Венофер или феринжект что лучше отзывы

Феринжект — новое слово в лечении железодефицитных состояний

Препараты железа — базовая терапия латентного железодефицита и железодефицитной анемии (ЖДА), независимо от ее причины и степени тяжести. Врачи большое внимание уделяют ликвидации факторов риска и нарушений внутренних органов, однако без насыщения организма железом эти меры не будут эффективны.

Для восполнения запасов микроэлемента при ЖДА используют 3 варианта препаратов:

●     Таблетки для перорального применения.

●     Растворы для внутримышечных инъекций.

●     Растворы для внутривенных инъекций.

Каждый из способов лечения имеет преимущества и недостатки, которые мы сегодня обсудим. А также расскажем про инновационный препарат для лечения ЖДА, который лишен большинства минусов и имеет все шансы стать “золотым стандартом” инъекционной терапии железодефицита.

Таблетированные препараты железа

Препараты железа для приема внутрь относятся к первой линии терапии ЖДА легкой и средней степени тяжести. Это оптимальный вариант лечения для людей, которые не имеют проблем с глотанием таблеток, ответственно относятся к лечению и не забывают вовремя принимать лекарство. Таблетированное железо позволяет избежать болезненных уколов, именно поэтому его часто назначают пациентам.

Однако у таблеток есть ряд недостатков:

●     их всасывание зависит от функционального состояния ЖКТ, поэтому эффект от лечения может быть намного ниже ожидаемого;

●     дают медленное насыщение организма железом и не подходят людям с выраженными симптомами железодефицита — при оптимальном усвоении лекарств повышение гемоглобина на 10 г/л занимает около 1 месяца;

●     придают стойкий серый оттенок зубной эмали;

●     окрашивают кал в черный цвет;

●     часто вызывают запоры, тошноту и рвоту;

●     могут стать причиной обострений болезней пищеварения (язвы желудка, язвенного колита).

Вышеназванные симптомы становятся причиной плохой приверженности пациентов к терапии, из-за чего лечение анемии оказывается неэффективным. Поэтому врачи применяют варианты инъекционной терапии, которые явились своего рода следующей ступенью в эволюции терапии ЖДА.

Инъекционные препараты железа

Сюда относят лекарства для внутримышечных и внутривенных уколов железа. Парентеральное введение препаратов показано в таких случаях:

●     плохая переносимость железосодержащих таблеток;

●     тяжелые формы ЖДА;

●     необходимость быстрого насыщения организма железом;

●     нарушение всасывания железа вследствие воспалительных и атрофических болезней ЖКТ;

●     наличие язвенной болезни желудка и некоторых других язвенно-эрозивных заболеваний ЖКТ;

●     неспособность проглотить таблетку;

●     личный выбор пациента.

Для уколов используются комплексы с железом, которые по физико-химическим свойствам подразделяются на 4 группы. Первые 2 типа имеют высокую стабильность и применяются для внутривенных инъекций, а комплексы 3 и 4 типа недостаточно стабильны, подходят для внутримышечных инъекций. Внутривенное введение используется намного чаще внутримышечного, что обусловлено быстрым и стабильным лечебным эффектом, возможностью применять более современные препараты.

Преимущества внутримышечных препаратов железа перед таблетированными:

●     лишены негативного влияния на ЖКТ и не зависят от состояния всасывания в кишечнике;

●     могут быть использованы у пациентов, не способных проглотить таблетку.

Недостатки препаратов для внутримышечного введения:

●     реакции в месте введения — боль, покраснение, образование стерильных абсцессов, некроз кожи и мягких тканей;

●     скорость насыщения не имеет значимых преимуществ перед приемом лекарств через рот, что определяет большую продолжительность инъекционного курса 10-15-30 уколов, выполняемых ежедневно, или с перерывом на выходные, или через день.

Таким образом, таблетированные и инъекционные формы не всегда в полной мере отвечают интересам пациента и лечащего врача, что дает возможность для широкого применения внутривенной терапии ЖДА.

Препараты железа для внутривенного применения лишены всех недостатков таблетированных форм и растворов для внутримышечного введения. Эффективность терапии не зависит от всасывания в кишечнике, наличия заболеваний ЖКТ, не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ, в месте введения не бывает инфильтратов и абсцессов, а скорость насыщения железом в среднем в 3 раза выше, чем у таблетированных и внутримышечных средств. Так, повышение гемоглобина на 10 г/л в среднем достигается после 5 капельниц традиционных растворов гидроокиси железа, выполняемых с интервалом через 1 день.

Однако внутривенные формы лекарств не лишены минусов, к которым относят:

●     анафилактоидные реакции — одышка, ангионевротический отек, крапивница, коллапс;

●     системные побочные эффекты — нарушения сердечного ритма, боли в мышцах и суставах, изменение цвета мочи.

Тем не менее польза от инфузий железа намного выше и важнее возможных побочных реакций, поэтому такие лекарства активно применяются в терапевтической практике. В связи с этим важную задачу представляет разработка новых, менее токсичных и более эффективных медикаментов.

В чем отличия препарата Феринжект

Феринжект — препарат для внутривенного введения, который содержит молекулу под названием “железа карбоксимальтозат”. По химической структуре такое вещество максимально приближено к сывороточному ферритину — природной молекуле, отвечающей за хранение запасов железа в организме.

4 главных преимущества Феринжекта, по сравнению с инъекционными препаратами предыдущего поколения:

1.    Крайне редко вызывает аллергические реакции, в отличие от препаратов железа с содержанием декстрана.

2.    Позволяет вводить дозу до 1000 мг за 15 минут — такой режим лечения является максимально комфортным для пациента.

