Мелоксикам при болях в пояснице отзывы

Неспецифическая боль в спине (НБС) — наиболее частая патология опорно-двигательного аппарата, вызывающая страдания и значительно снижающая качество жизни у огромного числа больных. В 2013 г. в России было зарегистрировано 19 млн 451 тыс. случаев НБС, т. е. почти 15% населения обращались за медицинской помощью в связи с развитием этой патологии [1].

Главным принципом лечения НБС является максимально быстрое и полное купирование боли и восстановление функциональной активности больного. Эффективная анальгетическая терапия не просто облегчает состояние пациента, но также является важнейшим элементом предупреждения хронизации боли, поскольку хроническая боль в спине представляет собой серьезную патологию, нередко приводящую к стойкой потере трудоспособности и даже инвалидизации и требующую длительного и дорогостоящего комплексного лечения [2—4].

Этиология и патогенез острой НБС до настоящего времени остаются предметом дискуссии: скорее всего, ее развитие определяется сочетанным воздействием ряда негативных факторов. Нарушение функциональной стабильности позвоночного столба, возникающее вследствие нефизиологической нагрузки, вызывает местное повреждение связочного аппарата, которое сопровождается локальной воспалительной реакцией и провоцирует выраженный мышечный спазм. При этом в подавляющем большинстве случаев не определяется однозначная связь между появлением острой боли и наличием структурных изменений позвоночного столба, таких как грыжа и иная дегенеративная патология межпозвонковых дисков (МПД), остеоартрит фасеточных суставов, остеофиты и др. [3, 5]. Поэтому использование инструментальных методов визуализации патологии позвоночника, в частности рентгенографии и магнитно-резонансной томографии, при отсутствии симптомов угрожающей жизни патологии (так называемых красных флажков) нецелесообразно и не рекомендуется многими ведущими экспертами [6—8].

Основным классом фармакологических средств для лечения острой НБС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [7, 8]. НПВП оказывают комплексное патогенетическое воздействие: блокируют синтез важнейшего медиатора боли простагландина Е2, снижают активацию периферических болевых рецепторов, подавляют развитие локального воспаления, препятствуют развитию периферической и центральной сенситизации ноцицептивной системы. Эти лекарства следует использовать тотчас после диагностирования НБС при отсутствии «красных флажков» и абсолютных противопоказаний для НПВП.

Назначение НПВП может быть оправдано не только при острой НБС, но и в начале лечения люмбоишиалгии, т. е. при поражении седалищного нерва, вызванного грыжей МПД [9]. Так, по результатам метаанализа [10] 13 исследований, в которых определялось естественное течение шейной и поясничной радикулопатии, 4-недельная консервативная терапия приводила к полному купированию этой патологии в 88 и 70% случаев соответственно.

Однако, как показывает практика, применение НПВП обеспечивает быстрое и полное устранение боли далеко не у всех пациентов. Есть факторы, оказывающие существенное влияние на эффективность НПВП. Их выявление позволит более точно прогнозировать объем терапевтической помощи при острой НБС и повысить результаты лечения этой социально значимой патологии.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность НПВП (мелоксикам) для купирования острой НБС в зависимости от влияния ряда клинических и анамнестических факторов.

С целью изучения терапевтического потенциала оригинального препарата мелоксикам (мовалис) при острой НБС было проведено исследование КАРАМБОЛЬ (Клинический Анализ Результатов Аналгезии Мелоксикамом и его Безопасности при Острой Люмбалгии). Работа носила наблюдательный характер — не предполагались вмешательства в обычный лечебный процесс, назначение новых лекарственных средств или терапевтических методов. Длительность применения НПВП для купирования НБС определялась лечащим врачом, исходя из клинических рекомендаций и собственного опыта. Не ограничивалось назначение других препаратов: миорелаксантов, витаминов группы В и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

В исследование были включены 2078 пациентов с НБС, средний возраст 46,3±13,4 года, 56,6% — женщины. У 34,8% больных настоящий эпизод НБС возник впервые, у 65,2% — повторно. За предыдущий год у больных наблюдалось от 2 до 12 (в среднем 2,61±1,35) случаев НБС: 2 эпизода — у 59,3%, 3 — у 27,5%, 4 — у 10,5%, 5 и более — у 2,7% пациентов.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, факт обращения к врачу в связи с острой выраженной болью в нижней части спины (продолжительность не более 2 нед, выраженность 4 балла и более по числовой рейтинговой шкале — ЧРШ), наличие показаний для назначения мелоксикама, по мнению лечащего врача, согласие пациента на участие.

Критерии невключения: противопоказания для использования НПВП, наличие симптомов тяжелой угрожающей патологии («красные флажки»), а также выраженная функциональная недостаточность, затрудняющая повторное наблюдение больных.

Анализировались данные, полученные в ходе 2 визитов больных: при 1-м визите проводился стандартный клинический осмотр и опрос до назначения терапии, при 2-м оценивался результат терапии через 14 сут.

Выраженность НБС оценивалась по 10-балльной ЧРШ по следующим критериям: 0 баллов — отсутствие боли, 10 — максимально сильная боль. Общее самочувствие также оценивалось с помощью ЧРШ, где: 0 баллов — отсутствие ухудшения, 10 — максимально выраженное ухудшение самочувствия. В среднем выраженность боли на момент назначения терапии составила 6,69±1,65 балла, ухудшение самочувствия — 5,68±2,09 балла. Сильная боль (7 баллов и более) была зафиксирована у 57,0% пациентов.

При опросе больных, имевших ранее эпизоды НБС, выясняли факт применения НПВП и оценку их действия. Как оказалось, подавляющее большинство (70,2%) пациентов уже получали препараты этой группы. Эффективность НПВП в анамнезе как хорошая была оценена больными в 28,0% случаев, как умеренная — в 54,6% и как низкая — в 17,4%.

У многих пациентов при использовании НПВП в анамнезе отмечались нежелательные реакции (НР): диспепсия (гастралгии, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и др.) — у 44,7% больных, развитие язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки — у 2,7%, кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 0,4%, повышение артериального давления (АД) — у 14,1%, отеки — у 6,2%, аллергические реакции — у 3,4%.

Кроме того, анализировали ряд особенностей клинических проявлений острой НБС. При опросе больных были выявлены следующие симптомы: сохранение боли в покое — у 37,2% пациентов, боли в ночное время — у 19,0%, ощущение скованности утром или после пребывания в покое — у 60,7%, иррадиация боли в ногу — у 28,2%, признаки люмбоишиалгии (интенсивные боли в ноге, которые сопровождаются нарушениями чувствительности) — у 9,6%.

Всем пациентам был назначен оригинальный мелоксикам (мовалис) в дозе 15 мг/сут. У большинства больных (86,1%) он применялся по ступенчатой схеме: первые 3—5 сут в виде внутримышечных (в/м) инъекций, с дальнейшим переходом на пероральную форму. У 13,9% пациентов был использован только пероральный прием мелоксикама. По решению лечащих врачей 52,3% пациентов также получали миорелаксанты (толперизон — 31,7%, тизанидин — 18,7%, баклофен — 1,7%), 17,4% — витамины группы В (в основном для в/м введения). Для предупреждения развития НПВП-гастропатии 21,6% больных были назначены ИПП, в основном омепразол.

Результат лечения определялся по частоте полного прекращения боли и динамике ее выраженности (в том случае, если она не прошла полностью), а также общего самочувствия пациентов за 2 нед наблюдения. В дополнение к этому больным было предложено оценить результат терапии по 5-балльной шкале, где: 1 балл означал ухудшение состояния, 5 — отличный результат. Также изучались частота и характер НР, зафиксированных в период наблюдения.

Полученные количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней величины (M±m). Статистическое различие количественных параметров определялось при помощи t-критерия Стьюдента, распределение ранговых переменных — с использованием показателя отношения шансов (ОШ) и точного критерия Фишера. Показатель О.Ш. приведен в работе вместе с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ).

Через 2 нед полное или практически полное прекращение НБС было достигнуто у 75,2% больных, при этом необходимая продолжительность использования НПВП для купирования боли в среднем составила 8,61±5,53 сут.

Пациенты, у которых сохранялась НБС через 2 нед терапии, отмечали значительное снижение ее интенсивности: в среднем с 6,69±1,65 до 2,38±1,61 балла по ЧРШ. Наблюдалась существенная положительная динамика в оценке своего самочувствия пациентами: с 5,68±2,09 до 2,57±1,83 балла по ЧРШ. В сравнении с исходным уровнем, уменьшение выраженности боли и улучшение общего самочувствия достигло 64,2±22,8 и 54,4±19,6% соответственно.

Оценили результат лечения как отличный 30,6% пациентов, как хороший — 52,9%, как удовлетворительный — 13,5%, как низкий или отсутствует — 2,7%.

У 96 (4,6%) пациентов на фоне терапии были зафиксированы НР: диспепсия — у 82 (3,9%), повышение АД — у 22 (1,1%), аллергия — у 2 (0,1%), изжога — у 2 (0,1%) и запоры — у 2 (0,1%). Все Н.Р. носили легкий или умеренный характер и не потребовали прерывания терапии.

Была исследована связь между достижением основного результата лечения (полное купирование боли через 2 нед наблюдения) и наличием ряда клинических и анамнестических факторов. Частота купирования НБС в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов представлена на рисунке.

