Бессонница причины у женщин после 60 что делать лечение отзывы

Бессонница у людей преклонного возраста часто развивается на фоне заболеваний – неврологических отклонений, онкологических болезней, психиатрических расстройств и других. Диагностика пациентов проводится с учетом особенностей организма и психики пациента, осуществляется полное исследование, позволяющее понять, какие факторы привели к бессоннице, и устранить причины. Назначается лечение – симптоматическое и терапевтическое, может быть назначена поддерживающая психотерапия.

Картинка с сайта: www.israclinic.com

Бессонница у пожилых людей долгое время не была объектом внимания врачей, несмотря на то, что количество обращений с жалобами на нарушение сна и увеличение приема количества снотворных среди пожилых постоянно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения, примерно у 35% людей старше 60 лет диагностируется бессонница, при этом 25% мужчин и 50% отмечают неудовлетворенность качеством сна. Употребляют снотворные около 25% пожилых людей. Диагностировать бессонницу у пожилых людей можно при наличии жалоб на следующие симптомы:

• Сложности с засыпанием
• Поверхностный и беспокойный сон, пробуждение от малейших звуков
• Пробуждение в ночные часы с невозможностью заснуть после этого
• Ночные кошмары, боязнь заснуть
• Жалобы на отсутствие полноценного отдыха за время сна

Особенности бессонницы у пожилых людей в том, что, как правило, она вызвана несколькими факторами.

Причины бессонницы у пожилых

Картинка с сайта: www.israclinic.com

Исходя из причин и особенностей бессонницы у пожилых людей все причины нарушения сна можно разделить на первичные и вторичные. Первичные причины:

• Синдром апноэ во сне (циклическая остановка дыхания)
• Миоклонус (подергивания мышц)
• Нарушение гигиены сна

Вторичные причины:

• Неврологические заболевания
• Деменция
• Сердечно-сосудистые патологии (тахикардия, повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца)
• Заболевания легких
• Болевые синдромы различной локализации
• Онкологические заболевания
• Нарушения работы эндокринной системы
• Нарушение обменных процессов в организме (недостаток витаминов или электролитов)
• Тревожно-депрессивные расстройства
• Сильное эмоциональное переживание или потрясение
• Прием некоторых медикаментов

Как видим, причины бессонницы у пожилых могут быть различными, но часто речь идет именно о комплексе причин.

Формы бессонницы у пожилых

• Транзиторная бессонница — это есть результат каких-то острых стрессовых ситуаций, которыми могут быть госпитализация, операции, потеря близкого! человека, выход на пенсию. Обычно это неблагоприятное состояние может проходить самостоятельно в течение недели.
• Хроническая бессонница. Если бессонница вследствие возрастных изменений и других состояний беспокоит пациента в течение месяца и более, то можно говорить о наступлении хронической формы бессонницы.

Около 1/3-1/2 больных, которые страдают хронической бессонницей, имеют психические нарушения. Основные симптомы этого нарушения сна у пожилых людей: тревога, раздражительность, усталость, нарушения познавательной функции. Порой бывает очень сложно оценивать и лечить тех пациентов, которые длительное время принимают снотворные препараты — их побочные эффекты порой неотличимы от симптомов бессонницы. Одной из причин нарушения сна у пожилых людей из-за частого просыпания является синдром ночного апноэ, характеризующийся полным или частичным прекращением дыхания в течение более 10 секунд вследствие обструкции верхних дыхательных путей (за счет смыкания нижней части мягкого неба, задней части языка и задней стенки глотки). Синдром ночного апноэ является одной из ведущих причин внезапной смерти ночью. Кроме того, сон может быть нарушен неадекватным распорядком дня, поздним приемом пищи, недостаточной физической нагрузкой, чрезмерным увлечением кофе, алкогольными напитками.

