Диагностика и лечение боли в поджелудочной железе , отдающая в спину
Первичный прием
ТЕРАПЕВТА
с 25-летнем стажем
ВСЕГО 2000 рублей!
(подробнее о ценах ниже )
Боль в поджелудочной железе и в спине — это общий симптом, который может быть признаком ряда патологий. Некоторые из наиболее распространенных причин включают:
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Заболевание протекает в острой или хронической форме. Острый панкреатит — одна из основных причин госпитализации по желудочно-кишечным заболеваниям. Проблема появляется внезапно и доставляет пациенту сильный дискомфорт. Хроническая форма, в свою очередь, проявляется рецидивами и длится короткое время. Вне зависимости от разновидности, панкреатит приводит к рубцеванию поджелудочной железы и нарушает ее функции. Среди основных причин формирования заболевания отмечают злоупотребление алкоголем, муковисцидоз, инфекции, травмы поджелудочной железы и бесконтрольный прием лекарств.
Основные признаки:
- боль в желудке
- боль в позвоночнике
- боль в левом боку
- боль в спине
- боль в солнечном сплетении
- боль в эпигастрии
- боль в верхней части живота
- боль в левом подреберье
- диарея и понос
- потеря веса
- рвота
- сухость во рту
- тошнота
- урчание в животе, отрыжка, метеоризм
Панкреонекроз (также известный как некротизирующий панкреатит) — это тяжелое и опасное осложнение острого панкреатита, характеризующееся некрозом (отмиранием тканей) поджелудочной железы. При панкреонекрозе, живые ткани поджелудочной железы заменяются некротическими областями. Причины панкреонекроза могут включать:Острый панкреатит: Панкреонекроз часто является осложнением острого панкреатита. Острый панкреатит может возникнуть из-за различных причин, таких как галловыедонные камни, алкогольное или лекарственное отравление, травмы или инфекции. Алкогольная заболевание поджелудочной железы: Длительное и чрезмерное потребление алкоголя может привести к хроническому панкреатиту и, в некоторых случаях, прогрессированию к панкреонекрозу.
Основные признаки:
- глаза желтого цвета
- желтушный цвет кожи — желтуха
- низкое артериальное давление — гипотензия
- сбивчивое дыхание
- высокая температура или жар
- рвота
- тошнота
- боль в ребрах
- боль в животе
- боль в спине
- боль в верхней части живота
- боль в поджелудочной железе
- боль в солнечном сплетении
- боль в эпигастрии
Рак поджелудочной железы представляет собой опухолевое поражение, происходящее из панкреатических протоков или паренхимы самой железы, включая головку, тело и хвост поджелудочной железы. Злокачественная опухоль поджелудочной железы может метастазировать в лимфоузлы, легкие и печень, а также проникать в двенадцатиперстную кишку, желудок и смежные отделы толстого кишечника. Точные причины рака поджелудочной железы неизвестны, но выделяют факторы, такие как курение, употребление углеводсодержащих продуктов и наличие операций на желудке. Сахарный диабет, хронический панкреатит, наследственные патологии и возраст также являются факторами риска. Классификация рака поджелудочной железы включает размер опухоли (T), наличие метастазов в лимфоузлах (N) и метастазы в других органах (M). Однако для оценки операбельности и прогноза эффективности терапии необходимо также учитывать общее состояние пациента.
Основные признаки:
- спленомегалия — увеличение селезенки
- кишечные кровотечения
- кал бледного цвета
- темный цвет мочи
- зуд кожи
- боль в спине при наклоне
- боль в поджелудочной железе
- диарея и понос
- желтушный цвет кожи — желтуха
- глаза желтого цвета
- боль в верхней части живота
- потеря веса
- потеря аппетита
- рвота
- тошнота
- боль в спине
- боль в животе
- боль в эпигастрии
Как диагностировать первопричину боли в поджелудочной железе и в спине
Если вы заметили у себя боль в поджелудочной железе, которая переходит в спину, следует записаться на прием к следующим специалистам:
- Гастроэнтеролог
- Терапевт
- Онколог
Список литературы:
- Брискин, Б.С. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Матер, съезда. Волгоград, 2000. — С. 20.
- Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы; Государственное издательство медицинской литературы — М., 2013. — 350 c.
- Винник, Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения / Ю.С Винник, М.И. Гульман, В.О. Попов. Зеленогорск: Муниципальная типография, 1997. -208 с.
- Кокуева, О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Кокуева, О.А. Усова, Н.В. Новоселя // Клинич. медицина. 2001. — №5. — С. 56-58.
- Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. Руководство. Библиотека врачаспециалиста. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 368 с.
Боль в эпигастрии отдает в спину — это общий симптом, который может быть признаком ряда патологий. Некоторые из наиболее распространенных причин включают:
читать далее
Боль в спине слева внизу — это общий симптом, который может быть признаком ряда патологий. Некоторые из наиболее распространенных причин включают:
читать далее
Боль в спине сбоку слева — это общий симптом, который может быть признаком ряда патологий. Некоторые из наиболее распространенных причин включают:
читать далее
Содержание
1
Казалось бы, снижение веса без особых усилий — мечта многих. Однако, если вы заметили, что килограммы уходят сами собой, несмотря на привычный рацион и образ жизни, это может быть тревожным звоночком.
При панкреатите поджелудочная железа не справляется со своей основной функцией — выработкой ферментов для переваривания пищи. В результате организм не получает достаточно питательных веществ, даже если вы питаетесь полноценно. Это похоже на ситуацию, когда в автомобиль заливают бензин, но из-за неисправности двигателя он не может эффективно его использовать.
По мнению экспертов, потеря более 5% массы тела за 6-12 месяцев без видимых причин должна насторожить и стать поводом для обращения к врачу. Статистика показывает, что у 20-30% пациентов с хроническим панкреатитом наблюдается значительное снижение веса.
2. Изменения стула: когда туалет становится детективом
Наш стул может многое рассказать о здоровье пищеварительной системы. При панкреатите часто наблюдаются характерные изменения, на которые стоит обратить внимание:
- Жирный, маслянистый стул (стеаторея)
- Плавающие фекалии
- Неприятный, резкий запах
Эти изменения происходят из-за недостатка фермента липазы, который отвечает за расщепление жиров. В результате непереваренные жиры выводятся с калом, придавая ему характерный вид и запах. Это можно сравнить с засорившимся фильтром в посудомоечной машине — грязная вода не очищается должным образом и оставляет следы на посуде.
Исследования показывают, что стеаторея наблюдается у 30-40% пациентов с хроническим панкреатитом. Важно отметить, что подобные изменения стула могут быть признаком и других заболеваний, поэтому для точной диагностики необходима консультация гастроэнтеролога.
3. Боль в спине: когда проблема не в позвоночнике
Многие привыкли связывать боль в спине с проблемами позвоночника или мышечным напряжением. Однако иногда причина кроется глубже — в воспалении поджелудочной железы. Дело в том, что этот орган расположен в верхней части брюшной полости, близко к позвоночнику. При воспалении боль может отдавать в спину, создавая ощущение, будто проблема именно там.
Характерные особенности боли при панкреатите:
- Локализация в верхней части спины, часто слева
- Усиление после еды, особенно жирной
- Облегчение в положении сидя с наклоном вперед
Эту ситуацию можно сравнить с неисправным радиатором в машине — проблема в одном месте, а симптомы проявляются в другом. По данным исследований, около 50-70% пациентов с хроническим панкреатитом жалуются на боль в спине, которую изначально связывают с другими причинами.
