Министерство здравоохранения ульяновской области ул кузнецова 18а отзывы

Обоснование. Акне вульгарное (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Цель исследования:
повышение эффективности и безопасности терапии папуло-пустулезной формы акне путем включения в схему лечения системного антибиотика миноциклин в минимальной суточной дозировке 50 мг в сочетании с топической фиксированной комбинацией адапален+БПО в соответствии с клиническими рекомендациями.

Методы. Под наблюдением находились 20 пациентов с папуло-пустулезной формой акне тяжелой степени в возрасте от 14 до 39 лет.

Среди них 16 женщин и 4 мужчин. В зависимости от возраста пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа (n=11) – вульгарное акне (пациенты 14–24 лет), 2-я группа (n=9) – акне взрослых (пациенты старше 25 лет). Все пациенты получали курс препарата

Минолексин (миноциклин) в суточной дозировке 50 мг перорально в течение 6–8 недель, топический препарат (адапален+бензоилпероксид) и специализированную дерматокосметику (очищение, увлажнение). В качестве методов контроля использованы шкалы IGA и HRQOL, а также данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови – АСАТ, АЛАТ, ГГТП, ANA).

Результаты. На фоне проведенной терапии у 7 (64%) пациентов первой группы достигнуто полное очищение кожи – IGA=0, у 4 (36%) – практически чистая кожа – IGA<1. У 5 (56%) пациентов второй группы достигнуто полное очищение кожи – IGA=0, у 4 (44%) – практически чистая кожа – IGA<1. У пациентов 1-й группы по данным опросника HRQOL показатели самовосприятия улучшились на 42,7%, эмоциональной сферы – на 37%, социальной сферы – на 38,7%, симптомы акне – на 44%. У пациентов 2-й группы показатели самовосприятия улучшились на 53%, эмоциональной сферы – на 41,7%, социальной сферы – на 47,4%, симптомы акне – на 51,6%. Суммарно, по данным шкалы HRQOL, имело место улучшение у пациентов 1-й группы на 40,5%, у пациентов 2-й группы на 48,6%. На протяжении всего периода наблюдения не возникло нежелательных явлений, требующих отмены или коррекции назначенной терапии.

Заключение.
Минолексин (миноциклин) является высокоэффективным и безопасным препаратом в суточной дозировке 50 мг для лечения пациентов с папуло-пустулезной формой акне тяжелой степени и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике в т.ч. в сочетании с топической терапией фиксированной комбинацией адапален+БПО.

Ключевые слова:
миноциклин, фиксированная комбинация адапален+бензоил пероксид, акне папуло-пустулезное тяжелой степени

Для цитирования: Круглова Л.С., Грязева Н.В. Опыт применения миноциклина в суточной дозировке 50 мг и топической терапии у пациентов с вульгарным акне. Фарматека. 2020;27(8): . DOI: https: //dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.8.00-00

Анамнез жизни

Status localis

Общие клинические данные

Результаты лечения
Диагноз

Наблюдение и лечение

Хочу высказать свое мнение по лечению угревой болезни капсулами минолексин. Успела назначить его порядка двум десяткам пациентов. Результаты просто ошеломляющие как по эффективности лечения, так и по срокам стихания воспалительных явлений. Я его обожаю! Однако «нет розы без шипов». Наглядный тому пример — приведенный из моей практики случай. Изотретиноин системный данной пациентке не был назначен из-за соображений его худшей переносимости (люди в спорте жалуются на болезненость в костях и суставах при его применении), а также стоимости лечения. Хотя семейка «не бедная», однако деньги свои считают лучше простого обывателя.

Акне — серьезная проблема, однако с ней можно и нужно бороться. Современная медицина располагает достаточным арсеналом средств для комплексного, системного устранения как результата (угревой сыпи различной тяжести), так и многих причин, факторов, провоцирующих течение и развитие заболевания.

Несомненно, первым важным шагом является обращение к специалисту — старайтесь избегать самостоятельного лечения акне (прыщей, угревой сыпи), которые может не только не принести желаемого результата, но и усугубить ситуацию. В частности, настоятельно не рекомендуется вскрывать, выдавливать или иным способом удалять прыщи и пустулы — это приводит к образованию значительных рубцов, а также способствуют дополнительному распространению инфекции. Именно профессиональный дерматолог поможет найти оптимальный способ борьбы с болезнью акне и организует эффективное лечение.

Необходимо принять во внимание, что при любом раскладе лечение акне и постакне потребует немалого терпения и аккуратного соблюдения врачебных предписаний в течение длительного периода (несколько месяцев). Кроме того, нужно морально подготовиться к определенным сложностям — некоторые этапы терапии могут сопровождаться незначительным ухудшением состояния кожи.

