Транспозиция уретры по комякову отзывы

Кафедра урологии (зав. – проф. Б.К. Комяков)

ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова»

РЕЗЮМЕ

Цель: улучшить результаты оперативного лечения пациенток с гипермобильностью и эктопией мочеиспускательного канала.

Материал и методы: С 2005 по 2013 годы в клинике урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О’Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.).

Результаты: После операции у 6 (5,7%) пациенток произошло расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры, а одна с использованием предложенной нами модификации. В первой группе больных, которым была выполнена стандартная транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе больных, которые были оперированы с использованием разработанного нового метода экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Заключение. Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция уретры по сравнению со стандартной методикой уменьшает травматичность операции, повышает надежность фиксации уретры, снижает риск развития ее сужения и рецидива заболевания.

Ключевые слова:  гипермобильность уретры, эктопия, транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала.

Введение. Цистит является одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин [1]. Более частое развитие воспаления мочевого пузыря у них связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала: малой длинной, большей шириной, близостью к влагалищу и анальному отверстию. Усугубляет положение и является одной из частых причин рецидивирующего цистита врожденное или приобретенное смещение дистального отдела мочеиспускательного канала во влагалище [2, 3].

К врожденным относится влагалищная эктопия (гипоспадия) наружного отверстия уретры, при которой оно изначально располагается на границе или передней стенке влагалища. Значительно чаще у женщин встречается гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала, то есть его повышенная подвижность в связи с наличием уретрогименальных спаек. Такое состояние при половом акте способствует смещению уретры во влагалище и ретроградному инфицированию нижних мочевых путей влагалищной микрофлорой. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин и связаны с началом половой жизни. Они могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и нередко потерей трудоспособности. При этом частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Как правило, обострение хронической инфекции в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре возникает через 12-36 часов после полового акта, так называемый посткоитальный цистит. Следствием является нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье [4].

Незнание многими врачами различных специальностей, в том числе и урологами данной патологии приводит к неправильной трактовке симптомов нижних мочевыводящих путей и как следствие к выработке ошибочной тактики лечения. В амбулаторных условиях данное состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Регулярные и длительные курсы антибактериальной терапии приводят к развитию резистентности микрофлоры.

Вместе с тем единственным эффективным методом лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является  хирургический. Впервые на это указал в 1959 году R.P.O´Donell [2]. В1965 году – R.C.Hirschhorn предположил, что билатеральная гименотомия может снизить частоту рецидивирования хронического цистита и предложил технически несложную корригирующую операцию – гименопластику [3]. Суть ее заключалась в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяет ограничить смещение уретры в просвет влагалища при половых актах и, следовательно, создать условия для проведения адекватной противовоспалительной терапии. Однако операция гименопластики эффективна только при наличии уретрогименальных спаек и небольшом смещении наружного отверстия уретры со своего нормального анатомического места. В тех же случаях, когда имеется влагалищная эктопия или значительная гипермобильность мочеиспускательного канала при невыраженных уретрогименальных спайках, гименопластика оказывается неэффективной. Спустя три года тот же R.P.O´Donell разработал хирургическую технику  по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в область клитора [5]. В дальнейшем, получив хорошие ближайшие и отдаленные результаты, он популяризировал данную операцию, как радикальный метод лечения посткоитального цистита,   назвав ее транспозицией уретры [6]. До конца прошлого столетия ее стали с успехом выполнять многие зарубежные авторы [7, 8, 9, 10]. В нашей стране в своем типичном варианте она стала применяться с 2000 года  [4, 11, 12].

Недостатком данной операции является единый продольный разрез влагалища для перемещения мобилизованного дистального отдела мочеиспускательного канала в область клитора. В результате  возникающее натяжение уретры в длину создает давление на область укрывающих ее швов влагалища и делает ненадежной фиксацию наружного отверстия мочеиспускательного канала  на новом месте. Это может привести к несостоятельности швов, обратному смещению уретры и рецидиву заболевания.

Стремясь улучшить результаты хирургического лечения посткоитального цистита, в нашей клинике разработана модификация операции по транспозиции уретры дистального отдела подтвержденная патентом [13].

Материал и методы. В урологической клиники СЗГМУ им.И.И.Мечникова на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра урологии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» с 2005 по 2013 годы оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована  влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. Возраст пациенток варьировался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,3±3,4 года.

