Закись азота в детской стоматологии
11.03.2024
15.3K
0
683
89
Закись азота в стоматологии, или кислородная седация, как ее называют специалисты, применяется очень часто при лечении зубов у детей, особенно в раннем возрасте, когда запрещены многие сильнодействующие препараты. Эта процедура считается простой, безопасной и имеет неплохие отзывы, однако также у нее есть свои нюансы и противопоказания. Подробнее об этом — в материале Startsmile.
Содержание статьи
- Как применяется закись азота в стоматологии?
- Показания к лечению под ЗАКС
- Противопоказания
- Лечение зубов у детей под закисью азота: как оно проходит?
Как применяется закись азота в стоматологии?
Источник: shutterstock.com. Автор фото: RusAKphoto
Закись азота, или веселящий газ, как его называют в народе, был изобретен еще в конце XVIII века физиком Джоном Пристли. Долгое время изобретению не могли найти применения: газ с выраженным сладковатым вкусом на первый взгляд был абсолютно бесполезен, однако имел ряд интересных свойств. После вдыхания человек становился веселым, расслабленным и испытывал чувство, похожее на опьянение. Как это обычно случается, довольно быстро появились поклонники этого газа, а точнее, его эффектов. Закись азота использовали клоуны и цирковые артисты, чтобы дополнительно завести и рассмешить публику. Со временем открылось и еще одно интересное свойство: находясь под воздействием веселящего газа, люди словно не чувствовали боли и относились к ней вполне спокойно. Стоматолог Гораций Уэллс первым придумал использовать закись азота при лечении зубов. Несмотря на то, что первые опыты дали положительные результаты, публичные эксперименты оказались неудачными, а в одном случае пациент и вовсе чуть не умер. Его коллега Уэллс Мортон был более удачлив в применении закиси азота, поэтому именно он считается пионером в этой области. Разумеется, в прошлом формула газа и дозировка были далеки от совершенства, поэтому лечение с применением закиси азота было не столь прогнозируемым. В современном варианте седация закисью азота осуществляется с конца 40-х годов. Именно тогда врачи стали добавлять в смесь кислород и использовать специальные приборы, в том числе баллоны, ротаметр и маску.
Показания к лечению под ЗАКС
Источник: shutterstock.com. Автор фото: RusAKphoto
Одним из главных преимуществ закиси азота является ее безопасность: газ выводится из организма в кратчайшие сроки и в неизмененном состоянии. Для выхода из состояния седации не требуется специальных антидотов, что очень важно при лечении зубов у детей. Через 10–15 минут маленький пациент возвращается к привычной жизни и не ощущает побочных эффектов. Лечение зубов с закисью азота детям проводится очень часто и имеет ряд показаний.
- Боязнь стоматолога. Любое лечение под седацией позволяет уменьшить страх перед врачом. Мало кто из детей не волнуется перед приемом, поэтому седация является идеальной процедурой для снятия стресса.
- Дошкольный возраст. В совсем юном возрасте запрещают или не рекомендуют применение сильнодействующих препаратов и транквилизаторов. В этом плане закись азота является более выигрышным решением.
- Выраженный рвотный рефлекс. Веселящий газ не только не провоцирует, но даже подавляет рвотный рефлекс.
Специалисты рекомендуют использовать закись азота в стоматологии детям не более 1 часа. За это время можно выполнить довольно большое количество манипуляций, в том числе пролечить пульпит или периодонтит. Если же требуется более длительное или комплексное лечение, то его лучше разбить на несколько этапов.
Противопоказания
Сегодня закись азота применяется почти повсеместно, и отзывы о процедуре в основном положительные. Во многом это произошло потому, что для использования данного газа не требуется специальной лицензии, которая обязательна для других видов седации с применением психотропных веществ. Из-за этого ЗАКС порой воспринимают довольно легкомысленно. Между тем, эта процедура имеет внушительное количество противопоказаний и ограничений, которые необходимо держать в уме, чтобы избежать осложнений и побочных эффектов:
- слишком маленький возраст пациентов — ЗАКС не рекомендуется детям младше трех лет;
- болезни верхних дыхательных путей (простуда, насморк, ринит, синусит);
- аденоиды;
- отит в стадии обострения;
- черепно-мозговые травмы (за 3 месяца и ранее до начала лечения);
- судороги и эпилепсия;
- отсутствие возможности контакта с врачом — при проведении ЗАКС врач должен понимать состояние и реакцию ребенка;
- индивидуальные проявления реакции (судороги, аллергия, обратная реакция).
Побочные действия ЗАКС, как правило, связаны с индивидуальной реакцией организма ребенка на компоненты смеси. Случается, что вместо расслабленного и спокойного состояния мы получаем обратную реакцию: гиперактивность, резкие движения, панические состояния. В таком случае следует немедленно прекратить подачу газа, поскольку существует высокий риск нанести вред ребенку и только усилить его страх перед стоматологическим лечением. При проявлении аллергических реакций (одышка, кашель, покраснение) врач также должен прервать процедуру и дать пациенту антигистаминные препараты.
Лечение зубов у детей под закисью азота: как оно проходит?