Еще 94 статьи о панкреатите смотрите тут 👈
4. Сахарный диабет: неожиданный спутник панкреатита
Связь между панкреатитом и сахарным диабетом не всегда очевидна, но она существует и может быть довольно тесной. Поджелудочная железа — это не только «фабрика» пищеварительных ферментов, но и источник инсулина, гормона, регулирующего уровень сахара в крови.
При хроническом воспалении поджелудочной железы страдают бета-клетки, отвечающие за выработку инсулина. В результате может развиться так называемый панкреатогенный диабет. Это похоже на ситуацию, когда на заводе из-за поломки одного цеха страдает производство всего предприятия.
Статистика показывает, что риск развития сахарного диабета у пациентов с хроническим панкреатитом в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. По мнению экспертов, около 30-50% пациентов с длительно текущим панкреатитом сталкиваются с нарушениями углеводного обмена.
Симптомы, на которые стоит обратить внимание:
- Повышенная жажда и частое мочеиспускание
- Необъяснимая усталость
- Медленное заживление ран
- Ухудшение зрения
Важно отметить, что панкреатогенный диабет может развиваться постепенно и долгое время протекать бессимптомно. Поэтому пациентам с панкреатитом рекомендуется регулярно проверять уровень глюкозы в крови.
5. Желтуха: когда кожа меняет цвет
Желтуха — это пожелтение кожи и склер глаз, которое обычно ассоциируется с заболеваниями печени. Однако она может быть и неожиданным симптомом панкреатита. Это происходит, когда воспаленная поджелудочная железа сдавливает желчные протоки, препятствуя нормальному оттоку желчи.
Представьте себе водопроводную систему: если где-то в трубе образовался затор, вода не может свободно течь и начинает застаиваться. Аналогично, при блокировке желчных протоков билирубин (желчный пигмент) накапливается в крови, что приводит к окрашиванию кожи и слизистых оболочек в желтый цвет.
Помимо характерного изменения цвета кожи, при желтухе могут наблюдаться:
- Темная моча
- Светлый, почти белый кал
- Кожный зуд
По данным исследований, желтуха наблюдается примерно у 10-15% пациентов с острым панкреатитом и у 5-10% пациентов с хроническим панкреатитом. Важно отметить, что появление желтухи всегда требует немедленного обращения к врачу, так как может свидетельствовать о серьезных осложнениях.
Диагностика и лечение: путь к здоровью поджелудочной железы
Своевременная диагностика панкреатита играет ключевую роль в успешном лечении. Современная медицина располагает широким спектром методов для выявления проблем с поджелудочной железой:
- Лабораторные исследования (анализы крови на ферменты поджелудочной железы, липидный профиль, глюкозу)
- Инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ)
- Генетическое тестирование (для выявления наследственных форм панкреатита)
Лечение панкреатита зависит от формы заболевания (острая или хроническая) и тяжести состояния пациента. Оно может включать:
- Диетотерапию (дробное питание, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов)
- Медикаментозное лечение (ферментные препараты, спазмолитики, анальгетики)
- В тяжелых случаях — хирургическое вмешательство
Важно помнить, что самолечение при подозрении на панкреатит недопустимо. Только квалифицированный врач может назначить правильное лечение, учитывая индивидуальные особенности пациента и характер заболевания.
Мифы и заблуждения о панкреатите
Вокруг панкреатита существует немало мифов, которые могут вводить людей в заблуждение и препятствовать своевременному обращению за медицинской помощью. Давайте разберем некоторые из них:
-
Миф 1: Панкреатит возникает только у алкоголиков
Реальность: Хотя злоупотребление алкоголем действительно является одной из главных причин панкреатита, это далеко не единственный фактор риска. Заболевание может развиться у людей, ведущих здоровый образ жизни, из-за генетической предрасположенности, аутоиммунных заболеваний или травм. -
Миф 2: Панкреатит — это всегда острая боль в животе
Реальность: Как мы уже выяснили, симптомы панкреатита могут быть разнообразными и не всегда очевидными. Хронический панкреатит может протекать с минимальными болевыми ощущениями или вовсе без них. -
Миф 3: Если нет симптомов, значит, все в порядке
Реальность: Хронический панкреатит может долгое время протекать бессимптомно, постепенно разрушая ткани поджелудочной железы. Регулярные профилактические осмотры помогают выявить проблему на ранней стадии.
Развенчивание этих мифов важно для повышения осведомленности общества о панкреатите и его проявлениях. По данным исследований, около 40% пациентов с хроническим панкреатитом обращаются к врачу уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности лечения ограничены.
Панкреатит и качество жизни: как адаптироваться?
Диагноз «панкреатит» не приговор, но он требует серьезных изменений в образе жизни. Многие пациенты успешно адаптируются к новым условиям и ведут полноценную жизнь. Вот несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание:
- Питание: Разработка индивидуального плана питания с учетом особенностей заболевания — важный шаг к улучшению самочувствия. Это не просто диета, а новый образ жизни.
- Физическая активность: Умеренные физические нагрузки помогают поддерживать нормальный вес и улучшают общее состояние организма. Важно подобрать подходящий вид активности под контролем врача.
- Психологическая поддержка: Хроническое заболевание может вызывать стресс и тревогу. Работа с психологом или участие в группах поддержки помогает справиться с эмоциональными трудностями.
- Регулярный мониторинг: Своевременные визиты к врачу и прохождение необходимых обследований позволяют контролировать течение заболевания и вовремя корректировать лечение.
По данным исследований, пациенты с хроническим панкреатитом, придерживающиеся рекомендаций врача и ведущие здоровый образ жизни, отмечают значительное улучшение качества жизни уже через 6-12 месяцев после начала лечения.
Новые горизонты в лечении панкреатита
Медицина не стоит на месте, и в области лечения панкреатита постоянно появляются новые методики и подходы. Вот некоторые перспективные направления:
- Генная терапия: Исследователи работают над методами коррекции генетических дефектов, связанных с наследственными формами панкреатита.
- Регенеративная медицина: Изучается возможность использования стволовых клеток для восстановления поврежденных тканей поджелудочной железы.
- Таргетная терапия: Разрабатываются препараты, способные воздействовать на конкретные молекулярные механизмы развития панкреатита.
- Малоинвазивные хирургические методики: Совершенствуются эндоскопические и лапароскопические методы лечения, позволяющие минимизировать травматичность операций.
По мнению экспертов, в ближайшие 10-15 лет мы можем ожидать значительного прогресса в лечении панкреатита, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
Заключительные мысли
Панкреатит — серьезное заболевание, которое может проявляться неожиданными симптомами. Внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к врачу при появлении тревожных признаков и соблюдение профилактических мер — ключ к сохранению здоровья поджелудочной железы.
Помните, что ваш организм — это сложная и уникальная система. Подобно тому, как опытный дирижер улавливает малейшую фальшь в оркестре, так и вы должны быть чутки к сигналам своего тела. Не игнорируйте даже самые незначительные изменения в самочувствии, ведь именно они могут быть первыми признаками серьезных проблем.
Будьте здоровы и берегите себя!
Задайте вопрос и получите мгновенный ответ
от искусственного интеллекта
Еще 94 статьи о панкреатите смотрите тут
Использование материалов сайта означает принятие пользовательского соглашения. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является рекламой. Имеются противопоказания, обратитесь к врачу.
18089
22.08.2024
Панкреатит;
Дата публикации 25 ноября 2023Обновлено 26 апреля 2024
Определение болезни. Причины заболевания
Панкреатит (Pancreatitis; от pancreas — поджелудочная железа + itĭdis — воспаление) — это воспаление поджелудочной железы [3]. Может проявляться болью в верхней части живота, вздутием, беспричинной потерей веса, неукротимой рвотой и стеатореей, при которой кал плохо смывается с унитаза и внешне кажется жирным [1][2].