Диагноз эктопии и гипермобильности уретры устанавливался в среднем через 6-9 месяцев после первичного обращения пациентки к врачу. В период амбулаторного наблюдения урологом до обращения в нашу клинику всем женщинам проводились многочисленные курсы антибактериальной терапии, что в ряде случаев привело к резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам.

Обследование пациенток включало выяснения жалоб, сбор анамнеза, объективные данные, лабораторные тесты, уродинамическое исследование, УЗИ мочеполовой системы; рентгенологическое обследование (обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию) и уретроцистоскопию.

Важным этапом диагностики является тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания, проводимой терапии до поступления больных в клинику. При гипермобильности уретры и эктопии ее наружного отдела появление жалоб на дизурию во всех наблюдениях было связано с половой жизнью. Как правило, они появлялись в первые двое суток после полового акта. Более трети женщин испытывали перед ним чувство страха или избегали половую жизнь вовсе. При осмотре больных на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия влагалища, расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие его зияния, уретрогименальных спаек, степень ригидности гименального кольца или его остатков, обуславливающих интравагинальное смещение наружного отверстия уретры при половом акте. Затем проводили исследование по методике О’Доннел-Хиршхорна. При выполнении этого теста у женщин с гипермобильностью уретры определяется перемещение ее дистального отдела в просвет влагалища. В ходе исследования осуществляли забор отделяемого мочеиспускательного канала и влагалища для микроскопического и бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. При цистоскопии у всех больных выявлены признаки хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Все 106 пациенток были оперированы. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О’Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.). Добавление в название операции слова экстравагинальная уточняет, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры, то есть из влагалища наружу, а также уже не требует пояснения о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь.

Техника операции следующая. В положении больной для влагалищных операций в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, выполняется округлый окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, отступя от ее края 0,3-0,4 см и отдельный поперечный разрез стенки преддверия влагалища длиною 1,5 см отступая 0,5-1,0 см от клитора (рис. 1). Затем тупым и острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала в зависимости от степени эктопии на протяжении от 1,5 до 3,5 см (рис. 2). После чего через имеющийся вверху поперечный разрез влагалища формируется подслизистый тоннель до выделенной уретры. Конец ее захватывается зажимом и выводится через этот тоннель в область клитора (рис. 3). Выведенное в новом месте наружное отверстие мочеиспускательного канала по окружности фиксируется к слизистой преддверия узловыми викриловыми швами 3/0. Оставшаяся в области ранее располагающегося отверстия уретры влагалищная рана ушивается узловыми швами в продольном направлении (рис. 4). Длина тоннеля зависит от степени смещения наружного отверстия уретры во влагалище, то есть от расстояния между ним и клитором. По нашим данным она варьировала от 1,0 до 3,0 см. При минимальной длине тоннель больше походил на перемычку из слизистого и подслизистого слоя или небольшой «мостик», который, тем не менее, также надежно удерживал наружное отверстие уретры в заданном положении. Катетер Фолея удаляли из мочевого пузыря через день после операции и больную выписывали на амбулаторное лечение.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у 6 (5,7%) пациенток произошло расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры (I группа), а одна с использованием предложенной нами модификации (II группа).

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали как удовлетворительный или неудовлетворительный. К удовлетворительным результатам относили случаи, когда после лечения отмечалось отсутствие жалоб, рецидивов инфекции нижних мочевых путей, связанные с половыми актами. При контрольном обследовании через 3 месяца проба по методу О’Доннел-Хиршхорна была отрицательной. К неудовлетворительным относились случаи, когда оперативного после лечения возникали рецидивы цистита, связанные с половыми контактами, при контрольном обследовании отмечалось обратное смещение дистального отдела уретры или его гипермобильность. В первой группе больных, которым была выполнена стандартная транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе больных, которые были оперированы с использованием разработанного нового метода экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Таким образом, задачей при оперативном лечении пациенток с посткоитальным циститом является максимальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала от влагалища к клитору и надежная фиксация его на новом месте. В настоящее время этого можно достичь двумя методами оперативной коррекции. Один из них, разработанный более 50 лет назад метод транспозиции дистального отдела уретры, выполняется через единый продольный разрез влагалища, который продолжает применяться [11, 12, 14], но имеет вышеуказанные недостатки. Второй используется значительно реже, как правило, при выраженной гипоспадии (эктопии) мочеиспускательного канала у женщин. Он подразумевает под собой формирование дистальной уретры из влагалищной трубки [15]. Его отрицательной стороной является использование для замещения уретры плохокровоснабжаемого лоскута из стенки влагалища, склонного к свищеобразованию, рубцеванию и стенозированию.

