Обладают ли препараты на основе лизатов бактерий доказанной эффективностью? Полезны ли они? Статья подготовлена совместно с врачом-инфекционистом Светланой Серебряковой и врачом-пульмонологом Никой Пушкиной.
Лизаты — это продукты, полученные в результате расщепления (лизации) клеток патогенных бактерий. Бронхо-Мунал, Имудон, ИРС-19 — наиболее известные препараты на их основе. По сути эти средства отличаются только лекарственной формой: капсулы / таблетки для рассасывания / назальный спрей.
Их общее потенциальное действие — помощь иммунной системе в профилактике и лечении различных заболеваний, включая респираторные инфекции и аллергии. Доказаны ли эти свойства и могут ли эти препараты применяться в лечебной практике?
Светлана Серебрякова врач-инфекционист
Если коротко: научно-обоснованные данные есть, но пока что их недостаточно. То есть мы точно знаем, что лизаты — это не пустышки или фуфломицины, но однозначных данных и выводов об их потенциальной эффективности еще нет.
На сегодня в лечении они точно не применимы, что касается профилактики, доказательств больше, но они ограничены. Врачи назначают такие препараты для профилактики с особой осторожностью, учитывая индивидуальные особенности каждого клинического случая.
Ника Пушкина — врач-пульмонолог
Вопрос об эффективности лизатов все еще недостаточно изучен. Для лечения они точно применяться не должны. Есть ограниченные данные об их эффективности в целях профилактики ОРЗ у людей с хроническими заболеваниями бронхов и легких, но эти данные не очень убедительны.
Например, большинство исследований, на которые опирается метаанализ 2020 г. (de Boer GM, Żółkiewicz J и др.), не сообщают о дозах базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС).
А значит, мы не можем быть уверены, что разница между группами обусловлена именно приемом лизатов. Вопрос требует дальнейшего изучения.
Выводы
- Лизаты бактерий — не пустышки, но данных об их эффективности против конкретных заболеваний недостаточно.
- Доказательства их пользы в целях профилактики ограничены, данных об их использовании в лечении совсем мало.
- Назначение их профилактического приема требует осторожности и учета врачом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Важно помнить, что, как и любые препараты, лизаты бактерий могут вызывать побочные эффекты. Лучше отказаться от самолечения и сосредоточиться на доказательной профилактике: здоровое сбалансированное питание, сон и достаточная физическая активность.
Записаться в LAHTA CLINIC
Что можно улучшить на странице?
Способ применения и дозировка
Препарат принимают по 1 капсуле в
день утром, натощак, за 30 мин до еды. Детям до 3‑х лет или в
случае, если ребенку трудно проглотить капсулу, ее следует открыть, содержимое
смешать с небольшим количеством жидкости (чай, молоко или сок).
—
Для
профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей и обострений
хронического бронхита препарат применяют тремя курсами по 10 дней, интервал
между курсами 20 дней.
—
В составе
комплексной терапии острых инфекций дыхательных путей препарат применяют до
исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При проведении
антибиотикотерапии Бронхо‑мунал® П следует принимать в
сочетании с антибиотиками с начала лечения.
Последующие 2
месяца возможно профилактическое применение препарата: курсами по 10 дней,
интервал между курсами 20 дней.
Описание
Препарат Бронхо-мунал® П оказывает иммуностимулирующее действие, усиливая иммунитет против инфекций дыхательных путей.
У пациентов, получающих препарат Бронхо-мунал® П, усиливаются защитные свойства организма против бактерий и вирусов.
Состав
1 капсула содержит:
Действующее
вещество
Стандартизированный
лиофилизат бактериальных лизатов (ОМ‑85) — 20,0 мг (активная
субстанция «ОМ‑85» содержит лиофилизированные лизаты бактерий —
3,50 мг (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,
Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis);
Вспомогательные
вещества
Пропилгаллат
(безводный), натрия глутамат (безводный), магния стеарат, крахмал
прежелатинизированный, маннитол;
Оболочка капсулы
Индиготин
E132, титана диоксид E171,
желатин.
Фармакотерапевтическая группа
Другие иммуномодуляторы
Показания
Бронхо-мунал® П
применяется у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет:
—
в составе
комплексной терапии острых инфекций дыхательных путей;
—
для
профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей и обострений
хронического бронхита.
Противопоказания
—
Повышенная
чувствительность к компонентам препарата;
—
беременность;
—
период
грудного вскармливания;
—
детский
возраст младше 6 месяцев.
Применение при беременности и лактации
Исследования на
животных не выявили отрицательного воздействия на течение беременности.
Безопасность и эффективность применения препарата при беременности и в период
грудного вскармливания не изучалась, поэтому применение препарата Бронхо-мунал® П
во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.
Побочное действие
Бронхо-мунал® П
обычно хорошо переносится. Большинство побочных реакций отнесены к общей
категории со средней или умеренно-тяжелой степенью проявления. Наиболее частым
проявлением побочного действия является расстройство желудочно-кишечного
тракта, кожные реакции и нарушения со стороны органов дыхания.
По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в
соответствии с их частотой развития следующим образом:
̶
очень часто
(≥ 1/10);
̶
часто
(≥1/100, <1/10);
̶
нечасто
(≥1/1000, <1/100);
̶
редко
(≥1/10000, <1/1000);
̶
очень редко
(<1/10000);
̶
частота
неизвестна (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании
имеющихся данных).
Нарушения со
стороны желудочно-кишечного тракта
Часто:
диарея, боль в животе;
Частота
неизвестна: тошнота, рвота.
Нарушения со
стороны дыхательной системы
Часто:
кашель;
Нечасто:
одышка.
Нарушения со
стороны кожи и подкожных тканей
Часто:
сыпь;
Частота
неизвестна: крапивница, ангионевротический отек.
Нарушения со
стороны иммунной системы
Нечасто:
реакции гиперчувствительности (сыпь эритематозная, сыпь генерализованная,
эритема, отек, отек век, отек лица, периферические отеки, припухлость,
припухлость лица, зуд, генерализованный зуд).
Нарушения со
стороны нервной системы
Частота
неизвестна: головная боль.
Общие
расстройства
Частота
неизвестна: лихорадка, усталость.
Передозировка
Нет сообщений об
интоксикации вследствие передозировки препарата. Природа препарата Бронхо‑мунал® П
и результаты изучения его токсичности на животных указывают на то, что
передозировка маловероятна.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Не отмечено
взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами. Препарат
может применяться одновременно с другими лекарственными средствами, включая антибиотики.
Особые указания
Во избежание
передозировки детям от 6 месяцев до 12 лет не следует применять препарат Бронхо‑мунал® П
капсулы 7 мг, предназначенный для взрослых.
Возможны проявления
реакций повышенной чувствительности к препарату. В случае сохраняющихся
желудочно-кишечных расстройств, кожных реакций, нарушений со стороны органов
дыхания или других симптомов непереносимости препарата необходимо отменить
препарат и обратиться к врачу.
Влияние на
способность управлять транспортными средствами, механизмами
Препарат
не оказывает влияния на способность к концентрации внимания и управлению
транспортными средствами, механизмами.
Условия хранения
При температуре 15–25 °C
Срок годности от даты производства
5 лет
Хранятся в холодильнике
Нет
Владелец регистрационного удостоверения
П N011633/01 (22.08.2023) — Сандоз д.д. (Словения) — действует
Содержит спирт
Нет
Кодеинсодержащий
Нет
Наркотический/Психотропный
Нет
Описание лекарственной формы
Твердые
желатиновые капсулы размера №3, крышка голубая непрозрачная, корпус белый
непрозрачный. Содержимое капсул: светло-бежевый порошок.
Форма выпуска
капсулы
Самовывоз в Москве
Доктор Столетов
Москва, пр-кт Кутузовский, 26, стр.1
Диалог
Москва, шоссе Алтуфьевское, 64
ЗдравСити
Москва, ул. Чусовская, 15
Эвалар
Москва, ул. Новослободская, 12
Ригла
Москва, ул. Зои и Александра Космодемьянских, 4/1В
Доктор Столетов
Москва, ул. Зои и Александра Космодемьянских, 23
Планета Здоровья
Москва, ул. Трофимова, 36, к.1
Озерки
Москва, ул. Ельнинская, 23, стр.2
Доктор Столетов
Москва, Киевское шоссе, 23-й километр, 1
Ригла
Москва, ул. Кустанайская, 6
Существующие методы профилактики (в том числе вакцинация против вирусов гриппа, пневмококка и гемофильной палочки) недостаточны для достижения существенного снижения заболеваемости ОРВИ ввиду большого разнообразия иных респираторных патогенов1.
