Вобэнзим при пневмонии отзывы врачей

Системная энзимотерапия в лечении пациентов

^ W W

с внебольничнои пневмониеи

Степанян И. Э., Зайцева А. С., Шмелев Е. И., Кнорринг Г. Ю.

Проведено сравнение эффективности и безопасности лечения больных внебольничной пневмонией с добавлением и без добавления Вобэнзима к стандартной антибактериальной терапии. В исследовании приняли участие 60 пациентов. Установлено, что добавление Вобэнзима безопасно, достоверно уменьшает количество и выраженность респираторных симптомов, оказывает выраженное влияние на активность воспаления, приводит к более полному обратному развитию паренхиматозной инфильтрации в легких на рентгенограмме, способствует достижению максимальной эффективности лечения и существенно сокращает остаточные респираторные симптомы пневмонии при отдаленном наблюдении.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, энзимы, Вобэнзим.

Systemic enzyme therapy in patients with community-acquired pneumonia

Stepanyan I. E., Zaitseva A. S., Shmelev E. I., Knorring G. Yu.

The effects and safety of standard antibacterial therapy supplemented and not supplemented with Wobenzym were compared in 60 patients with community-acquired pneumonia. It was demonstrated that adjunct Wobenzym is safe, it significantly decreases occurrence and severity of respiratory symptoms, produces a distinctly favorable influence upon the activity of the inflammation process, leads to a more complete regression of parenchymatous lung infiltration on a chest x-ray, contributes to the maximum efficacy of treatment, and considerably decreases residual respiratory symptoms of pneumonia in the long-run follow-up. Key words: community-acquired pneumonia, enzymes, Wobenzym.

Актуальность проблемы пневмоний связана с их высокой распространенностью (4,7-12,0 на тысячу взрослого населения в год), потребностью в стационарном лечении (более 500 тысяч госпитализаций в год) и сохраняющимися высокими показателями летальности (от 1-5% до 40%). В настоящее время основой медикаментозной терапии пневмоний, среди которых наиболее распространенными являются внебольничные пневмонии (ВП), остается антибактериальная терапия, однако она не может решить всех вопросов лечения [8, 11, 12]. В поиске методов, повышающих эффективность терапии, рассматриваются широкий спектр патогенетических средств, а также способы потенцирования действия антибиотиков.

Использование ферментов при лечении заболеваний дыхательных путей имеет давнюю историю. Известны противовоспалительный, разжижающий эффекты в отношении секретов верхних и нижних дыхательных путей, муколити-ческое действие энзимов, способность повышать активность клеток иммунной системы. Хорошо известна также способ-

ность энзимов повышать концентрации антибактериальных средств в очагах воспаления, в том числе в легочной ткани [4, 5, 9].

Одним из современных способов применения ферментов является системная энзимотерапия, которая основана на кооперативном воздействии комбинаций гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, обладающих противовоспалительным, противоотечным, фибри-нолитическим и иммуномодулирующим эффектами. К числу широко используемых препаратов системной энзимотерапии относится Вобэнзим, который применяется при многих воспалительных заболеваниях [1, 2, 7]. Перечень заболеваний органов дыхания, при которых в нашей стране имеется опыт применения системной энзимотерапии, представлен хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и облитерирующим бронхиолитом [3, 6, 10].

Целью представляемого исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения Вобэнзима в сочетании с антибактериальной терапией у больных ВП.

Дизайн исследования

В открытое сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах были включены 60 пациентов с ВП.

Критерии включения:

• пациенты с ВП — женщины или мужчины в возрасте 18-70 лет;

• температура тела выше 37,5 °С;

• локальная крепитация (или участок мелкопузырчатых влажных хрипов) при аускультации легких;

• паренхиматозная инфильтрация на обзорной рентгенограмме грудной клетки;

• подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

• индивидуальная непереносимость Амоксиклава или Вобэнзима;

• сопутствующие заболевания — бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, активный туберкулез легких, муковисцидоз, онкологическая патология;

• нестабильная стенокардия, тяжелая артериальная гипертензия, не контролируемая терапией (систолическое АД > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.), сердечная недостаточность III и IV ФК по NYHA, почечная недостаточность (креатинин > 150 мкмоль/л), тяжелая патология печени (АЛТ, АСТ в 2 и более раз превышают верхнюю границу нормы);

• необходимость продолжения запрещенного сопутствующего лечения (приема нестероидных противовоспалительных, противокашлевых, ферментных препаратов);

• лечение Вобэнзимом в течение 30 дней, предшествовавших первому визиту;

• психические и поведенческие расстройства;

• наркомания и токсикомания;

• участие в других клинических наблюдениях в течение последних трех месяцев;

• беременность или грудное вскармливание ребенка;

• планирование беременности в течение периода наблюдения;

• нежелание/неспособность пациента соблюдать назначения врача.

Методом рандомизации пациентов в соотношении 1:1 были сформированы две группы наблюдения. Пациенты первой группы наряду с антибактериальной терапией в течение 10 дней получали Вобэнзим по 7 табл. 3 раза в день, пациенты второй группы — только антибиотик. В качестве препарата стандартной терапии был использован таблетиро-ванный Амоксиклав (1 табл. 1000 мг содержала 875 мг амо-ксициллина и 125 мг клавулановой кислоты). Режим приема: по 1 табл. 2 раза в день. В случае неэффективности терапии после 3 дней лечения Амоксиклав заменяли на левофлокса-цин (Таваник) по 500 мг/сут в 1 прием.

В течение наблюдения было разрешено применение ингаляций ßj-адреноагонистов короткого действия: саль-бутамола, фенотерола или комбинированного препарата — Беродуала (в случаях, когда больной систематически пользовался ими) — и теофиллинов (если пациент начал прием препарата данной группы не менее чем за один месяц до начала наблюдения и принимал его в стабильной дозе).

Наблюдение за пациентами продолжалось в течение 30 дней: 10 дней антибиотикотерапии и 20 — после ее пре-

кращения. За период наблюдения каждый пациент нанес четыре визита к врачам-исследователям.

Во время первого визита (В1) после проверки на соответствие критериям включения пациентов знакомили с сущностью проводимого исследования с подписанием информированного согласия на участие в нем. Затем пациенты проходили обследование, включавшее в себя осмотр, общий анализ крови, анализ крови на С-реактивный протеин, рентгенографию грудной клетки, цитологическое исследование мокроты, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с бронходилатационным тестом (с 400 мкг сальбутамола). Больных, согласившихся участвовать в исследовании, методом рандомизации распределяли в две группы: основную (первую) и группу сравнения (вторую). После рандомизации больным обеих групп назначались антибиотик — Амокси-клав, отхаркивающая, дезинтоксикационная и бронхидила-тирующая терапия по показаниям (показания в соответствии с национальными стандартами лечения по усмотрению врача-исследователя). На этом визите пациентам первой и второй групп выдавали дневники самонаблюдения больных и проводили инструктаж по их заполнению.

Визит 2 (В2) происходил на 3-й ± 1 день антибиотикотерапии. Во время этого визита оценивалась эффективность стартовой антибиотикотерапии и принималось решение о ее продолжении или замене антибиотика. Помимо этого у больных получали пробы венозной крови для исследования фар-макокинетики антибиотика.

Визит 3 (В3) осуществлялся на 10-й ± 2 дня после В1. Исследователи оценивали непосредственную эффективность лечения и проводили коррекцию терапии. Объем исследований на В3 включал осмотр, повторную рентгенографию грудной клетки, исследование ФВД с бронходилатационным тестом (с 400 мкг сальбутамола), общий анализ крови, анализ крови на С-реактивный протеин, цитологическое исследование мокроты (в случаях продолжения ее выделения), проверку ведения дневников пациентами.

На В3 отменяли антибиотик и Вобэнзим, на основании клинических данных и показателей ФВД проводили коррекцию бронходилатационной терапии. На этом визите врач оценивал эффективность антибиотикотерапии по шкале от 0 до 3 баллов:

• 0 баллов — сохранение симптоматики;

• 1 балл — уменьшение выраженности всех симптомов ВП при их выявлении: гнойной мокроты, повышенной температуры тела, одышки и др.;

• 2 балла — сохранение (в меньшем объеме) одного из признаков ВП;

• 3 балла — полное исчезновение признаков ВП.