В связи с чем, считаем, что предлагаемый новый метод экстравагинальной транспозиции уретры позволяет избежать недостатков ранее применяемых операций.

Заключение. Влагалищная эктопия или гипермобильность наружного отверстия уретры является основным патогенетическим звеном в развитии инфекций нижних мочевыводящих путей. Заболевание, именуемое посткоитальным циститом, возникает с наступлением половой жизни и имеет длительное рецидивирующее течение. Радикальным методом его лечения является хирургическая коррекция дистального отдела мочеиспускательного канала. Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция уретры позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск развития ее сужения, повысить надежность фиксации наружного отверстия мочеиспускательного канала в области клитора и, тем самым, уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Список литературы.

1. Shawn D., Dason J., Kapoor A., Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. // Can Urol. Assoc J. – 2011. – Vol. 5(5). – P. 316–322.

2. O’ Donall R.P. Relative hypospadias potentiated by innadegyate rupture of the hymen. // J. Int. Coll. Sbrg. – 1959. – Vol. 32. – P. 374.

3. Hirschhorn R.C. Urethral – hymenal fusion // Obstet. Gynecol. – 1965. – Vol. 26, №6. – P. 903.

4. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин // Урология. — 2000. — №3. — С.29-32.

5. O’Donnell R.P. An intrapartum surgical technic for the prevention of chronic honeymoon urethritis. Is there a relationship between obstetric methods and significant asymptomatic bacteriuria? // Int. Surg. – 1968.  – Vol. 50 (5). – P.427-434.

6. O’ Donall R.P. Chronic honeymoon cystitis correction by surgery // Br. J. Sex Med. – 1978 – Vol. 5 N 37. – P. 20.

7. Blackledge D. A simple operation for postcoital urethrotrigonitis in women. // Aust N Z J. Obstet Gynaecol. – 1979.- Vol.19 (2). – P.123-125.

8. Smith P.J., Roberts J.B., Ball A.J. «Honeymoon» cystitis: a simple surgical cure.  // Br. J. Urol. – 1982. – Vol.54(6). – P.708-710.

9. Van Bogaert L.J. Surgical repair of hypospadias in women with symptoms of urethral syndrome. // J.Urol. – 1992. – Vol. 147. – P. 1263-1264.

10. Ronzoni G., Giovanni L.D, Weir J.M., Pasqui F.,  Menchinelli P. Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias. // BJU Int. – 2001. – Vol.87(9). – P.894-896.

11. Деревянко Т.И. Влагалищная эктопия наружного отверстия уретры как одна из причин хронического рецидивирующего цистита у женщин: диагностика и лечение. // Урология. – 2009. – №5. – С.18-21

12. Sumerova N., Pushkar D., Gvozdev M. Transposition of distal urethra in female patients with recurrent lower UTI associated with sexual intercourse. // Clinical management of Complicated urinary tract infection / Edited by Ahmad Nikibakhsh. ISBN 978-953-307-393-4, Publisher: InTech, – 2011 – Chapter 14. – P.218-224

13. Комяков Б.К., Родыгин Л.М. Результаты хирургического лечения гипермобильности и эктопии уретры у женщин с хроническим циститом. // Материалы IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».- СПб.-4 декабря 2009.-С.49-51.

14. Botchorishvili G.G., Khelaia A.V., Bochorishvili A.G. Minimally invasive surgery in females with recurrent urethral syndrome associated with sexual intercourse. // Eur. Urol. Suppl. – 2011. – Vol.10/2(46). – P.1569-9056.

15. Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Кисамеденов Н.Г. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита. // Экология и Медицина. – 2009.–№ 2. – С. 41-47.

Абстракт

С 2005 по 2013 годы в клинике урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована  влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. Возраст пациенток варьировался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,3±3,4 года. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О’Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.).

Ранние осложнения развились у 6 (5,7%) пациенток. Наблюдались расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры, а одна с использованием предложенной нами модификации. В первой группе удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Таким образом, разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция дистального отдела уретры по сравнению со стандартной методикой уменьшает травматичность операции, повышает надежность фиксации уретры, снижает риск развития ее сужения и рецидива заболевания.