Комплексное лечение заболевания акне предполагает решение ряда разноплановых задач:

1. Осуществление эффективной профилактики, призванной предотвратить появление новых проявлений акне (комедонов, папул, пустул и т. д.); это обеспечивается за счет комплекса мер по общему оздоровлению организма пациента, также тщательного ухода за проблемными зонами кожного покрова при помощи специальных средств, соблюдений требований общей гигиены.
2. Устранение уже имеющихся образований; удаление комедонов обычно осуществляется в специализированных косметологических салонах, где для этих целей применяются комедоэкстракторы, а также широкий спектр процедур против акне (фото-, светотерапия).
3. Понижение уровня выделения сала из соответствующих желез кожного покрова; для обеспечения клинически значимого оздоравливающего эффекта необходимо снизить уровень секреции как минимум на 30 %; для подобной регулировки применяются различные медикаменты, воздействующие на гормональный фон пациента (эстрогены, антиандрогены).
4. Локализация и последующее устранение очагов воспаления кожи; данный этап подразумевает комплексное использование антибактериальных препаратов для наружного и внутреннего использования.
5. Минимизация заметности результатов и последствий течения угревой болезни, в первую очередь рубцов; основным инструментом выступают косметические процедуры, такие как криотерапия, лазеротерапия, дермабразия и т. д.

Как правило, наибольшую эффективность демонстрирует современное лечение акне, предусматривающее комплексный подход к проблеме:

• комбинированное применение препаратов и медикаментов, оказывающих системное влияние на организм в целом;
• применение препаратов, оказывающих влияние на максимальное число факторов, способствующих развитию и усугублению угревой сыпи (в т. ч. гиперсекреции, ороговения волосяных фолликул, течения воспалительных процессов и др.);
• определение и устранение всех факторов, служащих причиной возникновения и развития акне, затрудняющих лечение и восстановление, способствующих рецидивам, а также устранение всех сопутствующих патологий (гинекологических, эндокринных, желудочно-кишечных, инфекционных и др.).

Как лечить акне легкой формы

Достаточно часто при легкой степени угревое заболевание можно вылечить с использованием противоугревых средств, отпускаемых без рецепта. В эту категорию попадают различные лосьоны, гели, кремы, в состав которых входят такие вещества, как резорцин, азелаиновая кислота, бензоилпероксид, сера, салициловая кислота.

Они производят следующий эффект:

• бензоилпероксид — уничтожение бактерий, которые провоцируют формирование угрей;
• азелаиновая кислота — комплексный противовоспалительный, антибактериальный, кератолитический эффект;
• салициловая кислота, резорцин, сера — устранение комедонов любого типа (на сегодняшний день доля этих веществ в косметологии снижается).

Подобные средства предполагается ежедневно наносить на проблемные зоны, сразу после гигиенической очистки кожного покрова. Если наблюдается раздражение, сухость кожи, частота применения кремов и гелей снижается (раз в 2-3 дня).

Лицо необходимо очищать дважды в день с использованием мыла для проблемной кожи либо иного мягкого средства. При использовании косметики желательно отдавать предпочтение средствам на водной основе, которые не закупоривают поры кожи.

По возможности стоит применять маски для лица, с помощью которых устраняются излишки сального секрета.

Несмотря на то, что легкая степень вполне лечится самостоятельно, рекомендуется проконсультироваться с дерматологом, как лечить акне, особенно если угревая болезнь заметно прогрессирует (увеличение числа прыщей, сильное рубцевание и т. д.).

Как лечить акне средней тяжести

Лечение акне средней формы предполагает использование местных препаратов на основе ретиноидов (наносимых на кожу гелей, кремов и т. д.) в комплексе со средствами системного действия (капсулы и таблетки для воздействия на патогенные факторы изнутри). При необходимости (отсутствии должного эффекта) прописываются системные антибиотики в ограниченном объеме; женщинам могут быть прописаны гормональные контрацептивы.

Избавление от акне средней тяжести предполагает сравнительно длительный курс приема препаратов — антибиотики принимаются минимум 6-8 недель, максимум до 4-5 месяцев. Кроме того, врач может назначить повторный курс (перерыв между курсами — 5-7 дней).

Если наблюдается значительно количество пустул, то в качестве дополнительной меры задействуется антибактериальные препараты местного применения; при этом важно учитывать совместимость системных и местных медикаментов.

Использование системных антибиотических препаратов может сказаться на чувствительности кожи к ультрафиолетовому излучению, поэтому на период лечения лучше избегать прямого солнечного света, особенно летом.

Кроме того, некоторые антибиотики могут спровоцировать аллергические реакции, молочницу, расстройства кишечника.

Для женщин может быть назначен комбинированный курс, включающий как системные антибиотики, так и оральные контрацептивы.

Если удаление акне при помощи всех перечисленных мер не было результативным либо возникла необходимость в ускоренном лечении (у пациента наблюдаются острые психологические проблемы), то могут быть ограниченно использованы системные ретиноиды, отличающиеся высокой эффективностью, однако имеющие определенные ограничения и побочные эффекты.