Панкреатит
Выделяют две формы панкреатита:
- Острый панкреатит — это острое воспаление, не связанное с инфекцией, которое приводит к некрозу клеток поджелудочной железы, т. е. к их повреждению и гибели. При таком воспалении ферменты поджелудочной железы начинают агрессивно влиять на неё, зона некроза увеличивается и присоединяется вторичная инфекция окружающих тканей и органов [2].
- Хронический панкреатит — это длительное воспаление поджелудочной железы, при котором необратимо меняется строение её ткани и протоков, что проявляется болью и/или стойким ухудшением работы органа [1].
Распространённость панкреатита
За последние 30 лет распространённость острого и хронического панкреатита во всём мире увеличилась более чем в два раза [1]. Это может быть связано как с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), так и с образом жизни, качеством и режимом питания.
В России хронический панкреатит выявляют у 27–50 человек на 100 000 населения. Хронический панкреатит обычно развивается в возрасте 35–50 лет, мужчины болеют в два раза чаще женщин. После первого эпизода острого панкреатита или обострения хронического около 15 % пациентов теряют трудоспособность. В течение 10 лет после первого обострения хронического панкреатита погибает до 20 % больных, в течение 20 лет — более 50 % [1][2]. Такая высокая смертность связана с недостаточной диагностикой, некорректной терапией, в том числе при самолечении, а также высокими рисками осложнений: перитонита, сепсиса, асцита, кисты, панкреонекроза и т. д.
Причины панкреатита
В зависимости от причины выделяют следующие виды острого панкреатита:
- алкогольно-алиментарный — возникает из-за злоупотребления алкоголем, нарушения режима и качества питания, переедания;
- билиарный — вызван забросом желчи в панкреатические протоки, что часто бывает при желчнокаменной болезни, реже при дивертикуле, папиллите и описторхозе;
- травматический — возникает из-за травмы поджелудочной железы, например при авариях, а также как осложнение операции или диагностического исследования, например эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ);
- панкреатит, вызванный другими причинами — аутоиммунными заболеваниями, сосудистой недостаточностью, васкулитами, действием некоторых лекарств (Гидрохлортиазида, Меркаптопурина, системных гормональных препаратов), инфекциями (вирусным паротитом, гепатитом, цитомегаловирусом), аллергическими факторами (лаками, красками, запахами строительных материалов, анафилактическим шоком), гормональной перестройкой при беременности и менопаузе, заболеваниями соседних органов (гастродуоденитом, пенетрирующей язвой, опухолями желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря) [2][4].
Причины хронического панкреатита отражены в классификации TIGAR-O (toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive):
- токсический/метаболический — связан с алкоголем, курением, повышенным уровнем триглицеридов или кальция в крови, хронической почечной недостаточностью, действием лекарств, токсинов и т. д.;
- наследственный — при предрасположенности к воспалению поджелудочной железы;
- аутоиммунный — при изолированном агрессивном воздействии собственного организма на поджелудочную железу, а также при других аутоиммунных заболеваниях;
- как следствие часто рецидивирующего и/или тяжёлого острого панкреатита — постнекротический, ишемический, лучевой и т. д.;
- обструктивный — вызван стенозом (сужением) сфинктера Одди, обструкцией (закупоркой) протока опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки, посттравматическими рубцами панкреатических протоков, что часто бывает осложнением эндоскопических процедур (папиллосфинктеротомии, удаления камней и др.), удвоением поджелудочной железы;
- идиопатический — возникающий по неизвестным причинам [1].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы панкреатита
Основные симптомы острого панкреатита:
- боль в верхней части живота (эпигастрии) — распространяющаяся в спину или опоясывающая;
- неукротимая рвота;
- тонус мышц в эпигастрии.
Боль в эпигастрии
Симптомы хронического панкреатита:
- боль в верхней части живота, иногда отдающая в спину, — может усиливаться после приёма пищи и уменьшаться в положении сидя или наклоне вперёд; в редких случаях бывает «безболевой панкреатит» [5];
- нарушение всасываемости жиров — проявляется жирным калом, плохо смывающимся с унитаза, метеоризмом (вздутием и урчанием в животе), беспричинной стойкой потерей веса в последние шесть месяцев [6];
- эндокринная панкреатическая недостаточность — может нарушиться толерантность к глюкозе и развиться сахарный диабет [1][7][8].
Патогенез панкреатита
При развитии панкреатита происходят следующие процессы:
- ферменты поджелудочной железы вызывают повреждение клеток железы в результате окисления (оксидативный стресс);
- возникает патологическая реакция организма на нарушение обмена липидов (липидный дистресс-синдром);
- развивается тромбоз капилляров, т. е. закупорка их просвета сгустками крови;
- к клеткам поджелудочной железы поступает меньше кислорода;
- кислотно-щелочное равновесие смещается в сторону окисления (ацидоз);
- ускоряется обмен веществ (гиперметаболизм);
- повреждаются мембраны клеток и эндотелий поджелудочной железы.
В этих патологических процессах, т. е. в развитии воспаления поджелудочной железы, участвует несколько факторов агрессии. По порядку воздействия их можно разделить на первичные, вторичные, третичные и четвертичные.
Первичные факторы агрессии — это сами ферменты поджелудочной железы. Если она повреждена или её работа нарушена, то эти ферменты усугубляют возникшие нарушения, способствуя разрушению железы.
К таким ферментам относятся:
- трипсин и химотрипсин — расщепляют белки тканей железы;
- фосфолипаза А2 — разрушает мембраны клеток железы;
- липаза — расщепляет внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и воды, а при соединении с кальцием приводит к некрозу жировой ткани железы, забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки;
- эластаза — разрушает стенку сосудов железы и межтканевые структуры из соединительной ткани, что опять же приводит к некрозу.
Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют особые белки крови, которые регулируют артериальное давление и свёртываемость, участвуют в развитии воспаления и болевых ощущений (калликреин-кининовая система). Из-за этого активируются такие вещества, как брадикинин, гистамин и серотонин, которые увеличивают проницаемость сосудов. При этом в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, появляется отёк, повышается выход жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосудов, в мелких сосудах формируются микротромбы. В ткани и клетки при этом поступает меньше кислорода и кислотно-щелочной баланс смещается в сторону повышения кислотности.
Третичные факторы. Когда в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, защищающие наш организм клетки (макрофаги, мононуклеары и нейтрофилы) начинают активно вырабатывать цитокины, которые способствуют угнетению иммунитета.
Четвертичные факторы. Цитокины и ферменты увеличивают проницаемость стенки кишки, в результате чего бактерии и токсины из желудочно-кишечного тракта проникают в портальный, системный кровоток и лимфатическое русло, а далее в органы-мишени: печень, лёгкие, почки, сердце, мозг, желудок и кишечник.
Нарушение работы органов и факторы агрессии вызывают синдром взаимного отягощения, при котором каждое из нарушений усугубляет тяжесть общего состояния [1][2].
По описанному механизму и развивается острый панкреатит, и обостряется хронический.
Классификация и стадии развития панкреатита
В классификации острого панкреатита выделяют три степени тяжести:
- Лёгкая степень. Некроз поджелудочной железы и органная недостаточность не возникают. Пациентов беспокоит только боль в животе и неукротимая рвота, также повышен тонус мышц в области живота.
- Средняя степень. Присутствует одно из следующих проявлений: скопление жидкости или инфильтрат вокруг поджелудочной железы, ограниченный некроз и/или органная недостаточность, которая длится не более 48 часов. Симптомы похожи на проявления лёгкой степени, но ещё может повышаться температура до 37,1–39,0 °С и возникать диарея.