Комяков Борис Кириллович

Зав.каф.урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова, главный уролог Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор

194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5, ГМПБ № 2, центр урологии (клиническая база кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова)

тел./факс (812) 510-78-32,  тел. (812) 510-94-33, моб.912-52-89

e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Моей жене нужна транспозиция уретры по Комякову. Можно к вам обратиться, для выполнения такой операции? Если да, то примерную стоимость? Если вы этим не занимаетесь, может посоветуете врача, который делает её хорошо?

Александр

Уважаемый Александр, транспозиция уретры по Комякову выполняется при посткоитальном цистите. Операция предполагает выделение дистальной половины уретры и проведение ее в подслизистом слое на 15 мм выше (ближе к клитору). Предполагается, что после этой операции травма наружного отверстия уретры во время полового акта минимизирована, что снижает вероятность цистита. У профессора Комякова в Питере действительно большой опыт этих операций. И вы можете обратиться непосредственно к нему.  Тем не менее, далеко не все ведущие урологи поддерживают подобные операции. Дело в том, что этап выделения мочеиспускательного канала неизменно сопровождается термическим повреждением большого количества нервных окончаний в этой зоне. Это приводит с высокой вероятностью к так называемой послеоперационной диспареунии (боль во время полового акта). Поэтому транспозиция уретры в нашем отделении является операцией выполняемой в самом крайнем случае, когда все иные манипуляции не принесли ожидаемого результата. Чаще всего нам удается помочь женщинам при помощи иной, менее травматичной операции. Предварительно мы удаляем уретрогименальные складки (остатки девственной плевы, которые есть у многих женщин), после чего вводим специальные гели (филлеры) в основание уретры веерообразным образом. Этим достигаем механическое перемещение ее ( по аналогии с транспозицией) кверху на 8-10 мм. Подобным образом мы обычно достигаем прекрасного результата, не нанося травму нервным окончаниям преддверия влагалища и парауретральной области. Приезжайте, я посмотрю Вашу супругу. Определимся в оптимальной тактике. При необходимости выполним транспозицию уретры, но если будет возможность, то обойдемся без нее. До встречи.

УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ

УДК 616.62-002.2-039.35 Оригинальная статья

ЕОЫ: ВРНВХК

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ТРАНСПОЗИЦИИ УРЕТРЫ

Б. К. Комяков

М.В. Шевнин

В. А. Очеленко

В. А. Тарасов

QUALITY OF LIFE FOR WOMEN AFTER TRANSPOSITION OF URETHRA

В. K. Komyakov

M. V. Shevnin

V.A. Ochelenko V.A. Tarasov

Дата поступления — 09.08.2022 г. Дата принятия в печать — 29.08.2022 г.

Для цитирования: Комяков Б.К., Шевнин М.В., Очеленко В.А., Тарасов В.А. Качество жизни у женщин после транспозиции уретры. Саратовский научно-медицинский журнал 2022; 18 (3): 350-353. EDN: BFHBXK.

: оценить качество жизни, сексуальную функцию у женщин с рецидивирующем посткоитальным циститом до и после транспозиции уретры. . В исследование включены пациентки с рецидивирующим посткоитальным циститом, которым в период с 2019 по 2021 г. выполнена транспозиция уретры по Комякову. Качество жизни оценивали с помощью анкеты SF-12v2. Сексуальную функцию оценивали по индексу женской сексуальной функции (FSFI). Всего в исследование включены 60 пациенток, которые заполняли анкеты до и после операции. Средний возраст был 28,8±5,2 года. . Показатели качества жизни по всем критериям статистически значимо различались в до- и послеоперационный периоды. Изменения физического компонента качества жизни по данным опросника до операции составили 50,6±8,4 балла, после операции 57±3,7 ( <0,001). Более выраженные различия отмечались в психическом компоненте качества жизни, общий балл до операции: 35,4±10,4, а после операции — 47,5±5,6 ( <0,001). Анализ качества сексуальной функции продемонстрировал выраженную разницу как между каждым доменом анкеты FSFI, так и общим баллом до (21,5±3,7) и после вмешательства (29,9±2,7), <0,001. У пациенток с рецидивирующим посткоитальным циститом отмечается снижение качества жизни и сексуальной функции. После хирургического лечения отмечается улучшение показателей как в целом качества жизни, так и сексуальной функции больных.

