Зияние слуховой трубы лечение отзывы

Синдром зияющей слуховой трубы

Зияющая слуховая труба – это патологическое состояние, при котором евстахиева труба остается длительно или постоянно открытой, что сопровождается нарушением ее функции. Проявляется шумом в ушах, оталгией, эпизодами заложенности уха, появлением феномена аутофонии, снижением слуха. С целью диагностики проводится видеоотоскопия, акустическая импедансометрия, ушная манометрия, тубосонометрия, КТ. В лечении используются консервативные (электромиостимуляция, инстилляции и инсуффляции, массаж глоточного устья, инъекции) и хирургические подходы (электрокаутеризация, введение обтураторов, миринготомия и др.).

Общие сведения

Синдром зияющей слуховой трубы (СЗСТ) – тубарная дисфункция, обусловленная несмыканием перепончато-хрящевого отдела евстахиевой трубы. Феномен зияния слуховой трубы впервые описан в 1864 г. австрийским отоларингологом Г. Шварце у пациента с аутофонией. В настоящее время распространенность СЗСТ в популяции колеблется в пределах 0,3-6,6%. Тубарное расстройство чаще диагностируется у женщин среднего возраста и пациентов старческого возраста. Примерно 10-20% всех пациентов испытывают постоянные симптомы, нарушающие физическое и психическое здоровье.

Синдром зияющей слуховой трубы

Причины

В современной отоларингологии зияющую слуховую трубу рассматривают как приобретенную патологию, которая может быть вызвана тремя группами факторов: атрофией и рубцеванием тубарных и околотубарных тканей; дисфункцией мышц евстахиевой трубы; изменением сосудистого тонуса крыловидного венозного сплетения (КВС). СЗСТ может развиваться на фоне заболеваний ЛОР-органов, системных инфекций, аутоиммунных патологий, неврологических нарушений, ятрогенных причин, гормонального дисбаланса и других состояний:

1. Атрофия слизистой оболочки. Развивается вследствие рецидивирующего инфекционного процесса (ринофарингит, средний отит, евстахиит), аллергического ринита, ларинго-фарингеального рефлюкса. Перечисленные состояния сопровождаются уменьшением количества и истощением функции бокаловидных клеток в слизистой СТ, ослаблением паратубарных мышц.
2. Атрофия околотубарных тканей. При значительной потере массы тела, вызванной тяжелыми хроническими заболеваниями, нервной анорексией, бариатрическими операциями, в подслизистом слое уменьшается объем жировых телец Остмана, которые в норме поддерживают тонус СТ. В результате полихондрита, а также на фоне общего старения организма происходит снижение эластичности тубарного хряща. Поэтому зияющая слуховая труба расценивается как возрастное заболевание.
3. Рубцовые изменения. Фиброзные и рубцовые процессы в слуховой трубе развиваются в исходе сифилиса, после лучевой терапии, хирургических вмешательств на носоглотке (конхотомии, аденотомии, удаления опухолей). Преобладание соединительной ткани в подслизистом слое ведет к дисфункции трубных мышц, регулирующих тонус СТ.
4. Неврологические заболевания. Зияющая слуховая труба может являться следствием сосудистых, нервно-мышечных, демиелинизирующих патологий, приводящих к парезу мягкого неба: инсульта, полиомиелита, воспалительной миопатии, БАС, рассеянного склероза, болезни Паркинсона. В ряде клинических наблюдений манифестация СЗСТ была связана с развитием шванномы тройничного нерва.
5. Изменение кровенаполнения КВС. Венозный застой в сосудах крыловидного сплетения вызывает пролабирование стенки и зияние просвета слуховой трубы. СЗСТ сосудистого генеза встречается при спонтанной внутричерепной гипотензии, после сеансов гемодиализа.
6. Побочное действие ЛС. Как осложнение медикаментозной терапии зияние евстахиевой трубы может возникать на фоне приема гормональных (оральных контрацептивов, эстрогенов), диуретических, противопаркинсонических средств (амантадина).
7. Беременность. По некоторым данным, гормонально-индуцированный СЗСТ встречается у 80% беременных и самостоятельно исчезает после родоразрешения. Обычно данный синдром развивается в III триместре, чаще диагностируется у беременных с недостаточной массой тела.

Примерно у 30% пациентов причины зияющей слуховой трубы остаются невыясненными.

