Диферелин отзывы женщин при эндометриозе

Картинка с сайта: www.ma-ma.ru

Среди женщин, обращающихся к помощи ЭКО для преодоления бесплодия, у каждой пятой отмечаются признаки эндометриоза. Считается, что это примета нашего времени: ухудшение экологии, снижение иммунитета, повторные аборты, хронический стресс приводят к возникновению этого заболевания или его быстрому прогрессированию. 

Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, которое появляется на фоне нарушения иммунитета. Симптомы болезни зависят от того, что ткань эндометрия (слизистой оболочки матки) начинает разрастаться в других местах — в трубах, на шейке матки, на яичниках, на брюшине и т.д. 

Согласно современным медицинским стандартам для точной диагностики эндометриоза необходимо проведение лапароскопии или гистероскопии, чтобы увидеть очаги, сделать биопсию и провести микроскопическое исследование.

Но нередко жалобы и течение заболевания настолько специфичны, что диагноз вполне обосновано ставят по клинической картине. Эндометриоз часто снижает шансы на зачатие и вынашивание беременности. Это связано с различными осложнениями, сопровождающими эндометриоз или являющимися частью его. 

Картинка с сайта: www.ma-ma.ru

У 80 % больных имеет место спаечный процесс и деформация маточных труб. К более тонким изменениям относят снижение уровня ЛГ в крови и самом фолликуле. Кроме того, повышается уровень женского полового гормона эстрадиола, что ухудшает функцию желтого тела. 

Кроме того, многочисленные исследования, проведенные у пациенток, прошедших ЭКО на фоне эндометриоза, показали, что во время ЭКО у женщин с эндометриозом бывает снижено качество ооцитов (яйцеклеток), их способность к оплодотворению и способность полученных эмбрионов к имплантации. 

Наконец, поскольку при эндометриозе имеются иммунные отклонения в организме, в крови и в перитонеальной жидкости женщин нередко обнаруживаются антиспермальные антитела. Что касается состояния самой матки, то нередко выявляются неполноценность эндометрия (слизистой оболочки матки), а также аутоиммунные процессы в нем. 

Для борьбы с эндометриозом, как таковым, и как причиной бесплодия, в настоящее время используют сочетание хирургического и гормонального методов лечения. 

Картинка с сайта: www.ma-ma.ru

Проводят лапароскопию, максимально удаляя очаги эндометриоза. Затем назначают гормональную терапию для временного подавления выработки эстрогенов. Для этого применяют современные препараты — аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, такие как Бусерелин, Декапептил и другие. Поскольку препараты выпускаются в различных формах, врач имеет возможность варьировать пути введения, что бывает оправданно с клинической точки зрения. Наиболее удобны депонированные формы препаратов. Депо обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении длительного времени, которое необходимо для исчезновения очагов эндометриоза. 

Статистика, проведенная во многих центрах ЭКО (в том числе, и в клинике МАМА) показывает, что процент наступления беременности в цикле ЭКО после проведенного курса гормонотерапии у пациенток c эндометриозом достоверно повышается.

При эндометриозе обычно используют «длинные» или «сверх-длинные» схемы протоколов, хотя, как обычно, подход к выбору схемы остается строго индивидуальным. При «длинном» протоколе стимуляции введение агонистов начинается с 21-го дня предыдущего менструального цикла. 

Картинка с сайта: www.ma-ma.ru

Используют как ежедневные инъекции, например, Диферелина в дозе 0,1 мг, так и однократное введение Диферелина-депо в дозе 3,75 мг под кожу живота. Стимуляция суперовуляции начинается с 3-5 дня менструального цикла. Используются ежедневные внутримышечные инъекции гонадотропинов в индивидуально подобранных дозах. Стимуляция проводится под контролем уровня гормонов и УЗИ, пока лидирующие фолликулы не достигнут диаметра 18-20 мм. В этот день назначают овуляторную дозу ХГ. Через 35-36 часов после введения ХГ производят пункцию и забор яйцеклеток. Их оплодотворение, выращивание в инкубаторе и перенос эмбрионов в матку проводят по обычном правилам. При «сверхдлинном» протоколе агонисты гонадотропин-рилизинг гормона вводят в течение нескольких месяцев (от 2 до 6). Назначают несколько (соответственно клинической картине) инъекций, например, Диферелина-депо или Декапептила-депо каждые 28 дней, а затем начинают стимуляцию суперовуляции. При этом деятельность яичников подавляется более глубоко, что имеет большое значение именно для пациенток с эндометриозом. К сожалению, статистика свидетельствует, что при эндометриозе имплантация эмбрионов происходит несколько реже, чем при других формах бесплодия, например, трубно-перитонеальной. Это относится даже к пациентам с 1-2 степенью эндометриоза. Причины могут заключаться в снижении качества ооцитов (яйцеклеток) или из-за того, что эндометриоз нарушил строение слизистой оболочки матки и вызвал накопление токсичных для эмбриона веществ в полости матки.

Картинка с сайта: www.ma-ma.ru

Несмотря на актуальность проблемы бесплодия у женщин с эндометриозом, особенно при лечении методом ЭКО, до настоящего времени нет единого мнения о том, как проводить гормональное и лапароскопическое лечение перед ЭКО, о проведении иммунокоррекции, об особенностях протокола ЭКО и т.д. Тем не менее, многие клиники ЭКО, в том числе, и клиника МАМА проводят как клинические, так и лабораторные исследования, направленные на оптимизацию достижения беременности при ЭКО у женщин, страдающих эндометриозом.

Наша задача — сделать все возможное, чтобы у вас рождались здоровые дети, а вы, их родители, были счастливыми. Наши доктора занимаются научной деятельностью, что позволяет Клинике репродукции МАМА предлагать своим пациентам уникальные возможности. Все, что нужно, чтобы использовать наш многолетний опыт — позвонить и записаться на прием.

СУХАЧЕВА Татьяна Сергеевна

Советуем вам прочитать:

«Как лечить спайки?»

«Антиспермальные антитела» 

Какие гормоны применяют при эндометриозе, насколько они опасны, список препаратов

Не все женщины однозначно относятся к тому, что врач назначает им гормоны при эндометриозе в качестве основного препарата схемы лечения.

Мифы и предрассудки вокруг последствий приема гормонов существуют достаточно давно, с тех пор, когда появились первые оральные контрацептивы, прием которых сопровождался потерей либидо, прибавкой в весе, повышением риска онкологических заболеваний.

С тех пор появились более эффективные препараты с минимальными побочными эффектами, решающие одновременно множество задач.

Поскольку эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, в основе которого нередко лежит гиперсекреция эстрогена, гормональная терапия при эндометриозе позволяет наладить полноценную работу яичников, снизить распространение эндометриоидных очагов.

Суть терапии заключается в искусственном подавлении менструации – физиологического процесса отторжения эндометрия. Месячные полностью прекращаются, или происходит их замена кровотечениями, подобными менструациям. В результате гетеротопии не кровоточат, они подвергаются деструкции, а организм получает возможность восстановиться.

Плюсы и минусы гормонального лечения

Чтобы гормональное лечение внутреннего или наружного эндометриоза было эффективным, оно должно проводиться на ранних стадиях патологического процесса.

На поздних стадиях заболевания подобные препараты применяются в качестве предоперационной подготовки, а так же для стабилизации состояния женского организма после вмешательства.

Преимущества гормональных препаратов для лечения эндометриоза:

• Устраняют основные симптомы заболевания – болевой синдром, кровотечения, распространение эндометриоидных очагов;
• Подавляют гиперсекрецию эстрогенов, воздействуя на функционирование яичников или на работу гипофиза;
• Мягко восстанавливают способность к деторождению, позволяя на ранних стадиях избежать операции;
• Препараты, назначаемые для лечения эндометриоза, одновременно являются противозачаточными средствами;
• После отмены гормональных таблеток женский организм быстро восстанавливается, сохраняя свою фертильность, менструальный цикл остается естественным.

Идеальных лекарств пока не существует, методика гормональной терапии тоже имеет недостатки:

• Если в основе эндометриоза лежат причины, отличные от гиперэстрогении, эта схема лечения будет неэффективной;
• Курс лечения гормонами достаточно длительный, занимает до 6-12 месяцев, иногда несколько лет;
• Может возникнуть привыкание к препарату, развиться лекарственная зависимость;
• При приеме противозачаточных лучше не пропускать ни одного дня, иначе возникнет прорывное маточное кровотечение;
• У части больных основная причина эндометриоза не устраняется, имеется риск появления рецидивов после отмены препаратов.

Принимая гормональные препараты при эндометриозе, нужно строго соблюдать рекомендации врача, дозировку и периодичность приема.

Существуют разные схемы лечения, подбор которых зависит от многих факторов – желания женщины иметь ребенка в будущем, индивидуальных особенностях организма, наличии противопоказаний. К ним относится аллергия, печеночная недостаточность, сахарный диабет, нарушения в работе кровеносной системы, наличие заболеваний сердца и сосудов.

При длительном использовании гормонов могут возникнуть побочные эффекты, что тоже относится к недостаткам подобной терапии.

Возможные побочные эффекты:

• Тошнота;
• Отечность;
• Нагрубание молочных желез;
• Нарушение функционирования ЖКТ;
• Прибавление массы тела;
• Головная боль;
• Тошнота;
• Развитие атрофического вагинита;
• Депрессивное состояние психики.

Большинство побочных действий исчезает через 1-2 месяца лечения.

Существуют ли аналоги гормональной терапии при лечении эндометриоза

При наличии серьезных противопоказаний к лечению гормонами женщины ищут альтернативные методы негормональной терапии. Они используют бальнеолечение, гомеопатию, применение пиявок, физиотерапевтических методов, компьютерную рефлексотерапию.

Самые большие надежды больные возлагают на рецепты народной медицины с использованием лекарственных трав с фитогормонами (боровая матка, любисток, сельдерей, красная щетка, гусиная лапчатка и другие растения).

К сожалению, лечебный эффект таких методов трудно просчитать наперед, и поэтому всегда имеется риск дальнейшего развития заболевания, появления рецидивов. Эти средства могут использоваться, как дополнительное лечебное средство, но полной альтернативой гормональным средствам они не могут являться.

Виды гормональных препаратов, их особенность и список названий

В гормональной терапии используют гормональные препараты нескольких лекарственных групп. Все они выполняют различные функции, имеют в основе разное действующее вещество.

Гормональные препараты применяемые при эндометриозе – названия и основные группы:

Гестагены.

