Тримедат при дискинезии желчевыводящих путей отзывы

Билиарная боль — одна из наиболее актуальных клинических проблем в амбулаторно-поликлинической практике, а холецистэктомия — самая частая операция. Это обусловлено широким распространением функциональных билиарных расстройств и органических заболеваний желчного пузыря (ЖП) и желчных путей [1, 2].

В соответствии с Римским консенсусом IV (2016) функциональные билиарные расстройства диагностируются при появлении болей в животе по типу печеночной колики, вызванных моторно-тонической дисфункцией ЖП и сфинктеров желчевыводящих путей, прежде всего сфинктера Одди (СО), при отсутствии реальных структурных изменений билиарного тракта. В новой редакции Римских критериев IV рекомендуется отказаться от привычной формулировки «функциональные расстройства», заменив ее термином «расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди», включающим три конкретных варианта: Е1a, Е1b, Е2 [3].

Классификация билиарных расстройств (согласно Римским критериям IV):

Е. Расстройства Ж.П. и СО.

Е1. Билиарная боль.

Е1а. Функциональное расстройство ЖП.

Е1b. Функциональное расстройство билиарного СО.

Е2. Функциональное расстройство панкреатического СО.

Билиарная боль в классификации билиарных расстройств обособлена в отдельной рубрике Е1 и может использоваться как предварительный диагноз после первого визита пациента. В практической работе в медицинской документации (согласно МКБ-10) выделяют «Дискинезию желчного пузыря и пузырного протока» (под рубриками К 82.8) и «Спазм сфинктера Одди» (К 83.4).

Представления о том, что неупорядоченная работа ЖП и СО может вызвать боль, основаны главным образом на клинических наблюдениях, у части таких пациентов излечение достигается удалением ЖП или абляцией СО. В США билиарная дискинезия составляет 10—20% от всех показаний для холецистэктомии у взрослых и 10—50% показаний для холецистэктомии среди детей [4]. Однако имеются данные о том, что холецистэктомия у пациентов с «бескаменной билиарной болью» даже в случаях достоверного доказательства нарушения опорожнения ЖП не всегда приводит к облегчению симптомов. Постхолецистэктомический синдром в 30—40% случаев обусловлен дисфункцией СО [5].

Диагностические критерии билиарной боли — боль локализуется в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте и характеризуется всеми следующими признаками:

1) имеет устойчивый характер и продолжительность 30 мин или дольше;

2) происходит в разные промежутки времени (не каждый день);

3) достаточно серьезна, чтобы прервать повседневную деятельность или обратиться за неотложной помощью;

4) не существенно (менее 20%) связана с сокращениями кишечника;

5) не часто (менее 20%) уменьшается при изменении положения тела или подавлении кислотообразования в желудке.

Подтверждающие признаки — боль может ассоциироваться:

— с тошнотой и рвотой;

— с иррадиацией в спину и/или в правую подлопаточную область, шею;

— с пробуждением от сна.

В классическом варианте билиарная боль часто начинается через 1—2 ч после употребления жирной пищи, однако взаимосвязь с едой не всегда закономерна. У многих больных боль возникает вечером, а пик ее выраженности приходится примерно на полночь. Как правило, билиарная боль имеет нарастающий характер, а достигнув пика, держится примерно 30 мин и затем медленно стихает. Продолжительность приступа не превышает 4—6 ч. Для гиперкинетических растройств характерны коликообразные боли, при гипокинезии — боли тупого распирающего характера, усиливающиеся при изменении положения тела. Необходимо подчеркнуть, что постоянная ежедневная боль в животе для расстройств ЖП и СО (при отсутствии явной органической патологии) несвойственна. Общими для разных форм дисфункции билиарного тракта являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Диагноз «Расстройство желчного пузыря и/или сфинктера Одди» является диагнозом исключения желчных камней или другой структурной патологии при наличии критериев билиарной боли (табл. 1)

[3].

Цель рекомендуемых дополнительных исследований заключается в уточнении роли ЖП и СО, исключении других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и остальных функциональных гастроинтестинальных расстройств в формировании синдрома билиарной боли.

Основными методами инструментальной диагностики являются: полное трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ), эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (ЭГДС), микроскопическое исследование желчи (дуоденальный аспират, получаемый во время эндоскопии). Эндосонография рассматривается как лучший способ исключения камней протоков и патологии фатерова сосочка. Для оценки эвакуации желчи, помимо холецистокининстимулированной сцинтиграфии, в обычной практике допускается выполнение УЗИ после приема жирной пищи. По мнению экспертов, диагностика дисфункции СО при помощи инвазивных инструментальных методов (манометрия СО) должна осуществляться прежде всего с целью определения показаний для оперативного лечения (эндоскопическое) или в случае проведения дифференциальной диагностики, в том числе при неясной причине развития острого панкреатита.

Функциональное расстройство ЖП составляет 12,5% среди всех билиарных расстройств. Причем в клинической практике наиболее часто (около 60—70% всех случаев) встречается гипотоническая форма заболевания [4, 6].

В Римских критериях IV в качестве патофизиологических механизмов формирования дисфункции ЖП обсуждается роль генетических, психосоциальных, иммуновоспалительных, дисметаболических, гормональных факторов и нарушений взаимодействия «мозг—кишка». Рассматриваются две главные гипотезы, объясняющие причину билиарной боли при нарушении функции ЖП:

— повышение внутрипросветного давления из-за морфологических и функциональных препятствий оттоку желчи;

— висцеральная гиперчувствительность.

В современной клинической практике при данной патологии однозначной корреляции клинических проявлений со снижением фракции выброса ЖП, по данным сцинтиграфии с холецистокинином (ХЦК), не уставлено, но выявлены множественные дефекты сократимости ЖП, в том числе его спонтанной активности и аномальных реакций как на нервную стимуляцию, так и на стимуляцию ХЦК [4]. Допускается роль тонких дефектов состава желчи, детерминирующих нарушения чувствительности ЖП к регулирующим гормонам и развитию его сенсорно-моторной дисфункции. Доказано, что гипернасыщенность желчи может инициировать воспаление и нарушения «мукозального гомеостаза» ЖП, под которым понимается структурно-функциональный комплекс слизистой оболочки, включающий эпителиоциты, в том числе секреторные и иммунокомпетентные клетки, миоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и сплетения энтеральной нервной системы [7]. Имеются пока только экспериментальные доказательства причастности нескольких молекул, которые могут связывать воспаление с моторикой, наиболее важной из которых является простагландин Е2 [8]. В новой версии Римских критериев IV высказывается предположение о том, что дисфункция ЖП может представлять собой более обобщенное нарушение моторики, такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор (ФЗ), функциональная диспепсия (ФД). Так, например, висцеральная гиперчувствительность желудка и кишечника через церебральные и таламические нейронные пути приводит к нарушениям в прохождении импульсов по сигнальным нейрогормональным цепочкам, в том числе с участием ХЦК и/или мотилина и вазоинтестинального пептида (VIP), что в свою очередь может исказить информацию, достигающую ЖП, и в результате сформировать чувство боли. Энтеральная нервная система, по-видимому, является центральным звеном, обеспечивающим формирование и проведение нейрогормональных импульсов, опосредующих влияние центральной нервной системы (ЦНС) на ЖП.

Таким образом, несмотря на недостаточно полные данные об этиологии и патогенезе функционального расстройства ЖП, для практической работы в настоящее время важны три положения консенсуса:

1) гиперсенситивность и дисмоторика ЖП могут быть причиной билиарных болей и служить промотором воспаления ЖП;

2) прослеживается порочный круг в ЖП («застой—воспаление»);

3) нарушение функции ЖП может быть связано с изменениями в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг—кишечник») [9].

Нервные сплетения желчевыводящей системы и поджелудочной железы тесно коммутированы с симпатическими, парасимпатическими волокнами и сплетениями энтеральной нервной системы верхних отделов ЖКТ, в первую очередь с двенадцатиперстной кишкой (ДПК), что, с одной стороны, играет существенную роль в интеграции и координации между этими органами, а с другой — предопределяет частое развитие вторичных расстройств моторно-тонической функции ЖП и сфинктеров желчевыводящей системы при патологии в гастро-дуоденогепатопанкреатической системе.

Функциональные расстройства СО составляют более чем 70% всех случаев билиарных расстройств. Это связано с большим числом предрасполагающих факторов, в том числе частым применением холецистэктомий [10]. По рекомендациям Римского консенсуса IV, функциональное расстройство билиарного СО диагностируется у пациентов с болью билиарного типа, включающей сохранение и/или ее развитие после холецистэктомии, когда наличие конкрементов и других органических патологических изменений не выявлено [7].