Чем опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте2-5?
- развитием обострений (отитов, синуситов, аденоидитов, инфекционно-воспалительных заболеваний горла);
- риском формирования бронхиальной астмы (БА);
- развитием и обострением фоновых заболеваний (рахит, дистрофия, анемия и др.), отставанием в физическом и психомоторном развитии;
- полипрагмазией, при этом многие препараты (антибиотики, жаропонижающие и др.) сами обладают иммуносупрессивным действием и усиливают нарушение иммунологической резистентности, способствуя развитию аллергии;
- нарушением социальной адаптации детей.
В этой связи возрастающую актуальность приобретают неспецифические иммунопрофилактические препараты – иммуномодуляторы. В настоящее время используются как синтетические, так и природные иммуномодуляторы. Большой интерес у медико-научного сообщества вызывают топические иммуномодуляторы бактериального происхождения (бактериальные лизаты). Они известны уже более 50 лет, и за это время хорошо себя зарекомендовали в отношении лечения и профилактики респираторных инфекций7.
Бактериальные лизаты: механизм действия
Иммуномодуляторы бактериального происхождения представляют собой лизаты, в которых сохраняются антигенные и неантигенные структуры бактерий, вызывающие иммунный ответ. Установлено, что при использовании бактериальных лизатов активируются ключевые звенья врожденного и адаптивного
иммунитета8-10.
Механизм активации иммунитета бактериальными лизатами лежит через взаимодействие толл-подобных рецепторов (TLR) нейтрофилов, моноцитов и макрофагов с патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) клеточных мембран фрагментов разрушенных бактерий. Последние представляют собой различные липополисахариды, протеогликаны и иные структуры клеточной стенки бактерий, с которыми взаимодействуют клетки иммунной системы человека8-10.
В свою очередь, взаимодействие TLR иммунных клеток с PAMP бактериальных лизатов приводит к следующим биологическим эффектам11:
- Активация клеток врожденного иммунитета. Главным образом, это нейтрофилы, макрофаги, моноциты и дендритные клетки.
- Повышение продукции цитокинов – интерлейкина 2, интерлейкина 10, а также интерферона-гамма. Кроме того, повышается и чувствительность лимфоцитарных рецепторов к интерлейкину 2.
- Активация натуральных киллеров, которые активно секретируют интерферон γ (INF-γ) и другие цитокины. INF-γ, продуцируемый NK-клетками, повышает способность макрофагов убивать поглощённые ими бактерии (фагоцитоз).
- Увеличение продукции бактерицидного фермента лизоцима.
- Запуск процесса презентации антигенов и дифференцировка Т- и В-лимфоцитов. В дальнейшем В-лимфоциты, чьи рецепторы комплементарны к антигенам лизатов, трансформируются в плазмоциты, которые начинают синтезировать специфические антитела, такие как иммуноглобулин А.
Важно!
Установлено, что повышение выработки специфических антител (главным образом, иммуноглобулин А) плазмоцитами при использовании бактериальных лизатов осуществляется в основном в системе местного иммунитета8.
ИРС®19 и Имудон® – уникальные* бактериальные лизаты в профилактике и лечении респираторных инфекций. Поскольку в лечении и иммунопрофилактике особое значение имеет иммунитет дыхательных путей, то среди бактериальных лизатов интерес вызывают препараты местного действия. Особенность этой группы препаратов в том, что они действуют непосредственно в местах введения. В частности, в отношении препаратов ИРС®19 и Имудон® это слизистые носоглотки и ротоглотки соответственно. Именно в этих зонах осуществляется первичная иммунная защита, которая заключается в увеличении выработки интерферона, секреторного иммуноглобулина А, бактерицидного фермента лизоцима, оказывающего антибактериальное действие, а также увеличения количества иммунокомпетентных клеток и активации фагоцитоза13.
В состав ИРС®19 и Имудон® входят лизаты самых распространенных патогенных возбудителей респираторных инфекций. Для ИРС®19 это, в частности, St. pneumoniae I, II, III, V, VIII, XII типов, а так же пиогенного стрептококка. Имудон® представляет собой смесь лизатов 12 бактерий и грибка Candida albicans . Это возбудители, которые наиболее часто вызывают воспалительные процессы в полости рта и глотки: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum и другие23. Процедура лизиса бактерий осуществляется по методикам, которые позволяют сохранять антигенные и иммуногенные свойства лизатов20.
ИРС®19 и Имудон®, полученные в результате разрушения бактериальных клеток, содержат большое число как антигенов (АГ), так и ассоциированных с микробами молекулярных паттернов (МАМП), благодаря чему способны не только индуцировать/активировать адаптивный ответ против бактерий, АГ которых входят в состав препарата, но и потенцировать врожденные механизмы защиты от множества других патогенов, принадлежащих самым разнообразным таксономическим группам и не входящим в состав препаратов13.
Исследование эффективности топических бактериальных лизатов
В отношении препаратов ИРС®19 и Имудон® проведен ряд исследований, подтверждающих их клинико-иммунологические, лечебные и профилактические свойства. Наряду с этим также были продемонстрированы высокие профили безопасности препаратов и хорошая переносимость, что позволяет использовать их в педиатрической практике (ИРС®19 с 3-месячного возраста24, Имудон® – с 3 лет23)21-16.
В одном из исследований, проводимом Карауловым А.В. и соавт14. изучалась эффективность топического бактериального лизата ИРС®19 у детей и взрослых. Под наблюдением исследователей находился 21 ребенок в возрасте от 3 до 14 лет и 19 взрослых с респираторными рецидивирующими заболеваниями, которые проявлялись в виде синусита и бронхита.
В ходе исследования установлено, что дети, получавшие препарат ИРС®19 в течение 2-х недель болели почти в 3 раза реже, чем дети из контрольной группы. Кроме того, при возникновении эпизода респираторного заболевания у детей опытной группы (получавших ИРС®19) родители отмечали, что после применения бактериального лизата ИРС®19 дети стали легче переносить рецидивы. Также в исследовании показано, что после лечения ИРС®19 детям значительно реже назначали антибиотики, жаропонижающие и муколитические препараты. Примечательно, что иммунологические изменения при лечении ИРС®19 схожи и у детей, и у взрослых. Это увеличение уровня Т-лимфоцитов CD4+, секреторного иммуноглобулина А, а также повышение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом была отмечена хорошая переносимость препарата, нежелательных явлений не было зарегистрировано.
В ходе исследования Коровиной Н. А. и соавт. «Лечебно-профилактическая эффективность топического иммуномодулятора ИРС®19 у часто болеющих детей» изучались возможности применения препарата ИРС®19 для экстренной иммунопрофилактики у детей дошкольного возраста в возрасте от 3,5 до 5 лет17. Под наблюдением были 50 детей, среди которых 22 ребенка в опытной группе, а 28 – в контрольной. Всем детям на протяжении 2-х лет проводили общеоздоровительные мероприятия (нормализация режима сна, здоровое питание, ЛФК, витаминотерапия). При этом дети опытной группы также проходили 2-недельное лечение назальным препаратов ИРС®19.
Анализ полученных результатов в исследовании Коровиной Н.А. и соавт.17 показывает, что при использовании ИРС®19 в профилактических целях у детей снижается заболеваемость ОРВИ. Кроме того, значительно снижается частота обострений хронических инфекционно-воспалительных патологий носоглотки. В частности, установлено, что у 2/3 детей опытной группы нормализовалась продукция интерферона-альфа (ИФНα) в то время, как в контрольной группе такой эффект отмечался только у 1/3 детей.
Важным показателем для исследователей была и частота эпизодов острых респираторных заболеваний. За первый год наблюдений дети опытной группы болели на 42,6% реже, чем годом ранее (до терапии). В контрольной группе этот показатель составил лишь 14,8%. Кроме того, у детей, принимавших ИРС®19, заметно снизилась и частота бактериальных инфекций, что позволило реже применять антибиотики 17. Авторы исследования резюмируют, что применение топических бактериальных лизатов позволяет заметно снизить количество пропусков в школах и детских садах, а также поддерживать детский, еще неокрепший организм.