Патогенез

В норме в состоянии покоя слуховая труба находится в сомкнутом положении. Ее непроизвольное периодическое открытие на непродолжительное время происходит во время зевания, глотания, баронагрузок. Этот физиологический механизм обеспечивает выравнивание давления в среднем ухе с давлением во внешней среде. В открытом состоянии СТ находится не более 0,5 секунд.

Смыкание стенок перепончато-хрящевого отдела достигается за счет взаимодействия нескольких функциональных элементов: эластичности слизистой оболочки и тубарного хряща, хорошего тонуса мышц СТ, достаточного объема подслизистой жировой ткани, кровенаполнения венозных сплетений.

Под воздействием инфекционных, гормональных, аллергических, метаболических, неврогенных, ятрогенных причин нарушается слаженная работа и регуляция клапанного механизма евстахиевой трубы, что приводит к ее зиянию – нахождению в постоянно приоткрытом состоянии. Это приводит к нарушению всех функций евстахиевой трубы: защитной, вентиляционной, слуховой.

Картинка с сайта: www.krasotaimedicina.ru

Аутофония при синдроме зияющей слуховой трубы

Симптомы

Зияющая слуховая труба может не иметь симптомов или сопровождаться развитием характерных клинических проявлений. Более 90% пациентов отмечают усиленный резонанс собственного голоса (аутофония) и звуков своего тела ‒ глотания, дыхания (соматофония). Свыше 80% больных ощущают заложенность и распирание в ухе, 75% жалуются на различные шумы в ушах (звон, пульсация, треск). Иногда беспокоит боль в ухе (оталгия), ощущение подвижности барабанной перепонки. В отдельных случаях отмечается головокружение, незначительное снижение слуха по кондуктивному типу.

Перечисленные симптомы усиливаются во время физической активности, в периоды стресса, при голосовой нагрузке, после употребления кофеинсодержащих напитков. Уменьшению проявлений зияющей слуховой трубы способствуют наклоны вниз, горизонтальное положение на спине, наложение давящей повязки на шею, употребление алкоголя.

Осложнения

Больные с зияющей слуховой трубой склонны к рецидивирующим воспалительным процессам в среднем ухе (адгезивный, экссудативный средний отит). Это связано как с проникновением через открытую СТ инфекции из носоглотки, так и с постоянным отрицательным давлением в барабанной полости. Создаются благоприятные условия для возникновения холестеатом. СЗСТ является риск-фактором разрыва цепи слуховых косточек, а именно ‒ перелома рукоятки молоточка.

Мучительные симптомы, испытываемые на протяжении многих лет, приводят к формированию тяжелых депрессивных расстройств. У некоторых пациентов случаются суицидальные попытки. Вследствие персистирующей аутофонии, психических нарушений, кондуктивной тугоухости для многих людей становится невозможной привычная профессиональная деятельность.

Диагностика

Обследование пациентов с соответствующими жалобами проводит врач-отоларинголог. При первичном осмотре выявляются характерные жалобы (аутофония, шумы, заложенность уха), наличие предрасполагающих факторов в анамнезе. Основную объективную информацию о зияющей слуховой трубе получают при проведении эндоскопических и лучевых исследований, в качестве вспомогательных используют тесты функциональной диагностики:

• Эндоскопия. Ключевым методом диагностики ЗСТ служит эндоскопия носоглотки. Во время исследования визуализируется бледная истонченная слизистая оболочка, расширение диаметра глоточного соустья, снижение высоты трубного валика, зияющий просвет евстахиевой трубы и другие изменения.
• Отомикроскопия. При отомикроскопии дополнительно обнаруживают атрофические, рубцовые процессы в барабанной перепонке. Патогномоничным признаком зияющей слуховой трубы считаются колебания барабанной перепонки в такт дыханию через ипсилатеральную ноздрю.
• Лучевые методы. КТ (КЛКТ) височных костей позволяет изучить анатомию слуховой трубы и паратубарных тканей. У 80% больных обнаруживается отсутствие смыкания СТ на всем протяжении как в покое, так и при проведении пробы Вальсальвы. МРТ внутреннего уха оптимальна для уточнения состояния слизистой оболочки, тубарного хряща и окружающих мягких тканей.
• Прочие исследования. Для объективной и субъективной оценки степени зияния СТ используют функциональные тесты. С помощью тимпанометрии удается зафиксировать отрицательное внутритимпанальное давление, экскурсии барабанной перепонки синхронно форсированному дыханию. Изменение величины давления подтверждают данные акустической импедансометрии, отоманометрии, тубосонометрии. Для оценки степени снижения слуха используют тональную пороговую аудиометрию.

