium vaginae. Рецидив БВ диагностируется при наличии трех и более эпизодов заболевания в год.

Микроскопическое исследование является основным методом диагностики ВВК. С помощью микроскопии прежде всего определяют наличие или отсутствие бластоспор и псевдогифов. При их отсутствии проводится посев на дрожжи. Для диагностики ВВК также применяются ПЦР-тест и рН-метрия. При рН вагинальных выделений более 4,5 следует подумать о наличии БВ. Диагноз рецидивирующего ВВК устанавливают при наличии трех и более эпизодов в год.

Выбор препарата для лечения вагинальной инфекции осуществляется в соответствии с международными и отечественными рекомендациями.

В первой линии терапии БВ назначают метронидазол. На фоне его применения во влагалище быстро и резко снижаются уровни провоспалительных цитокинов, хемокинов и иммунных факторов, связанных с нарушением эпителиального барьера. Иммунные изменения обусловлены уменьшением абсолютного количества ассоци­ированных с БВ бактерий и увеличением количества лактобацилл.

Согласно рекомендациям CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 2021 г., метронидазол 500 мг per os назначают два раза в день в течение семи дней, метронидазол 0,75% гель – один аппликатор в день per vaginam в течение пяти дней. В качестве альтернативного варианта рекомендуется использовать тинидазол 2 г/сут per os в течение двух дней или 1 г/сут в течение пяти дней.

В руководстве IUSTI 2018 г. и рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) 2022 г., одобренных Минздравом России, представлена аналогичная схема применения метронидазола и тинидазола при БВ.

В клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) 2019 г. предусмотрено локальное использование миконазола и тиоконазола при неосложненном вульвовагинальном кандидозе. При тяжелом и рецидивирующем ВВК, а также сочетании ВВК с другими ВВИ миконазол рационально применять в составе препарата Нео-Пенотран форте, при выраженных симптомах – в составе Нео-Пенотран Форте Л, тиоконазол – в составе препарата Гайномакс или Гайномакс Плюс.

В метаанализ О.А. Громовой, выполненный в соавторстве с ведущими экспертами по ВВИ, были включены данные 13 клинических исследований с участием 833 пациенток с вагинальными инфекциями⁷. В исследованиях применялись суппозитории Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л, в состав которых входит лидокаин. Продемонстрирована высокая эффективность препаратов при ВВИ. Терапия суппозиториями Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л повышала шансы клинического выздоровления при БВ в 17 раз, микробиологического выздоровления при БВ – в 30 раз, эффективность терапии кандидоза – в 14 раз, трихомониаза – в пять раз по сравнению с контролем. Результаты метаанализа подтверждают высокую эффективность и безопасность интравагинального применения метронидазола и миконазола в составе Нео-Пенотран Форте и Нео-Пено­тран Форте Л при БВ.

Хорошую эффективность при ВВИ демонстрирует комбинированный препарат Гайномакс, в состав которого входят тиоконазол 100 мг и тинидазол 150 мг. Топический комбинированный препарат Гайномакс применяют по одному вагинальному суппозиторию на ночь в течение семи дней. Альтернативная схема применения: по одному вагинальному суппозиторию два раза в день (утром и на ночь) в течение трех дней.

Российские эксперты провели метаанализ данных четырех исследований с участием 209 пациенток с ВВИ. Пациентки применяли вагинальные суппозитории Гайномакс по одному вагинальному суппозиторию один раз в день в течение семи суток или по одному суппозиторию два раза в день в течение трех суток. На фоне терапии комбинацией «тинидазол + тиоконазол» (Гайномакс) возросли шансы клинического излечения БВ в 20 раз, микробиологического излечения БВ – в 16 раз, микробиологического излечения ВВК – в 21 раз, микробиологического излечения трихомониаза – в 26 раз по сравнению с контролем.

При анализе отдельных клинических симптомов установлены ассоциации между приемом препарата и статистически значимым достоверным снижением патологических вагинальных выделений в 25 раз, симптоматики воспаления – в 33 раза, покраснения – в 11 раз.

Совсем недавно в арсенале врачей появилось новое эффективное комбинированное средство Гайномакс Плюс. Препарат содержит более высокие дозы тиоконазола (200 мг) и тинидазола (300 мг), а также лидокаин (100 мг) в качестве местного анестетика. Это позволяет сократить курс лечения ВВИ до трех дней с ежедневным однократным введением вагинального суппозитория на ночь².

Тинидазол – противопротозойный препарат с выраженным противомикробным действием, активный против анаэробных микроорганизмов^{2, 8}. Тиоконазол – противо­грибковый препарат с антибактериальным эффектом².