Уменьшают активность клеток в эндометриоидных очагах, тормозят синтез эстрогенов, не подавляя функционирование яичников (Дюфастон, Визанна, Оргаметрил, Норколут, Утрожестан, Фемостон). Препарат с прогестином Депо-Провера вводится с помощью инъекций.

Антигонадотропины.

Снижают уровень эстрогена и прогестерона, блокируя их рецепторы в эндометриоидной ткани, подавляют действие гонадотропина, что тормозит овуляцию и приводит к атрофии эндометрия (Гестринон, Даназол).

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Стимулируют искусственную менопаузу, блокируя рецепторы лютеинизирующего гормона, создают гормональную перестройку организма (Бусерелин, Золадекс).

Комбинированные контрацептивные препараты.

Останавливают предовуляционное разрастание эндометрия (Жанин, Клайра, Фемоден, Силует, Диециклен), содержат комбинацию эстрогена с прогестином, КОК нежелательно использовать после 35 лет во избежание образования тромбов. Препарат Диане 35 используют при эндометриозе, сочетающемся с гиперандрогенией.

Некомбинированные оральные контрацептивы.

Содержат только прогестин, чаще всего применяют такие некомбинированные ОК при эндометриозе, как Чарозетта, Микронор, Микролют.

Монофазные контрацептивы.

Все таблетки содержат равную дозу гормона, не меняющуюся на протяжении цикла (Ярина, Жанин, Марвелон, Ригевидон). Препарат Джес из этой группы не показан для женщин после 40 лет.

Если врач подбирает гормональную терапию с учетом всех особенностей заболевания, симптомы эндометриоза будут беспокоить женщину значительно реже, или исчезнут окончательно.

Основные гормоны при эндометриозе

Хотя гормональный дисбаланс не является основной причиной развития эндометриоза, но он создает условия для прогрессирования болезни. Под влиянием определенных гормонов очаги поражения могут разрастаться, их будет сложнее вылечить. Для выявления провокаторов и сдают кровь на исследование. Читайте подробнее в нашей статье о гормонах при эндометриозе.

Какие сдают анализы на гормоны при эндометриозе

Анализы на содержание половых гормонов помогают выбрать направление терапии, по ним можно оценить эффективность лечения. Обычно требуется определение таких показателей крови:

При наличии соответствующей симптоматики необходимо исследование и работы щитовидной железы (тиреотропин и тироксин), а также надпочечников (адренокортикотропин, кортизол, дегидроэпиандростерон). При нарушении их функции восстановление гормонального баланса затрудняется.

Рекомендуем прочитать статью о витаминах для гормонального фона женщины. Из нее вы узнаете о причинах для нормализации гормонального фона у женщин, витаминах для восстановления, что такое циклическая витаминотерапия, диете для нормализации гормонального фона.

Каких гормон не хватает, а какие будут повышены

Основной гормон, повышающийся при эндометриозе – это эстрадиол. При его значительном избытке течение болезни тяжелое, а осложнением зачастую является бесплодие.

При исходно низком эстрогенном фоне (например, у спортсменок, курящих) риск этой патологии меньше.

На этой особенности и основана гормональная терапия болезни. При помощи таблеток или уколов уменьшаются эстрогены и повышается прогестерон. Последний гормон находится обычно в недостаточном количестве в крови у женщин. Это является причиной нарушения перехода фазы разрастания эндометрия в секреторную. Такие изменения затрудняют наступление и вынашивание беременности.

Гипофизарные гормоны имеют тенденцию к повышению. Наиболее выражен рост пролактина и фолликулостимулирующего гормона. При существенном дефиците прогестерона по принципу обратной связи возрастает и лютеинизирующий гормон. Одновременно у пациенток обнаруживают нарушения гормональной активности надпочечников.

У большинства женщин с эндометриозом, гиперплазией (разрастанием) эндометрия, фибромиомой матки, мастопатией обнаруживают явный или субклинический (только по анализам) гипотиреоз. Такое снижение функции щитовидной железы приводит к нарушению обмена эстрогенов в клетках матки. Наиболее частая причина недостатка гормонов – это йодный дефицит. Его выявляют почти у 40% бесплодных женщин.

Гормоны для лечения при эндометриозе и миоме

цель терапии – снижение эстрадиола. Этого добиваются несколькими способами: действие на яичники, гипофиз, торможение овуляции.

Применение противозачаточных средств создает имитацию беременности. В них содержатся аналоги эстрогенов и прогестерона. Последний гормон может применяться и самостоятельно, так как уменьшает разрастание эндометрия.

На таком же эффекте основано использование гормональной спирали.

При помощи средств, тормозящих образование гонадотропинов гипофиза, вызывают искусственный климакс.

Контрацептивы

Преимуществом этой группы препаратов является одновременное предохранение от беременности и торможение образования эстрадиола. В результате уменьшается разрастание эндометрия. Для получения эффекта таблетки нужно принимать не менее 6 циклов.

Выбор препарата остается за гинекологом, так как важно учесть индивидуальные гормональные показатели. К часто назначаемым средствам относятся: Линдинет 20, Жанин, Джес, Диециклен.

В них содержатся небольшие дозы гормонов, а прогестероновый компонент имеет максимальную активность.

Побочными эффектам применения являются:

• риск повышенного образования тромбов в сосудах, что повышает вероятность инфаркта, инсульта, тромбоза вен конечностей и легочной артерии;
• повышение давления крови;
• мажущиеся выделения или обильные кровотечения в первые месяцы приема;
• головная боль, мигрень;
• боль в молочных железах и внизу живота;
• нарушение углеводного и жирового обмена (повышение глюкозы и холестерина в крови);
• изменение функции печени;
• опухолевые процессы.

Спираль

При легких формах эндометриоза может быть рекомендовано введение спирали Мирена в маточную полость. Это средство обладает способностью выделять аналог прогестерона – левоноргестрела. Преимуществами спирали являются:

• выраженное местное действие на матку;
• уменьшение чувствительности рецепторов (воспринимающих белков внутреннего слоя) к эстрогенам;
• подавление разрастания эндометрия, уменьшение кровопотери при менструациях, снижение их болезненности;
• предупреждение оплодотворения, а во многих случаях и овуляции;
• после удаления на протяжении года наступает запланированная беременность;
• отсутствие блокирующего действия на яичники, что позволяет не ощущать нехватку эстрогенов (приливы, потливость, разрушение костной ткани).

Спираль ставится на 5 лет, затем ее нужно заменить. Ограничением к применению является наличие тяжелых болезней или опухоли печени, почечной недостаточности. При наличии фибромиомы, близкой к слизистой оболочке матки, Мирена имеет слабую эффективность для уменьшения кровотечений.

Аналоги прогестерона (гестагены)

С появлением препаратов с высокой избирательностью действия (Дюфастон, Визанна, Оргаметрил, Утрожестан) стало возможным применение только прогестерона без эстрогенов. Они останавливают разрастание эндометрия. Тормозится образование новых очагов эндометриоза, а также снижается чувствительность к действию эстрадиола на матку.

В результате терапии появляется гипоэстрогенный фон с преобладанием прогестерона. Это помогает избавиться от болевого синдрома, остановить тяжелые маточные кровотечения. К дополнительным эффектам относится повышение местного тканевого иммунитета и противодействие росту новых сосудов. Курс лечения продолжается от 6 до 9 месяцев.

Недостатками прогестероновой терапии являются:

• необходимость использования негормональных противозачаточных средств;
• развитие депрессии при приеме;
• отечность, тяжесть в молочных железах;
• повышение веса тела;
• головная боль, приступы мигрени;
• снижение давления;
• высыпания на коже;
• приливы жара.

Прогестерон и его аналоги противопоказаны при наличии:

• высокой скорости свертывания крови, склонности к тромбозу;
• перенесенном инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии;
• нарушении мозгового кровообращения;
• осложненного течения сахарного диабета;
• опухолевом процессе или подозрении на него до проведения полного обследования.

Ингибиторы гонадотропных гормонов

Наиболее известным препаратом, блокирующим образование гипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, является Даназол (Данол). Он обладает такими свойствами:

• тормозит функцию яичников;
• подавляет овуляцию;
• уменьшает объем эндометрия как в матке, так и в других очагах;
• имеет временное стимулирующее действие на образование мужских половых гормонов;
• лишен эстрогенного и прогестеронового эффекта;
• снижает иммунитет и образование антител.

Противопоказан при опухолевых процессах, кровотечении неясного происхождения и сердечной недостаточности. С осторожностью применяется при эпилепсии, диабете и склонности к тромбозам. Из-за способности вызывать повышение веса тела, угревую сыпь, избыточный рост волос на теле, повреждение печени назначается редко. Сходными свойствами обладает препарат Неместран.

Антигестагены и блокаторы ароматазы

При приеме препаратов, блокирующих чувствительность рецепторов к прогестерону (Гинестрил, Эсмия), наступает прекращение менструаций. Такой эффект длится еще 4-6 месяцев после отмены таблеток.

Их применение достаточно эффективно при наличии фибромиомы, а для лечения эндометриоза они пока назначаются в ограниченных случаях.

Проведено несколько исследований, доказавших возможность блокирования фермента ароматазы при лечении бесплодия на фоне разрастания эндометрия. Для этой цели назначались таблетки Аримидекса.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов

С помощью препаратов можно вызвать искусственный климакс. эстрогенов при этом существенно снижается. Механизм действия таких медикаментов основан на стимуляции образования гипоталамусом рилизинг-фактора. Он способствует синтезу фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, быстро вызывая истощение их продукции.

Это приводит к таким эффектам:

• исчезновение менструаций;
• торможение образования факторов роста в очагах эндометриоза;
• стимуляция иммунитета;
• ускорение разрушения эндометриоидных клеток;
• уменьшение активности фермента ароматазы.

Препараты Золадекс, Диферелин, Элигард обладают способностью вызывать все неблагоприятные проявления климакса – приливы, раздражительность, сухость во влагалище, повышенный риск атеросклероза и остеопороза.

Для их предотвращения рекомендуется применение аналогов эстрогенов в малой дозе, фитопрепаратов (Климадинон, Эстровел), бета-аланина (Абьюфен).

К достоинствам терапии относится длительное действие – нужна одна инъекция в 3 или 6 месяцев.

При эндометриозе необходимо пройти анализы на уровень эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и пролактина. От их показателей зависит выбор метода лечения болезни. Чаще всего повышение эстрадиола является наиболее неблагоприятным фактором.