3.    Быстро восполняет запасы железа в организме — повышение на 10 г/л достигается уже после первой инфузии, поэтому подойдет при тяжелых формах анемии.

4.    Медленно высвобождается в организме, обеспечивая стабильный эффект и препятствуя развитию токсических эффектов.

Феринжект используется при всех видах железодефицитных состояний. Ввиду своей высокой эффективности препарат особенно рекомендован при анемии, вызванной хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, хронической сердечной недостаточностью, болезнями почек, противоопухолевой химиотерапией, ВИЧ-инфекцией.

Напоминаем, что эта статья носит ознакомительный характер и не является руководством к лечению железодефицита. По всем вопросам обращайтесь к терапевту ID-Clinic, который назначит комплекс анализов при ЖДА и на основании их результатов подберет оптимальную терапевтическую программу.

Для записи на очный прием или онлайн-консультацию специалиста оставьте заявку в форме обратной связи.

Фармакоэкономическая оценка эффективности препаратов железа при коррекции анемии в ходе подготовки пациентов к обширным плановым оперативным вмешательствам

Статьи

к.ф.н. Ряженов В.В.*, д.м.н. проф. Горохова С.Г.**, Емченко И.В.***

*Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра фармакологии и фармацевтической технологии
** Первый МГМУ им. И.М. Cеченова, кафедра семейной медицины
*** Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра организации и экономики фармации

Адекватная терапия анемии у хирургических больных относится к важнейшим задачам, решаемым в предоперационном периоде врачами различных специальностей. Это обусловлено широкой распространенностью анемии в хирургической практике и доказанной корреляцией уровня гемоглобина с ранними и отдаленными послеоперационными исходами. На сегодняшний день убедительно доказано, что уровень гемоглобина крови ниже 10 г/дл является независимым предиктором неблагоприятного исхода операции. В связи с этим, меры, направленные на предупреждение и коррекцию анемии в ходе предоперационной подготовки пациентов и на последующих этапах их ведения, потенциально снижают риск послеоперационной смерти, сердечно-сосудистых событий, пневмонии и других осложнений послеоперационного периода [1,2].

Этиология анемии у хирургических больных разнообразна. Она может быть обусловлена как острой кровопотерей, так и длительно существующим дефицитом железа, витамина В12, хроническим воспалительным процессом и т.д. При этом по данным ряда исследований, дефицит железа выявляется в предоперационном периоде с высокой частотой. Так, железодефицитная анемия обнаруживается у 37% больных, направляемых на кардиохирургические и ортопедические операции [3,4], у 52,1% – на операции по поводу рака желудка, у 40-58% — по поводу колоректального рака [5,6,7], у 70% – по поводу миомы матки [8]. Анемия в предоперационном периоде может привести к неблагоприятным последствиям: такие пациенты в последующем чаще нуждаются в проведении гемотрансфузий, что, в свою очередь, сопряжено с большим риском развития инфекционных осложнений и увеличению сроков госпитализации [9,10]. Этим объясняется необходимость коррекции анемии в предоперационном периоде с применением железосодержащих препаратов.

Тактика лечения железодефицитной анемии в предоперационном периоде строится с учетом необходимости быстрого восстановления уровня гемоглобина и депо железа в организме [11,12]. Несмотря на то, что в ряде случаев применение пероральных железосодержащих препаратов удобнее для пациента, они неэффективны при синдроме мальабсорбции и часто вызывают нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (у 10-40% пациентов). Кроме того, для достижения значимого эффекта необходим их длительный прием, что в итоге негативно влияет на приверженность к лечению. Вместе с этим, в последние годы получила распространение альтернативная стратегия: применение препаратов железа для внутривенного введения [13,14]. Данные препараты показаны в тех случаях, когда необходимо быстро восполнить запасы железа в организме, имеются нарушения всасывания железа в кишечнике или выявлена плохая переносимость пероральных железосодержащих препаратов [15].

Наиболее часто применяемыми препаратами для внутривенного введения, как в мире, так и в России являются карбоксимальтозат железа, сахарат железа, глюконат железа и декстран железа. Безопасность и эффективность указанных препаратов зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой (глюконат железа) менее стабильны и, соответственно, более легко высвобождают железо в плазму. «Свободное» железо в плазме может катализировать образование реактивных форм кислорода, которые способны вызвать перекисное окисление липидов и, как следствие, повреждение тканей, в частности, ткани печени [16]. Еще одним недостатком комплексов с низкой молекулярной массой является то, что значительная часть препарата выводится через почки в первые 4 часа после приема и недоступна для использования в процессах эритропоэза [17]. Кроме того, при использовании декстрана и глюконата железа могут развиваться тяжелые анафилактические реакции [18].

В связи с вышесказанным наибольший интерес вызывает новый препарат для внутривенного введения – железа карбоксимальтозат (Феринжект^®, Vifor Pharma, Швейцария). Результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что его применение позволяет быстро восполнить дефицит железа, избежать развития реакций гиперчувствительности, характерных для декстран-содержащих препаратов, и обеспечить медленное высвобождение железа, что снижает риск токсического воздействия [19,20]. В отличие от сахарата и глюконата железа, железа карбоксимальтозат может вводиться в более высокой дозе: за одну 15-минутную внутривенную капельную инфузию пациент может получить до 1 000 мг железа [21], в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 3,5 ч, а длительность инфузии максимальной дозы декстрана железа достигает 6 ч. Кроме того, перед первой инфузией или инъекцией сахарата и декстрана железа рекомендуется вводить тест-дозу препарата [22,23]. Очевидно, что применение большой дозы железа карбоксимальтозата позволяет сократить необходимое число инфузий и добиться коррекции анемии в короткие сроки, что и требуется при предоперационной подготовке больного.