В исследовании сравнивали способность пяти имидазолов (клотримазол, эконазол, кетоконазол, миконазол и тиоконазол) ингибировать и поражать C. albicans. Тиоконазол вызвал гибель всех изолятов в течение восьми часов. Ни один другой из исследуемых препаратов не приводил к гибели хотя бы одного изолята в течение указанного отрезка времени. Важно, что среди имидазолов тиоконазол имеет самую низкую среднюю минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) – 3 мкг/мл.

После терапевтического курса необходим контроль излеченности. Для оценки контроля излеченности проводят рН-метрию с микроскопическим исследованием и возможным применением молекулярных методов диагностики.

Идеальный результат – максимум информации при минимальном объеме и отсутствии взаимоисключающих данных. Профессор А.М. Савичева прокомментировала результаты нескольких лабораторных микроскопических исследований из клинической практики, проведя свое­образную работу над ошибками, и кратко ответила на часто задаваемые вопросы. Например, почему лейкоциты после лечения остаются и что делать с этим анализом практикующему врачу?

Действительно, лейкоциты могут оставаться достаточно долго, их количество постоянно меняется. Необходимо оценить микробиоценоз влагалища, исследовав соотношение лейкоцитов и клеток эпителия во влагалищном отделяемом, лактобациллы, ключевые клетки, дрожжеподобные грибы, трихомонады. Соотношение лейкоцитов к эпителию от 4:1 и выше однозначно говорит о воспалении, менее 1:1 – о БВ⁹.

Как правильно интерпретировать результаты тестов Фемофлор? На что следует обращать внимание?

По мнению докладчика, важно обращать внимание на наличие заключения. Практикующий врач должен получать результат в виде сформулированного диагноза. Если отсутствует лабораторное заключение, значит, не обновлены программы тест-системы.

Завершая выступление, профессор А.М. Савичева подчеркнула, что 54% женщин не завершают курс терапии вагинальных инфекций. Высокой приверженности терапии способствуют широкий спектр действия препарата, удобство его применения и короткий курс лечения. Для терапии вагинальных инфекций необходимо выбирать лекарственное средство, эффективное в отношении патогенных биопленок. Препарат Гайномакс Плюс с новой дозировкой тиоконазола и тинидазола и однократным применением в сутки в течение трех дней позволяет эффективно и безопасно лечить ВВИ.

Новые возможности терапии вульвовагинальных инфекций

Михаил Александрович ГОМБЕРГ, д.м.н., профессор, президент Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем (ЮСТИ.РУ), главный научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, начал свое выступление с обзора международных и российских клинических рекомендаций.

В рекомендациях CDC (2021) и IUSTI (2018), а также клинических рекомендациях РОАГ (2019) пероральные и интравагинальные препараты – производные имидазола (метронидазол, тинидазол) и клиндамицин причислены к препаратам первой линии терапии БВ. В клинических рекомендациях «Бактериальный вагиноз» РОДВК (2022), утвержденных Минздравом России, стандартом лечения заболевания также признан метронидазол в дозе 500 мг перорально два раза в день в течение 5–7 дней или в виде интравагинального геля (0,75%) один раз в день. Показано использование тинидазола 2 мг пер­орально один раз в сутки или 1 г перорально один раз в сутки в течение пяти дней.

Стандартные методы не всегда эффективны при ВВИ. Это обусловлено прежде всего наличием биопленок, основную роль в создании которых при БВ играет G. vaginalis. A. Swidsinski и соавт. (2010) вы­явили G. vaginalis в двух формах – «сплоченной» и «дисперсной»¹⁰. «Сплоченная» G. vaginalis была прикреплена к эпителиальным клеткам группами с высокой концентрацией бактерий и присутствовала у всех пациентов с подтвержденным БВ и их партнеров, но ни у одного из здоровых лиц. Исследователи сделали вывод, что биопленка, образованная G. vaginalis «сплоченной» формы, представляет собой четко выраженную и определенную сущность, которая передается половым путем.

Согласно клиническим рекомендациям РОАГ (2019), в качестве интравагинальных препаратов для лечения ВВК могут назначаться клотримазол (1%-ный крем 5 мг в течение 7–14 дней, 2%-ный крем 5 мг в течение трех дней), миконазол (2%-ный крем 5 г в течение семи дней, 2%-ный крем 5 г в течение трех дней, 100 мг в виде вагинальных суппозиториев в течение семи дней, 200 мг – в течение трех дней), тиоконазол (6,5%-ная мазь 5 г интравагинально однократной аппликацией)¹¹.

