Тромбы в легких прогноз отзывы пациентов - OtzyvPro.top

Дата публикации 14 мая 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка лёгочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.

Факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.

В результате тромбоэмболии лёгочных артерий прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Закупорка лёгочной артерии

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.^[2]

Симптомы ТЭЛА зависят от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстро прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

Этиология

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который развивается обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

Факторы, предрасполагающие к развитию ТЭЛА

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.^[2]

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.^[3]

Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.

К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Симптомы ТЭЛА

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.^[1]

Оторвавшийся тромб — одна из причин закупорки лёгочной артерии

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.^[5]

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

Массивная — эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного — крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии — 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии — до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия

Эмболы, извлечённые из лёгочной артерии

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года, а также в рекомендациях ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS) в 2019 году ^[1]^[8].

Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:

Оценка клинической вероятности (предтестовой вероятности).
Определение уровня D-димера (с учётом пороговых значений, скорректированных по возрасту и по уровню клинической вероятности ТЭЛА).
Компьютерная томография лёгочной артерии с контрастным усилением.
Сцинтиграфия лёгких — исследование лёгочного кровотока, при котором в организм вводится небольшое количество радиоактивного вещества, после чего при помощи гамма-камеры визуализируется процесс распределения этого вещества в органах и тканях.
Ангиопульмонография — инвазивное исследование лёгочного кровообращения, выполняемое путём введения рентгеноконтрастного вещества в лёгочные артерии.
Магнито-резонансная томография.
Эхокардиография (прикроватная при условии высокой вероятности ТЭЛА).
Компрессионное ультразвуковое исследование вен.

Оценка клинической вероятности

При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.

Анализы для диагностики ТЭЛА

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры:

уровень тропонина (повышается при ишемии чаще правого, но иногда — левого желудочка сердца);
H-FABP — сердечный белок, связывающий жирные кислоты, даёт дополнительную прогностическую информацию при острой лёгочной эмболии;
уровень натрийдиуретического пептида (BNP) и pro-BNP — повышаются при дисфункции правого желудочка или ТЭЛА.

Компьютерная томография

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

КТ грудной клетки с контрастированием

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.^[6]

Ангиопульмонография

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

ЭКГ при ТЭЛА

На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Эхокардиография

УЗИ при ТЭЛА

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:

применение лекарственных препаратов — медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности;
поддержка жизнеобеспечения — кислородотерапия и ИВЛ;
механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (насыщение крови кислородом);
антикоагулянтная терапия — применение инъекционных антикоагулянтов (препаратов, препятствующими образование венозных тромбов) и лечение новыми антикоагулянтами (НОАК) (таблетированными, а не инъекционными препаратами);
приём АВК (пероральных антагонистов витамина K);
системный тромболизис;
чрескожная катетерная терапия;
использованием компрессионного ортопедического белья «на всю ногу».

Подбор схем приёма препаратов при системном тромболизисе проводит врач, они могут отличаться в зависимости от состояния пациента.

Хирургические процедуры

Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Этапы тромбэктомии

Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Параметры	Оригинальный PESI	Упрощённый sPESI
Возраст, лет	Возраст в годах	1 (если > 80 лет)
Мужской пол	+10	—
Злокачественные новообразования	+30	1
Хроническая сердечная недостаточность	+10	1
Хронические заболевания лёгких	+10	—
ЧСС ≥ 110 в минуту	+20	1
Систолическое АД < 110 мм рт. ст.	+30	1
Частота дыхания > 30 в минуту	+20	—
Температура < 36 °C (96,8 °F)	+20	—
Нарушение сознания	+60	—
Сатурация кислорода < 90%	+20	1
Уровни риска 30-дневной летальности
	Класс I (≤ 65 баллов) Очень низкий 0-1,6%	0 баллов — риск 1% (доверительный интервал 0-2,1%)
Класс II (66-85 баллов) Низкий риск 1,7-3,5%
Класс III (86-105 баллов) Умеренный риск 3,2-7,1%	≥ 1 баллу — риск 10,9% (доверительный интервал 8,5-13,2%)
Класс IV (106-125 баллов) Высокий риск 4,0-11,4%
Класс V (> 126 баллов) Очень высокий риск 10,0-24,5%
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений, АД — артериальное давление.

Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92 % больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.

Имплантация венозных фильтров производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях — выше.

Имплантация венозных фильтров

У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.

Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.

Кава-фильтр

Продолжительность антикоагулянтной терапии

Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Однако важно помнить, что длительность антикоагулянтной терапии определяется лечащим врачом после уточнения состояния здоровья конкретного пациента.

Начальная антикоагулянтная терапия

Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениями.

Поддерживающая антикоагулянтная терапия

При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис)^[7].

Системная тромболитическая терапия

В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда — неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.

Диета при ТЭЛА

При ТЭЛА необходимо исключить острую, жирную пищу, еду с высоким содержанием глюкозы, а также значительно ограничить продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свёртывающую систему (зелень, крапиву, белокачанную и цветную капусту, отруби, злаковые, броколли, оливковое масло, молоко, творог).

Беременность

Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении — направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.

Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.

Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.

ТЭЛА у детей

У детей, как правило, венозные тромбозы возникают при онкогематологических заболеваниях, являясь иногда их проявлением или осложнением.

Прогноз. Профилактика

Оценка риска лёгочной тромбоэмболии

Существуют постоянные факторы (на которые нельзя повлиять) и ситуационные (можно повлиять).

К постоянным факторам риска относятся генетическая предрасположенность (наследственность) и заболевания, при которых могут возникать венозные тромбозы с лёгочной эмболией. К изменяемым факторам относятся особенности образа жизни, например курение.