Источник: shutterstock.com. Автор фото: sfam_photo
Как уже было сказано, применение закиси азота происходит практически повсеместно. Несмотря на относительную простоту процедуры, проводить ее должен только лицензированный врач-анестезиолог. Кроме того, если клиника предлагает услугу седации, должен дежурить и врач-реаниматолог, который может оказать первую помощь в случае возникновения необходимости. Процедура начинается с подготовки. За 10 часов до седации нужно прекратить прием пищи и прийти в клинику на голодный желудок. Если ребенок маленький, то подготовка к седации идет в игровой форме, чтобы не напугать и не смутить его. Сам процесс седации с закисью азота начинается с того, что сначала подается стопроцентный кислород с определенной скоростью. Затем добавляется закись азота: его концентрация колеблется от 30 до 50 %. Затем врач вводит местную анестезию, так как ЗАКС призвана успокоить ребенка и убрать стресс, а обезболивание проводится отдельно. В процессе лечения врач общается с ребенком, контролирует его состояние и при необходимости просит совершать определенные действия. После окончания манипуляций подача закиси азота прекращается, и через 10–15 минут газ полностью выходит из организма.
Издатель: Экспертный журнал о стоматологии Startsmile.ru
Автор материала: Ярослав Иконников
Эксперты Startsmile
Рейтинг статьи 5/5. Оценок: 83
Содержание статьи
- Что такое закись азота
- Чем седация отличается от наркоза
- Безопасна ли закись азота для ребенка?
- Что чувствует пациент при вдыхании ЗАКС?
- Когда можно применять ЗАКС при лечении детей, а когда это противопоказано
- Преимущества и недостатки использования закиси азота
- Подготовка к лечению с применением ЗАКС
- Процедура погружения ребенка в седативное состояние
Что такое закись азота
Прежде всего стоит отметить, что закись азота – это фармакологический препарат, используемый в медицине для снятия психоэмоционального напряжения, т. е. для того, чтобы пациент перестал испытывать страх и другие негативные эмоции. Закись азота (ЗАКС) входит в список основных лекарств ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), разрешена к применению в РФ. Использование препарата в стоматологической практике допускается только в клиниках, имеющих лицензию государственного образца.
Краткая характеристика ЗАКС:
- химическое соединение: оксид азота (N2O) плюс кислород (О2);
- бесцветный негорючий газ;
- имеет сладковатый запах и привкус;
- не вызывает раздражения дыхательных путей;
- при комнатной температуре и давлении в 40 атмосфер переходит в жидкое состояние;
- впервые был получен британским химиком Пристли в 1772 году, а в медицине стал использоваться с 1844 года;
- в медицине применяется закись азота высокой степени очистки;
- при вдыхании оказывает расслабляющее действие и сопровождается эффектом легкой эйфории (поэтому его еще называют веселящим газом);
- является слабым анестетиком (немного повышает болевой порог), при лечении необходимо дополнительное местное обезболивание.
ЗАКС относится к седативным препаратам, поэтому введение его в организм человека называется седацией. Доставка газа в дыхательные пути пациента осуществляется с помощью назальной ингаляционной маски, одеваемой на нос и подсоединяемой к аппарату для генерации закиси азота.
Примечание: филиал сети клиник «Улыбнись», расположенный в районе станции метро «Алексеевская», лицензирован для возможности предоставления услуг стоматологического лечения с применением ЗАКС и оснащен всем необходимым оборудованием.
Чем седация отличается от наркоза
Седация – состояние расслабленной дремы при сохраненном сознании. Это значит, что пациент может самостоятельно дышать, видеть, слышать, выполнять указания, данные врачом. При этом нет чувства страха, негативных эмоций. Действие препарата заканчивается (период полураспада) через 5 минут после окончания его поступления в организм. Таким образом, ЗАКС оказывает влияние только на центр мозга, отвечающего за возбуждение, не затрагивая других его функций. Следовательно, седация – это не анестезия и не наркоз, а процедура, позволяющая снять эмоциональное напряжение.
Наркоз воздействует на центральную систему тотально – сознание человека полностью отключается, тормозятся все рефлексы. Пациент под наркозом не способен ощущать внешние воздействия, слышать и видеть, испытывать эмоции. Мозг не воспринимает сигналы от болевых рецепторов, поэтому обезболивание имеет общий характер. Необходима поддержка дыхательных функций пациента аппаратом искусственной вентиляции легких. Наркозная анестезия имеет большой перечень противопоказаний и применяется в стоматологии гораздо реже, чем седация (если речь не идет о хирургических операциях).
Безопасна ли закись азота для ребенка?
ЗАКС известен давно, поэтому хорошо изучен. Ученые доказали, что при попадании этого газа в дыхательные пути он не видоизменяется, не метаболизируется (не разлагается на более простые вещества) и не вступает во взаимосвязь с гемоглобином (белком в составе крови). После того, как закись азота перестает поступать в организм, то примерно через 15 минут полностью выводится через органы дыхания в неизменном виде. Все это позволяет сделать вывод о том, что дозированное воздействие ЗАКС безопасно для здоровья человека, в том числе – ребенка.
В качестве дополнительного подтверждения безопасности применения закиси азота можно привести тот факт, что ее широко используют в пищевой промышленности – это пищевая добавка под кодом Е942. Например, ее применяют при выпуске продукции в аэрозольном виде (взбитые сливки, кулинарные кремы и т. д.), при упаковке продуктов для увеличения срока хранения (сосиски в пачке).
Что чувствует пациент при вдыхании ЗАКС?
Ребенок, вдохнувший закись азота, ощущает сладковатый аромат, потом наступает расслабленность, его настроение улучшается. Под воздействием препарата возможно появление немотивированной смешливости или, напротив, сонливости. Маленький пациент не боится действий стоматолога, его не раздражает яркий свет и специфические запахи лекарственных препаратов, движения несколько заторможены. Во время лечения ребенок может смотреть мульфильмы по телевизору. Увеличивается усидчивость, поэтому врач может выполнить больший объем работы, чем без седации.