В рекомендациях CDC (2015, 2021) сказано, что при неосложненных ВВК целесообразно использовать краткосрочные курсы препаратов для местного применения (1–3 дня). Лечение азолами приводит к облегчению симптомов и микробиологической эффективности у 80–90% пациентов, завершивших терапию.

Рекомендуемые экспертами РОАГ (2019) схемы лечения осложненного и рецидивирующего ВВК включают применение флуконазола 150 мг или топических азоловых антимикотиков – миконазола (данный антимикотик представлен в составе препарата Нео-Пенотран Форте Л) и тиоконазола (данный антимикотик представлен в составе препарата Гайномакс Плюс). Именно азоловые антимикотики показаны и для профилактики рецидивов ВВК в качестве поддерживающей терапии. По мнению экспертов, топические азоловые антимикотики эффективнее нистатина при осложненном или рецидивирующем ВВК, связанном с чувствительными к азолам возбудителями. Местная терапия нистатином или натамицином показана, по мнению экспертов РОАГ, для купирования рецидивирующего ВВК, обусловленного только С. non-albicans. Однако международные эксперты отдают предпочтение азолам (рекомендации CDC 2021 г.) и при кандидозах, вызванных С. non-albicans.

Тиоконазол и миконазол являются производными имидазола. Механизм действия азолов связан с нарушением синтеза эргостерола за счет блокады активности фермента паностерол 14а-деметилазы¹².

Тиоконазол имеет самую низкую среднюю МИК (3 мкг/мл)¹³. Между тем даже при концентрациях значительно ниже его МИК он подавляет большинство возбудителей¹⁴. Так, при концентрации 0,2 мкг/мл тиоконазол (МИК составляла 6,2 мкг/мл) подавляет рост С. albicans на 70%. Кроме того, в концентрациях, в четыре раза превышающих МИК, тиокона­зол оказывает быстрый (в течение часа) фунгицидный эффект.

В исследовании W.H. Beggs (1984) оценивалась противогрибковая активность трех имидазолов (кетоконазол, миконазол, тиоконазол) к клеткам инокулята стационарной фазы С. albicans¹⁵. Продемонстрировано, что тиоконазол значительно превосходит миконазол и кетоконазол в отношении активности против клеток стационарной фазы, что критически важно для остановки процесса развития рецидивов.

Препарат Гайномакс представляет собой комбинацию тиоконазола (100 мг) и тинидазола (150 мг). Благодаря входящим в его состав активным компонентам Гайномакс оказывает антибактериальное, противогрибковое и противопротозойное действие. Важным преимуществом тинидазола считается отсутствие влияния на лактофлору даже в высоких разовых дозах (до 2 г). С помощью вспомогательного вещества витепсол (смесь жирных кислот), используемого в качестве основы суппозиториев, препарат при температуре тела приобретает кремообразную консистенцию¹⁶. Показаниями к применению комбинированного препарата Гайномакс являются вагинальный кандидоз, трихомонадный вульвовагинит, гарднереллезный вагинит (устаревшее название БВ), неспецифический вагинит, а также микст-инфекции.

Низкая приверженность терапии амбулаторных пациенток с вагинальными инфекциями обусловливает выбор препарата с быстрым попаданием в очаг инфекции и быстрым действием. В исследовании S. Cagayan и соавт. (2009) отмечали сопоставимую эффективность трехдневных и семидневных курсов терапии препаратом Гайномакс¹⁷. Исследователи предложили альтернативную схему применения Гайномакса – по одному суппозиторию два раза в день в течение трех дней.

Новый препарат Гайномакс Плюс содержит более высокие дозы активных компонентов – тиоконазол 200 мг, тинидазол 300 мг, а также лидокаин 100 мг. Это позволяет назначать препарат Гайномакс Плюс при БВ, ВВК, трихомонадном вагинозе, неспецифическом вагините или смешанных вагинальных инфекциях коротким курсом – по одному суппозиторию на ночь в течение трех дней. Новая дозировка вагинальных свечей с тиоконазолом и тинидазолом (один раз в день в течение трех дней) эффективна и безопасна при лечении распространенных форм вагинита, в том числе смешанной вагинальной инфекции³.

Как влияет доза активных веществ на параметры эффективности и безопасности

По мнению Евгении Валерьевны ШИХ, д.м.н., профессора, заведующей кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, преобладание полимикробных ассоциаций в этиологии ВВИ вносит коррективы в понимание их патогенеза и выбор оптимальной терапии. При наличии микст-инфекции эффективность монотерапии не превышает 50–60%. Поэтому рациональным подходом к лечению ВВИ считается применение комбинированных препаратов.