В лечении и профилактике респираторных заболеваний немаловажное значение имеет усиление местной защиты ротоглотки. Для этих задач применяется топический иммуномодулятор Имудон®. Исследовании по изучению терапевтической эффективности и безопасности препарата Имудон® у детей с тонзиллофарингитом на фоне ОРЗ была выявлена способность препарата сокращать длительность симптомов (ринит, отечность слизистой носа, гиперемия зева) в 2 раза при добавлении к симптоматической терапии. Что немаловажно, Имудон® воздействует на причину – снижает обсемененность микроорганизмами, а также предупреждает развитие кандидоза18.
Имудон® способствует не только сокращению сроков заболевания, но и ускорению купирования основных симптомов. Так, в исследовании Дроздовой М. В. и соав. , в котором оценивалась эффективность и безопасность препарата Имудон®при хроническом тонзиллите
стрептококковой и герпесвирусной этиологии у часто болеющих детей (ЧБД) было установлено, что выраженость боли уменьшилась в 2 раза уже на 2 день терапии, а вирусная нагрузка в ротовой полости уменьшилась в 60% случаев. Положительный эффект от проводимой терапии наблюдали в 98% случаев19.
Проведенные исследования позволяют применять топические бактериальные лизаты как для лечения, так и для профилактики. Сегодня топические иммуномодуляторы ИРС®19 и Имудон® применяются у взрослых и детей, начиная с 3-месячного возраста для ИРС®1924 и 3-летнего возраста для Имудон®23. Препараты стимулируют различные звенья врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе активацию макрофагов, выработку интерферонов, лизоцима, а также продукцию секреторного иммуноглобулина А. Профилактический эффект после курсового приема препаратов может сохраняться до 4-х месяцев22.
| Клиническая ситуация22 | Цель назначения |
|---|---|
| В начале заболевания ОРИ – комплексное лечение |
|
| При прогрессировании заболевания (возможен прием с антибиотиками) ОРИ – комплексное лечение |
|
| Реабилитация |
|
| Профилактика |
|
Материал разработан при поддержке компании Abbott в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья.
информация в материале не заменяет консультацию специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.
При разработке протоколов лечения необходимо учитывать пролонгированный ответ иммунной системы на введение иммуномодулятора. При острой инфекции достаточно короткого курса лечения иммуномодулятором, а при хроническом течении заболевания рекомендуются более длительные курсы, чтобы подтолкнуть иммунную систему к более интенсивному реагированию, перевести и удерживать ее в новом, устойчивом состоянии, характеризующемся повышенной иммунной защитой организма.
Для этого требуется два курса введения иммуномодулятора, каждый продолжительностью по 2–3 нед., с интервалом между курсами 3–4 мес. Другой вариант – курс продолжительностью 2–3 нед. с последующим введением поддерживающих доз иммуномодулятора 1 раз в месяц. Этого вполне достаточно для предотвращения инфекционных обострений при неполноценной иммунной защите.
Клиническое применение иммуномодуляторов
Препараты применяют при разных патологиях. Рассмотрим, при каких заболеваниях целесообразно их назначать.
Иммуномодуляторы при лечении заболеваний респираторного тракта
Терапия инфекций сейчас затруднена из-за широкого спектра возможных возбудителей и отсутствием для многих из них средств этиотропной терапии. Респираторный путь — входные ворота для многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, и множество случаев протекает с клиническими признаками иммунной недостаточности, влекущей невозможность полной санации и обусловливающей тяжесть клинических симптомов, развитие осложнений и ухудшение прогноза.
При лечении заболеваний респираторного тракта хороший эффект дают «бактериальные вакцины» – бронхомунал, рибомунил, «Иммуновак-ВП4», полиоксидоний – N-оксидированное производное полиэтиленпиперозина, инозин пранобекс, квалифицируемый как противовирусный препарат и одновременно иммуномодулятор.
Применение иммуномодуляторов при аутоиммунных заболеваниях
При аутоиммунных заболеваниях широко применяются иммунотропные препараты из группы иммунодепрессантов, направленных на подавление аутоиммунного воспаления. Это метотрексат, азатиоприн, селлсепт, элидел, сертикан. Такое лечение нельзя считать этиотропным, так как оно направлено на симптоматику, а не на причину заболевания.
В основе этиологии и патогенеза многих аутоиммунных заболеваний лежит дисбаланс Тh/Тh2-клеток. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh-клеток. Напротив, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах, некоторых видах анемий патологически повышена активность Тh2-клеток.
Теоретически иммуномодулирующая терапия при аутоиммунных заболеваниях должна включать препараты, корригирующие аномальную активность Тh1- или Тh2-клеток. Но пока нет препаратов, способных целенаправленно изменять баланс Тh1/Тh2-клеток в нужном направлении. Поэтому основание для назначения иммуномодуляторов при аутоиммунных процессах, как и при аллергии, — инфекции, осложняющие течение основного заболевания.
Иммуномодуляторы при иммунодефицитных состояниях
Повышенный риск инфекций — основная проблема иммунодефицитов. Если со вторичными вариантами, вызванными заболеваниями и инфекциями, все более или менее ясно, то как быть с первичными иммунодефицитами, в основе которых лежит генетический дефект?
Естественно, что с помощью этих препаратов исправить генетический дефект невозможно, но можно хотя бы частично скомпенсировать проблемы.
Существенное улучшение клинического состояния и показателей иммунного статуса наблюдается при лечении иммуномодулирующими препаратами, активирующими фагоцитоз, в частности азоксимера бромидом. Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с первичными иммунодефицитами может дать хороший клинический результат.
Главная сфера применения иммуномодулирующих препаратов — вторичные иммунодефициты, характеризующиеся частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными заболеваниями.
При хроническом инфекционном воспалении больному можно назначать иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе.
Как правило, в зависимости от вида возбудителя, больному назначают антибиотики, противогрибковые, противовирусные или другие химиотерапевтические препараты. В комплексе с ними необходимо применять и иммуномодулирующую терапию. Причем прием антибиотиков или противовирусных лекарств, должен осуществляться вместе с иммуномодуляторами.
При комплексном лечении антибиотики или другие химиотерапевтические препараты подавляют активность микроба, а ИМ одновременно повышает функциональную активность клеток иммунитета, помогая достичь эффективной элиминации возбудителей из организма.
Применение иммуномодуляторов для лечения инфекций
Отдельно нужно рассмотреть необходимость применения иммуномодуляторов при острых вирусных и бактериальных инфекциях. Их назначение не рекомендовано при острых процессах, из-за рисков утяжеления их течения. Например, при вирусном заболевании активация Т-киллеров может привести к фатальному концу из-за разрушения тканей, инфицированных вирусом.
Применение иммуномодуляторов при острых инфекциях может быть оправдано у иммунокомпрометированных людей, например, часто и длительно болеющих. Иммуномодуляторы в этих случаях применяются с целью предупреждения развития постинфекционных осложнений.
В таких случаях хороший эффект дают азоксимера бромид – «Полиоксидоний» и «Галавит». Они купируют симптомы острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, увеличивают частоту эрадикации возбудителей, уменьшают риск осложнений.
Основные принципы применения иммуномоляторов для лечения инфекций:
- Иммуномодуляторы назначают в комплексе одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.
- Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов — с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.
- Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным с выявленными и со скрытыми нарушениями иммунного статуса. Основанием для назначения препарата служит клиническая картина.
- Желательно применить иммуномодуляторы на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить независимо от выявления исходных изменений в иммунной системе.
Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности при неполном выздоровлении после перенесенной острой инфекции.
Иммуномодуляторы при лечении онкозаболеваний
Особая разновидность вторичного иммунодефицита — онкологические заболевания. Злокачественные опухоли, с одной стороны, используют иммунную систему для поддержания собственного роста, а с другой — блокируют те компоненты иммунной защиты, способные привести к отторжению опухоли.
При онкологических заболеваниях значительно увеличиваются численность и активность клеток с иммуносупрессивной активностью: миелоидных супрессорных клеток и регуляторных Т-клеток. Эти популяции клеток иммунной системы препятствуют развитию эффективного иммунного ответа против опухоли. Поэтому основная задача иммунотерапии при онкологии — перевод иммунной системы из состояния, способствующего росту злокачественной опухоли, в состояние, способствующее ее отторжению.