Пол больных не влиял на результат лечения (ОШ 0,967, 95% ДИ 0,795—1,177, р=0,763). Эффективность лечения оказалась достоверно выше у больных моложе 65 лет (ОШ 2,053, 95% ДИ 1,592—2,642, р=0,000), у пациентов, имевших первый эпизод НБС (ОШ 1,415, 95% ДИ 1,09—1,836, р=0,009) и хороший ответ на НПВП в анамнезе (ОШ 1,937, 1,513—2,481, р=0,000). Более низкий результат терапии ассоциировался с наличием исходно сильной боли (7 баллов и более по ЧРШ) (ОШ 0,481, 95% ДИ 0,393—0,588, р=0,000), наличием боли в покое и ночью (ОШ 0,559, 95% ДИ 0,441—0,709, р=0,000 и ОШ 0,511 95% ДИ 0,413—0,631, р=0,000 соответственно) и особенно с клиникой люмбоишалгии (ОШ 0,346, 95% ДИ 0,256—0,466, р=0,000). В сравнении с монотерапией мелоксикамом, комбинированное применение этого препарата с миорелаксантами и витаминами группы В не повышало эффективность лечения (ОШ 0,827, 95% ДИ 0,594—0,889, р=0,02 и ОШ 0,917, 95% ДИ 0,804—1,1201, р=0,452 соответственно).

Показано, что использование оригинального мелоксикама 15 мг/сут позволяет добиться полного купирования боли у подавляющего большинства (более 75%) больных. При этом средняя продолжительность курса НПВП до прекращения боли составляла чуть больше 1 нед (8,6±5,5 сут). Важным показателем эффективности этого препарата может также служить высокая оценка (хорошая или отличная), которую дали результатам лечения более 80% больных.

Полученные результаты соответствуют данным литературы по эффективности мелоксикама при боли в спине. Например, K. Colberg и соавт. [11] сравнили действие мелоксикама (15 мг/сут однократно внутривенно — в/в, затем перорально) и диклофенака (однократно в/м 75 мг, затем перорально 100 мг/сут) у 183 больных с острой НБС. Через 1 нед лечения боль полностью прекратилась у 64 и 47% пациентов соответственно (p<0,05). Умеренные или выраженные болевые ощущения остались лишь у 8 и 12% пациентов соответственно. Важно отметить, что у 13% пациентов, получавших мелоксикам, боль была полностью купирована уже в 1-е сутки терапии.

Близкие результаты были получены H. Bosch и соавт. [12], которые провели сравнительное исследование мелоксикама 15 мг/сут (однократно в/в, затем перорально) и пироксикама 20 мг/сут (в 1-е сутки в/м, затем перорально) у 169 пациентов с острой НБС. Спустя 7 сут боль была полностью купирована у 54 и 48% больных соответственно. Умеренная или сильная боль сохранилась у 16 и 18% пациентов соответственно (различие было статистически недостоверно).

В.В. Алексеев и Е.В. Подчуфарова [13] исследовали эффективность оригинального мелоксикама в дозе 15 мг/сут у 767 пациентов с хронической болью в спине, у 88,4% из которых была клиника люмбалгии, у 11,6% — радикулопатии. Мелоксикам применялся в виде в/м инъекций первые 3 сут, затем перорально до 3—4 нед, в зависимости от особенностей клиники. Согласно полученным данным, уменьшение боли при люмбалгии в среднем составило 36,1%, при радикулопатии — 35,7%. Подавляющее большинство пациентов (78,0%) дали высокую оценку действию мелоксикама.

Хороший результат, полученный при использовании мелоксикама в настоящем исследовании, и высокая оценка его терапевтического потенциала с точки зрения пациентов представляются особенно значимыми в сравнении с предыдущим опытом применения НПВП — только 28,0% больных дали хорошую оценку эффективности НПВП в анамнезе. Кроме того, многие пациенты отмечали на фоне применения этих препаратов различные НР, такие как диспепсия (44,7%) и повышение АД (14,1%). Мелоксикам продемонстрировал отличную переносимость — НР возникли лишь у 4,6% пациентов, причем не было серьезных, угрожающих жизни осложнений. Полученные результаты практически полностью совпадают с данными исследования В.В. Алексеева и Е.В. Подчуфаровой [13], которые отметили появление НР лишь у 4,7% пациентов.

Мелоксикам принадлежит к числу НПВП с относительно низким риском развития НР, что подтверждается большим числом клинических и наблюдательных исследований. Так, М. Yang и соавт. [14] представили данные сетевого метаанализ 36 рандомизированных клинических исследований (РКИ) (n=112 351), где оценивалась частота НР со стороны ЖКТ на фоне приема высокоселективных НПВП (коксибы) и умеренно селективных НПВП (мелоксикам, набуметон и этодолак). Согласно проведенным расчетам, частота серьезных осложнений со стороны ЖКТ при использовании умеренно селективных НПВП, в том числе мелоксикама, оказалась практически равной частоте осложнений при использовании коксибов. ОШ для осложненных язв составило 1,38 (95% ДИ 0,47—3,27), для клинически выраженных язв — 1,02 (95% ДИ 0,09—3,92), для общего числа ЖКТ-осложнений — 1,04 (95% ДИ 0,87—1,25), для отмены лечения из-за ЖКТ-осложнений — 1,02 (95% ДИ 0,57—1,74).

Вероятность развития кардиоваскулярных и почечных осложнений при использовании мелоксикама оценивалась в работе W. Asghar и соавт. [15]. Авторы провели метаанализ серии РКИ, когортных исследований и исследований случай—контроль (всего 19 работ), в которых определялся этот показатель для группы наиболее популярных НПВП. У мелоксикама комбинированный риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений оказался минимальным (ОШ 1,14, 95% ДИ 1,04—1,25).

В нашей стране было выполнено 29 клинических испытаний оригинального мелоксикама при различной патологии (n=3736) продолжительностью от 7 сут до 12 мес. Из этих работ 11 были посвящены применению мелоксикама при боли в спине. Более 2/3 участников исследований оценили результат применения препарата как хороший или отличный. Суммарное число НР на фоне терапии мелоксикамом составило 6,4%, что было значительно ниже, чем при использовании других НПВП, представлявших активный контроль (30,5%) [16].

Настоящее исследование выявило, что не все больные одинаково отвечают на терапию НПВП и это различие может быть связано с определенными клиническими и анамнестическими факторами. В частности, было показано, что частота купирования НБС достоверно выше у пациентов моложе 65 лет. Худший ответ на анальгетическую терапию и тенденция к хронизации боли у пожилых пациентов отмечается многими учеными [17—19]. Вероятно, процесс старения организма приводит к замедлению скорости репарации поврежденной ткани и более медленным темпам естественного торможения воспалительной реакции. Нельзя исключить, что пожилые пациенты чаще имеют структурные изменения позвоночника (дегенеративные изменения позвонков и МПД, остеофиты, остеоартрит фасеточных суставов и др.), которые могут способствовать хронизации воспаления и боли и, как следствие, существенно влиять на эффективность анальгетических препаратов.

Мелоксикам достоверно лучше «работал» у больных, у которых НБС возникла впервые, в сравнении с теми, у кого боль в спине появлялась неоднократно. Очевидно, что частое рецидивирование НБС говорит о начале формирования синдрома хронической боли [20, 21]. Появление острой боли связано с местным повреждением ткани и локальным воспалительным процессом. Патогенез хронической боли существенно сложнее — он включает развитие дисфункции болевой системы, появление феномена центральной сенситизации и недостаточности антиноцицептивных механизмов [22]. НПВП, главной мишенью которых является активация периферических ноцицепторов, более эффективны на ранних стадиях заболевания, когда еще не задействованы центральные звенья развития хронической боли. При хронической боли препараты менее действенны, чем при острой [22], что подтверждает, в частности, работа W. Enthoven и соавт. [23]. Авторы провели метаанализ 6 РКИ (n=1354), в которых изучалась эффективность НПВП при хронической НБС, и показали, что их анальгетическое действие практически равно действию плацебо: по 100-миллиметровой ВАШ среднее отличие составило только 3,3 мм.

В настоящем исследовании эффект мелоксикама был существенно выше у тех пациентов, которые имели в анамнезе хороший ответ на другие НПВП. Вероятно, успешное применение этих препаратов при предшествующих эпизодах НБС связано с ведущим значением в развитии патологии периферического повреждения и воспалительной реакции, которые в свою очередь являются основной фармакологической целью для любых НПВП. Можно предположить, что этот вариант НБС в большей степени восприимчив к лечению противовоспалительными препаратами, что определяет успех при использовании мелоксикама.

Иными словами наблюдалось противоречие: при наличии характерных клинических признаков воспалительного процесса (снижение выраженности боли при движении, сохранение ее в покое и ночью) эффективность НПВП оказалась достоверно ниже, хотя НПВП, основным действием которых является подавление воспалительной реакции, должны лучше «работать» именно при таком фенотипе НБС [24]. Объяснить это противоречие возможно следующим образом. Вероятно, появление НБС в покое и ночью говорит о более выраженном повреждении мягких тканей (связки, фасции, мышечные волокна), чем в том случае, когда боль отмечается лишь при физической нагрузке или движении. Именно серьезное повреждение становится источником клинически выраженной воспалительной реакции. Однако результат терапии в этой ситуации может оказаться ниже, поскольку для восстановления серьезного повреждения организму необходимо большее время [25]. В определенной степени эта теория подтверждается тем, что ответ на НПВП оказался явно ниже у пациентов с исходно выраженной болью (7 баллов и более по ЧРШ). Таким образом, сильные болевые ощущения, скорее всего, связаны с бóльшим объемом локального повреждения. Нельзя также исключить, что формирование сильной боли связано с индивидуальными особенностями ноцицептивной системы, в частности с исходно низким болевым порогом.