Профилактика острой венозной тромбоэмболии включает:

максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
модификацию образа жизни (отказ от курения, прогулки и плавание при малоподвижном образе жизни);
применение в послеоперационном периоде компрессионного белья на «всю ногу», антикоагулянтной (препятствующей образованию тромбов в венах) терапии;
систематическое ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использованием гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторов тромбоэмболии.

Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:

люди, старше 40 лет;
пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
лежачие больные;
люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.

Противоэмболические чулки рекомендуются при большинстве хирургических вмешательств, требующих иммобилизации (нахождения в состоянии покоя).

Противоэмболические чулки

При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
перевязки большой подкожной или бедренной вен — основных источников тромбов.

Схемы лечения для профилактики легочной тромбоэмболии

Для профилактики ТЭЛА применяются новые антикоагулянтные препараты, длительность приёма которых зависит от конкретной ситуации, иногда предполагается пожизненное назначение. Это дабигатран («Прадакса»), ривароксабан («Ксарелто») и апиксабан («Эликвис»).

Устройства для профилактики легочной тромбоэмболии

Для профилактики лёгочной эмболии используются кава-фильтры — устройства, устанавливаемые, в том числе, в нижнюю полую вену, как барьеры на пути движения вероятных тромбов.

Источник

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии и чем она опасна

Кровь в организме человека идёт от сердца к лёгким через лёгочную артерию. Там, в лёгких, кровь обогащается кислородом, а затем вновь устремляется к сердцу, чтобы потом попасть к остальным органам и тканям. Когда в одну из артерий, идущих от сердца к лёгким, попадает тромб и блокирует нормальный ток крови, это называется лёгочной эмболией (ТЭЛА). Из-за неё может повреждаться лёгочная ткань, а недостаток кислорода может нанести вред другим органам. Если тромб большой или артерия закупорена множеством мелких сгустков, ТЭЛА может привести к фатальным последствиям.
Разбираемся в причинах, симптомах, диагностике и терапии тромбоэмболии лёгочной артерии. А также обсудим, когда вызывать скорую и что делать до её приезда.

Такая разная тромбоэмболия лёгочной артерии

Итак, лёгочная эмболия — это окклюзия или закупорка лёгочной артерии и/или одной из её ветвей тромбом, представляющим собой сгусток крови, жира, скопление воздуха или опухоль, который блокирует приток крови к лёгким. ТЭЛА — распространённое и потенциально смертельное состояние. Большинство больных умирают от тромбоэмболии лёгочной артерии в течение первых нескольких часов после события.
У людей, переживших ТЭЛА, рецидив и фатальный исход можно предотвратить путём своевременной диагностики и лечения. К сожалению, диагноз нередко упускают из виду, поскольку патология часто сопровождается неспецифическими признаками и симптомами. А если её не лечить, примерно одна треть пациентов, переживших первоначальную лёгочную эмболию, умирает от последующего эмболического эпизода.
Лёгочная эмболия охватывает два состояния:

ТЭЛА — острая/хроническая окклюзия лёгочных артерий. Сгусток отрывается и перемещается в лёгкие (образуя эмболы).
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — острая/хроническая окклюзия глубоких вен. Обычно поражает нижние конечности через образование сгустка (тромба). Иногда тромб возникает в тазовых, почечных венах, венах верхних конечностей или правых отделах сердца.

ТЭЛА — это не самостоятельное заболевание. Скорее, это осложнение основного венозного тромбоза (подсчитано, что 80% случаев связаны с ТГВ). В нормальных условиях микротромбы (крошечные агрегаты эритроцитов, тромбоцитов и фибрина) образуются и постоянно лизируются (растворяются) в венозной системе кровообращения. Это динамическое равновесие обеспечивает локальный гемостаз в ответ на повреждение, не допуская неконтролируемого распространения сгустка.

ТЭЛА бывает разной, всё зависит от времени возникновения, клинической тяжести и локализации. Например, в зависимости от времени появления выделяют такие варианты:

острая — манифестация в начале окклюзии сосуда;
подострая — манифестация в течение нескольких дней или недель после первоначального приступа;
хроническая — клинические проявления с осложнениями персистирующей эмболии (например, признаки лёгочной гипертензии).

По объёму вовлечённого в патологический процесс кровотока ТЭЛА бывает:

Немассивная (малая) — гемодинамически стабильная, нет признаков перегрузки правых отделов сердца.
Субмассивная — гемодинамически стабильная, но есть признаки перегрузки правых отделов сердца при визуализации (например, КТ, ЭХОКГ) или биохимическом исследовании (повышенный тропонин).
Массивная. Выраженная гемодинамическая нестабильность. Определяется как постоянно низкое АД (<90 мм рт. ст. или падение >40 мм рт. ст.) в течение >15 минут или гипотензия, требующая инотропной (кардиотонической) поддержки, не объяснённая другой причиной.

По расположению:

Сегментарная и субсегментарная: поражены лёгочные сосуды нижнего порядка. Односторонняя или двусторонняя окклюзия.
Долевая: правая или левая главные лёгочные артерии. Односторонняя или двусторонняя окклюзия.
Седловидная: эмбол застрял в бифуркации (разветвлении) главной или долевых ветвях лёгочных артерий (3−6% случаев).

ТЭЛА также характеризуется как центральная или периферическая, в зависимости от локализации или поражённой артериальной ветви. Может иметь лёгкую, тяжёлую и среднетяжёлую форму течения.

