Велаксин 225 мг в сутки отзывы

Статьи

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM. Том 11/14 3/2006

А.С.Аведисова
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.Л. Сербского, Москва

Запоздалое появление на отечественном рынке одного из самых известных в мире современных антидепрессантов — венлафаксина связано с достаточно прозаичным фактом: фармацевтическая компания «Wyeth» в 1994 г., разработавшая этот препарат и собиравшаяся регистрировать его в России, в 2002 г. прекратила свое существование в пашей стране. Понадобилось целых три года, чтобы венгерская фармацевтическая компания «Эгис» начала поставлять венлафаксин в Россию под торговым названием «Велаксин» и венлафаксин стал, наконец, доступным и для российских психиатров, расширяя их возможности лечения больных с депрессивными расстройствами.

Венлафаксин является первым тимоаналептиком III поколения (так называемого двойного действия — SNRI), вслед за которым появилась целая плеяда других препаратов (милнаципран, дулоксетин). Нельзя не отметить, что венлафаксин — самый изученный и наиболее часто назначаемый препарат из группы SNRI и используется во многих исследованиях (в целях доказательства эффективности новых антидепрессантов) как эталонный и/или референтный.

Инициирующие данные о возможной эффективности венлафаксина — первого антидепрессанта III поколения

Ретроспектива открытия антидепрессантов III поколения сопровождалась появлением новых и переосмыслением старых данных, касающихся эффективности тимоаналептической терапии.

Во-первых, терапевтический успех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) акцентировал внимание на роли серогонинергической системы в патофизиологии депрессивных состояний, возможно, в ущерб норадренергической (НА). Однако было замечено, что у больных, придерживающихся диеты, обусловливающей снижение содержания в пище триптофана (прекурсора 5-НТ), и принимающих СИОЗС, обострение состояния наступало значительно чаще, чем при использовании трициклических антидепрессантов (ТЦА) [1]. Эти данные позволили предположить, что роль норадренергической системы в патогенезе депрессивного состояния недооценена.

Во-вторых, представление об относительной изолированности и самостоятельности НА-и 5-НТ-систем сменилось доказательствами их синаптической интеракции [2]. Так, в ядрах шва головного мозга высвобождение НА из НА-ергических терминален приводит к возбуждению б1-рецепторов, расположенных на 5-НТ-нейронах. Благодаря этому активация НА-системы приводит к облегчению 5-НТ-трансмиссии.

В-третьих, в последнее десятилетие накопились убедительные данные о более высокой эффективности ТЦА по сравнению с СИОЗС. особенно при лечении тяжелых, в том числе меланхолических, депрессивных состояний. Так, исследовательская группа Датского университета опубликовала результаты двух независимых исследований [3, 4], в которых сравнивали эффективность кломипрамина циталопрама и пароксетина. Терапевтический ответ при лечении кломипрамином оказался в 2 раза выше, чем циталопрама (60 и 30%). Сходные результаты отмечены при сравнении кломипрамина и пароксетина. Превосходство ТЦА в терапии тяжелых депрессивных состояний также выявлено в двух метаанализах. проведенных Anderson [5, 6]. Они подтвердили, что ТЦА с двойным механизмом действия (амитриптилин и кломипрамин) более эффективны, чем СИОЗС. Справедливо отметить, что в нашей стране без проведения рандомизированных контролируемых испытаний сходные данные были получены А.Б. Смулевичем и С.Н. Мосоловым на материале обсервационных исследований [7, 8].

В-четвертых, результаты относительно новых исследований свидетельствовали о более высокой эффективности сочетанного применения антидепрессантов, влияющих на обе нейротрансмиттерные системы — НА- и 5-НТ (дезипрамин + флуоксетин), чем на одну из них (дезипрамин) [2, 4].

Оценка приведенных выше данных позволила сформулировать ряд положений, лежащих в основе синтеза нового поколения антидепрессантов, а именно: 1) препараты «двойного» действия, по сравнению с «одним», более эффективны и имеют более широкий спектр клинического действия; 2) по сравнению с ТЦА антидепрессанты «двойного» действия более безопасны; 3) антидепрессанты «двойного» действия имеют ряд особенностей и специфических эффектов. Эти положения, как показала клиническая практика, полностью реализовались в процессе применения антидепрессанта «двойного» действия венлафаксина.

Фармакология и фармакокинетика венлафаксина

Венлафаксин — бициклический антидепрессант, молекула которого существует как рацемическая смесь двух равных изомеров — R (-) и S (+) [9].

На рис. 1 представлены данные о пропорции фармакологической селективности 13 антидеирессантов, которые свидетельствуют, что константа ингибиции НА и 5-НТ венлафаксином сравнима с таковой у ТЦА (кломипрамин, амитриптилин и имипрамин). При этом мощность блокады венлафаксином 5-НТ в 5 раз превышает мощность блокады НА.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 1. Пропорция фармакологической селективности антидепрессантов.

Как показали данные радиолигантных и постмортальных исследований, аффинитет венлафаксина к рецепторам, предрасполагающим к развитию нежелательных явлений, чрезвычайно низок. Сравнение венлафаксина по этому показателю с другими 25 антидепрессантами, представленное в табл. 1, свидетельствует о практически отсутствующем влиянии препарата на α₁— и α₂-адренергические, D_2-, H_1-, Ach_—. 5-HT_1A- и 5-НТ_2А-рецепторы.

Венлафаксин хорошо абсорбируется при применении внутрь, достигая пика плазменной концентрации уже через 1-2 ч и метаболизируется в печени посредством изоэнзима 2D6 до основного активного метаболита — О-дезметилвенлафаксина и посредством CYP3A3/4 -до двух неактивных метаболитов. Причем О-дезметилвенлафаксин обладает той же фармакологической пропорцией, что и венлафаксин. В отличие от СИОЗС, 80-95% которых связываются с белками, этот показатель у венлафаксина равен 25%, что объясняет тот факт, что при одинаковой концентрации препаратов в плазме крови уровень свободной активной фракции венлафаксина значительно выше, чем у СИОЗС. Период полувыведения венлафаксина составляет 4-5 ч, а его основного метаболита — 10-14 ч. что позволяет назначать препарат дважды в день.

Благоприятный профиль лекарственных взаимодействий венлафаксина объясняется его слабой ингибицией большинства печеночных изоферментов. Так его ингибиция CYP2D6 в 7-300 раз меньше, чем СИОЗС, а его взаимодействие с CYP1A2, CYP2C9 и CYP2C19 отсутствует [10].

Дозозависимая фармакология венлафаксина

Исследования венлафаксина показали, что в дозах 75 и 375 мг/сут этот препарат вызывал такую же степень ингибиции обратного захвата 5-НТ, как и сертралин в дозе 50 мг/сут. В противоположность этому селективные ингибиторы обратного захвата НА (мапротилин в дозе 150 мг/сут) не имели такого эффекта. В то же время венлафаксин в дозе 375 мг/сут и мапротилин в дозе 150 мг/сут усиливали норадренергическую передачу, тогда как венлафаксин в дозе 75 мг/сут и сертралин в дозе 50 мг/сут — нет. Таким образом. было высказано предположение, что увеличение дозы венлафаксина включает помимо серотонинергических другие механизмы действия.

Биохимическое тестирование ряда антидепрессантов позволило S.Preskorn [11] сформулировать теорию последовательной ингибиции обратного захвата моноаминов (рис. 2), в соответствии с которой венлафаксин, обладая широким терапевтическим диапазоном доз, последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические эффекты. Так, в дозе 75-125 мг венлафаксин проявляет серотонинергическое действие, при повышении дозы до 225 мг — включается норадренергическое, а дальнейшее увеличение дозы до 375 мг приводит к появлению дофаминергического эффекта. Подобная дозозависимая фармакология венлафаксина принципиально отличает этот препарат от СИОЗС, ограниченный диапазон терапевтических доз которых сужает возможность проявления других нейрохимических эффектов кроме серотонинергических.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 2. Фармакологическое обоснование дозозависимого эффекта венлафаксина.

Эффективность венлафаксина при краткосрочной терапии депрессивных расстройств

Доказательство эффективности венлафаксина в дозе 75 мг/сут было получено из плацебо-контролируемых исследований амбулаторных больных с депрессивными расстройствами [12-14], каждое из которых доказало превосходство венлафаксина по сравнению с плацебо. Результаты открытого исследования венлафаксина в дозе 75-150 мг у 300 депрессивных больных общемедицинской сети показали, что 75% респондеров принимали препарат в дозе 75 мг (т.е. в минимальной терапевтической дозе) [15]. Сравнительное исследование венлафаксина в дозе 75 мг и флуоксетина в дозе 20 мг, проведенное у амбулаторных больных с депрессивными расстройствами, выявило одинаковую эффективность и переносимость обоих препаратов [16].

В многоцентровом двойном слепом исследовании венлафаксина и имипрамина показано постоянное превосходство венлафаксина над имипрамином и плацебо на всем протяжении терапии, достигающее статистически значимых различий на 2, 6 и 12-м месяце лечения. При этом применение венлафаксина сопровождалось значительно меньшим числом нонреспондеров и нежелательных явлений [17].