Когда можно применять ЗАКС при лечении детей, а когда это противопоказано
Показания к применению:
- Наличие дентофобии (страха перед стоматологическими манипуляциями)
- Гиперактивность (детки-«непоседы»)
- Сильный рвотный рефлекс
Противопоказания:
- Возраст до 3 лет (ребенок еще не в состоянии вербально общаться с врачом)
- Особенности психического развития, не позволяющие больному контактировать со стоматологом
- Нарушение носового дыхания (вне зависимости от причины)
- Отит
- Любое инфекционное заболевание
- Повышенное внутричерепное давление
- Эпилепсия
- Черепно-мозговые травмы в 3-х месячном анамнезе
- Аллергия на действующее вещество препарата
Преимущества и недостатки использования закиси азота
Преимущества:
- Возможность устранить негативные эмоции от лечения и страх
- Отсутствие предпосылок для развития дентофобии
- Безопасность для здоровья
- Отсутствие побочных эффектов
Недостатки:
- Для проведения лечения необходимо дополнительное местное обезболивание
- Иногда может вызвать головокружение (проходит само, без медицинского вмешательства) или индивидуальную непереносимость (чрезмерное возбуждение)
- Увеличение стоимости лечебной терапии
Подготовка к лечению с применением ЗАКС
Особой подготовки к проведению седации не требуется. Родители должны настроить ребенка на то, что на нос ему наденут назальную маску, через которую нужно будет дышать. Также следует объяснить, что ему не будет больно и страшно. В физической подготовке нет необходимости, не нужно сдавать анализы. Перед приемом ребенка не стоит плотно кормить, это может спровоцировать рвотные позывы. Эта рекомендация касается не только седации, но и лечения зубов без ее использования.
Процедура погружения ребенка в седативное состояние
Введение маленького пациента в седативное состояние происходит поэтапно:
- ребенок садится в стоматологическое кресло;
- на него одевают назальную маску и подают 100-процентный кислород;
- затем в газ постепенно добавляют закись азота, доводя до пропорции 30 % закиси к 70 % кислорода. Иногда (по показаниям) концентрацию закиси увеличивают до 50 %;
- примерно через 5 минут стоматолог может приступать к работе.
Вывод из седации проводится так же: плавно снижают подачу закиси, а затем несколько минут вентилируют дыхательные пути чистым кислородом.
Этапы стоматологического лечения детей с закисью азота
Диагностика
Врач выявляет условия клинического случая, разрабатывает план действий, выявляет возможные противопоказания, наличие аллергических реакций в анамнезе, рассчитывает дозировку ЗАКС
Подготовка
Ребенку дают сделать несколько вздохов закиси азота. После наступления эффекта стоматолог выполняет местную анестезию (укол в десну рядом с больным зубом)
Лечение
Врач проводит запланированное лечение
Выведение
После завершения стоматологических манипуляций поступление ЗАКС перекрывают. Ребенок готов идти домой
На заметку: в сети клиники «Улыбнись» работают опытные детские стоматологи, которые умеют находить общий язык с детьми любого возраста. Поэтому дети не боятся лечиться у нас. Но, если возникнет необходимость, мы приведем зубы вашего ребенка в порядок с применением закиси азота.
Медицинский центр «Улыбнись» на Алексеевской предлагает услуги лечения зубов детям с закисью азота. Большой опыт наших врачей и высокотехнологичное оснащение клиники позволяют нам лечить малышей без страха и боли. Здоровье ваших детей в надежных руках!
Рейтинг статьи 5/5. Оценок: 46
Как работает седация закисью азота
Закись азота представляет собой нейтральную, не имеющую вкуса и запаха смесь двух газов — кислорода и азота. При попадании в детский организм такой препарат оказывает выраженное релаксирующее действие, благодаря чему ребенок расслабляется и чувствует себя спокойно в кресле врача, и что важно — остается в сознании, сохраняет собственное дыхание и контактирует с врачом.
Применение седации совершенно не мешает лечению: газ подается непрерывно через маленькую назальную маску, то есть вдыхается ребенком через нос. Воздушная смесь достаточно мягко воздействует на детскую нервную систему, обеспечивая легкое поверхностное угнетение и снятие общего напряжения. Закись-азотную седацию часто называют «веселящим газом», именно благодаря ее свойству улучшать настроение и устранять тревогу перед лечением.
Важно! Седация оказывает влияние лишь на психологическое состояние ребенка и не имеет обезболивающего эффекта.
Поэтому для защиты малыша от болевых ощущений отдельно применяется местная анестезия: аппликационная — когда врач наносит на десну «замораживающий» гель, и инфильтрационная — инъекция препарата-анестетика.
Сочетание седации и местной анестезии помогает обеспечить оптимальные условия для лечения: ребенок не будет испытывать ни тревоги, ни боли при выполнении стоматологических процедур. Таким образом, под седацией можно устранить кариес, пульпит, поставить пломбу или коронку и даже удалить зуб.
Насколько безопасна седация для детей
Ключевое преимущество закись-азотной седации в том, что она не несет вреда для детского организма. Подаваемый в маску газ гипоаллергенен, не содержит наркотических веществ и других медицинских компонентов, вызывающих привыкание или имеющих выраженные побочные эффекты.