Исходя из изложенного, целью настоящего исследования стал фармакоэкономический анализ эффективности карбоксимальтозата железа (КМЖ) и сахарата железа (СЖ) при коррекции железодефицитной анемии (ЖДА) в ходе подготовки пациентов к плановым обширным хирургическим вмешательствам.

Матералы и методы

Фармакоэкономический анализ применения препаратов железа для внутривенного введения, используемых для коррекции анемии при подготовке пациентов к плановой обширной операции, выполняли методом моделирования с определением затратной эффективности рассматриваемых медицинских технологий в рамках анализа влияния на бюджет [24]. Исследование проводили с позиции государственной системы здравоохранения.

При построении фармакоэкономической модели за основу были взяты данные многоцентрового проспективного исследования Bisbe и соавт. [25] с участием 76 пациентов с некардиальной хирургической патологией (рак толстой кишки, гинекологическая патология, артропластика) и анемией, получающих в предоперационном периоде для восполнения дефицита железа КМЖ (Феринжект^®). Группу сравнения составили 84 пациента, получавшие в предоперационном периоде препарат СЖ (Венофер^®). Анализируемые группы пациентов были сопоставимы по степени дефицита железа и исходному уровню гемоглобина (Табл. 1). С целью выявления различий между группами в качестве конечных точек исследования использовали следующие показатели: кумулятивная доза введенного железа, число введений препарата, конечный уровень Hb, частота восстановления уровня железа, коррекции анемии и потребность пациентов в проведении дополнительных медицинских вмешательств, в частности, гемотрансфузий (ГТ). По результатам исследования определено, что применение КМЖ для коррекции дефицита железа у пациентов с некардиальной хирургической патологией и анемией в рамках предоперационной подготовки является клинически более эффективной стратегией по сравнению с назначением СЖ. Особенность дозирования Феринжекта^® обуславливает более высокую приверженность пациентов к лечению, что благотворно влияет на эффективность терапии. Так, при меньшем числе сеансов терапии (2 в группе КМЖ по сравнению с 5 в группе СЖ, p<0,001) у значительно большего числа пациентов в группе КМЖ удалось полностью восполнить дефицит железа: 82% в группе КМЖ по сравнению с 62% в группе СЖ (p=0,007). При этом целевого уровня гемоглобина (определяемого в соответствии с рекомендациями ВОЗ: ≥12 г/дл. для женщин и Hb ≥13 г/дл. для мужчин) в группе КМЖ достигло 72% пациентов по сравнению с 59% в группе СЖ (p<0,05). Также в ходе анализа было установлено, что пациенты, получавшие Феринжект^®, достоверно реже (в 2,7 раза, p<0,05) нуждались в проведении гемотрансфузий как во время операции, так и в послеоперационном периоде (Табл. 1).

Таблица 1. Базовые характеристики пациентов и конечные точки исследования (E. Bisbe и соавт. [25])

* Согласно определению ВОЗ: Hb ≥12 г/дл. у женщин, и Hb ≥13 г/дл. у мужчин.
NS – различия между группами статистически недостоверны.

Соответственно этому, на первом этапе нашего исследования в рамках разработанной модели, рассматривали стратегии коррекции анемии в двух равных по числу (100 человек в каждой) и сопоставимых по клиническим и иным характеристикам группах пациентов, в предоперационном периоде получающих: 1-я группа – карбоксимальтозат железа (Феринжект^®); 2-я группа – сахарат железа (Венофер^®). Режим дозирования препаратов соответствовал требованиям инструкций по применению, средняя кумулятивная доза железа на 1 пациента и кратность введения препаратов определялись по данным исследования E. Bisbe и соавт. (Табл. 1). Пациенты группы КМЖ за 1 внутривенную инфузию получали от 500 до 1 000 мг железа (10-20 мл препарата) в зависимости от cтепени дефицита железа и массы тела пациента. В группе СЖ пациенты получали внутривенно 100-200 мг железа (5-10 мл препарата) 1-3 раза в неделю. Максимальная допустимая доза железа в неделю, вводимого в виде КМЖ, не превышала 1 000 мг, в виде СЖ – 600 мг. Средняя кумулятивная доза железа на одного хирургического пациента на курс терапии в группе КМЖ составила 1 120 мг, среднее число сеансов терапии – 2; в группе СЖ – 1 010 мг, вводимых за 5 сеансов.

В ходе исследования было принято, что коррекцию анемии у хирургических больных проводят на догоспитальном этапе, и в каждом случае препараты железа вводят под медицинским наблюдением в условиях дневного стационара.

На втором этапе исследования в рамках анализа влияния на бюджет оценивали затраты системы здравоохранения на этапах до и после внедрения новой технологии. Новой внедряемой технологией считали применение карбоксимальтозата железа (Феринжект^®), текущей стратегией – использование сахарата железа (Венофер^®).

Анализ эффективности. В качестве показателя клинической эффективности проводимой терапии в условиях модели считали число пациентов с восполненным дефицитом железа и достигнувших целевых уровней гемоглобина. Также учитывали вероятность проведения гемотрансфузий в зависимости от применяемой медицинской технологии.