Визит 4 (В4, заключительный) проходил на 30-й ±

5 дней наблюдения. Объем исследований включал осмотр, взятие дневника самонаблюдения, общую оценку эффективности лечения ВП по шкале от 0 до 3 баллов:

• 0 баллов — отсутствие улучшения;

• 1 балл — уменьшение выраженности всех симптомов ВП при их сохранении;

• 2 балла — исчезновение отдельных признаков ВП;

• 3 балла — полное исчезновение локальных и системных проявлений ВП.

Внеплановые визиты осуществлялись в случаях возникновения нежелательных явлений (НЯ) при лечении ВП.

Оценка эффективности лечения

Эффективность оценивали на основании изменения выраженности клинических симптомов ВП (лихорадки, кашля, одышки, количества и характера мокроты); продолжительности лихорадочного периода; динамики изменений в легких на рентгенограмме, лабораторных показателей (гемограммы, СОЭ, С-реактивного протеина), спирометрических параметров. Оценка выраженности клинических симптомов ВП производилась пациентом ежедневно в дневнике больного.

Безопасность Вобэнзима оценивали на основании возникновения НЯ, результатов биохимических и гематологических обследований.

Результаты

Закончили исследование 55 пациентов: 28 — в первой группе и 27 — во второй группе.

Результаты оценки динамики основных симптомов ВП у пациентов обеих групп приведены в таблице 1.

Анализ результатов лечения в сравниваемых группах больных показал, что основные симптомы ВП в начале исследования наблюдались одинаково часто у пациентов обеих групп. После 3 дней лечения существенных различий в динамике симптомов между группами не было. К В3 у всех пациентов обеих групп стойко нормализовалась температура тела, прекращалось выделение гнойной мокроты, однако появлялись различия в частоте таких симптомов, как кашель и наличие хрипов в легких. Указанные симптомы на В3 и В4 достоверно чаще определялись у пациентов второй группы.

По итогам В2 у 3 пациентов первой группы и у 3 — второй группы Амоксиклав был заменен на левофлоксацин, во всех

случаях по причине сохранения или нарастания интенсивности основных симптомов ВП, что расценивалось как недостаточная эффективность антибактериальной терапии.

Выраженность лабораторных показателей воспалительной активности у пациентов сравниваемых групп заметно уменьшалась после 10 дней лечения, но существенно не различалась между группами как в начале исследования (В1), так и после 10 дней лечения (В3) (табл. 2).

Исследование ФВД во время В1 выявило нарушения проходимости бронхов у 2 пациентов первой группы и у 3 — второй группы. Результаты исследования ФВД в динамике у обследованных пациентов приведены в таблице 3.

Существенные различия в средних значениях ОФВ5 и ОФВ1 /ФЖЕЛ как между группами, так и в динамике отсутствовали.

Основные результаты клинического изучения эффективности Вобэнзима у больных ВП приведены в таблице 4.

К концу 10-дневного курса лечения (В3) как по результатам врачебного осмотра, так и по дневникам почти у половины пациентов первой группы полностью исчезали симптомы ВП, которые сохранялись у подавляющего большинства пациентов второй группы. К этому же сроку у достоверно большей части пациентов первой группы по отношению ко второй группе нормализовались лабораторные тесты воспалительной активности (лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок) и исчезали признаки ВП на рентгенограммах грудной клетки.

Эффективность лечения, оценивавшаяся в 3 балла (полное исчезновение признаков ВП), к В3 достоверно чаще

Таблица 1

Наличие симптомов внебольничной пневмонии у обследованных пациентов в динамике (%)

Визиты В1 В2 В3 В4

Группы 1 2 1 2 1 2 1 2

п = 30 п = 30 п = 30 п = 30 п = 28 п = 27 п = 28 п = 27

Повышение 100 100 10,0 ± 5,6 13,3 ± 6,3 0 0 0 0

температуры тела

Кашель 100 100 83,3 ± 6,9 86,7 ± 6,3 57,1 ± 88,9 ± 14,3 ± 40,7 ±

9,5* 6,2* 6,7* 9,6*

Одышка 46,7 ± 9,3 50,0 ± 9,3 23,3 ± 7,9 23,3 ± 7,9 10,7 ± 5,9 14,8 ± 7,0 0 7,4 ± 5,1

Выделение мокроты 53,3 ± 9,3 60,0 ± 9,1 33,3 ± 8,8 40,0 ± 9,1 14,3 ± 6,7 25,9 ± 8,6 0 3,7 ± 3,7

Выделение гнойной 10,0 ± 5,6 13,3 ± 6,3 0 0 0 0 0 0

мокроты

Хрипы 80,0 ± 7,4 73,3 ± 8,2 73,3 ± 7,9 80,0 ± 7,4 21,4 ± 44,4 ± 0 11,1 ± 6,2

7,9* 9,7*

Всего 100 100 86,7 ± 6,3 92,6 ± 4,9 57,1 ± 96,3 ± 14,3 ± 40,7 ±

9,5* 3,7* 6,7* 9,6*

Таблица 2 Динамика лабораторных показателей активности воспаления у обследованных пациентов (М ± т)

Визиты В1 В3

Группы 1 п = 30 2 п = 30 1 п = 28 2 п = 27

Лейкоцитоз крови, х109/л 9,7 ± 0,69 8,7 ± 0,84 6,5 ± 0,23* 7,4 ± 0,35

СОЭ, мм/ч 29,7 ± 2,93 29,8 ± 2,0 13,5 ± 3,33* 17,7 ± 2,78*

С-реактивный белок, мг/дл 4,3 ± 0,64 3,7 ± 0,49 0,1 ± 0,05* 0,4 ± 0,11*

* р < 0,05 — достоверные различия показателей в динамике.

* р < 0,05 — достоверные различия между группами.

Таблица 3 Динамика показателей функции внешнего дыхания у обследованных пациентов (% должных величин, М ± т)

Визиты В1 В3

Группы 1 п = 30 2 п = 30 1 п = 28 2 п = 27

ОФВ1 87,8 ± 3,37 87,5 ± 2,94 97,4 ± 3,23 89,9 ± 2,53

ОФВ1/ФЖЕЛ 94,7 ± 1,71 92,2 ± 3,49 95,9 ± 1,58 96,1 ± 2,45

Таблица 4

Основные результаты клинического изучения эффективности Вобэнзима у больных внебольничной пневмонией

Показатели Группы пациентов Р

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1 (основная) п = 28 2 (сравнения) п = 27

Наличие симптомов (осмотр, %), В3 57,1 ± 9,5 96,3 + 3,7 <0,01

Наличие симптомов (дневник, %), В3 50,0 ± 9,6 87,5 + 6,5 <0,01

Выраженность симптомов (дневник, баллы), В3 1,86 ± 0,53 1,37 + 0,77 >0,05

Активность воспаления (лабораторные тесты, %), В3 7,1 ± 4,9 40,7 + 9,6 <0,01

Наличие ВП на рентгенограмме ОГК (%), В3 7,1 ± 4,9 29,6 + 8,9 <0,05

Эффективность лечения 3 балла (%), В3 28,6 ± 8,7 3,7 + 3,7 <0,01

Средняя эффективность лечения (баллы), В3 2,32 ± 0,55 1,87 + 0,53 >0,05

Наличие симптомов (осмотр, %), В4 14,3+4,9 40,7 + 9,6 <0,05

Наличие симптомов (дневник, %), В4 21,4 + 7,9 44,4 + 9,7 >0,05

Выраженность симптомов (дневник, баллы), В4 0,5 + 0,81 0,7 + 0,81 >0,05

Эффективность лечения 2 балла (%), В4 25,0 + 8,3 74,1 + 8,6 <0,01

Средняя эффективность лечения (баллы), В4 2,73 + 0,45 2,54 + 0,58 >0,05

Средняя длительность повышенной температуры (дневник, дни) 2,08 + 1,41 5,21 + 5,82 <0,02

Средняя длительность сохранения симптомов (дневник, дни) 15,6 + 9,9 20,35 + 10,33 >0,05

Осложнения ВП (%) 7,1 + 4,9 7,4 + 5,1 >0,05

отмечалась у пациентов, получавших наряду с антибиотиком Вобэнзим.

К концу месячного периода наблюдения (В4) остаточные симптомы перенесенной ВП как по данным врачебного осмотра, так и по самооценке пациентов, отраженной в их дневниках, сохранялись не более чем у 1/5 части пациентов первой группы. Во второй группе остаточные явления выявлялись достоверно чаще.