Менее выраженный эффект НПВП у пациентов, у которых отмечалась иррадиация боли в ногу, и особенно у больных с признаками люмбоишиалгии, представляется совершенно закономерным явлением. Важнейшим элементом формирования боли в данной ситуации становится патология нервной ткани, т. е. речь идет о нейропатической боли. Но НПВП, к сожалению, малоэффективны в таких случаях [26]. Это положение подтверждает работа Е. Rasmussen-Barr и соавт. [27], которые провели метаанализ 10 РКИ (n=1651), где оценивалось действие НПВП при люмбоишиалгии. Согласно полученным данным, НПВП не превосходили плацебо по анальгетическому эффекту (среднее отличие –4,56, 95% ДИ –11,11—1,99) и только незначительно отличались по влиянию на общее самочувствие (ОШ 1,14, 95% ДИ 1,03—1,27).

Настоящее исследование показало, что вероятность успеха при лечении НБС не возрастает при совместном применении мелоксикама и миорелаксантов. Этот результат вызывает некоторое удивление, поскольку миорелаксанты широко используются при лечении НБС [7, 8], а их лечебный потенциал подтвержден серией хорошо организованных исследований. Доказательством эффективности миорелаксантов, в частности, является метаанализ 5 РКИ (n=496), выполненный С. Abdel Shaheed и соавт. [28]. В то же время необходимо отметить наличие работ, которые показали отсутствие нарастания эффективности терапии НБС при использовании комбинации НПВП и миорелаксантов в сравнении с монотерапией НПВП [29, 30].

Следует принять во внимание, что дизайн представленной работы не предусматривал единой схемы применения фармакологических средств. Показания для назначения миорелаксантов определялись лечащим врачом, исходя из клинической ситуации. Возможно, что у пациентов, получавших комбинацию мелоксикама и миорелаксантов, отмечалась более выраженная боль или болезненный гипертонус мышц нижней части спины. Различие в клинике могло повлиять на оценку результатов терапии, поэтому делать какие-либо глобальные выводы о неэффективности миорелаксантов на основании наших данных представляется преждевременным.

Столь же взвешенно следует подходить и к оценке результатов совместного использования мелоксикама с препаратами витаминов группы В. Согласно полученным нами данным, использование последних не увеличивало эффективность лечения НБС в сравнении с монотерапией мелоксикамом. Конечно, витамины группы В (в том числе в виде в/м инъекций) очень популярны в России в качестве средства для лечения НБС [31, 32], однако они имеют достаточно ограниченную доказательную базу [33—35]. Назначение витаминов группы В не фигурирует в международных рекомендациях по ведению пациентов с острой и хронической НБС [7, 8].

Таким образом, основываясь на результатах многоцентрового наблюдательного исследования, следует заключить, что оригинальный мелоксикам (мовалис) может рассматриваться как средство выбора для лечения острой НБС. Этот препарат показал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности: его назначение позволило добиться полного купирования НБС у большинства пациентов при минимальной частоте НР.

Полученные данные выявили группу пациентов, требующих особого внимания при проведении лечения НБС. Это пожилые люди, пациенты с частыми рецидивами боли в спине, у которых ранее отмечалась низкая эффективность НПВП. При назначении НПВП также следует учитывать особенности клиники НБС — высокую интенсивность боли, ее воспалительный фенотип и признаки люмбоишиалгии. Наличие этих факторов требует особого внимания к больным, проведения более длительной и комплексной терапии, основанной на применении фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: aekarat@yandex.ru

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Используете ли вы обезболивающее в форме саше?

Понравилась статья? Оцените ее

• 165

• 45

• 22

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Суслова Е.Ю., Парфенов В.А

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова» Москва, Россия, 119435, Москва, Россолимо, 11, стр. 1

Лечение боли в нижней части спины, применение мелоксикама

Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения с использованием анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, слабые опиоиды), антидепрессантов, лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии в качестве компонентов мультидисциплинарного лечения. Излагаются эффективность и побочные эффекты НПВП, высокая эффективность и безопасность применения мелоксикама в различных лекарственных формах. Представлены собственный опыт лечения 85пациентов с хронической болью в нижней части спины, наблюдение пациентки, страдающей сочетанной хронической мигренью и злоупотребляющей анальгетиками.

Ключевые слова: боль в нижней части спины; люмбалгия; нестероидные противовоспалительные препараты; мелоксикам. Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов; [email protected]

Для ссылки: Суслова ЕЮ, Парфенов ВА. Лечение боли в нижней части спины, применение мелоксикама. Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. 2015;7(3):51—56.

Treatment for low back pain, use of meloxicam Suslova E.Yu., Parfenov V.A.

Department of Nervous System Diseases and Neurosurgery, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

Moscow, Russia 11, Possolimo St., Build. 1, Moscow 119435

To manage patients with low back pain is an urgent problem of modern medicine. The paper considers the main causes of chronic nonspecific lumbago and the principles of its diagnosis and treatment in the context of evidence-based medicine. Medical treatment using analgesics (nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), weak opioids), antidepressants, therapeutic exercises, and cognitive-behavioral therapy as components of a multidisciplinary treatment is noted to be highly effective. The efficacy and side effects of NSAIDs, the high efficiency and safety of using meloxicam in different dosage forms are outlined.

The authors set forth their experience in treating 85 patients with chronic low back pain and an observation of a female patient who has concurrent chronic migraine and abuses analgesics.

Keywords: low back pain; lumbago; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; meloxicam. Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov; [email protected]

For reference: Suslova EYu, Parfenov VA. Treatment for low back pain, use of meloxicam. Nevrology, Neiropsikhiatry, Psikhosomatiks. 2015; 7(3):51—56.

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-3-51-56

Классификация боли в нижней части спины, причины и диагностика

Боль в нижней части спины (БНЧС) — одна из самых распространенных жалоб современного человека и наиболее частых причин временной нетрудоспособности у лиц разного возраста [1, 2]. Боль в спине существенно ухудшает качество жизни пациентов, нередко имеет хроническое течение. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед), подострую (6—12 нед) и хроническую (более 12 нед) боль. В соответствии с классификацией G. Waddell (1987) рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с БНЧС, выделяют специфическую боль в спине, радикулопатию, неспецифическую боль [3].

Специфическая БНЧС (не более 1—3%) может быть вызвана остеопорозом, опухолью, сирингомиелией, компрессионным переломом, инфекционными заболеваниями, аутоиммунными воспалительными процессами, миеломной болезнью, заболеваниями органов малого таза [4, 5].

Радикулопатия (невропатическая боль), по данным разных авторов, наблюдается в 1—5% случаев, в ее основе лежит компрессия спинномозгового корешка, возникающая в результате сдавления экструзией диска или диско-ос-теофитным комплексом, или при спондилолистезе. Болевой синдром при этом сопровождается периферическими парезами мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов [2, 5, 6].

Неспецифическая БНЧС (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника. Формирование неспецифической БНЧС вызвано патологией мы-шечно-суставно-связочного аппарата — поражением мышц и связок, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов.

Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков и предполагает неврологический, нев-роортопедический, соматический осмотр. При подозрении на специфическую природу боли проводят лабораторные и инструментальные обследования: рентгенографию, рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию, электронейромиографию и др. [2, 3, 7].

Лечение БНЧС

Терапия БНЧС должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента. При острой неспецифической БНЧС в первую очередь необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе и доброкачественном характере заболевания, рекомендовать сохранение умеренной двигательной активности и избегать избыточных физических нагрузок. Эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелак-сантов [8]. При хронической неспецифической БНЧС необходимо добавление лечебной гимнастики (ЛГ), когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и в ряде случаев антидепрессантов [6]. При радикулопатии наиболее эффективны эпидуральное введение анестетиков и глюкокортикоидов (ГК), а также хирургическое лечение, часто помогают анти-конвульсанты, НПВП и миорелаксанты.

Медикаментозное лечение. Для лечения БНЧС применяют различные препараты. При этом доказанной эффективностью обладают НПВП, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелаксанты.

НПВП (мелоксикам, напроксен, диклофенак, ибу-профен, коксибы и др.) — одни из наиболее часто назначаемых лекарственных средств для лечения БНЧС. НПВП воздействуют на периферические механизмы формирования боли. Их эффективность для терапии острой и хронической боли в спине считается доказанной (уровень доказательности А). Из-за побочного действия НПВП должны назначаться на короткий срок (согласно Европейским рекомендациям по лечению неспецифической БНЧС, максимальная продолжительность приема НПВП не должна превышать 3 мес) [6].