Советы по нормализации сна

Есть много разных методик, предлагающих способы — как лучше бороться с бессонницей в пожилом возрасте. Нередко они даже противоречат друг другу. В этой главе приведем советы Рушеля Блаво, профессора медицины, посвятившего себя изучению этой сферы человеческой психики. При нарушениях сна организм не справляется с нагрузкой, идет сбой в восстановлении его функций, работе внутренних органов, развивается болезненное состояние. Поэтому необходимо самому предпринимать меры по нормализации сна, а также обязательно обратиться к хорошему специалисту. Нельзя делать, если трудно заснуть:

• Не пить алкоголь перед отходом ко сну. Крепкие напитки при регулярном применении пагубно влияют на фазы, протекание сна.
• Не употреблять медпрепараты без согласия врача.
• Не употреблять на ночь некоторые виды пищи, напитков, содержащие в себе тонизирующие вещества.
• Курильщикам лучше заменить сигарету чем-нибудь другим.
• Не переедать и не ужинать поздно, минимум за 2,5 ч до сна.
• Не нужно идти в постель, если сон пока не идет. Лучше отвлечься на приятную музыку, чтение, рукоделие и гнать от себя мысли, что утром будет трудно встать, так как не удастся выспаться.
• Не стараться изо всех сил пересчитывать слонов или верблюдов, идущих через пустыню. Это вызывает внутреннее напряжение, беспокойство (засну или нет, у меня не хватит времени выспаться), что, в свою очередь, приводит к выбросу адреналина в кровь.

Итак, что не нужно делать, понятно. Что же следует предпринять, чтобы облегчить свое засыпание? В первую очередь подумать о чем-нибудь очень хорошем. Это могут быть светлые и радостные воспоминания детства или других приятных событий.

Диагностика бессонницы у пожилых

Диагностику бессонницы у пожилых проводится на основе сбора подробного анамнеза у пациента и его близких. Анамнез помогает установить точные причины нарушения сна, а также разработать стратегию лечения. В Израиле диагностикой и лечением пожилых людей с психологическими заболеваниями занимается специальный врач – психогериатр (психиатр пожилого возраста). Психогериатрия– это отдельное направление в психиатрии, которое изучает психические расстройства у пожилых людей и людей преклонного возраста. Учитывая возрастную специфику, врач дает полную и подробную оценку состояния пациента, при необходимости привлекает к диагностике других специалистов – неврологов, кардиологов, онкологов и т.д. После постановки диагноза назначается лечение.

Лечение бессонницы у пожилых

В зависимости от причины, вызвавшей диагнозбессонница у пожилых людей, план лечения может содержать в себе следующие методики:

• Обучение пожилого человека гигиене сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время, избегание дневного сна, соблюдение оптимальной температуры в комнате, не читать книги в постели и т.д.)
• Психотерапия
• Медикаментозное лечение (антидепрессанты, снотворные)
• Лечение основного заболевания, которое привело к бессоннице

Если речь идет о транзиторной бессоннице, то есть, нарушении сна, вызванном стрессовой ситуацией, лечение строится в основном на психотерапии. Если речь идет о хронической бессоннице (более месяца) – то при выяснении причин к психотерапии могут присоединиться лекарственное лечение, наблюдение профильного врача-специалиста. Любое соматическое заболевание, выявленное в процессе диагностики, нуждается в лечении. Тактику и стратегию терапии органических нарушений определяет узкий специалист. Если требуется госпитализация, то психогериатр может проводить терапию бессонницы в рамках стационара. Если диагностировано онкологическое заболевание, то к лечению присоединяется такой специалист, как психоонколог. В Израиле мнение врачей однозначно: комплексные причины всегда требуют комплексного лечения. Отметим, что в силу возрастных изменений организма, любое лечение бессонницы у пожилых назначается с большой осторожностью – далеко не все препараты от депрессии, тревоги или нарушения сна, назначаемые взрослым людям, походят пациентам после 60 лет. К примеру, препараты, угнетающие центральную нервную систему, могут усугубить синдром апноэ, назначаемые транквилизаторы могут негативно взаимодействовать с уже принимаемым лекарствами (к примеру, бета-блокаторами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний). Для назначения адекватной и эффективной терапии бессонницы у пожилых людей нужно обратиться к хорошему профессиональному специалисту.

Профилактика бессонницы у пожилых

Картинка с сайта: www.israclinic.com

В клинике «IsraClinic» практикуется индивидуальный и комплексных подход к диагностике, лечению и профилактике бессонницы у пожилых людей. Важно помнить, что людям в пожилом возрасте требуется особое внимание и поддержка.Профилактика бессонницы у пожилых также может проводиться при участии других узких специалистов. Среди методик профилактики используются следующие:

• Индивидуальная психотерапия
• Семейная психотерапия
• Психообразовательные беседы с пациентом и близкими о природе возрастных изменений сна
• Назначение плана терапии основного заболевания (неврологического или соматического)
• Обучение гигиене сна
• Беседы, направленные на повышение качества жизни (рекомендации по организации досуга, расширению социальных связей)

Бессонница является распространенным заболеванием, в особенности среди пожилых людей.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 35% людей старше 60 лет страдают от проблем со сном.