Дозировка рассчитывается индивидуально для каждого ребенка и строго контролируется. Также в клинике всегда присутствует врач-анестезиолог для обеспечения дополнительной безопасности. По окончании лечения в маску подается чистый кислород, и деятельность нервной системы восстанавливается в полном объеме. Иногда возможны легкое головокружение и сонливость, но это естественная реакция, которая проходит самостоятельно и не должна вызывать беспокойства родителей. Через 15 минут свободного дыхания закись азота полностью выветрится, не оставив в детском организме и следа. А вот что получит маленький герой — это здоровые зубы, положительное впечатление о лечении, доверительные отношения с доктором и отсутствие страха стоматологического лечения.
Благодаря такому позитивному опыту ребенок сможет в дальнейшем посещать стоматолога без стресса и тревоги, и продолжит следить за здоровьем зубов уже во взрослом возрасте.
Как подготовиться к лечению под закисью азота
Так как «веселящий» газ безопасен для организма и действует лишь поверхностно, в отличие от наркоза, специальной подготовки или дополнительной диагностики перед лечением в седации не требуется, и можно сразу же вылечить зуб. Единственное условие — ребенок должен хорошо дышать носом, чтобы газ беспрепятственно попадал в организм.
Когда седация не рекомендуется
Несмотря на высокий уровень безопасности и значительные преимущества, седация закисью азота может применяться не всегда. Лечение зубов у детей под седацией не проводится, если:
- Возраст ребенка менее 3-х лет. Ограничение связано с тем, что дети такого маленького возраста еще не умеют выстраивать контакт с врачом и поддерживать необходимый для лечения уровень коммуникации
- У ребенка затруднено носовое дыхание, и он не сможет вдыхать препарат
- Страх перед стоматологом слишком сильный и неконтролируемый, ребенок не может даже сесть в кресло и не дает надеть маску
- У ребенка есть хронические заболевания в стадии обострения, общие острые и другие заболевания, препятствующие лечению
- Предстоит сложное объемное лечение или обширное хирургическое вмешательство
В случаях, когда использование ЗАКС невозможно, рекомендуется рассмотреть лечение под общей анестезией, оно же лечение во сне или под наркозом. Решение о таком вмешательстве принимается совместно с врачом-анестезиологом.
Нужно понимать, что седация — это не замена наркозу, а лишь один из способов справиться с детской фобией лечения и обеспечить дополнительный комфорт во время процедур.
Закись азота станет отличным помощником на первом приеме у стоматолога в новой клинике, поможет исправить негативный опыт лечения и позволит провести лечение у особенно активных непосед.
Специалисты Lahta Dental помогут выбрать оптимальный метод анестезии с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка и сделают лечение не только эффективным, но и психологически комфортным.
Лечение зубов под седацией закисью азота у детей
Каждый родитель знает, как сложно привести ребенка к стоматологу и еще сложнее уговорить его спокойно просидеть в кресле 20-40 минут. Как правило, такие проблемы возникают у детей, уже перенесших стресс при посещении врача.
Стоматологи детского отделения «СМ-Клиника» знают выход из ситуации. Уже несколько лет мы проводим лечение зубов у детей под седацией. В «СМ-Клиника» для этого применяется закись азота (смесь азота и кислорода) – медицинский газ, оказывающий общеуспокаивающее действие. В результате воздействия специально подобранной газовой смеси ребенок остается в сознании, но при этом он расслабляется, перестает проявлять беспокойство и вертеться. Контакт ребенка с окружающими не нарушается, он может общаться с родителями, реагировать на просьбы врача. Все это позволяет детскому стоматологу спокойно и качественно выполнять необходимые лечебные манипуляции.
О здоровье вашего ребенка заботится 68 детских стоматологов
В каких случая рекомендована седация в стоматологии для детей?
В детском отделении «СМ-Клиника» азотно-кислородную седацию применяют при лечении зубов у детей в возрасте от трех до восемнадцати лет. Используя закись азота, врач может провести практически любой тип вмешательства, от лечения кариеса до удаления зуба. Основная цель применения седации закисью азота – снять беспокойство, страх и помочь ребенку расслабиться. В свою очередь, это избавит маленького пациента от неприятных воспоминаний после посещения стоматолога.
Закись азота не вызывает аллергии, а седация этим газом безопасна для детей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, печени, диабетом. Кроме того, метод оптимален для использования у детей, у которых сильное чувство тревоги может спровоцировать обострение хронических заболеваний.
При паническом страхе перед стоматологическим креслом или при наличии серьезных неврологических заболеваний (эпилепсия, ДЦП, болезнь Дауна) врач может порекомендовать использование наркоза.
Лечение зубов с закисью азота у детей
Применение азотно-кислородной седации при лечении зубов в детском отделении «СМ-Клиника» не требует специальной подготовки. Оптимальное время для проведения манипуляций – первая половина дня и не натощак. Главное условие для использования седации закисью азота – нормальное носовое дыхание.
В игровой форме врач предлагает ребенку сесть в кресло и надеть маску со «смешинкой». В нашей клинике маленький пациент может выбрать вкус маски, например, клубничную, шоколадную или жвачки и получить дополнительные положительные эмоции. Как только ребенок начинает дышать газом, он расслабляется, отвлекается и мы включаем мультфильмы. Пациент находится в лежачем положении, а назальная маска не закрывает ротовую полость, позволяя врачу провести необходимые манипуляции. За это время (от 40 до 60 минут) стоматолог может удалить зуб, поставить пломбу или выполнить более сложные процедуры. Значительная часть закиси азота выводится из организма через 5 минут после окончания подачи газа, а полностью – через полчаса.