Рекомендуем прочитать статью о гормонах при миоме. Из нее вы узнаете о гормонах, влияющих на появление миомы, от каких она уменьшается, какие гормоны сдавать при миоме матки, а также о лечении и удалении образования.

Для уменьшения объема эндометрия в полости матки и очагах разрастания вне нее назначают комбинированные противозачаточные таблетки или только аналоги прогестерона. Для воздействия на гипофиз используют Даназол, Диферелин, Неместран. Новыми способами терапии является изменение чувствительности рецепторов к прогестерону Гинестрилом и блокада ароматазы Аримидексом.

Гормональные препараты при эндометриозе

Эндометриоз — болезнь, характеризующаяся разрастанием клеток эндометрия за пределами внутреннего слоя стенок матки. При эндометриозе матки эндометриоидные очаги приводят к возникновению воспаления соседних тканей, в результате чего развиваются спайки, рубцы и кистозные новообразования. Для подавления очагов болезни врач подбирает гормональные таблетки при эндометриозе матки.

Суть гормонального лечения эндометриоза

Целью терапии эндометриоза гормонами является остановка роста и уменьшение эндометриоидных патологических разрастаний путем подавления выработки эстрогенов. Некоторые гормональные препараты при эндометриозе влияют на яичники, отвечающие за выработку эстрогенов, другие — на гипофиз, принимающий участие в выработке гормонов. Гормональная терапия проводится продолжительными курсами.

Существует 3 способа лечения заболевания:

1. Имитация беременности. Принимаются комбинированные гормональные лекарства, в состав которых входят эстроген и прогестин, имитирующие наступление беременности в организме, блокируя овуляцию. Еще может использоваться отдельно прогестин, поскольку он приводит к уменьшению размеров тканей эндометрия.
2. Имитация менопаузы. Назначается прием гормональных средств, способствующих снижению уровня половых гормонов до минимальной концентрации.
3. Подавление текущей овуляции. Для этого врач назначает лекарства, содержащие в составе синтетический андроген, который является природным половым гормоном у мужчин. Данные медикаментозные средства отлично блокируют овуляцию, однако имеют множество побочных действий.

Агонисты гонадолиберина

Агонисты гонадолиберина восстанавливают связь между гипофизом, гипоталамусом и яичниками у женщин, страдающих эндометриозом.

При лечении этой группой лекарственных средств наблюдается:

• развитие искусственной менопаузы;
• потеря чувствительности клеток гипофиза;
• уменьшение выделения соединений гонадотропинов.

Эти эффекты происходят потому, что гонадотропин связывается с рецепторами гонадолиберина, находящегося в аденогипофизе. При регулярном введении медикаментов останавливается выделение гонадотропина. Это вызывает отсутствие менструации.

Прогестагены

Прогестогены — класс стероидных гормонов, которые связываются с рецептором прогестерона и активируют его. Препараты данной группы вызывают децидуальную реакцию, способствуют уменьшению роста тканей эндометрия.

Ингибиторы гонадотропных гормонов и антигестагены

Подобные гормональные таблетки прописывают при диагностировании эндометриоза для подавления ФСГ, ЛГ и прогестерона. Ингибиторы гонадотропных гормонов и антигестагены влияют на работу яичников, блокируя выработку эстрогенов и приостанавливая рост патологических клеток эндометрия.

Аптечные препараты

В аптеках продается большое количество гормональных препаратов для лечения эндометриоза.

Золадекс (Гозерелин)

Действующее вещество лекарства: гозерелина ацетат. Гозерелин — синтетический аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона.

При регулярном приеме медикамент ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, обеспечивая снижение концентрации эстрадиола в крови у женщин.

Во время терапии эндометриоза лекарство способствует уменьшению болевого синдрома, размеров и количества эндометриоидных очагов. Медикамент в количестве 3,6 мг вводят в область плеча или живота каждые 28 дней. Курс лечения длится на протяжении полугода.

Бусерелин

Препарат нормализует гормональный баланс, провоцируя истончение эндометрия. Действующим веществом лекарства является ацетат бусерелина. Выпускается медикаментозное средство в форме назального спрея и раствора для инъекций.

При регулярном употреблении лекарства происходит прекращение выработки гормона эстрагена. Эффективность препарата проявляется на 2-3 месяц лечения. В большинстве случаев длительность лечебного курса составляет 6 месяцев.

Суточная доза назального спрея — 900 мкг. Дозировка 1 инъекции зависит от массы тела пациентки. Курс терапии составляет 6 уколов, которые вводятся 1 раз в 4 недели.

Диферелин

Активным компонентом медикамента пролонгированного действия является трипторелина ацетат. Препарат подавляет функцию яичников.

При регулярном применении средство провоцирует наступление искусственной менопаузы у женщин. Параллельно с центральным действием медикамент влияет на периферические рецепторы, способствуя снижению их чувствительности к фактору, который отвечает за высвобождение гонадотропина.

При наличии эндометриоза дозировка составляет 3,75 мг каждые 28 суток. Инъекция должна вводиться в первые 5 дней от начала менструального цикла. Терапия заболевания может длиться до 6 месяцев.

Утрожестан и Дюфастон

Активным компонентом Дюфастона является дидрогестерон, представляющий собой прогестаген, эффективный при пероральном приеме. Действующим компонентом Утрожестана выступает прогестерон. Данные лекарства полностью обеспечивают наступление фазы секреции в эндометрии, снижая риск развития гиперплазии.

Выпускаются препараты в форме таблеток, которые нужно принимать в течение менструального цикла. Дюфастон назначают в суточной дозировке 20-30 мг непрерывно либо с 5 по 25 день менструального цикла. Суточная доза Утрофестана 200 мг-300 мг.

Противозачаточные Жанин и Ярина

Жанин и Ярина — гормональные контрацептивы, предохраняющие от незапланированного зачатия ребенка и подавляющие выработку естественных гормонов организмом. Синтезированные эстрогены и гестагены, содержащиеся в данных препаратах, провоцируют прекращение разрастания эндометрия.

Гормоны от эндометриоза нужно принимать по 1 таблетке на протяжении 21 дня, начиная с 1 дня менструации. После этого делается перерыв на 7 дней, а затем начинается прием новой упаковки лекарства. В большинстве случаев гинекологи назначают прием этих гормонов в течение 6 менструальных циклов.

Данные медикаментозные средства нормализуют гормональный фон, благодаря чему снижается патологическое разрастание эндометрия. Однако подобный способ терапии эффективен лишь при небольшом распространении эндометриоидных очагов.

На фоне употребления комбинированных ОК могут наблюдаться такие негативные реакции, как:

• повышение артериального давления;
• болезненность и увеличение размеров молочных желез;
• образование тромбозов.

Визанна (Диеногест)

Активным веществом медикамента является диеногест — синтетический гормон, предназначенный для монотерапии эндометриоза. Препарат обладает антиандрогенным и прогестагенным эффектами.

При употреблении Визанны изначально останавливается рост внутренней слизистой оболочки матки, а потом приостанавливается работа яичников и прекращаются менструальные выделения.

Медикамент воздействует на эндометриоз путем ингибирования трофических эффектов эстрогенов в отношении эндометрия.

Начинать прием лекарства можно в любой день менструального цикла. Употребляют по 1 таблетке в день (непрерывно).

Депо-Провера

Гормональный препарат, проявляющий противоопухолевую активность. Действующий компонент лекарственного средства: медроксипрогестерон. Активный компонент, являясь гестагеном, оказывает длительное воздействие при инъекционном введении, не оказывая ни андрогенного, ни эстрогенного действия.

Лекарство подавляет секрецию гонадотропинов, в результате чего фолликулы не созревают, наступает продолжительная ановуляция.

При лечении эндометриоза лекарственное средство вводится внутримышечно. Оптимальная дозировка медикамента — 50 мг 1 раз в неделю или 100 мг 1 раз в 2 недели. Длительность курса терапии составляет от 6 месяцев.

Даназол

Медикамент является синтетическим андрогеном, полученным из этистерона. Оказывает антигонадотропное действие, подавляя выработку гипофизом гонадотропных гормонов. У женщин препарат угнетает активность яичников, останавливает выход из него яйцеклетки, готовой к оплодотворению, а также вызывает атрофию тканей эндометрия.

Стандартная доза — 2 таблетки по 200 мг дважды в день на протяжении полугода.

Спираль Мирена

Эффективна при начальных формах патологического разрастания слизистой. Внутри пластиковой капсулы находится левоноргестрел, постепенно выделяющийся в полость матки.

Этот синтетический гормон не позволяет эндометрию разрастаться. Доза левоноргестрела рассчитана на эффективное воздействие на протяжении 5 лет.

Данная спираль — хорошее средство для терапии маточного кровотечения при эндометриозе.

Установка устройства способствует:

• нормализации нарушений менструального цикла;
• уменьшению количества кровянистых выделений при менструации;
• устранению выделений в промежутке между менструациями;
• снятию болевых ощущений.

Неместран (Гестринон)

Медикамент относится к 19-норпрогестагенам. Оказывает андрогенное и антигонадотропное действия. Препарат способствует увеличению уровня свободного тестостерона в крови и уменьшению концентрации глобулина, который связывает половые стероиды. Гормональное средство подавляет рост очагов эндометриоза, но не ликвидирует их.

Медикаментозное средство для перорального приема употребляют по 2,5 мг дважды в неделю.

Противопоказания к лечению гормонами

Запрещается принимать гормональные препараты:

• людям, страдающим ожирением, поскольку прием лекарств может усугубить проблему;
• курящим женщинам, потому что в сочетании с табаком эффективность лекарства снижается;
• при наличии злокачественных опухолей;
• при беременности и лактации, т. к. эстроген, содержащийся в гормональных лекарствах, может спровоцировать прерывание беременности или патологии развития плода;
• людям, страдающим болезнями вен, фиброаденомой, кистой молочной железы, тромбозами сосудов.

Во время лечения гормонами рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков. Неправильный прием лекарств вызывает привыкание, а также возникновение побочных действий. К ним относятся:

• депрессивное состояние;
• приливы крови к лицу;
• увеличение веса;
• задержка жидкости в организме;
• увеличение размеров молочных желез;
• нарушение менструального цикла после терапии;
• образование угревой сыпи;
• снижение тембра голоса;
• усиленный рост волос на лице и теле;
• появление вагинита;
• возникновение остеопороза.

Поэтому гормональное лечение эндометриоза возможно только по назначению врача, после подтверждения диагноза.