Старческая бессонница негативно влияет на работоспособность, физическое здоровье, а также увеличивает риск возникновения психических заболеваний.

Особенность данного нарушения у пожилых людей заключается в том, что оно, как правило, имеет хронический характер и требует медикаментозной терапии.

Определение

Старческая бессонница (инсомния) – это расстройство, при котором нарушается процесс наступления и поддержания, сна и происходит сбой цикла «сон-бодрствование».

В зависимости от конкретной формы болезни пожилой человек может испытывать сложности с засыпанием, его качеством (чуткость, частые пробуждения), а также с повышенной сонливостью и снижением продуктивности в течение дня.

Сон проходит в 4 стадии, начиная с легкого и заканчивая более глубоким. Примерно со среднего возраста взрослые начинают меньше времени проводить в двух последних стадиях, поэтому их сон становится менее спокойным и поверхностным.

Исследования также показывают, что люди преклонного возраста, как правило, спят менее продолжительное время, чем молодые. Это изменение считается частью нормального процесса старения. Однако данное расстройство может быть связано с другими проблемами со здоровьем, а также с нарушением гигиены сна или побочными эффектами медикаментозных препаратов.

Симптомы

К основным симптомам старческой бессонницы относятся:

• Проблемы с засыпанием. Пожилой человек может долго ворочаться в кровати и искать удобную позу, мучиться от тревожных мыслей, тяжелых воспоминаний.

• Проблемы со сном, его плохое качество. Пациент пробуждается посреди ночи от малейшего шороха или чувства наполненности мочевого пузыря, после чего не может снова уснуть. Его часто мучают ночные кошмары, сопровождаемые тахикардией и потливостью во время пробуждения. Нарушения сна у пожилых также могут быть вызваны «синдромом беспокойных ног», задержкой дыхания и храпом.

• Нарушения состояния после пробуждения. После бессонной ночи больному сложно проснуться, он чувствует себя уставшим и разбитым. Весь день его может сопровождать сонливость, слабость, головная боль, скачки артериального давления, перепады настроения.

• Самостоятельное использование и злоупотребление снотворными и седативными лекарственными средствами (по совету соседки, друга и т.д.). Особой популярностью среди людей преклонного возраста пользуются препараты с фенобарбиталом, которые со временем вызывают тяжелую зависимость. К ним относятся: корвалол, валокордин, валосемид, валосердин и другие.

• Боязнь ложиться спать, страх наступления вечера, выполнение определенных странных ритуалов перед сном.

Особенностью старческой бессонницы является то, что она часто принимает хроническое течение и, как правило, имеет несколько причин возникновения.

Причины

К первичным факторам появления расстройства относятся:

• нарушение гигиены сна;

• нормальные изменения его характера, происходящие с возрастом;

• апноэ или «синдром беспокойных ног»;

• курение, злоупотребление кофеином или алкоголем.

К вторичным причинам старческой бессонницы относятся:

• различные соматические заболевания, вызывающие хронический болевой синдром (мышечно-скелетная боль, стенокардия, онкопатология и другие);

• психические расстройства (психоз, делирий, депрессия, тревожное и паническое расстройство, шизофрения);

• органические поражения ЦНС (болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, инсульт, эпилепсия и другие);

• использование медикаментозных средств, в том числе кортикостероидов, бронходилататоров, антидепрессантов, стимуляторов, лекарств для лечения повышенного артериального давления или назальных деконгестантов и т.д.;

• тяжелый климактерический синдром у женщин (ночная потливость, сердцебиение, «приливы»);

• стрессовые факторы, сильное эмоциональное потрясение.

В основе патогенеза старческой бессонницы лежат возрастные физиологические и психические изменения, а также хронические соматические заболевания.

По данным различных исследований у пожилых отмечается изменение архитектуры сна, сдвиг циркадных ритмов, возникает повышенный риск различных психических и соматических расстройств, а также осложнений, связанных с употреблением большого количества лекарственных препаратов.