- Тяжёлая степень. Развивается инфицированный панкреонекроз и/или постоянная органная недостаточность. Появляется лихорадка, диарея, выраженная болезненность в верхних отделах живота. Симптомы сохраняются дольше 48 часов [2].
Около 80–85 % случаев острого панкреатита приходится на отёчную форму, которая протекает легко и редко даёт осложнения. Она может проявляться болезненностью или дискомфортом в эпигастрии, тошнотой и нарушением стула, чаще диареей. Фазового течения эта форма не имеет.
Примерно 15–20 % случаев острого панкреатита приходится на некротический панкреатит (панкреонекроз) [2]. Учитывая периоды повышенного риска смерти, в течении средней тяжести и тяжёлом течении выделяют на две фазы:
I фаза — ранняя, делится на две стадии:
- IА — первые 7 дней болезни. В этот период в паренхиме поджелудочной железы или окружающей её клетчатке формируются очаги некроза и возникает интоксикация. Может нарушаться работа многих органов и развиваться сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печёночная недостаточность. Появляется одышка, нарушается артериальное давление и работа мочевыделительной системы, появляется общая слабость, выраженная боль в верхних отделах живота, повышается температура.
- IВ — 7–14-й день болезни. Организм реагирует на сформировавшиеся очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей её клетчатке: появляется высокая температура, около поджелудочной формируется инфильтрат (т. е. скапливается воспалительная жидкость), что сопровождается болью в верхних отделах живота.
II фаза — поздняя (с 3-й недели болезни до нескольких месяцев). Формируется изолированное скопление жидкости в области железы, образуются постнекротические псевдокисты. Если присоединяется инфекция, то ткани железы и окружающих тканей погибают и возникают гнойные осложнения. Могут развиться абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, гнойный перитонит, желудочно-кишечные кровотечения, свищи, сепсис и другие осложнения с нарушением работы различных органов.
Обе фазы характерны именно для острого панкреатита.
Классификация хронического панкреатита:
1. По причине развития:
- билиарнозависимый (вызванный травмой, камнями в желчном пузыре или протоках, ложными кистами, опухолями, нарушениями сфинктера Одди);
- алкогольный (при употреблении алкоголя больше 60–80 мл/сутки ежедневно в течение 10–15 лет и курении);
- дисметаболический (при хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, ишемическом поражении при атеросклерозе и др.);
- инфекционный (наличие лямблий и других паразитов);
- лекарственный (в инструкциях всегда указываются риски развития панкреатита, но подтверждённых данных о том, что какой-то препарат точно вызывает это заболевание, на сегодняшний день нет);
- аутоиммунный (возникает изолированно или сочетается с синдромом Шёгрена, воспалительными заболеваниями кишечника, например болезнью Крона и язвенным колитом, а также многими другими аутоиммунными заболеваниями);
- идиопатический (неизвестной причины).
2. По клиническим проявлениям:
- болевой (боль в эпигастрии, отдающая в спину и/или носящая опоясывающий характер);
- диспептический (тошнота, отрыжка, позывы на рвоту, изжога, вздутие, нарушение стула и т. д.);
- сочетанный (симптомы из первого и второго пунктов);
- латентный (скрытый, протекает без симптомов, встречается редко, больше как находка при профилактическом обследовании).
3. По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующий (обострение реже, чем раз в 3 месяца);
- часто рецидивирующий (чаще, чем раз в 3 месяца);
- с постоянными симптомами.
4. По клинической стадии:
- I стадия: доклиническая (признаки только по данным УЗ-исследования). Прогноз зависит от причины панкреатита, выраженности воспалительного процесса и реакции на него организма.
- II стадия: начальные проявления (частые боли, повторные приступы панкреатита, снижение качества жизни; продолжительность симптомов 4–7 лет). Прогноз — повышается риск панкреонекроза и других осложнений из-за обострения панкреатита.
- III стадия: персистирующая симптоматика (частые боли, снижение эластазы-1 в кале и преддиабет). Организм на этой стадии получает недостаточно питательных веществ.
- IV стадия: атрофия поджелудочной железы (боли становятся менее интенсивными, развивается выраженная недостаточность железы, отсутствуют эпизоды обострения панкреатита). Прогноз — может снизиться вес и мышечная масса, развиться сахарный диабет, повышается риск рака поджелудочной железы [1].
Осложнения панкреатита
- Механическая желтуха (у 16–35 % пациентов) — нарушается отток желчи и прохождение дуоденального содержимого (пищи из желудка, смешанной с желчью из печени, желчного пузыря и с панкреатическим соком из поджелудочной железы). Может развиться вторичный билиарный цирроз печени [1][2].
- Псевдоаневризма — проявляется кишечными кровотечениями, но при гастродуоденоскопии изъязвления желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) не обнаруживаются. Выделение крови из большого сосочка ДПК выявляется у 14 % обследованных [1][2].
- Эндокринные нарушения — панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др.
- Панкреонекроз с развитием абсцесса, кисты, парапанкреатита, «ферментативного» холецистита, пневмонии, экссудативного плеврита, паранефрита и др. Около 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом имеют псевдокисты поджелудочной железы, чаще бессимптомные.
- Синдром мальабсорбции с дефицитом микронутриентов — развивается из-за разрастания соединительной ткани и появления рубцовых изменений в поджелудочной железе, а также при бесконтрольном приёме ферментных препаратов. Чаще возникает недостаточность витаминов A, D, E, K и B12, что может привести к развитию остеопороза.
- Рак поджелудочной железы — у пациентов, страдающих панкреатитом в течение 5 лет, риск этого вида рака возрастает в 8 раз [1][2].
- Возможные или нечастые осложнения — эрозивный эзофагит, синдром Маллори — Вейсса, гастродуоденальные язвы, абдоминальный ишемический синдром, повышение давления в воротной вене, кровотечение из желудка или пищевода [1][2].
Диагностика панкреатита
Диагностика панкреатита включает осмотр, пальпацию (ощупывание), лабораторные и инструментальные исследования.
Диагностика острого панкреатита
Осмотр: больной беспокойный, температура чаще 37,1–39 °C, учащённое сердцебиение, фиолетовые пятна на лице (симптом Мондора) — такие пятна связаны с воздействием ферментов и нарушением кровообращения. Также наблюдаются синюшные пятна (цианоз) на боковых поверхностях живота (симптом Грея — Турнера), цианоз околопупочной области (симптом Грюнвальда) и сухость языка.
При пальпации: боль в эпигастрии, в редких случаях она возникает при надавливании на живот и резко усиливается при отдёргивании руки (симптом Щеткина — Блюмберга), может не прощупываться пульс брюшной аорты (симптом Воскресенского) и возникать болезненность при пальпации в области хвоста поджелудочной железы (симптом Мейо-Робсона) и в проекции грудных позвонков: 8–9-го — слева, 9–11 — справа (симптом Кача).
Хвост поджелудочной железы
Лабораторные анализы:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, общий, прямой и непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, коагулограмма, С-реактивный белок, амилаза и липаза; основные показатели, изменения которых будут указывать на острый панкреатит, — это амилаза и липаза).
Инструментальные обследования:
- УЗИ органов брюшной полости. Признаки острого панкреатита: увеличение поджелудочной железы, размытость контуров, присутствие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке и другие проявления.
УЗИ брюшной полости
- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Позволяют определить тяжесть состояния, а также проводятся в тех случаях, когда нет улучшения от консервативной терапии. Лучше делать МРТ, но если нет возможности или есть противопоказания (например, металл в теле), то делают КТ.