Дифференциальная диагностика

Различные слуховые феномены, выявляемые при зияющей слуховой трубе, могут быть связаны с другими патологическими состояниями. Поэтому в ходе дифференциальной диагностики исключаются следующие возможные причины тубарной дисфункции:

• обструкция СТ: гипертрофия небных миндалин;
• инфекции уха: тубоотит, тимпанит;
• синдром Минора;
• дисфункция ВНЧС.

Картинка с сайта: www.krasotaimedicina.ru

Отоскопия

Лечение зияющей слуховой трубы

Консервативная терапия

Выбор лечебной тактики – консервативной или оперативной, а также объем проводимых мероприятий зависит от выраженности клинической симптоматики и ее влияния на качество жизни. Для смягчения симптомов зияющей слуховой трубы на первом этапе рекомендуется:

• Устранение провоцирующих факторов. Проводится отмена/замена лекарственных препаратов, которые вызывают тубарную дисфункцию: оральных контрацептивов, диуретиков, деконгестантов. По показаниям назначается противоаллергическая и антирефлюксная терапия. При значительном похудении даются рекомендации по нормализации массы тела.
• Местная терапия. С целью увлажнения слизистой показаны интраназальные инстилляции физиологического раствора. При гормональном генезе ЗСТ используются капли с эстрогенами, вызывающими временную гипертрофию тубарной слизистой. Сужению просвета слуховой трубы также способствуют массаж глоточного отверстия, инстилляции в нос растворов раздражающего действия, инсуффляция порошков в СТ. Пациента обучают различным упражнениям, позволяющим поддерживать СТ в тонусе.
• Инъекционные методы. Направлены на аугментацию тканей в области глоточного отверстия СТ. Для этого применяют инъекции жировой ткани пациента, коллагена, гиалуроновой кислоты, силиконовых полимеров, гидроксилапатита кальция. Инъекции выполняют под эндоскопическим контролем. Широкое использование инъекционных методик ограничивает их временный эффект, риск миграции филлеров.

Хирургическое лечение

Хирургические способы лечения зияющей слуховой трубы делятся на несколько групп в зависимости от механизма их действия. Для устранения патологии используются следующие группы методов:

1. Окклюзирующие. Направлены на достижение частичного смыкания СТ за счет индукции процессов рубцевания или имплантации дополнительных устройств. Малоинвазивная каутеризация мягких тканей в области глоточного устья проводится с помощью электрокоагулятора, лазера, химических веществ (нитрата серебра). С целью окклюзии выполняется введение силиконовых обтураторов, аутологичного хряща, эндоскопическое лигирование устья СТ.
2. Операции на барабанной перепонке. Изолированно или в комплексе с другими методиками используются оперативные вмешательства на структурах среднего уха: лазерная миринготомия, тимпанопластика. Эффективность тимпаностомии (около 50%) считается относительно низкой, поэтому операция применяется редко.
3. Операции на мышцах. Поскольку в открывании и закрывании слуховой трубы участвует мышца, напрягающая небную занавеску (MTVP), предложен ряд хирургических методик, направленных на уменьшение ее патологической активности. Наиболее часто производится пересечение сухожилия или транспозиция мышцы.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев синдром зияющей слуховой трубы протекает доброкачественно. Иногда (например, при беременности) расстройство носит транзиторный характер и проходит самостоятельно. Однако всегда следует помнить о риске формирования необратимых нарушений слуха, поэтому стойкая тубарная дисфункция требует динамического наблюдения и своевременного лечения.

Чтобы избежать формирования зияющей слуховой трубы, рекомендуется не допускать затяжного течения инфекций ЛОР-органов, аллергических заболеваний, бесконтрольного приема лекарственных средств, значительной потери веса.