Эффективность венлафаксина при долгосрочной терапии депрессивных расстройств

Многочисленные исследования показали, что венлафаксин эффективен в предупреждении обострений/рецидивов депрессивных состояний. Метаанализ четырех плацебо-контролируемых исследований длительного (12 мес) применения венлафаксина в дозе 50-300 мг/сут показал статистически значимые различия в кумулятивном уровне обострений/рецидивов, достигающем при использовании активного препарата 20%. а плацебо — 34% [18]. В другом схожем по дизайну исследовании неэффективность долгосрочной терапии с последующей ее отменой наблюдалась более чем в 2 раза чаще при назначении плацебо, чем венлафаксина (48 и 21%) [19].

В одной работе была предпринята попытка оценки эффективности венлафаксина в сравнении с плацебо при долгосрочной терапии в зависимости от выбранного критерия рецидива [18]. Использовались 3 критерия: первый — пациент имел две последовательные оценки по шкале CGI-S>3; второй — пациент был исключен из исследования по любым причинам (кроме отсутствия эффекта) и имел по шкале CGI-S>3; третий — пациент был исключен из исследования из-за отсутствия эффекта вне зависимости от оценки по шкале CG1. Авторы показали, что, хотя венлафаксин и превосходил плацебо при оценке по всем трем критериям рецидива, наиболее отчетливо эти различия (21,8 и 14,6%) проявлялись в том случае, когда пациент исключался из исследования только из-за отсутствия эффекта безотносительно к психометрической оценке (критерий 3). Этот факт, по мнению M.Maj и соавт. [20], свидетельствует о наиболее отчетливом превосходстве венлафаксина при биологической интолерантности вне зависимости от степени супрессии депрессивных симптомов.

Таблица 1. Аффинитет антидепрессантов к рецепторам

Таблица 2. Венлафаксин как альтернатива ТЦА и СИОЗС при терапии депрессивных расстройств

Особенности клинико-фармакологического действия венлафаксина

1. Дозозависимая эффективность. Отчетливый дозозависимый эффект венлафаксина был отмечен еще в первых клинических исследованиях препарата. Так, в дозе 75 мг он показал эффективность и переносимость, сравнимую с флуокеетином в дозе 20 мг у амбулаторных больных с депрессией [21]. В то же время при повышении доз до 150 мг и выше венлафаксин статистически превосходил стандартные дозы флуоксетина, флувоксамина и на уровне тенденций имипрамина [23]. Такая градуированная эффективность препарата, отличавшаяся от СИОЗС, объяснялась его дозозависимой фармакологией. При этом вслед за расширением фармакологических «мишеней» действия венлафаксина наблюдалось повышение его клинической эффективности.
2. Высокая частота достижения респонса/ремиссии. В одном из плацебо-контролируемых исследований было выявлено, что не все пункты шкалы HAMD-17 однозначно свидетельствуют о наступлении ремиссии [15]. Так, при оценке сравнительной эффективности венлафаксина и плацебо показано, что только 2 пункта шкалы HAMD являются достаточно сенситивными в этом отношении. Это пункт 1 -депрессивное настроение и пункт 10 — психическая тревога. Важность этого нового критерия для оценки ремиссии и респонса была подтверждена при проведении метаанализа восьми плацебо-контролируемых исследований у 2027 больных с большим депрессивным расстройством, принимающих венлафаксин, СИОЗС и плацебо [22]. По всем изучаемым критериям (уровень респонса, ремиссии, скорость наступления начального ответа) венлафаксин превосходил как плацебо, так и СИОЗС.
   Получены доказательства повышения частоты достижения респонса при увеличении дозировок препарата: венлафаксин в дозе более 150 мг статистически достоверно или на уровне тенденции превосходил референтные препараты в стандартных дозах (флуоксетин, флувоксамин и даже имипрамин) [11, 23-25]. Так, в одном из этих исследований увеличение за 2 нед дозы венлафаксина до 150 мг/сут приводило в конце 3-й недели терапии к статистически достоверному превышению уровня респонса над флуоксетином в дозе 20 мг/сут [19]. У стационарных больных с меланхолической депрессией венлафаксин в дозе 200 мг/сут на 6-й неделе терапии значительно превосходил по уровню ремиссии/респонса (оценка по HAM-D и MADRAS) флуоксетин в дозе 40 мг/сут [26].
3. Скорость начала действия венлафаксина. Современные требования к оценке действия антидепрессанта включают (кроме идентификации уровня ремиссии и респонса) необходимость характеристики временных параметров наступления терапевтического эффекта. В связи с этим выделяют 3 основных параметра: 1. Время начала ответа — точка времени, в которой отмечаются статистически значимые различия с фоновыми показателями. 2. Время ответа — точка времени, в которой уровень ответа достигает 50% редукции и более по HAMD. 3. Время достижения ремиссии — точка времени, когда уровень ответа достигает 7 баллов и менее (HAMD) и 12 баллов и менее (MADRS).
   Тенденция к появлению более раннего клинического ответа (в пределах 1-й, реже 2-й недели терапии) при применении высоких доз венлафаксина отмечена в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях [9, 27, 28]. Дизайн этих исследований был направлен на интенсификацию времени наступления статистически достоверного первичного ответа при быстром повышении доз венлафаксина (за 5 дней до 375 мг) в сравнении с повышающимися дозами имипрамина (за 5 дней до 200 мг) при терапии 167 госпитализированных больных с тяжелой меланхолической депрессией. Результаты этих исследований (оцениваемых по шкале HAM-D) показали, что время наступления статистически достоверного первичного респонса у больных, принимающих венлафаксин, в среднем составляет 14 дней, тогда как при лечении имипрамином — 21 день. В другом исследовании, в котором сравнивались 3 группы больных, принимающих разные дозы венлафаксина (75 мг — группа 1; 150- 225 мг — группа 2; 300-375 мг — группа 3). Результаты этой работы показали, что в 1-й и 2-й группах пациентов начало первичного ответа наблюдали в первые 2 нед терапии, тогда как в 3-й группе пациентов, принимающих наиболее высокую дозу препарата, статистически достоверный ресионс отмечен уже на 1-й неделе лечения [10]. В одном исследовании у амбулаторных больных с депрессией время начала действия венлафаксина определено как 4-й день терапии [29].

Анализ проведенных исследований позволил предположить, что редукция не всех пунктов оценочных шкал свидетельствует о быстроте наступления антидепрессивного эффекта. Так, редукция инсомнии в первые дни терапии анти депрессантам и (амитриптилин и т.п.) хотя иногда и приводит к существенному снижению психометрических показателей, вряд ли отражает раннее начало их специфического действия. Для верификации скорости начала действия антидепрессанта предлагается рассматривать фактор меланхолии, включающий: депрессивное настроение, чувство вины, снижение работоспособности и активности, ретардацию, психическую тревогу, общие соматические симптомы [30]. J.Davidson и соавт. [31] провели сравнительный анализ редукции симптомов при терапии флуоксетином и венлафаксином больных с депрессивными расстройствами. Процент больных, достигших в конце первых 7 дней терапии пункта 0 или улучшения на 2 пункта по HAMD, показал преимущество венлафаксина по сравнению с флуоксетином при оценке фактора меланхолии Beck, достигающее статистической достоверности по двум пунктам — чувство вины и психическая тревога.

Несоответствие между временем синаптической ингибиции НА-, 5-НТ- и ДА-антидепрессантами (несколько часов) и временем наступления антидепрессивного эффекта (несколько недель) позволило предположить, что изменение моноаминергической нейротрансмиссии вызывает градуированные адаптивные процессы. результатом которых является изменение рецепторной сенситивности, лежащее в основе клинического реснонса. Таким образом, отсроченное появление специфического тимоаналептического эффекта стало интегральным фактором одной из теорий механизма действия антидепрессантов. Уже в 1975 г. было установлено, что десенситизация и снижение реактивности β-адренергических рецепторов после введения антидепрессантов коррелируют с началом тимоаналептического специфического действия [32]. Однако в отличие от всех других антидепрессантов, которые вызывают этот эффект только после повторного применения, венлафаксин снижает реактивность β-адренергических рецепторов незамедлительно (т.е. после однократного введения) [33]. Такая необычная пропорция венлафаксина позволяет на современном уровне знаний объяснить более быстрое начало его антидепрессивного эффекта [34]. Последующие клинические исследования подтвердили это предположение, подчеркнув при этом важную особенность — быстрое начало действия венлафаксина особенно отчетливо наблюдается в тех случаях, когда препарат назначают в высоких дозах [23, 35].

Быстрота наступления начального клинического ответа при терапии венлафаксином связана с рядом важных для клинической практики последствий: снижением суицидального риска, уменьшением вероятности отказов от терапии, снижением риска госпитализации у амбулаторных пациентов и, в конце концов, стоимости лечения. Более того, в настоящее время обсуждается вопрос об обусловленности качества и стойкости ремиссии быстротой наступления начального клинического ответа при терапии венлафаксином.

Особые области применения венлафаксина — доказанная эффективность

Венлафаксин показал высокую эффективность при замене комбинированных стратегий лечения меланхолической, резистентной и тревожной депрессии.

У госпитальных больных с меланхолической депрессией венлафаксин в дозе 200 мг превосходил флуоксетин в дозе 40 мг (по HAMD и MADRS) [36]. При терапии тяжелой депрессии вновь подтвердилось более раннее наступление терапевтического эффекта препарата при быстрой (агрессивной) экскалации его доз до высоких (за 5 дней до 375 мг) по сравнению с имипрамином (за 5 дней до 200 мг) [19]. В некоторых работах показано, что венлафаксин является эффективным антидепрессантом при лечении депрессии с бредом. Так в двойном слепом исследовании терапии венлафаксином и флувоксамииом в дозах 300 мг/сут большой депрессии с психотическими чертами у 28 стационарных больных показано, что 7 из 12 человек, принимавших венлафаксин, достигли к концу терапии уровня ремиссии (≤8 баллов по HAMD), что превосходило результативность препарата сравнения.