- ЭндоУЗИ — при подозрении на камни в протоках при билиарном панкреатите.
- Лапароскопия — когда не получается поставить диагноз с помощью перечисленных выше исследований.
Диагностика хронического панкреатита
Лабораторные анализы:
- биохимический анализ крови и мочи — повышение альфа-амилазы и липазы указывает на хронический панкреатит;
- анализ кала на панкреатическую эластазу-1 — определение внешнесекреторной недостаточности (т. е. дефицита ферментов поджелудочной железы); анализ показателен даже при приёме ферментных препаратов;
- определение свободного жира в кале — анализ мало информативен при диагностике хронического панкреатита;
- анализ крови на гликозилированный гемоглобин, уровень глюкозы натощак и глюкозотолерантный тест — для диагностики преддиабета или сахарного диабета;
- ИФА крови на определение IgG4 в её сыворотке — для выявления аутоиммунного панкреатита.
Инструментальные обследования:
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза — при панкреатите поджелудочная железа увеличена, есть участки фиброза, в структуре железы наблюдаются кальцинаты, есть кисты и камни в протоках железы и другие характерные признаки.
- КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием — проводится при отсутствии признаков панкреатита на УЗИ.
- Эндоскопическая ультрасонография — позволяет отличить хронический панкреатит от других воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — с её помощью можно оценить изменения паренхимы и протоков поджелудочной железы на ранних стадиях хронического панкреатита и при аномалиях протоковой системы.
- МРТ органов брюшной полости — показана при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов; на панкреатит будут указывать локальные или диффузные изменения, при фиброзе меняется контрастность.
- Денситометрия — определение минеральной плотности костей, выявление раннего остеопороза на фоне внешней недостаточности поджелудочной железы и нарушения усвоения витамина D.
Денситометрия
Оценка нутритивного статуса: расчёт индекса массы тела (ИМТ), определение уровня общего белка, альбумина, лимфоцитов и гемоглобина в общем анализе крови, витамина В12, фолиевой кислоты, трансферрина, магния и цинка.
ИМТ
Для объективной оценки качества жизни и симптомов, которые беспокоят пациента, могут использоваться анкеты-опросники: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), опросники по оценке качества жизни SF-36 и QLQ-C30 [1][2].
Лечение панкреатита
При панкреатите может проводиться консервативное и хирургическое лечение.
Лечение острого панкреатита
Всех пациентов с острым панкреатитом госпитализируют в хирургическое отделение.
Базисное лечение включает:
- отказ от еды на сутки;
- инфузионную терапию (введение нужных лекарств через капельницу);
- приём препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры и выработку соляной кислоты.
Это лечение проводится для того, чтобы избежать операции — лапароскопии или других методов, которые подбираются индивидуально [2].
Реабилитация после лечения острого панкреатита включает ультрафиолетовое облучение (УФО), соллюкс, индуктотермию области живота, грязевые аппликации, введение препаратов йода в область живота с помощью постоянного электрического тока. Эти методы прописаны в клинических рекомендациях, но исследований, подтверждающих их эффективность, пока недостаточно [2][10].
Лечение хронического панкреатита
При хроническом панкреатите необходимо проконсультироваться с врачом, потому что самолечение может привести к осложнениям и гибели пациента.
Рекомендуется отказаться от употребления алкоголя и курения. Для лучшего всасывания питательных веществ следует дробно питаться (5–6 раз в сутки) и есть много белков и углеводов.
Врач может назначить приём:
- витаминов А, D, Е, К, В1, В2, В6, В12 (при их недостаточности по результатам анализов);
- анальгетиков или НПВС при выраженном болевом синдроме;
- антидепрессантов, чтобы уменьшить боль и усилить эффект анальгетиков;
- ферментных препаратов — микросферы Панкреатина, чтобы улучшить переваривание и усвоение питательных веществ и микроэлементов из пищи;
- ингибиторов протонной помпы (ИПП) — чтобы подавить выработку кислоты, которая влияет на интенсивность боли.
При обострении и развитии осложнений может потребоваться эндоскопическое и хирургическое лечение.
Прогноз. Профилактика
Прогноз острого и хронического панкреатита зависит от многих факторов, например от ИМТ, количества потребляемого алкоголя и выкуриваемых сигарет, выраженности изменений в анализах крови, состояния поджелудочной железы и протоковой системы.
Для профилактики острого панкреатита нужно вовремя выявлять и лечить желчнокаменную болезнь, заболевания протоков желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. При обнаружении этих болезней рекомендуется регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и хирурга.
При хроническом панкреатите следует полностью отказаться от употребления алкоголя и курения. При необходимости может проводиться плановая холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. Также важно не допускать чрезмерного набора веса, переедания и увеличения уровня холестерина в крови. [1]. Следует питаться 4–5 раз в день небольшими порциями, равномерно распределяя белки, жиры и углеводы в течение дня, употреблять достаточно антиоксидантов, растительной клетчатки и быть физически активным.
Также рекомендуется регулярно наблюдаться у терапевта, врача общей практики или гастроэнтеролога — частота приёмов зависит от выраженности симптомов, но в среднем посещать доктора нужно раз в 6–12 месяцев.
Виды боли
Панкреатит
весьма распространённое заболевание сегодня. По статистическим данным за последнее пятилетие, панкреатитом страдает каждая 4-я женщина и каждый восьмой мужчина в мире! Удручающие факты. Итак, панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, главной задачей которой является выработка инсулина и ферментов, необходимых для правильного и планомерного расщепления пищи.
Любые боли в брюшине или подвздошной области, сопровождающиеся невозможностью прямо ходить, нормально сидеть, а также потерей аппетита, жидким или маслянистым стулом, сухостью во рту жаждой и рвотой, резкой потерей массы тела и продолжительными запорами, должны непременно Вас насторожить, так как вышеописанные недуги могут быть признаками прогрессирующего панкреатита.
Причины боли при панкреатите
Причины боли при панкреатите разнообразны: начиная от систематически неправильно питания (несвоевременного, с большой долей жаренного, острого и жирного), заканчивая патологиями желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, травмами, ранениями и последствиями операций на брюшной полости, приёмом некоторых лекарств (фуросемид, эстрогены, частый приём антибиотиков), опухолями органов брюшной полости, нарушением обмена веществ, сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, гормональными изменениями и наследственной предрасположенностью к болезни. Примерно в половине случаев не удаётся установить истинную причину недуга. Заболеваниями поджелудочной железы чаще страдают женщины, нежели мужчины.
Локализация боли при панкреатите
Какие боли при панкреатите обычно тревожат пациентов? На данный вопрос нет конкретного ответа, так как боли при воспалении поджелудочной железы могут быть разными: колющие, режущие, ноющие, с локализацией в конкретной точке (например, под правым ребром), или по всей брюшной полости, а иногда даже отдающие в пах или спину.
Тип боли зависит от того, какая часть поджелудочной воспалена: головка, тело или хвост. Если воспалена головка панкреаса – болит в правом боку непосредственно под ребром; если тело железы — боль ощутима в так называемой области «под ложечкой»; если хвост — ноет вся левая боковая часть брюшины, но самые яркие болевые ощущения отмечают под левым ребром.
Локализация боли при панкреатите очень размыта, зачастую пациенты не могут точно определить, где именно болит, говорят «болит все»,- в таком случае имеет место разговор о полном воспалении поджелудочной железы: как тела и головки, так и хвоста. В таком случае боль может отдавать в копчик, спину (как бы опоясывая больного), ногу, подвздошные и паховые области.