В отношении патофизиологии функционального расстройства билиарного СО эксперты Римских рекомендаций IV подчеркивают, что классическое представление о роли спазма СО с последующим повышением давления в холедохе и развитием билиарной боли является интуитивно понятным и получило широкое признание в медицинской практике. Есть доказательства, что моторика сфинктера изменяется после холецистэктомии вследствие разрыва холецистосфинктерного рефлекса. Разрыв этого рефлекса приводит к прямому сократительному воздействию ХЦК на мышечные клетки, вызывая обструкцию СО [6].

Однако современные экспериментальные данные (исследование EPISOD, Evaluating predictors and interventions in sphincter of Оddi dysfunctions) и теоретические представления свидетельствуют о более сложных патофизиологических процессах [11].

Одно из объяснений этого синдрома вытекает из концепции ноцицептивной сенситизации: воспаление тканей при холецистите активирует ноцицептивные нейроны и меняет чувствительность; у части пациентов холецистэктомия устраняет стимулы, и нейрорецепторная система возвращается в нормальное состояние; однако у некоторых больных стимуляция остается на высоком уровне, и незначительные увеличения билиарного давления, пусть даже в физиологическом диапазоне, могут вызвать ноцицептивную активность и ощущение боли (аллодиния). Поэтому, исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах формирования билиарной боли, нарушения моторики (таких, как гипертония СО) в большей степени следует рассматривать как маркеры синдрома, а не как его причину [3].

Авторы консенсуса Римских критериев IV приводят данные о том, что почти половина из сенсорных нейронов ЖП и поджелудочной железы также иннервируют ДПК. Сенситизация одного органа может спровоцировать избыточную чувствительность ноцицептивных путей от смежных органов, что значительно затрудняет топографическую верификацию боли. Например, чрезмерное сокращение ДПК после еды, дуоденогастральный рефлюкс приводят к боли, не отличимой от билиарной боли, связанной с дисфункцией ЖП и/или СО [12, 13].

В последней версии Римских критериев IV официальное признание получил синдром перекреста функциональных нарушений (overlap syndrome) — возможность наличия у пациента одновременно нескольких функциональных нарушений и переход их из одной формы в другую, например сочетание билиарной дисфункции и СРК и/или ФД [3].

Полученные новые данные о патофизиологии расстройств ЖП и билиарного СО имеют большое значение для практики: с одной стороны, с их позиции становятся объяснимы частые случаи низкого ответа на «стандартные» спазмолитические и прокинетические препараты, с другой — обосновываются перспективы расширения спектра фармакотерапии. В качестве лечебных подходов эксперты Римского консенсуса IV предлагают лекарственные средства с различными механизмами воздействия: модификаторы состава желчных кислот, прокинетики, агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты Н₂-гистаминорецепторов, ингибиторы протеаз, противовоспалительные препараты, агенты, уменьшающие висцеральное восприятие боли и даже ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

Примечательно, что в показаниях для холецистэктомии при функциональном расстройстве ЖП в Римском консенсусе IV акцент сместился с функционального критерия (фракция выброса ЖП <40%), который оказался недостаточно ценным с прогностической точки зрения (особенно при нетипичных болях), на клинические аспекты — неэффективность других методов лечения и тяжесть симптоматики [3]. Следует отметить, что «других методов лечения», после неэфективности которых рекомендуется холецистэктомия, предложено недостаточно. В отличие от Римских критериев III эксперты более четко сформулировали показания для эндоскопического лечения функционального билиарного расстройства СО (сфинктеротомия) и для выполнения хирургической сфинктеропластики. Эндоскопическая сфинктеротомия показана пациентам с достоверным доказательством обструкции билиарного СО (бывший тип I), доказательная база для проведения сфинктеротомии с менее очевидной обструкцией (бывший тип II) не сильная; результаты исследования EPISOD показали, что нет никаких обоснований для выполнения манометрии или сфинктеротомии у пациентов с нормальными лабораторными показателями и данными визуализации [11].

Лечение больных с билиарной болью остается трудной задачей для врача. Это связано с многообразием и недостаточной изученностью этиопатогенетических факторов, приводящих к нарушениям функции ЖП и СО, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения и частого «перекреста» билиарных расстройств с ФД и/или СРК, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных средств. Учитывая, что в настоящее время главными доказанными факторами в возникновении симптомов функциональных расстройств ЖП и СО являются висцеральная гиперчувствительность и нарушения моторики, патогенетически обосновано лечение пациентов с билиарной болью препаратом тримебутин.

Тримебутин (trimebutinum) — 2-(диметиламино)-2-фенилбутил-3,4,5-триметоксибензоат был впервые синтезирован «Laboratoires Jouveinal» (Франция) в 1969 г. По фармакологическому указателю тримебутин относится к группе «Спазмолитики миотропные», по АТХ — к группе «Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника».

Тримебутин является агонистом периферических опиоидных рецепторов (μ, k, δ), не проникает через гематоэнцефалический барьер. Взаимодействия опиоидных рецепторов с агонистом обеспечивают регуляцию моторики ЖКТ, поддержание транспорта воды и электролитов между эпителиальным слоем слизистой оболочки и просветом кишки, снижение висцеральной чувствительности за счет изменения экспрессии основных нейротрасмиттеров энтеральной нервной системы, таких как ацетилхолин, субстанция Р, нейрокинин, серотонин, оксид азота, а также взаимодействие с глутаматными рецепторами задних рогов спинного мозга [14].

Кроме того, тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики ЖКТ, активируя энтеральную нервную систему, способствует высвобождению желудочно-кишечных гормонов — мотилина, вазоактивного интестинального пептида (ВИП), гастрина и глюкагона, обладающих прокинетическим потенциалом.

Тримебутин (Тримедат) обеспечивает нормализацию моторики и снижение висцеральной чувствительности у пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ. В Cochraine database of systematic reviews тримебутин характеризуется как эффективное средство для купирования абдоминальной боли упациентов с СРК [15]. Однако имеются лишь единичные публикации об использовании тримебутина для лечения билиарной боли при расстройствах ЖП и СФ [16].

С целью изучения терапевтической эффективности Тримедата в купировании билиарной боли и поддержании ремиссии заболевания у пациентов с функциональными расстройствами ЖП (ФРЖП) и СО (ФРСО) проведено открытое проспективное исследование на базе кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В ходе исследования оценивались динамика билиарной боли и диспепсических расстройств, устойчивость клинической ремиссии, достигнутой после курсового лечения Тримедатом, влияние препарата на моторно-эвакуаторную функцию ЖП и состояние холедоха, ДПК, его воздействие на нейропептиды ЖКТ (мотилин и вазоинтестинальный пептид-VIP), ответственные за корреляцию сокращений ЖП и СО с активностью ДПК.

В исследование были включены 85 пациентов с синдромом билиарной боли, обусловленной нарушением функции ЖП или СО (с учетом соответствия критериям Римского консенсуса IV, в течение не менее 3 последних месяцев и длительностью заболевания не менее 6 мес). Каждым пациентом было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

В 1-ю группу вошли 40 больных с ФРЖП (средний возраст 45±3,8 года; мужчин 11, женщин 29), во 2-ю — 45 пациентов с ФРСО (средний возраст 50±5,6 года; мужчин 18, женщин 27), развившимися в разные сроки (от 6 мес до 5 лет) после холецистэктомии по поводу желчных камней.

Всем больным было проведено обследование с целью исключения органических заболеваний ЖКТ: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), общего билирубина, амилазы, УЗИ органов брюшной полости с пищевой нагрузкой, ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка. Биопсийный материал фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине (по Lilli) в течение 24 ч. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к мотилину МТ (1:100, Novocastra), вазоинтестинальному пептиду VIP (1:150, Novocastra). Количество иммунопозитивных клеток автоматически подсчитывалось в пяти рандомизированных полях зрения при указанном увеличении, и цифровые данные пересчитывались на 1 мм² с помощью пакета прикладных морфометрических программ Видеотест-Морфология 5.2.

Тримедат назначался пациентам в дозе 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, в течение 3 нед.

При анализе эффективности терапии Тримедатом учитывались динамика синдрома билиарной боли и диспепсических расстройств. Степень выраженности синдромов билиарной боли и диспепсии оценивалась раздельно в баллах до начала терапии и через 3 нед лечения: 1 балл — симптом слабовыраженный с редкими эпизодами клинических проявлений, не нарушающих физической и умственной активности больного и не требующий приема лекарственных средств (ЛС); 2 балла — симптом умеренно выраженный, существенно не нарушающий дневную активность больного, но заставляющий принимать ЛС в порядке самопомощи; 3 балла — симптом выраженный, делающий невозможным выполнение обычной деятельности и требующий обращения к врачу.