Стоит понимать, что в стоматологии закись азота детям не заменяет местную анестезию, врач все равно будет делать обезболивающий укол, но ребенок его практически не почувствует.
Цены на лечение зубов под седацией закисью азота у детей
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный |
1 500 руб. |
|
Консультация анестезиолога |
2 200 руб. |
|
Аппликационная анестезия |
от 550 руб. |
|
Анестезия инфильтрационная (в зависимости от категории сложности) |
от 1 000 руб. |
|
Проводниковая анестезия |
3 600 руб. |
|
Закись-азотная седация (ЗАКС) до 60 минут |
4 500 руб. |
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону +7 (495) 432-51-25
* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (495) 432-51-25.
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Наши специалисты
Лицензии
Мы осуществляем деятельность на основании медицинских лицензий
в
соответствии с рекомендациями Минздрава
Наркоз и седация в стоматологии: это безопасно? А детям?
Время на прочтение13 мин
Количество просмотров45K
Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей.
Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, — стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа — это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.
Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и «вертолётами» во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия — это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.
Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё — про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.
Глубина наркоза
Давайте вообще разберёмся, что такое наркоз. Наш мозг — это сложный набор нейронов, которые постоянно обмениваются импульсами между собой. Некоторые вещества могут угнетать синаптическую передачу между отдельными группами нейронов. Причём разные вещества имеют разные механизмы действия и свои особенности. По сути, наркоз — это тоже одна из разновидностей анестезии. Только в отличие от локального выключения местных болевых нейронов при местной анестезии мы частично «выключаем мозг».
В итоге общая анестезия не похожа на полное «выключение» мозга. Это скорее своеобразный вариант очень глубокого сна, от которого можно проснуться, только когда это разрешит анестезиолог. Что подавляется в первую очередь? Для начала это сознание. Основной смысл общей анестезии — в снижении уровня стресса пациента. Мы хотим сделать так, чтобы всё лечение прошло незаметно для него и не оставило никаких неприятных воспоминаний. Кроме того, подавляется болевая чувствительность и угнетается двигательная активность. То есть при правильном наркозе пациенту не больно, и он не пытается встать и уйти, изображая лунатика.
Разумеется, подавление функций ЦНС должно отключить только сознание и боль, не затронув важные автономные центры регуляции сердцебиения, дыхания и тонуса сосудов. Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи. Обычно выделяют четыре степени глубины наркоза:
- Поверхностный наркоз.
- Лёгкий наркоз.
- Полный наркоз.
- Сверхглубокий наркоз.
При необходимости анестезиолог может варьировать степень угнетения ЦНС, например, чтобы попросить пациента правильно подвигать челюстью. Так можно сделать при использовании пропофола, например. Или, наоборот, увеличить глубину, если пациент начал беспокоиться.
Зачем вообще нужны подобные методы, если есть условный местный артикаин, которым чаще всего можно обойтись? Проблема в первую очередь — в паническом страхе и стоматофобии. Хороший пациент — спокойный пациент, а не тот, который в ужасе пытается убежать и вздрагивает от каждого движения врача. Это не пойдет на пользу самому пациенту и не поможет врачу качественно его вылечить. Дополнительными доводами в пользу наркоза будут очень сильно выраженный рвотный рефлекс и большой объем вмешательства. Мы не можем просто обколоть анестетиком пациента, особенно маленького. Местный анестетик тоже имеет предельные дозировки для одновременного введения, а, например, двусторонняя проводниковая анестезия на нижней челюсти может вызвать затруднение с дыханием из-за полного выключения чувствительности языка. Ну и самое главное — даже самый чуткий врач никогда не договорится с ребёнком на лечение 15–20 зубов одновременно. Да, бывает и такое, когда дети не чистят нормально зубы, питаются булочками и не ходят к стоматологу.
Поэтому, как ни странно, именно общая анестезия нередко может быть более лёгким и комфортным выбором для маленького пациента и лечащего врача.
Ключевые препараты для общей анестезии
Перед тем как подробно рассказывать о том, как же мы используем общую анестезию у детей, давайте пробежимся по нескольким ключевым препаратам. Это закись азота, пропофол и севофлуран (более известный по коммерческому названию «Севоран»). Без них сложно представить современную безопасную общую анестезию с лёгким и быстрым пробуждением.
Правильное использование современных методов очень важно для того, чтобы ребёнок легко перенёс наркоз.
Закись азота
Закись азота довольно долго была известна исключительно как «веселящий газ».
История медицинского применения закиси азота началась в 1799 году, когда второкурсник Хэмфри Дэви, ставший выдающимся учёным, обратил внимание на то, что вдыхание этого газа вызывает эйфорию и опьянение. В процессе опытов он случайно обратил внимание на то, что под влиянием газа исчезает зубная боль. Не спрашивайте, что это были за эксперименты. В 1844 году Гораций Уэллс провёл первые стоматологические операции под анестезией закисью азота. Сейчас это один из самых распространённых газов, применяемых для снятия болевой чувствительности при небольших по объёму манипуляциях.
Закись азота практически не имеет токсических эффектов при правильном применении. Она метаболизируется: 99,996 % газа выводится при выдохе в неизменном виде. Из-за этого его эффекты очень короткие и чаще всего прекращаются в течение минуты после прекращения подачи. Профиль его безопасности настолько хорош, что он используется для обезболивания у детей и беременных во время родов. Во втором случае его используют в так называемом режиме «анестезия по требованию», когда роженица перед начинающейся схваткой делает несколько вдохов смеси закиси азота и кислорода из маски специального аппарата. При этом схватка проходит почти безболезненно. Не так эффективно, как под эпидуральной анестезией, но проходит гораздо быстрее.