Анализ затрат. Учитывали финансовые затраты на фармакотерапию ЖДА на догоспитальном этапе, а также ожидаемые затраты на проведение гемотрансфузий во время операции и в послеоперационном периоде. Расчет затрат на фармакотерапию сравниваемыми препаратами в условиях модели включал определение стоимости кумулятивной дозы препаратов, а также затраты на пребывание пациентов в дневном стационаре. Цены на препараты Венофер^®, Ликферр100^® и Аргеферр^® были равны предельным отпускным ценам производителя, зарегистрированным в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 30 июля 2012 г. №1378-р «Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год», по состоянию на 7 апреля 2013 года. Цена препарата Феринжект^® соответствовала предполагаемой предельной отпускной цене производителя для включения в перечень ЖНВЛП (Табл. 2). Стоимость пребывания в дневном стационаре соответствовала нормативу финансовых затрат на 1 пациенто-день лечения, утвержденному территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в городе Москва на 2013 год.

Таблица 2. Зарегистрированные предельные отпускные цены производителя на рассматриваемые препараты парентерального железа по состоянию на 7.04.2013 и расчетная стоимость 100 мг железа в условиях модели.

* Моделируемая цена.

Затраты на 1 сеанс гемотрансфузии были равны расчетным данным Е.Б. Жибурт и соавт. (2012 г.) и составили в условиях модели – 8 438,18 руб. (Табл. 3.).

Таблица 3. Стоимость медицинских услуг в условиях разработанной модели.

* Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в городе Москва на 2013 год

Анализ «затраты-эффективность». Показатель «затраты-эффективность» (costeffectiveness ratio, CER) рассчитывали по формуле:

CER = C / Ef,

где С – стоимость фармакотерапии терапии всех пациентов в группе (в рублях); Ef – эффективность терапии.

Коэффициент эффективности приращения затрат (инкрементальный коэффициент, ICER), который демонстрирует объем средств, который необходимо затратить на достижение терапевтического эффекта у 1 дополнительного пациента при назначении более эффективной и более дорогостоящей медицинской технологии, рассчитывали по формуле:

ICER = (C1 – C2) / (Ef1 – Ef2),

где С1 и С2 – общие прямые затраты в сравниваемых группах (в рублях);
Ef1 и Ef2 – эффективность терапии в группах.

В рамках анализа чувствительности результатов исследования моделировали изменение цены препаратов Феринжект^® и Венофер^® в диапазоне от -30% до +30%. Кроме того, в фармакоэкономическую модель были введены препараты-дженерики СЖ, представленные на российском рынке: Ликферр100^® (ФармФирма «Сотекс») и Аргеферр^® (Genfa Medica). Поскольку, по данным ряда исследований, для достижения терапевтического эффекта, сопоставимого с таковым при терапии оригинальным препаратом СЖ (Венофер^®), требуется увеличение кумулятивной дозы дженерика СЖ до 20-35% [25,26,27], рассматривали возможные изменения затратной эффективности терапии ЖДА и бюджетных расходов при увеличении исходной дозы СЖ (1 010 мг) на 10%, 20%, 30%, 40%.

Результаты

При моделировании затрат на фармакотерапию железодефицитной анемии (Табл. 4) в рассматриваемых группах было выявлено, что затраты в группе пациентов, получавших Феринжект^®, составляли 1 064 084,00 руб. на 100 пациентов, в группе Венофера^® – 943 815,58 руб. При этом анализ структуры медицинских затрат на коррекцию предоперационной анемии показал, что затраты на дневной стационар в группе карбоксимальтозата железа в 2,5 раза ниже в сравнении с группой Венофера^® (100 884,00 руб. и 252 210,00 руб., соответственно) (Табл. 5).

Таблица 4. Затраты на терапию железодефицитной анемии из расчета на 1 пациента.

Таблица 5. Затраты в анализируемых группах в расчете на 100 пациентов и значения коэффициента «затраты-эффективность» по показателям частоты устранения железодефицитного состояния и коррекции анемии.

На основании данных о стоимости и клинической эффективности терапии, нами была рассчитана затратная эффективность рассматриваемых медицинских технологий. Значение коэффициента «затраты-эффективность» по показателю частоты восполнения дефицита железа в группе Феринжекта^® составило 12 976,63 руб., для Венофера^® – 15 222,83 руб. на 1 пациента. Итоговый показатель CER с учетом частоты коррекции анемии для Феринжекта^® – 14 778,94 руб., для Венофера^® — 15 996,87 руб. на 1 пациента, достигшего целевого уровня гемоглобина (Табл. 5).

Таким образом, с точки зрения затратной эффективности, Феринжект^® представляется предпочтительной стратегией. Коэффициент эффективности приращения затрат (ICER) в расчете на одного дополнительного пациента, достигшего при назначении Феринжекта клинического результата — восполнения дефицита железа или коррекции анемии, составил 6 013,42 и 9 251,42

При проведении анализа влияния на бюджет было выявлено, что затраты на коррекцию анемии в предоперационном периоде в группе КМЖ по сравнению с группой СЖ оказались выше в 1,4 раза (963 200,00 и 691 605,58 руб., соответственно). Однако, стратегия применения КМЖ является более предпочтительной за счет меньших затрат на дневной стационар (в 2,5 раза) и затрат на проведение гемотрансфузий (в 3 раза) (Табл. 6).

Таблица 6. Анализ влияния на бюджет в расчете на 100 пациентов.

Проведенный анализ чувствительности результатов исследования выявил устойчивость показателя затратной эффективности к изменению цены (Табл. 7, 8).

Таблица 7. Анализ чувствительности показателя «затраты-эффективность» в восполнении дефицита железа при изменении стоимости препаратов железа для внутривенного введения.