Устойчивость клинической ремиссии оценивалась через 3 нед после завершения терапии по следующим критериям: ремиссия, заключавшаяся в полном исчезновении симптомов заболевания; улучшение — при купировании 50% и более симптомов и уменьшении выраженности синдрома билиарной боли и/или диспепсических расстройств на 2 и более балла; отсутствие эффекта — отсутствие положительной динамики симптомов заболевания (включая случаи изменения терапии при отсутствии существенной положительной динамики после 7−10 дней лечения); рецидив — при нарастании выраженности или повторном возникновении симптома в течение 3 нед после окончания лечения у больного с наличием ремиссии или улучшения, достигнутых в процессе курсового лечения Тримедатом.

Для изучения функционального состояния ЖП и СО использовалась стандартизированная методика динамической ультразвуковой холецистографии с проведением пробы с пищевым раздражителем (100 г 30% сметаны, содержащей 30 г жира) и измерением объема ЖП и диаметра холедоха до пробного завтрака и каждые 15 мин в течение 90 мин после приема пробного завтрака.

Для оценки эвакуации желчи из ЖП у пациентов 1-й группы определялись следующие показатели:

1) фракция опорожнения (ФО, мл) — разность между начальным (Vн, мл) и минимальным объемом ЖП (Vм, мл);

2) коэффициент опорожнения ЖП (КО, %), рассчитанный по формуле: КО = (Vн – Vм)/Vн×100%.

Моторная функция ЖП расценивалась как нормальная при уменьшении объема ЖП после желчегонной пробы к 30—40-й минуте вполовину от первоначального, а коэффициент опорожнения находился в пределах 50—75%. Таким образом, если КО составлял менее 50%, сократительная функция ЖП считалась сниженной, а при КО более 75% — повышенной.

Для оценки эвакуации желчи по желчевыводящим путям у пациентов 2-й группы оценивали диаметр общего желчного протока (ДОЖП), при этом в анализ включали его максимальный размер в процессе динамического наблюдения. Расширение холедоха после пищевой нагрузки оценивалось как спазм СО, отсутствие колебания диаметра холедоха — как гипотония СО, сокращение диаметра — как нормальное функционирование СО [17].

Изменение моторной функции ДПК оценивалось с учетом данных ЭГДС по степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса (ДГР): ДГР легкой степени — в желудке выявлены помарки желчи (преимущественно в антральном отделе); ДГР средней степени — в просвете желудка отмечено незначительное количество желчи (в антруме и теле желудка); ДГР тяжелой степени — желчь обнаружена во всех отделах желудка, либо подтверждено массивное поступление ее через пилорический канал.

При статистической обработке полученных результатов для анализа количественных признаков использовался t-критерий Стьюдента, качественных — критерий χ².

При первичном исследовании у 100% пациентов, включенных в исследование, выявлялся синдром билиарной боли примерно одинаковой степени выраженности: среднее значение у пациентов 1-й группы — 2,45±0,5 балла, у пациентов 2-й группы — 2,65±0,5 балла. Купирование болей билиарного типа по завершении лечения отмечено у 33 (82,5%) пациентов 1-й группы и у 36 (80%) участников 2-й группы, при этом степень выраженности ощущений билиарной боли в среднем уменьшилась до 1,05 балла, как у пациентов с ФРЖП, так и у пациентов с ФРСО (табл. 1).

Следует отметить, что частота выявления (в среднем 2,02 жалобы на одного пациента) и степень выраженности (1,85±0,5 балла) диспепсических симптомов была существенно выше у больных 2-й группы. В результате лечения препаратом Тримедат в обеих группах достоверно уменьшилась частота диспепсических нарушений, у большинства пациентов нормализовался стул (табл. 2).

Проведенный анализ устойчивости клинической ремиссии показал, что положительный эффект, достигнутый к окончанию курсового лечения препаратом Тримедат, поддерживался у большинства пациентов в течение месяца после завершения терапии: ремиссия билиарной боли сохранялась у 85% больных 1-й группы и у 77,8% пациентов 2-й. Диспепсические расстройства у обследованных групп пациентов имели более стойкий характер, полностью отсутствовали в исследуемый период у 62,5% участников 1-й группы и у 42,2% — во 2-й. У одного пациента с ФРСО в течение трехнедельного периода наблюдения отмечался рецидив билиарной боли, для купирования болевых ощущений пациент вновь вернулся к приему Тримедата по 600 мг/сут (табл. 3).

При УЗИ билиарной системы было выявлено, что ЖП у всех пациентов 1-й группы с анэхогенным содержимым располагался в обычном месте, у 65% больных имел грушевидную форму и у 35% — овальную форму. В 35% случаев выявлялись перегибы, в 5% — внутрипузырные перетяжки в области шейки Ж.П. До назначения лечения только у 5 (12,5%) пациентов отмечался нормальный коэффициент опорожнения ЖП (КО), отражающий моторно-эвакуаторную функцию ЖП. У большинства исследуемых — у 31 (77,5%) человека, по данным УЗИ, диагностирована гипомоторная дискинезия ЖП (КО <50%), у 4 (10,0%) — гипермоторная дискинезия ЖП (КО >75%). Через 3 нед лечения КО ЖП у 29 (72,5%) пациентов нормализовался независимо от исходного состояния его сократительной функции (табл. 4).

После завершения периода наблюдения за пациентами существенной динамики структурных изменений ЖП обнаружено не было.

Во 2-й группе больных с ФРСО исходный диаметр холедоха был значительно шире, чем у здоровых лиц, — 8,1±0,5 мм и к окончанию лечения существенно уменьшился, составив 5,8±0,2 мм. До лечения только у 7 (15,6%) пациентов после пищевой нагрузки наблюдалось сокращение диаметра протока, что трактовалось как нормальное функционирование СО. У 25 (55,5%) пациентов выявлялось расширение холедоха после пищевой нагрузки. Отсутствие колебаний диаметра холедоха диагностировано у 13 (28,9%). Через 3 нед приема Тримедата отмечено увеличение количества пациентов до 32 (71,1%) человек с нормальной моторно-тонической функцией СО (см. табл. 4).

До лечения моторные нарушения ДПК в виде рефлюкса желчи в желудок чаще отмечались у пациентов с ФРСО: в 1-й группе ДГР выявлялся у 15 (37,5%) больных, в том числе легкой степени — у 10 (66,7%); средней степени — у 5 (33,3%); во 2-й группе ДГР выявлен у 23 (51,1%) пациентов, в том числе легкой степени — у 11 (47,8%), средней степени — у 12 (52,2%). По завершении лечения ДГР легкой степени обнаружен у 1 пациента с ФРЖП (1-я группа) и у 12 (26,7%) с ФРСО (2-я группа).

Тримедат оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики ЖКТ, достоверно повышая секрецию мотилина (МТ) и снижая VIP, что было установлено нами в иммуногистохимическом исследовании эндокринных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих МТ и VIP (рис. 1, 2;

табл. 5).

При этом следует отметить более выраженные изменения в количестве эндокринных клеток желудка у больных с ФРСО, что подтверждает более тяжелое течение данной патологии, ассоциированной с моторно-эвакуаторными нарушениями. Полученные нами данные нашли подтверждение и в литературе [18—20].

Для оценки безопасности и переносимости проводившейся терапии Тримедатом изучались результаты биохимического анализа крови до начала лечения и после его завершения, существенной динамики со стороны клинического и биохимического анализов крови не отмечено. Тримедат хорошо переносился пациентами, нежелательных явлений и побочных эффектов в ходе исследования не отмечалось.

Основной целью данного исследования являлось изучение эффективности лечения пациентов с ФРЖП и ФРСО билиарного типа препаратом Тримедат и его способности восстанавливать моторную функцию билиарной системы.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что трехнедельный курс терапии Тримедатом приводит к купированию билиарной боли у 81,2% больных с расстройствами ЖП и СО (82,5% с ФРЖП и 80% с ФРСО). При этом эффективность терапии существенно не различалась у пациентов с гипомоторной и гипермоторной дисфункцией билиарного тракта. Важным преимуществом препарата является его способность поддерживать ремиссию заболевания. Терапевтический эффект Тримедата сохраняется у 98,8% пациентов в течение последующих 3 нед: ремиссия болевого синдрома — у 81,2%, редкие эпизоды билиарной боли — у 17,6%. Отмечено полное купирование диспепсических расстройств по завершении лечения у 60% больных и сохранение ремиссии в течение 3 нед — у 51,8%.