Откуда берутся все эти тромбы, попадающие в лёгкие

Три основных фактора предрасполагают к образованию тромбов, образующие так называемую «триаду Вирхова»:

эндотелиальное повреждение;
стаз (застой) или турбулентность кровотока;
гиперкоагуляцию крови (склонность к образованию тромбов).

Это три широкие категории потенциально способствуют развитию тромбоэмболий. Пациенты могут иметь наследственные или приобретённые проблемы в одной или нескольких из этих категорий, что может привести к тромбообразованию. Например, у человека может быть наследственная тромбофилия или активный рак, связанный с приобретённым состоянием гиперкоагуляции.

Причины лёгочной тромбоэмболии

Причины ТЭЛА многофакторны и во многих случаях не очевидны. В 80% это ТГВ, остальные 20%:

венозная тромбоэмболия (ВТЭ);
венозный стаз (из-за обезвоживания, неподвижности, повышения венозного давления при сердечной недостаточности или сдавления вены опухолью);
гиперкоагуляционные состояния (могут быть приобретёнными или врождёнными);
иммобилизация (при длительном постельном режиме, иммобилизации конечности в гипсовой повязке);
хирургия или травма (ампутации ног, операции на бедре, тазе, позвоночнике, переломы бедренной и большеберцовой костей, за ними по степени риска следуют переломы таза, позвоночника, тяжёлые ожоги);
злокачественные новообразования (карцинома поджелудочной железы, мочеполового тракта, толстой кишки, желудка и молочной железы, бронхогенная карцинома);
острое медицинское заболевание (СПИД, болезнь Бехчета, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, полицитемия, системная красная волчанка, язвенный колит).

Дополнительные факторы риска:

гемолитические анемии;
беременность;
оральные контрацептивы, заместительная терапия эстрогенами;
гепарин-ассоциированная тромбоцитопения;
гиперлипидемии;
тромбоцитоз;
варикозное расширение вен;
венозные кардиостимуляторы;
варфарин (первые несколько дней терапии);
воспалительные заболевание кишечника;
нарушение дыхания во сне;
сидячая поездка продолжительностью 4 часа и более;
хирургическое вмешательство в течение последних 3-х мес.;
злокачественные новообразования, особенно рак лёгких;
курение;
инсульт, парез, паралич;
хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и др.

В целом ТЭЛА можно разделить на спровоцированную (связанную с состоянием, которое увеличивает риск образования тромба) или неспровоцированную (нет идентифицируемой причины тромбообразования), наблюдаемую в 30−50% случаев.

Признаки и симптомы

ТЭЛА бывает трудно определить из-за вариабельности клинических проявлений. Классические симптомы — внезапное начало плевритной боли в груди (острой боли при глубоком вдохе), одышка, гипоксия и признаки ТГВ (односторонний, болезненный, эритематозный отёк ног и набухание вен). Однако у большинства людей с лёгочной тромбоэмболией явных симптомов не будет. Скорее, проявления могут варьироваться от внезапного гемодинамического коллапса (резкого падения артериального давления, ухудшение кровоснабжения) до постепенно прогрессирующей одышки. ТЭЛА следует заподозрить у пациентов с респираторными симптомами, не объясняемыми другими причинами, например, ОРВИ.
Тромбоэмболия лёгочной артерии часто может проявляться следующей симптоматикой:

внезапно возникшей одышкой (наиболее важный симптом);
болью в груди, которая усиливается при вдохе/кашле;
кашлем;
кровохарканьем;
головокружением/обмороком;
болью в ногах, отёком нижних конечностей.

Признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Признаки, указывающие на возможную ТЭЛА:

тахикардия (>100 ударов в минуту);
субфебрильная температура — >37,5ºС (температура выше 39,5°C не связана с лёгочной эмболией);
гипоксия (сатурация <94%);
гипотензия (АД <90 мм рт. ст.);
судороги;
снижение уровня сознания, делирий (у пожилых пациентов);
боль в боку, верхней части спины.

Немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь, если обнаружили у себя или близкого человека: серьёзные проблемы с дыханием, боль в груди или верхней части спины, учащённое сердцебиение, изменение сознания. Не принимайте никаких лекарственных средств, пока ждёте медиков. Не пытайтесь самостоятельно «поднять» артериальное давление, снизить пульс, не используйте лекарства от кашля.

Свяжитесь с нами, если у вас или близких серьезные проблемы с дыханием.
Мы оперативно подберём и направим к вам бригаду платной скорой помощи.

Что будет, если…

ТЭЛА по-прежнему основная причина внезапной сердечной смерти.

Лёгочная эмболия с гемодинамической нестабильностью (массивная) связана с высокой смертностью (~20%) даже у пациентов, получавших лечение. Другие осложнения ТЭЛА включают:

обструктивный шок;
предсердные или желудочковые аритмии;
вторичную лёгочную артериальную гипертензию;
лёгочное сердце;
тяжёлую гипоксемию;
инфаркт лёгкого;
накопление плеврального выпота и др.

В долгосрочной перспективе ТЭЛА может привести к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ) и связанной с ней правосторонней сердечной недостаточности. К факторам, связанным с этим осложнением, относятся: неадекватная антикоагулянтная терапия, большие или остаточные тромбы, рецидив заболевания.

Как ставят диагноз

Прибывшая на вызов бригада неотложки поставит предварительный диагноз, основываясь на анамнезе и симптомах (то есть физических признаках) тромбоэмболии лёгких. Из-за отсутствия специфичной симптоматики диагностика ТЭЛА требует проведения лабораторных и инструментальных исследований, которыми располагают специализированные клиники (сосудистые центры).
Обычные анализы неспецифичны при лёгочной эмболии, хотя они могут указывать на другой диагноз. Потенциально полезные лабораторные тесты включают:

обследование на гиперкоагуляцию;
Д-димер в плазме (это маркер ВТЭ, но он может быть повышен при многих состояниях);
биохимический анализ для выявления уровня альбумина, измерение газового состава артериальной крови, уровня сывороточного тропонина;
общий анализ крови для подсчёта количества лейкоцитов.