Нередко женщины жалуются на странную боль в промежности, при которой буквально больно ходить. Нередки и боли в спине при панкреатите, так как больная поджелудочная иррадиирует во все органы брюшины. Именно поэтому и кажется, что болит спина. По такому же принципу спина болит и при воспалении почек.
Головная боль при панкреатите — нередкое явление, возникающее на фоне общей слабости и истощения организма. При этом, воспаление поджелудочной железы, как правило, не сопровождается повышением температуры тела, но практически всегда проявляется в виде некой желтушности лица и кожных покровов.
Стоит отметить, что достаточно часто (особенно если болезнь уже в хронической стадии) острая боль при панкреатите отсутствует и болезнь протекает в скрытой форме (нет острых болевых ощущений или приступа панкреатита). При таком панкреатите, именуемым «каменным» (из-за камнеобразования в структуре поджелудочной), запредельно воспаляется головка железы, повышается уровень амилазы в крови и в моче. В таком случае, на фоне острой поджелудочной недостаточности, пациенты жалуются на долговременные поносы и постоянное вздутие живота. Опасен этот вид панкреатита тем, что кроме вышеописанных симптомов, которые часто невозможно определить без медицинского вмешательства (например, уровень амилазы в крови и в моче, уровень сахара в крови), появляется благоприятная среда для развития сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа (скрытый сахарный диабет, не инсулинозависимый).
Как распознать острый панкреатит
Острый панкреатит, в народе именуемый «приступом поджелудочной железы», — достаточно опасное заболевание, и одно из наиболее частых среди болезней органов брюшины. При таком панкреатите поджелудочная железа начинает «сама себя переваривать», и если вовремя не вмешаться и не оказать пациенту правильную медикаментозную помощь и не назначить правильную диету с пониженным содержанием сахара – может развиться отёк, воспаление клетчатки вокруг железы вплоть до некроза этого жизненно важного органа.
Итак, распознать острый панкреатит можно по наличию следующих жалоб:
- Острая боль в верхней части живота (под правым ребром).
- Опоясывающая острая боль, облегчающаяся в положении сидя или лёжа, подогнув под себя колени.
- Тошнота.
- Рвота (с примесями желчи).
- Отвращение ко всей еде, в т.ч. и к простой питьевой воде.
- Ощущение распирания кишечника, вздутие живота.
- Бледная влажная кожа с землистым или желтоватым оттенком.
- Заметное (больной сам ощущает) снижение артериального давление и учащение сердцебиения.
Диагностика боли при панкреатите
Диагностика при остром панкреатите требует следующих анализов и манипуляций:
- Общий анализ крови.
- Биохимия крови (даёт возможность проследить уровень амилазы в крови и в моче).
- Рентген брюшной полости.
- УЗИ брюшной полости.
- Фиброгастродуоденоскопия («зонд» в простонародье), — помогает установить наличие язв и новообразований, а также даёт возможность взять желудочный сок на анализ.
- Лапароскопия.
- Компьютерная томография (при подозрении на наличие онкологии).
Лечение боли при панкреатите
Боли при остром панкреатите достаточно ярко выражены, и именно они заставляют человека как-то на них реагировать. Лечение производится строго под наблюдением врача. Если при хронической форме панкреатита пациент уже знает как бороться с недугом или как унять боль (судя по предыдущим приступам), то в случае приступа острого панкреатита (особенно первичного) необходимо незамедлительно вызывать скорую. Следует отметить, что на извечный вопрос «чем снять боль при панкреатите?», есть простой ответ — холодом. Холод буд-то замораживает боль, унимая её. Опоясывающая боль при панкреатите часто наводит панику и рассеивает внимание, но если по каким либо причинам визит врача невозможен, необходимо сделать следующее:
- Ограничить потребление пищи (вплоть до голодания) на 18-24 часа в период обострения (из питья – только щелочные минеральные воды или слабый чай без сахара).
- Приложить холод (можно грелку со льдом) на область боли (от правого подреберья и до пупка). Ни в коем случае не греть область брюшины! Это может привести к отёку и сепсису, что нередко требует немедленного хирургического вмешательства.
- В период обострения и пару дней после приступа рекомендуется капельница с раствором глюкозы или реосорбилактом (200-400 мл).
- По прошествии первичного голодания больному непременно захочется кушать, так как воспалённая поджелудочная за неимением пищи для переваривания, начинает переваривать сама себя. В таком случае можно начинать понемногу кушать. Внимание! Сахар необходимо ограничить до рекордно малых доз, ведь потребление сахара сейчас может вызвать приступ снова. Но глюкоза организму все равно нужна, так что если не производились капельницы с глюкозой – слабый черный чай можно немного подсластить.
- Исключите все мучное, жареное, жирное – т.е. все то, на что и так больной поджелудочной железе придётся потратить массу энергии, которой нет в ослабленном организме. Можно скушать одно отварное яйцо, кусочек вчерашнего (или подсушенного в тостере) хлеба, пару пластинок галетного печенья или пару сушек. Также весьма показан отвар из сухих яблок, сок запаренного изюма или чай из шиповника (лучше брать свежие плоды шиповника и запаривать их в термосе, нежели пить чай из пакетиков). Вышеуказанные отвары содержат витамин С и глюкозу (фруктозу), которая будет безвредна, но весьма необходима организму.
- Через 3-4 дня при соблюдении режима питания общее состояние больного должно стабилизироваться. Тем не менее, следует и дальше придерживаться диеты с пониженным содержанием чистого сахара, обильным питьем и избеганием трудноусвояемой пищи. Во время или после каждого приёма пищи рекомендовано принимать ферментативный препарат (Мезим 10000, Панкреатин 8000, Фестал, Фестал Форте) по 1-2 таблетки в зависимости от дозировки (важно, чтобы дневная дозировка фермента не превышала 25 000).
- Обязательно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего прохождения полного гастроэнтерологического обследования с последующим выявлением причины острого панкреатита. Не запускайте болезнь даже если Вам полегчает, ведь проблемы с поджелудочной железой могут быть первой ступенью к развитию сахарного диабета.
Боли при хроническом панкреатите менее выражены, чем при остром. Такие боли пациенты гастроэнтерологов характеризуют как тупые, волнообразные (схватит-отпустит), усиливающиеся после приёма пищи. Может отдавать в различные точки брюшины, но чаще всего «ноет» под левым ребром. Боли при хроническом панкреатите — не первичная, а уже вторичная проблема, так как возникают они на фоне желчекаменной болезни, заболеваний кишечника и двенадцатиперстной кишки, гепатитов В и С, паротита (свинки), поражения кишечника гельминтами, а также на фоне длительного и постоянного приёма алкоголя (более 50 грамм крепкого алкоголя и более 80 сухого вина в день). Негативное воздействие на поджелудочную также оказывает постоянное употребление газированных вод и шипучих напитков, вызывая постоянное воспаление панкреаса, осложнённое постоянным вздутием живота, а постепенно и цирроз тканей железы. При хронической форме панкреатите боли появляются не всегда, а только тогда, когда происходят огрехи в питании. Именно поэтому, если у Вас хронический панкреатит, стоит придерживаться правильной диеты. А именно:
- Умеренное употребление продуктов с большим содержанием «сложного» сахара: шоколад, пирожные и конфеты, мучные изделия.
- Газированные напитки и концентрированные соки, охлаждённые шипучие напитки.
- Жаренная, жирная и острая пища.
- Не стоит злоупотреблять приправами.