Стадии и классификация

По характеру течения старческая инсомния подразделяется на острую, хроническую и транзиторную.

Острая (кратковременная) включает в себя проблемы с засыпанием или сном не реже 3-х дней в неделю на протяжении периода от одной недели до 3-х месяцев. Обычно данный тип связан с одним из следующих факторов: стрессовая ситуация, острая боль, изменения окружающей среды, вызванные светом, шумом или температурой, нарушение биоритмов из-за перелетов и так далее.

Хроническая характеризуется сохранением нарушений сна не реже 3-х дней в неделю на протяжении 3-х месяцев и дольше. Она возникает, если человек не справляется со стрессорами, вызывающими острую форму недуга.

Хроническое расстройство также может возникать как симптом или побочный эффект одного из следующих состояний:

• соматические заболевания, такие как ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эндокринопатии или болезни сердца;

• проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия, тревожные расстройства;

• употребление определенных лекарственных препаратов;

• чрезмерное потребление кофеиносодержащих и алкогольных напитков.

Транзиторный тип расстройства длится не более недели, проходит самостоятельно и не требует медикаментозной терапии. Как правило, он является реакцией человека преклонного возраста на острый стресс (выявление какого-либо серьезного заболевания, госпитализация, смерть близкого человека и так далее).

В зависимости от периода возникновения симптомов выделяют 3 основных вида расстройств сна у людей преклонного возраста:

• Пресомнический. Больной долго не может уснуть, ворочается в постели на протяжении от 30 минут и больше.

• Интрасомнический. Пациент часто пробуждается ночью, а затем долго не может уснуть.

• Постсомнический. Больному тяжело проснуться утром, он испытывает дневную сонливость, упадок сил.

Осложнения болезни

Здоровый и полноценный сон играет важную роль в жизни человека. Он позволяет восстановить уровень энергии, укрепить защитные силы организма, регулирует работу головного мозга и нервной системы, повышает продуктивность.

Снижение его качества и продолжительности, напротив, увеличивает риск развития инфекционных заболеваний, онкологии, психических и неврологических расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний.

Согласно эпидемиологическим данным, около 35% пожилых людей имеют проблемы со сном, а более 25% — регулярно употребляют снотворные средства.

В старческом возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна. Чтобы разобраться в конкретной причине его развития и помочь человеку, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Опытный специалист в области психического здоровья поможет выявить факторы, вызывающие нарушения сна у больного и назначит эффективное лечение.

Не стоит затягивать с визитом к врачу, поскольку болезнь существенно ухудшает качество жизни человека и оказывает неблагоприятное влияние на состояние его здоровья в целом.

Диагностика заболевания

Диагностику старческой бессонницы проводят врач-психиатр и невролог.

Первый шаг в оценке проблем со сном заключается в том, чтобы установить, действительно ли у человека инсомния. Бывают случаи, что пациенты сообщают своему лечащему врачу о том, что они не спят всю ночь, а на деле оказывается, что иногда им приходится засыпать чуть дольше обычного (например, после употребления кофе).

Следующим шагом является определение доминирующего нарушения сна.

При рассмотрении режима пациента врач оценивает качество, продолжительность, количество пробуждений, время засыпания. Серьезную помощь на данном этапе может оказать дневник сна пациента, который ведется на протяжении одной или 2-х недель.

В дневнике больной должен указывать время отхода ко сну, пробуждения, частоту и количество приемов пищи, отражать употребление алкоголя.

Дальнейшая оценка включает подробное психиатрическое обследование, а также лабораторные исследования функции щитовидной железы, биохимический анализ крови и т.д.

Если лечащий врач подозревает, что заболевание сопровождается нарушением дыхания или эпилептической активностью, проводится полисомнография. Это исследование дает полную картину сна, определяет длительность его фаз, фиксирует двигательную активность больного, задержки дыхания, эпиактивность и т.д.

Кроме того, важной задачей врача является выявление сопутствующих психических расстройств (например, депрессии или тревожного расстройства).

Лечение старческой бессонницы

Главной целью терапии является улучшение качества сна, жизни пациента и его семьи.

Лечение старческой бессонницы обычно начинается с решения банальных проблем, которые могут вызывать нарушения сна. Так, больному рекомендуется изменить привычки сна, создать спокойную обстановку в спальне, использовать методы релаксации, наладить режим труда и отдыха.