Давно известно, что при одних вариантах онкологических опухолей иммунотерапия более эффективна, чем при остальных. Это меланома, рак почки, миеломная болезнь, неходжкинская лимфома и т.д. При этих заболеваниях успешно применяются препараты интерферона-альфа и интерлейкина-2.
В амбулаторной практике у онкобольных применяется не только иммунотерапия, но и иммунореабилитация. Это особенно важно для пациентов, чей иммунитет снижен из-за химио- или лучевой терапии. Иммуномодуляторы повышают качество жизни таких больных благодаря иммуностимулирующим, антиоксидантным и детоксицирующим свойствам. Хорошие результаты были получены у больных с раком легкого, желудка и пищевода, колоректальным раком, опухолями почки и мочевого пузыря. В послеоперационном периоде это способствовало уменьшению частоты гнойных воспалений, ускорению реабилитации и улучшению качества жизни.
Иммуномодуляторы в лечении и профилактике респираторных инфекций у длительно и часто болеющих детей
Исследования, проводимые под руководством ВОЗ, показывают, что городские малыши болеют в 2 раза чаще, чем сельские дети. Частая причина — вирусы, повреждающие барьер мукоцилиарной системы дыхательных путей. Это приводит к наслоению бактериальных инфекций и формированию вирусно-бактериальных колоний, что утяжеляет симптомы и исход болезни.
Группа ЧБД формируется к концу первого и до третьего года жизни, когда начинается переориентация иммунного ответа на инфекции с младенческого Th2 типа на взрослый Th1. Это состояние обусловливает высокую чувствительность к инфекционным агентам и слабо дифференцированный ответ (по сравнению с реакцией взрослых) иммунитета в целом на инфекцию.
Две основных группы причин частой заболеваемости детей:
- Связанные с изменением иммунитета на фоне неблагоприятных анте- и перинатальных факторов. Это недоношенность. внутриутробная гипотрофия, гипоксия, анемия или токсикоз у матерей, родовая травма, внутриутробное инфицирование плода, резус-конфликт и гемолитическая болезнь новорожденных.
- Связанные с ранней социализацией, контактами с потенциальными возбудителями. В этом случае у малышей из-за отсутствия иммунной памяти не восстанавливаются в норме функциональные характеристики иммунной системы. Факторы риска, связанные с контактами с потенциальными возбудителями: начало посещения детсада; общение с окружающими; прием антибиотиков и антипиретиков, неполноценный уход за ребенком, плохие социально-бытовые условия.
У многих часто болеющих детей обнаруживаются маркеры герпеса, преимущественно ассоциаций вирусов с доминацией цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна–Барр (ЭБВ), ВГЧ 6 типа, что способствует усилению и удлинению вторичного иммунодефицита.
Дети, страдающие частыми ОРИ и рецидивирующими обструктивными заболеваниями респираторного тракта, ослабленные после перенесенной инфекции нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении с проведением иммунореабилитационной терапии.
Иммуномодуляторы, применяемые в этих случаях, представляют собой неоднородную группу препаратов:
- Иммунорегуляторные пептиды, цитокины.
- Интерфероны, эффекторные биммуноглобулины.
- Лизаты бактерий — возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Препараты, являясь молекулярными паттернами, способствуют активации адаптивного и врожденного иммунного ответа за счет активизиции функции Т- и В-клеток, нейтрофилов и макрофагов,
В педиатрической практике часто применяются препараты ОМ-85. Их основное фармакологическое действие — доставка антигенов и молекулярных паттернов бактерий, использованных при изготовлении лизата, к М-клеткам пейеровых бляшек кишечника. Эти клетки — первые клеточные мишени препарата ОМ-85. В последующем М-клетки обеспечивают трансцеллюлярный транспорт антигенов и паттернов дендритным клеткам пейеровых бляшек. Они в свою очередь активируются и предоставляют бактериальные антигены для Т- и В-лимфоцитов.
Доказано, что в соответствии с «иммунной солидарностью слизистых», инициация адаптивного иммунного ответа в пейеровых бляшках усиливает продукцию секреторных иммуноглобулинов А в кишечнике и в дыхательном тракте. На этом основана рациональная стратегия активации адаптивного иммунитета в дыхательных путях.
ОМ-85 благодаря воздействию на паттернраспознающие рецепторы дендритных клеток, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов стимулирует системный врожденный иммунитет, обеспечивая повышение сопротивляемости против других, не входящих в состав препарата патогенов. Для профилактики ОРЗ препарат применяют тремя 10-дневными курсами с 20-дневными интервалами между ними.
Накопленный опыт многоцентровых клинических испытаний показывает, что применение иммуномодуляторов способствует снижению медикаментозной нагрузки антибактериальной терапией, уменьшению частоты осложнений и хронизации воспаления при острых респираторных инфекциях у часто болеющих детей
Иммунотерапия в комплексном лечении рецидивирующих урогенитальных бактериальных инфекций
Несмотря на снижение заболеваемости ИППП, повышается частота вялотекущих, рецидивирующих урогенитальных инфекций и связанных заболеваний — хронического пиелонефрита, простатита, цистита, воспалений малого таза (ВЗОМТ).
В этиологической структуре урогенитальных инфекций основную роль играют облигатные патогены – Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium, и условно-патогенная флора – Mycoplasma spp., Ureaplasmaspp., Escherichia coli, Staphylococcus spp. Причина рецидивов обычно кроется в развитии антибиотикорезистентности у микроорганизмов и функциональных нарушениях иммунной системы макроорганизма.
Снижение факторов местной противоинфекционной защиты, изменение реактивности организма, регистрируемые при ЗППП, ведут к длительной персистенции инфекционных агентов, хронизации и рецидивам воспалений в мочеполовых путях Это обосновывает необходимость применения при таких заболеваниях иммунотропного лечения, восстанавливающего адекватное функционирование иммунной системы.
Таким образом, совершенствование способов терапии рецидивирующих урогенитальных инфекций, позволяющих повысить эффективность лечения, может заключаться в применении иммунотропного лечения. Проведено множество исследований различных иммуномодуляторов с целью разработки тактических подходов, основанных на клинико-иммунологических показателях, позволяющих выбрать оптимальный способ ведения пациентов.
Среди новых методов, позволяющих существенно повысить эффективность лечения рецидивирующих форм урогенитальных инфекций и ассоциированных патологий – применение иммуномодуляторов. Они инициируют цепь внутриклеточных реакций, активирующих нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты. В ответ на такое внешнее воздействие макрофаги и нейтрофилы более активно захватывают и процессируют чужеродные антигены, интенсивно удаляют из кровотока иммунные комплексы, усиленно продуцируют цитокины и интерфероны, эффективнее элиминируют возбудителей.
Все эти клеточные события приводят к значительной активации иммунитета, повышают эффективность ее реагирования на чужеродные антигены, усиливают продукцию специфических антител и клеточные иммунные реакции, повышая способность антиген-неспецифических Т-киллеров уничтожать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями.
Иммуномодулирующие препараты обладают способностью значительно повышать интенсивность антителообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы. Кроме того, они. стимулируют реакции антителообразования, независимо от генетически детерминированной способности организма к иммунному ответу на данный антиген, повышает иммунную резистентность организма в отношении различных инфекций, оказывает неспецифическое защитное действие от широкого спектра патогенов, основанное на стимуляции иммунитета макроорганизма.
Иммуномодулирующие препараты активируют миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные бактерии, повышают адгезионную активность полиморфноядерных лейкоцитов и их способность вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонизированными фрагментами микроорганизмов, повышают эффективность кооперативного взаимодействия Т и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены.
Как показали исследования, наилучший результат дает применение иммуномодуляторов одновременно с антибактериальной, антипротозойные и антигрибковой терапией. Это позволяет значительно снизить количество недолеченных случаев бактериальных инфекций урогенитального тракта.
Выводы
Сейчас медицина переживает новую волну интереса к иммуномодуляторам, вызванную развитием иммунологической науки и производства. Разработаны, детально изучены, выпускаются и предлагаются врачам десятки лекарств, с помощью которых можно усиливать иммунную защиту.
Наука преуспела не только в количестве препаратов. Существенно возросло их качество. Иммуномодулирующие препараты последнего поколения обладают высокой эффективностью, сочетающейся с достаточной безопасностью.