Лечение эндометриоза у женщин препаратами

В последние годы одним из самых распространенных гинекологических недугов стал эндометриоз. На сегодняшний день его диагностируют у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, но чаще всего после 35 лет. В данной статье будут рассмотрены основные препараты для лечения эндометриоза у женщин, так же изучим степень их эффективности при данном заболевании.

Эндометриоз – это гинекологическое заболевание, характеризующееся разрастанием внутреннего железистого слоя матки (эндометрия). Фрагменты эпителиальной ткани могут прорастать в яичники, трубы, мочевик, брюшину и прямую кишку. Эндометриоидные очаги имеют гормонозависимую природу, поэтому они подвержены циклическим изменениям, характерных для фаз менструационного цикла.

Разрастание эндометрия провоцирует приступы боли и увеличение пораженного органа. Из-за разрастания внутреннего маточного слоя могут усиливаться и удлиняться ежемесячные кровянистые выделения, и появляется секрет из молочных желез.

Точные причины эндометриоза матки до сих пор установить не удалось, поэтому гинекологи относят его к разряду загадочных патологий, но есть ряд факторов, которые могут провоцировать этот недуг:

• репродуктивный возраст женщины, во время которого идут месячные. Менструационные выделения вместе с клетками эндометрия могут частично забрасываться в брюшную полость;
• гормональные нарушения, которые вызывают повышение концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сочетании со сниженным прогестероном;
• снижение защитных функций организма. В здоровом женском организме эндометриальные клетки за пределами маточной полости погибают, а при ослабленном иммунитете скорость их разрастания при попадании в другие органы только увеличивается;
• генетическая предрасположенность;
• хирургические манипуляции, включая аборты, кесарево, диатермокоагуляцию шейки матки.

На начальной стадии эндометриоз может протекать бессимптомно, в таких случаях его выявляют совершенно случайно во время гинекологического осмотра.

При более поздних стадиях болезни может возникать следующая симптоматика:

• боли в тазу с ощущением распирания и тяжестью внизу живота. Боль может быть четкой и ощущаться в конкретном месте или разливается и сильнее ощущается перед месячными;
• в три первых дня месячных ощущается очень сильная боль внизу живота;
• месячные идут более обильно и затягиваются на дольше;
• болевые ощущения во время полового акта;
• боли во время процесса дефекации и мочеиспускания;
• скудные красноватые или бурые выделения до или после менструации.

В некоторых случаях у пациентки наблюдается тошнота, вплоть до рвоты, обмороки и общее недомогание. Месячные затягиваются на дольше и идут более интенсивно. Остановить кровотечение достаточно сложно, что приводит к малокровию. Ситуация усугубляется дисбалансом половых гормонов, из-за которого железодефицитная анемия только прогрессирует.

Кроме симптомов эндометриоза состояние женщины ухудшают признаки анемии: постоянная усталость, бледный или желтушный кожный покров, постоянное желание выспаться.

Существующие методы терапии

Схема лечения эндометриоза будет зависеть от тяжести заболевания и степени поражения соседних органов, а также от общего состояния здоровья пациентки.

В данный момент существует 3 основных направления лечения данного заболевания:

• консервативная терапия. Сюда входит лечение гормональными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, минерально-витаминные комплексы, иммунокорректоры и седативные медикаменты. Усилить эффективность данного метода поможет гомеопатия, магнитолечение, иглоукалывание, лазеротерапия и лечение импульсными токами;
• органосохраняющее хирургическое лечение;
• радикальное хирургическое лечение.

Поскольку точная причина возникновения заболевания до конца не выяснена, то схема лечения должна иметь системный характер, воздействие должно оказываться на весь организм пациентки в целом, а не на отдельные органы или системы.

При выборе метода лечения гинеколог руководствуется следующими факторами:

• как долго протекает заболевание;
• какое общее состояние иммунитета женщины;
• каковы особенности нарушений, которые возникли;
• имеющиеся симптомы;
• локализация заболевания и распространение патологических процессов;
• возрастной фактор;
• планирует ли пациентка в будущем беременность.

В следующих разделах мы более подробно рассмотрим, какие препараты следует пить при эндометриозе, а также узнаем самые популярные гомеопатические средства, помогающие справиться с данным недугом.

Следует помнить, что гомеопатия сама по себе не способна излечить заболевание, ею должна дополняться гормонотерапия или послеоперативное лечение.

Излечим ли эндометриоз лекарствами?

Излечить заболевание полностью практически невозможно, но мы рассмотрим, какими методами можно облегчить состояние в том или ином случае. Медикаментозное лечение эндометриоза назначают в таких ситуациях:

• установлено бесплодие;
• аденомиоз;
• женщина находится в репродуктивном возрасте;
• патология обнаружена случайно при гинекологическом осмотре и протекает без симптомов.

При более серьезных состояниях, когда болезнь затрагивает другие органы и способствует развитию гнойных процессов, назначают хирургическое вмешательство.

Радикальная хирургия чаще всего применяется в тех случаях, когда есть высокий риск малигнизации пораженных участков.

Гормональные препараты при эндометриозе

Гормоны при эндометриозе назначают с целью подавления концентрации эстрогенов. Для этого может применяться огромный список медикаментов, имеющих различную направленность: одни могут оказывать влияние на функции яичников, другие влияют на гипофиз, имеющий прямое отношение к работе репродуктивной системы.

Важно помнить, что гормональные таблетки являются лишь временной мерой, после окончания их приема гормональный дисбаланс, спровоцировавший развитие заболевания, может вернуться, как и сам недуг.

Поскольку при эндометриозе не просто разрастается внутренний маточный слой, но и возникает дополнительная дискомфортная симптоматика, следует кроме гормональных препаратов принимать средства для устранения патологических признаков, таких как кровомазанье, боли внизу живота и т.д.

Гестагены

Гормональная терапия включает в себя препараты на основе искусственного прогестерона, который подавляет развитие эндометриальных клеток. К этому типу медикаментов относятся:

• Дюфастон. Выпускается в таблетках, пить с 5 по 25 день цикла, несколько курсов подряд;
• Визанна. Пить по 1 таблетке в день;
• Оргаметрил. Данные таблетки предотвращают развитие новых очагов заболевания и сокращают размеры уже существующих. Пить с 14-го по 25-й день цикла 1 таблетке каждый день. При сильных кровотечениях дозу можно удвоить.

Противозачаточные при эндометриозе

Гормональные оральные контрацептивы могут одновременно выполнять несколько функций: во-первых, их используют для повышения концентрации эстрогенов и гестагенов в организме при лечении эндометриоза, а также в качестве противозачаточных таблеток.

Перечислим, какие противозачаточные медикаменты назначают при разрастании внутреннего слоя матки:

• Диане 35;
• Жанин;
• Джес;
• Ярина;
• Димиа и др.

Эффект будет заметен лишь после непрерывного приема этих средств на протяжении 3-6 месяцев.

Негормональные препараты

Негормональное лечение будет направлено на устранение сопутствующей симптоматики эндометриоза. Для устранения ощущения тяжести и снятия воспалительного процесса могут назначить такие препараты как Ибуфен, Папаверин или Новиган. Улучшить общее самочувствие и повысить иммунитет поможет Циклоферон, Аскорбиновая кислота, Токоферол, Пиридоксин и т.д.

Еще одно популярное средство, способное обезболивать и снимать воспаление, а также уменьшать эндометриоидные очаги без гормонов – Эндоферин. Курс лечения занимает 90 дней и разделяется на 3 периода.

Лечить негормональными и гормональными препаратами может исключительно специалист.

Антибактериальные препараты

Антибиотики при эндометриозе назначаются лишь в том случае, когда болезнь сопровождается воспалением и развитием инфекции. Обычно назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия: Доксициклин, Тиенам, Пенициллин, Макролид. Дополнительно могут ставиться капельницы с препаратами из группы цефалоспоринов (Цедекс, Цефтазидим и т.д.).

В запущенной стадии болезни назначаются противогрибковые антибиотики (Нистатин, Микосист, Флюкостат), но это происходит лишь в том случае, когда пациентка слишком мало внимания обращала профилактике осложнений.

Какие свечи могут применяться

Если пациентке противопоказано большое количество анальгетиков, то от эндометриоза могут быть назначены суппозитории с болеутоляющим эффектом. Наиболее эффективные нестероидные противовоспалительные свечи при данном заболевании – Диклофенак, Индометацин. Они быстро и надолго снимают болевые ощущения.

Далеко не каждое средство в виде свечей вводится при эндометриозе интравагинально, есть лекарства, которые назначаются для ректального применения:

• Фламакс на основе кетопрофена. Применять раз в неделю;
• Диклофенак. Применять каждый день по 1 суппозиторию;
• Вольтарен. Сильное болеутоляющее, которое применяется 2 раза в сутки;
• Мовалис. Применять по свече на ночь, не более недели;
• Индометацин. Использовать каждый день на ночь.

Дозировку и сочетание препаратов при лечении эндометриоза может подбирать исключительно лечащий врач.

Препарат «Диферелин» широко применяется при ЭКО для повышения шансов на успешное зачатие. Эффективность и результаты его использования зависят от правильной дозировки и соблюдения рекомендаций по применению. В данной статье вы сможете узнать о показаниях к использованию препарата и о различных схемах лечения, которые могут быть применены. Визуальное представление в виде изображения также доступно для лучшего понимания.

Механизм действия препарата

Основным компонентом препарата является трипторелин, который относится к группе аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Этот компонент оказывает влияние на функцию гипофиза и подавляет выработку фолликулостимулирующего (ФГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые играют важную роль в процессе созревания яйцеклеток, формирования доминантного фолликула и его разрыва.

Нормализация уровня ЛГ и ФГ помогает восстановить гормональный баланс, улучшить работу репродуктивной системы, ускорить выздоровление при некоторых заболеваниях, остановить патологические процессы и повысить вероятность успешного зачатия.

«Диферелин» назначается как женщинам, так и девочкам-подросткам, а также мужчинам. Препарат рекомендуется в следующих случаях:

• миома и фибромиома матки;
• эндометриоз;
• рак простаты у мужчин (в комплексной терапии онкологического заболевания);
• преждевременное половое созревание у девочек;
• использование вспомогательных методов репродукции, таких как экстракорпоральное оплодотворение.

Интересный факт! Препарат доступен в различных дозировках, содержащих 0,1 мг, 3,75 мг или 11,25 мг трипторелина. Обычно при экстракорпоральном оплодотворении назначается дозировка 0,1 мг, но в некоторых случаях может быть использована дозировка 3,75 мг. Препарат с содержанием 11,25 мг трипторелина применяется при серьезных патологиях.