Консультирование и наблюдение у дерматолога являются обязательными. Врач не только поможет решить, как вылечить акне и снять воспаления, но и определит, можно ли полностью устранить риск рецидива.

Как лечить акне тяжелой формы

Борьба с тяжелой формой акне строится на курсах системной антибактериальной терапии с использованием антибиотиков, а также наружной терапии местными препаратами (ретиноидами).

При наличии кистозных образований, флегмон и узлом терапия может занять много времени (длительность среднего курса — от 4 до 9 месяцев).

Если такие меры не демонстрируют должной эффективности, то врач может прописать системные ретиноиды на основе изотретиноина. Их высокая эффективность обусловлена воздействием на сальные железы — подавляется выработка кожного сала, а при длительном приеме препарата уменьшаются сами железы. Эти изменения сохраняются после курса, что позволяет закрепить полученный результат. Кроме того, изотретиноин демонстрирует хороший антибактериальный и противовоспалительный эффект.

Такое лечение акне показывает высокую эффективность; фото до и после позволяют наглядно оценить результат.

Лечение тяжелой формы предполагает регулярные консультации с врачом, а также своевременную сдачу всех нужных анализов.

При лечении средней, среднетяжелой и тяжелой форм угревой болезни основную роль играют антибиотики. Миноциклин от прыщей выгодно выделяется на общем фоне прочих препаратов тетрациклиновой группы, демонстрируя наибольшую эффективность при отсутствии значимых недостатков (рост фоточувствительности, плохая абсорбция с пищей).

Преимущества Минолексина в лечении средне-тяжёлых и тяжёлых форм акне:

• Минолексин хорошо всасывается, активно проникает в жировые фолликулы, интенсивно накапливается в сальных железах, подавляя рост патогенных микроорганизмов и оказывая противовоспалительное действие
• Минолексин эффективно уничтожает многие виды бактерий
• Минолексин высокоэффективен в меньших дозах и при меньшей продолжительности лечения
• Результат визуально заметен уже на 6ой неделе приема Минолексина
• Минолексин удобен в применении, его можно принимать во время еды
• Минолексин широко и успешно используется в Европе и США, теперь препарат доступен и на российском рынке
• Низкая устойчивость патогенных организмов к Минолексину – менее 5% (у других антибиотиков устойчивость бактерий к препарату может достигать 62%)

Публикации:

1. Е.С. Снарская, М.Э. Минакова, Е.В. Кузнецова. Российский журнал кожных и венерических болезней. Минолексин и его место в стандартах лечения вульгарных угрей, №3, 2014.
2. С.А. Масюкова, И.В. Ильина, Э.Г. Санакоева, Е.В. Горбакова и др. Миноциклин в лечении акне и розацеа. Тезисы XXXII научно-практической конференции Рахмановские чтения. Дерматология в России. 2015; 4 (S1): 82. Стр. 27
3. Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина. Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора. ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматовенерология и дерматокосметология» № 1 (4), 2014.
4. А.В. Самцов. Миноциклин в системной терапии акне.  Вестник дерматологии и венерологии. 2020; 96 (1): 67–71.
5. Е.С. Снарская. Антибактериальная терапия вульгарных акне. Вестник дерматологии и венерологии. 2019;95(5):58–67.
6. Л.С. Круглова, Н.В. Грязева. Опыт применения миноциклина в суточной дозировке 50 мг и топической терапии пациентов с вульгарным акне. ФАРМАТЕКА, 2020, ТОМ 27 №8.

Спектр нежелательных явлений, связанных с приемом миноциклина, не отличается от других тетрациклинов.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, стоматит, глоссит, дисфагия, гипоплазия зубной эмали, энтероколит, псевдомембранозный колит, панкреатит, воспалительные поражения (в т.ч. грибковые) в ротовой полости и аногенитальной области, гипербилирубинемия, холестаз, увеличение активности печеночных ферментов, печеночная недостаточность, в т.ч. терминальная, гепатит, включая аутоиммунный.

Со стороны мочеполовой системы: кандидозный вульвовагинит, интерстициальный нефрит, дозозависимое повышение содержания мочевины в плазме крови, баланит.

Со стороны кожных покровов: облысение, узловатая эритема, пигментация ногтей, кожный зуд, токсический эпидермальный некроз, васкулит, макуло-папулезная и эритематозная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит.

Со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, обострение астмы, пневмония.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, артрит, ограничение подвижности и отеки суставов, изменение окраски костной ткани, мышечные боли (миалгия).

Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, полиартралгия, анафилактические реакции (в т.ч. шок), анафилактоидная пурпура (пурпура Шенлейна-Геноха), перикардит, обострения системной волчанки, инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофилией.

Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтроцитопения, панцитопения, эозинопения, эозинофилия.

Со стороны ЦНС: судороги, головокружение, онемения (в т.ч. конечностей), заторможенность, вертиго, повышение внутричерепного давления у взрослых, головные боли.

Со стороны органов чувств: шум в ушах и нарушения слуха.