Известно, что в механизме развития абдоминального болевого синдрома билиарного типа ведущее значение принадлежит моторным нарушениям, приводящим к повышению давления в желчевыводящих путях. Высокое внутриполостное давление может быть обусловлено как спастической, так и гипомоторной, а нередко и сочетанной дискинезией билиарного тракта. Развитие дисмоторики ЖП и СО может быть связано с сенситизацией этих структур. Поэтому на первые позиции в лечении этой группы пациентов выходят препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность ЖКТ. Взаимодействие препарата Тримедат с опиоидными рецепторами нормализует экспрессию «болевых» нейротрансмиттеров энтеральной нервной системы, блокируя проведение чрезмерной ноцицептивной и сенсорной импульсации на уровне интернейронов с целью ограничения уровня возбуждения ноцицептивной афферентной системы гастродуоденобилиарнопанкреатической системы.

В проведенном исследовании было показано, что, по данным динамического УЗИ с пищевой нагрузкой, нарушение моторно-тонической функции СО исходно выявлялось у 84,4% пациентов (в том числе у 55,5% по типу гипертонуса, у 28,9% — гипотонуса). После завершения лечения Тримедатом нормальная функция СО отмечена у 71,1% пациентов. В результате лечения Тримедатом у пациентов с ФРЖП наблюдалось восстановление сократительной функции ЖП также независимо от исходного нарушения сократительной функции. До лечения нормальный КО ЖП выявлялся у 12,5% больных, через 3 нед приема — у 72,5%. В связи с тем что Тримедат является агонистом опиатных рецепторов, его применение приводит к примерно равнозначному изменению выделения как возбуждающих, так и тормозных нейротрансмиттеров ЖП и С.О. Результирующее действие такого влияния будет зависеть от исходной экспрессии и соотношения этих медиаторов и окажется модулирующим (спазмолитическим при исходном преобладании возбуждающих, прокинетическим при исходном преобладании тормозных нейротрансмиттеров).

Сократительная активность ЖП и СО функционально тесно связана с моторной активностью ДПК. При анализе результатов изучения моторной функции ДПК было установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения в виде ДГР до начала терапии отмечались у 44,7% обследованных больных и преобладали у пациентов с ФРСО (51,1%). Причинами ДГР могут быть как гипер-, так и гипомоторная дискинезии кишки, ведущие к повышению внутридуоденального давления. Использование эукинетика тримебутина, который нормализует моторику ЖКТ независимо от ее исходного состояния, патогенетически целесообразно. В клиническом исследовании Тримедат оказался эффективным для коррекции моторной функции ДПК. По завершении лечения ДГР легкой степени обнаружен у 15,3%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что Тримедат оказывает модулирующее действие на моторику билиарного тракта и ДПК. Эти эффекты позволяют рассматривать Тримедат как лекарственное средство для инициальной (базовой) терапии пациентов с функциональными расстройствами ЖП и СО и существенно сократить количество и стоимость диагностических процедур по уточнению характера моторных расстройств.

Результаты многих исследований показывают, что циклический выход желчи в ДПК является результатом взаимодействия всех сокращающихся структур данной области, а между структурами желчевыделения и органами дуоденальной зоны существует рефлекторная и нейрогуморальная взаимосвязь. Тримебутин, являясь агонистом периферических µ-, κ- и δ-опиатных рецепторов, регулирует функционирование диффузной нейроэндокринной системы ЖКТ.

ДПК вкупе с выходным отделом желудка являются своеобразным модулем, координирующим моторную и секреторную активность желчевыводящей системы. В обследованной группе пациентов проводилось иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки выходного отдела желудка с определением количества клеток, секретирующих основные регуляторные пептиды ЖКТ до и после лечения тримебутином.

Большое значение в регуляции корреляционных сокращений билиарных структур и ДПК играет мотилин. Мотилин образуется энтерохромафинными клетками ДПК и является основным регуляторным пептидом моторной активности и тонуса ЖКТ. Так, введение мотилина порождает не только раннюю III фазу мигрирующего моторного комплекса (ММК) ДПК, повышает тонус желудка, но и усиливает моторную активность Ж.П. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных с расстройствами ЖП и билиарного СО исходно отмечалось снижение уровня мотилина с последующим его достоверным повышением в результате лечения Тримедатом, что коррелировало с нормализацией моторной функции ЖП и СО, устранением дуоденогастрального рефлюкса.

В отличие от мотилина VIP является исключительно нейромедиатором, присутствует в нейронах кишечника, головного и спинного мозга. Рецепторы VIP находятся в клетках слизистой оболочки желудка, в эпителии желчных и панкреатических протоков. Эффектами VIP в отношении ЖКТ являются возбуждение гладкой мускулатуры кишечника, стимуляция секреции воды, электролитов и бикарбонатов дуктулярными клетками желчных протоков, усиление кровотока в стенке кишки. На основании иммуногистохимического исследования у обследованной группы пациентов исходно выявлено повышение количества VIP-клеток (возможно, одна из причин повышения внутрипротокового давления) с последующим их снижением после завершения трехнедельного приема Тримедата.

1. Курсовая терапия Тримедатом эффективна в купировании синдрома билиарной боли, диспепсических расстройств и поддержании ремиссии у больных с функциональными расстройствами ЖП и билиарного СО.

2. Трехнедельный курс лечения Тримедатом в суточной дозе 600 мг приводит к нормализации сократительно-тонической функции ЖП, билиарного СО независимо от исходного нарушения моторики билиарного трак

Стресс, перенесенные кишечные инфекции и/или неправильное питание в сочетании с наследственной предрасположенностью могут привести к развитию функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Такие заболевания могут проявляться различными симптомами или даже комплексом симптомов, включая:

• боль в животе,
• вздутие,
• тяжесть,
• нарушения стула (запор, диарея или их чередование)¹.

Причиной возникновения этих симптомов, в большинстве случаев, являются нарушение моторики пищеварительного тракта и его повышенная чувствительность.

Тримедат^® действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, включая желчевыводящие пути, и обладает тройным механизмом действия²:

• снимает спазмы в ЖКТ,
• восстанавливает естественный ритм моторики ЖКТ,
• нормализует повышенную чувствительность органов ЖКТ.

Таким образом, Тримедат^® одновременно работает при разнонаправленных нарушениях моторики и помогает  устранять комплекс симптомов: боль, дискомфорт, тяжесть и вздутие в области живота, а также нарушения стула (запор, диарея или их чередование)¹.

Тримедат^® не маскирует симптомы, а действует на причины их возникновения — нарушение моторики и повышенную чувствительности органов ЖКТ, поэтому способствует предупреждению их повторного появления в будущем².

Профессиональное признание препарата Тримедат^®

• Лауреат IV премии Russian Pharma Awards 2015, 2017, 2021, 2023 «Препарат выбора среди спазмолитиков» (по результатам он-лайн голосования врачей).Сайт: https://awards.doktornarabote.ru
• Лауреат премии «Марка №1 в России^® 2020» в категории «Симптоматический препарат для лечения ЖКТ» (по результатам он-лайн голосования потребителей). Сайт: https://narodnayamarka.ru
• Самый назначаемый препарат в категории спазмолитиков и прокинетиков.^***
• Действующее вещество Тримедат^® – тримебутин – включено в большое количество клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации:

• Гастрит и дуоденит
• Синдром раздраженного кишечника
• Функциональная диспепсия
• Дискинезия желчевыводящих путей
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Желчекаменная болезнь

Римские критерии IV (раздел, посвященный дискинезии сфинктера Одди)

Клинические рекомендации РНМОТ и Научного общества гастроэнтерологов России

• Хронические диареи у взрослых

Методические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов

• Особенности течение Long-COVID инфекции, терапевтические и реабилитационные мероприятия

Клинические рекомендации Союза педиатров России

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Рекомендации Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов

• Функциональные расстройства органов пищеварения у детей

^* При функциональных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчевыводящих путей.

^** Причина возникновения симптомов функциональных заболеваний ЖКТ и желчевыводящих путей – нарушения моторики и чувствительности органов ЖКТ и желчевыводящих путей.

^*** По данным исследования Prindex «Мониторинг назначений лекарственных препаратов» компании Ipsos Healthcare Бренд Тримедат^® по результатам 4 квартала 2024 года занимает первое место в рекомендациях специалистов в 14 городах РФ среди лекарственных средств из АТС групп АОЗА Синтетические спазмолитики и холиноблокаторы и АОЗА Стимуляторы моторики ЖКТ.