Венлафаксин играет важную роль в терапии резистентной депрессии. Так, 70 больных, депрессия у которых была расценена как резистентная после неудачной терапии тремя различными антидепрессантами двух различных классов или после ЭСТ, принимали венлафаксин в дозе 150-375 мг/сут. У 1/3 этих больных после 12 дней терапии наблюдали полную или частичную эффективность, а у половины пациентов, достигших полной эффективности, сохранялась ремиссия в течение 3 мес [37]. Мегаанализ исследований использования венлафаксина при пяти стадиях резистентной депрессии [38] показал, что даже в случае применения препарата после неэффективного использования всех других антидепрессантов и их комбинаций, а также ЭСТ, у 13% больных наблюдаются положительные терапевтические результаты.

Высокая эффективность венлафаксина при депрессии, коморбидной тревожным расстройствам, установленная во многих исследованиях [39-41], опровергла представления некоторых авторов о том, что повышение норадренергической нейротрансмиссии сопровождается анксиогенным действием. Из полученных в этих работах данных следует несколько выводов: венлафаксин превосходит плацебо и СИОЗС в редукции тревоги у депрессивных больных на протяжении всего курса лечения -анксиолитический эффект венлафаксина проявляется уже на первой неделе терапии; действие венлафаксина на психический компонент тревоги превосходит его влияние на соматический компонент, как и при терапии депрессии, эффективность анксиолитической терапии венлафаксином повышается при увеличении его дозировок до 200 мг/сут.

Переносимость и безопасность венлафаксина

Метаанализ 19 исследований, включающих 2181 больного, показал, что к побочным эффектам венлафаксина. частота которых превышает 10%, относятся: тошнота, головная боль, инсомния, сомноленция, сухость во рту, головокружение, запоры, астения, потливость и нервозность [42]. Из них тошнота является наиболее распространенным нежелательным явлением и в 6% случаев приводит к отмене препарата. Вместе с тем частота возникновения этого нежелательного эффекта уменьшается на 50% уже после 1-й недели терапии и далее — в течение всего курса лечения. Антихолинергические побочные эффекты возникают у венлафаксина в 2 раза реже, чем при применении ТЦА.

Вместе с тем отмечено, что некоторые побочные эффекты венлафаксина являются дозозависимыми (что является прямым отражением дозозависимой фармакологии препарата). К ним с высокой определенностью относят такие серотонинергические нежелательные явления, как тошнота, инсомния и сексуальные дисфункции [43]. К таким же дозозависимым нежелательным явлениям при применении венлафаксина относят повышение диастолического артериального давления (АД). Метаанализ большой когорты пациентов, получающих венлафаксин. выявил повышение в среднем на 2 мм рт. ст. диасголического АД в покое, что сравнимо с эффектом плацебо [44]. В то же время в дозе выше 200 мг у 5% больных отмечено клинически значимое повышение диастолического АД. Следует особо отметить, что наличие гипертензии не являлось предиктором развития этого нежелательного эффекта [45].

Применение венлафаксина отличается высокой безопасностью. В сравнении с ТЦА у препарата отсутствует кардиотоксический эффект, в том числе прямое влияние на сердечную проводимость, что делает безопасным его назначение больным с риском развития сердечной аритмии [11]. Венлафаксин в отличие от ТЦА не повышает судорожную готовность, а риск появления судорог в течение его применения сравним с СИОЗС. Улучшение показателей внимания, памяти, уровня бодрствования и некоторых показателей психофизиологических тестов дают основание предположить особую роль венлафаксина в нормализации когнитивного функционирования, связанного с депрессией [46]. Венлафаксин безопасен и хорошо переносится больными пожилого возраста, для которых отсутствуют рекомендации в уменьшении назначаемых доз препарата. Он может назначаться больным с почечной патологией, не сопровождающейся значительным снижением уровня клиренса креатинина. Венлафаксин имеет низкий (аналогичный СИОЗС) токсический потенциал. Применение мегадоз препарата ни в одном случае не приводило к летальному исходу: наиболее частым последствием таких эксцессов являлась выраженная сомноленция [47].

В результате анализа рандомизационных и обсервационных исследований сформулированы ограничения, связанные с применением венлафаксина, которые не являются специфичными, а сопровождают назначение любого антидепрессанта. К ним относятся: нежелательность назначения препарата совместно с ИМАО и в пределах 14 дней после их отмены; в случае прекращения терапии рекомендуется градуированное снижение дозировок в течение нескольких дней; требуется снижение дозировок при почечной патологии в случае значений креатининового клиренса менее 30 мл/мин; необходимо снижение дозировок в случае печеночной патологии средней и тяжелой степени; не рекомендуется при беременности и лактации (в связи с недостаточностью данных о безопасности).

Новый антидепрессант — новые возможности терапии

Анализ литературы, посвященной применению любого нового лекарственного средства. с опреденной вероятностью позволяет определить место такого препарата в ряду других. уже существующих на фармацевтическом рынке. В этом отношении венлафаксин, характеризуясь некоторыми существенными особенностями, представленными в настоящем обзоре, может рассматриваться как альтернатива ТЦА и СИОЗС при терапии депрессивных состояний (табл. 2) или как замена комбинированных стратегий малокурабельных аффективных расстройств (антидепрессант + нейролептик, антидепрессант + анксиолитик).

Широкое применение венлафаксина в мире -перспективы использовании в России

Для того чтобы оценить перспективы применения венлафаксина в нашей стране, достаточно только перечислить те области, в которых этот препарат в мире уже зарекомендовал себя как высокоэффективный: генерализованное тревожное расстройство [48]; паническое расстройство: ОКР [49]; социальная фобия; посттравматическое стрессовое расстройство [50]; депрессивные расстройства у детей и подростков [51]; головная боль напряжения и мигрень [52]; кокаиновая наркомания, коморбидная с депрессивными расстройствами [53]; трихотилломания; расстройства дефицита внимания; хроническая боль [54]; фибромиалгия. Обширный обзор, посвященный использованию венлафаксина при недепрессивных расстройствах, приводится в журнале «Depression and Anxiety» Ninan Ph. [55].

В настоящий период появлению на отечественном фармацевтическом рынке нового зарубежного психотропного препарата редко предшествуют столь долгое ожидание и надежды, как появлению венлафаксина. Во всем мире этот препарат уже зарекомендовал себя как высокоэффективный. Возможность широкого применения велаксина (венлафаксина) в России позволит приобрести большому числу практических психиатров так необходимый терапевтический опыт, а психиатрам, занимающимся исследовательской работой, пополнить имеющиеся данные об эффективности и переносимости этого препарата.