Синдром зияющей слуховой трубы — лечение в Москве

Принятые сокращения:

СЗСТ — синдром зияющей слуховой трубы

СТ — слуховая труба

KTP-лазер — калий-титанил-фосфатный лазер

MTVP — m. tensorvelipalatini; мышца, натягивающая небную занавеску

MPM — m. pterygoideusmedialis, медиальная крыловидная мышца

Лечебные мероприятия при синдроме зияющей слуховой трубы (СЗСТ) преимущественно направлены на уменьшение просвета слуховой трубы (СТ), в том числе в области ее глоточного устья, что приводит к устранению или смягчению симптомов расстройства. В зависимости от выраженности и обременительности последних, продолжительности заболевания, степени морфологических нарушений, идентифицированных во время проведения диагностических процедур, применяются различные виды консервативного, полухирургического и хирургического лечения. Следует, однако, помнить, что в ряде случаев СЗСТ может носить транзиторный характер, в связи с чем не исключена вероятность спонтанного выздоровления [1]. Кроме того, всегда существует опасность возникновения обратной ситуации с развитием полной окклюзии СТ и последующих осложнений (в частности, экссудативного среднего отита), а также формирования необратимых нарушений. В связи с этим подход к лечению СЗСТ должен быть максимально консервативным и взвешенным, основанным на динамическом наблюдении и предполагающим использование тактики «шаг за шагом».

При легких или преходящих (в частности, при беременности) симптомах СЗСТ проводится консервативное лечение. В первую очередь рекомендуется изменить питьевой режим, увеличив потребление жидкости, избегать, по мере возможности, приема мочегонных средств и использования деконгестантов и стероидов, в том числе топических. В ряде случаев для купирования психоневрологических расстройств и при симптомах стресса назначаются седативные препараты или транквилизаторы [2—4]. Проводится лечение аллергических состояний (посредством интраназального применения антихолинергических средств — ипратропия бромида), по показаниям — антирефлюксная терапия [5, 6].

Коррекция дефицита массы тела в рамках лечения СЗСТ многими авторами оценивается критически [5—7]. Существует мнение, что результатом резкого похудания является дегенеративно-дистрофическая трансформация жировой и соединительной ткани, в том числе в паратубарном пространстве. Процесс этот с большой долей вероятности имеет необратимый характер, что препятствует восстановлению объема жировых тел Остмана после возврата к исходной массе тела [5]. Тем не менее некоторые исследователи отмечают достоверное уменьшение «ушных» симптомов по мере нормализации массы тела, в частности при лечении нервной анорексии [8].

При подтвержденной гормональной природе СЗСТ решается вопрос об отмене оральных контрацептивов. Положительный эффект может оказывать интраназальное введение растворов, содержащих конъюгированные эстрогены (премарин), вызывающих преходящую гипертрофию слизистой оболочки СТ [5, 6, 9, 10].

В качестве терапии выбора при топическом лечении СЗСТ T. Oshima и соавт. [1] рассматривают регулярные интраназальные инсталляции изотонического раствора хлорида натрия с целью увлажнения слизистой оболочки носоглотки и временной окклюзии просвета СТ, при которых исчезновение или смягчение симптомов обнаруживалось у 63,5% пациентов. Авторы отмечают, что метод в большей степени эффективен при лечении мужчин по сравнению с женщинами, а также длительности заболевания до 6 мес. Кроме этого, применение физиологического раствора оказалось полезным при купировании привычного «шмыганья» носом как в качестве монотерапии, так и при сочетании с хирургическими методами лечения СЗСТ [11].

Лечение дистрофических состояний слизистой оболочки СТ, помимо использования физиологического раствора, предполагает назначение внутрь витаминов, а также насыщенного раствора йодистого калия (по 10 капель раствора, разведенного в стакане сока, 3 раза в день). Последний метод особенно действен при сочетании его с топическими эстрогенами [9]. Временный положительный эффект оказывают механическое воздействие, а также нанесение раздражающих средств на слизистую оболочку С.Т. Он обусловлен развитием отека и увеличением выработки слизи вследствие реактивного воспаления, что способствует сужению просвета СТ. С этой целью применяют массаж глоточного устья и бужирование трубы; трансназальное введение растворов, содержащих соляную или борную кислоту, хлорбутанол, бензиловый спирт; инсуффляцию в просвет СТ порошкообразных борной, трихлорацетиловой, натриевой, салициловой кислот [5—7, 9, 12, 13].