¹ ИМП Тримедат^® ЛП-№(002818)-(РГ-RU).

² Яковенко Э. П. и др. Агонист опиатных рецепторов тримебутин в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди //Журнал «Лечащий Врач» No02/2014.

Заболевания билиарной системы, как органические, так и функциональные, относятся к одной из наиболее распространенных патологий человека [1]. Патология билиарного тракта у большинства пациентов сочетается с функциональными и/или структурными нарушениями двенадцатиперстной кишки (ДПК), которая входит в единую функциональную систему, обеспечивающую нормальную деятельность желчного пузыря (ЖП), отводящих протоков и сфинктера Одди, и, по выражению А. М. Уголева, является гипоталамо-гипофизарной системой брюшной полости.

Дискоординация между сокращениями ЖП и тонусом сфинктеров билиарной системы лежит в основе формирования абдоминального болевого синдрома билиарного типа, для которого характерно наличие болевых приступов в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота длительностью 30 мин и более с сохраняющейся на постоянном уровне умеренной или достаточно выраженной интенсивностью, рецидивирующих с различными интервалами (не обязательно ежедневно), приводящих к нарушению повседневной активности или поступлению пациента в отделение неотложной помощи. Боли не купируются после стула, при перемене положения тела, приемом антацидов и при этом отсутствуют другие заболевания, которые могли бы объяснять их наличие. Боли могут сочетаться с одним или более из нижеследующих симптомов: тошнота или рвота, иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область, возникновение в ночные часы. При функциональном расстройстве желчного пузыря (ФРЖП) во время болевого приступа отмечается нормальный уровень сывороточного билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, амилазы или липазы. При функциональном расстройстве сфинктера Одди (ФРСО) билиарного типа допускается транзиторное повышение сывороточного билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, а при ФРСО панкреатического типа — амилазы и/или липазы [2].

Моторные нарушения, а также микробная контаминация ДПК, приводящие к развитию дуоденальной гипертензии, лежат в основе формирования эпигастрального болевого синдрома не билиарного типа и ряда кишечных диспепсических расстройств. С дуоденальной гипертензией связано развитие и/или утяжеление течения ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта, анатомически и функционально связанных с ДПК.

В настоящее время принято различать первичные функциональные дискинезии желчевыводящих путей и ДПК, при которых отсутствует органическая патология, и вторичные, которые сочетаются со структурными изменениями билиарного тракта и ДПК, однако принципы их коррекции не имеют существенных различий [3–5].

Основные направления в лечении первичных и вторичных функциональных расстройств билиарного тракта сводятся к нормализации тонуса сфинктеров билиарной системы и снижению дуоденального давления [6, 7]. Для купирования абдоминального болевого синдрома традиционно используются лекарственные препараты, нормализующие моторную функцию билиарной системы и кишечника: спазмолитики или прокинетики [8].

Однако у значительной части пациентов наблюдаются сочетанные и разнонаправленные нарушения моторики ЖП, сфинктера Одди и кишечника и, в первую очередь, ДПК, что существенно затрудняет выбор препаратов для их коррекции. В данной ситуации целесообразно использовать агонист опиатных рецепторов тримебутин, который широко применяется в нормализации как спастической, так и гипомоторной дискинезии кишечника [9, 10]. Однако имеются лишь единичные публикации об использовании тримебутина при моторных нарушениях билиарного тракта [11], в то же время остается не изученным его влияние на моторику ДПК.

Целью исследования было изучить терапевтическую эффективность, безопасность и переносимость препарата тримебутин (Тримедат®) у больных с первичными и вторичными функциональными расстройствами ЖП и сфинктера Одди билиарного типа.

Материал и методы исследования

В течение 2007–2013 гг. нами в открытое проспективное исследование эффективности и безопасности препарата Тримедат® было включено 96 пациентов (62 женщины и 34 мужчины) с патологией билиарного тракта, из них 56 с ФРЖП (24 — с отсутствием структурных изменений ЖП и 32 — с наличием хронического бескаменного холецистита в фазе ремиссии) и 40 — с ФРСО билиарного типа, развившимся после холецистэктомии.

Критерием включения больных в исследование явилось наличие болевого абдоминального синдрома билиарного типа, обусловленного нарушением функции ЖП и/или сфинктера Одди (с учетом диагностических признаков Римского консенсуса III). Из исследования исключались больные с воспалительными процессами билиарной системы, требующими хирургического лечения; с изменениями в клинических и биохимических анализах крови, принимающие препараты менее чем за 28 дней до включения в исследование, влияющие на моторную функцию ЖКТ; с онкологическими заболеваниями; с установленным диагнозом «алкоголизм II–III стадии»; с декомпенсированными или нестабильными заболеваниями, затрудняющими оценку эффективности лечения; с непереносимостью исследуемого препарата; при одновременном участии в другом клиническом исследовании, а также женщины, беременные или кормящие грудью. Каждым больным было подписано информированное согласие на участие в исследовании, проведение которого было одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Всем пациентам были проведены клинические исследования; эндоскопия желудка и ДПК с детальным изучением состояния большого дуоденального сосочка; ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, ЖП и билиарных протоков; клинический анализ крови, мочи; биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз (аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), общего билирубина, креатинина. Значительной части пациентов с клиническими признаками кишечной диспепсии была проведена ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия и по показаниям — компьютерная томография органов брюшной полости. Для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке всем больным до и через месяц от начала терапии был выполнен лактулозный водородный дыхательный тест с использованием анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer (Bedfont Tech. Inst., Великобритания).

Для изучения функционального состояния ЖП и сфинктера Одди использовалась стандартизированая методика динамической ультразвуковой холецистографии с проведением пробы с пищевым раздражителем, содержащим 30 г жира и измерением объема ЖП и диаметра холедоха до и каждые 15 минут в течение 90 минут после приема пробного завтрака. Выделялись следующие типы моторики ЖП: нормальная, гипомоторная и гипермоторная.

Моторная функция ДПК оценивалась с использованием рентгенологического метода. Основными признаками моторных нарушений считались: задержка контраста и/или скопление бария в нижней горизонтальной ветви ДПК свыше 30 сек, эктазия кишки, усиление или снижение перистальтической активности, наличие антиперистальтических волн. Рентгенологическое исследование было выполнено 27 пациентам до начала терапии тримебутином.

В процессе терапии тримебутином нами учитывалась динамика следующих клинических синдромов и симптомов: болевой абдоминальный синдром билиарного типа; эпигастральный болевой синдром не билиарного типа, связанный, главным образом, с моторными нарушениями ДПК (тяжесть и/или тупые, часто опоясывающие боли в эпигастрии, появляющиеся или усиливающиеся сразу после еды, при пальпации определяется болезненность и урчание в проекции ДПК); диспепсические расстройства, обусловленные дуоденальной гипертензией (горечь во рту, чувство быстрого насыщения, обильные воздушные отрыжки или срыгивания горького содержимого, тошнота, реже рвота желчью).

Препарат Тримедат® назначался по 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, в течение 28 дней. Больным с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке дополнительно назначались в течение 7–10 дней или рифаксимин (Альфа Нормикс) 600–800 мг/сутки, или Ципрофлоксацин 1000 мг/сутки, или Доксициклин 100 мг сутки — антибиотики, не влияющие на моторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Эффективность лечения препаратом Тримедат® оценивалась только по его влиянию на абдоминальный болевой синдром билиарного типа, который является основным диагностическим тестом функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди [2]. Анализ результатов терапии проводился через 4 недели от начала и через 4 недели после окончания лечения. Использовались следующие критерии: ремиссия, при которой наблюдалось полное исчезновение абдоминальных болей билиарного типа; улучшение — значительное уменьшение частоты развития и интенсивности болевого синдрома (при появлении болевого приступа больной не прибегал к дополнительному приему других медикаментов); без эффекта — сохранение болевых приступов в течение 7–10 дней от начала лечения; рецидив — при повторном появлении абдоминального болевого синдрома в течение 28 дней после окончания лечения у больного с наличием ремиссии, достигнутой в процессе курсового лечения тримебутином. В то же время нами изучалась динамика симптомов, связанных с дуоденальной гипертензией. При статистической обработке полученных результатов использовался критерий χ². Различие между изучаемыми параметрами считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

При первичном исследовании у всех наблюдаемых больных выявлялся абдоминальный синдром билиарного и у 56 (58,3%) — не билиарного типа, у 84 (87,5%) — сочетанные диспепсические нарушения, из них у 54 (56,3%) — обусловленные дуоденальной гипертензией. При этом частота выявления болей не билиарного типа и диспепсических нарушений, обусловленных дуоденальной гипертензией, была существенно выше у больных ЖКБ после проведенной холецистэктомии.