Терапия бессонницы, вторичной по отношению к соматическому заболеванию, например, боли или одышки, заключается в лечении основного патологического процесса.

Консультируя страдающих этим недугом, психиатр старается установить разумные ожидания у пациента по поводу сна и объяснить, что симптомы расстройства не являются патологическими и не приводят к мгновенным негативным последствиям. Он также объясняет, как тревога усугубляет бессонницу и запускает порочный круг.

Если эти методы не помогают, то лечащий врач может назначить пациенту медикаментозное лечение или психотерапию.

Когнитивно-поведенческая терапия – невероятно эффективный метод борьбы с бессонницей. Он направлен на изменение неадекватных привычек сна, снижение вегетативного возбуждения, а также включает в себя обсуждение с психотерапевтом иррациональных убеждений и беспокойства, связанного со сном.

Цель когнитивной терапии — убедить пациента том, что сон менее 8 часов в сутки не обязательно вреден для здоровья и не всегда приводит к катастрофическим последствиям. Пациент должен понимать, что если он не может уснуть, допустимо встать, принять ванну или почитать, а затем снова вернуться в постель.

Основная особенность поведенческого аспекта КПТ включает контроль стимулов. Контроль стимулов относится к основным принципам обусловливаний человека. Цель состоит в том, чтобы научить мозг тому, что кровать равна сну.

Человек должен начать использовать свою ее только по прямому назначению — для сна, перестать читать в постели, смотреть телевизор, есть и так далее. Следует ложиться спать только тогда, когда хочется и обязательно вставать, если не получается уснуть. Это «обманывает» мозг, заставляя его ассоциировать нахождение в кровати только со сном, что облегчает засыпание.

Другие поведенческие вмешательства включают релаксационную терапию, методы концентрации внимания и ограничение сна.

Прогрессивная мышечная релаксация направлена на снижение соматического возбуждения и особенно подходит для людей с выраженным беспокойством, в то время как методы концентрации внимания предназначены для снижения когнитивного возбуждения перед сном. Терапия ограничения используется, когда человек слишком много времени проводит в постели.

Если все вышеперечисленные методы не дают должного результата и заболевание прогрессирует, лечащий врач назначает лекарственную терапию.

Медикаментозное лечение нарушений сна начинается с растительных препаратов (валериана, пустырник, мята, душица и т.д.) и средств, содержащих мелатонин. При отсутствии эффекта подключаются препараты с седативным эффектом (транквилизаторы, антигистаминные, снотворное).

Выбор конкретного препарата основывается на тяжести симптомов, индивидуальных особенностях и самочувствии пациента. Ожидаемые фармакологические результаты включают улучшение засыпания, поддержание сна и отсутствие сонливости и головной боли в течение дня.

Лекарства с коротким периодом полувыведения более предпочтительны, поскольку сводят к минимуму дневную седацию.

Профилактика и рекомендации

Для профилактики бессонницы у пожилых людей, в первую очередь, необходимо соблюдать гигиену сна.

Под гигиеной сна понимается разработка графика сна и распорядка дня для оптимизации режима. Проще говоря, следует придерживаться четко установленного графика и не отклоняться от него.

Элементы правильной гигиены сна включают следующие запреты перед сном:

• пробуждение каждый день в одно и то же время;

• ограничение дневного сна;

• прекращение использования электронных устройств за 30-60 минут до засыпания;

• отказ от чтения новостей;

• адекватная физическая активность в течение дня и ограничение физической активности за 3-4 часа;

• отказ от употребления тяжелой пищи, кофеина и большого количества жидкости;

• использование кровати только для сна.

Перед тем, как спать лечь можно принимать теплую ванну или практиковать техники релаксации, такие как медитация или дыхательные упражнения. Если не получается заснуть через 20 минут, то лучше встать, выйти в другую комнату и заняться чем-нибудь расслабляющим, например, послушать успокаивающую музыку.

Важно также поддерживать в спальне оптимальную прохладную температуру (не выше 18-20 градусов), использовать шторы, которые не пропускают уличный свет, а также создать атмосферу тишины и покоя.

Своевременное лечение бессонницы и соблюдение гигиены сна улучшает продуктивность и когнитивные функции человека, уменьшает риск возникновения несчастных случаев и психических заболеваний, а также существенно улучшает качество жизни пациентов и членов их семьи.