Эффективность лечения, оценивавшаяся в 2 балла (сохранение одного из признаков ВП), к В4 втрое чаще, чем в первой группе, отмечалась у пациентов, не получавших Вобэнзима. Добавление Вобэнзима к терапии ВП позволяло достоверно сократить среднюю длительность сохранения повышенной температуры тела у пациентов. Средняя длительность сохранения симптомов (по дневникам) под влиянием приема Вобэнзима сокращалась на 24% по сравнению с тем же показателем у пациентов, получавших только антибиотик.

Частота осложнений ВП в обеих группах была одинаковой. В 3 из 4 случаев у пациентов развился парапневмонический плеврит, и у 1 пациентки второй группы лечение осложнилось развитием лекарственного аллергического альвеолита, потребовавшего дополнительного назначения глюкокорти-коидов.

Влияние Вобэнзима на фармакокинетику Амоксиклава

Исследование фармакокинетики Амоксиклава, применявшегося в лечении пациентов с ВП, было проведено в контрольно-аналитической лаборатории ОАО «Центр по химии

лекарственных средств Всероссийского научно-исследовательского химико-фармацевтического института». Сыворотка крови для исследования была получена от 33 пациентов: от 14 в первой группе и от 17 — во второй группе. Сравнение средних показателей концентрации амоксициллина в сыворотке крови пациентов первой группы, получавших антибактериальную терапию в сочетании с Вобэнзимом, и второй группы, получавших только антибиотик, не выявило достоверных различий (0,94 ± 0,46 мкг/мл и 0,92 ± 0,7 мкг/мл соответственно, р > 0,05).

Безопасность применения Вобэнзима у пациентов с внебольничной пневмонией

Во всех случаях, кроме одного, переносимость как антибиотика, так и Вобэнзима была удовлетворительной. Серьезных НЯ ни в одном случае не было зарегистрировано. У одной пациентки на пятый день лечения после утреннего приема Вобэнзима возникла тошнота, которая прошла после отмены препарата, но возникла при попытке возобновления лечения через 2 дня. Пациентка отказалась от дальнейшего приема Вобэнзима.

Заключение

Проведенное рандомизированное изучение эффективности и безопасности Вобэнзима позволило выявить следующие преимущества лечения внебольничной пневмонии при добавлении Вобэнзима к стандартной антибактериальной терапии:

• достоверное уменьшение числа и выраженности респираторных симптомов;

• более выраженное влияние на активность воспаления;

• более полное обратное развитие основного рентгенологического признака пневмонии — паренхиматозной инфильтрации в легких;

• в условиях применения Вобэнзима большее число больных достигало максимальной эффективности лечения;

• применение Вобэнзима у больных пневмонией без-опа с но;

• результаты отдаленного наблюдения показали, что лечение Вобэнзимом существенно сокращает частоту сохранения остаточных респираторных симптомов пневмонии.

Все полученные результаты позволяют сделать заключение о несомненном превосходстве терапии ВП при сочетан-ном применении антибактериальной терапии и Вобэнзима над применением антибактериальной терапии в качестве монотерапии.

Литература

1. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения: Сб. рефератов научных статей. — СПб.: Издательский дом МАПО, 2006. — 104 с.

2. Исаков В. А., Каболова И. В., Кнорринг Г. Ю. Использование системной энзимотерапии в лечении гриппа и ОРЗ// Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. — № 22. — C. 1622-1624.

3. Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей/ И. Л. Клячкина [и др.] // Доктор.Ру. — 2006. — № 2. — С. 31-35.

4. Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии с помощью системной энзимо-

терапии: Метод. рекомендации департамента здравоохранения Москвы. — М., 2005. — 32 с.

5. Ремезов А. П., Кнорринг Г. Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств// Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33.

6. Рыбаченко В. В., Лисочкин Б. Г., Двораковская И. В. Морфологические изменения слизистой бронхов у ликвидаторов Чернобыльской аварии и влияние на них системной энзимотерапии // Тез. докл. VIII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. — М., 1998. — № XLIV.6. — С. 363.

7. Сизякина Л. П. Системная энзимотерапия при лечении аллергических и иммуноопосредованных заболеваний. — СПб., ИнтерМедика — 2006. — 358 с.

8. Синопальников А. И. Бактериальная пневмония // Респираторная медицина: Руководство/ Под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 1. — С. 474-509.

9. Системная энзимотерапия при лечении заболеваний дыхательных путей: Метод. руководство для врачей / Под ред. А. Л. Ракова. — М., 2006. — 39 с.

10. Системная энзимотерапия в лечении больныхХОБЛ/ О. Ю. Сту-лова [и др.] // — Атмосфера. Аллергология и пульмонология. — 2006. — № 1. — С. 51-53.

11. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Чернеховская Н. Е. Пневмония. — М.: Экономика и информатика, 2002. — 480 с.

12. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах// Consilium Medicum. — 2009. — № 4. — С. 482. ■