Моторная функция ЖП была изучена у всех пациентов до и по окончанию терапии и у 43 — через месяц после прекращения лечения. Из 56 пациентов с ФРЖП у 29 (51,8%) была выявлена гипермоторная, у 19 (33,9%) — гипомоторная, у 8 (14,3%) — нормальная функция ЖП. При этом из 32 больных с наличием хронического холецистита и из 24 — с ФРЖП, гипермоторная дискинезия имела место у 9 (28,%) и у 20 (83,3%), гипомоторная — у 18 (56,3%) и у 1 (4,2%) пациента соответственно.

Моторная функция ДПК до начала терапии была изучена у 27 пациентов с наличием диспепсических нарушений, обусловленных дуоденальной гипертензией, из них у 6 — с ФРЖП и у 21 — с ФРСО. Моторные нарушения ДПК были выявлены у 25 (92,6%) больных, из них гипомоторная дискинезия отмечалась у 18 (66,7%), гипермоторная — у 7 (25,9%), при этом из 21 пациента с ФРСО гипомоторная дискинезия имела место у 20 (95,2%).

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке имел место у 67 (69,8%) пациентов и частота его выявления существенно не различалась у больных с ФРЖП и ФРСО.

Динамика клинических признаков и моторной функции ЖП по окончании и через 4 недели после прекращения терапии тримебутином представлена в табл. 1.

К окончанию курсового лечения препаратом Тримедат® и через месяц после его прекращения у 92 (95,8%) и у 90 (93,8) больных соответственно отсутствовали абдоминальные боли билиарного типа. Отмечено существенное снижение частоты выявления болевого абдоминального синдрома не билиарного типа, диспепсических нарушений, в том числе и обусловленных дуоденальной гипертензией. Таким образом, проведенный анализ частоты выявления клинических симптомов показал, что положительный эффект, достигнутый к окончанию курсового лечения тримебутином, сохранялся у большинства больных и через месяц после прекращения терапии

У значительной части пациентов к окончанию терапии достигнута нормализация моторной функции ЖП, при этом прием тримебутина оказывал положительный эффект как при гипомоторной, так и при гипермоторной дискинезии ЖП. Для оценки влияния препарата Тримедат® на тонус сфинктера Одди нами изучен диаметр холедоха до и через 4 недели после окончания терапии. В результате оказалось, что у больных с ФРЖП в процессе лечения диаметр холедоха существенно не изменялся и составил 5,3 ± 0,3 мм и 5,1 ± 0,5 мм до и после лечения соответственно. В группе больных с ФРСО исходный диаметр холедоха был значительно шире, чем у пациентов с ФРЖП, и к окончанию лечения значительно уменьшился с 8,1 ± 0,5 до 5,8 ± 0,3 мм (р < 0,05).

Оценка эффективности курсовой терапии тримебутином была проведена всем больным, включенным в исследование. В результате оказалось, что клиническая ремиссия заболевания имела место у 95,8% и 93,8%, улучшение — у 4,2% и 2,1%, к окончанию терапии и через 4 недели после прекращения лечения соответственно. Рецидивы заболевания имели место у 4,2% больных, перенесших холецистэктомию (табл. 2).

Таким образом, курсовая терапии препаратом тримебутин оказалась высокоэффективной в купировании и профилактике рецидива абдоминального болевого синдрома билиарного типа, при этом положительный эффект сохранялся и в течение 4 недель после ее прекращения.

Препарат хорошо переносился пациентами, нежелательных явлений и побочных эффектов зарегистрировано не было, как же как и патологических изменений в клиническом анализе крови и мочи, а также в биохимических показателях.

Обсуждение

При проведении данного исследования была изучена эффективность применения тримебутина у больных ФРЖП и ФРСО билиарного типа. Было установлено, что у наблюдаемых пациентов наряду с типичными абдоминальными болями билиарного типа, свойственными функциональным расстройствам билиарного тракта [2], у 58,3% пациентов были выявлены эпигастральные боли не билиарного типа и у 87,5% — диспепсические кишечные расстройства. Для уточнения механизмов их развития нами изучена моторная функция ДПК и состояние тонкокишечной микробиоты. При анализе результатов рентгенологического исследования было установлено, что у пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта преобладала гипомоторная дискинезия ДПК (66,7%) как с наличием ФРЖП (53,8%), так и при ФРСО (61,3%). Замедление кишечной моторики, как известно, является одним из ведущих факторов риска развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке [12], что было подтверждено и результатами собственных исследований. Так, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке был выявлен у 69,8% включенных в исследование пациентов с наличием преимущественно гипомоторной дискинезии ДПК.

Основная роль в терапии функциональных расстройств билиарной системы, развитие которых связано с повышением тонуса сфинктеров ЖП и большого дуоденального сосочка, принадлежит спазмолитическим средствам. В то же время наличие гипомоторной дискинезии ДПК лимитирует их прием. В данной ситуации использование эукинетика тримебутина, который нормализует моторику желудочно-кишечного тракта независимо от ее исходного уровня, патогенетически обосновано. Тримебутин, являясь агонистом периферических µ-, κ- и δ-опиатных рецепторов, модулирует высвобождение желудочно-кишечных пептидов, таких как мотилин, вазоактивный кишечный пептид, гастрин и глюкагон. В связи с тем, что опиатные рецепторы обнаруживаются в центральной нервной системе, в периферических нервных окончаниях, межмышечном нервном сплетении, а также в клетках гладких мышц, следует предполагать, что они участвуют в регуляции моторики всех отделов пищеварительного тракта. Проведенные в конце 1970-х и начале 1980-х гг. многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что тримебутин ускоряет эвакуацию из желудка, индуцирует преждевременную фазу III мигрирующего моторного комплекса в кишечнике и модулирует сократительную способность толстой кишки, а также снижает висцеральную чувствительность кишечника и обладает местным обезболивающим действием [13]. В клинической практике тримебутин оказался эффективным как в купировании болевого синдрома у больных синдромом раздраженного кишечника [9, 14], что свидетельствует о его спазмолитическом эффекте, так и в разрешении кишечной непроходимости после оперативных вмешательств и идиопатической псевдообструкции, в том числе и у детей [10], что обусловлено прокинетическим действием препарата. Следовательно, тримебутин является модулятором моторики желудочно-кишечного тракта, что подтверждается также и результатами собственных исследований. Так, к окончанию месячного курса терапии у 95,8% и у 76,8% пациентов купировались абдоминальные боли билиарного и не билиарного типа соответственно и у 72,2% — диспепсические расстройства, связанные с дуоденальной гипертензией. При этом эффективность терапии существенно не различалась от исходного типа моторных нарушений ЖП и/или ДПК.

Таким образом, курсовая терапия препаратом тримебутин приводила к нормализации тонуса сфинктеров билиарной системы, моторики ДПК и ЖП у пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта независимо от исходного состояния моторной функции. К окончанию четырехнедельной терапии у 95,8% больных была достигнута клиническая ремиссия заболевания, которая сохранялась у 93,8% из них в течение месяца после отмены препарата. Препарат хорошо переносился больными, не оказывал побочных эффектов и не влиял на показатели клинического и биохимического анализа крови, что свидетельствует о его безопасности и позволяет рекомендовать для лечения пациентов функциональными расстройствами ЖП и сфинктера Одди.