Литература

1. Holden С. Depression: The news ismdepressing. Science 1991; 254: 1450-2.
2. Briiey M. The logical evolution towards dual action antidepressants. Drugs in Focus 2001; 3: 5-10.
3. Danish University Antidepressant Group. Citalopram: clinical effect profile in comparison with clomipramine. / controlled midticenter study. Psychopharmucology 1986; 90: 131-8.
4. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled midticenter study. J Affective Disorders 1990; 18: 289-99.
5. Anderson IM, Tomenson BM. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 1994; 8: 238-49.
6. Anderson 1M. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerabiliiy. Depression Anxiety 1998; 7 (Suppl. 1): 11-7.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПБ.. 1995.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М., 2001.
9. Wang СР. Howell SR, Scatina J, Sisenwine SF. The disposition ofvenlafaxine enanto-mers in dogs, rats, and humans receiving venlafaxine. Chiralily 1992; 4: 84-90.
10. Sellers EM, Ball SE. Cheung SWet al. Inhibition by venlafaxine (VF) and other 5HT reuptake inhibitors of the polymorphic enzyme CYP2D6 [abstract]. 22nd Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology. Honolulu 1993 Dec. 13-17; p. 163.
11. Preskorn SH. Applied Clinical Psychopharmucology. J Practical Psychiatry and Behavioral Health, 1999, July 224-8.
12. Mendels J, Johnston R, Mattes J, Riesenberg R. Efficacy and safety ofb.i.d. doses ofvenlafaxine in a dose response study. Psychopharmacol Bull 1993: 29: 169-74.
13. Rudolph R. Feighner J, Rickets К (in press). A double blind, randomised, placebo-controlled trial ofvenlafaxin in outpatients with major depression. J Clin Psychiat.
14. Shrivastava R, Cohn C, Crowder J et al. Long term safety and clinical acceptability ofvenlafaxine and imipramine in outpatients with major depression. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 322-9.
15. Lecable P. Letzelter J-M, Lichtblau Е et al. An open label study of the clinical acceptability ofvenlafaxine for depression. Primary Care Psychiatry 1995; 1: 119-26.
16. Tylee A. Beumonl G, Bowden M, Reynolds A. A double blind, randomised, 12 week comparison study of the safety and efficacy of venlafaxine and fluoxetine in moderate to severe major depression in general practice. Primary Care Psychiatry 1997; 3: 51-8.
17. Shivastava RK, Cohn C, Crowder J et al. Long-term safety and clinical acceptability• ofvenlafaxine and imipramine in outpatients with major depression. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 322-9.
18. Enlsuah R, Rudolph R, Derivan R, Rickels K. A low relapse rate confirms the long term efficacy ofvenlafaxine in the treatment of major depression [abstractj. 32 nd Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Honolulu, Hawaii, 1993 Dec; 11-17: 192.
19. Hackelt D, Agniar L. Rudolph R. Venlafaxine prevents recurrence of depression (Poster presentation) Presenter at the 1 Ith Congress of the European College of Neuropsychopharmacology, Paris, France, 1998.
20. Maj М et al. Pattern of reccurence of illness after recovery from an episode of major depression. Am J Psychiat 1992: 149: 795-800.
21. Tylee A, Beumonl G, Bowden М, Reynolds A. A double blind, randomised, 12 week comparison study of the safety and efficacy ofvenlafaxine and fluoxetine in moderate to severe major depression in general practice. Primary Care Psychiat 1997; 3: 51-8.
22. Silverstone P, Entsuah R, Hackelt D. Two items on the HDPS are effective predictors of remission: comparison of SSRl with SNRl venlafaxin. Internal Clin Psychopharmacol 2002; 17: 273-80.
23. Lecrubier Y, Moon C, Shifano F et al. Double blind, randomised, placebo-controlled comparison ofvenlafaxine and imipramine in genera/ practice patients with mild to moderate depression. Ada Psychiatrica Scandina\>ica (in press).
24. Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A double blind comparison of fluoxetine in patients hospitalised for major depression. Internal Clin Psychopharmacol 1994; 9: 139-43.
25. Dierick M, Ravizza L, Realini R, Martin A. A double blind comparison ofvenlafaxine and fluoxetine for treatment of major depression in outpatients. Prog Neuropsychopharmacol Biolog Psychiat 1996; 20: 57-71.
26. Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A double blind comparison of fluoxetine in patients hospitalised for major depression. Internal Clin Psychopharmacol 1994; 9: 139-43.
27. Khan A, Fahre L, Rudolph R. Venlafaxine in depressed outpatients. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 141-4.
28. Schweizer E, Weise C, Clary С et al. Placebo controlled trial of venlafaxine for the treatment of major depression. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 233-6.
29. Lopez-lbor J, GuelfiJD, Pletan Х et al. Milnacipran and selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. Internal Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppt. 4): 41-6.
30. Thompson Ch. Onset of action of antidepressants: result of different analyses. Human psechopharmacol Clin Exp 2002; 17: 27-32.
31. Davidson J et al. Achieving Remission with Venlafaxine and Fluoxetine in Major Depression: its Relationship to anxiety symptoms. J Depression Anxiety 2002; 16: 4-13.
32. Vetulani .1. Sulser F. Actions of various antidepressant treatments reduces reactivity of noradrenergic cyclic AMP generating system in limbic for ebrain. Nature 1975; 257: 495.
33. Moyer JA, Muth EA, Haskins JT et al. In vivo antidepressant profiles of the novel bicyclic compounds Wy-45,030, and Wy-45.881 [abstract]. SocNeuroscience 1984: 10: 261.
34. Nelson DR, Pratt GD, Palmer KJ et al. Effect of paroxetine, a selective 5-hydroxylryptamine uptake inhibitor, on f3-adrenoreceptors in rat brain: autoradiographic and functional studies. Neuropharmacology 1991; 30: 607-16.
35. Hyttel J, Overdo KF, Ami J. Biochemical effects and drug levels in rats after long term treatment with the specific 5HT reuptake inhibitor, citalopram. Psychopharmacology 1984; 83: 20-7.
36. Clerc G, Ruimy P. A double blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized formajor depression and melancholia. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9: 139-43.
37. Nierenberg A, Feigner JP, Rudolph R. Venlafaxine for treatment resistant unipolar depression. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 419-23.
38. Thase M, Friedman M, Howland R. Venlafaxine and treatment-resistent depression../ Depression Anxiety 2000; 12 (1): 55-62.
39. Gorman J, Laszio A. Efficacy of Fenlafaxine in mixed Depression-Anxiety States. Depression and Anxiety, 2000: 12 (I): 77-80.
40. Judge R. Wagner B. Once-daily venlafaxine XR compared with fluoxetine in outpatientwith depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60: 795-6.
41. Silvers-tone PH, Ravindran A. Once-daily venlafaxine extended release (XR) compared with fluoxetine in outpatients with depression and anxiety. Venlafaxine XR 360 Study Group. J Clin Psychial 1999; 60: 22-8.
42. Danjou P, Hackett D. Safety and tolerance profile of venlafaxine. Internal Clin Psychopharmacol 1995; 10: 15-20.
43. Preskorn SH. Comparison of the tolerability of buproprion, fluoxetine, imipramine. nefazodone, paroxetine, sertraline and venlafaxine. J Clin Psychial 1995: 56: 1221.
44. Thase ME. Effects of venlafaxine on blood pressure: a meta-analysis of original data from 3744 depressed patients. J Clin Psychiat 1998: 59: 502-8.
45. Burnett F, Dinan Ф Venlafaxine. Pharmacology and Therapeutic Potential in the Treatment of Depression. Human Psychopharmacol 1998; 13: 153-62.
46. Saletu B, Grunberger.J. Andererm С et al. Pharmacodynamics of venlafaxine evaluated by EEG brain mapping, psychometry and psychophysiology. Brit J Clin Pharmacol 1992; 33: 589-601.
47. Troy S, Parker V, Fruncillo R. Chiang ST. The pharmacokinetics of venlafaxine when given in a twice daily regime. J Clin Pharmacol 1995; 35; 404-9.
48. Kelsey J. Efficacy, Safety, and Tolerability of Venlafaxine XR in GAD. Depres Anxiety 2000; 12 (1): 81-4.
49. Grossmann R, Hollander E. Treatment of’OCD with venlafaxine. Am J Psychiat 1996; 153: 576-7.
50. Smajkic A et al. Sertraline, Paroxetine and Venlafaxine in Refugee PTSD With Depression Symptoms. .J Traumatic Stress 2001; 14(3): 440-9.
51. Courtney D. SSR1 and Venlafaxine Use in Children and Adolescents With Major Depressive Disorder. Can J Psychiatry 2004; 49: 557-63.
52. Adelman L, Seggern R, Mannix L. Venlafaxine XR for Prophylaxis of Migrain and Tension-type Headache. Headache 2000; 40: 572-80.
53. McDowell D. Venlafaxine Treatment of Cocaine Abusers with Depressive Disorders. J Drug Alcohol Abuse 2000; 26(1): 25-31.
54. Grothe D. Scheckner B. Albano D. Treatment of Pain Syndromes with Venlafaxine. Pharmacolherapv 2004; 24 (5): 621-39.
55. Ninan Ph. Use of Venlafaxine in other Psychiatryc Disorders. Depres Anxiety 2000; 12 (I): 90-4.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Резюме

Доказательная медицина не смогла представить убедительных доказательств того, что антидепрессанты различаются по своей эффективности при лечении депрессий. Поэтому ученые основывают свои суждения об эффективности препаратов на «личном опыте». Существует и другой способ определения наиболее эффективного антидепрессанта. Для этого надо сопоставить данные об активности нейронов при депрессии и способность антидепрессантов воздействовать на эти нейроны. Такое сопоставление свидетельствует о том, что наиболее эффективными антидепрессантами являются амитриптилин, имипрамин и венлафаксин (в высоких суточных дозах). Но лишь венлафаксин используется в нашей стране в терапевтических дозах. Поэтому венлафаксин является самым эффективным антидепрессантом.

Упорные попытки фармацевтических компаний с помощью доказательной медицины подтвердить, что именно их антидепрессант является самым эффективным при лечении депрессий, до сих пор не имеют успеха. С этим согласны не только отдельные критики таких исследований, но и большие коллективы ученых, составляющих рекомендации по фармакотерапии депрессивных расстройств. Во всяком случае, они исходят из того, что данные доказательной медицины свидетельствуют о сопоставимой активности антидепрессантов при лечении депрессий (1, 2, 3). Поэтому для определения наиболее эффективных препаратов ученые прибегают к накопленному при лечении больных «личному опыту» (4), который всегда носит субъективный характер. Данный способ определения наиболее эффективных антидепрессантов уязвим для критики. Альтернативой «личному опыту» является сопоставление механизмов формирования депрессий (патогенез) и лечебных свойств препаратов.

Известно, что симптомы депрессии сопровождаются снижением активности разных нейронов: норадреналиновых (↓Н), дофаминовых (↓Д), серотониновых (↓С) и мелатониновых (↓М) (табл. 1).

Таблица 1. Снижение активности нейронов при разных симптомах депрессии (5, 6, 7).

Главные из этих симптомов, отражающие ухудшение (снижение) настроения (3, 6), связаны с ухудшением функционирования норадреналиновых и дофаминовых (↓НД), норадреналиновых и серотониновых (↓СН), а также серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов (↓СНД). Соответственно, все депрессии могут быть разделены на три класса. Первый из них включает ↓НД-депрессии. Они протекают с ослаблением положительных эмоций. Второй вариант охватывает ↓СН-депрессии. Для них характерно усилением отрицательных эмоций. Наконец, третий – включает ↓СНД-депрессии. Они сопровождаются как ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций. При всех трех указанных вариантах депрессий могут наблюдаться явления психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматические симптомы (↓СНД или ↓СНМ). Из представленных данных следует, что для успешного лечения любой депрессии требуется повысить активность, прежде всего, норадреналиновых, дофаминовых и серотониновых нейронов (↑СНД). Соответственно, именно так должны действовать наиболее эффективные антидепрессанты. Иными словами, они должны быть ↑СНД-препаратами.