D(WhJOjp.fy

№ 5 (49) — 2009 год

59

Грипп остается серьезной медико–социальной проблемой современного здравоохранения. Наиболее часто течение гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) осложняет острая внебольничная пневмония, которая регистрируется у 2–17% всех больных гриппом и у 15–46,3% госпитализированных пациентов. Пневмонии отягощают и удлиняют течение гриппа и являются основной причиной инвалидизации и смерти больных [2,5].
Многолетние клинико–лабораторные исследования показали, что тяжелый грипп характеризуется выраженной интоксикацией и нарушениями микроциркуляции с поражением различных органов и систем, снижением иммунологической резистентности и характерной рентгенологической картиной вирусного поражения легких (нередко с геморрагическим синдромом). Лечение больных тяжелыми формами гриппа и ОРЗ представляет большие трудности: помимо противогриппозных препаратов, специфических иммуноглобулинов, препаратов интерферонов, антибиотиков, гормонов, оно включает ряд других патогенетических средств, действие которых направлено на коррекцию нарушенных функций организма [3,11].
В последние годы в комплексной терапии различных заболеваний совместно с антибактериальными и другими средствами широко используется системная энзимотерапия (СЭТ), в частности, препараты Вобэнзим и Флогэнзим [1,4,7]. Эти полиферментные препараты представляют собой комбинацию высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, которые обладают важными лечебными свойствами. Так, они оказывают фибринолитическое, иммуномодулирующее, анальгетическое, противоотечное и противовоспалительное действие [10]. Под влиянием СЭТ активизируется фагоцитоз, цитотоксическая активность лимфоцитов, увеличивается активность Т–лимфоцитов, хелперов, натуральных киллеров, улучшаются реологические свойства крови, восстанавливается микроциркуляция [6]. Важной является способность препаратов СЭТ потенцировать действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп, при этом снижается токсичность и уменьшаются побочные эффекты антибиотиков [7,9]. Вобэнзим и Флогэнзим используются при лечении больных с пульмонологической патологией (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхиолит), при этом отмечено разжижение мокроты и улучшение ее откашливания [4,8,10].
Под нашим наблюдением находились 86 взрослых больных неосложненными и осложненными формами гриппа (большинство пациентов имели среднетяжелые формы заболевания) в возрасте 18–50 лет. У 36 больных был диагностирован неосложненный грипп, 50 человек имели грипп и ОРЗ, осложненные пневмонией. Лабораторно у 85% больных подтвержден грипп типа А (A/H1N1 или A/H3N2), у остальных больных диагностированы ОРЗ негриппозной этиологии.
Лабораторное обследование, кроме общеклинических методов, включало серологические, биохимические, иммунологические, вирусологические, бактериологические, иммунофлюоресцентные методы исследования. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью оценки критериев Стьюдента, а также методом углового преобразования Фишера.
Препараты и схемы СЭТ. Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия) содержит: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутин 50 мг. Вобэнзим назначали больным неосложненным гриппом по 5 таблеток 3 раза в сутки 7 дней, при гриппе, осложненном пневмонией по 7 таблеток 3 раза в сутки 7 дней, затем еще 7 дней по 5 таблеток 3 раза в сутки.
Одна таблетка Флогэнзима содержит бромелаина 90 мг, трипсина 48 мг, рутозида 100 мг. Препараты СЭТ покрыты кишечнорастворимой оболочкой. Назначали Флогэнзим при осложненном гриппе по 3 таблетки 3 раза в сутки 2 недели. Препараты Вобэнзим и Флогэнзим назначаются за 30 минут до еды, запиваются большим количеством воды (200 мл).
Оценку клинической эффективности таблеток Вобэнзима проводили по следующим критериям: длительность и интенсивность температурной реакции; продолжительность симптомов интоксикации; динамика развития катаральных симптомов (кашель, насморк, боли в горле); частота осложнений.
Вобэнзим назначался 20 больным неосложненным гриппом. Пациенты группы клинического контроля получали только базисную терапию (БТ) – антигриппин, отхаркивающие и симптоматические средства. Как видно из таблицы 1, у больных, получавших Вобэнзим, продолжительность лихорадки в 1,8 раза, а интоксикации – в 1,4 раза короче, чем в группе лиц на БТ. Менее продолжительными были катаральный синдром и длительность болезни.
В основной группе больных, получавших Вобэнзим, в 3,4 раза реже регистрировались осложнения (табл. 1). Так, у 3 больных основной группы отмечены следующие осложнения (15%): в одном случае обострение хронического бронхита, у 2 больных – острый синусит. В группе БТ осложнения отмечены у 9 больных (56,2%): у 4 – поражение ЛОР–органов, у 3 – обострение хронического бронхита, у 2 – очаговая пневмония. Таким образом, назначение Вобэнзима способствовало более легкому течению гриппа, достоверно реже развивались осложнения.
В комплексную терапию 30 больных гриппом, осложненным пневмонией, был включен Вобэнзим, который назначался одновременно с антибиотиками по схеме в течение 2 недель (табл. 2). Продолжительность основных клинических симптомов болезни была достоверно меньше при назначении Вобэнзима: лихорадка (9,8±0,2 и 6,9±0,2 дня соответственно), катаральный синдром (18,6±0,6 и 14,2±0,25 дня) и продолжительность койко–дня (25,0±1,3 и 21,2±0,9 дня соответственно), быстрее исчезали (рентгенологические) инфильтративные изменения в легких. Последнее обусловлено, на наш взгляд, более высокой концентрацией антибиотиков в месте воспаления при совместном использовании СЭТ, а также улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции в легочной ткани. Это согласуется с положительным влиянием Вобэнзима на основные показатели коагулограммы. Короче были интоксикация и длительность заболевания, однако эти различия были недостоверны. Важно отметить, что на фоне Вобэнзима в 2,2 раза реже отмечалось затяжное течение внебольничной пневмонии (6,6 и 15% соответственно, p<0,05). Таким образом, можно констатировать, что включение Вобэнзима в терапию гриппа, осложненного пневмонией, способствует более доброкачественному течению основного заболевания (табл. 2).
Представляло интерес оценить влияние Вобэнзима на показатели Т–клеточного звена иммунитета (табл. 3). Видно, что в основной группе больных после курса Вобэнзима достоверно возрастали относительные показатели основных иммунорегуляторных клеток: CD3+ клеток (42,1±1,6 и 56,0±1,8 соответственно), CD4+ лимфоцитов (18,6±1,4 и 32,6±2,0), а также иммунорегуляторного индекса, активность натуральных киллеров и функциональная активность иммуноцитов в РБТЛ. Это принципиально важно, так как именно состояние Т–клеточного звена иммунитета определяет характер выздоровления организма от вирусных инфекций. При выписке в этой группе лиц достоверно реже регистрировались измененные показатели Т–иммунитета (10 и 20% соответственно).
В группе клинического контроля (БТ) сохранялись сниженными показатели Т–иммунитета, а также пониженная функциональная активность иммуноцитов в РБТЛ. Отмечено достоверное повышение ИРИ (1,02 и 1,65 соответственно), однако его значение еще оставалось ниже нормы (норма ИРИ – 2,0). В целом такие изменения иммунного гомеостаза способствуют более длительной антигенемии, незавершенности процессов фагоцитоза, более частому затяжному клиническому течению пневмоний с поздней санацией организма.
Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу выявлено у 40% больных неосложненным гриппом A (H1N1) и у всех больных с осложненным течением заболевания (табл. 4). При неосложненном гриппе преобладали умеренно выраженные нарушения вентиляции по обструктивному типу, а у больных осложненным гриппом – по рестриктивному типу, в меньшей степени по обструктивному и смешанному типу. К моменту выписки из стационара у больных сохранялись умеренно выраженные нарушения ФВД по рестриктивному и обструктивному типам в группе леченных Вобэнзимом в 2,2 раза реже по сравнению с больными группы БТ (19,9 и 45% соответственно).
Таким образом, учитывая широкий спектр биологического действия препаратов СЭТ и хорошую их переносимость, можно рекомендовать использование Вобэнзима и Флогэнзима в комплексном лечении больных неосложненными и осложненными формами гриппа и ОРЗ.

Литература
1. Адамкова Е. и соавт. Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний у детей методом системной энзимотерапии (ретроспективное мультицентровое исследование)// Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4. – №2. – С. 59–64.
2. Исаков В.А. “Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения”. Автореф.докт.дисс. СПб. 1996.–46с.
3. Исаков В.А. Терапия тяжелого гриппа.// Аллергол.и иммунол. М.: 2002. Т.3, N1.– С.385–389
4. Клячкина И.Л., Рыбаченко В.В., Кнорринг Г.Ю. и соавт.// Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей. Доктор.Ру. –.№2, 2006. – с.31–35.
5. Приказ N 101/46 от 19 апреля 1995 г. “О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний.” М.: 1995. – 90 c.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Рук–во для практикующих врачей. /ред. А.Г. Чучалина – М.: Литерра, 2004. – 873с.
7. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств.//Антибиотики и химиотерапия. 2003. №3. Т.48. – С.30–33.
8. Рыбаченко В.В., Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В. Морфологические изменения слизистой бронхов у ликвидаторов Чернобыльской аварии и влияние на них системной энзимотерапии // Тез. докл. 8 Нац. конгр. по бол. орг. дых. – М., 1998. – № XLIV.6. С. 363
9. Системная энзимотерапия. /ред. В.И.Мазуров и др. СПб., 1995. – 160с.
10. Стулова О.Ю., Марачева Н.Ю., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Системная энзимотерапия в лечении больных ХОБЛ. – Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – №1. – 2006. – С.51–53.
11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония.– М.: Экономика и информатика, 2002. – 480с.

Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современном здравоохранении. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, ВП по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах [1, 2]. Высокой остается заболеваемость ВП в Вооруженных Силах Российской Федерации среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву [3–5], несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, включая иммунизацию личного состава осенних призывов пневмококковой вакциной [6, 7].

В настоящее время в ряде исследований показано, что наличие в препаратах системной энзимотерапии (СЭТ) растительных и животных ферментов, обладающих разной субстратной специфичностью, позволяет добиваться их синергичного действия с антимикробными препаратами на
разных этапах лечения воспалительных процессов, воздействуя на нарушения микроциркуляции и иммунные расстройства [8, 9].

Перспективным представляется исследование возможности потенцирования эффективности медикаментозных мероприятий у больных ВП, в т. ч. ранее вакцинированных пневмококковой вакциной, за счет применения системной энзимотерапии.

В связи с этим в представленном ниже исследовании была проведена оценка клинической эффективности включения препарата Вобэнзим в комплексную терапию ВП у вакцинированных и невакцинированных больных.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 157 больных ВП, мужчин, военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (19,2 ± 0,19 года), госпитализированных в пульмонологическое отделение ФГУ “19-й военный госпиталь” РВСН МО РФ (Знаменск) по поводу ВП
с 2005 по 2008 г. В зависимости от варианта терапии все включенные в исследование пациенты были разделены на четыре группы методом случайной выборки. В 1-ю, основную, группу (ОГ, n = 46) вошли больные, ранее вакцинированные пневмококковой вакциной и получавшие стандартную терапию; во 2-ю (ОГСЭТ) – вакцинированные пациенты (n = 44), которым дополнительно назначался препарат Вобэнзим; в 3-ю группу, сравнительную (СГ, n = 34), были включены пациенты, ранее невакцинированные и получавшие стандартную терапию; а в 4-ю (СГСЭТ) –невакцинированные пациенты, дополнительно получавшие препарат Вобэнзим (n = 33). Вакцинация пневмококковой вакциной “Пневмо-23” (Aventis Pasteur SA, Франция) военнослужащих проводилась однократно в первые дни после прибытия в воинскую часть по 0,5 мл внутримышечно одновременно с введением очищенного адсорбированного анатоксина дифтерийно-столбнячного (АДС-М). Препарат Вобэнзим (Mucos Pharma GmbH & Co, Германия) назначался в группах ОГСЭТ и СГСЭТ одновременно с антибиотиком по 3 таблетки 3 раза в день в течение 7 суток за 30 минут до еды. Всем больным проводилась эмпирическая антибактериальная терапия амоксициллином или цефалоспорином ΙΙΙ поколения (цефтриаксон, цефотаксим), или азитромицином, или цефалоспорином в сочетании с макролидом. Выбор антимикробного препарата, доза и путь введения (внутривенно, внутримышечно или перорально) зависели от тяжести течения ВП. По показаниям назначались дезинтоксикационная
инфузионная терапия, бромгексин по 48 мг/сут, комплекс физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц.