Зачем «Диферелин» назначается при ЭКО?

«Диферелин» применяется для подготовки к экстракорпоральному оплодотворению и выполняет несколько функций:

• увеличение активности яичников;
• стимуляция работы гипофиза;
• снижение уровня андрогенов и эстрогенов, которые могут помешать зачатию и имплантации плодного яйца;
• блокировка выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов;
• стимуляция овуляции – созревания яйцеклетки и ее выхода из фолликула (это необходимо для получения собственных ооцитов женщины);
• имплантация эмбриона после его переноса.

Применение «Диферелина» при ЭКО

Препарат «Диферелин» может быть включен в схемы короткого и длинного протоколов ЭКО.

Короткий или длинный протокол ЭКО?

Особенности использования при коротком протоколе:

1. Назначается минимальная дозировка препарата — 0,1 мг.
2. Инъекции делаются со второго дня менструального цикла.
3. Один курс включает 10-12 инъекций, уколы обычно делаются ежедневно.
4. Вместе с препаратом назначается ХГЧ — хорионический гонадотропин человека. Этот гормон вводится на день дольше, то есть необходима еще одна инъекция после отмены «Диферелина».

Схема лечения при прохождении длинного протокола:

1. Доза 0,1 вводится на 21-ый день менструального цикла, затем ежедневно делается по одной инъекции.
2. Параллельно отслеживается уровень эстрогенов: после его снижения до 50 пг/мл или меньше начинается применение гонадотропина. Первая инъекция, как правило, приходится на третий, четвертый или пятый день нового начавшегося менструального цикла.
3. «Диферелин» прекращают вводить за день до отмены гонадотропина. Но доминантный фолликул должен достичь диаметра от 17 до 19 миллиметров, и его размеры определяются с помощью УЗИ.
4. После терапии производится забор яйцеклеток путем пункции яичников.

Другой допустимый вариант длинного протокола — назначение средней концентрации активного вещества — 3,75 мг. Дозировка позволяет создать в организме женщины так называемое депо: компонент высвобождается постепенно, проникая в кровь и выполняя свои функции в течение трех недель. Овуляция стимулируется так же, как при длинном протоколе ЭКО, предполагающем ежедневное введение минимальных доз «Диферелина».

Когда осуществлен перенос эмбрионов, спустя 2-3 суток «Диферелин» вводится однократно для блокировки активности яичников и повышения шансов на имплантацию плодного яйца. В этом случае назначается депо-доза (3,75 мг).

Применение «Диферелина» при ЭКО, если диагностирован эндометриоз

Если планируется ЭКО при эндометриозе, то назначается либо длинный, либо супердлинный протокол. Сначала необходимо устранить очаги патологического разрастания эндометрия и восстановить структуру выстилающего слоя матки, чтобы эмбрион смог зафиксироваться в нем.

При диагностированном эндометриозе «Диферелин» при ЭКО назначается в депо-дозе и вводится однократно через каждые двадцать восемь дней. Курс терапии может длиться порядка трех-шести месяцев, в течение которых происходит подавление активности яичников. Когда эндометрий приобретает нормальную структуру, начинается стимуляция овуляции.

Как колоть «Диферелин»?

Картинка с сайта: doctor-ratnovsky.com

Процесс введения инъекций «Диферелина» выглядит следующим образом:

1. Открываем ампулу с растворителем и подготавливаем шприц с иглой.
2. Вводим иглу в ампулу и набираем растворитель.
3. Снимаем крышку с флакона, содержащего лиофилизат с активным веществом, и прокалываем пробку иголкой. Вводим растворитель внутрь.
4. Поднимаем иглу, но не вынимаем ее из флакона (она не должна касаться раствора). Встряхиваем флакон, чтобы растворить его содержимое. Не переворачиваем флакон вверх дном.
5. Выпускаем оставшийся в шприце воздух.
6. Подготавливаем поверхность для инъекции, обрабатывая ее спиртовой салфеткой. Вводим иглу внутримышечно в живот, под лопатку, в плечо или в бедро (выбор зоны зависит от рекомендаций врача или предпочтений пациентки).
7. Захватываем участок кожи пальцами свободной руки.
8. Медленно нажимаем на поршень шприца, чтобы раствор медленно проникал под кожу.
9. Повторно обрабатываем зону антисептиком.

Побочные эффекты, противопоказания

Этот препарат не рекомендуется принимать во время беременности, в период грудного вскармливания и при индивидуальной непереносимости его компонентов. У женщин и девушек, страдающих остеопорозом, гипертонией и синдромом поликистозных яичников, применение препарата «Диферелин» требует особой осторожности.

Картинка с сайта: doctor-ratnovsky.com

Возможные побочные эффекты включают в себя следующее:

• аллергические реакции: от появления крапивницы до отёка Квинке;
• повышение артериального давления;
• приливы;
• снижение сексуального влечения;
• головные боли;
• боли в мышцах или суставах;
• ухудшение плотности костей и повышение их ломкости;
• нарушения зрения;
• повышенная нервная возбудимость, изменения настроения и эмоциональная нестабильность;
• тошнота;
• изменения веса;
• дискомфорт при половых контактах;
• сухость влагалища;
• покраснение и боль в месте инъекции.

При длительном применении препарата в дозировке 3,75 мг может возникнуть аменорея — отсутствие менструаций. Месячные начинаются после восстановления гормонального баланса. Однако даже при коротком применении препарата возможны задержки месячных на срок от пяти до пятнадцати дней, что считается нормальным.

Цена

Цена упаковки «Диферелина» 0,1 мг, включающей семь ампул препарата, составляет примерно от 2500 до 2700 рублей. Стоимость одной ампулы, содержащей 3,75 миллиграмма активного вещества, может варьироваться от 5-6 до 10 тысяч рублей и выше, в зависимости от аптечной сети, в которой осуществляется покупка.

Отзывы

Отзывы о применении препарата «Диферелин» в процессе прохождения протокола ЭКО:

• «У моей знакомой, когда она проходила ЭКО, использовали препарат «Диферелин», при этом у нее также был эндометриоз. И она смогла забеременеть, что подтверждает эффективность препарата, при условии правильного применения и контроля со стороны врача».
• «Мне назначили шесть инъекций препарата при эндометриоидной кисте. Побочные эффекты были многочисленными, похожими на преждевременную менопаузу. Организм восстанавливался полгода, но в итоге я смогла забеременеть и родить. Однако стоит отметить, что препарат имеет высокую цену, что является его большим недостатком».
• «Я использовала «Диферелин» и почти не испытывала побочных эффектов. Препарат помог мне в моей ситуации».
• «Я начала лечение, но вынуждена была прекратить его, так как мне было плохо. Жаль, что так вышло».

Аналоги препарата

Единственным препаратом с таким же активным веществом, что и «Диферелин», является «Декапептил». Существуют также средства, такие как «Бусерелин», «Золадекс», «Люкрин Депо» и «Элигардт», которые оказывают аналогичное воздействие на женский организм и репродуктивную систему. Однако, они реже назначаются для экстракорпорального оплодотворения и имеют менее выраженный эффект.

«Диферелин» применяется при ЭКО, но его назначение происходит только по показаниям и под строгим контролем врача. Если вам рекомендовали этот препарат, то остается только пожелать вам положительных результатов и наступления беременности.

Частые вопросы

Как действует Диферелин при ЭКО?

Диферелин является аналогом гормона гонадолиберина, который регулирует работу яичников. При ЭКО Диферелин применяется для подавления естественного цикла и предотвращения преждевременного овуляции. Он блокирует выработку гонадотропных гормонов гипофизом, что позволяет контролировать и синхронизировать развитие фолликулов для последующего получения яйцеклеток.

Какова дозировка Диферелина при ЭКО?

Дозировка Диферелина при ЭКО может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций врача. Обычно препарат начинают принимать в первой половине менструального цикла, вводя его в виде инъекций подкожно или внутримышечно. Средняя дозировка составляет 0,1-0,2 мг в день. Продолжительность приема Диферелина обычно составляет около 2 недель.

Какие побочные эффекты может вызвать Диферелин при ЭКО?

При применении Диферелина при ЭКО могут возникать некоторые побочные эффекты, такие как головная боль, приливы крови к лицу, нарушение сна, нарушение менструального цикла, нарушение эректильной функции у мужчин и другие. Однако, побочные эффекты обычно временные и проходят после окончания приема препарата.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед началом применения диферелина при ЭКО, обязательно проконсультируйтесь с вашим врачом. Только он сможет оценить ваше состояние и принять решение о необходимости применения данного препарата.

СОВЕТ №2

Следуйте инструкции по применению диферелина при ЭКО, предоставленной вашим врачом. Не превышайте рекомендованную дозировку и не изменяйте режим приема без предварительного согласования с врачом.

СОВЕТ №3

Во время применения диферелина при ЭКО регулярно посещайте врача для контроля эффективности лечения и оценки вашего состояния. В случае возникновения любых побочных эффектов или необычных симптомов, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

По мнению руководителя консультативно-диагностического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, профессора Веры Ефимовны БАЛАН, сочетанные гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз и различные формы гиперплазии эндометрия) – это одновременно простая и сложная гинекологическая проблема. С одной стороны, достаточно легко принять решение об оперативном лечении. С другой стороны, необходимо определиться с возможной органосохраняющей тактикой хирургического вмешательства, учитывая репродуктивное здоровье пациентки в условиях отсутствия не только четких клинических рекомендаций, но и единой терминологии.

Миома матки и эндометриоз – наиболее распространенные гинекологические заболевания. Так, 80% женщин в возрасте 30–40 лет подвержены риску развития миомы матки, у 20–25% эта доброкачественная опухоль уже диагностирована. Эндометриозом страдает 5–10% женщин в общей популяции. У значительной части женщин (35–85%) обнаруживаются одновременно и миома матки, и эндометриоз. Следует отметить, что у 25% больных помимо миомы матки и эндометриоза наблюдаются также гиперпластические процессы эндометрия, обусловленные едиными патогенетическими механизмами, сходными факторами риска и широким распространением оперативных вмешательств. Среди общих патогенетических механизмов миомы матки и эндометриоза выделяют пролиферацию, антиапоптоз, проангиогенез, резистентность к прогестерону, резкую активацию провоспалительных факторов, продукцию факторов роста и рецепторов эпидермального и инсулиноподобного факторов роста.