Для повышения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов у антидепрессантов есть всего три механизма. Они могут быть ингибиторами обратного захвата (ИОЗ) нейромедиаторов, средствами, влияющими на регуляторные рецепторы (СВРР) или препаратами, обратимо ингибирующими моноаминоксидазу типа «А» (ОИМАО-А) (табл. 2).

Таблица 2. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (4, 5, 6, 8).

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности,

**- в высоких дозах

Впрочем, подавляющее большинство антидепрессантов, использующихся в России, относятся к ИОЗ (табл. 2). Именно это фармакологическое свойство определяет способность активизировать нейроны у 66,7% препаратов, относящихся к трициклическим (ТцА) и четырехциклическим (ЧцА) антидепрессантам, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Еще три препарата (14,3%) совмещают свойства ИОЗ и СВРР. Таким смешанным механизмом действия обладают тразодон (серотонин модулирующий антидепрессант – СмА), милнаципран (СИОЗСН) и вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант – МмА).

Аналогичная ситуация наблюдается и во всем мире. Большинство антидепрессантов являются ИОЗ. Например, в США к ним относятся 8 из 10 чаще всего назначаемых препаратов (дулоксетин, дезвенлафаксин, циталопрам, сетралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин) (9). Еще один – вилазодон – совмещает свойство ИОЗ с другим механизмом действия. В некоторых странах (например, в США) репутация ИОЗ столь высока, что стараются вообще не регистрировать антидепрессанты, которые не обладают таким механизмом действия (10).

ИОЗ не только пропускают на рынок медицинских услуг в приоритетном порядке, но и считают их неким «эталоном». Ведь их механизм действия оставляет нейромедиаторы (серотонин, норадреналин или дофамин) там, где они обычно реализуют свои эффекты – «между» нейронами в т.н. «межсинаптической щели» (5). В результате серотонин, норадреналин или дофамин действуют на нервные клетки более продолжительное время, и нейроны активизируются сильнее, чем обычно. Важно также, что данный механизм действия носит вполне обратимый характер, поскольку не способствует созданию новых нейромедиаторов (их синтезу) и не угнетает их распад (метаболизм). А это очень важно для безопасности лечения.

Но не все антидепрессанты является сильными ИОЗ (4, 5). У некоторых препаратов этот механизм действия гораздо менее выражен (табл. 2). Так, пипофезин (ТцА), который показан только при легких и умеренных депрессиях (11), вероятнее всего, умеренно активизирует серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны. Тразодон (СмА) и вортиоксетин (МмА) являются ИОЗ серотонина (табл. 2). Но этот механизм действия выражен у них слабее в сравнении с СИОЗС (4, 12).

Антидепрессанты могут быть сильными ИОЗ только в отношении серотонина (СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ТцА: кломипрамин), норадреналина (ЧцА: мапротилин; СИОЗСН: милнаципран) или обоих этих нейромедиаторов (ТцА: амитриптилин, имипрамин; СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) (4, 5, 13, 14). В отношении дофамина все современные препараты являются лишь слабыми ИОЗ (ТцА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин; СИОЗСН: венлафаксин в высоких суточных дозах), или же вовсе не действуют на обмен этого нейромедиатора (4, 5, 6, 13, 14). К тому же у некоторых ИОЗ возможность влияния на разные нервные клетки зависит от дозы (7).

Так, венлафаксин (СИОЗСН), особенно в низких суточных дозах (75-150 мг), является скорее ИОЗ серотонина и влияет на серотониновые нейроны. В то же время, у него есть активный метаболит дезвенлафаксин. Это вещество за рубежом само по себе является антидепрессантом, и его свойства отличаются от венлафаксина. Дезвенлафаксин является мощным ИОЗ серотонина и норадреналина, а в высоких дозах является слабым ИОЗ дофамина. Считается, что количество дезвенлафаксина составляет половину от назначенной суточной дозы венлафаксина. При увеличении дозировки последнего, растет и концентрация в крови его активного метаболита. Соответственно, венлафаксин, назначаемый в дозе 150-225 мг/сут., за счет дезвенлафаксина превращается в ИОЗ серотонина и норадреналина. В результате он эффективно активизирует серотониновые и норадреналиновые нейроны (табл. 2). Если суточную дозу повышать и далее, то венлафаксин (вместе с дезвенлафаксином) приобретет свойства ИОЗ дофамина. Тогда препарат будет активизировать не только серотониновые и норадреналиновые нейроны, но и дофаминовые, хотя и гораздо слабее (табл. 2).

Переходя теперь к СВРР (миансерин – ЧцА, миртазапин – норадреналиновый и селективный серотониновый антидепрессант – НаССА, агомелатин – мелатонинэргический антидепрессант) укажем на причину, из-за которой они проигрывают, по крайней мере, сильным ИОЗ в эффективности воздействия на нейроны (табл. 2). С помощью РР осуществляется не возбуждение нервных клеток, а скорее «точная настройка» их «тонуса» (5, 8, 15). Поэтому «чистые» СВРР достаточно редко встречаются среди антидепрессантов.

Зато существует много ИОЗ, у которых влияние на РР является дополнительным механизм действия. Но из-за его относительной слабости о нем даже не упоминают в инструкциях препаратов (16, 17, 18). Например, милнаципран (СИОЗСН) относится к ИОЗ серотонина и норадреналина (16). Это свойство дает антидепрессанту возможность эффективно активизировать норадреналиновые нейроны и слабее – серотониновые (6). В то же время милнаципран за счет влияния на РР способствует умеренному повышению «тонуса» дофаминовых нервных клеток (19). Однако об этом свойстве не упоминается в инструкции препарата. И лишь у некоторых ИОЗ о влиянии на РР все же говорится в руководствах по медицинскому применению антидепрессантов. Эта особенность характерна для тразодона (СмА) и вортиоксетина (МмА) (5, 8, 20). Оба антидепрессанта являются ИОЗ серотонина. Это свойство позволяет им умеренно активизировать серотониновые нейроны (табл. 2). А за счет влияния на РР они немного повышают «тонус» норадреналиновых и дофаминовых нервных клеток.

Наконец, еще два препарата (ОИМАО-А: пирлиндол и моклобемид) для активизации нейронов угнетают (ингибируют) работу фермента – моноаминоксидазы, который разрушает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, дофамин) (5, 20, 21, 22, 23), как внутри нейронов, так и вне их – в межсинаптической щели. Казалось бы, этот механизм действия должен быть очень сильным, ведь в результате повышается количество серотонина, норадреналина и дофамина как внутри нейрона, так и вне него. Однако такой эффект характерен, прежде всего, для т.н. необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые образуют с этим ферментом стойкие химические связи (24). После этого он уже не может выполнять свои функции и распадается, а вместо него организм вынужден синтезировать новый фермент, на что обычно уходит около двух недель. В результате необратимые ингибиторы моноаминоксидазы действительно является высокоактивными антидепрессантами. Однако в силу высокой эффективности механизма действия они плохо переносятся, могут быть даже тосксичными, и их использование в нашей стране практически прекратилось.

Иная картина наблюдается в случае пирлиндола и моклобемида (20, 22). Влияние этих препаратов на фермент носит обратимый характер (ОИМАО). Дело в том, что их связь с ферментом лишь относительно стабильна. Ее постепенное исчезновение приводит к высвобождению моноаминоксидазы, причем сам фермент остается неповреждённым (24). Кроме того, пирлиндол и моклобемид селективно угнетают активность только один из типов моноаминоксидахы – «А» (ОИМАО-А), тогда как другой тип «В» продолжает работать почти с прежней силой. Все эти особенности значительно снижают эффективность ОИМАО-А, из-за чего рассматриваемый механизм действия встречается гораздо реже, чем ИОЗ (табл. 2). В то же время указанные особенности делают ОИМАО-А более переносимыми препаратами, которые слабо активизируют серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны.

Представленные особенности механизмов действия антидепрессантов можно представить в виде буквенной формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые он действует (↑с, ↑н, ↑н, ↑м). Причем в случае выраженной активизации нервной клетки можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д, ↑М), а при слабой – строчную (↑с, ↑н, ↑д, ↑м). Получается индивидуальная «формула» механизма действия антидепрессанта (далее просто «формула»), которая гораздо точнее названия группы отражает его фармакологическую активность.

Такие «формулы» свидетельствуют о существовании препаратов «тройного» действия. К ним относятся:

• ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
  • амитриптилин (ТцА),
  • имипрамин (ТцА)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах
• ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовыне):
  • кломипрамин (ТцА)
• ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
  • милнаципран (СИОЗСН)
• ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
  • пипофезин (ТцА),
  • пирлиндол (ОИМАО-А),
  • моклобемид (ОИМАО-А),
  • тразодон (СмА),
  • вортиоксетин (МмА)
• ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
  • агомелатин (МэА)

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

• ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
  • дулоксетин (СИОЗСН)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
• ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
  • мапротилин (ЧцА)
• ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
  • миансерин (ЧцА),
  • миртазапин (НаССА)

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

• ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
  • сертралин (СИОЗС),
  • пароксетин (СИОЗС),
  • циталопрам (СИОЗС),
  • эсциталопрам (СИОЗС),
  • флуоксетин (СИОЗС),
  • флувоксамин (СИОЗС).