В исследовании была использована классификация пневмонии, предложенная Европейским респираторным обществом (ERS) в 1995 г., учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного [10, 11]. Критериями включения в исследование было наличие у пациентов клинико-рентгенологических признаков ВП. Критерии исключения: тяжелое течение ВП, требующее лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, наличие сопутствующей патологии.

В процессе исследования использованы следующие диагностические методы:
• общеклинические: общие анализы крови, мочи, мокроты, в т. ч. на микобактерии туберкулеза, бактериологический посев мокроты на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам дискодиффузионным методом;
• биохимические исследования: определение уровней АЛТ, АСТ, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), серомукоида, глюкозы сыворотки крови, общего белка сыворотки крови;
• инструментальные: рентгено- или флюорография органов грудной полости (ОГП) в прямой, левой и/или правой боковой проекциях в динамике заболевания, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ.

Флюорография ОГП выполнялась на сканирующем цифровом флюорографе “Проскан-2000”. Стандартные рентгенологические исследования ОГП – на цифровой установке DuoDiagnost с вертикальным модулем Букки фирмы “Philips” у 100 % обследованных больных при поступлении и на 14-й день лечения. В случае сохраняющейся инфильтрации рентгенологические исследования ОГП проводились дополнительно через каждые 10 дней до полного разрешения инфильтративных изменений легочной ткани. Исследование ФВД осуществлялось с помощью компьютерного спироме-
тра MedGraphics CPFS – D/USB в 1-е, 8-е и 14-е сутки стационарного лечения.

Анализ клинической эффективности препарата Вобэнзим проводился в исследуемых группах по следующим критериям: длительность и интенсивность температурной реакции по 4-балльной стандартизированной шкале [12]; выраженность и продолжительность симптомов интоксикации; динамика клинических симптомов ВП (слабость, недомогание; выраженность кашля и количество отделяемой мокроты) по 4-балльной стандартизированной шкале [12], дополненной нами детализацией симптомов; выраженность болевого плеврального синдрома, физикальных признаков над зоной поражения легочной ткани; частота осложнений. Учитывались также лабораторные (количество лейкоцитов, СОЭ, СРБ, фибриноген, α2-глобулины) и инструментальные данные (рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани, показатели ФВД), длительность антибактериальной терапии.

Полученные данные были обработаны с помощью статистических программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. 2001) для проверки гипотезы о равенстве средних для двух данных из разных генеральных совокупностей с использованием двухвыборочного t-теста Стьюдента. Для сравнения процентных величин использовался критерий согласия χ2, рассчитанный с помощью пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Основные клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, лихорадка, общая слабость) и объективные признаки ВП (укорочение перкуторного тона над зоной поражения легочной ткани и влажные мелкопузырчатые хрипы) купировались в ОГСЭТ на 3–4 суток раньше, чем в ОГ и СГСЭТ, и на 5–6 суток быстрее, чем в СГ. Уже к 3-му дню лихорадящих больных в ОГСЭТ стало на 91 % меньше, у всех обследованных были купированы симптомы интоксикации, а к 5-му дню – и все исходные патологические симптомы. У пациентов этой группы нормализация температуры тела происходила в 2 раза быстрее (на 4,2 ± 0,2 суток), чем у больных СГ (р < 0,05). Если в первые 3-е суток у пациентов ОГСЭТ и ОГ статистически достоверно определялись преимущества ранее проведенной вакцинации пневмококковой вакциной, то в последующие 4 дня лечения – включения в комплексную терапию ВП препарата Вобэнзим, причем у вакцинированных пациентов особенно.

Так, если в 1-е сутки исследования обращало на себя внимание статистически значимое различие между группами ОГСЭТ, ОГ и СГСЭТ, СГ по числу пациентов, у которых отмечались озноб, боль в грудной клетке, одышка (р < 0,05), то на 3-и сутки имело место статистически достоверное различие по вышеперечисленным признакам между СГСЭТ и СГ, ОГСЭТ и ОГ. Регресс кашля в ОГСЭТ происходил в 2,4 раза быстрее, чем в ОГ (р < 0,05). В СГСЭТ уже с 3-го дня от начала применения Вобэнзима наблюдалось уменьшение кашля и экспекторации мокроты с последующим их прекращением в среднем на 8-й день, а к 7-му дню лечения в этой группе отмечено статистически достоверное различие по данному клиническому симптому с больными СГ (р < 0,05) и ОГ (р < 0,05). В СГ характер кашля в течение первых 5 дней лечения существенно не менялся, и он полностью купировался только к 14–15-му дню лечения.

Таблица 1. Показатели клинической эффективности Вобэнзима в лечении ВП.

Продолжительность периодов лихорадки и интоксикации в ОГСЭТ были в 1,5 и 1,2 раза короче, чем в ОГ; в СГСЭТ – в 1,8 и 1,3 раза короче, чем в СГ (табл. 1). Снижение температуры тела к 3-му дню лечения отмечено у 91 % больных ОГСЭТ и только у 79,4 % пациентов СГ. К 4-му дню температура тела нормализовалась у всех больных ОГСЭТ, тогда как в СГ это произошло только на 7-й день (в СГСЭТ – на 5-й, в ОГ – на 6-й). Температура в баллах была в 1,8 раза выше у пациентов в СГ и СГСЭТ, чем в ОГСЭТ и ОГ.

В ходе лечения наблюдалось выравнивание балльных показателей температурной реакции между группами ОГСЭТ и СГСЭТ. Самые плохие результаты отмечены в СГ: на 6-й день лихорадка соответствовала 0,3 балла.

Нормализация аускультативной картины над пораженными сегментами легких у пациентов ОГСЭТ происходила в среднем к 5-му, СГСЭТ – к 7-му, ОГ и СГ – лишь к 8–9-му дню лечения.

Продолжительность антибактериальной терапии в ОГСЭТ не превысила 5–6 суток, курсовая доза (КД) – 10,2 г, в то время как в ОГ эти показатели составили соответственно 6–7 суток и 13, 8 г, в СГСЭТ – 6–8 суток и 15,6 г, в СГ – 8–9 суток и 17,9 г. Таким образом, эффективность антибактериальной терапии в ОГСЭТ оказалась наиболее высокой, а средняя КД антибиотиков в этой группе была меньше, чем в СГ, в 1,75 раза. В ОГСЭТ осложнения ВП (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность) были купированы в 2,1 раза быстрее, чем в ОГ, а в СГСЭТ – в 1,5 раза быстрее, чем в СГ.

Таблица 2. Лабораторные показатели у пациентов исследуемых групп на 8-е сутки лечения, %.

Кроме того, у пациентов ОГСЭТ и СГСЭТ в отличие от ОГ и СГ отмечен более быстрый регресс исходно повышенных лабораторных показателей активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ, серомукоид, содержание α2-глобулинов и фибриногена) начиная с 5-го дня заболевания. Лабораторные показатели у больных исследуемых групп по завершении курса антибактериальной и системной энзимотерапии (8-е сутки) представлены в табл. 2. При анализе показателей крови к моменту окончания курса лечения Вобэнзимом была выявлена тенденция к их нормализации в группах ОГСЭТ, СГСЭТ, приближения к нормальным значениям в ОГ и сохранения выше нормы в СГ (табл. 3).

Таблица 3. Показатели периферической крови у больных ВП исследуемых групп на 8-е сутки лечения.

Нарушения ФВД в первые сутки стационарного лечения по обструктивному, рестриктивному или смешанному типам выявлены у 52,2 % больных ОГСЭТ, 54,3 % – ОГ, 84,8 % – СГСЭТ и 85,2 % – СГ (табл. 4).