Главный принцип комбинации – обеспечение максимально широкого спектра действия. Комбинированный препарат должен содержать противомикробный и противогрибковый компоненты. При этом в качестве противомикробного компонента могут использоваться антибиотики, антисептики, антипротозойные препараты. Кроме того, комбинированные препараты могут содержать дополнительные компоненты, введение которых в их состав оправданно. Например, лидокаин оказывает местный анестезирующий эффект, декспантенол повышает регенерацию. Введение в состав препарата преднизолона может быть оправданно, если воспаление носит иммунный характер.

Новый препарат Гайномакс плюс отличается от препарата Гайномакс повышенным содержанием тиоконазола (200 мг) и тинидазола (300 мг), а также наличием в его составе лидокаина (100 мг)².

Лидокаин блокирует проведение импульсов в нервных волокнах, воздействует на нервную мембрану, обеспечивая наступление обезболивающего эффекта, способствует расширению кровеносных сосудов, опосредованно улучшая кровоснабжение тканей. Лидокаин уменьшает боль, зуд, отечность в первые минуты после введения, что способствует повышению комплаентности.

Метронидазол и тинидазол, благодаря хорошей эффективности и безопасности, входят в международные и российские клинические рекомендации и давно используются в клинической практике при ВВИ. Установлено, что метронидазол и тинидазол обладают выраженным бактерицидным эффектом в отношении анаэробной инфекции и способствуют сохранению лактобактерий.

Основные отличия между тинидазолом и метронидазолом заключаются в фармакокинетических параметрах. Тинидазол по сравнению с метронидазолом характеризуется более длительным периодом выведения и более высокими плазменными концентрациями через шесть часов после приема. Кроме того, тинидазол в отличие от метронидазола в меньшей степени связывается с белками, что предполагает более высокую активность препарата. Имеющиеся отличия в фармакокинетике могут способствовать более высокой эффективности тинидазола по сравнению с метронидазолом.

Определенные отличия от других азолов имеет и противогрибковый компонент препарата – тио­коназол. Среди пяти имидазолов только тиоконазол в течение восьми часов приводит к гибели всех изолятов C. albicans¹³. Важное свойство тиоконазола – способность повреждать клеточные мембраны грибов как в фазе логарифмического роста клеток, так и в стационарной фазе, что имеет существенное клиническое значение.

Тиоконазол характеризуется длительным периодом полураспада, что значительно пролонгирует его терапевтическую концентрацию во влагалище. Данные, представленные профессором Е.В. Ших, показывают, что после введения препарата Гайномакс Плюс, содержащего более высокую дозу тиоконазола (200 мг), по одному суппозиторию в течение трех дней, МИК поддерживается более трех суток.

Как уже отмечалось, в многоцентровом исследовании Гайномакс Плюс продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при БВ, ВВК и смешанных вагинальных инфекциях³.

Данные лабораторных исследований показали нормализацию рН влагалища, аминового теста к 30-му дню наблюдения, уменьшение числа пациенток с ключевыми клетками – с 71,4 до 5,7%. Элиминационная эффективность лечения подтверждена отсутствием роста G. vaginalis и C. albicans у всех пациенток с ВВИ. Купирование признаков воспаления ВВК на 30-й день наблюдения было подтверждено значимым уменьшением количества пациенток с лейкоцитами (с 74,1 до 14,8%), клетками дрожжей (с 88,9 до 2,7%), псевдомицелием (с 77,8 до 3,7%)³.

Клиническая эффективность лечения подтверждена почти полным исчезновением клинических симптомов.

В заключение профессор Е.В. Ших подчеркнула, что лечение вагинальных инфекций претерпело эволюцию, и на сегодняшний день наиболее рациональным подходом считается местная терапия комбинированными лекарственными средствами, перекрывающими весь возможный спектр возбудителей, способными воздействовать на биопленки и сохранять лактобактерии.

Заключение

Эксперты представили новый комбинированный препарат широкого спектра действия Гайномакс Плюс, выпускаемый в форме вагинальных суппозиториев. Входящие в состав препарата Гайномакс Плюс в качестве компонентов тиоконазол (200 мг) и тинидазол (300 мг) с лидокаином (100 мг) обеспечивают антибактериальное, противопротозойное, противогрибковое, противозудное и обезболивающее действие. Благодаря оптимальному составу Гайномакс Плюс можно рассматривать как препарат выбора для эмпирической терапии бактериального вагиноза, трихомониаза, аэробного вагинита, вульвовагинального кандидоза, смешанных вульвовагинальных инфекций, неспецифического вагинита, сопровождающихся выраженной симптоматикой. Гайномакс плюс назначают по одному суппозиторию в течение трех дней. Быстрота действия, простота и удобство применения, короткий курс терапии способствуют приверженности пациенток лечению.