Современная волна интереса к вопросам укрепления иммунитета совпала с реальной возможностью выбора эффективных и безопасных препаратов, доступных практическому врачу. Это улучшает результаты лечения самых разных болезней и повышает общие показатели здоровья населения.
Продолжение статьи
- Иммуномодуляторы — виды, свойства, показания.
- Протоколы лечения иммуномодуляторами при различных заболеваниях у взрослых и детей.
Источники
- Хаитов Р.М., Пащенков М.В., Пинегин Б.В. Иммунотропные лекарственные средства: определение, классификация, механизмы действия и области клинического применения, 2020.
- Пронин А.В., Санин А.В., Гинцбург А.Л. Бактериальные иммуномодуляторы и их место в иммуномодулирующей терапии, 2020.
- Цибизова А.А. Иммунотропная и противомикробная активность хиназолиновых производных, 2019.
- Хаитов Р.М. Иммуномодуляторы: мифы и реальность. Иммунология. 2020.
- Косенко И.М. Рекуррентные респираторные инфекции у детей: современные подходы к рациональной фармакотерапии, 2018.
- Белан Э.Б., Желтова А.А. Применение иммуномодуляторов в терапии заболеваний дыхательных путей, 2017.
- Исаков Д.В., Исаков В.А., Алексеева Е.А. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике респираторных и герпесвирусных инфекций, 2018.
- Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Игнатова А.С. Иммуномодуляция как стратегия профилактики и терапии респираторных инфекций, 2016.
- Маркова Т.П Иммунотропные препараты, 2019.
- Ф. С. Харламова, Шамшева О. В., Кладова, А. Е. и др. Иммуномодуляторы микробного происхождения в лечении и профилактике респираторных инфекций у часто и длительно болеющих детей, 2017.
- Соловьев А.М. Иммунотерапия в комплексном лечении рецидивирующих бактериальных инфекций урогенитального тракта, 2017.
Стенограмма доклада профессора Гаращенко Т.И.
X Съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»
«Применение топических иммуномодуляторов в группе часто болеющих детей»
Часть 1
В принципе, в группе часто болеющих детей, как я говорила, ЛОР-патология составляет до 90%. И абсолютно точно, что у половины детей имеется гиперплазия лимфоидной ткани. В первую очередь вы будете это наблюдать в первых возрастных группах, это у детей до 5-летнего возраста редко гиперплазия аденоидных вегетаций в половине случаев. Надо сказать, что аденоидные вегетации в принципе ткань, которая эволюционирует в те сроки, когда эволюционирует тимус. Вам видно, эти параллели, которые имеются между двумя этими органами иммунитета.
Вторая часть, она посвящена конечно гиперплазии лимфоидной ткани глотки. Надо сказать, что очень многие педиатры всегда думают, что гиперплазия физиологическая реакция. Да, существует физиологическая гиперплазия, которая наступает в 5-7 лет. А сейчас окончательным сроком развития миндалин считается возраст 10 лет. Только после 10 лет к ним можно предъявлять какие-то претензии, до этого они еще не окончили свое биологическое развитие. Инволюция миндалин начинается с возраста 55 лет и оканчивается в 175 лет, если бы мы до этого возраста дожили.
Собственно говоря, мы должны сохранить нормальные здоровые миндалины, дожить до возраста вот правда у нас и смертность наступает в этом возрасте у мужчин. Запомните — 52 года. Что касается рецидивирующих тонзило-фарингитов в группе часто болеющих детей. Как они протекают по-особенному? Они по-особенному протекают следующим образом, что у часто болеющих детей вы не всегда увидите гиперплазию лимфоидной ткани. У части детей в 5-7 лет вы не увидите небных миндалин и это вам первый звоночек, что этот ребенок был часто болеющим. Этот ребенок обязательно будет часто болеющим, и не просто часто болеющим, а этот ребенок будет давать еще аллергические заболевания.
Следующая группа: проблема хронических тонзиллитов рецидивирующих в том, что не всегда рецидивирующий тонзиллит. Тонзиллит проходит и остаются зреющие, так называемые тонзиллярные лимфатические узлы. Вот этот единственный лимфатический узел, который находится в средней югулярной группе на передней поверхности шеи.И наконец, надо сказать, что для детей, часто болеющих, характерна еще одна патология. Это рецидивирующие вирусные ларингиты, в том числе не только вирусные ларингиты, но и эпиглосситы, которые у детей, это воспаление лимфоидной ткани надгортанника. Это частая патология.
Я включаю зарубежные сайты: вот там есть два показания к трахеотомии. Это подскладочный ларингит, под голосовыми складками, и просто очень похожий клинически, практически отличить его невозможно, это когда наступает удушье и стеноз, когда отекает надгортанник, воспаляется. Он имеет бактериальную природу. Вот эта группа детей часто болеющих еще страдает этой патологией. И надо сказать, что примерно, запишите эти цифры, 15%, от 10 до 15% этих детей имеют хроническую рецидивирующую герпетическую инфекцию. И носят все практически от одного до трех вирусов этой группы. Группа цитомегаловируса, Эпштейн-Барра , герпес первого, второго, шестого типа. Вот какая сладкая пятерочка, кроме бактериального носительства, которое имеется в группе часто болеющих детей.
Что представляет из себя на сегодняшний день иммунная система часто болеющего ребенка? Если мы будем говорить о часто болеющем ребенке, о тех детях, которые болеют чаще 6 раз в году, это может быть группа от 2 до 7лет, она ярко выражается. И группа детей от 7 до 15 лет. То надо сказать, что у детей группы от 2 до 7 лет имеется явное снижение у каждого пятого ребенка вообще из всей группы так называемых Т-хелперов. А вот у детей от 7 и старше лет, если он продолжает болеть больше 6 раз в год, там имеется примерно у 50% снижение и относительного и абсолютного количества уровня основных клеток Т-хелперов, причем не только Т-хелперов, сиди третьих и так называемых четвертых клеток.
Надо сказать, что группа часто болеющих детей компрометировано и по системе противовирусной и киллерной защиты. Вы понимаете, почему в группе часто болеющих детей возможны, в том числе онкопролиферативные заболевания. Потому, что на сегодняшний день дети, которые болеют чаще 6 раз в год от 10 до 15% имеют снижение и сиди 16 клеток киллеров и примерно столько же детей имеют снижение и сиди 19-ых клеток. Не просто, у них еще снижен первый фактор защиты, очень важный, это фагоцитоз. Когда вы смотрите на иммунорегуляторный индекс, или исследуете вообще способность к фагоцитозу, захватыванию, представлению антигена любой бактерии, вируса, гаптена к той иммунной системе, то именно здесь может быть этот пробел. Все остальное нормально, а вот такая система, она у вас не представлена. Следующий слайд. Что в гуморальном иммунитете часто болеющих детей? Надо сказать, у часто болеющих детей у 30% с 2 до 7 лет имеется снижение иммуноглобулина класса G. Причем, надо сказать, что вот такое снижение уровня иммуноглобулина G оно, вот, общего уровня вообще основного антителобразующего сывороточного показателя. И, надо сказать, что кроме этого, а вот у детей, которым больше 7 лет, болеют респираторными заболеваниями или вообще скажем ЛОР-патологией, а в основном доминируют не только вирусная, но и превалирует затем бактериальная патология, это как вы представляете сами по себе. С любой вирусной инфекцией, как говорят французы, вирус выносит приговор, а приводит его в исполнение бактерия.
Любая вирусная инфекция оканчивается, даже грипп, он оканчивается в сроки от 5 до 7 дней. Значит, зачем тогда заставлять приходить на третьи сутки к врачу-терапевту, чтоб за ним смотрели? Именно для того, что бы определиться, не присоединяется ли бактериальная инфекция. Надо сказать, что все эти больные, которые дают так называемые ОРЗ, уже не ОРВИ, а ОРЗ у детей, а фактически каждый пятый ребенок имеет уже после семилетнего возраста диагноз, смешанные показатели иммуноглобулинов G в сыворотке крови, и такой же низкий иммуноглобулина А. Вот это уже предмет вашего, так сказать, размышления, какой больной должен быть обязательно направлен к врачу-иммунологу, аллергологу. У нас эта специальность, вы знаете, совмещена. И что очень важно, обратите внимание, 15-20, 15-20, 50% уровень так скажем CD4 клеток после 7 лет у детей часто болеющих. Но у 90% детей страдают не эти факторы гуморального иммунитета, а первая линия защиты, секреторный иммунитет, та иммунная система, которая сопряжена со слизистыми оболочками. Она более древняя. Она практически автономна. Может работать автономно и поэтому, следующий слайд, когда мы с вами определяем вообще часто болеющего ребенка, особенно развивающегося ребенка.