Предложены различные варианты лечебной гимнастики (кинезитерапия, «динамическая стабилизация»), основанные на тезисе о тесной морфофункциональной взаимосвязи мышцы, натягивающей небную занавеску (m. tensorvelipalatini, MTVP), и медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideusmedialis, MPM). Дисфункция MPM, оказывая влияние на сократительную деятельность MTVP, может способствовать уменьшению величины давления, необходимого для открытия СТ, что в свою очередь рассматривается как одна из причин развития СЗСТ. Комплексы кинезитерапии направлены на коррекцию состояния мышц челюстно-лицевой области, полости рта, мягкого неба и шеи в зависимости от их гипо- или гиперфункции; терапия проводится в тесном взаимодействии со специалистами — стоматологами [5].

При неэффективности консервативного лечения, а также высоком уровне дискомфорта прибегают к полухирургическим и хирургическим вмешательствам.

Полухирургические способы лечения СЗСТ включают в себя в первую очередь инъекционные методики, целью которых является увеличение объема мягких тканей в области глоточного устья СТ и/или стенозирование последнего, что обеспечивается при помощи подслизистого введения различных веществ. Эффект вмешательства обусловлен не столько количеством вводимого наполнителя (который прежде всего должен обладать высокой биосовместимостью), сколько степенью его стабильности в тканях реципиента [5]. Для этого применяются как аутологичные материалы, такие как измельченный хрящ [14, 15], жировая ткань, которая вводится инъекционно [16] или в процессе каутеризации в окружности глоточного устья СТ [17], коллаген [5], так и синтетические вещества. Впервые подобную процедуру выполнил F. Zӧllner [18], используя для этого парафин. Историческое значение имеет опыт применения политетрафторэтилена (тефлона), от которого в настоящее время отказались из-за возможных осложнений (риск образования парафарингеальных гранулем и проникновения препарата во внутреннюю сонную артерию) [19]. Представлены данные об использовании в качестве бионаполнителя желатиновой губки, силикона и его полимеров (полидиметилсилоксан), гидроксилапатита кальция [3, 20—23]. Описан способ наружного чрескожного доступа при инъекции силиконовой массы в боковую стенку СТ, который был осуществлен под контролем компьютерной томографии [24]. Для восстановления нормальной степени гидратации и эластичности тканей применяются инъекции гиалуроновой кислоты в области передней и задней стенок СТ [25]. Инъекционные методики, выполняемые под эндоскопическим контролем, отличаются простотой и малой инвазивностью, что обусловило их применение и в детском возрасте [20]. Однако, по мнению M. Dean и T. Lian [26], транзиторный эффект инъекционной терапии, особенно при использовании синтетических материалов, а также вероятность миграции последних в тканях реципиента существенным образом ограничивают применение метода.

В литературе [27] имеются сведения об инъекционном использовании ботулотоксина, А в области m. salpingopharyngeus у пациентки с верифицированным СЗСТ, который, по мнению авторов, был вероятным следствием патологической активности паратубарных мышц. Последующий паралич последних привел к разрешению симптомов СЗСТ и нормализации данных акустической импедансометрии.

К полухирургическим методам лечения также относится каутеризация мягких и хрящевых тканей в области глоточного устья СТ, что провоцирует развитие реактивного воспаления, приводя к рубцеванию и частичной окклюзии просвета С.Т. Прижигание может быть выполнено с использованием химических агентов (аппликации нитрата серебра или фенола) [9, 13], диатермкоагулятора [17, 28] или лазерного излучения [25].

Хирургические методы лечения СЗСТ подразделяют на несколько групп в зависимости от доступа (трансфарингеальный, транстимпанальный или направленный на коррекцию паратубарной мускулатуры), а также цели, которую преследует вмешательство (частичная окклюзия СТ, манипуляции с барабанной перепонкой).

Для сужения просвета СТ посредством транстимпанального доступа применяются катетеры для внутривенных инфузий, заполненные костным воском (лекарственный препарат, использующийся в хирургии для остановки кровотечений из костных тканей) [9], а также силиконовые обтураторы, которые вводятся через разрез в барабанной перепонке в тимпанальное устье трубы вплоть до контакта с ее перешейком. Вмешательство, как правило, сопровождается введением вентиляционной трубки в барабанную перепонку. Изолированное применение метода позволяет разрешить патологическую симптоматику СЗСТ у более чем 60% прооперированных больных [29], также отмечена его эффективность при совмещении с носоглоточными инсталляциями физиологического раствора [11].