Вышеуказанное абсолютно не значит, что стоит себя ограничивать в еде, просто не стоит злоупотреблять и переедать. Не стоит отказывать себе в мясе, рыбе или грибах, белки ведь очень нужны организму, только соблюдая панкреатическую диету, лучше все запекать или употреблять такие продукты отварными. Важно знать, что наваристые супы на жирном бульоне категорически противопоказаны. Лучше варить супы на естественном овощном бульоне, тогда они будут легко усваиваться и приносить пользу.
Профилактика боли при панкреатите
Профилактика при панкреатите как при остром, так и при хроническом достаточно проста, и она не заканчивается только правильным питанием. Необходимо соблюдать режим дня, не кушать ночью (так как ночью поджелудочная переходит в замедленный или так называемый «спящий режим», как и весь организм. Потреблением пищи ночью мы её «будим» и насильно заставляем работать. Не стоит часто употреблять в пишу фаст-фуд и алкоголь, а также много жирной и жареной пищи. Лучше есть отварное и запечённое мясо, и свести к минимуму потребление мучного. Не стоит есть много сладкого (в торты и шоколад, как правило, добавляют простой сахар, который тяжело расщепляется ферментами поджелудочной). Если знаете, что грядёт застолье, — лучше примите ферментативный препарат. Не стоит увлекаться газировкой и соками с красителями. Берегите свою поджелудочную и будьте здоровы!
Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:42
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Следующее сообщение сделает профессор Шифрин Олег Самуилович: «Боль и поджелудочная железа».
Олег Самуилович Шифрин, доктор медицинских наук:
— Глубокоуважаемые коллеги! Свое выступление я начну с небольшого клинического примера. В нашу клинику (под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина) обратился пациент 55-ти лет с жалобами на эпигастральные боли с иррадиацией в спину, левое подреберье, возникающие через 40-50 минут после приема пищи, а также и в ночное время. Боли достаточно интенсивные, резко снижающие качество жизни больного.
Из истории заболевания. Считает себя больным в течение трех лет, когда после еды стали возникать подобные болевые ощущения. Вначале менее интенсивные, но затем все более усиливающиеся. Из анамнеза обращало внимание, что в течение длительного времени мужчина интенсивно курил, потребляя до полутора, двух пачек сигарет в день.
Больному уже на догоспитальном этапе был поставлен диагноз хронического панкреатита. Назначались различные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, в сочетании с блокаторами протонной помпы. Эффекта не было. Пациента продолжали беспокоить интенсивные боли, в том числе и ночные. Добавление спазмолитиков также радикально ситуацию не улучшило.
В нашей клинике пациенту был подтвержден диагноз болевой формы хронического панкреатита. В качестве антиангинального средства назначены таблетки панкреатина, не содержащие желчные кислоты, в виде мезима 10000. На этом фоне наступило почти радикальное улучшение. Болевая симптоматика практически исчезла.
Абдоминальная боль – это важнейший кардинальный симптом начальных этапов развития хронического панкреатита. На данном слайде приведена работа конца прошлого века, в которой на основании оценки значительного количества наблюдений установлено, что абдоминальная боль беспокоит почти 90% больных хроническим панкреатитом в начальных стадиях. В то же время остальные симптомы хронического панкреатита (диарея, симптомы панкреагенного сахарного диабета, желтуха) гораздо реже беспокоят пациентов.
02:52
Но боль боли рознь. Боль при хроническом панкреатите имеет разное происхождение. Оценивать ее мы должны по-разному. С чем может быть связана абдоминальная боль при хроническом панкреатите? Прежде всего, с собственно воспалением тканей поджелудочной железы. Воспалительный экссудат сдавливает нервные окончания, закономерно вызывая боль.
Если в процессе воспаления преобладает альтерация, то биологически активные вещества повреждают гиалиновые мембраны нервных волокон и воздействуют на нервные сплетения. Абдоминальная боль в этих случаях будет даже более интенсивной.
Я привел примеры этиологии так называемой боли типа А. Боли, связанной непосредственно с воспалением тканей поджелудочной железы. Но при панкреатитах часто встречается и другая боль. Принципиально другая боль по своему характеру! Боль, связанная уже с собственно осложнением воспаления в тканях поджелудочной железы.
Эта боль может быть связана с повышением давления в протоках поджелудочной железы в связи с обтурацией их кальцинатами или со сдавлением фибротически измененной ткани поджелудочной железы.
При повышении давления в протоках поджелудочной железы происходит слущивание черепицеобразного эпителия, выстилающего их. Агрессивный панкреатический сок воздействует на нервные сплетения, содержащиеся в их стенке.
Другая причина подобного типа боли – это псевдокисты, своеобразные раны в теле поджелудочной железы, где агрессивный панкреатический сок так же воздействует на обнаженные нервные окончания.
Нередкая причина подобной боли (боли типа В): сдавление общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы или стенозирование двенадцатиперстной кишки за счет той же причины.
Кратко суммируя основные причины панкреатической боли, можно свести к следующим факторам. Повышение внутрипротокового давления и растяжение капсулы поджелудочной железы. Сдавление протоков поджелудочной железы за счет фибротически измененной ткани органа. Ишемизация тканей поджелудочной железы. Деструкция протокового эпителия.
05:31
Боль может быть связана так же и с теми изменениями, которые происходят при хроническом панкреатите в других органах. Это, прежде всего, гастродуоденальные язвы, возникающие за счет уменьшения ощелачивающей роли раствора бикарбонатов, которые вырабатывает поджелудочная железа в условиях болезни.
Возможны тромбозы селезеночной вены при развитии острого панкреатита. Наконец, при тяжелых формах острого панкреатита может возникать и плеврит, который также в отдельных случаях дает выраженную абдоминальную боль.
Боль может возникать также вследствие снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Уменьшение выработки ферментов, уменьшение выработки раствора бикарбонатов поджелудочной железой приводит к излишней ацидификации начальных отделов двенадцатиперстной кишки, нарушению моторики и закономерному развитию такого симптома как метеоризм.
Причем пациенту иногда очень трудно различить, что его беспокоит: метеоризм или боль. Эти симптомы субъективно могут перекрещиваться между собой.
В конце прошлого века были проведены классические контролированные исследования по сравнению влияния ферментных препаратов различного типа на уровень абдоминальной боли при хроническом панкреатите. В это исследование вошли тысячи пациентов. Установлено, что традиционные таблетированные препараты панкреатина достоверно уменьшали давление в панкреатических протоках поджелудочной железы и снижали уровень абдоминальной боли.
В то же время микрогранулированные препараты панкреатина достоверно не снижали повышенный уровень давления в протоках поджелудочной железы и не уменьшали выраженность абдоминальной боли у пациентов.
Почему же это происходит? Частицы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, содержащиеся в микрогранулированном препарате, попадая в верхние отдел двенадцатиперстной кишки и желудка, не могут вовремя расщепиться вследствие того, что функция выработки бикарбонатов поджелудочной железой страдает в первую очередь при экзокринной недостаточности.
Вследствие этого происходит ацидификация верхних отделов двенадцатиперстной кишки. Микрогранулы панкреатина начинают расщепляться в более глубоких отделах двенадцатиперстной кишки, где рилизинг-система уже не работает.
08:44
В то же время таблетки панкреатина, в которых частицы действующего вещества не защищены энтеросолюбильной оболочкой, начинают распадаться, начинают свою биологическую функцию уже в верхних отделах двенадцатиперстной кишки, где работает рилизинг-система.
Соответственно, по закону, по механизму обратной отрицательной связи уменьшается выработка панкреатических ферментов поджелудочной железой. Снижается давление в этом органе, в его протоках и в паренхиме. Уменьшается уровень боли.
Рассмотрим алгоритм лечения болевой формы хронического панкреатита, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией в конце прошлого века.