Наиболее частыми неблагоприятными эффектами НПВП являются желудочно-кишечные осложнения — раздражение, язвы и кровотечение (их частота увеличивается с возрастом) [9]. Данные, опубликованные в США, свидетельствуют о том, что при использовании традиционных НПВП смертность в результате побочных эффектов составляет 6 случаев на 100 тыс. населения. Только желудочно-кишечные осложнения, возникающие при использовании НПВП, приводят к смерти большего количества людей, чем рак шейки матки, бронхиальная астма или меланома [10]. В связи с этим в последние годы основное внимание привлечено к созданию эффективных и безопасных НПВП. Известно, что механизм действия НПВП заключается в ин-

гибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), которая участвует в метаболизме арахидоновой кислоты. Существуют как минимум две изоформы ЦОГ (ЦОГ1 и ЦОГ2); при этом ЦОГ2 в норме не присутствует, но образуется в воспалительном очаге. Противовоспалительный эффект НПВП в первую очередь обусловлен с ингибированием ЦОГ2. В то же время развитие побочных эффектов связано почти исключительно с ингибированием физиологической изофор-мы ЦОГ1. Поэтому более безопасны те НПВП, которые не влияют или мало влияют на активность ЦОГ1 [11]. Среди традиционных НПВП препараты, более селективные в отношении ЦОГ2, чем ЦОГ1, в 3—4 раза реже вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем менее селективные [12—14].

Другими серьезными побочными эффектами НПВП являются сердечно-сосудистые осложнения. Все селективные и неселективные НПВП ингибируют биосинтез про-станоидов, поэтому было сделано предположение, что при селективном подавлении ЦОГ2-зависимого синтеза проста-циклина (сосудорасширяющий фактор и ингибитор агрегации тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов) без сопутствующего ингибирования ЦОГ1-зависи-мого синтеза тромбоксана (сосудосуживающий фактор и промотор агрегации тромбоцитов и пролиферации сосудов) может возрасти риск сердечно-сосудистых побочных эффектов вследствие тромбоэмболии или повышения кровяного давления у пациентов [15, 16]. По данным ряда исследований, некоторые НПВП (напроксен, ибупрофен) могут подавлять антитромбоцитарный эффект аспирина, в то же время препараты, имеющие умеренную или высокую селективность в отношении ЦОГ2 (мелоксикам, коксибы), не оказывают подобного действия [17, 18].

На сегодняшний день одним из наиболее известных и изученных селективных ингибиторов ЦОГ2 является мело-ксикам. Этот препарат имеет такие же фармакодинамиче-ские свойства, как и классические представители класса НПВП, но обладает более высокой селективностью к ЦОГ2, которая подтверждена в различных тест-системах [12, 19]. В клинических исследованиях побочные эффекты со стороны ЖКТ в целом возникали реже при приеме мелоксикама (Мовалис®) 7,5 и 15 мг, чем при приеме других НПВП, с которыми проводилось сравнение [20, 21]. Также можно отметить наименьший риск сердечно-сосудистых осложнений при приеме этого препарата по сравнению с другими НПВП [22]. Безопасность мелоксикама подтверждена данными ме-таанализа 28 клинических исследований (24 196 больных), в которых показано, что препарат характеризуется меньшим риском развития желудочно-кишечных осложнений, чем традиционные НПВП (диклофенак, напроксен и пирокси-кам), и более низким числом тромбоэмболических осложнений по сравнению с диклофенаком [21]. В более позднем обзоре Y.F. Chen и соавт. [23], посвященном анализу эффективности и безопасности мелоксикама у пациентов с остео-артрозом и ревматоидным артритом в сравнении с другими НПВП, при оценке объединенных данных также оказалось, что эффективность препарата соответствовала таковой неселективных НПВП, а частота желудочно-кишечных осложнений была на 70% ниже. Так как потенциальный риск побочных реакций зависит от дозы и продолжительности лечения, следует использовать максимально низкие дозы и длительность применения препарата. Максимальная реко-

мендуемая суточная доза — 15 мг. Период полувыведения — 20 ч, поэтому суточную дозу следует принимать 1 раз в день во время еды. Мовалис® имеет форму для парентерального введения (15 мг/1,5 мл) и для приема внутрь (7,5 и 15 мг). Для получения быстрого эффекта рекомендуется использовать так называемую ступенчатую терапию, которая заключается во внутримышечном введении 15 мг препарата в первые 3 дня лечения, после чего переходят на прием внутрь [24]. В последние годы с успехом используется лекарственная форма для приема внутрь — суспензия Мовалис® (7,5 мг), которая оптимальна для значительного числа пациентов, имеющих проблемы с глотанием таблетированных препаратов. Отмечены высокая эффективность и безопасность применения мелоксикама у пациентов с БНЧС по сравнению с палацебо и другими НПВП (в частности, с диклофе-наком) [25, 26].

Нами проведено клиническое наблюдение 280 пациентов с острой и хронической неспецифической болью в спине и радикулопатией [19]. Все пациенты получали Мо-валис® внутримышечно или внутрь в дозе 15 мг/сут. Длительность лечения в группе пациентов с острой болью в спине составила в среднем 12,1±5,2 дня, с подострой и хронической болью — соответственно 17,1±5,7 и 18,0±7,9 дня. Средняя длительность лечения была выше в группе пациентов с радикулопатией, чем в группе пациентов с неспецифической болью в спине. У большинства пациентов (96,4%) наблюдался полный регресс боли или ее существенное уменьшение (с 7—9 до 1—2 баллов по визуальной аналоговой шкале — ВАШ). Наибольшая степень снижения интенсивности боли отмечалась у пациентов с острой и подострой болью. Отмечены хорошая переносимость терапии и низкая частота побочных эффектов (1,8%), которые носили преходящий характер и не требовали дополнительного лечения.

Положительный эффект при ведении пациентов с болью в спине (особенно подострой и хронической) во многом был связан с применением элементов рациональной психотерапии, КПТ и ЛГ

В Москве проведено фармакоэкономическое исследование лечения мелоксикамом (Мовалис®) и диклофенаком ретард больных с остеоартрозом [27]. Результаты исследования показали, что мелоксикам, при условии его приобретения по средней розничной цене московских аптек, экономически выгоден по сравнению с диклофенаком ретард как без учета побочных эффектов, так и с учетом расходов на лечение осложнений. В условиях российского здравоохранения экономическая выгода от применения мелоксикама вместо диклофенака ретард может составлять до 20%. Учитывая доказанную достаточную эффективность мелоксика-ма по сравнению с диклофенаком, меньшую стоимость и большую безопасность [19, 21, 23, 25], мелоксикам следует считать препаратом выбора при лечении не только остео-артроза, но и БНЧС.

Также с целью уменьшения интенсивности боли могут применяться слабые опиоиды (трамадол). Что касается сильных опиоидов, то данных об их использовании недостаточно. Однако наличие побочных эффектов (головокружение, повышенное потоотделение, снижение потенции, запор и риск развития зависимости) ограничивает назначение этих препаратов.

Из группы миорелаксантов при БНЧС в нашей стране наиболее часто назначаются толперизон, тизанидин, бакло-

фен. Применение миорелаксантов основано на том, что повышение возбудимости ноцицепторов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов передних рогов в соответствующих сегментах спинного мозга и как следствие — тоническое сокращение мышц. Развившееся мышечное напряжение способствует поддержанию и возможному усилению боли. Воздействуя на мышечный спазм, миорелаксанты помогают прервать поток болевой афферентации. Поэтому использование миорелаксантов при острой и хронической боли в спине является патогенетически оправданным [28]. Наиболее эффективным в отношении уменьшения болевого синдрома считается их сочетание с НПВП. Существуют также миорелаксанты из группы бензодиазепинов, которые преимущественно используются в качестве транквилизаторов, снотворных, седативных, противосудорожных средств и гораздо реже — для расслабления скелетных мышц. Побочные эффекты миорелаксантов включают тошноту, сонливость, головокружение, обратимое снижение функции печени и зависимость (только для бензодиазепинов).

Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) в основном применяются при лечении невропатической боли (ра-дикулопатии) [29, 30]. Предполагаемый механизм их действия включает биохимические эффекты повышения соотношения гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутамата, влияние на ионные каналы и/или усиление несинаптиче-ского высвобождения ГАМК.

Среди антидепрессантов наиболее хорошо изучены трициклические антидепрессанты с норадренергическим и серотонинергическим механизмом действия. Эти препараты блокируют обратный захват нейромедиаторов: норадре-налина и серотонина и вследствие этого модулируют болевые ощущения [6]. Анальгетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии [2]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при хронической боли неэффективны, однако их можно назначать для лечения сопутствующих депрессивных или панических расстройств у пациентов с острой болью или радикулопатией. Среди побочных эффектов встречаются сонливость, сухость во рту, головокружение и запор. Противопоказаниями для применения антидепрессантов являются беременность, хроническая обструктивная болезнь легких, патология почек, глаукома и сердечная недостаточность.

Нелекарственные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии, крайне важны нелекарственные методы лечения. При расспросе пациента очень часто выясняется, что он имеет неправильные представления о причинах, механизмах и примерном прогнозе своей боли. При острой неспецифической БНЧС необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе, высокой вероятности скорейшего выздоровления, целесообразности сохранения активности. При хронической неспецифической БНЧС эффективна КПТ Основанием для применения КПТ является положение о том, что у пациентов с хронической неспецифической БНЧС болевая инвалидиза-ция вызвана не только патологией мышц, связок и капсул суставов, но и психологическими и социальными факторами (зачастую ложными взглядами и убеждениями пациента, психическими расстройствами, «болевым» поведением). КПТ направлена на изменение мыслей и поведения пациен-

та, когнитивных процессов и окружающих обстоятельств. Основа КПТ — выявление и помощь в осознании пациентом «неадаптивных» мыслей и способов поведения и замена их на «адаптивные» стратегии управления болью. Существуют убедительные доказательства того, что поведенческая терапия является более эффективной при лечении хронической неспецифической БНЧС в плане уменьшения болевого синдрома, улучшения функционального состояния и достижения поведенческих результатов, а также сокращения сроков нетрудоспособности, чем ее имитация или отсутствие лечения (уровень доказательности А) [6, 31—35].