Во-первых, мы должны хорошо помнить о пяти критических иммунных периода нормального становления развития иммунной системы. Именно в пять этих дырок возникают пики заболевания респираторного тракта. В первую очередь бактериальные инфекции. Это новорожденные, 3-6 месяцев, год -два года, следующий период 4-6 лет и, наконец, последний пробел, физиологический пробел в иммунной системе — это пубертат, период пубертата. Когда под влиянием эстрогенов резко падает иммунная защита у девочек, а андрогены наоборот уменьшают объем лимфоидной ткани и в это время, как ни странно, мальчики становятся более здоровыми. Надо сказать, что у детей если поэтому недооценивать вот этот длительный период развития иммунной системы, просто не каждый ребенок может быстро реализовать свой вот этот иммунный скачок. Потому, что в пять этих критических иммунных периодов количественное накопление переходит в качественный скачок преобразования совершенно других иммунных реакций. И надо сказать, что недостаточно внимания, безусловно это, уделяется в настоящее время состоянию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следующий слайд. Если мы с вами разберем, что же происходит на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Какие же, собственно говоря, возбудители и приводят к той основной заболеваемости, которая нам позволяет отнести ребенка к группе часто болеющих. Рецидивирующие. Хронические. Какие-то синуситы, частые ринофарингиты, тонзиллиты, аденоидиты. Вы видите, этих возбудителей у нас всего с вами пять.
Причем, надо сказать, что в группе часто болеющих детей доминируют в основном три ведущих возбудителя. Заболевания носоглотки, уха, придаточных пазух носа, обращайте на это внимание, это пневмококк на 50%, гемофильная палочка — 30%, monocella cataralis — 15%. Если ребенок становится с хроническими заболеваниями этих органов, то там присоединяются энтеробактерии, как ни странно, плюс добавляется очень высокий процент стафилококка. Стафилококковая инфекция у часто болеющих детей, которая выделяется на слизистых оболочках, дети болеющие больше 6 раз в год, составляет 60%. Дети, которые страдают тонзиллитами, фарингитами, эпиглосситами — здесь ведущими возбудителями, которые, как правило, приносят неприятности врачам, являются пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк. Их очень много стрептококков. Второй возбудитель — это золотистый стафилококк и я сейчас вам покажу, пожалуйста следующий слайд. Вот обратите ваше внимание на всю группу. Вот, когда мы с вами говорим бета-гемолитический стрептококк. Да? Видно вам? Бета-гемолитический стрептококк. То их этих стрептококков очень много. И все они выделяются из полости носа, полости уха и околоносовых пазух. И нам достаточно сказать, что с бета-гемолитическим стрептококком группы С, обратите внимание, менингит — группа В, С и группа G. Вот, видите, вот. Они менингиты, отогенные менингиты у новорожденных и детей первого года жизни. Это не гемофильная палочка, и не пневмококк. И это абсолютно надо понимать. И говорят, что пиогенный стрептококк, это будет только первый. И то, о чем говорила Лейла Сеймуровна вот здесь очень много аутоиммунных болезней. Правда, надо сказать, что бета-гемолитический стрептококк группы С, он никогда не вызывает ревматизма, потому, что только вызывает гломерулонефриты. Вот такая разница между этими двумя стрептококками. Пожалуйста. Поэтому, как раз, все больные, которые дают ревматические, они могут не давать гломерулонефрита и наоборот. Это разные группы стрептококков.
Пожалуйста, дальше. Абсолютно условнопатогенная микрофлора. Нормальная микрофлора, которая должна присутствовать в глотке. Но, вы видите, что у иммунокомпрометированного ребенка, а ребенок, часто болеющий, больше 6 раз в год, особенно в возрасте после 7 до 15 лет, для него вот эти вот нормальные возбудители могут давать, вы видите, колоссальный, не просто тяжелые, тяжелейшие процессы, на которых нам с вами антибиотиков не найти. Разве, что фторхинолоны. Поэтому, и вот эти все возбудители и дают те летальные исходы, которые наблюдаются в группе часто болеющих детей. И стоит дать часть болеющему ребенку, скажем, иммунокомпрометирующие препараты, я имею в виду иммунодепрессанты. Вот, заболел ребенок, надо ему иммунодепрессанты, и вы видите, что на фоне иммунодепрессантов, там, где мы видим слово, нейтропения, вы видите, что нормальная микрофлора, Streptococcus viridis, каждый доктор должен радоваться, если в глотке есть зеленящий стрептококк, это слава богу! Он никогда не вызывает воспаления, он держит равновесие между патогенной микрофлорой и вирусами. И он не пускает, зеленящий стрептококк на свое место бета-гемолитический стрептококк. И пока он есть, врач в общем то должен радоваться. Но, вы видите, что у детей с нейтропенией, вы понимаете, какие группы детей, он может вызывать, этот условный патоген, тяжелейшую форму сепсиса. Пожалуйста, дальше. Я понимаю, что я читаю лекцию для практических врачей, а не для профессоров, поэтому давайте эту сложную схему я попытаюсь разделить все-таки на три части. Вы видите, что уровень защиты устойчивости верхних дыхательных путей определяется тремя факторами. Первый фактор — это как ни странно работа вот этого мерцательного эпителия, здесь неправильно нарисовано, вот эти мерцательные клетки, которые должны быть высотой 6-7 микрон и активно двигаться. Причем, именно скорость передвижения этих клеток и обеззараживает полость носа на 60-80%, как бы вы этого ни хотели. Если бактерия попадает в полость носа, через 15 секунд она у вас в носоглотке. Длина полости носа 18 см. От 11 до18 см. Зависит от возраста.
Поэтому скорость соприкосновения с бактерией и вирусом всего 0,1 секунды. Вам понятно, что ни одна инфекция за это время развиться не может. И, поэтому, если не работает эта клетка, вы помните синдром Каста-Дивера, это классическая форма. Ну, вы просто еще не знаете, ну, а может и знаете, те, которые занимаются этим вопросом, существует еще 20 форм мукоцилиарной недостаточности. Если ребенок, часто болеющий, то за рубежом просто берут биопсию слизистой оболочки и проверяют функцию вот этой вот мерцательной клетки. Потому, что при этих синдромах имеются грубые дефекты. И вот как работают миофибриллы. Кстати, вот это стимулируется препаратами, которые стимулируют мышечную ткань. Скажем, тербуталин, он прекрасно усиливает мукоцилиарный транспорт. Для того, чтобы стимулировать, т.е. он абсолютно работает, точно так же как любая миофибрилла сердечного миокарда. Абсолютно точный механизм. Поэтому вот сейчас за рубежом очень внимательно в группе часто болеющих детей смотрят на эту систему иммунитета. Вторая вещь. Вторая вещь — это вот та слизь, которая должна покрывать верхние дыхательные пути, толщиной от 7 до 10 микрон, ровно на высоту этой реснички. Что образует эту слизь? Три фактора. Ее образуют железы, ее образуют бокаловидные клетки и секреторные клетки. Вот эти секреторные клетки. Вспомните такое заболевание, как муковисцидоз. Вот при муковисцидозе не работает вот эта секреторная клетка. На калий-натриевый насос. Вот она первая клетка, которая включается и вот эти вот железы, которые бывают слизистые и серозные. Вот если покрыта вот эта область всех слизистых оболочек, толщиной в 6-8 микрон. И в этой слизи, именно в ней содержатся основные защитные факторы. Т.е. все, что попадает на верхние дыхательные пути, не должно коснуться поверхности эпителия. Потому, что практически она повторяет структуру плазмы крови. Вот эта вот слизь, которую мы с вами привыкли называть соплями в полости носа.