Картинка с сайта: pharmateca.ru

Статистически значимое различие указанных показателей свидетельствовало об эффективности вакцинопрофилактики у пациентов ОГСЭТ и ОГ, влияющей на тяжесть течения ВП и характер осложнений заболевания. Однако данные, полученные на 8-й день лечения, не только подтвердили
преимущества иммунизации военнослужащих организованных воинских коллективов, но и свидетельствовали об эффективности включения в комплексную терапию ВП препарата Вобэнзим как у вакцинированных, так и у невакцинированных пациентов. Комплексное лечение с включением Вобэнзима оказывало отчетливое влияние на показатели внешнего дыхания: нормализация показателей ФВД вследствие увеличения вентиляции легких преимущественно за счет улучшения бронхиальной проходимости отмечалась достоверно чаще в ОГСЭТ и СГСЭТ, чем в ОГ и СГ. К выписке нарушения ФВД у пациентов, дополнительно получавших препарат Вобэнзим, как у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной “Пневмо-23” (ОГСЭТ), так и у невакцинированных (СГСЭТ) обнаруживались в 4,5 раза реже, чем у больных, которым назначалась стандартная схема лечения (ОГ, СГ).

По данным рентгенологического исследования органов грудной полости, на 14-й день лечения полное разрешение инфильтративных изменений в ОГСЭТ выявлено у 97,7 %, в СГСЭТ – у 93,9%, в ОГ – у 93,5% и в СГ – у 85,3% больных.

Выздоровление с остаточными рентгенологическими признаками в виде усиления легочного рисунка в ОГСЭТ отмечено лишь у одного пациента (2,3 %), в СГСЭТ – у 6,1 %. В ОГ у 6,5 % пациентов диагностированы остаточные рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка, очагового пневмосклероза и плевральных шварт. В СГ у 14,7 % больных было констатировано выздоровление с остаточными изменениями в виде синдрома патологических нарушений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, усиление, обогащение, деформация, нечеткость легочного рисунка), расширения корня легкого на стороне поражения и плевральной реакции в виде ее утолщения. Время разрешения инфильтративных изменений в легких по данным рентгенограмм у пациентов ОГСЭТ составило 14,6 ± 1,6 суток, длительность пребывания в стационаре – 18,1 ± 1,7 суток. Аналогичные показатели у пациентов в группах СГСЭТ, ОГ и СГ составили 14,9 ± 1,8 и 19,4 ± 1,5, 16,5 ± 1,4 и 20,7 ± 1,2 суток, 18, 7 ± 1,3 и 24,1 ± 1,6 суток соответственно. В итоге включение Вобэнзима в комплексную терапию ВП позволило сократить сроки лечения больных в условиях стационара с 24,1 ± 1,6 до 18,1 ± 1,7 дня (р < 0,05).

Побочных явлений в ходе лечения препаратом Вобэнзим у больных ВП выявлено не было.

Заключение

Включение препарата Вобэнзим в комплексную терапию ВП способствовало более быстрому регрессу всех клинических проявлений заболевания. Это подтверждалось сокращением сроков клинико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня, лихорадочного периода – в два раза, более четкой положительной рентгенологической динамикой – уже к 10-му дню лечения у 87 % больных и сокращением количества остаточных рентгенологических проявлений к 14-му дню лечения до 9 %. Эти клинические эффекты были обусловлены, по-видимому, достижением более высокой концентрации антибиотика в месте воспаления при совместном их использовании с Вобэнзимом вследствие улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в легочной ткани. Эффективность препарата Вобэнзим в комплексной терапии ВП оказалась выше у вакцинированных пациентов.

Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов СЭТ в комплекс лечения ВП как патогенетически обоснованный вид терапии.

Под наблюдением находились 53 ЧБД с ОРВИ, протекающими с вторичными бактериальными осложнениями в возрасте от 5 до 9 лет (30 больных получали Вобэнзим в сочетании с антибактериальной терапией, 23 — группа сравнения — только антибактериальные препараты). У больных ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способ­ствует более быстрому купированию лихорадки, интоксикационного синдрома, явлений ринита, тонзиллита, фарингита, отита в сравнении с группой контроля. На фоне терапии Вобэнзимом отмечено уменьшение колонизации Streptococcus spp. (эрадикация 23%), Nocardia (эрадикация 19%), Nocardia asteroides (эрадикация 29%) и увеличение содержания нормофлоры, что подтверждает целесообразность назначения препаратов системной энзимотерапии у ЧБД при ОРВИ с вторичными бактери­альными осложнениями.

Application of polienzimatic drug wobenzym at sickly children with acute respiratory infections

Under observation were 53 sickly children with acute respiratory viral infection proceeding with secondary bacterial complications in the age from 5 to 9 (30 patients were taking Vobenzyme combined with antibacterial therapy, 23 — group for comparison — only antibacterial drugs). In patients with secondary acute respiratory viral infections therapy with Vobenzyme contributes to more rapid abortion of fever, intoxication syndrome, rhinitis, tonsillitis, pharyngitis, otitis appearances in compari­son with the control group. Against the background therapy with Vobenzyme decrease of colonization with Streptococcus (eradication 23%), Nocardia (eradication 19%), Nocardia asteroides (eradication 29%) and increase of normal flora was noted, which confirmed expediency of drugs of system enzyme therapy prescrip­tion in sickly children with acute respiratory viral infections with secondary bacterial complications.

В настоящее время к часто болеющим относят детей с более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости респираторными инфекциями, которые в отечественной медицине объединяют в группу диспансерного наблюдения «часто болеющих детей» (ЧБД). Эти дети болеют практически ежемесячно вне зависимости от возраста [1, 2].

По данным литературы в протокол лечения ЧБД помимо этиотропных, патогенетических и симптоматических средств нередко включают препараты иммунореабилитационного действия, что в целом приводит к более быстрому купированию клинических симптомов заболевания и снижению заболеваемости в дальнейшем [3, 4, 5]. Однако, учитывая постоянно текущий воспалительный процесс у ЧБД, связанный не только с новым инфицированием, но и с тем, что вирусная и бактериальная инфекции могут персистировать вследствие селективного дефекта иммунологической защиты, встает вопрос о поиске новых методов лечения, направленных на снижение адгезивных способностей возбудителя. Такими способностями в очаге поражения обладают Ig ротоглотки, а общее действие оказывают препараты системной энзимотерапии [6, 7, 8].

Наше внимание привлек препарат системной энзимотерапии Вобэнзим, обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим и потенцирующим действием [9].

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 53 ЧБД с ОРВИ, протекающими с вторичными бактериальными осложнениями в возрасте от 5 до 9 лет. Исследуемую группу составили 30 больных, получавших Вобэнзим в сочетании с антибактериальной терапией. 23 больных составили группу сравнения, получавших в качестве этиотропной терапии только антибактериальные препараты.

О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%).

Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 8 раз в год). У 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) — хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) — аденоиды II степени, у 2 (3,8%) — аденоэктомия, у 34 (64%) — явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) — хронический фарингит.

Форма тяжести заболевания у больных ОРВИ с бактериальными осложнениями определялась субъективно по совокупности клинических показателей и объективно по ядерному и лейкоцитарному индексам интоксикации (ЯИИ, ЛИИ). У всех больных отмечалась средняя форма тяжести заболевания. Однако 70,5% составили дети с выраженными и 29,5% — с умеренными признаками интоксикации.

Вобэнзим назначался у детей в суточной дозе по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.

У всех детей до назначения лечения проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. В основе метода лежит высокоточное определение присутствия молекулярных признаков микроорганизмов (маркеров) из числа их клеточных липидов — высших жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеролов в анализируемой пробе. Определение производится высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии — масс спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале, крови, моче, биоптатах, пунктатах, мокроте, и других биологических жидкостях и тканях без предварительного посева на питательные среды [10].

Результаты и обсуждение

В результате проведенного обследования до начала лечения в мокроте было выявлено наличие 27 микроорганизмов с высокой колонизацией, среди которых наибольший удельный вес составили Streptococcus (17%); Nocardia (8,7%); Clostridium ramosum (14%); Staphylococcus intermedius (1,9%); Lactobacillus (9,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,7%); Propionibacterium spp (5,7%); Ruminicoccus (1,6%); Peptostreptococcus anaerobius (8,4%); Streptomyces (3,4%) [рис. 1].

Рисунок 1. Результаты исследования состава микробных маркеров в слюне детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии (данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5) (n=18)

Картинка с сайта: pmarchive.ru

В крови был выявлен 21 микроорганизм с высокой колонизацией, среди которых наибольший удельный вес составили Streptococcus (3,7%); Nocardia (8,6%); Clostridium ramosum (12,2%); Staphylococcus intermedius (6,3%); Lactobacillus (23,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,1%); Propionibacterium spp. (6,1%); Ruminicoccus (3,9%); Streptomyces (1,5%) [рис. 2].