Представленные данные позволяют легко определить, что самыми эффективными будут являться антидепрессанты «тройного» действия, чья формула содержит наибольшее число прописных букв. Это ↑СНд-антидепрессанты, активно влияющие на серотониновые и норадреналиновые нейроны и слабее на дофаминовые: амитриптилин (ТцА), имипрамин (ТцА), венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Этот набор фармакологических свойств позволяет им влиять на все три варианта депрессий (↓НД с ослаблением положительных эмоций; ↓СН с усилением отрицательных эмоций; ↓СНД-депрессии с ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций), которые могут сопровождаться явлениями психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматическими симптомами (↓СНД или ↓СНМ).

Представленный очень короткий список наиболее эффективных антидепрессантов хорошо соотносится с «личным опытом» зарубежных экспертов, создающих рекомендации. Выше уже упоминалось, что наиболее мощными препаратами там признаются ТцА и СИОЗСН (4). В некоторых рекомендациях есть и более точные указания. Там сообщается, что наряду с ТцА самым эффективным является только один СИОЗСН – венлафаксин (3). Но всегда эксперты оговариваются, что не могут представить какие-либо объективные доказательства своей точки зрения. Остается только пожалеть, что они не захотели обратиться к особенностям формирования симптомов депрессии и механизму действия антидепрессантов. Если учитывать соотношения между ними, то «личный опыт» экспертов становится вполне понятным и даже «общественным».

Проведенный анализ ставит в исключительное положение венлафаксин, особенно в нашей стране. Хорошо известно, что в России ТцА (амитриптилин и имипрамин) назначаются очень «экономно» в низких дозах, которые, как правило, меньше терапевтических (25, 26). Это связано с выраженными побочными эффектами, свойственными амитриптилину и имипрамину. Между тем любой препарат, включая ТцА, при его назначении в дозах, не достигающих терапевтического диапазона, теряет свою эффективность. В результате в нашей стране лишь венлафаксин может претендовать на роль самого эффективного антидепрессанта. И этот препарат широко используется и в нашей стране в виде Велаксина (Эгис). Его рекомендовали ведущие научные организации, осуществляющие передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (27, 28). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (29), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (30). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (31). Остается рекомендовать как можно шире использовать этот антидепрессант при лечении депрессий.

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://youtu.be/C4J_SaQb1uw

Список литературы.

1. Depression. The treatment and Management of depression in adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidance-243833293
2. Won E, Park SC, Han KM, Sung SH, Lee HY, Paik JW, Jeon HJ, Lee MS, Shim SH, Ko YH, Lee KJ, Han C, Ham BJ, Choi J, Hwang TY, Oh KS, Hahn SW, Park YC, Lee MS J Evidence-based, pharmacological treatment guideline for depression in Korea, revised edition. Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):468-84. doi: 10.3346/jkms.2014.29.4.468.
3. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.
4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
5. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
6. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.
7. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.).
8. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
9. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http://www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
10. Pae CU Agomelatine: a new option for treatment of depression? Expert Opin Pharmacother. 2014 Mar;15(4):443-7. doi: 10.1517/14656566.2014.877889.).
11. Азафен MB – официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/azafen-mb_9646/
12. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015 Jan;145:43-57. Doi:10.1016/j.pharmthera.2014.07.001
13. Sharma H, Santra S, Dutta A. Triple reuptake inhibitors as potential next-generation antidepressants: a new hope? Future Med Chem. 2015;7(17):2385-406. Doi: 10.4155/fmc.15.134.
14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732-747.
15. Вальдоксан — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/.
16. Иксел — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/iksel_11711/
17. Прозак — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/prozak_10337/
18. Саротен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/saroten_11880/
19. Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methyl-D-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
20. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm4
21. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов — М., Медицина, 1983. -240С.
22. Пиразидол — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/pirazidol_10633/
23. Аурорикс (Aurorix) https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_419.htm
24. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с. — ISBN 978-966-1597-14-2.
25. Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Практика применения антидепрессантов в психиатрии (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2010:2; 2-5.15.
26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? Социальная и клиническая психиатрия 2017. 27(3):94-101.
27. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4), http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
28. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
29. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
30. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
31. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – dmyu2001@mail.ru

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

Состав

Велаксин включает в состав активное вещество — венлафаксин. Дополнительные компоненты таблеток: лактозы моногидрат, натрия крахмала гликолат (тип А), магния стеарат, МКЦ, кремния диоксид коллоидный безводный.

Капсулы включают такие вспомогательные составляющие, как микрокристаллическая целлюлоза, этилцеллюлоза, диметикон, коповидон, камедь ксантановая, натрия хлорид, тальк, калия хлорид, кремния диоксид коллоидный безводный, железа оксид желтый. Их оболочка состоит из диоксида титана, железа оксида желтого, железа оксида красного, желатина.

Форма выпуска

Лекарство продается в таблетках и капсулах. Плоские таблетки белого цвета имеют круглую форму с фаской на одной стороне. Капсулы твердые, желатиновые, имеют крышку оранжево-коричневого оттенка и бесцветное прозрачное основание. Обе лекарственных формы без запаха или почти без запаха.

Фармакологическое действие

Велаксин является антидепрессантом.

Фармакодинамика и фармакокинетика

По химической природе данное лекарственное средство не относится ни к одному из известных классов антидепрессантов.

Его действие связано с усилением нейротрансмиттерной активности в нервной системе. Это мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Венлафаксин и его метаболит слабо блокируют обратный захват дофамина нейронами. Они с одинаковой эффективностью воздействуют на обратный захват нейротрансмиттеров и подавляют бета-адренергические реакции.

Степень всасывания активного компонента после приема разовой дозировки – 92%. Биодоступность составляет 45%. Капсулы Велаксин пролонгированного действия отличаются более медленной абсорбцией, но имеют ту же степень всасывания, что и таблетки.

После приема внутрь максимальная концентрация действующего вещества и его метаболита в плазме крови наблюдается спустя примерно 6 и 8 часов, соответственно. Скорость всасывания из капсул пролонгированного действия меньше скорости элиминации. Время полувыведения активного компонента при приеме капсул пролонгированного действия около 15 часов.

Степень связи венлафаксина с белками плазмы – 27%, его метаболита – 30%. При приеме препарата во время еды показатели максимальной концентрации и степени всасывания не изменяются.

Лекарство в виде активного вещества и его метаболитов выводится преимущественно через почки. Некоторая нерастворимая часть микросфер капсул пролонгированного действия выделяется с калом.

В случае почечной и/или печеночной недостаточности время полувыведения увеличивается.

Показания к применению

Лекарство применяется при депрессиях различного происхождения, а также социальных и генерализованных тревожных расстройствах.

Противопоказания

Препарат противопоказан к применению при:

• тяжелых нарушениях функций почек/печени;
• беременности;
• кормлении грудью;
• гиперчувствительности к его компонентам;
• возрасте до 18 лет.

С осторожностью назначается в случае недавно перенесенного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, судорог в анамнезе, закрытоугольной глаукомы, предрасположенности кожных покровов и слизистых к кровотечениям, нестабильной стенокардии, тахикардии, повышения внутриглазного давления, маниакальных состояниях в анамнезе, небольшого веса пациента.

Побочные действия

Побочные эффекты Велаксина зависят в основном от дозировки. При длительной терапии тяжесть и частота большинства негативных проявлений уменьшаются. Нет необходимости отменять лечение.

При приеме препарата возможны следующие нежелательные побочные действия:

• слабость;
• головная боль;
• озноб;
• повышенная утомляемость;
• болезненные ощущения в животе;
• повышение температуры;
• ЦНС: головокружение, повышенное возбуждение, бессонница, сонливость, необычные сновидения, спутанность сознания, парестезия, тревога, повышение мышечного тонуса, апатия, миоклонус, галлюцинации;
• органы чувств: нарушение аккомодации, нарушение зрения, мидриаз, ощущение шума в ушах, нарушение вкуса;
• кожа: потливость, кожная сыпь, зуд, реакции светочувствительности, макулопапулезные высыпания, отек Квинке, крапивница;
• метаболизм: увеличение содержания холестерина в сыворотке крови, снижение веса, гипонатриемия, нарушение лабораторных проб функции печени, синдром недостаточной секреции АДГ;
• желудочно-кишечный тракт: притупление чувства голода, тошнота, сухость во рту, запор, рвота, бруксизм, обратимое повышение активности ферментов печени;
• сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, учащенное сердцебиение, расширение кровеносных сосудов, ортостатическая гипотензия, тахикардия, обмороки;
• система кроветворения: кровоизлияния в кожу и слизистые;
• мочеполовая система: проблемы с эякуляцией, аноргазмия, нарушение эрекции, уменьшение либидо, меноррагия, нарушение менструального цикла, задержка мочи;
• опорно-двигательный аппарат: артралгия, миалгия, мышечный спазм.

В редких случаях наблюдаются следующие проявления: кровотечение в ЖКТ, панкреатит, атаксия, гипомания, судорожные припадки, нарушения речи, мания; проявления, которые напоминают нейролептический злокачественный синдром; серотонинергический синдром, бред, экстрапирамидные расстройства, психомоторное возбуждение или акатизия, поздняя дискинезия, аритмия, удлинение интервала QT, фибрилляция желудочков, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, агранулоцитоз, нейтропения, апластическая анемия, панцитопения, алопеция, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема, галакторея, гепатит, увеличение уровня пролактина, рабдомиолиз.