Уменьшение просвета СТ трансфарингеальным доступом может быть достигнуто посредством введения в хрящевой отдел трубы эластичной прокладки в качестве протеза (с этой целью также могут быть использованы полипропиленовые внутривенные катетеры различного диаметра, в том числе заполненные костным воском), что способствует частичному смыканию стенок СТ, восстанавливая функцию трубного клапана [6, 26, 30]. Этот способ коррекции зияющей СТ, по мнению некоторых авторов, может быть методом выбора, поскольку обладает хорошей переносимостью, малой инвазивностью и отсутствием необратимых эффектов [26].

Стенозирование СТ может быть осуществлено также благодаря вмешательствам собственно на структурах С.Т. Так, C. Yaňez и соавт. [31] предложили использовать калий-титанил-фосфатный лазер (KTP-лазер) для воздействия на медиальную и латеральную пластинку трубного хряща с целью изменения формы и уменьшения жесткости трубного валика с инверсией последнего в просвет СТ, что частично восстановило трубный клапан у 72,7% и способствовало исчезновению симптомов СЗСТ у 81,8% прооперированных. Известен хирургический способ устранения дефекта трубного клапана в области переднебоковой стенки СТ, который осуществляется путем введения в образованный в результате отсепаровки слизистой оболочки «карман» аутологичного хряща или импланта Allo Derm [7]. Описана методика, приводящая к увеличению объема тканей в области глоточного устья трубы, которая заключается в помещении аутологичного хряща, забранного из носовой перегородки, в пространство между MTVP и С.Т. Хирургическое вмешательство осуществляется под строгим эндоскопическим контролем с применением навигационной системы [5]. С целью окклюзии СТ применяется эндоскопическое лигирование ее устья — как в качестве самостоятельной процедуры, так и в сочетании с другими воздействиями (каутеризация с введением аутологичного жирового трансплантата) [30, 32].

Устранению или смягчению симптомов СЗСТ могут способствовать хирургические вмешательства на структурах среднего уха. К их числу в первую очередь относятся миринготомия и шунтирование барабанной полости, которые, как отмечалось ранее, могут быть действенными благодаря относительному увеличению объема туботимпанальной системы [11, 33]. Однако в связи с относительно низкой (50%) эффективностью шунтирования, паллиативным характером и вероятностью осложнений (образование стойких перфораций, инфицирование среднего уха) изолированно этот метод применяется достаточно редко, а используется, как правило, в комплексе с другими вмешательствами в качестве профилактики возможных осложнений, в частности развития экссудативного среднего отита.

Основываясь на гипотезе о том, что субъективная симптоматика при СЗСТ развивается в большей степени не вследствие чрезмерной трансмиссии звуковой энергии через открытую СТ, а в результате патологической вибрации барабанной перепонки, были предложены методы, способствующие увеличению массы и жесткости последней (аппликации бумажных накладок, специальной клейкой массы), которые оказались достаточно эффективными в плане устранения симптомов СЗСТ, особенно в случаях, когда имело место увеличение податливости (дряблость) барабанной перепонки [34, 35]. Поскольку положительный эффект этих процедур носил кратковременный характер, в дальнейшем, учитывая полученный опыт, M. Brace и соавт. [36] разработали методы лазерной мирингопластики (с привлечением KTP лазера) и тимпанопластики с использованием аутологичного хряща.

Ввиду того, что открытие СТ, главным образом, связано с сократительной активностью MTVP, предполагается, что хирургическое воздействие на эту мышцу может способствовать уменьшению просвета трубы. С этой целью использовались медиальная транспозиция MTVP [37, 38], пересечение ее сухожилия, сочетание транспозиции/пересечения MTVP с надломом или иссечением крючковидного отростка клиновидной кости [39].