Рисунок 2. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии (n=18)

Картинка с сайта: pmarchive.ru

При сравнительном анализе установлено, что микроорганизмы слюны и крови идентичны, однако колонизация Streptococcus в слюне на 13,3% выше, чем в крови, а колонизация Staphylococcus intermedius на 4,4% и Lactobacillus на 14% выше в крови, что связано с течением острой респираторной инфекции.

В результате проведенного лечения в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus на 15%, Nocardia на 7%, Peptostreptococcus anaerobius на 4,2%; умеренное увеличение условно-патогенной флоры Clostridium ramosum на 4,3%; Propionibacterium spp на 7,4%. В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7%. При сравнительном анализе также имеет место однородность микрофлоры слюны и крови. При этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus в слюне, в крови уменьшилось преобладание колонизации Staphylococcus intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%.

В динамике заболевания у больных, леченных Вобэнзимом, дисбиотические изменения микрофлоры ротоглотки имели тенденцию к нормализации как качественного, так и количественного состава, что значительно повлияло на продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания [табл. 1].

Таблица 1.

Клинические симптомы ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей, леченных Вобэнзимом

Примечание: *— отличие от группы контроля достоверно, р<0,05

Как видно из представленных данных, у больных, леченных Вобэнзимом, значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких». Продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению. Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6-е сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.

При экспертной бальной оценке у больных, леченных Вобэнзимом, в 53,3% клинический эффект был отличным, у 46,7% — хорошим. В группе контроля у 48 и 52% соответственно (таблица 2).

Таблица 2.

Экспертная оценка клинической эффективности препарата Вобэнзим у больных ОРВИ с бактериальными осложнениями и результаты их лечения

Эффективным мы считали лечение в тех случаях, когда клиническое выздоровление или выраженное улучшение с нормализацией температуры, купированием клинических проявлений инфекции и исчезновение симптомов интоксикации наступало до 6-го дня от начала лечения. Клинический эффект как «отличный» оценивался в тех случаях, когда уже на 3-й день лечения наступало существенное изменение в состоянии больного.

В результате проведенного лечения 41,2% детей были выписаны с выздоровлением, в 58,8% случаев наблюдения отмечался хороший эффект с улучшением состояния.

При этом уровень эрадикации патогенов в слюне составил: Streptococcus — 95%; Nocardia — 92%; Peptostreptococcus anaerobius — 78%; Streptomyces — 48%; Clostridium ramosum — 43%; Candida — 42% [рис. 3].

Рисунок 3. Результаты исследования состава микробных маркеров в слюне детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии до и после лечения Вобэнзимом. Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5(n=18)

Картинка с сайта: pmarchive.ru

В крови уровень эрадикации патогенов составил: Streptococcus — 18%; Nocardia — 17% [рис. 4].

Рисунок 4. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии до и после лечения Вобэнзимом (n=18)

Картинка с сайта: pmarchive.ru

Уровень эрадикации патогенов соответствовал уменьшению в 2 раза формы тяжести заболевания по ЛИИ и 1,5 раза по ЯИИ [рис. 5].

Рисунок 5. Динамика формы тяжести заболевания по лейкоцитарному ЛИИ и ЯИИ у детей при ОРВИ с бактериальными осложнениями до (I) и после лечения Вобэнзимом (II)

Картинка с сайта: pmarchive.ru

Таким образом, микроэкология ЧБД как в период острой респираторной инфекции, так и реконвалисценции представляет собой единую среду, представленную как патогенной, так и условно-патогенной бактериальной флорой. Назначение препаратов системной энзимотерапии у ЧБД детей при ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями способствует более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, эрадикации патогенов, уменьшению сроков пребывания в стационаре, что в целом снижает экономические затраты на лечение больного и подтверждает целесообразность применения этой терапии.

Выводы:

1. У ЧБД выраженность воспалительной реакции и интоксикации при ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями субъективно (по клиническим показателям) и объективно (по ЛИИ и ЯИИ) соответствует средней форме тяжести.

2. Новое направление в молекулярной микробной диагностике — определение микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии у больных ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями в одном опыте показало наличие разнородных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) с преимущественной колонизацией Streptococcus, Nоcardia, Streptomyces и другой условно-патогенной флорой.

3. У больных ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ринита, тонзиллита, фарингита, отита после 6-го дня приема препарата.

4. У леченных препаратом Вобэнзим полное выздоровление при выписке отмечалось у 7 (41,2%) больных, улучшение у 10 (58,8%), клинический эффект был отличным у 9 (53%) больных, у 8 (47%) — хорошим.

6. На фоне терапии Вобэнзимом отмечено уменьшение колонизации Streptococcus (эрадикация — 23%), Nocardia (эрадикация — 19%), Nocardia asteroides (эрадикация — 29%) и увеличение содержания нормофлоры, что подтверждает целесообразность назначения препаратов системной энзимотерапии у ЧБД при ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями.

О.В. Кладова, Ю.И. Стернин, К.Ю. Безруков,К.П. Яблонская,

Л.И. Фельдфикс, Т.П. Легкова, Л.А. Рогова, В.Ф. Учайкин

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Морозовская детская городская клиническая больница, г. Москва

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Кладова Ольга Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней у детей педиат­рического факультета РГМУ

Литература:

1. Результаты применения препарата «Афлубин» в неспецифической профилактике острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей / В.Ф. Учайкин, О.В. Кладова, А.А. Щербакова, З.А. Блистинова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 6. — С. 56-58.

2. Профилактика респираторных инфекций / Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 1. — С. 5-7.

3. Современные методы иммунореабилитации часто болеющих детей с острым обструктивным ларингитом // О.В. Кладова, В.Л. Фомина, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Педиатрия. — 2009. — № 2. — С.72-74.

4. Использование Арбидола и Амиксина в качестве средств этиотропной терапии гриппа и других ОРВИ у детей / В.Ф. Учайкин, О.В. Кладова, Ф.С. Харламова, С.Г. Чешик, И.И. Балаболкин, Т.П. Легкова, Б.Л. Медников // Педиатрия. — 2004. — № 5. — С. 15-19.

5. Эффективное лечение синдрома крупа с помощью иммуномодулятора «Гепон» / Ф.С. Харламова, А.А. Щербакова, Т.П. Легкова, О.В. Кладова, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 3. — С. 138-141.

6. Персистенция респираторных вирусов / Е.В. Замахина, О.В. Кладова // Детские инфекции. — 2009. — № 3. — С. 36-38.

7. Prevalence and quantitation of species C adenovirus DNA in human mucosal lymphocytes / C.T. Garnett, D. Erdman, W. Xu, L.R. Gooding // J. Virol. — 2002. — V. 76. — P. 10608-10616.

8. Использование системной энзимотерапии в лечении гриппа и ОРЗ / В.А. Исаков, И.В. Каболова, Г.Ю. Кнорринг // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. — № 22. — С. 22-25.

9. Системная энзимотерапия у детей и подростков. Метод. письмо / под ред. акад. А.Г. Румянцева. М., 2007. — 38 с.

10. Количественный in situ микробиологический анализ по липидным маркерам в биологических жидкостях с использованием метода газовой хроматографии — масс спектрометрии / Г.А. Осипов, Н.Ф. Федосова, К.В. Лядов // Здравоохранение — медицинские технологии. — 2007. — № 5. — С. 20-23.

Системная энзимотерапия — это использование целевых комбинаций гидролитических ферментов в терапевтических целях. Эти ферментные препараты действуют не локально в желудочно-кишечном тракте, а системно в каждом органе или системе. Пероральные смеси ферментов всасываются в тонком кишечнике и оттуда разносятся с кровью по всему телу, где позже концентрируются в очагах поражения. По причине их противовоспалительного, иммуномодулирующего, антифибротического и других эффектов системная ферментная терапия все чаще используется в различных областях медицины.

Ферменты и воспаление

Ферменты — это белковые катализаторы, которые активируют химические реакции в организме. Из-за своего белкового происхождения они обладают исключительными каталитическими свойствами, то есть могут ускорять реакции в 107-1010 раз. В организме человека содержится около 3000 различных ферментов, которые катализируют более 7000 различных химических реакций. 