Таблица 8. Анализ чувствительности показателя «затраты-эффективность» в коррекции анемии при изменении стоимости препаратов железа для внутривенного введения

Анализ чувствительности результатов, предусматривавший выявление изменений бюджетных расходов и затратной эффективности терапии ЖДА при назначении воспроизведенных препаратов СЖ, показал, что при применении препарата Ликферр100^® совокупные затраты в группе из 100 пациентов составляют от 1 030 022,32 до 1 361 024,72 руб., в то время как в группе Аргеферра^® – от 1 146 172,32 до 1 523 634,72 руб. (Табл. 9). Затратная эффективность препаратов Ликферр100^® и Аргеферр^® в коррекции анемии находилась в диапазонах от 15 994,17 руб./ед. до 22 391,84 руб./ед. и от 14 025,53 руб./ед. до 19 635,74 руб./ед., соответственно. При этом назначение препарата Аргеферр^® (15 994,17 руб./ед.) представляется менее затратно эффективным в сравнении с Феринжектом^® — (14 778,94 руб./ед.) и равным по показателю CER Веноферу^® (15 996,87 руб./ед.) даже в отсутствии изменений кумулятивной дозы препарата, а увеличение дозы Ликферра100^® всего на 10% приводило к схожему результату (15 855,55 руб./ед.) (Рис. 1). Следует при этом отметить, что в клинических исследованиях [25,26] было показано, что для достижения терапевтического эффекта, сопоставимого с таковым при терапии оргигинальным препаратом СЖ, требуется увеличение кумулятивной дозы дженериков СЖ на 20-35%.

Картинка с сайта: medi.ru

Рисунок 1. Анализ чувствительности результатов в группе сахаратов железа. Изменение показателя «затраты-эффективность» при увеличении кумулятивной дозы генерических препаратов СЖ для достижения терапевтического эффекта (коррекция анемии), сопоставимого с таковым при терапии оригинальным препаратом.

Таблица 9. Анализ влияния на бюджет для генерических препаратов сахарата железа.

Заключение

При сопоставлении рассмотренных стратегий фармакотерапии железодефицитной анемии у пациентов перед обширными оперативными вмешательствами очевидно клинико-экономическое преимущество препарата Феринжект^®, при использовании которого показатели CER значительно ниже по сравнению с альтернативными медицинскими технологиями. Как оригинальный препарат сахарата железа, так и его аналоги уступают КМЖ. Результаты анализа влияния на бюджет продемонстрировали, что стратегия с применением КМЖ является наиболее предпочтительной за счет меньших совокупных затрат.

Фармакоэкономическое преимущество препарата КМЖ (Феринжект^®) обусловлено, прежде всего, его высокой эффективностью по показателям частоты достижения коррекции анемии, превышающей таковые у препарата СЖ (Венофер^®). Кроме того, важное значение имеют меньшие сопутствующие затраты, связанные с пребыванием в дневном стационаре.

При проведении исследования мы учитывали как прямые затраты на лекарственные средства и их введение, так и затраты, связанные с применением дополнительных медицинских вмешательств, в частности гемотрансфузий. Схожие данные были получены в европейском фармакоэкономическом исследовании Wilson P.D. et al (2013). [28], в котором при проведении анализа влияния на бюджет препарат Феринжект^® был определен как ресурсосберегающая технология системы здравоохранения при применении у пациентов в условиях дневного стационара. В то же время, клинико-экономические аспекты применения КМЖ на территории РФ оставались неизученными. Проведенное нами исследование продемонстрировало, что карбоксимальтозат железа (Феринжект^®) является наиболее клинически и экономически целесообразной стратегией для устранения железодефицитного состояния и коррекции ЖДА у пациентов в периоперационном периоде. Следует отметить, что при расчетах мы учитывали затраты на лечение в условиях дневного стационара. Очевидно, что различия в затратах могут возрастать, если оно будет проводиться в госпитальных условиях.