ЛГ — комплекс специализированных статических и/или динамических упражнений с возможной дополнительной нагрузкой, предназначенных для лечения БНЧС. Проведено большое количество разнообразных исследований, в которых оценивали эффективность различных комплексов упражнений при хронической БНЧС. При этом эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия. Отмечаются уменьшение болевого синдрома и количества дней нетрудоспособности, улучшение функционального состояния. ЛГ можно рассматривать в качестве одного из основных методов лечения хронической неспецифической БНЧС, а также профилактики повторных обострений [2, 6]. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании ЛГ с КПТ в рамках мультидисцип-линарного подхода.

Описаны данные, свидетельствующие о том, что мануальная терапия превосходит по эффективности ее имитацию, имеет не меньшую эффективность, чем лекарственная терапия. Мануальные приемы должны исключать грубые манипуляции на позвоночнике, показаны мягкие мышеч-но-энергетические техники на связочно-мышечно-сустав-ном аппарате, такие как постизометрическая релаксация мышц (ПИР). Сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика [6].

Собственный опыт лечения

В качестве примера приводим результаты лечения 85 пациентов (61 женщина и 24 мужчины) с хронической неспецифической БНЧС в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст 49,9+16,1 года), находившихся на лечении в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова с 2013 по 2015 г. Большинство пациентов (62,7%) неоднократно проходили амбулаторное и/или стационарное лечение (в том числе с назначением витаминов, сосудистых и метаболических препаратов) без существенного эффекта. Пациенты получали стандартное стационарное лечение, включавшее НПВП (почти у половины применялся мелоксикам), миорелаксан-ты, при необходимости антидепрессанты, при наличии в анамнезе гастропатии назначались блокаторы протонной помпы (омепразол); проводилось 2—3 обучающих групповых занятия ЛГ, а также 2—3 сеанса КПТ, некоторым пациентам выполнялись лечебные блокады КПС, фасеточных суставов, сеансы ПИР. Для оценки тяжести состояния использовались ВАШ, шкала инвалидизации Освестри (ШИО), психологические шкалы. Выяснялись представления пациентов о своем заболевании — причинах, прогнозе, необходимом лечении, а также осуществлялась попытка изменения неправильных и неадаптивных представлений на правильные и адаптивные.

Результаты исходного обследования показали, что минимальную инвалидизацию по ШИО (<20%) имели 8,2% пациентов, умеренную (21—40%) — 40%, значительную (41-60%) — 37,7% и выраженную (>61%) — 14,1%. Около половины больных — 49,4% оценивали интенсивность боли в 5-7 баллов по ВАШ и примерно по 25% — в 0-4 и 8-10 баллов.

При выяснении представлений пациентов оказалось, что только 18 (21,2%) из них правильно представляют себе причину боли, а остальные имеют неправильные 37,6% или не полностью правильные 41,2% понятия. Значительная часть (68,2%) пациентов полагали одной из основных причин боли в спине «грыжу или повреждение диска» и/или «защемление нерва». Около 25% пациентов опасались любой физической нагрузки, включая работу по дому и ходьбу, так как это может способствовать ухудшению течения заболевания, увеличению размеров грыжи и большему защемлению нерва.

В результате лечения в стационаре положительная динамика (снижение балла по ВАШ и/или ШИО) отмечена у большинства (71%) пациентов. Мы связываем первоначальный эффект терапии с назначением курса НПВП, выполнением лечебных блокад и активизацией пациентов. Ни у одного из пациентов, получавших Мовалис®, не развилось значимых нежелательных эффектов. Индивидуальный анализ показал, что через 3 и 6 мес более чем у половины (52%) пациентов сохраняется улучшение по аналогичным параметрам. Через 6 мес выявлено уменьшение доли пациентов со значительной и выраженной инвалидизацией (>61% по ШИО) с 48 до 30% и увеличение доли пациентов с минимальной степенью инвалидизации (<20% по ШИО) с 8 до 30%. Эффект лечения чаще отсутствовал у больных с соче-танной ортопедической патологией, избыточной массой тела, выраженной депрессией, тяжелыми соматическими заболеваниями, негативным отношением к ЛГ.

Инвазивные методы лечения

Лекарственные блокады включают инъекции ГК и/или анестетиков в область триггерных точек мышц, КПС, фасеточных суставов, эпидуральное пространство [36, 37]. Они уменьшают болевой синдром преимущественно в остром периоде, а при хронической боли менее эффективны. Блокады фасеточных суставов и фораминальные блокады, выполненные под рентгенологическим контролем, могут использоваться также в качестве лечения и диагностики фасеточного синдрома или радикулопатии соответственно [6]. Радиочастотные методы лечения, включающие радиочастотную денервацию фасеточных суставов или КПС, с целью термического разрушения чувствительных нервных волокон (при положительном эффекте от ранее проведенной блокады с местным анестетиком) также применяются для лечения при острой и хронической неспецифической БНЧС [2, 6, 36].

Хирургическое лечение в основном показано при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, мие-лопатический синдром) и дискогенной радикулопатии.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 46 лет, при поступлении в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова предъявляла жалобы на постоянную ноюще-тянущую боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (больше слева) с иррадиацией по задней поверх-

ности бедер и до средней трети голеней с обеих сторон. Боль усиливалась при статической нагрузке и перемене положения тела. С небольшими ремиссиями боль беспокоила пациентку не менее 8 лет. В течение последнего года боль стала постоянной и более интенсивной. Эпизодически принимала НПВП с кратковременным положительным эффектом. Также много лет пациентку беспокоит преимущественно односторонняя головная боль давящего характера, иногда сопровождающаяся тошнотой, купирующаяся приемом комбинированных анальгетиков (мигрень без ауры). На протяжении около полутора лет головная боль возникала 4—5 раз в неделю (хроническая мигрень), количество анальгетиков достигало 15—20 в месяц. При КТпояс-нично-крестцового отдела позвоночника определялись дегенеративно-дистрофические изменения.

В соматическом статусе изменений не выявлено. По шкале депрессии Бека — 8 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии — 10 и 4 балла соответственно. Парезов, расстройств чувствительности (данных в пользу радикулопа-тии) не выявлено. Определялись левосторонний сколиоз на верхнегрудном уровне; умеренный мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне; болезненность при пальпации в проекции КПС с двух сторон, больше слева, фасеточных суставов на уровне Ьу-у, Ьу—Б: с двух сторон, больше слева; дисфункция левого КПС в пробе на опережение; синдром грушевидной мышцы слева. Максимальная интенсивность боли достигала 9 баллов по ВАШ, средняя — 7—8 баллов. Инвалидизация по ШИО — 38 баллов.

Лечение включало полный отказ от «привычных» анальгетиков, назначение амитриптилина с постепенным увеличением дозы до 50 мг/сут, баклосана (30 г/сут), Мовалиса® 15 мг/сут в течение 7 дней, лечебные блокады с дипроспаном в проекцию КПС с двух сторон, ПИР грушевидной мышцы слева, три групповых занятия ЛГс инструктором, три сеанса КПТ.

КПТ в данном случае была направлена не только на болевой синдром пояснично-крестцовой локализации, но и на хроническую головную боль: выявлялись собственные представления пациентки о боли в спине и головной боли и разъяснялись

истинные причины боли. Разъяснялось также отсутствие «сдавления нервного корешка» какими-либо структурами позвоночника. Выделялась ведущая роль в развитии боли в спине напряжения грушевидной мышцы и паравертебральных мышц, нарушения функции КПС и фасеточных суставов. Объяснялась ведущая роль ЛГ в лечении

Особое внимание было уделено злоупотреблению лекарственными средствами, отягощающему течение мигрени без ауры: была обоснована необходимость отказа от приема «привычных» комбинированных анальгетиков. Разъяснялись цели назначения антидепрессантов — лечение хронического БНЧС и хронической мигрени.

К моменту выписки интенсивность боли в спине уменьшилась с 7до 5 баллов по ВАШ, пациентка полностью отказалась от приема анальгетиков. В течение года наблюдения состояние постепенно улучшалось, интенсивность боли не превышала 3 баллов по ВАШ, индекс по ШИО — 22 балла (вместо 38 до лечения).

Представленное наблюдение демонстрирует эффективность мультидисциплинарного подхода (лекарственная терапия, ЛГ, КПТ) при ведении пациентов с хронической БНЧС, которая часто сочетается с хронической головной болью.