После резкой отмены препарата или уменьшения дозировки возможны повышенная утомляемость, головная боль, рвота, сухость во рту, диарея, чрезмерное беспокойство, дезориентация, парестезии, сонливость, тошнота, анорексия, головокружение, бессонница, тревога, гипомания, повышенная потливость.

Из-за возможности появления подобных симптомов дозировку лекарства следует снижать постепенно. Период, во время которого нужно уменьшать дозу, зависит от индивидуальных особенностей: величины дозировки, особенностей заболевания, продолжительности лечения.

Инструкция по применению Велаксина (Способ и дозировка)

Инструкция на Велаксин сообщает, что капсулы и таблетки следует употреблять во время приемов пищи, запивая водой. Их нельзя крошить, жевать или растворять. Суточная дозировка принимается в один прием, в утреннее или вечернее время. Делать это нужно каждый день в один и тот же час.

При депрессии инструкция по применению рекомендует суточную дозировку в 75 мг.

При необходимости приема более высоких доз рекомендуется начать с 150 мг. Дневную дозировку увеличивают на 37,5–75 мг с интервалом минимум 14 суток. Максимальная доза, рекомендуемая специалистами, составляет 225 мг в случае умеренно выраженной депрессии. 350 мг желательно принимать при значительно выраженной депрессии. Когда нужный эффект будет достигнут, дозировку постепенно уменьшают до минимальной эффективной в каждом конкретном случае. Чем выше принимаемая доза, тем вероятнее появление побочных реакций.

Острые эпизоды депрессии лечатся не менее полугода.

Дозировки, показанные для профилактики рецидива заболевания, аналогичны тем, которые принимаются для терапии больных с первичным эпизодом. Пациента нужно не меньше одного раза в 3 месяца обследовать для контроля эффективности лечения.

При генерализованных и социальных тревожных расстройствах назначают обычно 75 мг для приема раз в день. Максимально после 14 суток лечения должно быть заметно улучшение. Если эффект не наступил, дозировку можно повысить до 150 мг.

Пациентов с депрессией, принимающих таблетки, можно перевести на прием капсул пролонгированного действия в эквивалентной дозировке. В некоторых случаях дозы понадобится скорректировать.

Больным с почечной недостаточностью в случае скорости клубочковой фильтрации от 10 до 30 мл/мин дозировку уменьшают в половину. Если скорость клубочковой фильтрации до 10 мл/мин, прием препарата нежелателен, так как информации о проведении терапии у таких пациентов недостаточно.

В случае умеренно выраженной печеночной недостаточности желательно уменьшить дозировку в половину. При увеличении принимаемых дозировок больной должен находиться под постоянным медицинским контролем.

Пациентам в пожилом возрасте препарат назначают с осторожностью. Дозировка должна быть минимально эффективной. В случае увеличения дозы пациенты должны содержаться под медицинским контролем.

Когда лекарство в высоких дозировках употреблялось на протяжении 6 недель, желательно постепенно снижать дозу не меньше 14 дней. Общая продолжительность периода уменьшения дозировки определяется в индивидуальном порядке.

Передозировка

Возможны следующие проявления передозировки: изменения ЭКГ, брадикардия, судороги, синусовая или желудочковая тахикардия, гипотензия, изменения сознания. Имеются сообщения о смертельных исходах.

Терапия симптоматическая. Специфического антидота не существует. Рекомендуется постоянно контролировать и поддерживать жизненно важные функции организма. В некоторых случаях можно назначать Активированный уголь, чтобы замедлить абсорбцию лекарственного средства. Не желательно специально вызывать рвоту. Диализ неэффективен.

Взаимодействие

Противопоказано сочетание с ингибиторами МАО. После окончания их приема нужно подождать не менее 2 недель. В случае приема обратимых ингибиторов МАО время можно сократить до суток. А после завершения курса Велаксина применение ингибиторов МАО можно начинать минимум спустя неделю.

При одновременном приеме с литием может повышаться его концентрация.

Сочетание с Имипрамином приводит к усилению действия его основных метаболитов – дезипрамина и 2-ОН-имипрамина.

При взаимодействии с Галоперидолом увеличивается его содержание в крови, а также усиливается его действие.

Употребление алкоголя при приеме Велаксина нежелательно. При сочетании со спиртными напитками и/или другими психотропными лекарственными средствами были сообщения о летальном исходе.

С осторожностью следует назначать препарат при сочетании с лекарствами, ингибирующими ферменты CYP2D6 и CYP3A4.

Сочетание с Варфарином может повышать его антикоагулянтное действие.

Условия продажи

Продается по рецепту врача.

Условия хранения

Держать лекарство нужно в сухом месте. Оптимальная температура до 30°C. Беречь от детей.

Срок годности

Пять лет.

Отзывы о Велаксине

Велаксин, его минусы и плюсы, в последнее время часто обсуждаются в Интернете. Большинство отзывов сообщают о появлении побочных эффектов при приеме препарата. Особенно часто пациенты жалуются на зависимость и появление синдрома отмены. Едва ли не все отзывы о Велаксине сообщают о том, что снижать дозировку препарата очень трудно.

При применении лекарства особенно часто рассказывают о таких побочных явлениях, как слабость, судороги, бессонница, сонливость, нарушения мышления, спутанность сознания, депрессия. Некоторые пациенты сообщают о том, что негативные реакции остались и после завершения терапии.

При этом отзывы врачей о Велаксине во многих случаях положительны. Некоторые специалисты по-прежнему продолжают утверждать, что лекарство безопасно, а лишь злоупотребляющие данным средством могут попасть в физическую и психологическую зависимость.

Большинство пациентов с этим не согласны. Они утверждают, что принимали препарат строго по инструкции, но при этом получили множество негативных последствий. Более 2000 пациентов даже подписали петицию и направили ее производителю. Текст петиции сообщает о там, что при приеме данного средства наблюдаются серьезные побочные реакции, в том числе и в период отмены препарата.

Те, кто пробовали данное средство и стали зависимы от него или испытали на себе негативные последствия, утверждают, что риски от его приема во много раз выше, заявленных медицинским сообществом.

Цена Велаксина, где купить

Цена Велаксина различается в зависимости от формы выпуска. Таблетки 37,5 мг по 28 штук в упаковке стоят примерно 660 рублей. В дозировке 75 мг (28 штук в упаковке) их можно купить в среднем за 850 рублей. Цена Велаксина в капсулах 150 мг по 28 штук в картонной пачке – приблизительно 1600 рублей. Капсулы 75 мг (28 штук в упаковке) стоят около 900 рублей.

Показания к применению

Распространенность психических расстройств в Соединенных Штатах составляет примерно 30 процентов. Статистика глобального бремени болезней показывает, что четыре из десяти наиболее важных причин заболеваний во всем мире имеют психиатрическое происхождение. Патофизиологией, лежащей в основе психических расстройств, является дисбаланс сложной системы нейротрансмиттеров в головном мозге. Основой лечения депрессии и тревоги были методы модуляции этих нейротрансмиттеров, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), смешанные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина / серотонина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Эта статья будет посвящена венлафаксину, который относится к классу антидепрессантов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН).

Венлафаксин одобрен FDA для лечения симптомов депрессии, социального тревожного расстройства и катаплексии. Без маркировки венлафаксин может использоваться при синдроме дефицита внимания, фибромиалгии, диабетической невропатии, сложных болевых синдромах, приливах жара, профилактике мигрени, посттравматическом стрессовом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и предменструальном дисфорическом расстройстве. Венлафаксин может применяться самостоятельно или в составе комбинированной терапии с другими препаратами.

Механизм действия

Венлафаксин повышает уровни серотонина, норэпинефрина и дофамина в головном мозге, блокируя транспортные белки и останавливая их обратный захват на пресинаптическом терминале. Это действие приводит к увеличению количества передатчиков, доступных в синапсе, и в конечном итоге увеличивает стимуляцию постсинаптических рецепторов. СИОЗСН действуют главным образом на серотонинергические и норадренергические нейроны, но практически не влияют на холинергические или гистаминергические рецепторы. Венлафаксин представляет собой бициклическое соединение фенилэтиламина. Венлафаксин является более мощным ингибитором обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норэпинефрина. Венлафаксин по существу является селективным ингибитором обратного захвата серотонина в дозе 75 мг, а при более высоких дозах, таких как 225 мг / сут, он оказывает значительное влияние на транспортер норэпинефрина в дополнение к серотонину.

Применение

Венлафаксин вызывает меньшую частоту антихолинергических, седативных и сердечно-сосудистых побочных эффектов, но более высокую частоту желудочно-кишечных жалоб, нарушения сна и сексуальной дисфункции, чем ТЦА. Кроме того, венлафаксин может ухудшать сексуальную функцию, приводя к снижению либидо, импотенции или трудностям с достижением оргазма. Сексуальная дисфункция часто приводит к несоблюдению, о чем следует спросить особо. Иногда сексуальную дисфункцию можно облегчить, снизив дозу или назначив соответствующим пациентам выходные и праздничные дни без приема лекарств. Некоторые пациенты испытывают дискомфорт при симптомах отмены

Венлафаксин выпускается в виде таблеток для приема внутрь и капсул для приема внутрь. Таблетки для приема внутрь выпускаются в формах немедленного высвобождения (25 мг, 37,5 мг, 50 мг, 75 мг и 100 мг) и пролонгированного высвобождения (37,5 мг, 75 мг, 150 мг и 225 мг).) Таблетку с немедленным высвобождением можно разрезать или раздавить, а таблетку с пролонгированным высвобождением — нет. Лечение депрессии в виде таблеток для приема внутрь с немедленным высвобождением обычно начинается с общей дозы 75 мг в день, вводимой в два или три приема. Дозировка может увеличиваться до 150 мг в день, при максимальной дозе 375 мг в день. Типичная начальная доза таблеток для приема внутрь с пролонгированным высвобождением составляет 75 мг в день, которые принимаются разово утром или вечером. Эту дозу можно увеличивать на 75 мг каждые четыре дня до достижения максимальной дозы 225 мг в день.