Основные эффекты достигаются за счёт антагонистического действия на NMDA-рецепторы. Многие синтетические опиаты, такие, как трамадол, воздействуют схожим образом. Но в отличие от опиатов закись не вызывает привыкания и не подавляет дыхательный центр, что обусловливает её высокий профиль безопасности. Также по не совсем понятному механизму происходит выброс эндорфинов, что запускает наш внутренний механизм ограничения болевых ощущений — антиноцицептивную систему. При этом болеутоляющий эффект довольно сильный и приблизительно эквивалентен по силе 15 мг морфина. Но одной закиси недостаточно, чтобы что-то делать с зубами, поэтому она применяется в сочетании с местной анестезией.
Лёгкая эйфория и повышение настроения достигаются за счёт стимуляции выброса дофамина, судя по данным экспериментов на крысах.
А ещё у неё есть анксиолитический эффект: она подавляет тревожность. В малых дозах закись азота увеличивает чувствительность GABAA -рецепторов. Примерно так же работают противотревожные препараты из группы бензодиазепинов. В результате у пациента снижается тревожность, он расслабляется и проявляет лёгкую сонливость. Также есть небольшой противосудорожный эффект.
Передозировка как таковая тоже почти невозможна. Основной ключевой момент, за которым нужно следить, — сатурация пациента, чтобы исключить кислородное голодание. Ну а если рядом нет анестезиолога и действие происходит в ночном клубе — чтобы пациент не успел накуролесить и удариться в ходе своего приступа безумия викинга о выступающие предметы и охрану.
Краткое резюме: лечить зубы с закисью азота весело и безопасно, пока речь не идёт об очень глубоких вмешательствах. Потом боль всё же пробивается.
Пропофол
Ампула с эмульсией пропофола.
Пропофол — другой значимый препарат в практике врача-анестезиолога. Препарат имеет молочно-белый цвет из-за того, что он является не раствором, а эмульсией. Само действующее вещество нерастворимо в обычном физрастворе, поэтому вводится в виде стабилизированной эмульсии с фосфолипидной основой.
Работает препарат интересно. Наверняка вы видели, как в фильмах пациенту что-то вводят, и он мгновенно выключается. Вот у пропофола именно такой же эффект. Наш мозг в значительной степени состоит из жиров, в которых пропофол прекрасно растворим. Поэтому время от его введения до потери сознания — всего несколько секунд. Нужно буквально несколько ударов сердца, чтобы доставить нужную дозу препарата до ЦНС.
Что интересно, пропофол обладает только седативным эффектом, подавляя активность ЦНС. При этом болевую и тактильную чувствительность он не подавляет. Поэтому его обязательно нужно комбинировать с местными анестетиками. А ещё у него есть очень забавная особенность: он вызывает ретроградную амнезию, то есть последнее, что помнит пациент после пробуждения, — события незадолго до введения препарата. Более того, аналогично тиопенталу натрия пропофол позволяет управлять пациентами для выполнения простейших команд: высунь язык, закрой рот, открой рот. То есть сохраняется некоторая контактность, что является большим плюсом в некоторых ситуациях. Собственно, именно за такую комбинацию амнезии и управляемости тот же тиопентал натрия во всех шпионских романах описывался как «сыворотка правды». На самом деле реальный допрос было бы затруднительно вести, так как пациент, скорее всего, будет просто мычать что-то бессвязное.
Просто пропофол — вы всё чувствуете, вам больно, вы выполняете простые команды и можете даже бессвязно мычать: «Отвали, я женат», но потом всё забудете. Пропофол + местное средство убирают из этой ситуации боль, но вы дёргаетесь и мешаете врачу, ваш пульс может опасно ускориться при надрезе. Пропофол + тот же севоран убирают боль и позволяют контролировать ситуацию полностью, но отключают даже тот уровень сознания, который позволял мычать.
Севофлуран
Приятно пахнущий чем-то сладковатым газ с распространённым коммерческим названием «Севоран» — один из самых удобных и безопасных вариантов для проведения ингаляционного наркоза, вытеснивший галотан и изофлуран в современной анестезиологии. Стал широко распространён благодаря своему великолепному профилю безопасности и лёгкому введению-выведению из наркоза. С его появлением типичные «вертолёты» с рвотой долгие часы после операции, характерные для прошлых поколений препаратов, остались в прошлом.
За счёт умеренного расслабления дыхательной мускулатуры и общей седации он подавляет триггерные зоны кашлевого и рвотного рефлексов. Это значит, что врач может спокойно работать, не боясь, что пациента внезапно начнет тошнить или он закашляется в процессе тонких манипуляций (за что его отдельно любят гастроэнтерологи при ФГДС). При этом анестезиолог непрерывно контролирует давление и сатурацию крови у пациента. Это важно, чтобы не допустить даже минимального недостатка в снабжении кислородом даже у самых маленьких пациентов.
Ларингеальная маска вводится примерно вот так.
Чаще всего для ввода в наркоз он используется в смеси с закисью азота и кислородом. Когда пациент засыпает, лицевую маску меняют на ларингеальную. Дальше дыхание пациента контролирует ИВЛ. При этом введение ларингеальной маски для ингаляционного наркоза у детей отличается от взрослых. У детей другое строение гортани и другие углы введения. Например, мы всегда учитываем особенности детей с относительно короткой шеей или аномалиями прикуса. Хороший врач, работающий с детьми, сделает это максимально нежно — так, что у ребёнка не будет никаких неприятных ощущений в гортани после пробуждения.