Таким образом, лечение БНЧС должно быть комплексным и индивидуальным в зависимости от генеза болевого синдрома. Больному необходимо назначать эффективные и безопасные препараты, которые влияют на интенсивность болевого синдрома, ускоряют выздоровление и при этом не ухудшают течение сопутствующих заболеваний. При хронической боли, помимо лекарственной терапии, следует проводить КПТ и ЛГ. Желательно лечение таких больных в отделении, специализированном на боли в спине. К сожалению, подобных отделений в нашей стране очень мало. Среди НПВП следует отметить мелоксикам, высокая эффективность и безопасность которого доказана при лечении пациентов с острой и хронической БНЧС; препарат имеет несколько лекарственных форм, позволяющих применять его в разных клинических ситуациях.

1. Подчуфарова ЕВ, Яхно НН. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. Москва: Медицина; 2005. Т.2. С. 306—31. [Podchufarova EV, Yakhno NN. Pain in the back and limbs. In: Bolezni nervnoi sistemy. Rukovodstvovo dlya vrachei [Diseases of the nervous system. A guide for physicians]. Yakhno NN, editor. Moscow: Meditsina; 2005. Vol. 2. P. 306-31.]

2. Подчуфарова ЕВ, Яхно НН. Боль в спине. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 368 с. [Podchufarova EV, Yakhno NN. Bol’ v spine [Pain in the back]. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 368 p.]

3. Вахнина НВ. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;2(3):30-4. [Vakhnina NV. Chronic lumbosacral pain: diagnosis and treatment. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2010;2(3):30-4. (In Russ.)]. DOI:

ЛИТЕРАТУРА

http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2010-97

4. Цурко ВВ. Пожилой возраст и боль в спине. Consilium Medicum. 2006;(8):35-7. [Tsurko VV. Old age and back pain. Consilium Medicum. 2006;(8):35-7. (In Russ.)].

5. Алексеев ВВ, Яхно НН. Основные синдромы поражения нервной системы. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. Москва: Медицина; 2001. Т.1. С. 106-24. [Alekseev VV, Yakhno NN. Main syndromes of nervous system affections. In: Bolezni nervnoi sistemy. Rukovodstvovo dlya vrachei [Diseases of the nervous system. A guide for physicians]. Yakhno NN, Shtul’man DR, editors. Moscow: Meditsina; 2001. Vol. 1. P. 106-24].

6. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.

7. Aoki Y, Sugiura S, Nakagawa K, et al. Evaluation of nonspecific low back pain using a new detailed visual analogue scale for patients

in motion, standing, and sitting: characterizing nonspecific low back pain in elderly patients. Pain Research and Treatment. Pain Res Treat. 2012;2012:680496. doi: 10.1155/2012/680496. Epub 2012 Nov 18.

8. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S169-91.

9. Ferrell B, Argoff CE, Epplin J, et al. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American geriatrics society panel on the pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009 Aug;57(8):1331-46. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02376.x.

Epub 2009 Jul 2.

10. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory gastropathy. Am J Med. 1998 Jul 27;105(1B):31S-38S.

11. Birbara CA, Puopolo AD, Munoz DR, et al. Treatment of chronic low back pain with etori-coxib, a new cyclo-oxygenase-2 selective

inhibitor: improvement in pain and disability — a randomized, placebo-controlled, 3-month trial. J Pain. 2003 Aug;4(6):307-15.

12. Насонов ЕЛ. Современное учение о селективных ингибиторах ЦОГ-2: новые аспекты применения мелоксикама (мовалиса). Научно-практическая ревматология. 2001;39(1):58-62. [Nasonov EL. The modern doctrine of selective COX-2 inhibitors: new aspects of the use of meloxicam (Movalis). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2001;39(1):58-62. [(In Russ.)].

13. Brooks P, Emery P, Evans JE, et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-l and cyclooxigenase-2. Rheumatology (Oxford). 1999 Aug;38(8):779-88.

14. Feldman M, McMachon AT. Do cyclooxi-genase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal antimflamma-tory drugs, with less gastrointerstinal toxicity? Ann Intern Med. 2000 Jan 18;132(2):134-43.

15. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004 May;18(7):790-804..

16. Clark DW, Layton D, Shakir SA. Do some inhibitors of COX-2 increase the risk of throm-boembolic events?: Linking pharmacology with pharmacoepidemiology. Drug Saf. 2004;27(7):427-56.

17. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal antiin-flammatory drugs. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18. doi: 10.2147/JPR.S75160. eCollection 2015.

18. Meek IL, Vonkeman HE, Kasemier J, et al. Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex vivo, serial placebo-controlled serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 2013 Mar;69(3):365-71. doi: 10.1007/s00228-012-1370-y. Epub 2012 Aug 14.

19. Kaplan-Machlis В, Klostermeyer BS. The cyclooxigenase-2 inhibitors: safety and effectiveness. Ann Pharmacother. 1999 Sep;33(9):979-88.

20. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br J Rheumatol. 1998 Sep;37(9):937-45.

21. Singh G, Lanes S, Triadafilopoulos S. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic complications with meloxicam. Am J Med. 2004 Jul 15;117(2):100-6.

22. Мазуров ВИ. Применение мелоксикама

(Мовалиса) у больных с ревматическими заболеваниями с сопутствующей ишемиче-ской болезнью сердца. Клиническая медицина. 2004;(12):54—9. [Mazurov VI. The use of meloxicam (Movalis) in patients with rheumatic disease with concomitant coronary artery disease. Klinicheskaya meditsina. 2004;(12):54-9. (In Russ.)].

23. Chen YF, Jobanputra P, Barton P, et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteorthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2008 Apr;12(11):1-278, iii.

24. Герасимова ОН, Парфенов ВА. Клинический опыт применения мелоксикама (мо-валис) при неспецифической боли в спине и радикулопатии. Неврология, нейропсихи-атрия, психосоматика. 2012;4(2):68-73. [Gerasimova ON, Parfenov VA. Clinical experience with meloxicam (Movalis®) in nonspecific back pain and radiculopathy. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;4(2):68-73. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10. 14412/2074-2711-2012-387

25. Dreiser RL, Le Parc JM, Vеlicitat P, Lleu PL. Oral meloxicam is effective in acute sciatica: two randomised, double-blind trials versus placebo or diclofenac. Inflamm Res. 2001 Mar;50 Suppl 1:S17-23.

26. Gonzalez Maza C, Moscoso Lopez L, Ramirez Elizalde G, Abdo Andrade A. Multimodal treatment of chronic unspecific low back pain. Acta Ortop Mex. 2010 Mar-Apr;24(2):88-94.

27. Насонова ВА, Воробьев ПА, Цветкова ЕС, Аксеньтева МВ. Фармакоэко-номический анализ применения двух нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии. Научно-практическая ревматология. 2002;40(1):63—8. [Nasonova VA, Vorob’ev PA, Tsvetkova ES, Aksen’teva MV. Pharmaeconomic analysis of application of two non-steroid antiinflammatory drugs in rheumatology. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2002;40(1):63-8. (In Russ.)].

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2002-754

28. Лукина ЕВ, Колоколов ОВ, Колоколо-ва АМ. Болевой синдром: возможности использования миорелаксантов. Русский медицинский журнал. 2013;(16):852-6. [Lukina EV, Kolokolov OV, Kolokolova AM. Pain: the possibility of using muscle relaxants. Russkii med-itsinskiizhurnal. 2013;(16):852-6. (In Russ.)].

29. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x. Epub 2010 Apr 9.

30. Подчуфарова ЕВ. Дискогенная пояснич-но-крестцовая радикулопатия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;2(3):22-9. [Podchufarova EV. Discogenic lumbosacral radiculopathy. Nevrologiya, neirop-sikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2010;2(3): 22-9. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10. 14412/2074-2711-2010-96

31. Мелкумова КА. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;2(1):9-13. [Melkumova KA. Cognitive behavioral psychotherapy in the treatment of chronic pain. Nevrologiya, neirop-sikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2010;2(1):9-13. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/ 2074-2711-2010-63

32. Gatchel RJ, Rollings KH. Evidence informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):40-4. doi: 10.1016/j.spi-nee.2007.10.007.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

33. Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 Jan 20;140(2):77-84.

34. Sveinsdottir V, Eriksen HR, Reme SE. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain. J Pain Res. 2012;5:371-80. doi: 10.2147/JPR.S25330. Epub 2012 Oct 11.

35. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):492-504.

36. Исайкин АИ. Скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3(2):34-41. [Isaikin AI. Musculoskeletal pain in the lumbosacral region. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2011;3(2):34-41. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/ 2074-2711-2011-144

37. Rho ME, Tang CT. The efficacy of lumbar epidural steroid injections: transforaminal, interlaminar, and caudal approaches. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb;22(1):139-48. doi: 10.1016/j.pmr.2010.10.006. Epub 2010 Dec 3.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с хроническим болевым синдромом, являются ревматоидный артрит (РА), спондилоартропатии (СА) и остеоартроз (ОА). В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1].

Хронический характер болевого синдрома большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [2]. Даже ОА — заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Противовоспалительная терапия хронических воспалительных артропатий проводится длительно, так как при таких заболеваниях, как РА, СА, спонтанные ремиссии практически отсутствуют. Поэтому больные вынуждены многие месяцы и годы принимать средства, уменьшающие боль и воспаление. Необходимость длительной терапии предъявляет симптоматическому лечению требования быстрого развития эффекта, выраженности эффекта, переносимости при длительном приеме.