Литература

1. Максимов В. А., Далидович К. К., Чернышов А. Л. и др. Современная терапия заболеваний органов пищеварения. М.: Издательство АдамантЪ, 2011. 712 с.
2. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1З77–1З90.
3. Лоранская И. Д., Вишневская В. В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта // Русский медицинский журнал. 2005. Том 7, № 1. С. 2–7.
4. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я., Агафонова Н. А. и др. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с холецистэктомией (диагностика, лечение) // Практикующий врач. 2000. № 17. С. 26–30.
5. Romеro Y., Johnson L., Thistlе G. L., Longstrеth G. F. et al. Quеstionnairе for thе Assessment of Biliary Symptoms // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 1042–1051.
6. Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные походы). М., 2002. 20 с.
7. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 1. С. 1–4.
8. Самсонов А. А., Никушина И. Н., Павлеева Е. Е. Диагностика и терапия функциональных расстройств билиарного тракта // Фарматека. 2013. № 6. С. 98–105.
9. Lee S. W., Kirn I. S., Song J. H. et al. Clinical trial of polybutine (trimebutine maleate) in patients with irritable colon syndrome // N. Med. J. (Seoul). 1981. Vol. 24. Р. 52–59.
10. Akhoue Y., Chaussade S., Guerre J. et al. Manometrie de l’intestin grele dans le diagnostic des maladies motrices de l’intestin grele: interet d’une stimulation pharmacologique par la trimebutine. (Abstract) // Gastroenterol. Clin. Bio. 1990. Vol. 14. Р. А10.
11. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. и др. Эффективность агониста опиатных рецепторов тримебутина в терапии нарушений моторной функции желчевыводящих путей // Consilium medicum. 2008. № 8. С. 52–57.
12. Toskes P. P., Kumar A. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome // Sleisenger & Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. 2003. Vol. 2. P. 1523–1548.
13. Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action effects on gastrointestinal function and clinical results // J. Int. Med. Res. 1997. Vol. 25 (5). P. 225–246.
14. Ghidini O., Saponati G., Intrieri L. Single drug treatment for irritable colon: rociverine versus trimebutine maleate // Curr. Ther. Res. 1986. Vol. 39. Р. 541–548.

---

Э. П. Яковенко¹, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук
А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
А. Н. Иванов, кандидат медицинских наук
А. В. Каграманова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

¹ Контактная информация: kafgastro@mail.ru

Abstract. The study, assessing therapy efficacy of opioid receptors agonist trimebutine was carried out in patients with functional disorders of biliary system. It was shown that symptoms of functional disorders and dyspeptic disorders were absent in most of patients.

Нарушения моторики желчевыводящих путей

Статьи

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра
Март, 2007

С.В. Бельмер, профессор кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, д-р мед. наук

Среди многочисленных вариантов заболеваний желчевыводящих путей (холепатий) нарушения их моторики, или дискинезии, следует считать самыми распространенными, хотя бы по той причине, что они сопровождают практически любой патологический процесс в билиарном тракте.

Нарушения моторики желчевыводящих путей (ЖВП) можно подразделить на функциональные и связанные с органическими причинами. Также нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на:

• дисфункции (дискинезии) желчного пузыря: гипо- и гиперкинетическая (гипо- и гипермоторная);
• дисфункции (дистонии) сфинктера Одди: гипо- и гипертоническая.

Причины дискинезий

Основными причинами дискинезий ЖВП являются:

• вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий);
• патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений);
• патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).

Как следует из вышеуказанных причин, нарушения моторики ЖВП всегда носят вторичный характер. О «первичных дискинезиях» можно говорить лишь с определенной долей условности. В случае органических причин дискинезии и дистонии обусловлены поражением самих ЖВП, а при функциональных холепатиях – нарушением регуляции со стороны нервной системы.

Клинические проявления

Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются:

• боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые – острые; после еды – после нагрузки; типичная иррадиация – вверх, в правое плечо;
• тошнота, рвота;
• горечь во рту;
• признаки холестаза;
• увеличение печени;
• болезненность при пальпации;
• пузырные симптомы (в т.ч. болезненность в точке проекции желчного пузыря).

Характер болей в определенной степени определяется характером дискинезии: тупые боли после еды характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, тогда как сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетические и гипертонические нарушения. Тошнота наблюдается относительно часто, но развитие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту является отражением нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в целом. Наконец, признаки холестаза могут отсутствовать или быть выражены в различной степени, что определяется характером основного патологического процесса.

При осмотре больного врач обращает внимание на «пузырные» симптомы, выявляемые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского; френикус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.

Дополнительные методы исследования

Исследования, позволяющие оценить моторику ЖВП и определить характер дискинезии:

• дуоденальное зондирование;
• пероральная и внутривенная холецистографии;
• ультразвуковое исследование;
• гепатобилиарная сцинтиграфия.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику ЖВП, цитологический и биохимический состав желчи, провести ее микробиологическое исследование. В то же время дуоденальное зондирование – длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффект раскрытия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются острый холецистит, холангит, обострение хронического холецистита, холангита, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточность. Приведенные выше обстоятельства ограничивает сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную для других методов исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.

Наиболее широко в настоящее время для диагностики холепатий применяют ультразвуковое исследование (УЗИ). Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения размеров желчного пузыря, которые измеряют до и после стимуляции (по данным ультразвукового исследования или, реже, пероральной холецистографии). В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров. Можно предположить, что появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгенологические методы исследования (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на ребенка, так же как введения контрастного вещества, несколько ограничивают область их применения.

Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится, в первую очередь, с целью оценки функции гепатоцита, но одновременно позволяет изучить моторную функцию ЖВП. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудования, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оценить другие характеристика желчевыводящей системы (форму и размеры протоков и желчного пузыря и др.).

Лечение

Коррекцию нарушений моторики ЖВП начинают с поиска причины и ее устранения – лечения основного заболевания ЖВП, коррекции вегетативного статуса и т.д. (табл. 1)

Таблица 1
Алгоритм коррекции дискинезий и дистоний ЖВП

Диета. При любых формах дискинезий показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезий рекомендуется дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.

При гипотонической гипокинетической формах дискинезий в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Желчегонные средства подразделяются на холеретики и холекинетики. Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (Фестал, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, увеличивающие концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к назначению холеретиков, в первую очередь, содержащих компоненты желчи, являются гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатит, диарейный синдром. Эти же препараты, в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.

Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты – Фламин, Берберин и др.)

Высокоэффективным холекинетическим средством остаются тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др. Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолитиков занимает мебеверин (Дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмолитической терапии. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска, обеспечивающая пролонгированный эффект. Дюспаталин назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Многолетний опыт применения мебеверина показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране Дюспаталин разрешен к применению у детей с 12 лет. Мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особенно при сочетании обоих нарушений.

Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. Выбор препарата желательно обсудить с невропатологом.

Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических формах дискинезий может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки № 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику ЖВП, в то время как слабо минерализированные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.

В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в ЖВП.

Гепатопротекторы подразделяются на препараты:

• Химического происхождения – урсодеоксихолевая кислота, аденинметионин, метионин, эссенциальные фосфолипиды.
• Животного происхождения (Сирепар, в настоящее время не применяется).
• Растительного происхождения (широко используются) – расторопша, куркума, артишок, семена тыквы, комбинированные средства (Лив. 52 К, Гепабене, Гепатофальк Планта).
  Препарат растительного происхождения Лив. 52 К отличается сочетанием гепатопротективного и желчегонного действий. Благодаря чему стимулируется восстановление клеток печени, и снижаются показатели холестаза (ГТТП, ЩФ, уробилин), уменьшается или исчезает осадок в полости желчного пузыря. Препарат Лив. 52 К способствует купированию абдоминального и диспептического синдромов, улучшает пищеварение и нормализует стул. Применяется у детей старше 2-х лет по 10-20 капель 2 раза в день.
• Гомеопатические.
  Гепатопротекторы в первую очередь показаны при выраженном холестазе, однако их применение обосновано и при менее выраженных нарушениях моторики ЖВП. Вопрос о целесообразности их назначения решается индивидуально, исходя из особенностей течения болезни у конкретного пациента.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 15:00

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы переходим далее к сообщению Елены Александровны Полуэктовой. Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у взрослых.

Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:

— Уважаемые коллеги! Марина Федоровна исчерпывающе преподнесла информацию о механизмах формирования нарушения моторики, о механизмах действия основных групп препаратов, которые могут применяться для восстановления моторики.

Мой доклад в большей части будет посвящен результатам клинических исследований применения тех или иных препаратов при функциональных расстройствах.

Начнем с синдрома функциональной диспепсии. Это заболевание, как известно, достаточно распространено в популяции. По данным различных авторов, встречается от 7% до 41%.

На данном слайде перечислены препараты, которые могут применяться для лечения синдрома функциональной диспепсии. Но поскольку у нас идет речь о восстановлении моторики, остановимся на прокинетиках.

На данном слайде представлены результаты 14-ти исследований (это мета-анализ). Всего в этих исследованиях приняли участие более тысячи пациентов. Оказалось, что эффективность прокинетиков при синдроме функциональной диспепсии составляет 61%. При этом плацебо-эффект составляет 41%. Необходимо пролечить прокинетиками четырех пациентов с синдромом функциональной диспепсии, чтобы у одного пациента достичь эффекта. В принципе, это значения достаточно хорошие.

Какие препараты могут применяться для восстановления моторики у пациентов с СФД? Это агонисты холинергических рецепторов, агонисты допаминовых рецепторов, агонисты четвертого типа серотониновых рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов, препараты комбинированного действия, агонисты опиоидных периферических рецепторов.