Ее образуется в сутки до двух литров, в сутки от полутора до двух литров. Все время секретируется. В ней содержатся все основные факторы защиты. Неспецифические и специфические факторы защиты. Поэтому все вот эти вот клетки, железы, плазматические клетки и плазматические клетки, которые располагаются под эпителием, В-клетки. Это лимфоидная ткань. Вы знаете у нас с вами семь миндалин во всей, если разобрать язык, разобрать голову. Все во рту, полости носа — это лимфоидная ткань. В виде трубных миндалин, аденоидных миндалин, небных миндалин, фолликулов задней стенки боковых столбов, язычной миндалины, гортанной миндалины сверху — все это блок, вместилище для лимфоидной ткани. И плюс лимфоидные лимфоциты, которые имеются вот здесь вот под эпителием. И вокруг еще сосудов имеются маленькие фолликулярные структуры, которые находятся рядом с эндотелием, рядом с сосудами. И поэтому вот эта ткань, которую я назвала, вы помните, называется кольцо Вольдейера-Пирогова, лимфоидное глоточное кольцо. Это кольцо Вольдейера-Пирогова относится в настоящее время к муксетинам муказального иммунитета, который делится на две структуры. Гастроинтестинальный тракт это бляшки, солитарные фолликулы и аппендикс. Там килограммы ее. И другая система — это лимфоидное глоточное кольцо со всеми этими структурами. Да, вот этими железами в том числе. И аденоидными миндалинами и так далее. И лимфоидная ткань, которая находится по длине бронхолегочного тракта. Там миндалины вы нигде не найдете как таковой в виде структуры. Там просто их нет. Там есть отдельные вот эти вот плазматические клетки, которые находятся под эпителием. И там они исчезают. И надо сказать, что аденоидные вегетации, вот здесь вот аудитория наших уважаемых педиатров. Они обучают к иммунным реакциям полость носа, среднего уха, околоносовых пазух. И, небные миндалины, на сегодняшний день абсолютно известно, контролируют и обучают иммунным реакциям слизистые оболочки верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей, пищевода и трети желудка. Обучают иммунным реакциям и надо сказать еще, пожалуйста, поэтому само развитие инфекции может, вот видите, двигаться , видите, как определяется эта система, которая называется мукозальным иммунитетом. Еще очень много в этом плане работ Брозака. И, надо сказать, когда в прошлом году состоялся всемирный конгресс детских отоларингологов, выступил с программным докладом профессор Брозак, который выстроил свой доклад следующим образом: руки прочь от детского лимфоидно-глоточного кольца. Иначе мы ничего не получим. Проблема сегодня та.
Вы видели, что сейчас мы с вами даже перевели на интроназальный, сублингвальный путь. Отказавшись от какого? Во всем мире отказываются от внутрикожного способа вакцинации. Когда у детей имеются аллергические заболевания. Т.е. вот какое сейчас значение лимфоидно-глоточного кольца. Через них можно управлять и формировать иммунные реакции на всех слизистых оболочках. Потому, что все, что рождает антитела в слизистых оболочках, они через грудной проток заходят в сыворотку крови и по закону Хоминга возвращаюся опять в слизистые оболочки верхних дыхательных путей и все, что у вас распадается в процессе деструкции на миндалинах, в полости носа, вы ее проглатываете и оно доходит до первых даже солитарных фолликулов и опять возвращается туда, где дыхательные пути в виде специфических иммуноглобулинов класса G, который придет тогда, когда возникнет воспаление, когда не хватит секреторных антител и факторов защиты вот в этих двух литрах наших известных соплей в полости носа для того, чтобы связать бактерии. Поэтому, когда вырабатывается нормальная слизь не менее 1,5-2 литров в сутки с огромным количеством специфических антител класса секреторного иммуноглобулина А, пожалуйста, следующий слайд, и тогда, когда работает и все время эта система самообучается и поддерживается. И, надо сказать, что нельзя применять стерилизующие препараты, чтобы там не было абсолютно возбудителей, иначе у вас появляется иммунный пробел и не будет существовать система самоподдержания иммунных реакций на слизистых оболочках. Вопрос: сколько должно быть бактерий на слизистых оболочках? Есть такое, так называемое в хирургии, среднее количество микробных тел в одном миллилитре содержимого. Итак, 6-7, первая-вторая степень обсемененности. Не больше. Третья-четвертая — будет патология. Развивается инфекционное заболевание.
Пожалуйста, дальше. Итак. Иммунотерапия. Что из себя на сегодняшний день представляет иммунотерапия. Здесь вы видите несколько другую интерпретацию определения иммунотерапии. Это вы видите, в первую очередь назначение препаратов с лечебной и профилактической целью ряда препаратов с химической, биологической, обладающей иммунотропностью активностью называется иммунотерапией. Пожалуйста, следующий слайд. Из препаратов иммунной терапии у нас есть четыре группы препаратов. Первая группа — это иммуномодуляторы. Те, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы. Иммунокорректоры — это точечные препараты. Когда вы хотите отстимулировать только, например, В, Т-клетки, лизоцим, пропердин, вот эта та группа препаратов, которая будет называться иммунокорректорами. А иммуностимуляторы, вот иммуностимуляторы, это препараты, которые усиливают иммунные реакции. Это могут быть пищевые добавки, адаптогены в том числе, лекарственные препараты, адьюванты. Вот эти препараты — они называются иммуностимуляторами. Ну и есть еще группа иммунодепрессантов. Следующий, пожалуйста, слайд. Вот классификация всех иммуномодулирующих, всех препаратов-иммунокорректоров, которые у нас с вами существуют. Вы видите, что первая группа препаратов — это препараты микробного происхождения. Они делятся на мембранные фракции и их синтетические аналоги. И из этой группы препарат ликопид, он топического действия. Поскольку у нас лекция с вами, топические препараты, вот ликопид топического действия. Бактериальные лизаты, видите, бактериальные лизаты. Имудон — это тоже препарат топического действия.
Третья группа в этих препаратах микробного происхождения — это бактериальные рибосомы и мембранные фракции. Здесь имеется препарат рибомунил и из наших отечественных препаратов есть препарат ВП4, прекрасный препарат ВП4. Это поликомпонентная вакцина из антигенов условнопатогенных микроорганизмов. Очень рекомендую тем детям, которые страдают хроническими рецидивирующими инфекциями, именно этой проблемой. Вторая группа — это препараты химического происхождения и здесь в этой группе имеется препарат синтетический химический препарат тимоген, который тоже применяется топически в полость носа. Препараты костномозгового происхождения. Видите, как много препаратов, которые применяются, топические иммунокорректоры. Препарат миелопид. Он тоже топический препарат. Цитокины и их синтетические аналоги. Вифероны. Знаете, Малиновская сейчас вам подарила прекрасный препарат виферон, который применяется в полость носа в виде носового линимента. И синтетические иммуностимуляторы разных групп пентацил, метилурацил и т.д. Следующий слайд. Итак, препарат тимоген. Топический препарат для нашей с вами иммунной коррекции. Это препарат химического происхождения. Его основное действие: он в основном повышает уровень иммуноглобулина в слюне и в полости носа. Он применяется в виде интраназального спрея, два раза в день, в течение не более двух недель. Обычному ребенку, который кстати может посещать детский сад. Вторая группа препаратов, следующий слайд, пожалуйста, это препарат миелопид. Это смесь нейропептидов костного мозга млекопитающих. Значит, вы видите, что он повышает синтез антител и функциональную активность макрофагов.
Если у ребенка имеется пробел по макрофагальной системе, страдает нейтрофилез-фагоцитоз, этот препарат очень хорош. Он тоже применяется в виде капель, которые закапываются в полость носа. И тоже он в стандарте применяется в течение двух недель. Пожалуйста, следующий. Ликопид, следующий препарат. Это полусинтетический гликопептид, это абсолютно синтетический аналог мембранных фракций практически всех бактерий. Вот это препарат ликопид. И вы видите, он тоже в основном повышает уровень только иммуноглобулина А в слюне. Если детям препарат ликопид давать тремя курсами, часто болеющему ребенку, иммунокомпрометированному, три раза по 10 дней 2 раза в год, он способен повысить уровень и CD4 клеток в сыворотке крови и увеличить иммунорегуляторный индекс, изменить его. Следующий препарат. Топический. Из другой группы. Вот группа бактериальных лизатов. Видите, препарат ИРС19. ИРС19 — смесь лизатов 19 штаммов бактерий. Надо сказать, что состав этого препарата обновляется регулярно в течение 3-5 лет.