Лечение больных ОА осложняется пожилым возрастом большинства больных, наличием у них сопутствующих заболеваний и необходимостью сопутствующей терапии. Все эти факторы относятся к факторам риска развития осложнений противовоспалительных препаратов. Проблема коморбидности при ОА всегда беспокоит клиницистов. В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в первую очередь у больных ОА. По данным обследования более 9000 больных в Сербии [3] (рис. 1) сопутствующая патология выявлялась более чем у 60% пациентов.

В исследовании случай-контроль [4], проведенном в Великобритании, при сравнении частоты развития коморбидности у 11 375 больных ОА в сравнении с 11 780 лицами без ОА было выявлено увеличение частоты при ОА: ожирения в 2,25 раза, гастрита в 1,98 раза, флебитов в 1,8 раза, грыж диафрагмы в 1,8 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,73 раза, дивертикулеза кишечника в 1,63 раза. По мнению многих авторов наиболее частыми коморбидными состояниями являются артериальная гипертензия, ИБС и диабет [3–9]. С одной стороны, они являются общеизвестными факторами риска непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С другой стороны, прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертонии (АГ), уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность (ЗСН) [10–13]. Нарастание частоты НПВП — гастропатии у лиц пожилого возраста хорошо известно (рис. 2). В меньшей степени освещено в литературе, что прием НПВП в 2 раза увеличивает риск развития ЗСН и двукратно увеличивает риск госпитализации по поводу ЗСН [12, 13], а у лиц, имеющих ЗСН, прием НПВП увеличивает риск ее нарастания в 10,5 раз [12].

Таким образом, требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелоксикам широко используется в медицинской практике. Мелоксикам является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг препарата достигается через 7 часов, время полувыведения составляет 20–24 часа, поэтому он назначается 1 раз в день в дозе 7,5 или 15 мг, что удобно для пациента. Мелоксикам структурно отличается от других ЦОГ-2 ингибиторов, например «коксибов», и связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57% от концентрации в плазме [10].

Эффективность мелоксикама оценена в ряде крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) при ОА (исследования MELISSA, n = 9323; SELECT, n = 8656; в США, n = 774), при РА (n = 894), анкилозирующем спондилоартрите (АС) (n = 473) (рис. 2, 3).

Было показано, что эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама) [14], а переносимость намного лучше [17, 18] (рис. 4). Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с неселективными НПВП и при РА, и при анкилозирующем спондилоартрите [15, 16].

В последнее время во врачебную практику внедрена новая парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения. Необходимость создания этой формы связана с тем, что, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама, его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4 день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 часа после в/м введения по сравнению с 5–7 часами после перорального применения [19]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 минут после инъекции. Такое увеличение абсорбции определяет более быстрое начало действия мелоксикама, вводимого в/м, по сравнению с пероральным применением (рис. 5).

Чтобы в/м введение могло рассматриваться как альтернатива пероральному способу введения, необходима очень хорошая локальная переносимость. Однако многие НПВП плохо переносятся при в/м введении, вызывая локальное раздражение тканей и некроз, часто в сочетании с системными неблагоприятными явлениями [20]. При работе на кроликах было показано, что локальная переносимость мелоксикама лучше, чем у других НПВП. После его в/м введения не было обнаружено гистопатологических изменений, в то время как при использовании пироксикама или диклофенака развивалась обширная зона некроза.

Преимущество использования в/м формы мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [20, 21], при ОА [21], при люмбоишалгическом синдроме [22]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности в/м формы мелоксикама в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА — 384 больных и РА — 286 больных) показало, что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции, нарастает в течение первых трех дней и далее продолжает нарастать при переходе на пероральную форму, так что к концу курса лечения было получено достоверное уменьшение боли (в покое и при движении) и улучшение функции (рис. 6).

Такой ступенчатый способ назначения мелоксикама — в/м инъекции препарата в течение трех дней и последующий переход на таблетированную форму может быть особенно полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине (остеохондроз), где выраженность и острота боли может быть гораздо большей, чем при ОА периферических суставов. При сравнении эффективности и переносимости парентеральных форм мелоксикама и пироксикама при лечении острых болей в области плечевого сустава у 599 больных через 7 дней степень уменьшения боли была равной в обеих группах больных. Однако мелоксикам обладал более быстрым началом действия: в первые 3 дня терапии боль уменьшалась при инъекциях 7,5–15 мг мелоксикама у большего числа больных, чем среди получавших инъекции 20 мг пироксикама [23].

Это объясняется различиями в фармакокинетике этих двух препаратов (мелоксикам достигает стабильной концентрации в плазме через 3–4 дня, а пироксикам — через 7–10 дней). Следует учитывать, что пироксикам является одним из наиболее плохо переносимых НПВП, применение которого в пожилом возрасте у больных ОА крайне не желательно, поэтому пироксикам обычно используют при лечении молодых людей, не имеющих сопутствующей патологии. Быстрое уменьшение спонтанной боли и боли при движении происходит при использовании парентеральной формы мелоксикама в лечении обострения люмбоишалгического синдрома (радикулопатия, миофасциальные и мышечнотонические расстройства) [22], когда быстрота развития эффекта необходима не только из-за выраженности боли, но и для предупреждения развития эффекта «вторичной гипералгезии» и хронизации патологического процесса. Назначение мелоксикама в/м позволило добиться уменьшения через 1 час после 1-й инъекции спонтанной боли примерно в 2 раза, а боли при движении — более чем в 2 раза, а после 3-й инъекции — соответственно на 77% и 78%.

Безопасность мелоксикама при лечении основных заболеваний суставов и позвоночника ревматологического профиля была оценена в метаанализе 1999 года [24], который включил данные 10 исследований (рис. 7).

По данным метаанализа результатов 10 опубликованных исследований мелоксикам имел преимущества перед диклофенаком, пироксикамом и напроксеном:

• по числу осложнений со стороны ЖКТ: снижение риска на ~36%;
• по частоте отмены из-за осложнений со стороны ЖКТ: снижение риска на ~41%;
• по частоте перфораций, язв, кровотечения из верхних отделов ЖКТ: снижение риска на ~ 48%;
• по частоте развития диспепсии: снижение риска на ~27%.

В рандомизированных клинических исследованиях была показана высокая безопасность мелоксикама. За последнее десятилетие накоплен большой опыт использования мелоксикама в реальной клинической практике, когда лечение проводится пациентам самого различного возраста, имеющим сопутствующие и подчас тяжелые заболевания, получающим различные медикаменты, что усложняет проведение анальгетической и противовоспалительной терапии.

Представленные Zeidler H. и соавт. [25] данные о результатах лечения 13 307 больных с патологией суставов в обычной врачебной практике в Германии позволяют оценить место мелоксикама по мнению 2155 врачей. Большая часть пациентов (60%) до назначения мелоксикама получала другие НПВП: в 43,2% случаев их назначение не было эффективным, а у каждого 5-го больного — не переносимым. В этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата при приеме 7,5 мг/сутки мелоксикама, составила 0,7% и 15 мг/сутки — 0,6%; развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сутки мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [26]. При этом у многих больных (до 80%) возникновение язвенного повреждения слизистой ЖКТ происходит безболезненно [26], что препятствует своевременному назначению гастропротективной терапии.

В проведенном фармакоэкономическом исследовании безопасности мелоксикама у больных, имеющих факторы риска развития НПВП-гастропатии, по сравнению с другими НПВП [27] были получены очевидные подтверждения достоверно лучшей переносимости мелоксикама (табл. 1),

в том числе по частоте развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рис. 8).

Проблемы НПВП-гастропатии довольно часто обсуждаются в литературе. Реже приводятся данные об осложнениях со стороны почек. Неселективные НПВП вызывают снижение уровня простагландинов почек, что приводит к нарушению экскреции Na, задержки жидкости, развитию артериальной гипертензии или ухудшению ее течения. При этом уменьшается эффективность антигипертензивных препаратов, что диктует необходимость тщательного мониторинга АД и коррекции дозы бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков. По результатам патолого-анатомических исследований у больных РА, которые вынуждены годами принимать полноценные терапевтические дозы неселективных НПВП, в 60–100% отмечается интерстициальный нефрит.

Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [28]. По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были оценены побочные эффекты НПВП при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВП одновременно, из исследования были исключены. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, отмечена была у 870 пациентов. Наиболее частым НПВП, назначенным этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В табл. 2 приведены относительный риск и 95% доверительный интервал развития ОПН при приеме различных НПВП в сравнении с целекоксибом.

Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50% и 100% получены для ибупрофена и индометацина соответственно. Из таблицы видно, что мелоксикам имеет наименьший риск развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВП.

Обе эти сводки представляют несомненный интерес для клиницистов, так как основаны не на результатах научных исследований, а на основании сообщений практикующих врачей.

В последние годы обсуждается еще один аспект безопасности НПВП — возможность усугубить течение кардиоваскулярных заболеваний. Теоретически нарастание тромбогенного риска селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа может быть обусловлено их ингибицией простагландин-I2 («антитромбогенный» простагландин), относительным увеличением синтеза тромбоксана А2 («тромбогенный» простагландин) при применении у больных с РА или системной красной волчанкой, то есть при заболеваниях, при которых риск тромбозов увеличен. После того как были получены данные о некотором увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения рофекоксиба [29], был проведен ряд дополнительных исследований влияния НПВП на функции сердечно-сосудистой системы.