Какой вариант наркоза лучше
Итак, мы пробежались по основным свойствам препаратов для общей анестезии. Теперь давайте разберём, какие варианты лучше в каждом конкретном случае. Не бывает одинаковых детей, все они разные. Какой-то ребёнок спокойно отнесётся к постановке катетера в совсем маленьком возрасте, а какой-то откажется и от безболезненной маски лет в восемь-девять. Поэтому мы всегда тщательно общаемся и с самим малышом, и с его родителями. Это нужно, чтобы установить доверительный контакт между врачом и маленьким пациентом. Без этого нормально работать просто не получится. Параллельно собирается максимально подробная информация по особенностям здоровья ребёнка, чтобы анестезиолог смог подобрать наиболее комфортный и безопасный для него вариант общей анестезии.
Что интересно, дети очень быстро начинают доверять врачам, если видят, что всё прошло безболезненно, а зуб больше не беспокоит. Как правило, дальнейшее лечение протекает намного проще. У нас был случай, когда девочка упала в детском саду с качелей, ударилась и потеряла искусственную коронку, которую ей приходилось ставить чуть ли не втроём. В итоге она сама вернулась в клинику с родителями, принесла коронку в ладошке и попросила вернуть её на место.
Только местная анестезия
Кому подойдёт: храбрым детям всех возрастов, которые доверяют врачу.
Этот вариант немного мимо основной темы нашего поста, но я тоже хочу про него упомянуть. Если же ребёнок изначально приходит с кучей поражённых зубов, да ещё и зачем-то запуганный родственниками, то такой сценарий может быть невозможен. А лечить надо. Вот тут нам поможет весь арсенал средств для общей анестезии.
Местная анестезия и закись азота
Ребёнок должен иметь свободное носовое дыхание. Закись азота имеет кучу нужных для нас эффектов. Она расслабляет, устраняет тревожность, немного поднимает настроение. Во время лечения пациент будет в сознании. При этом в чистом виде обезболить ею не получится, препарировать зубы всё равно будет болезненно. Поэтому мы обычно даём ребёнку подышать через специальную маску, которая закрывает только нос. Многим это очень нравится, плюс мы часто рассказываем истории про лётчиков-испытателей, у которых тоже специальные маски с дыхательной смесью.
Когда ребёнок расслабится, можно уже сделать аппликационную анестезию гелем и потом ввести основной анестетик. К сожалению, под закисью не получится делать большой объём вмешательства сразу. Дети устают лежать с открытым ртом, маска начинает раздражать. Поэтому этот метод подходит лучше под небольшие одномоментные вмешательства — один-два зуба. При этом повысить концентрацию выше 50 % для ребёнка мы не можем, нужно искать уже другие, более сильные, но безопасные препараты.
Местная анестезия и севофлуран
Севофлуран без проблем можно дать и детям школьного возраста, но есть несколько нюансов. Со старшими детьми проще договориться на местную анестезию в сознании или на использование пропофола с внутривенным введением. Есть несколько плюсов в полном выключении сознания, которого не происходит с той же закисью азота.
Во-первых, ребёнок не испытывает дикого стресса и не зарабатывает стоматофобию на всю оставшуюся жизнь. Нет ничего хуже, чем суровая медсестра, которая стоит на тебе коленом и держит роторасширитель, пока врач судорожно пытается хоть что-то сделать в полости рта.
Во-вторых, это позволяет провести качественное лечение, когда врач уверен, что пациент не дёрнется, не начнёт размахивать языком, не попытается убежать посреди важного этапа.
Анестезиолог может варьировать глубину наркоза, изменяя состав газовой смеси. Это даёт возможность точно контролировать жизненные показатели пациента и обеспечить нужный уровень расслабления и неподвижности. Если нужно полечить кариес, то дополнительно колоть анестетик нет смысла. Степени подавления ЦНС хватит, чтобы пациенту было комфортно. Если планируется лечить пульпит или периодонтит, удалять зубы, то мы дополнительно вводим местный анестетик. В противном случае болевая импульсация всё равно дойдёт до «спящего» мозга и вызовет выброс адреналина и непроизвольные движения. При полном выключении сознания мы можем провести любой объём вмешательства. Причём речь идёт не только о каких-то болезненных вещах вроде лечения шести кариозных зубов за один заход, но и, например, о снятии точных оттисков для последующего изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций. Попробуй убеди рыдающего четырёхлетнего ребёнка, что ему нужно сидеть неподвижно, пока у него во рту застывает силикон в ложке для снятия оттисков.
Местная анестезия и пропофол
Ребёнку до трёх лет использование этого запрещено. Особенности пропофола мы уже разбирали выше. Он не обладает анальгезирующим эффектом, а только подавляет сознание. Именно поэтому его необходимо дополнять местной анестезией, как если бы пациент бодрствовал. Но главный его плюс при работе с теми же подростками в том, что они могут выполнять простые команды. Это облегчает работу врача. Можно снизить глубину наркоза и попросить прикусить шаблон, смоделировать конструкцию по прикусу или что-то подобное. Для стоматолога важно не просто изобразить пломбы на месте кариозных дефектов, а тщательно смоделировать окклюзионные соотношения челюстей, чтобы после лечения биомеханика жевания была идеальной.
FAQ
Можно ли есть перед наркозом?