На первом этапе мы должны подтвердить диагноз. Боль в верхних отделах брюшной полости вызывает далеко не только панкреатит. Это может быть и язвенная болезнь, рак поджелудочной железы, многие другие заболевания, поэтому нельзя болевые ощущения, от которых страдает пациент, сводить только к хроническому панкреатиту.
Диагноз требует подтверждения (это сложный диагноз). Проведением современных ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, современных лабораторных методов мы можем и должны подтвердить данный диагноз.
В отдельных редких случаях возможно использование ЭРХПГ, но, направляя пациента на это исследование, следует помнить, что почти в 10% случаев оно отягощается развитием острого панкреатита, поэтому должно выполняться только по строгим показаниям.
Хорошо – подтвердили диагноз панкреатита. Пациенту в любом случае назначается диета с низким содержанием жиров. Пациент должен исключить алкоголь, подчеркиваю, при любой форме хронического панкреатита! Как при алкогольном, так и не при алкогольном. Пациент должен исключить курение. Это важнейший панкреатогенный фактор, значение которого, к несчастью, пока не в достаточной мере оценивается ни пациентами, ни даже врачами.
Для того чтобы лечащий врач мог должным образом оценивать состояние больного, пациенту рекомендуется ежедневное ведение дневника мониторинга своего самочувствия, в котором он оценивает уровень абдоминальной боли. При сохранении болевых ощущений пациент может и должен применять антиангинальные препараты. Например, такие как тримебутин и парацетамол.
11:35
Эти мероприятия неэффективны? Тогда пациенту назначается длительный курс таблетированных препаратов, содержащих панкреатин, причем в высоких дозах. Эти препараты можно комбинировать с ингибиторами желудочной секреции: прежде всего, с блокаторами протонной помпы. Н2-блокаторы здесь гораздо менее эффективны.
Не помогаем мы больному? У него остаются абдоминальные боли? Тогда пациенту следует предложить выбор между выжидательной тактикой и проведением оперативного лечения. Но при этом должно объяснить больному положительные возможности хирургического лечения и возможные осложнения хирургического лечения.
При наличии дилатации протоков пациент посылается на дренирующие операции. Если протоки не расширены, то проводится хирургическая денервация поджелудочной железы или даже резекция части данного органа.
Итак, основные лечебные направления при ведении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. На первом этапе это диета, полное прекращение употребления алкоголя (я добавлю – курения). Назначение анальгетиков. Таблетированные ферментные препараты в высоких дозах. Во-первых, с целью создания функционального покоя органа и в качестве заместительной терапии.
Лечение спастических расстройств, которые закономерно возникают при хроническом панкреатите со стороны гладкомышечных органов, со стороны желчных путей, со стороны различных отделов кишечника. Целесообразно назначение тримебутина – препарата, обладающего как спазмолитическим, так и анальгетическим действием.
Нельзя забывать о проведении медикаментозной денервации поджелудочной железы. Здесь нам могут помочь хорошо всем известные циклические антидепрессанты.
Наконец, при неэффективности всех этих мероприятий пациент направляется на консультацию к эндоскописту и хирургу для решения дальнейшей тактики ведения.
13:55
В нашей клинике проведено неконтролированное сравнение влияния на боль традиционных таблеток панкреатина в виде мезима 10000 и микрогранулированного препарата, также содержащего 10000 единиц липазы. Период наблюдения – 4 недели. Группы пациентов были примерно однотипные. Они состояли из больных хроническим панкреатитом алкогольной, билиарной этиологии и смешанной этиологии.
Мы убедились в том, что таблетированный препарат панкреатина в большей степени уменьшает выраженность абдоминальной боли, нежели микрогранулированный препарат. Причем влияние на уровень метеоризма оказалось примерно одинаковым.
Важно отметить, что таблетированный препарат панкреатина реже вызывал запоры, нежели микрогранулированный препарат. Хочу подчеркнуть, что мы рассматривали пациентов с относительно сохраненной внешней секреторной функцией поджелудочной железы. У них не было грубых нарушений со стороны внешней секреторной функции в виде тяжелой диареи, мальабсорбции и так далее.
Назначение адекватных таблетированных ферментов поджелудочной железы позволяет во многом отказаться от применения антисекреторных препаратов. На данной таблице показано, что почти половине пациентов, которым мы назначали мезим 10000, удалось отказаться от применения блокаторов протонной помпы.
Отдельную группу составляют больные хроническим панкреатитом с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов. На данном слайде приведен пример пожилого пациента (72-х лет) с выраженным кальцинозом мезентериальных сосудов.
15:59
Ведение этих пациентов имеет некоторые особенности. Поскольку у подобных пациентов достоверно более часто диагностируются гастродуоденальные эрозивные поражения, в качестве антиангинальных препаратов им не следует назначать НПВС, о чем говорилось в предыдущей лекции.
Этим пациентам лучше назначать такие антиангинальные препараты, как парацетамол или тримебутин. Они в гораздо меньшей степени представляют угрозу в плане развития гастродуоденальных кровотечений.
Очень важный аспект – это курение. Курение по своей значимости, очевидно, немногим уступает алкоголю в плане своего отрицательного панкреатогенного влияния. Обратите внимание: все наши старания, все наши усилия по лечению абдоминальной боли у больных курильщиков, страдающих панкреатитом, оказывались, как правило, малоэффективными.
Для того чтобы мы могли им помочь, им нужно было или бросить курить, или значительно уменьшить количество потребляемых сигарет. По крайней мере, меньше 10 в день – чтобы индекс курильщика был у них низким.
Обратите внимание на данную таблицу. Опрос проводился среди пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, москвичей, как правило, имеющих высшее образование.
О том, что табакокурение негативно влияет на легкие, знают все. О том, что табакокурение обладает кардиотоксическим влиянием, знает большинство. О том, что курение негативно воздействует на желудок, на потенцию у мужчин, знает примерно половина. Но только 10%, только трое из тридцати больных, страдающих хроническим панкреатитом, социально активных людей, имеющих высшее образование, знали, что курение отрицательно влияет на поджелудочную железу.
Это, конечно, убийственные цифры, говорящие о низкой эффективности нашей пропаганды среди больных.
Итак, еще раз подчеркнем возможные причины неэффективности антиангинальной терапии у пациентов с хроническим панкреатитом. Это, прежде всего, неадекватные дозы препарата, когда врач знает, что мы должны назначать лекарство по одной таблетке три раза в день. Это совершенно неправильно!
Мы должны исходить из того, что клиническая картина в каждом конкретном случае индивидуальна. Пациенту нужно назначать такое количество лекарственного средства, которое ему нужно, чтобы устранить симптомы заболевания, устранить дальнейшее развитие заболевания.
Несоблюдение больным схемы лечения. Мы встречались со случаями, когда, например, пациенты принимали ферментные препараты при панкреатите через полчаса после еды. Они объясняли это тем, что они не хотят повредить желудку. Врач не объяснил на догоспитальном этапе, когда следует принимать препарат. Это казалось бы смешным, если бы не было грустным.
Неверный выбор схемы лечения. Как я уже приводил в клиническом примере, ангинальную боль при хроническом панкреатите пытаются лечить ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты.
Неверный диагноз. Естественно, никакой лекарственный препарат (ни ферментативный, ни секреторный) не поможет при раке поджелудочной железы. В данном случае пациенту может помочь только вовремя поставленный диагноз.
Наконец, лечащему врачу следует помнить, что для оценки эффективности выбранной тактики лечения нужен достаточный срок. Как правило, не менее 2-4 недель. Только так мы сможем помочь больному хроническим панкреатитом, страдающему абдоминальной болью.
Большое спасибо.
20:42