Визуализирующие исследования, которые помогают в диагностике:

Компьютерная томографическая ангиография (КТА), мультидетекторная КТА (МДКТА) — стандарт для диагностики тромбоэмболии в лёгких.
Лёгочная ангиография, когда МДКТА недостуна.
Рентгенография грудной клетки (неспецифично).
V/Q-сканирование (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия), когда КТ-сканирование недоступно или противопоказано.
ЭКГ в динамике.
МРТ.
Эхокардиография (поможет выявить центральную лёгочную эмболию).
Венография — стандартный критерий диагностики ТГВ.
Дуплексная ультрасонография (выявление ТГВ в любом месте).

Эхокардиография даёт полезную информацию. Она поможет диагностировать другие состояния, симптомы которых можно спутать с ТЭЛА, например, перикардиальный выпот.

Подберём специализированную клинику, сосудистый центр:

расскажем о материально-технических возможностях каждой клиники, методах и стоимости лечения ТЭЛА в разных центрах;

подробно изучим ваш случай;

предложим разные варианты, исходя из состояния, пожеланий и возможностей пациента;

при необходимости организуем транспортировку из дома/больницы или другого региона.

Лечение и прогноз

Основной метод лечения любого тромбоэмболического состояния/заболевания — антикоагулянтная терапия. При подозрении на наличие тромба в лёгочной артерии больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии (реанимацию). Где проводят необходимый объём реанимационных мероприятий, вводят антикоагулянты и при необходимости тромболитичекие препараты.
Пациенты с первым тромбоэмболическим событием, возникшим на фоне обратимых факторов риска, таких как иммобилизация, хирургическое вмешательство или травма, будут получать терапию антикоагулянтами не менее 3-х мес. Продолжительность поддерживающей терапии зависит от того, была ли ТЭЛА спровоцирована, где локализовалась, есть ли риски кровотечения и того, был ли устранён основной провоцирующий фактор.
Отдельным пациентам проводят хирургическое лечение, которое может включать:

Эмболэктомию — целесообразна для пациентов с массивной лёгочной эмболией, у которых есть противопоказания к фибринолизу или которые остаются нестабильными после проведения фибринолиза.
Установку кава-фильтра для улавливания тромбов (используется для предотвращения рецидивов).

Прогноз зависит от двух факторов: основного заболевания и правильной диагностики, а значит — своевременного лечения. Приблизительно 10% пациентов, у которых развивается гемодинамически нестабильная или массивная эмболия лёгочной артерии, умирают в течение первого часа, а 30% — впоследствии от рецидива.
Раннее начало лечения антикоагулянтами снижает смертность до менее чем 5%. У большинства больных, получавших антикоагулянтную терапию, при последующем наблюдении не развиваются отдалённые последствия. Для них прогноз благоприятный.

Источники:

Мы пишем статьи для людей на медицинские темы, которые могут коснуться каждого из нас. Рассказываем про болезни, травмы и острые состояния, требующие скорой медицинской помощи, основываясь на принципах доказательной медицины. Просто. Доступно. По делу.

Артериальное (кровяное) давление

Суточное мониторирование артериального давления

Источник

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это серьезное, потенциально опасное для жизни состояние. Тромбоэмболия лёгочной артерии происходит из-за закупорки кровеносных сосудов тромботическими массами в лёгких. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может вызывать такие симптомы, как боль в груди и (или) одышка. Также в отдельных случаях у ТЭЛА может не быть симптомов вовсе, и её трудно обнаружить без специализированного обследования. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать коллапс и смерть. ТЭЛА обычно возникает из-за формирования тромбоза в нижней конечности — тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Картинка с сайта: phlebolog.org

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Своевременное лечение важно и может спасти жизнь. Беременность, различные заболевания и лекарства, неподвижность и серьезное хирургическое вмешательство — все это увеличивает риск ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия, включающая препараты гепарина, прямые оральные антикоагулянты или варфарин, является обычным лечением ТЭЛА.

Содержание статьи:

Венозные тромбоэмболические осложнения

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?

У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?

Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?

Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?

Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является частью группы клинических проблем, вместе известных как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).

Тромбозом является закупорка кровеносного сосуда сгустком крови (тромбом). Эмболии возникают, когда часть или весь тромб смещается от того места, где он формируется. Далее тромботические массы двигаются с током крови, пока не застревают в более узких кровеносных сосудах, в других частях тела. В этом случае тромб называется эмболом. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является причиной венозной тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз наиболее часто возникает в венах нижних конечностей.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка одного из кровеносных сосудов (артерий) в легких — обычно из-за тромба. Тромбоэмболия может произойти в артерии в центре легкого или около края легкого. Сгусток может быть большим или маленьким, их может быть несколько. Если появляются серьезные симптомы, которые возникают при большом сгустке крови около центра легкого, это называется массивной тромбоэмболией лёгочной артерии ТЭЛА и это является очень серьезным заболеванием.

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?

Обычная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Почти во всех случаях причиной является сгусток крови (тромб), изначально образовавшийся в глубокой вене нижней конечности (известный как тромбоз глубоких вен). Этот сгусток проходит через кровообращение и в конечном итоге застревает в одном из кровеносных сосудов легкого. Отколовшийся тромб теперь называется эмболом (и поэтому может вызвать эмболию). Большинство тромбозов глубоких вен возникает из вен ног или таза. Иногда ТЭЛА может возникать из-за тромба в вене руки или из тромба, образовавшегося в сердце. Однако, данные ситуации достаточно редки.