Профессор В.Е. Балан проанализировала группы препаратов, которые назначаются для лечения миомы матки и эндометриоза в клинической практике. Так, гестагены, показанные в лечении эндометриоза, демонстрируют меньшую эффективность в терапии миомы матки. Антипрогестагены (селективные модуляторы прогестероновых рецепторов) рекомендованы только при миоме матки, а антигонадотропные препараты (производные тестостерона), напротив, применяются только при эндометриозе. Что же касается комбинированных оральных контрацептивов, то они в настоящее время не относятся к препаратам первой линии для лечения данных патологий. Только агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) эффективны и при миоме, и при эндометриозе одновременно, что объясняется их механизмом действия (таблица).

Аналоги агонистов ГнРГ воздействуют на экстрацеллюлярный матрикс миомы, который играет важную роль в ее росте и регрессии. Кроме того, агонисты ГнРГ способствуют снижению экспрессии эпидермального и инсулиноподобного факторов роста, оказывая тем самым антипролиферативный эффект (в отношении и миомы, и эндометриоза). Патогенетические механизмы воздействия агонистов ГнРГ заключаются также в проапоптотическом действии в отношении очагов внутреннего и наружнего эндометриоза, в подавлении микроскопических регенерационных зачатков миомы в миометрии, что в итоге приводит к снижению уровня рецидивов заболевания.

Очень важным является участие агонистов ГнРГ в реализации противоспаечных механизмов¹. Этому способствует возникающее на фоне лечения агонистами ГнРГ состояние гипоэстрогении, снижение выработки ГнРГ, уменьшение локального ангиогенеза путем воздействия на фактор роста эндотелия сосудов и на основной фактор роста фибробластов, влияние агонистов ГнРГ на кровоток в сосудах малого таза, уменьшение воспалительного ответа.

Профессор В.Е. Балан акцентировала внимание участников симпозиума на эффектах препарата Диферелин® (трипторелин) – единственного аналога природного ГнРГ с наиболее близкой к натуральному ГнРГ структурой, полученного путем замещения глицина в положении 6 на D-триптофан².

Клинические испытания Диферелина показали, что этот препарат может с успехом применяться для лечения эндометриоза и миомы матки. Диферелин® (трипторелин) снижает концентрацию провоспалительного трансформирующего ростового фактора бета-1 у пациентов с эндометриозом, оказывая противовоспалительный эффект³. Кроме того, Диферелин® (трипторелин) демонстрирует антиангиогенный эффект, уменьшая концентрацию способствующего ангиогенезу фактора роста эндотелия сосудов у пациенток с миомой матки и эндометриозом3. Диферелин® (трипторелин) также значительно увеличивает долю апоптотических клеток миометрия у пациенток с симптомами миомы матки, проявляя проапоптотический эффект⁴.

Доказано, что на фоне применения Диферелина размеры миомы матки уменьшаются на 35% в течение трех месяцев, а размер эндометриоидных очагов – на 50%^{5, 6}. Диферелин® демонстрирует уменьшение интенсивности тазовой боли у пациенток с эндометриозом: через шесть месяцев терапии у порядка 85% пациенток с эндометриозом полностью отсутствовала тазовая боль⁷.

Как отметила профессор В.Е. Балан, опасения по поводу того, что после длительного приема агонистов ГнРГ у пациентки может истощиться овариальный резерв, не обоснованы. Неблагоприятное влияние на овариальный резерв оказывают возраст больной, генетические и неблагоприятные экзогенные факторы, операции на яичниках, аутоиммунные заболевания. Длительное применение Диферелина подавляет гонадотропные функции аденогипофиза, что сопровождается снижением уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и стероидогенной активности яичников, вызывая стойкий, но полностью обратимый после прекращения действия препарата медикаментозно-кастрационный эффект. К тому же, по мнению докладчика, не стоит бояться применять терапию прикрытия (add-back therapy) для лечения больных сочетанной патологией матки, которая оказывает защитное действие и нивелирует симптомы псевдоменопаузы.

В настоящее время терапия Диферелином широко применяется в качестве предоперационной подготовки у больных с миомой матки и эндометриозом⁸. Между тем частота рецидивов после хирургического лечения варьирует от 15–21% в первые два года до 50–55% спустя пять – семь лет, чаще всего заболевание рецидивирует при глубоком эндометриозе или в случае невозможности удалить все очаги. После удаления миоматозного узла тактика лечения зависит от репродуктивных планов женщины и периода ее жизни, но при этом следует помнить, что эндометриоз требует пожизненной терапии.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества по репродукции и эмбриологии человека (European Society of Human Reproduction and Embryology, 2014), для лечения женщин с эндометриозом в качестве эмпирической терапии предлагаются средства, способные обеспечить адекватный анальгетический эффект: комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены и агонисты ГнРГ⁹. Однако, по данным C. Chapron и соавт., 95,1% женщин с гистологически подтвержденным глубоким инфильтративным эндометриозом ранее принимали комбинированные оральные контрацептивы по поводу тяжелой дисменореи¹⁰. Полученные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза ассоциирован с использованием комбинированных оральных контрацептивов.

К препаратам, одобренным для лечения эндометриоза, помимо агонистов ГнРГ относится также диеногест. Согласно исследованиям, агонисты ГнРГ и диеногест обладают схожим профилем безопасности. Большинство пациенток выразили высокую удовлетворенность лечением как диеногестом, так и препаратом Диферелин® (трипторелин)¹¹.

Эндометриоз занимает одно из ведущих мест в структуре женских факторов бесплодия. Так, например, частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20–50%. Более 30% пациенток, обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий, имеют наружный генитальный эндометриоз. Метаанализ трех рандомизированных контролируемых исследований (n = 165) показал, что назначение агонистов ГнРГ с целью супрессии у женщин с эндометриозом (длинный протокол) перед проведением программ вспомогательных репродуктивных технологий в течение трех – шести месяцев повышает шансы наступления клинической беременности более чем в четыре раза¹².

Результаты отечественного исследования продемонстрировали, что применение Диферелина 3,75 мг способствует наступлению беременности практически у каждой второй пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием⁸. Причем наиболее часто беременность наступала в первые шесть – восемь месяцев периода наблюдения.

Данными многочисленных исследований доказано, что использование Диферелина для предоперационной подготовки позволяет значительно оптимизировать лапароскопическую миомэктомию у пациенток с нарушением репродуктивной функции и добиться наступления беременности почти в каждом втором случае⁸.

В заключение профессор В.Е. Балан предложила схему лечения пациенток с эндометриозом и миомой матки в зависимости от репродуктивных планов женщины (рис. 1). Согласно предложенной схеме, все пациентки с сочетанной патологией матки, независимо от того, находятся ли они в репродуктивном возрасте, планируют ли беременность, переживают ли период перименопаузы, должны начинать лечение с приема агонистов ГнРГ.