Со стороны обмена веществ: единичный случай возникновения злокачественного новообразования щитовидной железы, изменение окраски (по результатам патоморфологических исследований), нарушения функции щитовидной железы.

Прочие: изменение окраски ротовой полости (язык, десны, небо), изменение окраски зубной эмали, лихорадка, окрашивание выделений (например, пота).

исчезала только к 10-12-м суткам и на 3-4-е сутки расценивалась по шкале ВАШ в 3-3,5 балла.

Способ профилактического низкоинтенсивного лазерного воздействия представляется весьма действенным, медицински безопасным и немедикаментозным средством предупреждения осложнений и оптимизации вмешательств по поводу контурной инъекционной пластики врожденных и приобретенных деформаций лица.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян А.А. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов. Материалы III международной конференции РАМН института хирургии им. А.В. Вишневского. М.; 1998: 209-12.

2. Виссарионов В.А., Змазова В.Г., Чайковская Е.А. Возможности применения материала «Рестилайн» для коррекции возрастных изменений кожи. В сборнике научных трудов Института пластической хирургии и косметологии «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии». М.; 2001: 13-6.

3. Данищук И.В. Использование препарата «АЛесоИ» для коррекции мелких косметических дефектов кожи лица. Материалы научно-практической конференции «Нехирургические методы коррекции морщин и складок, методы восстановления и омоложения кожи лица». М.; 2000: 1-3.

4. Макаров Е.В., Пухов А.Г., Артемьев И.Н. и др. Использование препаратов гиалуроновой кислоты для коррекции возрастных изменений тканей лица. Материалы научно-практической конференции «Нехирургические методы коррекции морщин и складок, методы восстановления и омоложения кожи лица». М.; 2000: 7-8.

5. Неробеев А.И., Лопатин В.В. Инъекционные импланты для увеличения объема мягких тканей — реальность и перспективы (материалы к дискуссии). Анналы пластической,

реконструкционной и эстетической хирургии. 2003; 1: 41-6.

6. Чайковская Е.А. Материалы для инъекционной контурной пластики. Материалы III Международного конгресса по пластической, реконструкционной и эстетической хирургии. М.; 2002: 164-6.

Поступила 11.12.13

REFERENCES

1. Adamyan A.A. Main directions and prospects in development and clinical application of polymeric implants. In: Materials of III international conference of the Russian Academy of medical Sciences of the A.V. Vishnevsky Institute of surgery. Moscow; 1998: 209-12. (in Russian)

2. Vissarionov V.A., Zmazova V.G., Chaykovskaya E.A. Possible use of the material «Restylane» for correction of age changes of a skin. In: Materials of the Institute of plastic surgery and cosmetology «Topical issues of plastic, aesthetic surgery and dermatology». Moscow; 2001: 13-6. (in Russian)

3. Danishchuk I.V. The use of the drug «Artecoll» for the correction of minor cosmetic defects of the skin. In: Materials of scientific-practical conference «non-Surgical methods of correction of wrinkles and folds, methods of restoration and rejuvenation of the skin». Moscow; 2000: 1-3. (in Russian)

4. Makarov E.V., Pukhov A.G., Artemiev I.N. et al. Use of hyaluronic acid preparations for correction of age changes of facial tissues. In: Materials of scientific-practical conference «Non-Surgical methods of correction of wrinkles and folds, methods of restoration and rejuvenation of the skin». Moscow; 2000: 7-8. (in Russian)

5. Nerobeev A.I., Lopatin V.V. Injectable implants to increase the amount of soft tissue — reality and prospects (materials for the discussion). Annaly plasticheskoy, rekonstruktsionnoy i esteticheskoy khirurgii. 2003; 1: 41-6. (in Russian)

6. Chaykovskaya E.A. Materials injective contour plastics. In: Materials of III International Congress of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. Moscow; 2002: 164-6. (in Russian)

Received 11.12.13

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.263.5.03:616.53-002.25

Минолексин и его место в стандартах лечения вульгарных угрей

Снарская Е.С.1, МинаковаМ.Э.2, Кузнецова Е.В. 1

1Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. В.А. Молочков) ГБОУ ВПО ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 2Кожно-венерологиче-ский диспансер (главный врач М.Э. Минакова), г. Раменское, Московская область