Другие причины тромбоэмболии лёгочной артерии

В редких случаях закупорка кровеносного сосуда легкого может быть вызвана эмболом, который не является тромбом. Это может быть:

Жировая ткань из костного мозга сломанной кости (если сломана большая длинная кость, например, бедренная кость).
Посторонний материал в результате нестерильной инъекции — например, при злоупотреблении наркотиками.
Амниотическая жидкость при беременности или родах (редко).
Попадание значительного объёма воздуха в вену (редко).
Небольшой фрагмент ракового материала (опухоли), отколовшийся от более крупной опухоли различной локализации.
Микотические эмболы — материал из очага грибковой инфекции.

У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?

Почти все случаи ТЭЛА вызваны тромбозом глубоких вен. Таким образом, люди с большей вероятностью получить тромбоэмболию лёгочной артерии — это люди, склонные к тромбозу глубоких вен. Рассмотрим некоторые факторы риска ТЭЛА. Важными факторами являются неподвижность, тяжёлые соматические патологии и серьезное хирургическое вмешательство (особенно гинекологические операции, операции на тазу и нижних конечностях). Риск развития тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в больнице можно значительно снизить, если как можно скорее активизировать пациента, чтобы он начал ходить. Лекарства, помогающие предотвратить тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, также назначают тем пациентам, которые находятся в группе высокого риска.

Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?

По современным оценкам, ежегодно в странах Европы примерно у 1 из 1000 человек происходит тромбоэмболия лёгочной артерии. При отсутствии лечения примерно у 1 из 10 человек с тромбозом глубоких вен разовьется ТЭЛА. У половины всех людей тромбоэмболия лёгочной артерии развивается, когда они находятся в стационаре. Например, 25 000 смертей в год в Англии происходят из-за тромбов (ТЭЛА после ТГВ), которые образовались во время пребывания человека в больнице.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии будут зависеть от того, насколько велик или мал сгусток, и насколько хорошо легкие человека могут справиться со сгустком. У слабых или уже больных людей симптомы будут тяжелее, чем у относительно здоровых пациентов. Симптомы ТЭЛА часто возникают внезапно.

Небольшая тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать следующие симптомы:

Протекать бессимптомно (часто).
Одышка- степень одышки может варьироваться от очень легкой до явной.
Боль в груди,которая носит плевритный характер, то есть острая боль ощущается при вдохе. Часто вы чувствуете, что не можете глубоко дышать, так как это заставляет вас отдышаться. Это происходит потому, что сгусток крови может раздражать слизистый слой (плевру) вокруг легкого. Поверхностное дыхание более комфортно для таких пациентов.
Кашель с кровью (кровохарканье).
Повышение температуры тела (от субфебрилитета до лихорадки).
Учащение ритма сердца (тахикардия).

Обильная ТЭЛА или большое количество сгустков (множественная эмболия) может вызвать следующие симптомы:

Сильная одышка.
Боль в груди — при массивной ТЭЛА боль может ощущаться в центре груди за грудиной.
Спутанность сознания, ухудшение самочувствия или обморок. Это связано с тем, что большой сгусток крови нарушает работу сердца и кровообращение, вызывая резкое падение артериального давления.
Редко и в крайних случаях массивная ТЭЛА может вызвать остановку сердца, когда сердце перестает работать из-за тромба. Это может привести к смерти, даже если будет предпринята попытка реанимации.
Могут иметь место симптомы тромбоза глубоких вен, такие как боль в задней части голени, болезненность икроножных мышц, отек голени или ступни.

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии называется так не из-за действительного крупного размера сгустка крови (эмбола), а из-за величины его эффекта. ТЭЛА представляет собой высокий риск, если вызывает серьезные проблемы, такие как коллапс или падение кровяного давления. Массивные тромбоэмболии по определению связаны с высоким риском.

В результате массивной тромбоэмболии лёгочной артерии умирает примерно 1 из 7 человек.

Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?

Диагноз формируется на основании клинических симптомов и данных истории болезни. Например, если у лежачего пациента, перенесшего серьезную операцию в стационаре, появляется одышка, вероятно это будет тромбоэмболия лёгочной артерии.

Беременные женщины, у которых наблюдаются симптомы и (или) признаки, указывающие на ТЭЛА, должны быть немедленно госпитализированы, поскольку тромбоэмболия лёгочной артерии во время беременности очень серьезное состояние и требуется быстрая диагностика и лечение. Остальным пациентам для решения вопроса о госпитализации используется шкала Уэллса, чтобы решить, необходима ли госпитализация. Это позволяет оценить риск развития ТЭЛА, учитывая следующие клинические признаки:

Клинические особенности тромбоза глубоких вен.
Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.
Иммобилизация более трех дней или оперативное вмешательство в предыдущие четыре недели.
Перенесённый тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии.
Кашель с кровью (кровохарканье).
Лечение онкологического заболевания течение последних шести месяцев.
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА. Пример: пневмоторакс, пневмония, инфаркт миокарда или желудочно-пищеводный рефлюкс.