В 2001 году были доложены результаты метаанализа результатов лечения мелоксикамом 27 000 больных [30]. По этим данным частота сердечно-сосудистых нежелательных реакций при лечении мелоксикамом не была выше, чем при использовании неселективных НПВП. Имеется сообщение о пробном исследовании применения мелоксикама в дозе 15 мг внутривенно при остром коронарном синдроме у 60 пациентов, получавших стандартное лечение Аспирином и Гепарином, в сравнении с 60 больными, получавшими такие же дозы Аспирина и Гепарина без назначения мелоксикама. Оказалось, что добавление мелоксикама к стандартной терапии при оценке исходов острого коронарного синдрома (рецидив стенокардии, инфаркт миокарда (ИМ) или смертельный исход) привело к уменьшению частоты отрицательных исходов с 38,3% до 15% во время пребывания в стационаре и с 48,3% до 26,7% через 90 дней после лечения [31].

Риск развития острого ИМ при использовании селективных и неселективных НПВП был оценен в трех популяциях в трех странах (Великобритания, Канада и США) [32]. Целью исследования было оценить риск развития ИМ у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2, мелоксикам и другие НПВП, по сравнению с диклофенаком; проверить сопоставимость данных по трем популяциям; всего проанализировано 60 473 случая лечения НПВП и 248 768 случаев контроля. Были получены следующие результаты:

• В одной когорте мелоксикам был связан со сниженным риском развития ИМ, в двух — не было установлено какого-либо эффекта (хотя относительный риск в обоих исследованиях был снижен).
• В одной когорте напроксен был связан со сниженным риском развития ИМ, а в двух — риск был несколько повышен.
• В двух когортах риск развития ИМ при приеме рофекоксиба был несколько повышен по сравнению с диклофенаком.
• В одной когорте было обнаружено небольшое увеличение риска для ибупрофена по сравнению с диклофенаком.
• Не было обнаружено различий между целекоксибом и диклофенаком.
• В GPRD (Великобритания) не было обнаружено значительных различий, хотя относительный риск для мелоксикама был ниже 1,0, а для напроксена был несколько повышен.
• В RAMQ (Канада) было обнаружено небольшое статистически значимое увеличение риска при приеме рофекоксиба и снижение риска при приеме мелоксикама и напроксена.
• В VA (США) было обнаружено небольшое, но статистически значимое увеличение риска для рофекоксиба, напроксена и ибупрофена и снижение риска для мелоксикама.

Риск развития ИМ у пациентов с текущим приемом рецептурных НПВП (мелоксикам, целекоксиб и рофекоксиб) по сравнению с текущим приемом диклофенака представлен в табл. 3.

Таким образом, по результатам РКИ и пострегистрационных исследований мелоксикама:

• Выявлена его отчетливая анальгетическая и противовоспалительная активность при хронических заболеваниях суставов и позвоночника, а также при острых болевых синдромах (люмбоишалгии).
• Подтверждена по результатам реальной клинической практики при лечении многотысячных когорт больных высокая желудочно-кишечная переносимость, ранее выявленная в двойных слепых контролируемых исследованиях.
• Широкомасштабные фармако­эпидемиологические исследования подтверждают низкий риск тяжелых побочных эффектов со стороны ЖКТ, ранее установленных в контролируемых клинических испытаниях и в процессе метаанализа.
• Не отмечено увеличения частоты кардиоваскулярной токсичности.

Эти данные подтверждает и исследование IMPROVE [33], в котором оценивался «терапевтический успех» мелоксикама при ОА. Для оценки «терапевтического успеха» были приняты следующие параметры (конечная точка): завершение исследования без перехода на прием другого НПВП или завершение исследования и отсутствие необходимости принимать НПВП. Мелоксикам был назначен 662 больным и другие НПВП — 647 больным. Конечной точки достигли 67% из группы больных, принимавших мелоксикам, и 45% больных из группы сравнения (p < 0,0005) (рис. 9).

Отмена лечения из-за побочных реакций была соответственно у 12% и 20% больных, из-за отсутствия эффекта — у 16% и 28% больных. Приверженность больных приему мелоксикама свидетельствует о высокой эффективности этого препарата.

Литература

1. Насонов Е. Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. № 4. 2002. C. 15–19.
2. Scott D. Text book of rheumatology. Philadelphia. 1999.
3. Damjanov M. // VI International Meeting, Crete, 2008.
4. Kadam U. T., Jordan K., Craft P. R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Walls // Ann. Rheum. Dis. 2004, 63: 408–414.
5. Caporali R., Cimmino M. A., Sazzi-Puttini P. et. al. Osteoarthritis in generaland specialist practice in Italy: the AMICA study // Sem. Arthr. Rheum. 35: 31–37.
6. Верткин А. Л., Наумов А. В. Остеоартроз: стратегия ведения больных при соматической патологии // РМЖ. 2007, том. 15, № 4.
7. Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008, том 16, № 7.
8. Rosemann T., Laux G., Szecsenyi J. Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care patients // J. Orthoped. Surg. 2007, 2: 12.
9. Van Dijk G. M., Venhof C., Schellevis F. et al. Comorbidity, limitation in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee // BMS Musculoskeletal Disord. 2008, 9: 95–99.
10. Warksman J. C. Nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk: are they safe- // Ann. Rharmacother. 2007, 41: 1163–1173.
11. Савенков М. П., Бродская С. А., Иванов С. Н., Судакова Н. И. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ // РМЖ. 203, № 19: 1056–1059.
12. Page J., Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients // Arch. Int. Med. 2000, 160: 777–784.
13. Heerdink E. R., Leufkens H. G., Herings R. M. C. et al. NSAIDs associated with increase risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics // Arch. Int. Med. 1998, 158: 1108–1112.
14. Yocum D., Fleishmann R., Dalgin P. et al. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, double-blind, multiple doses, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators // Arch. Int. Med. 2000. V. 160. P. 2947–2954.
15. Lemmel E. M. Efficacy meloxicam in the treatment of rheumatoid arthritis: a 12-week, double-blind, placebo-controlled trial // J. Rheum. 1997, 24: 282–290.
16. Dougados M., Gueguen A., Nakache J.-P. et al. Ankylosing spondilitis: what is the optimum duration of a clinical study- A one-year versus 6-weeks nonsteroidal antiinflammatory drug trial // Rheumatology. 1999. V. 38. P. 235–244.
17. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study // J. Rheum. 1998, 37: 937–945.
18. Dekueker J., Hawkey C., Kahan A. et al. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxigenase (COX)-2 inhibitor meloxicam compared with piroxicam: results of the Safety Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis // J. Rheum. 1998, 37: 946–951.
19. Davies N. M., Skjodt N. M. Clinical pharmacokinetics of meloxicam: a cyclo-oxygenase-2 preferential nonsteroidal anti-inflammatory drug // Clin. Pharmacokinet. 1999, V. 36: 115–126.
20. Combe B., Velicitat P., Garson N., Bluhmki E. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients // Inflamm. Res. 2001, V. 50, Suppl. 1: S10–16.
21. Цветкова Е. С. Эффективность и переносимость ступенчатой терапии мовалисом (мелоксикамом) при ревматических заболеваниях // Тер. архив. 2004, № 12, 78–80.
22. Алексеев В. В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишалгического синдрома // РМЖ. 2003, том 7, № 11: 416–418.
23. Vidal L., Kneer W., Baturone M. et al. Meloxicam in acute episodes of soft-tissue rheumatism of the shoulder // Inflam. Res. 2001, V. 50, Suppl. 1: S24–29.
24. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials // Am J Med. 1999; 107 (6A): 48S–54S.
25. Zeidler H., Kaltwasser J. P., Leonard J. P. et al. Prescription and tolerability of meloxicam in day-to-day practice: postmarceting observational cohort study of 13307 patients // J. Clin. Rheum. 2002. V. 8. P. 305–315.
26. Singh G., Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAIDs induced gastrointestinal complications // J. Rheum. 1999. V. 26 (Suppl. 56). P. 18–24.
27. Martin R. M., Biswas P., Mann R. D. The incidence of adverse events and risk factors for upper gastrointestinal disorders associated with meloxicam use amongst 19087 patients in general practice in England: cohort study // Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, V. 50: 35–42.
28. Winkelmeyer W. C., Waikar S. S., Mogun H., Solomon D. H. Nonselective and Cyclooxygenase-2-Selective NSAIDs and acute kidney injury // Am. J. Med. 2008, 121: 1092–1098.
29. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. «Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. 2000, 343: 1520–1528.
30. Singh G. Meloxicam does not increase the risk of acute myocardial infarction, congestive heart failure, edema or hypertension compared to NSAIDs: results from a pooled analysis of 27039 patients [abstract] // Eur. Congress of Rheumatology. Prague, 2001, June 13–16.
31. Altman R., Luciardi H. L., Muntaner J. et al. Efficacy assessment of meloxicam, a preferential cyclooxigenase-2 inhibitor, in acute coronary syndromes without ST-segment elevation: The Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Instable Angina Treatment –2 (NUT-2) Pilot Study // Circulation. 2002, V. 196: 191–195.
32. Lewis M. F., Miller D. R., Rahme E. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006; 15: S59.
33. Singh G., Triadafilopoulos G. Meloxicam has a low risk of serious gastrointestinal complication: pooled analysis of 27039 patients: the results of the IMPROVE trial // EULAR Congress. 2001, Prague.