Установлено, что Propionebacteria acne способны взаимодействовать с маркерами врожденного иммунитета, такими как Толл-подобные (TLR) и протеазоактивируемые рецепторы (PAR). В эпидермисе TLR экспрессируются на эпителиоцитах, кератиноцитах, клетках Лангерганса, макрофагах, моноцитах, гранулоцитах, принимая непосредственное участие в формировании антимикробного ответа. Роль PAR в патогенезе угревой болезни состоит в индукции и усилении имеющегося воспалительного процесса посредством усиления экспрессии интерлейкина-1а, фактора некроза опухоли а, человеческого в-дефензина 2 (hBD2), матриксных металлопротеиназ ММП-1, ММП-2, ММП-3, ММП-9, ММП-13. Таким образом, P.acne принимают участие во многих звеньях патогенеза вульгарных угрей, включая воспаление, гиперкератоз и избыточную продукцию себума, что обусловливает необходимость его эрадикации и является важным компонентом комплексной терапии. Минолексин® (миноциклин) является высокоэффективным препаратом для лечения среднетяжелых и тяжелых форм вульгарных угрей и включен в Европейские рекомендации по лечению. Препарат дает выраженный бактериостатический эффект, обладает высоким уровнем липофильности, быстро проникает через липидный слой бактерий и интенсивно кумулируется в сальных железах. Ключевые слова: вульгарные угри; патогенез; Толл-подобные (TLR) и протеазоактивируемые рецепторы (PAR); лечение; Минолексин® (миноциклин).

MINOLEXIN AND ITS PLACE IN STANDARD THERAPY FOR ACNE VULGARIS Snarskaya E.S.1, Minakova M.E.2, Kuznetsova E.V.1

‘I.M. Setchenov First Moscow Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2Center of Cutaneous and Sexually-Transmitted Diseases, 140105, Ramenskoe, Moscow region, Russia

Propionebacteria acne react with congenital immunity markers — Toll-like (TLR) and protease-activated (PAR) receptors. In the epidermis TLR is expressed on epitheliocytes, keratinocytes, Langerhans’ cells, macrophages, monocytes, and granulocytes, and is directly involved in the formation of antibacterial response. The role of PAR in the pathogenesis of acne consists in induction and stimulation of the unfolding inflammatory process via stimulation of expression of IL-1a, tumor necrosis factor-a, human b-defensin 2 (hBD2), matrix metalloproteinasesMMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9, andMMP-13. Hence, P. acne is involved in many processes in the pathogenesis of acne vulgaris, including inflammation, hyperkeratosis, and excessive production of the sebum, this necessitating its eradication — an important component of combined therapy. Minolexin® (minocyclin) is a highly effective drug for therapy of medium-severe and severe forms of acne vulgaris. The drug is included in the European recommendations for therapy. The drug is characterized by a pronounced bacteriostatic effect and is highly lipophilic, rapidly penetrates through the bacterial lipid layer, and intensely cumulates in the sebaceous glands.

Key words: acne vulgaris; pathogenesis; TLR; PAR; therapy; minocyclin.

Основными факторами в патогенезе развития вульгарных угрей являются гиперпродукция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, воспаление внутри и в окружности сальной железы и размножение бактерий Propionebacteria acne (P acne) [1]. Механизм действия последних остается предметом детального изучения ученых (см. рисунок).

Установлено, что P. acne способны взаимодействовать с маркерами врожденного иммунитета, такими как Толл-подобные (TLR) и протеазоактивиру-емые рецепторы (PAR) [2-4].

TLR (Toll-like receptor) — трансмембранные клеточные рецепторы, являются частью иммунной системы, а именно врожденного иммунитета, и располагаются в барьерных тканях (кожа и слизистые оболочки, пищеварительный тракт, легкие). В эпидермисе TLR экспрессируются на эпителиоцитах, кератиноцитах, клетках Лангерганса, макрофагах, моноцитах, гранулоцитах, принимая непосредственное участие в формировании антимикробного ответа [2, 3]. TLR распознают патогенассоциированные молекулярные паттерны (PAMP) микроорганизмов (бактерий, дрожжеподобных грибков или вирусов), и нарушения в процессах рецепции приводят к дис-координации ответных реакций организма. Мутации в генах этих рецепторов повышают риск развития инфекционных заболеваний, а также хронических воспалительных заболеваний кожи [4].

При гистологическом исследовании биоптатов из очагов пораженной кожи больных вульгарными угрями обнаружено повышение экспрессии TLR2 на макрофагах, локализованных вокруг волосяных фолликулов, а также TLR4 на кератиноцитах эпидермиса в очагах поражения, причем установлено, что лигандом для TLR2 является основной компонент клеточной стенки P acnes — пептидогликан, а для TLR4, предположительно, липополисахари-ды клеточной стенки P. acnes [3]. Поскольку про-

Сведения об авторах:

Снарская Елена Сергеевна, доктор мед. наук, профессор ([email protected]); Кузнецова Екатерина Владимировна — аспирант ([email protected]); Минакова Мария Эммануиловна — главный врач.