Список литературы:

1. Пизова Н.В. Инсомния у лиц пожилого возраста // МС. 2016. №17.

2. Михайлова Н.М. Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Клинические рекомендации по лечению. РМЖ. 2003.

3. Ляшенко Е.А., Левин О.С., Полуэктов М.Г. Расстройства сна у пожилых пациентов // СТПН. 2015. №2.

4. Ушакова С.Е., Будникова Н.В., Александров М.В. Коррекция расстройств сна у пациентов пожилого и старческого возраста в общетерапевтической практике // Лечебное дело. 2015. №3.

5. Табеева Г.Р., Евдокимова Е.М., Шагбазян А.Э. Нарушения сна у пациентов с когнитивными расстройствами: клиническая феноменология и терапевтические стратегии // Нервные болезни. 2017. №2.

Проблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых.

Основные проявления нарушений сна у пожилых:

– упорные жалобы на бессонницу;

– постоянные трудности засыпания;

– поверхностный и прерывистый сон;

– наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;

– ранние пробуждения;

– ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;

– затруднение или невозможность уснуть вновь;

– отсутствие ощущения отдыха от сна.

Пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна.

Основные причины нарушений сна у пожилых и стариков

В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами, в пожилом и старческом возрасте чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В₁₂ дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Предшествуя засыпанию, тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.

В неврологической практике расстройства сна детально изучены при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются, зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии.

Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. По прямому фармакологическому механизму нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:

– психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы);

– гипотензивные препараты (клонидин, b-блокаторы);

– антиаритмические средства;

– бронхолитические препараты (ипратропиум бромид, тербуталин, сальбутамол, теофиллиновые препараты);

– гормональные препараты (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон);

– некоторые антибиотики (хинолоны);

– гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);

– антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин);

– сердечные гликозиды (при их передозировки);

– противоопухолевые препараты;

– противокашлевые средства.

Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механизма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Выявление основной причины бессонницы, а также уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

Основные принципы ведения пожилых больных бессоницей:

– Выявление причины бессонницы с возможной коррекцией;

– обучение пациентов, рекомендации по оптимизации процесса засыпания;

– медикаментозная терапия.

Первой задачей врача является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

Обучение пациентов, страдающих бессонницей, сводится к следующим рекомендациям:

– необходимость ложиться спать только при наступлении потребности ко сну;

– переход из спальни в другую комнату для чтения при невозможности заснуть после 15–20 минут пребывания в постели и возвращение в спальню при вновь появившейся потребности ко сну. Цель подобного маневра заключается в том, чтобы спальня ассоцировалась именно со сном, а не с бессонницей;

– вставание утром с постели в одно и то же время независимо от продолжительности сна минувшей ночью;

– избегание сна в дневное время или сведение его к минимому (не более 30 минут при потребности ко сну);

– ограничение пребывания в постели только во время сна;

– отход ко сну в одно и то же время, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п.

Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:

– Наличие показаний к лекарственной терапии бессонницы;

– назначение низких эффективных доз;

– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;

– прерывистая терапия (2–3 раза в неделю);

– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели);

– постепенная отмена гипнотиков;

– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика.

Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений, также как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов (зопиклон, золпидем).

Основные принципы терапевтической коррекции вторичных нарушений сна сводятся к активному и адекватному лечению основного заболевания (соматического, неврологического психического) симптомом которого является нарушение сна, коррекции лекарственной терапии при ятрогенных диссомниях.

Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна; полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.

При назначении пожилым транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

Выбор препарата для лечения нарушений сна

Для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения (то есть барбитуратов) из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.

Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь, о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы:

– препараты короткого действия (до 6 часов);

– препараты средней длительности действия (до 12 часов);

– препараты продолжительного действия (более 12 часов).

Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам), которые снимают ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, облегчая тем самым засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.

Бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (бромдигидрохлорфенил бензодиазепин, темазепам) показаны для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений . Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.

Бензодиазепиновые препараты с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Эти препараты существенно улучшают характеристики сна, но в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, повышая тем самым риск нежелательных эффектов при длительном применении.