Побочные эффекты

Венлафаксин вызывает меньшую частоту антихолинергических, седативных и сердечно-сосудистых побочных эффектов, но более высокую частоту желудочно-кишечных жалоб, нарушения сна и сексуальной дисфункции, чем ТЦА. Кроме того, венлафаксин может ухудшать сексуальную функцию, приводя к снижению либидо, импотенции или трудностям с достижением оргазма. Сексуальная дисфункция часто приводит к несоблюдению, о чем следует спросить особо. Иногда сексуальную дисфункцию можно облегчить, снизив дозу или назначив соответствующим пациентам выходные и праздничные дни без приема лекарств. Некоторые пациенты испытывают дискомфорт при симптомах отмены.

Распространенные побочные эффекты включают:

• Головная боль;
• Тошнота;
• Бессонница, головокружение, гипотензия, анорексия, сонливость;
• Ксеростомия;
• Астения;
• HTN;
• Импотенция, снижение либидо и / или аноргазмия;
• Запор;
• Потеря веса;
• Ненормальные сны;
• Диарея, боли в животе;
• Ухудшение зрения;
• Беспокойство, тремор;
• Гиперхолестеринемия;
• Гипонатриемия;
• Серотониновый синдром;
• Судороги.

В предупреждение FDA содержится предупреждение против венлафаксина, поскольку он может усиливать суицидальность, вызывать обострение депрессии, гипоманию и серотониновый синдром. Венлафаксин также может вызывать аномальное кровотечение, измененную функцию тромбоцитов и анафилаксию / анафилактоидную реакцию. Венлафаксин может вызывать смертельные кожные заболевания, такие как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и мультиформную эритему. Венлафаксин также может вызывать ухудшение смыкания углов глаукомы и судороги. У венлафаксина есть последствия, связывающие его с SIADH, HTN, аритмией, интерстициальным заболеванием легких, эозинофильной пневмонией, панкреатитом и гепатотоксичностью. Одной из основных проблем, связанных с СИОЗС и СИОЗСН является риск серотонинового синдрома, который, как считается, является результатом гиперстимуляции 5HT-1A рецепторов ствола мозга.

Противопоказания

Противопоказания к венлафаксину включают одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы. Врачам не следует назначать венлафаксин, если в анамнезе была анафилаксия, и необходима осторожность при сочетании венлафаксина с другими модуляторами серотонина. Венлафаксин следует с осторожностью применять с другими седативными препаратами, такими как средства, угнетающие ЦНС, и при употреблении алкоголя. Венлафаксин противопоказан, если он вызывает усиление суицидальных мыслей, депрессию, беспокойство и психоз. Пациентам с сердечной недостаточностью, гипертиреозом и пациентам с недавними инфарктами миокарда рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку он может повышать кровяное давление и учащать сердцебиение. Венлафаксин повышает риск судорог, и лицам, назначающим препарат, следует избегать приема препарата пациентам с судорожными расстройствами. Венлафаксин может вызывать расширение зрачков и блокировать отток жидкости в глазу, что приводит к повышению глазного давления. Пациентам с глаукомой следует регулярно контролировать глазное давление во время приема венлафаксина. Венлафаксин противопоказан пациентам с неконтролируемой закрытоугольной глаукомой. Венлафаксин относится к препаратам для беременных категории C. Венлафаксин потенциально может попадать в грудное молоко и вызывать побочные эффекты у детей, находящихся на грудном вскармливании, и его не следует применять во время беременности и кормления грудью.

Мониторинг

Венлафаксин может взаимодействовать со многими другими лекарствами, витаминами или травами. Одновременное применение этих препаратов может вызвать опасные эффекты и противопоказано венлафаксину. Ниже приведен краткий список лекарственных взаимодействий с венлафаксином:

• Пациентам не следует принимать венлафаксин вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), линезолидом и метиленовым синим;
• Необходима осторожность при применении венлафаксина с другими препаратами, которые могут повышать уровень серотонина, включая СИОЗС, СИОЗСН и трамадол, поскольку они могут привести к опасному для жизни серотониновому синдрому. Другие препараты, которые могут повышать уровень серотонина, включают триптаны, такие как суматриптан, ризатриптан и золмитриптан;
• Венлафаксин не следует комбинировать с препаратами для похудения, такими как фентермин. Применение венлафаксина с такими препаратами, как фентермин, может привести к чрезмерной потере веса, серотониновому синдрому и проблемам с сердцем, таким как тахикардия и гипертония;
• Венлафаксин с циметидином повышает риск высокого кровяного давления или заболеваний печени;
• Венлафаксин с галоперидолом повышает риск удлинения интервала QT;
• Венлафаксин, принимаемый вместе с варфарином и противовоспалительными препаратами, такими как аспирин, ибупрофен, напроксен (НПВП), увеличивает риск кровотечения;
• Ритонавир, кларитромицин или кетоконазол могут ингибировать расщепление венлафаксина, приводящее к накоплению венлафаксина в организме;
• Венлафаксин, принимаемый вместе с золпидемом, лоразепамом и димедролом, может привести к усилению седативного эффекта;
• Метопролол может быть менее эффективным при одновременном приеме с венлафаксином;
• Венлафаксин может вызывать ложноположительные результаты при анализе мочи пациента на фенциклидин (PCP) и амфетамин. Этот эффект может сохраняться в течение нескольких дней после прекращения приема венлафаксина.

Токсичность

Пероральные таблетки венлафаксина назначают для длительного лечения, и оно сопряжено с серьезными рисками, если не принимать их по назначению или резко прекратить. Резкое прекращение приема венлафаксина может привести к серьезным побочным эффектам, таким как раздражительность, усталость, беспокойство, тревожность, бессонница, проблемы со сном, ночные кошмары, головная боль, потливость, головокружение, покалывание или ощущение «мурашек», дрожь, спутанность сознания, тошнота, рвота или диарея. Симптомы передозировки венлафаксина могут включать: тахикардию, необычную сонливость, расширение зрачков, судороги, рвоту, нарушения сердечного ритма, гипотензию, мышечные боли или головокружение.

Тяжелая токсичность венлафаксина, особенно в сочетании с другими антидепрессантами, такими как СИОЗС, СИОЗСН или ИМАО, может привести к серотониновому синдрому. Серотониновый синдром — это, возможно, опасное для жизни состояние, связанное с повышенной серотонинергической активностью в центральной нервной системе. Серотониновый синдром может проявляться целым спектром клинических проявлений, включая вегетативную гиперактивность, изменения психического статуса и нервно-мышечные аномалии. Серотониновый синдром характерно проявляется миоклонусом, возбуждением, спазмами в животе, гиперпирексией, гипертонией и, возможно, смертью. Не существует лабораторных тестов для подтверждения диагноза, поскольку концентрации серотонина клинически не коррелируют с симптомами. Для постановки диагноза могут быть использованы правила принятия решений по критериям токсичности Хантера.Чтобы соответствовать критериям, пациент должен принимать серотонинергическое средство и соответствовать одному из следующих условий у пациентов должен наблюдаться спонтанный клонус

• Должен присутствовать индуцируемый клонус, а также возбуждение или потоотделение;
• Наличие клонуса в глазах плюс возбуждение или потоотделение;
• Тремор с гиперрефлексией;
• Гипертония с температурой выше 38 градусов по Цельсию плюс глазной клонус или индуцируемый клонус.

Лечение серотонинового синдрома включает немедленную отмену всех серотонинергических препаратов с поддерживающей терапией, направленной на нормализацию гемодинамики. Седативное лечение пациентов бензодиазепинами и антагонистами серотонина также может быть вариантом. Ципрогептадин может быть альтернативой в случае неэффективности бензодиазепинов и поддерживающей терапии. Ципрогептадин является антагонистом рецепторов гистамина-1 с неспецифическими антагонистическими свойствами 5-HT1A и 5-HT2A, с начальной дозой 8 мг. лечение пропранололом, бромокриптином или дантроленом не рекомендуется. Симптомы серотонинового синдрома обычно проходят в течение 24 часов после прекращения приема вызывающего раздражение препарата.

Статья о Венлафаксине.

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи «Эмпатия», в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Картинка с сайта: www.rlsnet.ru

30.09.2024

Картинка с сайта: www.rlsnet.ru

30.09.2024

Содержание

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Состав

Описание лекарственной формы

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Показания

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Способ применения и дозы

Побочные действия

Взаимодействие

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Капсулы пролонгированного действия, 75 мг, 150 мг. По 10 или 14 капс. в блистере из ПВХ/ПВДХ/алюминиевая фольги. 2 бл. по 14 капс. или 3 бл. по 10 капс. вместе с листком-вкладышем в картонной пачке.

Производитель

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Описание проверено

• Лобанова Елена Георгиевна
  (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор)
  
  Опыт работы: более 30 лет