пионобактерии акне практически неуязвимы для нейтрофилов и моноцитов человека, то первичной реакцией является способность врожденного иммунитета подавлять агрессию возбудителя. Активность P. acnes приводит к выработке большого количества провоспалительных цитокинов, миграции моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в ткани, окружающую сальную железу. Устойчивость этих бактерий и дефект В-клеточного ответа приводят к персистенции возбудителя и выработке еще большего количества цитокинов, возникает порочный круг и интенсивное хроническое воспаление становится основным симптомом заболевания. Посредством TLR2 происходит активация макрофагов в сальных фолликулах и моноцитах крови, стимуляция продукции провоспалительных цитокинов — интерлей-кинов (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-1а, ИЛ-lß), а также ферментов, расщепляющих триглицериды кожного сала на свободные жирные кислоты, раздражающие фолликулярные клетки, повышается экспрессия антимикробных пептидов себоцитов и кератиноци-тов. P. acne секретируют липазы, факторы хемотаксиса, порфирины, которые посредством генерации активных форм кислорода вызывают повреждение кератиноцитов и воспаление [2-4].

Другим компонентом системы врожденного иммунитета являются PAR, их экспрессия керати-ноцитами также выявлена под влиянием экзогенных протеаз P. acne [5]. PAR участвуют в регуляции барьерной функции эпидермиса, процессах воспаления, пигментации, зуда и заживления ран. Роль PAR в патогенезе угревой болезни состоит в индукции и усилении имеющегося воспалительного процесса посредством усиления экспрессии ИЛ-1а, фактора некроза опухолей а, человеческого ß-дефензина 2 (hBD2), матриксных металлопроте-иназ (ММП-1, ММП-2, ММП-3, ММП-9, ММП-13) [6, 7]. hBD2 дает хемотаксический эффект в отношении нейтрофилов, а ММП участвуют в разрушении межклеточного матрикса, усиливая повреждение сально-волосяного фолликула и способствуя

Corresponding author:

Snarskaya Elena, MD, PhD, D.Sc, prof. ([email protected]).

Кератиноцит

Протеазы

ИЛ-8 Цитокин PI

-> Воспаление

Гиперсеборея

Сальная железа

t Липогенеза I CRH/CRH-R1 I IGF/IGF-R

hBD2

Матриксные

метапло-протеиназы

IIGF/IGF-11R 1ил-1а

t Трансглутаминаз I Интегринов I Филлагрина |К1, К10, К11 |К6, К16

Факторы хемотаксиса

ИЛ-8 Цитокин PI

hBD2

ММП

Приток клеток воспаления

Разрушение -»• межклеточного матрикса

->- Гиперпролиферация

Аномальная дифференцировка Гиперкератоз и адгезия

Роль P. acne в патогенезе вульгарных угрей.

таким образом распространению воспалительного процесса в дерме [4].

Помимо воздействия на функцию кератиноци-тов, P acne играет важную роль в продукции себу-ма сальной железой, усиливая ее за счет активации липогенеза через кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH/CRH-R1) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF/IGF-R) и их рецепторы. IGF, кроме того, усиливает пролиферацию кератиноцитов и участвует в регуляции их дифференцировки [4, 7].

CRH напрямую индуцирует синтез липидов и увеличивает экспрессию мРНК 3ß-гидрокси-стероиддегидрогеназы — фермента, конвертирующего дегидроэпиандростерон в тестостерон в себоци-тах человека. Кроме того, CRH принимают участие в регуляции процесса воспаления путем прямого паракринного эффекта, реализующегося через де-грануляцию тучных клеток, являющихся главными иммунными мишенями CRH [6].

Таким образом, Р. acne принимают участие во многих процессах патогенеза вульгарных угрей, включая воспаление, гиперкератоз и избыточную продукцию себума, что обусловливает необходимость его эрадикации и является важным компонентом комплексной терапии. Успешный выбор проти-воугревых препаратов и линий лечебного ухода за кожей основан прежде всего на квалифицированной оценке стадии заболевания с обязательным учетом индивидуальных особенностей каждого больного. При длительном течении заболевания с частыми обо-

стрениями процесса даже легкая и средняя степени тяжести акне могут привести к формированию сим-птомокомплекса постакне, при этом особую сложность в терапии представляет сочетание первичных островоспалительных элементов акне, возникающих на фоне вторичных изменений кожи. В таких случаях добиться выраженного косметического эффекта достаточно сложно и воздействовать на кожу следует последовательно и длительно, в течение нескольких сроков обновления эпителия. В лечении множественных диссеминированных папуло-пусту-лезных или инфильтративных, узловато-кистозных форм заболевания целесообразно проведение курса антибактериальной терапии [5, 8, 9]. Длительность применения системных антибиотиков обычно составляет 6-8 нед (максимально 18 нед). Согласно Европейским рекомендациям (см. таблицу) в лечении легких и средних форм вульгарных угрей целесообразно сочетать пероральный прием антибиотиков с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоилпероксид, у женщин возможно их сочетание с гормональной терапией [9]. Кроме того, не следует назначать относящиеся к разным группам антибактериальные препараты для перорального и системного применения [9].