В гериатрической практике при назначении бензодиазепиновых препаратов пациентам с нарушениями сна приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

Лекарственные взаимодействия бензодиазепинов

С учетом вынужденной полипрагмазии у пожилых больных с множественной соматической патологией неизбежно возникает проблема лекарственного взаимодействия, в частности, взаимодействия бензодиазепиновых препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном их назначении пожилым и старикам:

– усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ;

– риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов;

– угнетающий эффект на ЦНС при сочетанном применении с b-блокаторами;

– увеличение концентрация транквилизатора (мидазолама) в сыворотке при сочетнном применении с блокаторами кальциевых каналов;

– увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке;

– при сочетании с циметидином, омепразолом повышается концентрация бензодиазепинов в сыворотке;

– при приеме антикоагулянтов (варфарин) отмечается иногда повышение протромбинового времени;

– усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами;

– макролиды замедляют метаболизм алпразолама, напротив, рифампицин, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид угнетает метаболизм диазепама.

Побочные эффекты бензодиазепинов

Что касается проблемы побочных эффектов лечения нарушений сна бензодиазепиновыми производными, то такие из них, как миорелаксация и следовая сонливость, хорошо известны врачам (обычно не пропускается и основное противопоказание – диагноз миастении или миастенического синдрома). Как показывает опыт, появление нежелательных эффектов заставляет самих пациентов с сохранной критикой отказываться от приема препаратов, снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна. Меньшая осведомленность у врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, возможности появления запоров при приеме клоназепама, бромдигидрохлорфенил бензодиазепина. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии.

Нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста:

– чрезмерная седация;

– миорелаксация;

– нарушения равновесия, падения;

– расстройства концентрации внимания;

– усугубление дисмнестических расстройств.

В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно, и это хорошо известно практикующим врачам.

Лекарственная зависимость

Естественную озабоченность как у врачей, так и у самих пациентов вызывает проблема возникновения лекарственной зависимости. Отнюдь не игнорируя эту проблему, следует признать, что в своих выраженных клинических проявлениях, то есть с развитием психической и физической зависимости, признаками повышения толерантности, потребности в увеличении дозы и тяжелыми проявлениями синдрома отмены, это наблюдается у пожилых и стариков крайне редко. Риск зависимости повышается при наличии пристрастия к алкоголю в прошлом или сохраняющегося до старости. Обычно же речь идет об опасениях, связанных с длительным или постоянным приемом одной и той же дозы однократно перед сном. Клинические наблюдения показывают, что в отношении этих случаев не вполне правомерно использовать понятие токсикомания. Руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности, в ряде случаев можно признать достаточно безопасным и длительное употребление препаратов в целях улучшения качества жизни пациентов позднего возраста.

Гипнотики нового поколения

В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения, к которым принадлежат производные циклопирролона (зопиклон, золпидем). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает скоро из–за быстрого всасывания препаратов, в связи с чем рекомендуется прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда делает их показанными прежде всего при нарушениях засыпания. С другой стороны, эти фармакокинетические особенности препятствуют кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости и отсутствии последействия снотворного на следующий день. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (зопиклон, золпидем) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.

Влияние транквилизаторов на когнитивные функции пожилых

В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, и влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения более актуален при длительном применении неоднократного в течение дня приема транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов даже только с целью налаживания сна должен быть строго ограничено и во времени, и в используемой дозе, тем более, что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна это не приносит желаемого эффекта.

Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу с учетом побочного эффект этого препарата в виде сонливости, а также его противотревожных свойств. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти.

Нарушения сна у больных деменцией

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.

У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов–гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейолептиков. Наилучший эффект и безопасность применения обеспечивается при назначении современных препаратов из группы атипичных антипсихотиков (рисперидон 0,5–1 мг, кветиапин 25–100 мг, оланзапин 2,5–5 мг). При отсутствии возможности их приобретения используется с достаточным эффектом галоперидол в каплях (до 5–10 капель), перициазин в каплях (3–5 капель), тиоридазин 25–50 мг перед сном. Однако эти назначения являются лишь временным дополнением к основной нейротрансмиттерной или вазоактивной терапии.

Значительно ухудшают качество жизни у пожилых людей разнообразные нарушения сна. Нередко они недооцениваются человеком в возрасте и его родственниками. Изменения сна могут быть проявлением нормального процесса старения, но часто они связаны с заболеваниями. Важно определить причины этих нарушений и выбрать верный способ лечения. Пожилому человеку требуется особое внимание и грамотный уход.