Нет, нельзя. И родителям надо не просто сказать об этом ребёнку, а проконтролировать, чтобы он не наелся печенья из своих тайных запасов. Ребёнку голодно, он будет стараться хоть что-то съесть. Наркоз на полный желудок грозит рвотой в процессе лечения или после пробуждения. Если это «в процессе лечения», то субстанция может перекрыть дыхательные пути, что никому не нужно.
Насколько легко переносится наркоз?
Если все протоколы соблюдены, за процессом следит опытный анестезиолог, то всё проходит без проблем и особых побочных эффектов. Для этого мы соблюдаем все протоколы и всё, что необходимо для полной безопасности. Вот, например, исследование, которое говорит о том, что при правильной анестезии пропофолом и изофлураном все побочные эффекты после пробуждения длятся менее суток.
Но иногда у нас просто волосы дыбом стоят, когда мама приходит в нашу клинику после не самого правильного наркоза в другом месте. Обычно мы вылавливаем таких родителей с грузом еды на неделю и моральным ожиданием трёх дней непрерывной рвоты и головокружения после пробуждения. Вот тут ты сразу понимаешь, что в другом месте общая анестезия прошла не совсем правильно.
А он точно проснётся?
Да. Это не вопрос вероятности, это вопрос соблюдения протокола. Нужно проверить оборудование, иметь врача нужной квалификации, понимать особенности конкретного пациента. Тогда сюрпризов не будет. За процессом внимательно следит анестезиолог-реаниматолог, который в любой момент готов вмешаться и скорректировать параметры анестезии. Он знает, как плавно ввести и вывести из наркоза, владеет всеми нюансами реанимационных мероприятий именно у детей.
Мне рассказывали про врачей, которые против наркоза
Да, такое бывает. Но я думаю, что они не совсем правы и у них просто нет хорошего анестезиолога. Безопасность общей анестезии для здоровья и умственных способностей малыша подтверждается многочисленными исследованиями. Вот, например, взяли 19 296 детей и изучали их развитие после множества перенесённых наркозов вплоть до 20-летнего возраста. Результаты доказывают, что всё хорошо, а дети ничем не отличаются от сверстников. При этом многие источники всё же приходят к мысли, что многократное проведение наркоза в возрасте до двух лет нежелательно.
А вообще иногда непонимание и боязнь общей анестезии принимают странные формы у некоторых врачей. На моей памяти был один дикий случай, когда врач пыталась уберечь детей от страшного наркоза, заменив его на временное удушение полотенцем. Связывает, удерживает и лечит полупридушенными. Добрая такая доктор. Причем, по сути, она и использует вариант рауш-наркоза. Вот только актуален он был несколько сотен лет назад, когда даже эфирный наркоз не придумали, а единственным вариантом провести условную ампутацию был точно рассчитанный удар деревянной киянкой по темечку. Вот только контролировать «глубину» такой анестезии и гарантировать успешное пробуждение было сложно.
А что с глазами во время лечения?
Глаза сохнут только при глубоком наркозе, в нашем случае они достаточно увлажняются слезой. Пациенту фиксируют веки специальным пластырем. Так глаза остаются закрытыми, а слизистая оболочка не пересыхает. Ну и исключен риск, что в них что-то может попасть.
Будут ли выпадать волосы после операции?
Знаю, звучит странно, но это спрашивают родители. Дело вот в чём: если потерять много крови на операции, то в качестве побочных эффектов может быть и выпадение волос. Но, когда в хирургии допускается ошибка, она чаще всего списывается на неуправляемые факторы в духе: «Это такое средство для наркоза», а не на то, что кто-то не смог выполнить манипуляцию вовремя или не принял нужное решение. А анестезиолог тут ни при чём.
Повлияет ли это на память ребёнка, не повредит ли мозг?
Никак не повлияет — ни хорошо, ни плохо. Анестезиолог тщательно следит за уровнем сатурации, чтобы юный мозг получал достаточное количество кислорода. Аппарат подаёт не чистый газ, а в смеси с кислородом. Все датчики встроены в аппарат ИВЛ. При необходимости врач может, например, скорректировать состав газовой смеси. Все препараты имеют отличный профиль безопасности и кучу исследований, подтверждающих их безопасность при использовании на пациентах детского возраста. А ещё мы умеем работать быстро. Если на очень объёмных вмешательствах раньше мы работали шесть часов, потом — до четырёх, до трёх, то сейчас средняя продолжительность — не больше 2,5 часа: это, в частности, то, зачем нужны технологии и профессиональная команда.
Будут ли ему сниться страшные сны?
Не будут. Ребёнок не будет помнить процесса самой анестезии и, скорее всего, какого-то небольшого периода до неё. Просто постарайтесь сами не пугать его лишний раз: дети очень впечатлительны. Тогда мы постараемся сделать всё максимально комфортно для него: уснул, проснулся, а тут ещё и поиграли.
Почему так важно не пугать ребёнка
Самое сложное в стоматологии — не напугать ребёнка. К сожалению, часто это делают за нас некоторые странные бабушки и дедушки, которые пугают ребёнка врачами. Пожалуйста, никогда не говорите детям вещи в духе: «Вот будешь есть конфеты — зубы испортишь. И тогда врач будет страшной дрелью сверлить тебе зубы». Рано или поздно маленькому пациенту придётся столкнуться со стоматологом. И нам бы хотелось, чтобы он нам доверял, а не убегал с криками при виде белого халата. Иначе всё может закончиться стойкой стоматофобией, полным ртом протезов и кучей проблем на всю жизнь.
P.S. В прошлых постах про нёбные расширители и научный подход к стоматологии вы спрашивали про клинику.