Антибиотики группы тетрациклина, включающие доксициклин, тетрациклин, миноциклин, являются основными в схемах лечения акне [10, 11]. Минолексин® (ОАО «АВВА РУС», Россия), основным действующим веществом которого является

Европейские рекомендации по лечению вульгарных угрей, 2012 г. [9]

Рекомендации Комедональ- Акне легкой и средней степени Тяжелое папуло-пустулезное/ Тяжелое узловатое/ конглобатное

ное акне тяжести среднетяжелое узловатое акне акне

Низкая сте- Азелаино- Синий цвет Системный антибиотик + БПО Системный антибиотик + БПО

пень рекомен- вая кислота или или

даций или БПО Цинк перорально или Топический эритромицин + изотретиноин (ф.к.) или Топический эритромицин + третиноин (ф.к.) или Системный антибиотик + БПО или Системный антибиотик + азелаиновая кислота или Системный антибиотик + адапален + БПО (ф.к.) Системный антибиотик + адапален или Системный антибиотик + адапален + БПО (ф.к.)

Альтернатив- — — Гормональная терапия + топи- Гормональная терапия + си-

ное лечение ческое лечение стемные антибиотики

для женщин или Гормональная терапия + системные антибиотики

миноциклин, относится к природным антибиотикам 2-го поколения группы тетрациклинов. Антимикробный спектр миноциклина сходен с таковым доксициклина, однако миноциклин проявляет большую ингибирующую активность по отношению к стафилококкам.

Минолексин отличается целым рядом преимуществ и является препаратом первой линии в лечении вульгарных угрей [12, 13].

Преимущества Минолексина:

• Менее выраженные фотосенсибилизирую-щие свойства.

Фоточувствительность пациентов при применении препарата Минолексин проявляется в меньшей степени, в отличие от других препаратов группы тетрациклинов, что позволяет проводить курс терапии данным препаратом независимо от времени года [12, 13].

• Комплаентность.

Минолексин имеет удобный режим дозирования — суточная доза применяется в 1 или 2 приема, тогда как для других представителей группы тетра-циклинов предусмотрен более частый прием.

• При применении Минолексина достигаются высокие концентрации действующего вещества в органах и тканях организма.

Концентрация в крови и тканях, как правило, от 2 до 4 раз выше по сравнению с концентрацией при лечении другими препаратами группы тетрацикли-нов [14]. Эквивалентный уровень в крови и тканях достигается как при пероральном, так и при внутривенном способе введения. Период полураспада длительный — 11-23 ч.

• Минолексин обладает более широким спектром антимикробной активности.

По отношению к ряду патогенов миноциклин проявляет гораздо большую противомикробную актив-

ность, чем другие тетрациклины. In vitro миноциклин ингибирует рост золотистого и коагулазонегативного стафилококка, в частности метициллинрезистентного золотистого стафилококка и метициллинрезистентно-го штамма S.epidermidis [15].

• Низкая частота развития резистентности бактерий.

Применение Минолексина практически не несет риска возникновения антибиотикорезистент-ных штаммов, в отличие от других представителей группы тетрациклинов, применение которых может привести к развитию толерантности к проводимому лечению [13-15]. Одним из механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам является увеличение липидного слоя клеточной стенки бактерии, что в свою очередь приводит к затруднению проникновения молекул антибиотика в клетку патогенов. Особенности химической структуры молекулы миноциклина делают его самым жирорастворимым антибиотиком среди всех тетрациклиновых антибиотиков и, следовательно, способным проникать через липидный слой бактерий.

Было показано [15], что резистентность антимикробной флоры к препаратам группы тетрациклина составляет 20%, а эритромицина — 50%, причем доксициклин и миноциклин дают меньше побочных эффектов, так как обладают большим периодом полураспада по сравнению с тетрациклином.

Высокая растворимость и всасываемость минимизируют эффект абсорбции пищей, что позволяет принимать препарат во время еды [13, 14].

По сравнению с тетрациклином и доксициклином концентрация миноциклина в коже на 47% выше, чем в сыворотке крови, так как он отличается способностью к кумуляции в дерме, кроме того, высокая ли-пофильность препарата усиливает его способность проникать непосредственно в сальные железы, что

обеспечивает быстрое наступление клинического улучшения [13-15].

Интерес представляет исследование H. Torok [14], включающее 233 пациента с различной степенью тяжести акне, получавших Минолексин (по 1, 2 или 3 мг/кг миноциклина) или плацебо ежедневно в течение 12 нед. Результаты исследования показали, что число воспалительных элементов у пациентов, получающих лечение Минолексином, уменьшилось на 46,6-56,8%, причем не отмечено дозозависимого эффекта. Данное исследование подтверждает возможность дозирования препарата из расчета 1 мг на 1 кг массы тела больного ежедневно, одобренного FDA (Food and Drug Administration) в США в 2006 г. [13, 15]. Альтернативный режим дозирования препарата — 50-100 мг 1-2 раза в день.