Причины

Картинка с сайта: sidelka-centr.ru

Знание причин нарушения сна у пожилых поможет их родственникам определить и устранить эти факторы риска, а также вовремя обратиться к врачу.

Апноэ сна и периодические движения конечностей во сне

Эти изменения встречаются у 25 – 33% пожилых людей. Апноэ сна – периодическое прекращение дыхания в ночные часы. Оно связано с изменениями тканей носоглотки, гортани или с неврологическими расстройствами. Для пациентов характерны внезапные пробуждения с чувством удушья, беспокойный сон. Увеличивается риск гипертонии, нарушений ритма, дыхательных нарушений.

У 45% пожилых людей во сне возникают повторяющиеся стереотипные подергивания ног (ночной миоклонус), которые приводят к бессоннице.

Психические расстройства

Слабоумие и старческая депрессия в 50% случаев сопровождаются нарушениями сна. Это затрудненное засыпание, изменение фаз сна, раннее утреннее пробуждение, потребность в длительном дневном сне.

Прием лекарств

Пожилые люди принимают до 5 – 9 препаратов ежедневно. Многие из них нарушают сон. Это антидепрессанты, седативные средства, некоторые бета-блокаторы, кофеин. Сильное возбуждающее действие на пожилых людей оказывает никотин.

Другие возможные причины:

• постоянная боль в суставах;
• сердечная недостаточность с появлением ночного удушья;
• хронические болезни легких и мозга;
• частое мочеиспускание, в том числе на фоне аденомы предстательной железы;
• болезнь Паркинсона;
• фибрилляция предсердий;
• изжога;
• запоры;
• кожный зуд.

Виды бессонницы

Нарушения сна у пожилых людей разнообразны. Их делят на две большие группы – хронические и транзиторные. Хронические изменения наблюдаются в течение нескольких месяцев. Транзиторные появляются в стрессовых ситуациях и сохраняются несколько дней.

Хроническая бессонница: описание и симптомы

Картинка с сайта: sidelka-centr.ru

Бессонница считается хронической при невозможности заснуть по крайней мере 3 ночи в неделю в течение 3 месяцев и более. Это нарушение может быть постоянным или регулярно повторяется на протяжении нескольких лет.

Возможные симптомы:

• невозможность заснуть в течение 30 минут и более;
• дневная сонливость;
• ночные пробуждения;
• раннее утреннее пробуждение;
• ухудшение течения других заболеваний.

Транзиторная бессонница

Кратковременное нарушение сна обычно связано со стрессовым жизненным событием. Это может быть потеря близкого человека, тяжелый медицинский диагноз, внезапные сильные переживания. Такая бессонница длится менее трех месяцев, однако со временем может переходить в хроническую. Чаще всего она встречается у женщин 55 – 65 лет.

Как нормализовать сон у пожилого человека

Потребность в сне у пожилых снижается. Нередко для полного восстановления сил им требуется около 5 – 6 часов ночного отдыха. Поводом для беспокойства становится дневная сонливость и общее ухудшение самочувствия, которое меняет качество жизни.

Лекарства для лечения бессонницы у пожилых людей должен назначить квалифицированный врач. Самостоятельно их применять не рекомендуется, так как некоторые из этих препаратов усиливают расстройство нервной системы у пациентов в возрасте.

Рекомендации для улучшения сна без применения лекарств:

• использование кровати и вообще спальни только для сна (не читать и не смотреть телевизор в постели);
• соблюдение режима, сон и подъем в одно и то же время;
• отказ от дневного сна, избытка кофеина, тяжелой пищи, курения, употребления алкоголя и физических нагрузок перед сном, а также избыточного приема жидкости;
• ежедневные физические упражнения в течение 60 минут, преимущественно утром;
• создание в спальне хорошего микроклимата (достаточная влажность, тишина, затемнение окон).

При трудностях с засыпанием рекомендуется перейти в другую комнату и найти расслабляющее занятие. Это может быть легкая дыхательная гимнастика, рукоделие или прослушивание спокойной музыки.

В большинстве случаев причину бессонницы у пожилых людей можно определить и устранить. Для полной нормализации сна необходимо следить за режимом дня и вовремя принимать назначенные врачом лекарства. Для грамотного ухода за пожилым человеком и создания для него комфортных условий жизни будет полезна помощь сиделки.