1. Чичерин И.Н., Вязников В.А., Чичерина Н.И. Тактика проведения заместительной гемотрансфузии и лечения анемии на этапах периоперационного периода у кардиохирургических пациентов пожилого возраста // Анналы хирургии. – 2010. – №3. – С. 68-70.
2. Kumar A. Perioperative management of anemia: Limits of blood transfusion and alternatives to it // Cleveland Clinic Journal of Medicine. – 2009. – №76(Suppl 4). – Pp. S112-118.
3. Preoperative iron deficiency increases transfusion requirements and fatigue in cardiac surgery patients: a prospective observational study / P. Piednoir, N. Allou, F. Driss [et al] // European Journal of Anaesthesiology. – 2011 – №28(11) – Pp. 796-801.
4. Grey D.E., Smith V., Finlayson J. Iron studies and red cell transfusion in cardiothoracic and orthopaedic surgical patients: a retrospective audit at a tertiary hospital // Vox Sanguinis. – 2012. – №102(2). – Pp. 150-158.
5. Anemia after gastrectomy for early gastric cancer: long-term follow-up observational study / C.H. Lim, S.W. Kim, W.C. Kim [et al] // World Journal of Gastroenterology. – 2012. – №18(42). – Pp. 6114-6119.
6. Multicenter cross-sectional study of anemia in patients with gastric and colorectal cancer before and after the operation / J.C. Yu , J.N. Ge, Y. Tang [et al] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2011. – №49(1). – Pp. 53-56.
7. Ho C.H., Yu Y.B., Wu P.H. The prevalence of iron deficiency anemia and its clinical implications in patients with colorectal carcinoma // Journal of Chinese Medical Association. – 2008. – №71(3). – Pp. 119-122.
8. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Барабанова О.Э.. Лечение железодефицитной анемии у больных с миомой матки // Гинекология. – 2003. – №4. – С. 174-178.
9. Goodnough LT, Shander A, Spivak JL, et al. Detection, evaluation, and management of anemia in the elective surgical patient. Anesth Analg 2005; 101:1858–61.
10. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM: Perioperative anemia: An independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2002; 102:237–44.
11. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. Утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 22 октября 2004 г.
12. Моисеев С.В. Железа карбоксимальтозат (Феринжект^®) – новый внутривенный препарат для лечения железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. – 2012. – №21(2). – С. 48-53.
13. Preoperative use of intravenous iron: a new transfusional therapy / E. Bisbe, C. Rodriguez, A. Ruiz [et al] // Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion. – 2005. – №52(9). – Pp. 536-540.
14. Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron / P. Beris, M. Munoz, J.A Garcia-Erce, // British Journal of Anaesthesia. – 2008. – №100(5). – Pp. 599-604.
15. Management of anaemia in the pre-operative period. Oxford Regional Transfusion Committee. Draft Guidelines and protocols. – 2005. – 10 p. Available at: transfusionguidelines.org.uk/docs/pdfs/rtc-scent_p…
16. Применение препаратов железа для внутривенного введения в лечении родильниц с анемией / Е.Н. Коноводова, А.А. Подымова, И.В. Закревская, Р.С.-Э.Докуева // Consilium Medicum – Т. 13. – №6. – 2011. – С. 18-20.
17. Crichton R et al. Iron Therapy With Special Emphasis on Intravenous Administration. 4th edition. London, Boston: International Medical Publishers; 2008.
18. Chertow, GM, Mason, PD, Vaage-Nilsen, O, et al. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006;21:378–382.
19. Breymann C. Iron supplementation during pregnancy. Fetal and maternal medicine review 2002; 13(1):1–29.
20. Kulnigg S. et al.Anjvel intravenous iron formulation for treatment of anemia in inflammatory bowel disease: the ferric carboxymaltose (FERINJECT^®) . Randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2007; 103(5):1182-1192.
21. Инструкция по применению препарата Феринжект^®.
22. Интсрукция по применению препарата Аргеферр^®.
23. Инструкция по применению препарата Космофер^®.
24. Ряженов В.В., Горохова С.Г., Бунятян Н.Д. Анализ влияния на бюджет: особенности применения метода // Фармация. – 2011. – №1. – С. 41–44.
25. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery / E. Bisbe, J.A. Garcia-Erce, A.I. Diez-Lobo // British Journal of Anaesthesia. – 2011. – 107(3). – Pp. 477-478.
26. Do two intravenous iron sucrose preparations have the same efficacy? / J. Rottembourg, A. Kadri, E. Leonard [et al.] // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2011. – №0. – Pp. 1–6.
27. Comparison of adverse event profile of intravenous iron sucrose and iron sucrose similar in postpartum and gynecologic operative patients / E.S. Lee, B.R. Park, J.S. Kim [et al] // Current Medical Research & Opinion. – 2013. – №29(2). – Pp. 141–147.
28. Wilson PD, Hutchings A, Jeans A, Macdougall IC. An analysis of the health service efficiency and patient experience with two different intravenous iron preparations in a UK anaemia clinic. J Med Econ. 2013;16(1):108-14

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В последние годы анемия привлекает к себе пристальное внимание ученых, так как является частым осложнением опухолевых заболеваний и противоопухолевой цитотоксической терапии. На фоне лекарственного лечения частота анемии среднетяжелой (Нb 8—10 г/л) и тяжелой (Нb 6,5—8 г/л) степени достигает 75%, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [1]. Кроме того, анемия ведет к тканевой гипоксии, снижает чувствительность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии и является независимым прогностическим фактором, определяющим выживаемость онкологических больных [2].

В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома в онкологии была гемотрансфузия (ГТ), а точнее, переливание донорской эритроцитарной массы. ГТ и сейчас используется при необходимости быстрого повышения уровня гемоглобина, хотя обладает множеством побочных эффектов и, по данным американских авторов, существенно увеличивает риск тромбоэмболии и смерти [3].

Создание и внедрение в практику лечения онкологических больных рекомбинантных человеческих эритропоэтинов (ЭПО) значительно снизило количество ГТ и обусловленных ими осложнений. При этом отмечено положительное влияние ЭПО на качество жизни пациентов [4]. Однако, являясь единственным патогенетическим методом лечения анемии, ЭПО не всегда позволяют достичь желаемого результата. Одной из причин этого может быть дефицит железа.

Спорные вопросы, касающиеся использования ЭПО у онкологических больных, достаточно подробно освещены в ряде отечественных публикаций [5, 6]. Целью данного обзора является оценка роли дефицита железа и препаратов для его коррекции в лечении анемии у онкологических больных.

Железо является функциональным компонентом большого числа ферментов, играющих важную роль в основных метаболических процессах. По мнению M. Aapro и соавт. [7], дефицит железа у онкологических больных составляет 30—60%.

Этиопатогенетические механизмы развития анемии при злокачественных опухолях многофакторны и сложны. Активация иммунной системы и гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1 и 6, фактор некроза опухоли, интерферон-гамма и др.) нарушает продукцию эндогенного эритропоэтина, эритроцитов и метаболизма железа [8—10].