Другое исследование, посвященное комбинации перорального приема миноциклина с местным применением крема, содержащего 20% азелаино-вой кислоты, акцентирует внимание на значительно меньшей частоте побочных местных эффектов, включающих жжение и зуд, в группе пациентов, со-четанно применяющих данные препараты (36,5 против 65,7%), что позволяет сделать вывод о высокой эффективности подобного режима лечения [16]. Таким образом, Миноциклин является высокоэффективным препаратом для лечения среднетяжелых и тяжелых форм acne vulgaris и включен в Европейские рекомендации по лечению угревой болезни. Препарат дает выраженный бактериостатический эффект и обладает высоким уровнем липофильно-сти, быстро проникает через липидный слой бактерий и интенсивно кумулируется в сальных железах. Минолексин разрешен к применению у детей с 8 лет, предусмотрен различный режим дозирования препарата (50-100 мг 1-2 раза в день или 1 мг/кг 1 раз в день), что позволяет минимизировать возможные побочные эффекты.

С 2014 г. препарат Минолексин® (ОАО «АВВА РУС», Россия) зарегистрирован в РФ и стал доступен для широкого применения.

ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]

1. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М.: Ютком; 2009: 23-49, 73-8.

[Samtsov A.V. Acne and acneform dermatitis (Akne i akne-formnye dermatozy). Moscow: Yutkom; 2009: 23-49, 73-8]. (in Russian)

2. Снарская Е.С. Роль Толл-подобных рецепторов (TLR), активаторов врожденного иммунитета в патогенезе ряда дерматозов. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012; 2: 47-50.

[Snarskaya E.S. Role of toll-like receptors (TLR), activators of innate immunity in the pathogenesis of a number of dermatoses. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2012; 2: 47-50]. (in Russian)

3. Катунина О.Р. Функции Toll-подобных рецепторов как компонента врожденного иммунитета и их участие в патогенезе дерматозов различной этиологии. Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 2: 18-25.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

[Katunina O.R. Function of Toll-like receptors as a component of innate immunity and their participation in the pathogenesis of medicine of different etiology. Vestnik dermatologii i venerolo-gii. 2011; 2: 18-25]. (in Russian)

4. Beyot С., Auffret N., Poli F., Claudel J.P., Leccia M.T., Del Giu-dice P., Dreno B. Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014; 28(3): 271-8. doi: 10.1111/jdv.12224.

5. Lee S.E., Kim J.M., Jeong S.K., Jeon J.E., Yoon H.J., Jeong M.K., Lee S.H. Protease-activated receptor-2 mediates the expression of inflammatory cytokines, antimicrobial peptides, and matrix metalloproteinases in keratinocytes in response to Propi-onibacterium acnes. Arch. Dermatol. Res. 2010; 302(10): 74556. doi: 10.1007/s00403-010-1074-z.

6. Снарская Е.С. Инновационная программа лечебно-косметического ухода — от ретенционного до воспалительного акне. Лечащий врач. 2013; 10: 29-32.

[Snarskaya E.S. Innovative program in health and beauty care -from retention to inflammatory acne. Lechashchiy vrach. 2013; 10: 29-32]. (in Russian)

7. Ganceviciene R., Böhm M., Fimmel S., Zouboulis C.C. The role of neuropeptides in the multifactorial pathogenesis of acne vul-garis. Dermatoendocrinol. 2009; 1(3): 170-6.

8. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора. Эффективная фармакотерапия. 2014; 4: 4-10.

[Belousova T.A., Goryachkina M.V. Antibiotics in the treatment of acne: the problem of rational choice. Effektivnaya farmakoter-apiya. 2014; 4: 4-10]. (in Russian)

9. Nast A., Dreno B., Bettoli V., Degitz K., Erdmann R., Finlay A.Y., et al.; European Dermatology Forum. European evidense-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26(Suppl. 1): 1-29. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04374.x.

10. Glette J., Sandberg S. Phototoxicity of tetracyclines as related to singlet oxygen production and uptake by polymorphonuclear leukocytes. Biochem. Pharmacol. 1986; 35(17): 2883-5.

11. Qadri S.M., Halim M., Ueno Y., Saldin H. Susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to minocycline and other antimicrobials. Chemotherapy. 1994; 40(1): 26-9.

12. Ochsendorf F. Systemic antibiotic therapy of acnevulgaris. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006; 4(10): 828-41.

13. Leyden J.J., Del Rosso J.Q. Oral antibiotic therapy for acne vulgaris: pharmacokinetic and pharmacodynamic perspectives. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2011; 4(2): 40-7.

14. Torok H.M. Extended-release formulation of minocycline in the treatment of moderate-to-severe acne vulgaris in patients over the age of 12 years. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2013; 6(7): 19-22.

15. Jung G.W., Tse J.E., Guiha I., Rao J. Prospective, randomized, open-label trial comparing the safety, efficacy, and tolerability of an acne treatment regimen with and without a probiotic supplement and minocycline in subjects with mild to moderate acne. J. Cutan. Med. Surg. 2013; 17(2): 114-22.

16. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotreti-noin in severe acne. Eur. J. Dermatol. 2001; 11(6): 538-44.

Поступила 28.04.14 Received 28.04.14