Если вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии высока, необходима экстренная госпитализация пациента. Для подтверждения диагноза будут использоваться различные тесты. Они могут включать следующие мероприятия:

Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей

Данное исследование используется для определения нарушений кровотока в венах нижних конечностей. УЗДС нижних конечностей — простой не инвазивный тест, который может выявить тромбоз глубоких вен. Если обнаружен ТГВ, то можно предположить, что причиной других симптомов (таких, как одышка или боль в груди) была тромбоэмболия лёгочной артерии. Лечение с помощью антикоагулянтов лучше начинать немедленно как при тромбозе глубоких вен, так и при подозрении на ТЭЛА. При обнаружении тромботических масс в венах нижних конечностей дальнейшие исследования могут не потребоваться. Однако, если результаты УЗИ отрицательные, не всегда исключен как тромбоз глубоких вен, так и тромбоэмболия лёгочной артерии. Потребуются дальнейшие клинические исследования.

Анализ крови на D-димер

Данный тест обнаруживает фрагменты продуктов распада тромботического сгустка крови. Чем выше уровень, тем больше вероятность образования тромба в вене. К сожалению, тест может быть положительным в ряде других ситуаций, например, если вы недавно перенесли операцию или беременны. Таким образом, положительный результат не диагностирует ТГВ или ТЭЛА. Однако в комплексе исследований данный тест может показать, насколько вероятно наличие тромбоза. В какой-то мере это может помочь решить, нужны ли дальнейшие исследования. Отрицательный результат на D-димер при низком риске тромбоза означает, что вероятность возникновения тромба чрезвычайно мала. Однако, если ваш риск венозной тромбоэмболии высок, то тест на D-димер не может исключить возможность тромба, и вам потребуются дополнительные исследования.

Ультразвуковое сканирование сердца (эхокардиография)

Эхокардиография полезна для пациентов, которые могут иметь массивную ТЭЛА, так как он может показать эффект на сердце. Если есть массивная ПЭ, это создает нагрузку на правые отдела сердца. Это исследование можно выполнить у постели больного.

Компьютерная томография лёгких с контрастированием кровотока

Это специализированное исследование, которое исследует кровообращение в легких. Данная методика является наиболее точной для выявления тромбоэмболии лёгочной артерии.

Общие исследования

Данные исследования ориентированы на диагностику состояния сердца, легких и крови. Это может помочь с диагностикой или выявить другие состояния:

Электрокардиограмма (ЭКГ)выполняется всем пациентам. Это необходимо для выявления любых признаков перенапряжения сердца, которые могут возникнуть при ТЭЛА. Выявляются любые аномалии сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий, которые могут возникнуть в результате тромбоэмболии.
Анализы крови используются для выявления признаков инфаркта сердца, инфекции или воспаления. Кроме того, может быть проведен анализ газов артериальной крови, который предполагает взятие образца крови из артерии, а не из вены. Это необходимо для проверки уровня кислорода в крови.
Рентгенгрудной клетки используется для выявления пневмонииили других заболеваний грудной полости.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтной терапией часто называют разжижение крови. Однако на самом деле она не разжижает кровь. Антикоагулянтная терапия изменяет некоторые химические вещества в крови, чтобы предотвратить образование тромботических сгустков. Данная терапия не растворяет сгусток (как некоторые ошибочно думают). Антикоагуляция предотвращает образование новых сгустков, следовательно, и тромбоэмболов. Разрушают сгусток уже собственные механизмы организма в крови. Антикоагулянтное лечение обычно начинается немедленно (при подозрении на ТЭЛА), чтобы предотвратить ухудшение тромбоза, в ожидании результатов анализов. Препараты для антикоагуляции выпускаются в двух формах: инъекции и таблетированные формы (или сироп для тех, кто не может глотать таблетки). К первым относятся препараты гепарина и фондапаринукс. Таблетированные формы включают варфарин и прямые оральные антикоагулянты.

Также в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии используется поддерживающее лечение

Данная терапия помогает организму справиться с последствиями ТЭЛА.

Кислород для уменьшения одышки.
В некоторых случаях для поддержки кровообращения вводятся жидкости внутривенно.
Если пациент плохо себя чувствует или у него массивная ТЭЛА, необходимо тщательное наблюдение и, возможно, интенсивная терапия.
Дополнительные процедуры

Их обычно используются для лечения тяжелой или массивной ТЭЛА, когда пациент очень плохо себя чувствует или когда лечение антикоагулянтами невозможно.

Тромболизис – это инъекции препаратов, которые используются для растворения сгустка крови. Обычно используются следующие препараты: альтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Они более мощные, чем описанные выше антикоагулянты гепарин и варфарин. Однако существует больший риск побочных эффектов, таких как нежелательное кровотечение. Нежелательное кровотечение может включать даже кровотечение в мозг (внутримозговое кровоизлияние).

Кава-фильтры. Их можно использовать для предотвращения попадания тромбов в легкие. Фильтр помещается в крупную вену, называемую нижней полой веной. Фильтр вводится через тонкую трубку, которая выводится в большую вену и затем вводится вдоль вены в правильное положение. Эта процедура не требует анестезии и может проводиться у постели больного. Фильтры могут быть полезны, если одного антикоагулянтного лечения недостаточно или для пациентов, которые по какой-то причине не могут пройти антикоагулянтное лечение. В настоящее время показания к применению кава-фильтров сужаются.

Хирургическая эмболэктомия. В некоторых случаях возможно удаление эмбола хирургическим путем. Это называется эмболэктомией. Это серьезная операция, потому что она включает в себя операцию на органах грудной клетки, рядом с сердцем. Требуется специализированная лечебное учреждение и высокоспециализированная хирургическая бригада. Обычно это считается крайней мерой для тяжёлых больных. Операция сопряжена со значительным риском смерти. Данное вмешательство будет рассматриваться как вариант только в том случае, если имеется массивная ТЭЛА, с ограничением других вариантов лечения.