Гепсидин — гормон, синтезируемый печенью, открыт и описан A. Krause и соавт. [11] как LEAP — liver expressed antimicrobial peptide. Установлено, что гиперпродукция интерлейкина-6 способствует повышенному синтезу гепсидина. Циркулируя в плазме, гепсидин взаимодействует с транспортным белком ферропортином, подавляет всасывание железа в кишечнике, высвобождение его и макрофагов из депо, что приводит к дефициту железа в костном мозге и развитию анемии [12]. При том, что количество железа в организме может быть достаточным и даже повышенным, возникает так называемый функциональный дефицит железа (ФДЖ) [13, 14].

Таким образом, существует дефицит железа абсолютный и функциональный. Функциональный дефицит железа характеризуется нормальным или высоким уровнем ферритина в сыворотке (≤800 нг/мл), насыщением трансферрина <20%, увеличением пропорции гипохромных эритроцитов и ретикулоцитов, низким уровнем среднего объема эритроцитов (MCV <80 fl), низким содержанием гемоглобина в эритроците (МСН <27 pg). Может возникать в результате возросших потребностей костного мозга в железе после стимуляции эритропоэза ЭПО.

Абсолютный дефицит железа у онкологических больных может развиваться в результате недостаточного поступления с пищей и недостаточной его абсорбции в желудочно-кишечном тракте, а также повышенной потребности организма при ряде клинических ситуаций (хирургическое вмешательство, желудочно-кишечное кровотечение и др.) Развитию железодефицитной анемии предшествуют стадии простого дефицита железа и железодефицитного эритропоэза. Простой дефицит железа характеризуется сниженной концентрацией ферритина в сыворотке (<30 нг/мл) и железа в костном мозге при нормальном уровне гемоглобина. Клинически отмечается утомляемость, снижение работоспособности, изменение настроения и ухудшение когнитивной функции. Железодефицитный эритропоэз развивается при дефиците железа, доступного для включения в протопорфириновую группу гемоглобина. Отмечается снижение уровня гемоглобина, низкий уровень железа в сыворотке, увеличение свободного протопорфирина в эритроцитах, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, низкое насыщение трансферрина (<15%). Железодефицитная анемия характеризуется снижением запасов железа, низким уровнем железа в сыворотке, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки, очень низким уровнем насыщения трансферрина железом и снижением уровня гемоглобина [15].

В онкологии лечение анемии при абсолютном дефиците начинают с применения препаратов железа. При функциональном дефиците железа их сочетают со стимуляторами эритропоэза. При уровне ферритина ≥800 мг/мл и насыщении трансферрина — 20% препараты железа не вводятся.

В клинической практике для внутривенного введения используются следующие препараты: карбоксимальтозат железа (феринжект), сахарат железа (венофер), глюконат железа (ферлицит), декстран железа (феррум-лек, космофер). Все они представляют собой сферические железо-углеводные коллоидные комплексы, включающие железо-(III)-оксигидроксидное ядро, сходное по структуре с ферритином, которое покрыто углеводной оболочкой. Оболочка придает комплексу стабильность и замедляет выделение железа. Эффективность и переносимость внутривенных препаратов зависят от состава оболочки, молекулярной массы и стабильности комплекса. Глюконаты имеют низкую молекулярную массу, менее стабильны и быстрее высвобождают железо: период полувыведения (Т¹/₂) — 1 ч. Декстраны имеют большую молекулярную массу, более стабильны — Т¹/₂ — 30—60 ч, но наиболее часто дают аллергические реакции, включая анафилактический шок. Сахараты имеют Т¹/₂ — 5,3 ч, значительно реже дают аллергические реакции.

Карбоксимальтозат железа (феринжект) характеризуется медленным физиологическим высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, что определяет его низкую токсичность. Феринжект после внутривенного введения захватывается ретикулоэндотелиальной системой и распределяется на железо и карбоксимальтозу. После однократного внутривенного введения препарата в дозах от 100 до 1000 мг максимальная его концентрация в сыворотке (37—333 мкг/мл) достигается через 15 мин — 1,21 ч. Время полувыведения составляет 7—12 ч, среднее время удержания в организме 11—12 ч. Препарат практически не выделяется почками. Феринжект вводится внутривенно струйно в максимальной дозе 200 мг не более 3 раз в нед или в дозе 1000 мг внутривенно капельно 15 мин не чаще 1 раза в неделю. Препарат хорошо переносится и не требует проведения тест-дозы, возможность возникновения аллергических реакций минимальна [16].

Таким образом, больные со злокачественными опухолями часто страдают анемией, которая может быть железодефицитной. Для лечения этих состояний используют средства, стимулирующие эритропоэз и гемотрансфузии. Одновременно необходимо возмещение дефицита железа.

Впервые эффективность комбинации ЭПО с препаратами железа была выявлена в нефрологии, причем было установлено преимущество именно внутривенных форм железа по сравнению с пероральными. В последнее десятилетие проведен ряд исследований по оценке такого лечения у онкологических больных с анемией, индуцированной химиотерапией. Результаты некоторых из них представлены ниже.

В исследовании М. Auerbach и соавт. [17] 157 пациентов, получавших эритропоэтин альфа еженедельно в течение 6 нед, были рандомизированы на три группы: 1-я — дополнительно вводился декстран железа внутривенно струйно или капельно; 2-я — получала препарат железа внутрь, 3-я — была контрольной. Все пациенты имели исходный уровень Нb≤105 г/л и низкое насыщение трансферрина ≤19%. При оценке через 6 нед лечения в контрольной группе средний уровень Нb ≤105 г/л (анемия сохраняется), во 2-й группе Нb — 112 г/л, целевой уровень не достигнут, существенной разницы с контролем нет. В 1-й группе достигнут максимальный уровень гемоглобина — 119—122 г/л, отличий при струйном и капельном введении нет. Дополнительно оценивали частоту гематологического ответа — процент больных, достигших уровень Нb ≥120 г/л или имевших увеличение Нb≥20 г/л. Гематологический ответ достоверно превышал показатели 2-й группы и контроля: 68, 36 и 25% соответственно (р<0,01).