Таким образом, по ряду аспектов СЗСТ является достаточно хорошо изученным патологическим состоянием, которое, видимо, встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Этиопатогенетические факторы, детерминирующие развитие СЗСТ, многообразны и до конца не выяснены. Не исключено, что в его формировании в каждом конкретном случае могут участвовать не один, а несколько патофизиологических механизмов, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. Несмотря на широкий спектр диагностических инструментов, использующихся при СЗСТ, до настоящего времени не сформированы четкие диагностические стандарты верификации заболевания. Все вместе обусловило тот факт, что на сегодняшний день не сформулирован общепринятый алгоритм лечебных мероприятий при СЗСТ. Это касается как консервативно-выжидательной позиции, так и, в значительной степени, использования хирургических методов коррекции расстройства, эффективность которых, по данным разных авторов, варьирует от 13 до 100%, составляя в среднем 72,4% [40]. Не разработаны общепринятые стандарты выбора способа оперативного вмешательства в зависимости от генеза, клинических проявлений СЗСТ и данных инструментальных методов диагностики, а также критерии эффективности хирургического лечения, основанные как на субъективной удовлетворенности пациентов его результатами, так и данных объективного обследования [40]. Кроме этого, следует помнить, что заболевание может самопроизвольно разрешаться с течением времени как при использовании минимального объема лечебных мероприятий, так и в их отсутствие, что предполагает необходимость тщательного динамического наблюдения и чрезвычайно осторожного подхода к выбору способа лечения.

Иллюстрируя последний тезис, приводим 4 клинических случая СЗСТ из практики лаборатории слуха и речи НИЦ Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. В течение 2015—2016 гг. под динамическим наблюдением находились 4 женщины молодого возраста, обратившиеся с жалобами на постоянные или периодически возникающие заложенность и дискомфорт в ушах, «чувство эха», аутофонию, громкое прослушивание собственного носового дыхания, которые купировались только при наклонах вниз и в положении «лежа на спине». Некоторое облегчение патологической симптоматики у одной из пациенток отмечалось на фоне приема антидепрессанта ленуксина. Длительность заболевания составляла от 6 мес до 10 лет. Возникновение указанных жалоб все пациентки связывали со значительной потерей массы тела, беременностью, а также наличием детей раннего возраста (возможность развития стрессовых ситуаций). При этом уменьшение ушной симптоматики отмечалось лишь в периоды снижения тревожности. В двух случаях развитию симптомов предшествовал острый средний отит. Все пациентки имели склонность к гипотонии и инструментально подтвержденные признаки нарушения венозного оттока из полости черепа, а у двух из них был отягощенный аллергологический анамнез. Представляется важным, что с точки зрения характерологии все наблюдаемые демонстрировали истеролабильный тип личности, что, по нашему мнению, являлось фактором риска развития психосоматических расстройств (патологической аггравации). При объективном осмотре существенных отклонений от нормы, в том числе при оценке микроотоскопической картины, выявлено не было. Данные аудиологического обследования также свидетельствовали об отсутствии нарушений за исключением двух случаев: в одном было обнаружено небольшое (до 30 дБ) повышение порогов слуха на низких частотах кондуктивного характера при проведении тональной аудиометрии, в другом — отсутствие реакции на баронагрузочные пробы при выполнении акустической импедансометрии. Эндовидеоскопия носоглотки была информативна только у 2 пациенток, у которых были определены признаки зияния слуховых труб. Результаты лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография височных костей и СТ) не выявили характерных для СЗСТ патологических изменений. Несмотря на наличие активных жалоб, учитывая отсутствие выраженных морфофункциональных нарушений, всем пациенткам была назначена терапия, включающая рекомендации по коррекции массы тела и нормализации артериального давления; регулярные орошения полости носа и носоглотки физиологическим раствором; комплекс лечебной гимнастики, направленный на нормализацию функциональной активности трубных мышц; коррекционные занятия с психотерапевтом; в одном случае (по согласованию с психоневрологом) был рекомендован прием антидепрессантов. Разрешение или уменьшение патологической симптоматики было отмечено в трех случаях, и только у одной пациентки возникла необходимость проведения полухирургического вмешательства — подслизистых инъекций гиалуроновой кислоты в области глоточного устья СТ.

Подводя итог анализу данных литературы и собственных клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что синдром зияния слуховой трубы, выделенный как нозологическая единица более полутора столетий назад, несмотря на достижения современной медицинской науки и техники до сих пор представляет проблему, весьма далекую от разрешения. В связи с этим не вызывает сомнений актуальность дальнейших исследований как фундаментального, так и прикладного характера с целью разработки эффективных способов диагностики, лечения и, возможно, профилактики данного расстройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: boboshkom@gmail.com; ORCID org/0000-0003-2453-523X

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.