Более темным шрифтом выделены группы препаратов, которые реально применяются в практической медицине для восстановления моторики у пациентов, страдающих синдромом функциональной диспепсии.

02:28

Итак, первая группа препаратов. Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Данные препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации. Ускоряют эвакуацию из желудка. Улучшают антродуоденальную координацию. Оказывают противорвотный эффект.

Однако следует помнить, что препараты этой группы (в основном, конечно, метоклопрамид) имеют достаточно большое количество побочных эффектов. Мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессия, а также эндокринные нарушения. Частота развития побочных эффектов достигает 30%.

Следующая группа препаратов. Препараты комбинированного действия, являющиеся одновременно антагонистами допаминовых рецепторов и блокаторами ацетилхолинестеразы. К этой группе препаратов относится итоприда гидрохлорид. Препарат усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Также вызывает противорвотный эффект.

На слайде представлены результаты одного из исследований. На протяжении восьми недель пациентам назначался итоприда гидрохлорид в дозе 150 мг в сутки. Второе подгруппе больных назначалось плацебо. Улучшение в группе больных, которые принимали препарат, достигло 57%. У тех лиц, которые получали плацебо, улучшения самочувствия удалось достичь только в 41% случаев.

Следующая группа препаратов. Антагонисты периферических опиоидных рецепторов. Препарат тримебутин. Как уже говорила Марина Федоровна, препарат оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ.

Исследование, в котором была доказана эффективность данного препарата, проводилось в 2006-м году в Китае. Оценивались следующие симптомы: раннее насыщение, ощущение распирания в верхних отделах живота, отрыжка, боль в животе и диарея. Всего в исследовании приняли участие 129 пациентов, но 13 больных по разным причинам выбыли из исследования. Оценивались результаты у 106-ти больных.

05:03

Они, как вы можете видеть, были разделены на три группы. Первая группа получала тримебутина малеат в сочетании с пробиотиком. Вторая группа пациентов только тримебутин. Третья группа пациентов получала только пробиотик. Вы видите в правой части слайда проценты пациентов, у которых жалобы значительно уменьшились.

Общего улучшения самочувствия в первой группе удалось достичь в 83% случаев. У тех пациентов, которые получали только тримебутин, в 81% случаев. Только пробиотик, к сожалению, практически не оказал положительного эффекта на симптомы СФД.

Эффективность препаратов, влияющих на моторику, в лечении функциональной диспепсии может быть представлена следующим образом. Плацебо 41%. Метоклопрамид и домперидон 70%, но надо помнить о наличии побочных эффектов в этой группе препаратов. Итоприда гидрохлорид, по данным различных исследований, от 57% до 81%. Тримебутина малеат 83%, по данным исследования, о котором мы только что говорили.

Следующее функциональное расстройство – это функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Они могут подразделяться на дисфункцию желчного пузыря, дисфункцию сфинктера общего желчного протока, дисфункцию сфинктера панкреатического протока.

За неимением времени я не буду говорить о жалобах, характерных для данных функциональных расстройств. Вы можете найти их в Римских критериях третьего пересмотра. Скажу только следующее. Если вы на основании жалоб подозреваете у пациента наличие дисфункции желчного пузыря и не находите никаких отклонений от нормы по данным ультразвукового исследования, гастроскопии, то таким пациентам показана холесцинтиграфия с технецием. Если сократительная функция желчного пузыря менее 40%, то наши зарубежные коллеги рекомендуют выполнение холецистэктомии. Если сократительная функция более 40%, то возможна повторная оценка и консервативное лечение таких больных.

В наших условиях холесцинтиграфия с технецием вполне может быть заменена ультразвуковой серийной холецистографией. Как вы видите по данным представленной на слайде холецистографии, желчный пузырь сократился избыточно. Его объем через 15 минут после приема желчегонного завтрака уменьшился более чем вдвое.

В такой ситуации возможно назначение спазмолитических препаратов. Это могут быть миотропные спазмолитики. Это могут быть антихолинергические препараты. Это могут быть агонисты периферических опиоидных рецепторов.

08:19

Другая ситуация. Через 20-30-40-50-60 и 90 минут объем желчного пузыря практически не меняется. Можно говорить о гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

В 2006-м году наши зарубежные коллеги в такой ситуации однозначно предлагали выполнение холецистэктомии. Но в 2010-м году, согласно результатам, которые были представлены на Американской гастроэнтерологической неделе, сторонников таких радикальных методов становится все меньше. Наверное, не нужно таких пациентов оперировать, потому что структура желчного пузыря при этом не нарушается. Нарушается только функция.

Если провести некую аналогию с кардиологическими пациентами, нарушается или систола или диастола желчного пузыря. Необходимо помнить, что это функциональные пациенты. Это пациент, который страдает функциональным расстройством. Вероятнее всего, у него в жизни наличествуют стрессовые ситуации, у него есть личностные особенности.

В такой ситуации повторные беседы с больным, во время которых обсуждается взаимосвязь между болью и стрессом, представляются более оправданной альтернативой хирургическому вмешательству.

Медикаментозная терапия: здесь может обсуждать применение тримебутина (препарата «Тримедат»), который при наличии гипомотороной дискинезии может нормализовать функцию желчного пузыря.

10:00

Что касается дисфункции сфинктера общего желчного протока. Можно выделить три типа дисфункции.

Первый тип. Боль в сочетании с двукратным повышением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы (или билирубина) и расширением общего желчного протока более 8-ми миллиметров.

Второй тип дисфункции. Боль в сочетании с повышением одного из вышеперечисленных показателей.

Третий тип дисфункции. Только боль в животе.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера общего желчного протока II и III типов может быть следующим. Могут применяться нитраты. Может применяться препарат «Нифедипин». Могут также применяться антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.

На данном слайде представлены рекомендации, которые также прозвучали в рамках Американской гастроэнтерологической недели. Однако каждый из этих препаратов для подтверждения эффективности нуждается в том, чтобы были проведены дополнительные клинические исследования.

При дисфункции общего желчного протока I типа и при дисфункции панкреатического протока применяется хирургическое лечение – папиллосфинктеротомия.

Восстановление моторики при синдроме раздраженного кишечника. На данном слайде перечислены общие мероприятия (образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации, ведение пищевого дневника), симптоматическое лечение включает в себя спазмолитики, антидиарейные, слабительные препараты.

В тяжелых случаях течения заболевания может применяться психофармакотерапия (назначение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), а также психотерапия.

Для восстановления моторики при СРК с преобладанием диареи применяются следующие препараты. Агонисты µ-опиоидных рецепторов (лоперамид). Диоктаэдрический смектит. Антибиотики (например, рифаксимин). Под вопросом пробиотики. Первые три группы препаратов – это препараты с доказанной эффективностью. Причем уровень доказательности здесь будет В.

Однако ни агонисты µ-опиоидных рецепторов, ни диоктаэдрический смектит, ни рифаксимин практически не влияют на боли в животе. Они только убирают диарею.

12:44

Слабительные препараты. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (например, псиллиум). Согласно данным проведенных исследований, эффективность его достигает 70%. Осмотические слабительные и стимулирующие слабительные (бисакодил). Но следует помнить, что их нецелесообразно назначать на срок более 10-14 дней.

Эти препараты увеличивают частоту стула, но также не влияют на боль в животе, к сожалению.

Позвольте представить результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата «Тримедат» у больных с синдромом раздраженного кишечника.

В исследование было включено 69 пациентов. Половина больных получала «Тримедат». Другая половина пациентов получала плацебо. Оказалось, что, во-первых, «Тримедат» в дозе 600 мг в сутки достоверно уменьшал болевой синдром у больных СРК. Кроме того, данный препарат достоверно устранял запоры у данной группы больных.

В этом исследовании не было прослежено влияние препарата «Тримедат» на диарею. Видимо, из-за того, что выраженность диареи у больных СРК в обеих группах была исходно минимальной. Однако исследование, о котором мы уже говорили (это исследование было выполнено в Китае). Мы видим, что при назначении тримебутина диарею удалось купировать в 81% случаев.

Этот препарат, помимо того, что влияет на моторику, нормализуя ее, еще и может в значительной степени влиять на болевой синдром.

На сегодняшний день мы имеем несколько групп препаратов, которые восстанавливают моторику у пациентов, которые страдают функциональными расстройствами. Это прокинетики, спазмолитики, слабительные препараты, антидиарейные препараты, агонисты периферических опиоидных рецепторов.

Благодарю за внимание.