Ферменты контролируют все метаболические процессы в организме, от расщепления питательных веществ, преобразования и хранения энергии до производства биомолекул и комплексных иммуномодулирующих эффектов. Когда нашему организму не хватает ферментов или нарушается их функциональное состояние, ухудшаются физиологические реакции, а при различных патологиях, воспалениях потвоспаленребность в естественных системных ферментах сильно возрастает, часто превышая возможности организма.

Когда речь идет о воспалительных реакциях, важно помнить, что они характеризуются пятью основными симптомами: 

• жар (температура);
• покраснение;
• отек;
• боль;
• нарушение функции пораженного участка. 

Системная ферментная терапия уменьшает все признаки воспаления, но работает иначе, чем традиционные противовоспалительные препараты. Действие НПВП основано на ингибировании фермента циклооксигеназы, который снижает синтез медиаторов воспаления, таких как простагландины и тромбоксаны, и, таким образом, снимает симптомы воспаления. 

Однако эти препараты обладают рядом побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему, некоторые из которых вредны для печени, почек и не рекомендуются во время беременности. 

Между тем системные ферменты не блокируют выработку естественных медиаторов воспаления во время воспаления, но ускоряют метаболизм в очаге воспаления, стимулирует иммунную систему организма на борьбу с патогеном, активирует лизис клеток и способствует фагоцитозу. Таким образом, ферменты не подавляют само воспаление, а ускоряют его естественное течение и тем самым помогают нашему организму справиться с ним. 

Благодаря ускоренному течению воспаления инфекция ограничена и не распространяется на окружающие ткани и органы. Еще один важный эффект системных ферментов — синергетический эффект при использовании в сочетании с антибиотиками. Благодаря ускоренному течению воспаления инфекция ограничена и не распространяется на окружающие ткани и органы. Еще один важный эффект системных ферментов — синергетический эффект при использовании в сочетании с антибиотиками.

Согласно мировой литературе, использование системных ферментов в сочетании с антибактериальными средствами улучшает их биодоступность для бактерий, тем самым усиливая действие антибиотиков и снижая их дозу. Также важно подчеркнуть, что ферментные препараты безопасны, не имеют вредных побочных эффектов и не имеют токсичных или смертельных доз.

Картинка с сайта: unclinic.ru

Иммуномодуляция

Известно, что когда иммунная система организма ослаблена, мы становимся уязвимыми и с большей вероятностью заболеем инфекционными заболеваниями. Также при слабом иммунитете наш организм вырабатывает антитела, которые атакуют ткани и клетки человеческого организма, и это проявляется при различных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, интерстициальный нефрит и т. д.). 

Хотя эти заболевания связаны с выработкой антител, также важны для их развития специфические Т-лимфоциты. Узнав аллоантиген, Т-клетки в организме активируются и секретируют цитокины. Эти секретируемые цитокины могут стимулировать клетки различных систем, например клетки ретикулоэндотелиальной системы кожи, и вызывать реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV). 

Когда Т-лимфоциты распознают бета-клетки поджелудочной железы или антигены в головном мозге, возможно развитие сахарного диабета 1 типа и рассеянного склероза. Таким образом, важно понимать, что обучение контролю активности Т-лимфоцитов может лечить аутоиммунные заболевания. 

Для активности Т-лимфоцитов важны поверхностные молекулы, особенно CD4, CD44, B7-1. Исследования показали, что эти молекулы действуя на ферменты (трипсин) деградировали и снижали активность Т-клеток. Т-клетки не распознают растворимые антигены, но подвергаются воздействию антигена, присутствующего на антигенпрезентирующей клетке (макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты). 

Важными в этом процессе распознавания являются рецепторы антигена Т-лимфоцитов (TCR), которые специфически связываются с молекулой основного антигена тканевой совместимости (HLA) и фрагментом процессированного пептидного антигена. Чтобы Т-клетка активировалась, она должна распознавать около 100-300 таких комплексов HLA / пептидный антиген, что является порогом для ее активации. 

Этот порог не всегда одинаков и варьируется в зависимости от количества дополнительных молекул, а также от молекул, чувствительных к трипсину. По мере уменьшения количества дополнительных поверхностных молекул порог активации Т-лимфоцитов увеличивается, и, таким образом, их активации и эффектов можно избежать.

Разнообразные эффекты системных ферментов

Как упоминалось ранее, благодаря различным клиническим эффектам системные ферментные препараты могут использоваться в различных областях медицины — заболевания уха, носа, горла, респираторные, желудочно-кишечные, ревматические, сосудистые, лимфатические заболевания, трофические язвы, гинекологические, урологические, дерматовенерологические, онкологические заболевания.

Еще в 1996 г. немецкие ученые провели рандомизированное двойное слепое исследование, чтобы изучить влияние препаратов системных ферментов (вобэнзим) на лечение мастопатии у женщин по сравнению с гормональными препаратами (линестренол). После двух месяцев системной ферментной терапии они наблюдали более выраженный эффект уменьшения уплотнения молочных желез. 

Хотя исследователи не обнаружили разницы между устранением других симптомов (количество и размер кист, боль, чувствительность), системная ферментная терапия хорошо переносилась, не имела побочных эффектов, влияла на гормональный баланс в организме, поэтому ее считали альтернативной терапией с низким риском для этой патологии.

Другой важный эффект ферментов — антифибротический, т.е. ферменты разрушают рубцовую ткань. Известно, что с возрастом системные ферменты в организме уменьшаются, поэтому одновременно начинают появляться заболевания, связанные с повышенным количеством фиброзной ткани в организме (фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, эндометриоз, миома матки, склеротические изменения артерий), а также возрастые. И любые поражения и раны оставляют заметный шрам. 

Поэтому препараты системных ферментов — отличное средство для уменьшения рубцовой ткани и фиброза после хирургических вмешательств (кесарево сечение, лапаротомия) или при различных заболеваниях (почки, фиброз легких). Также важно подчеркнуть, что ферменты могут разрушить даже старую рубцовую ткань, образовавшуюся несколько месяцев или лет назад. 

Ферменты также важны для поддержания чистоты жидкой кровяной среды. Исследователи показали, что ферменты, содержащиеся в крови, улучшают кровообращение, потому что удаляется накопленный фибрин и, таким образом, кровь не густеет, что снижает вероятность образования тромбов. Это снижает риск ишемического инфаркта миокарда и головного мозга. 

Однако пациентам с заболеваниями крови (гемофилией) или уже принимающим антикоагулянты (гепарин, варфарин) следует с осторожностью применять ферментные препараты и проконсультироваться с врачом, так как они повышают эффективность этих препаратов и могут привести к значительному снижению вязкости крови.

Вобэнзим и Флогензим

Вобэнзим состоит из смеси ферментов (100 мг панкреатина, 60 мг папаина, 45 мг бромелаина, 10 мг липазы, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина, 50 мг рутина). Этот препарат обладает иммуномодулирующим, фибринолитическим и вторичным анальгезирующим действием, что важно при лечении воспалений и отеков. 

Вобэнзим положительно влияет на течение воспалительного процесса, ограничивает возникновение патологических аутоиммунных и иммунокомплексных процессов. Препарат ускоряет расщепление токсичных метаболитов и некротических тканей, что приводит к более быстрому заживлению гематом и снятию отеков. Кроме того, он разрушает патологические иммунные комплексы (ИК) и ускоряет их выведение, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, что приводит к лучшему снабжению тканей организма питательными веществами и кислородом. 

Флогензим — это комбинация различных ферментов и флавоноидов с противовоспалительными и иммунными свойствами. Смесь ингредиентов в продукте, а также отдельные ферменты бромелаин, трипсин и рутозид уменьшают отек, вызванный травмой. 

Ферменты в лекарстве вызывают протеолиз макромолекул во внеклеточной жидкости и распад медиаторов воспаления (таких, как гистамин). Кроме того, поражения в месте протеазы разрушают накопленный фибрин и другие вещества, разрушают микротромбы, что приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению отека и способствует регенерации поврежденных тканей. 

Ферментный препарат принимают внутрь, рекомендуется проглотить таблетку, не разжевывая, за 0,5-1 час до еды, запивая стаканом воды.

Продолжение статьи

• Нестероидные противовоспалительные препараты — механизм действия, классификация, применение.
• Побочные эффекты при приеме НПВП.
• Как правильно принимать НПВС. Запрещенные комбинации.
• Чем заменить нестероидные противовоспалительные препараты.
• Аллергия на НПВП.