Причем, берутся специально некоторые штаммы бактерий, циркулирующий в какой-либо стране. Вот для них можно готовить, специально для этих стран, составы. Повышает уровень секреторного иммуноглобулина А, фагоцитоз, усиливает выработку лизоцима, интерферона. Он разрешен у детей с трехмесячного возраста. В острой стадии заболевания применяется — 5 раз в день до исчезновения симптомов. Затем можете перейти на обучающую дозу. Это в виде двух инъекций два раза в день в течение 14 дней, даже после выписки больного из стационара. Пожалуйста, вот состав препарата ИРС19. Надо сказать, что он содержит, вот видите, те пневмококки, ведущие пневмококки, которые могут вызывать все виды синуситов, отитов, аденоидитов и эпиглосситов. Вот препарат ИРС19 он, как ни странно, может лечить эпиглосситы. Потому, что эпиглосситы у детей вызывают пневмококки и гемофильная палочка, а у взрослых бета-гемолитический пиогенный стрептококк. Вот это вы должны тоже помнить эту разницу. Все три штамма стрептококка, вы видите, что здесь еще присутствует Enterococcus fekalis. Вы видите, что это нормальная микрофлора, не потому, что это больного каким-то образом заразили из другого места. Он всегда должен быть в глотке. И тоже может вызывать тяжелые заболевания. Пожалуйста, следующий препарат. Препарат имудон. Уникальный препарат по составу.
Это препарат имудон вы видите, содержит 13 штаммов бактерий. Повышает уровень иммуноглобулина А, фагоцитоз и усиливает выработку лизоцима. Применяется у детей с целью лечения по 6 таблеток в день, и с целью профилактики. Вот скажем, вашей обычной 20-дневной профилактики. Пожалуйста, следующий слайд. Вы видите, в состав этого препарата входит лактобактерия. Помните, я вам показывала, тяжелейшие заболевания иммунокомпрометированных детей вот они чем вызываются. Enterococcus fekalis, Enterococcus sangvinis для стоматитов, золтистый стафилококк, Klebsiella pneumonie, которая вызывает тяжелые формы септических заболеваний легких и менингиты у детей, особенно первого может быть года жизни и коренебактерия дифтерии. Обратите внимание, Candida albikans, у нас ни в одном другом препарате, кроме этого препарата, нет фрагментов этих бактериальных лизатов против Candida. Пожалуйста, следующий слайд. Как вставлены возбудители инфекций в эти препараты? Вы должны вот сейчас увидеть разницу, есть препараты топические, вы видите ИРС19. Есть препараты бронхомунал и рибомунил. Практически такой же состав у бронхомунала, как у ИРС19, но однако этот топически применяется, а тот системно. И вы видите, вакцина ВП4 у него комбинированный способ применения: вначале дают интраназально, затем орально. 5 дней вы даете интраназально, затем 5 дней орально. Или же можете вводить этот препарат еще и внутримышечно. Но, не советую вводить, потому, что иногда дает анафилактические реакции. Пожалуйста, следующий.
Как проводится схема лечения этими препаратами. Типично, что вакцинация занимает ВП4 один месяц. Вы помните, что в ВП4 входит условнопатогенная микрофлора в основном кишечной группы, особенно Е. Colli, там, где бывает синегнойная, особенно кишечная палочка вызывает рецидивирующие хронические отиты. ИРС19 — вся вакцинация занимает 2 недели, имудон 20 дней и бронхомунал, точно также рибомунил, есть такая схема, он применяется полгода, есть две короткие схемы по три месяца. Бронхомунал надо применять минимум три месяца по 10 дней. Иначе у всей популяции, даже у ребенка, ответ вот на введение этих же бактерий, но только через уже первые бляшки, солитарные фолликулы, здесь вы эти же бактерии лизаты внедряете на слизистую полости носа. Там вы эти бактерии отправляете, минуя верхние дыхательные пути, на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. И там они будут заниматься выработкой в основном гуморальных антител класса иммуноглобулина G, давая очень низкий ответ на слизистых оболочках. И придут помогать часто болеющему ребенку, когда у него уже развилась тяжелая ангина, и уже не хватило собственных антител в секрете разрушенной миндалины. Вот тогда придет класс иммуноглобулина класса G. В полости, если вы возьмете сыворотку крови, там преобладает класс иммуноглобулина G, класс иммуноглобулина А, небольшое количество фрагментов иммуноглобулина М. В носовом секрете, в слюне все наоборот: 90% — это секреторный иммуноглобулин А, 10-9% — секреторный иммуноглобулин М и не больше 1-5% в норме это сывороточного иммуноглобулина G.
Вы видите, если ребенок болеет меньше 6 раз в год, и вы у ребенка применяете препарат ИРС-19, разбрызгиваете на слизистой полости носа, то вы изменения в структуре CD клеток не получаете. Если ребенок длительно болеет, более 6 раз в год, и 50% детей со сниженной популяцией cd-4 в этой группе, то на фоне применения этого препарата в течение месяца, можно добиться повышения вот этой фракции CD-4. Пожалуйста, следующий слайд. И поэтому у детей с исходно сниженным уровнем CD-4 клеток, которым надо заниматься иммунологам, еще раз подчеркиваю, этой группой детей нужно заниматься иммунологам. Да, можно добиться на фоне применения препарата ИРС-19 повышения фракции специфических, вот этих вот Т-хелперных клеток. Можно ли топическим препаратом воздействовать на гуморальный иммунитет? И нормальных детей и у детей, которые болеют менее 6 раз в год, не удается этого сделать. И небольшое нарастание класса иммуноглобулинов G и A можно получить в сыворотке крови после интенсивного применения препарата ИРС-19 на слизистых оболочках. Поэтому как вы видите, пожалуйста, следующий слайд. Эти препараты, вот препарат Имудон. Его применяют в полости носа, вот вы рассказываете, вроде те же бактериальные лизаты вы рассасываете, а ответа по CD 3,4,8 клеткам не получаете. Это хорошо. Для этой формы работы существуют системные формы иммунокорректоров. А эту позицию могут изменить бактериальные лизаты уже оральной формы применения. Поэтому они и безопасны для детей. Следующий слайд. Вы видите, они не изменяют количество киллерных клеток в сыворотке крови, они не изменяют ни альфа- ,ни гамма-интерферона. Нельзя получить изменения в сыворотке крови у этих детей, применяя топические бактериальные лизаты. Таким образом, система местного иммунитета абсолютно автономна. Она долго держит свои иммунные реакции, включает совершенно другие механизмы, не подключая гуморальный иммунитет. Потому что, помните, какое противопоказание к применению препарата бронхомунал? Аутоиммунные болезни. Как только начинают опускаться иммуноглобулины класса G, он становится опасен для тех детей, у которых плохо сформирована фракция супресоров. Не останавливается антителообразование, а это уже прецедент для аутоиммунных реакций. Следующий слайд.
Ну что можно явно получить, применяя эти препараты? Вы видите, что сывороточные иммуноглобулины на фоне этих препаратов не меняются. Надо сказать, что у примерно 30% часто длительно болеющих детей (ЧДБД) невысокий уровень IgG. Но серологически подтвердить эти изменения удается примерно в 15-20% больных. У 10% может быть высокий уровень IgG, а на самом деле высокие серологические показатели — 3-4 креста — 4 или 5-ю позицию сенсибилизации вы не найдете. Пожалуйста, дальше. Поэтому механизм действия этих всех препаратов, как вы видите, в основном движется в этих двух направлениях. Причем, чем меньше ребенок, у детей до 5-летнего возраста вы больше получаете вот этого ответа. У детей после 5-летнего возраста механизм действия ИРС-19 и Имудона начнет работать в основном за счет секреторной формы иммуноглобулина A, поскольку имеются фолликулы уже, а структура лимфоидного глоточного кольца, если вы разрежете миндалину, скажем большого ребенка, 3-летнего и 5-летнего, она абсолютно отличается. Потому, что у 3-летнего там 70% Т-клеток, и единичные B-клетки, B-фолликулы, которые вырабатывают антитела, у 7-летнего все наоборот — 70% — фолликулярная ткань, а межфолликулярная, Т-клеточная, хуже представлена. Поэтому, как вы видите, фолликулярная ткань созревает, чтобы обеспечить в основном верхние дыхательные пути секреторными специфическими антителами против вирусов, бактерий и, в том числе, чтобы связывать аллергены. Продолжение стенограммы >>>