Full Text

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки тела матки определяется ткань, напоминающая поверхностный эпителий эндометрия и/или эндометриальные железы и строму. Одно из наиболее точных описаний эндометриоза еще в 1921 г. дал Sampson. У женщин репродуктивного возраста частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% [1]. B последние 10-15 лет частота встречаемости эндометриоза возросла. Это может быть связано с применением более современных методов диагностики заболевания, в частности более частого применения лапароскопии при диагностике болевых симптомов и выявления при этом более ранних стадий эндометриоза. Установлено, что больные с эндометриозом составляют 10-15% общего числа пациенток с гинекологической патологией [2]. Заболевание почти исключительно распространено среди женщин репродуктивного возраста с функционирующими яичниками, однако эндометриоз может сохраняться и у женщин после овариэктомии, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Этиология эндометриоза до конца не установлена. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение эндометриоза, однако ни одна из них в полной мере не раскрывает патогенез заболевания. 1. Теория эмбрионального происхождения эндометриоза (V.Hormstein, 1992). Не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения. Согласно ей эндометриоидные гетеротопии развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. 2. Метапластическая теория. Предполагается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины и плевры, который претерпевает изменения под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий. Эта теория была подтверждена экспериментально. 3. Гематогенная и лимфогенная теория. Показана возможность гематогенного и лимфогенного пути распространения частиц эндометрия с эмболизацией в отдаленные участки тела, что может объяснить редкие случаи обнаружения эндометриоза за пределами брюшной полости (кожа, суставы, почки и легкие). 4. Генетическая или иммунологическая теория. Считается, что в патогенезе эндометриоза участвуют нарушения со стороны иммунной системы. Возможно генетическое наследование ее дефекта. Имеются данные о частом выявлении эндометриоза у родственников больной первой степени родства. 5. Теория гормонального происхождения эндометриоза. Развитие этого заболевания связывают с нарушением содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов в организме женщины. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Экстрагенитальные формы заболевания характеризуются локализацией эндометриоидных очагов в мочевом пузыре, кишечнике, послеоперационном рубце на передней брюшной стенке, почках, легких, конъюнктиве и т.д. Генитальный эндометриоз бывает внутренним и наружным. При внутреннем эндометриозе процесс развивается в эндометрии (аденомиоз). Наружный — это эндометриоз труб, яичников, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины, дугласова пространства. При внутреннем эндометриозе тела матки прорастание эндометриоидных ходов в этот орган может иметь различные степени распространения. В течение последних 50 лет предложено более 10 различных классификаций эндометриоза. Одной из наиболее применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 г. классификация Американского общества фертильности (R-AFS), которая основана на подсчете количества эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах. При внутреннем эндометриозе тела матки прорастание эндометриоидных ходов в этот орган может иметь различные степени распространения. Разработана следующая клиническая классификация эндометриоза тела матки [1]. Стадия 1 — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки. Стадия 2 — патологический процесс переходит на мышечные слои. Стадия 3 — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова. Стадия 4 — вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Диагноз эндометриоза устанавливается на основании характерных клинических симптомов (дисменорея, боль внизу живота, диспареуния, бесплодие) и признаков увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Наиболее важным клиническим симптомом эндометриоза является болевой синдром, связанный с менструальным циклом. Пациентка жалуется на тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, которые усиливаются накануне менструации, и резко болезненные менструации. Диспареуния (боли при половом акте) встречается у 25-70% пациенток с диагностированным эндометриозом. Наличие циклически повторяющегося во время менструации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндометриоза соответствующей локализации. Установлено, что от 30 до 40% женщин с эндометриозом предъявляют жалобы на бесплодие. Трудно установить причину бесплодия при наличии нескольких эндометриоидных гетеротопий. При средней тяжести эндометриоза возможной причиной бесплодия могут быть эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции пролактина, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. Нарушение функции маточных труб (нарушение захвата яйцеклетки фимбриями в результате развития спаечного процесса в области маточных труб и нарушения их сократительной способности). Снижение частоты половых актов из-за выраженной диспареунии, образование антиспермальных антител, вызывающих инактивацию сперматозоидов, могут способствовать развитию бесплодия при эндометриозе. Эндометриоидные гетеротопии реагируют в различной степени на изменения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспалительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образованию спаек между органами. Локализация эндометриоидных гетеротопий в ткани яичников приводит к формированию «шоколадных» кист, или эндометриом. Диагноз эндометриоза тела матки (аденомиоз) устанавливается на основании характерных клинических симптомов и признаков увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза обнаруживаются диффузное утолщение эндометрия и неоднородная ячеистая структура пораженной стенки. При узловатой форме выявляется узел неоднородной структуры, вокруг которого в отличие от миомы отсутствует четкая капсула. При уточнении диагноза аденомиоза основными процедурами являются гистеросальпингография и гистероскопия. Эти процедуры необходимо проводить в 1-й фазе менструального цикла (на 7-9-й день), так как отторгнувшийся функциональный слой эндометрия не препятствует проникновению контрастного вещества в эндометриоидные полости. При гистеросальпингографии на рентгенограммах выявляются «законтурные тени» различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. Гистероскопия у больных аденомиозом позволяет выявить единичные или множественные отверстия (эндометриоидные ходы) округлой, овальной или линейной формы. Более характерными гистероскопическими критериями внутреннего эндометриоза (аденомиоза) матки Л.В.Адамян и Е.Н.Андреева (2001 г.) считают изменение рельефа слизистой оболочки полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт. Единственно точным способом диагностики наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза является обнаружение очагов в ходе хирургического вмешательства или лапароскопии с последующей биопсией. Эндометриоз влагалищной части шейки матки и стенок влагалища распознается при исследовании с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием биоптата. При подозрении на эндометриоз слизистой оболочки цервикального канала биопсии предшествует диагностическое выкабливание эндоцервикса. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой оболочки цервикального канала производится цервикоскопия. Наиболее доступным методом обследования больных с эндометриозом является УЗИ. Данный метод дает возможность уточнить размеры эндометриоидных кист, их изменение в зависимости от менструального цикла и проводимой терапии, локализацию. Характерным признаком эндометриомы является наличие кисты яичника с гомогенным гипоэхогенным содержимым. Определение уровня опухолевого маркера 125Са-гликопротеина, экспрессируемого некоторыми эпителиальными клетками целомического происхождения. Установлено, что его уровень в сыворотке крови повышен у значительного числа больных, страдающих раком яичников. Показано, что у больных с эндометриозом (особенно при тяжелой его форме) уровень 125Са также может повышаться, но в меньшей степени, чем у больных раком яичников. В процессе лечения снижение уровня данного онкомаркера является хорошим прогностическим признаком. Однако динамику онкомаркера при постановке диагноза и оценке эффективности терапии следует оценивать наряду с другими диагностическими методами. Для диагностики эндометриоза применяются и другие методы исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия. МРТ обеспечивает визуализацию органов малого таза, локализацию эндометриоидных гетеротопий, их структуру, позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Полученные данные дают возможность контроля эффективности лечения, планирования оперативного вмешательства. МРТ имеет важное значение для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов. Эндометриоз яичников при применении этого метода удается диагностировать с точностью 96%. Самым лучшим методом диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. Она обеспечивает возможность непосредственной визуализации эндометриоидных гетеротопий, проведения биопсии из подозрительных участков и выяснения стадии заболевания путем оценки степени спаечного процесса, числа и размеров очагов эндометриоза. Лапароскопический метод применяется не только для диагностики эндометриоза, но и с лечебной целью. Так, во время лапароскопии проводят лечение путем каутеризации или лазерного воздействия на участки с эндометриоидными гетеротопиями. При лапароскопии необходимо тщательно осматривать оба яичника. При выраженном спаечном процессе это обычно не удается. На яичниках во время лапароскопии удается выявить типичные и атипичные очаги эндометриоза. В тяжелых случаях яичник может быть полностью замещен эндометриоидной кистой (эндометриомой), которая бывает спаяна с висцеральной и париетальной брюшиной. Эндометриомы содержат густую темно-коричневую жидкость, представляющую собой старую кровь. Из-за своеобразного цвета и консистенции содержимого эти кисты называют “шоколадными”. Во время лапароскопии кисты удаляют с последующим гистологическим исследованием, так как подобная макроскопическая картина наблюдается при кровоизлиянии в опухоль или в кисту желтого тела. Эндометриоз в большинстве случаев прогрессирует. E.Thoma, I.Cooke (1987 г.) указывают, что при отсутствии лечения в течение 6 мес ухудшение заболевания наблюдается у 47% больных, улучшение — у 30%, регрессия — у 23%. По данным других исследований, в течение 12 мес ухудшение происходит у 64%, стабилизация — у 9% и улучшение — у 27% больных [3]. Лечение эндометриоза Не существует стандартной схемы лечения, так же как и невозможно полное излечение. Необходим индивидуальный подбор терапии с учетом возраста, симптомов и желания женщины иметь в будущем ребенка. Целью лечения является деструкция очагов эндометриоза и по возможности устранение всех клинических проявлений. Большинство больных эндометриозом — женщины репродуктивного возраста, желающие в дальнейшем иметь детей, поэтому оперативное лечение должно быть органосохраняющим, эффективным и недорогим. Всем этим требованиям отвечают лапароскопические операции, которые могут быть выполнены у большинства больных. При лапароскопической операции снижаются стоимость лечения, риск осложнений и рецидивы после разделения спаек. Во время лапароскопической операции очаги эндометриоза разрушают с помощью биполярной электрокоагуляции или лазера. При лапароскопии коагулируют или удаляют все видимые очаги эндометриоза, производят разделение спаек и восстановление анатомии органов малого таза. Поверхностные очаги эндометриоза на яичниках коагулируют. Эндометриоидные кисты яичников менее 3 см в диаметре пунктируют, эвакуируют из них содержимое и промывают. После осмотра внутренней поверхности и исключения опухоли кисты подвергают лазерной вапоризации [4]. Если диаметр кисты превышает 3 см, то ее пунктируют, эвакуируют содержимое и производят максимально щадящую резекцию яичника, бережно разделяют все спайки. При сохранении 1/10 части яичника возможно восстановление фертильности у женщины [5]. При среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза, выраженных тубоовариальных спайках и больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не дает эффекта, проводят хирургическое лечение. К оперативному лечению прибегают и при узловатых формах эндометриоза, сочетании аденомиоза с миомой матки, аденомиозе 3-й степени, наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретроцервикальном эндометриозе. При этом обязательным является послеоперационное применение гормональных препаратов в течение 3-6 мес для предотвращения рецидива эндометриоза, поскольку гарантии полного удаления эндометриоидных очагов во время операции нет. При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным и персистирующим течением и нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов, при больших размерах эндометриоидных кист, сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, для устранения которых требуется хирургическое лечение, больные подвергаются операции через лапаротомию. Овариэктомия или экстирпация матки с придатками производится в самых тяжелых случаях. Таким больным в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. Уменьшение боли после каутеризации или лазерной вапоризации отмечается при всех формах эндометриоза, кроме минимальной. В последнем случае лазерная вапоризация препятствует прогрессированию эндометриоза. Удаление очагов эндометриоза, спаек и восстановление анатомии органов малого таза приводит к восстановлению фертильности у подавляющего большинства больных. По данным разных исследований, частота беременности после хирургического лечения среднетяжелого эндометриоза составляет 60%, тяжелого — 35% [6]. Для уменьшения очагов эндометриоза целесообразно перед операцией назначать аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), даназол или прогестагены. Медикаментозное лечение назначают и после операции больным, которые не желают восстановления фертильности, поскольку все эти препараты обладают контрацептивным действием, а оптимальный срок наступления беременности- первые 6-12 мес после операции. При отсутствии беременности в течение 2 лет после лапароскопии вероятность ее наступления практически нулевая [7]. Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. Очаг эндометриоза реагирует на циклические изменения уровней половых стероидов аналогично, но не идентично нормальному эндометрию. Очаг эндометриоза отличается секреторной и пролиферативной активностью желез, набором ферментов и содержанием рецепторов стероидных гормонов. С 1960-х годов для лечения эндометриоза применяют комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты. Механизм их действия состоит в подавлении гонадотропной функции гипофиза с последующим торможением синтеза стероидов в яичниках и пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. При длительном применении этих препаратов происходят регрессивные изменения эндометриоидных очагов, выражающиеся в их склерозировании и облитерации [8, 9]. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, через 1-2 мес лечения ослабевает. Однако в течение нескольких месяцев после прекращения лечения боли могут возобновиться. До настоящего времени при лечении эндометриоза применяются прогестагены или чистые гестагены. Наиболее перспективными оказались гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц) в течение 3-6 мес. Применяются также провера по 30-50 мг в день в течение 3-4 мес; дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла или непрерывно. При их применении происходит уменьшение болей и других симптомов у 70-80% больных с умеренными и распространенными формами эндометриоза. Эти препараты оказывают угнетающее действие на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и приводят к аменорее. Эффективность терапии гестагенами близка к таковой при использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Побочные эффекты применения КОК и прогестагенов: аменорея, увеличение массы тела, в редких случаях могут наблюдаться прорывные кровотечения, которые купируются увеличением дозы. С конца 70-х годов в лечении эндометриоза широко используется синтетическое производное 17-этинилтестостерона — даназол. Длительный прием этого препарата вызывает псевдоменопаузу, снижение синтеза стероидов в яичниках. Результатом действия препарата является атрофия ткани эндометрия и эндометриоидных гетеротопий. Назначается даназол перорально по 2-4 таблетки (400-800 мг) в день в течение 6 мес. Однако препарат обладает рядом побочных эффектов, которые обусловлены развивающимся гипоэстрогенным состоянием, а также андрогенными свойствами даназола. Гипоэстрогенное состояние характеризуется уменьшением размеров молочных желез, диспареунией, приливами жара, эмоциональной лабильностью и развитием атрофического вагинита. Андрогенное действие даназола заключается в прибавке массы тела, появлении акне, сальности кожи, огрубении голоса, гирсутизма и т.д. Лечение даназолом так же, как и предыдущими препаратами, не предотвращает повторных проявлении эндометриоза. Частота рецидивов эндометриоза наиболее высока в первый год после отмены препарата и составляет 23%. В настоящее время при лечении эндометриоза даназол применяется редко. Ранее широкое применение при лечении больных эндометриозом имел гестринон (неместран), который относится к 19-норпрогестагенам, обладает андрогенным и антигонадотропным действием. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое действие. Он подавляет гонадотропную функцию гипофиза, снижает уровень эстрадиола и повышает содержание свободного тестостерона в крови путем снижения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды [9]. Гестринон подавляет рост очагов эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. Назначают препарат в дозе 2,5 мг внутрь 2 раза в неделю. Однако, по данным некоторых исследований, доза 1,25 мг внутрь столь же эффективна [8, 10]. Гестринон при эндометриозе по эффективности не уступает даназолу. Пробочные эффекты препарата связаны с его андрогенным действием и аналогичны таковым при применении даназола. В последние годы для лечения эндометриоза используются синтетические аналоги ГнРГ, активность которых примерно в 100 раз выше таковой эндогенного ГнРГ. Аналоги ГнРГ на сегодняшний день представляются наиболее эффективным средством лечения эндометриоза. Применяются аналоги ГнРГ как для предоперационной подготовки больных, так и в послеоперационном периоде и в виде монотерапии [1, 11-13]. Применение аналогов ГнРГ в предоперационном периоде упрощает операцию, уменьшая величину очагов эндометриоза, их кровоснабжение и воспалительную реакцию. В послеоперационном периоде аналоги ГнРГ оптимизируют результат операции, снижают частоту рецидивов эндометриоза, сокращают риск развития спаечного процесса [10, 14]. Их длительное применение приводит к отрицательной регуляции и десентизации гипофизарных рецепторов к действию природного гормона, результатом чего является обратимая медикаментозная кастрация [10, 15]. Применение аналогов ГнРГ при эндометриозе приводит к быстрой обратимой кастрации, не вызывая при этом андрогенного эффекта и метаболических нарушений. На фоне их использования сохраняются психологический комфорт и физическая активность больных. При назначении указанных препаратов 1 раз в месяц наблюдается устойчивое клиническое улучшение. Наиболее эффективным и простым в употреблении лекарственным средством для лечения эндометриоза является аналог ГнРГ с пролонгированным действием — трипторелин (диферелин). Препарат вводится внутримышечно в ягодичную область, не требует специальных условий хранения. Он является первым аналогом ГнРГ с пролонгированным высвобождением, ставшим доступным для клинического использования. В настоящее время диферелин зарегистрирован в 36 странах мира, включая Россию. Препарат вводится в течение первых 5 дней менструального цикла по 3,75 мг каждые 4 нед. Длительность лечения зависит от степени тяжести эндометриоза. Проведенные клинические исследования показали, что диферелин подавляет рост эндометриоидных гетеротопий [14, 16]. Однако после прекращения лечения в 6-12% случаев наблюдается рецидив эндометриоза. Эффективность диферелина при эндометриозе повышается при применении препарата в течение 6 мес и более. Следует учитывать, что после 6 мес лечения аналогами ГнРГ плотность костной ткани снижается на 6-8%. Остеопороз представляет собой серьезную проблему при терапии этими препаратами. Для его профилактики и предупреждения рецидивов эндометриоза применяется ЗГТ. Однако схема комбинированного лечения эндометриоза с использованием аналогов ГнРГ и ЗГТ до конца не отработана. Результаты исследования Целью настоящего исследования было изучение ближайших и отдаленных результатов лечения эндометриоза аналогом ГнРГ диферелином и левоноргестрелвысвобождающим внутриматочным средством миреной, продолжительность действия которой составляет 5 лет. Обследованы женщины с генитальным эндометриозом (аденомиозом), возраст которых составил 20-45 лет (в среднем 32±2,6 года). Наиболее характерной жалобой, предъявляемой 32 пациентками, были боли внизу живота и в поясничной области, дисменорею отмечали 27 женщин, у 16 больных имело место бесплодие (первичное у 9, вторичное у 7). У 10 больных бесплодие было единственной жалобой. Длительность бесплодия составляла от 1 года до 10 лет. Диспареунию отмечали 12 пациенток, у 11 женщин наблюдались межменструальные кровянистые выделения. Эндометриоз подтверждался данными клинической картины, бимануального исследования, УЗИ, гистеросальпингографией, гистероскопией и у части больных лапароскопическим исследованием. Длительность наличия симптомов составляла от 3 мес до 10 лет. Ранее 17 больных получали гормональную терапию прогестинами, даназолом, КОК, остальные пациентки никогда не лечились по поводу эндометриоза. Помимо общеклинического обследования всем больным до введения диферелина проводили цитологическое исследование мазков из шейки матки и расширенную кольпоскопию. В крови определяли содержание эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов до лечения и 1 раз в месяц после начала введения препарата. Пролонгированную форму трипторелина (диферелин, Ipsen) назначали внутримышечно 1 раз в месяц в дозе 3,75 мг, которая обеспечивает суточную дозу в 100 мкг/24 ч в течение 30 дней. Назначали диферелин в течение 3-6 мес. Через 5-6 мес оценивали эффективность терапии. Затем в полость матки вводили ЛНГ-ВМС (мирена) — один из наиболее сильнодействующих прогестинов, который подавляет рост эндометрия, вызывает гипотрофию эктопического эндометрия, обладает прямым влиянием на очаги аденомиоза. Действие мирены продолжается 5 лет. Лечение миреной проводили с целью предупреждения рецидива эндометриоза, который наблюдали у 6-12% больных после терапии диферелином. После первой инъекции диферелина у подавляющего большинства больных (27 пациенток) на 10-14-й день менструального цикла было зарегистрировано появление умеренных кровяных выделений из половых путей, продолжавшихся в течение 7-10 дней. У 5 больных после первого введения диферелина менструации прекратились. После второй инъекции препарата аменорея отмечена у 29 женщин, у 6 женщин менструация сохранялась к моменту третьего введения препарата. Болевой синдром, зарегистрированный у 32 пациенток до начала лечения, после первой инъекции сохранялся у 13 больных, а после второй инъекции диферелина болевые ощущения значительно уменьшились у всех пациенток. Межменструальные кровянистые выделения на фоне лечения прекратились у всех женщин. УЗИ, проведенное в динамике лечения, показало нормализацию структуры миометрия у 17 из 37 больных аденомиозом, улучшение отмечено у 14 больных, в 6 случаях существенных изменений не наблюдали. Не ответили на терапию диферелином 2 женщины. В последующем у 1 из них были выявлены эндометриомы обоих яичников. Приливы зарегистрированы после второй инъекции диферелина у 27 больных, а после третьей — у всех женщин. Преходящую головная боль, умеренную бессонницу, эмоциональную лабильность наблюдали у 17 пациенток. Увеличение массы тела на 1-3 кг имело место в 11 случаях. Назначение диетотерапии приводило к нормализации массы тела у всех женщин. Сухость влагалища и диспареуния отмечены у 21 пациентки. На снижение либидо жаловались 9 женщин. Все побочные эффекты были вторичными, обусловленными торможением эстрогенной функции яичников и ни в одном случае не потребовали досрочного прекращения лечения. Ни в одном случае не было отмечено влияния диферелина на пищеварение и изменение аппетита. У 1 больной наблюдали снижение настроения, однако выраженность депрессии была умеренной и пациентка не отказалась от продолжения лечения. Менструальный цикл возобновился в течение 4-5 мес после последней инъекции диферелина у всех больных. Последующие циклы были регулярными, а у подавляющего большинства больных (19) и безболезненными, у 13 из них боли стали слабее. После окончания лечения дифелином 11 больным в полость матки вводили гормональную внутриматочную рилизинг-систему «Мирена», представляющую собой Т-образный стержень с пластиковым контейнером, содержащим 52 мкг левоноргестрела. Корпус контейнера покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг в сутки. Высвобождение левоноргестрела непосредственно в полости матки изменяет состояние эндометрия и приводит к снижению интенсивности менструальных болей и менструальной кровопотери, связанных с эндометриозом. Так, в 1997 г. Fedele и соавт. опубликовали результаты своих наблюдений по применению ЛИГ-ВМС (мирена) у 25 женщин с аденомиозом, сопровождающимся меноррагией. Диагноз аденомиоза был подтвержден с помощью УЗИ, гистероскопии, биопсии эндометрия, а у ряда больных — с помощью МРТ. Спустя год после начала лечения у всех пациенток отмечено уменьшение менструальной кровопотери, при проведении УЗИ имело место значительное уменьшение объема матки у всех больных. Fong и соавт. (1999 г.) описали случай, когда у больной с аденомиозом через 12 мес после введения ЛИГ-ВМС размеры матки значительно уменьшились, что сопровождалось снижением выраженности меноррагии и дисменореи. Применение ЛНГ-ВМС после окончания лечения диферелином поддерживало и усиливало эффект последнего. Оценку эффективности ЛНГ-ВМС проводили в течение 2 лет. После лечения диферелином у 6-12% женщин наблюдаются рецидивы эндометриоза уже в первый год после проведенного лечения. При обследовании 11 больных через 6-12 мес — 2 года после введения в полость матки мирены ни в одном случае рецидива эндометриоза мы не наблюдали, в то же время побочные эффекты диферелина (приливы, сухость влагалища, эмоциональная лабильность, умеренно выраженная бессонница, боли в костях), как правило, становились менее выраженными или исчезали, что расценивалось как ремиссия эндометриоза. У 7 пациенток после окончания лечения диферелином наступила беременность. Наблюдения за остальными больными продолжаются. Таким образом, назначение агониста ГнРГ (диферелин) является высокоэффективным методом лечения эндометриоза (аденомиоза) и хорошо переносится больными. Комбинированная терапия эндометриоза диферелином и ЛНГ-ВМС (мирена) предупреждает развитие рецидива эндометриоза (аденомиоз) и усиливает лечебное действие диферелина. Терапия диферелином и миреной способствует уменьшению размеров матки и эндометриоидных гетеротопий, уменьшению менструальной кровопотери или аменореи, восстановлению регулярного менструального цикла, приводит к уменьшению или полному исчезновению болевых ощущений, а у части больных к восстановлению фертильности. Однако, учитывая механизм действия того и другого метода, следует опасаться в дальнейшем развития остеопороза, что определяет необходимость детального наблюдения и обследования больных.