В исследовании D. Henry и соавт. [18] 187 пациентов получали лечение эритропоэтином альфа 1 раз в неделю в течение 12 нед. Из них 129 были рандомизированы на три группы: 1-я — получала дополнительно глюконат железа внутривенно; 2-я — сульфат железа внутрь; 3-я — была контрольной. Включались больные с исходным уровнем Нb ≤110 г/л и насыщением трансферрина ≤15%. При оценке через 8 нед лечения прирост уровня Нb в 1-й группе составил 24 г/л, а во 2-й и 3-й — 16—15 г/л. Гематологический ответ в 1-й группе составил 73%, во 2-й и 3-й группе соответственно 45 и 41%. Разница статистически достоверна как между 1-й и 2-й группами (р=0,009), так и между 1-й и контролем (р=0,0044).

В 2008 г. L. Bastit и соавт. [19] опубликовали результаты крупного (n=396) открытого рандомизированного исследования III фазы. Пациенты с исходным уровнем Hb ≤105 г/л и насыщением трансферрина ≥15% получали лечение дарбэпоэтином альфа по 500 мкг 1 раз в 3 нед в течение 16 нед. Сравнивались две группы: исследовательская — дополнительно внутривенно 1 раз в неделю вводился сахарат железа; контрольная — железо вводилось перорально или не вводилось. Частота гематологического ответа в исследовательской группе составила 86%, а в контрольной — 73%. Дополнительно оценивалась потребность в заместительных гемотрансфузиях, которая в группе комбинированного лечения достоверно различалась с контролем (9% против 20% соответственно, р=0,005).

В исследовании P. Pedrazzoli и соавт. [20] 149 больным дарбэпоэтин вводился по 150 мкг 1 раз в нед с внутривенным железом или без него. Авторы показали достоверное преимущество комбинированного лечения с включением внутривенного железа. Интересные данные получили М. Hedenus и соавт. [21], оценившие не только гематологический ответ, но и количество израсходованного ЭПО. Было установлено, что комбинированное применение ЭПО с внутривенным железом в среднем на 25% снижает расход ЭПО по сравнению с контролем.

В литературе имеются публикации, указывающие на возможность достижения целевого уровня гемоглобина и снижения потребности в гемотрансфузиях у онкологических больных с анемией при использовании только внутривенных форм железа. В 2010 г. Р. Dangsuvan и соавт. [22] опубликовали результаты локального исследования (n=44), в котором сравнивался сахарат железа и пероральные препараты у пациенток с анемией на фоне химиотерапии без дополнительного введения ЭПО. Потребность в заместительных гемотрансфузиях в группе внутривенного сахарата железа составила 22,7%, с пероральным препаратом железа — 63,6%. Опубликованы данные, показавшие эффективность внутривенных препаратов железа для лечения анемии у онкологических больных без применения средств, стимулирующих эритропоэз. В 2010 г. Т. Steinmetz и соавт. [23] опубликовали результаты исследования по оценке эффективности и переносимости карбоксимальтозата железа у онкологических больных с анемией и абсолютным или функциональным дефицитом железа. Оценка эффективности проведена у 420 пациентов, которые были рандомизированы в группу внутривенного железа без средств стимулирующих эритропоэз (n=347), и группу, получавших этот же препарат в комбинации со стимуляторами эритропоэза (n=73). Через 5 нед лечения гемоглобин в обеих группах повысился до 11—12 г/л. Нежелательные явления (в основном тошнота и диарея), возможно связанные с карбоксимальтозатом железа, составили 2,3%. Препарат в обоих случаях эффективно повышал и стабилизировал уровень гемоглобина у онкологических больных [23].

Анемия часто встречается у больных со злокачественными новообразованиями и связана как с основным заболеванием, так и с его лечением: цитотоксическая и лучевая терапия оказывают прямое подавляющее действие на кроветворение. Анемия при злокачественных опухолях по патогенезу ассоциируется с анемией при хронических заболеваниях и нередко сочетается с дефицитом железа — функциональным или абсолютным. Результаты международных исследований показали необходимость использования внутривенных форм железа с гемостимулирующей терапией ЭПО для лечения анемии, возникшей на фоне химиотерапии. Одновременно существуют указания на эффективность внутривенного железа в монотерапии при функциональном его дефиците. Это явилось основанием для включения в международные рекомендации (NCCN, ESMO) по проведению гемостимулирующей терапии у онкологических больных внутривенных форм железа [15, 24]. При отсутствии дефицита железа (ферритин >800 нг/мл и насыщение трансферрина ≥20%) вводить его не рекомендуется, как и пациентам с признаками активной инфекции [15]. Целевой уровень гемоглобина при лечении анемии не должен превышать 12,0 г/дл (120 г/л), его достижение сопровождается улучшением качества жизни пациентов и, возможно, результатов противоопухолевого лечения и выживаемости. Надеемся, что дальнейшее проведение хорошо спланированных международных исследований позволит ответить на многие вопросы, еще существующие в этой проблеме.

Недавно в клинической практике появился новый препарат для внутривенного введения — железа карбоксимальтозат (феринжект), показавший высокую эффективность как в комбинации с ЭПО, так и в монорежиме. Феринжект не требует проведения тест-дозы, обладает хорошей переносимостью и минимальным риском развития аллергических реакций.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.