Катетерный тромболизис. Этот тип лечения называется катетерной эмболэктомией или катетерной фрагментацией сгустка. Оно включает продвижение катетера через кровеносные сосуды, пока он не достигнет тромба в легком. Как только сгусток будет достигнут, его можно будет удалить или разбить (фрагментировать) с помощью лечения, проводимого через трубку. Это узкоспециализированное лечение, поэтому оно доступно только в определенных лечебных учреждениях.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Большинство людей с ТЭЛА успешно лечатся и не имеют серьёзных осложнений. Однако тяжёлые осложнения возможны, в том числе:

Коллапс — из-за воздействия сгустка крови на сердце и кровообращение. Это может вызвать остановку сердца, и может оказаться фатальным. ТЭЛА может вызвать перенапряжение сердца. Это может привести к состоянию, называемому сердечной недостаточностью, когда сердце качает меньше, чем обычно.
Рецидив ТЭЛА. Сгустки крови могут снова возникнуть позже (так называемая рецидивирующая ТЭЛА). Предотвратить это помогает лечение антикоагулянтами.
Кровотечение. Осложнения в связи с лечением. Лечение антикоагулянтами может иметь побочные эффекты. Главный из них — кровотечение в различных локализциях, например, из язвы желудка. Примерно у 3 из 100 пациентов будет значительное кровотечение из-за лечения ТЭЛА антикоагулянтами. Обычно этот тип кровотечения лечится успешно. Всё же почти всегда безопаснее принимать антикоагулянты, чтобы предотвратить повторную ТЭЛА, которая может быть ещё более тяжёлой.
Хроническая лёгочная гипертензия. Если повторяются небольшие ТЭЛА, они могут способствовать развитию состояния, при котором в кровеносных сосудах легких имеется повышенное давление (легочная гипертензия).

Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?

Это зависит от типа ТЭЛА и от наличия сопутствующих заболеваний.

Если лечение ТЭЛА лечится правильно и своевременно, прогноз будет хорошим, и большинство пациентов может полностью выздороветь.

Прогноз хуже, если существует серьезное заболевание, которое способствовало возникновению эмболии — например, запущенный рак. Массивная ТЭЛА труднее поддается лечению и опасна для жизни. ТЭЛА является серьезным заболеванием и может иметь высокий риск смерти, но он значительно снижается при раннем лечении.

Наиболее опасное время для осложнений или смерти — первые несколько часов после эмболии. Кроме того, существует высокий риск возникновения новой тромбоэмболии лёгочной артерии в течение шести недель после первой. Поэтому лечение необходимо начинать немедленно и продолжать не менее шести месяцев.

Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?

Чтобы избежать тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо профилактировать и своевременно лечить хронические заболевания. Одной из причин венозного тромбоза является варикозная болезнь. Любому человеку, подозревающему у себя данное заболевание нужно посетить специалиста флеболога и провести диагностику венозной системы нижних конечностей. После диагностики нужно следовать рекомендациям доктора. Также, пациентов, планирующих серьёзную операцию, следует оценивать на предмет риска тромбоза глубоких вен, а людям с высоким риском ТГВ могут потребоваться профилактические дозы антикоагулянтов до и после операции.

Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

Какие симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?

Главные симптомы, позволяющие заподозрить тромбоэмболию лёгочной артерии это кашель, одышка, боль за грудиной и кровохарканье.

Как избежать тромбоэмболии лёгочной артерии?

Для того, чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо проводить профилактику венозного тромбоза: своевременно лечить варикозную болезнь и другие патологии вен, избегать длительной иммобилизации при различных заболеваниях и хирургическом лечении, использовать антикоагулянты при повышенных рисках тромбоза.

У кого чаще возникает тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, подвержены пациенты с тяжёлым течением сердечной и лёгочной патологии, онкологические больные, пациенты различных хирургических стационаров после длительных оперативных вмешательств.

Что необходимо делать при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии?

При малейших подозрениях на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо вызвать наряд скорой помощи. До приезда медработников больного необходимо уложить на ровную поверхность и обеспечить свободный доступ воздуха.

Можно ли вылечить тромбоэмболию лёгочной артерии?

Если лечение начато максимально быстро с момента появления первых симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии и курс лечения будет полноценным, то последствия ТЭЛА чаще всего будут минимальны.

Источник

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Тромбоэмболия легочной артерии

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
тромбоз нижней полой вены и ее притоков
сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
септический генерализованный процесс
онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
химиотерапия;
беременность, роды, послеродовый период;
курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

КТ-ангиография легочных артерий. Протяженный пристеночный тромб в просвете основного ствола левой легочной артерии

Лечение ТЭЛА

Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Тромбоэмболия легочной артерии — лечение в Москве

Источник

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

Кандидат медицинских наук

Эндоваскулярный хирург

Дата публикации: 2024.07.16

Врачом «Скорой помощи» из приемного покоя в отделение была направлена 54-летняя пациентка (рост 167 см, вес 58 кг) с жалобами на неожиданно возникшую одышку, учащенное дыхание, тахикардию и боли в грудной клетке. Неделю назад пациентке была наложена гипсовая шина на левую голень в связи с повреждением верхней связки голеностопного сустава после падения с лестницы. Женщина также пожаловалась на тянущие боли в травмированной ноге, возникшие 3 дня назад; нога при этом находилась в покое и значимого отека не развилось. Пациентка не курит, в настоящее время принимает эстрогенсодержащие препараты для профилактики остеопороза, а также кальций и витамин D.

Был проведен очный осмотр пациентки врачом:

ЧД 32 в мин.
ЧСС 105 в мин.
АД 110/85 мм рт.ст.

Также пациентке была сделана компьютерная томография (КТ) с контрастированием, результаты исследования которой представлены на рисунке 1:

Легочная эмболия на КТ с контрастированием

На основании осмотра пациентки и имеющихся у нее симптомов в сочетании с предрасполагающими факторами (иммобилизация, прием эстрогенов), врачом был поставлен диагноз – эмболия легочной артерии. Особое внимание обращает на себя неожиданное появление жалоб (одышка, тахикардия, ускорение ЧДД) и периодические боли находящейся в покое ноге, которые, вероятнее всего, вызваны тромбозом глубоких вен. При эмболии легочной артерии у пациентов также имеет место учащенный кашель, редко с кровохарканьем. Кроме этого возможны эпизоды потери сознания. При врачебном осмотре необходимо обратить внимание на клинические проявления тромбоза глубоких вен, на который обычно указывает ощущении распирания конечности, повышении местной температуры и отеке с изменением объема и периферическом цианозе (посинении кожного покрова) ноги. Кроме этого, при осмотре могут обращать на себя внимание типичные симптомы тромбоза глубоких вен: боль при нажатии на икроножную мышцу или стопу, чувствительность глубоких вен ног при надавливании. В виду того, что тромбоз вен понимается как базовое условие легочной тромбоэмболии, поиск самого тромбоза, вызвавшего эмболию в конкретном случае, является обоснованным, хотя соответствующие клинические проявления во многих случаях легочной эмболии отсутствуют.

Легочная эмболия хорошо распознается на КТ с контрастированием (рис.1). Стрелки на рисунке обозначают часть распространенной легочной эмболии с материалом эмбола (стрелка 1). Часть эмболов омывается контрастным веществом (стрелка 2).

По причине недостаточной специфичности симптомов, дифференциальная диагностика приобретает особенное значение.

В первую очередь допускалось наличие следующих заболеваний:

при острых болях в грудной клетке:

острый коронарный синдром (к таким заболеваниям, например, относится стенокардия, ишемическая болезнь сердца, сердечный приступ), при этом боли в груди могут быть более точно локализованными, чаще всего такие боли иррадиируют (боли отражаются на других органах). Если возникает одышка, то развивается она постепенно;

перикардит;

плеврит;

расслоение аорты;

при острой одышке не исключались:

спонтанный пневмоторакс;
отек легких;
гипервентиляция;
обострение ХОБЛ;
приступ астмы (которые в описываемом случае выглядят неправдоподобными).

Легочная эмболия может проткать бессимптомно. В зависимости от размера легочной эмболии может развиться угрожающее жизни состояние, в т.ч. требующее реанимационных мероприятий (легочная эмболия высокого риска). В Германии от последствий легочной эмболии ежегодно умирают в течение первых двух недель после постановки диагноза около 40 000 пациентов (показатель летальности 11%).

Легочная эмболия возникает вследствие закупорки одной из легочных артерий венозным тромбом на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который часто протекает клинически незаметно. Визуализирующие методы исследования являются методом первого выбора для доказательства наличия эмбола (КТ с контрастированием). Т.к. легочная эмболия может развиться в угрожающее жизни состояние, срочные терапевтические мероприятия при установленном диагнозе имеют решающее значение.

Только при легочной эмболии с высоким риском рекомендуется проведение тромболиза (растворение тромба с помощью лекарственных препаратов). В остальных случаях закупоренные сосуды самостоятельно восстанавливают свою проходимость. Снижение свертываемости крови с помощью препарата гепарина должна быть начата неотложно. В конце острого периода на первый план выходит профилактика рецидива, которая может проводиться с помощью производных препаратов – кумарина или новым антикоагулянтом (Ривароксабан).

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Записаться на прием

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Источник

Определение болезни. Причины заболевания

Этиология

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Оценка клинической вероятности

Анализы для диагностики ТЭЛА

Компьютерная томография

ЭКГ при ТЭЛА

УЗИ при ТЭЛА

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Хирургические процедуры

Тромболитическая терапия

Продолжительность антикоагулянтной терапии

Начальная антикоагулянтная терапия

Поддерживающая антикоагулянтная терапия

Системная тромболитическая терапия

Диета при ТЭЛА

Беременность

ТЭЛА у детей

Прогноз. Профилактика

Оценка риска лёгочной тромбоэмболии

Схемы лечения для профилактики легочной тромбоэмболии

Устройства для профилактики легочной тромбоэмболии

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии и чем она опасна

Такая разная тромбоэмболия лёгочной артерии

Откуда берутся все эти тромбы, попадающие в лёгкие

Причины лёгочной тромбоэмболии

Признаки и симптомы

Что будет, если…

Как ставят диагноз

Подберём специализированную клинику, сосудистый центр:

Лечение и прогноз

Источники:

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Венозные тромбоэмболические осложнения

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?

Обычная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Другие причины тромбоэмболии лёгочной артерии

У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?

Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?

Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей

Анализ крови на D-димер

Ультразвуковое сканирование сердца (эхокардиография)

Компьютерная томография лёгких с контрастированием кровотока

Общие исследования

Основные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

Антикоагулянтная терапия

Также в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии используется поддерживающее лечение

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?

Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?

Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

Какие симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?

Как избежать тромбоэмболии лёгочной артерии?

У кого чаще возникает тромбоэмболия лёгочной артерии?

Что необходимо делать при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии?

Можно ли вылечить тромбоэмболию лёгочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Общие сведения

Причины ТЭЛА

Факторы риска

Классификация

Симптомы ТЭЛА

Осложнения

Диагностика

Лечение ТЭЛА

Прогноз и профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии — лечение в Москве