Ключевые слова: посткоитальный цистит, рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, качество жизни, сексуальная функция.

For citation: Komyakov ВК, Shevnin MV, Ochelenko MA, Tarasov MA. Quality of life for women after transposition of urethra. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2022; 18 (3): 350-353. EDN: BFHBXK.

to evaluate the quality of life, sexual function in women with recurrent postcoital cystitis before and after urethral transposition. . The study included women suffering from recurrent postcoital cystitis,

who underwent transposition of urethra by Komyakov in the period from 2019-2021. Quality of life was assessed using the SF-12v2 questionnaire. Sexual function was assessed using the Female Sexual Function Index (FSFI). Atotal of 60 patients were included in the study, who filled out questionnaires before and after surgery. The average age was 28.8 ±5.2 years. Quality of life indicators for all domains were statistically significantly different in the pre- and post-

operative period. Changes in the indicator of the physical component of the quality of life according to the questionnaire before the operation were 50.6±8.4 points, after the operation 57±3.7 ( <0.001). More pronounced differences were noted in the mental component of the quality of life, the total score before surgery was 35.4± 10.4, and after surgery the total score was 47.5±5.6 ( <0.001). An analysis of the sexual function showed a pronounced difference both between each domain of the FSFI questionnaire and the total score before (21.49±3.67) and after the intervention (29.9±2.7), <0.001. . In patients with recurrent postcoital cystitis, there is a decrease in the quality of life and sexual

function. After transposition of urethra, there is an improvement the quality of life and the sexual life of patients.

Keywords: postcoital cystitis, recurrent lower urinary tract infection, quality of life, sexual function.

Введение. Рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей (ИНМП) у женщин является распространенной нозологией в практике уролога [1, 2]. К особой форме хронического воспаления мочевого пузыря относят посткоитальный цистит, при котором обострения возникают сразу или спустя непродолжительное время после полового акта. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и профилактики для предупреждения рецидивирующего течения пост-коитального цистита может успешно использоваться хирургический метод —транспозиция уретры [3].

Несмотря на высокую частоту ИНМП, а также их существенное клиническое и экономическое значение, имеется мало информации о болезни, влиянии заболевания на качество жизни больных [4, 5]. Ряд исследований показали, что ИНМП оказывают значительное воздействие на различные аспекты качества жизни больных. Успешно вылеченные пациенты имели существенно лучшие показатели качества жизни по сравнению с теми, у кого лечение было неудачным. Р М. АЬгаИаггпап и соавт. [6] продемонстрировали, что показатели клинического излечения значительно влияли на качество жизни, связанное со здоровьем, у женщин с острым неосложненным циститом, при этом более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, было связано с клинической неудачей.

У пациенток, страдающих посткоитальным циститом, заболевание препятствует ведению нормальной половой жизни. В случаях частых обострений цистита, нередко после каждого полового акта, женщины стараются избегать интимных отношений, что способствуют развитию у них психогенной сексуальной дисфункции. Это приводит к тому, что в семейных парах возникают психологические и эмоциональные конфликты и проблема приобретает социальный характер.

Литературные данные показывают, что при расстройствах мочеиспускания часто наблюдаются сексуальные расстройства [7]. Однако, несмотря на это, исследования, изучающие негативное влияние рецидивирующей ИНМП на сексуальную функцию женщин, единичны [8], а работы по оценке качества жизни и сексуальной функции среди пациенток с посткоитальным циститом не проводились.

Учитывая распространенность и социальную значимость проблемы посткоитального цистита, сформулирована исследования: оценить качество жизни, сексуальную функцию у женщин с рецидивирующем посткоитальным циститом до и после транспозиции уретры.

Материал и методы. В исследовании анализировались данные пациенток с рецидивирующим посткоитальным циститом, которым в период с 2019 по 2021 г. выполнена транспозиция уретры по Комя-кову ( =60). Качество жизни оценивали с помощью анкеты ЭР-12у2, в то время как для оценки сексуальной функции использовали индекс женской сексуальной функции (РЭР1). Обследуемые заполняли анкеты до и после операции. Средний возраст составил 28,8±5,2 года. Из исследования исключались женщины, у которых транспозиция уретры оказалась неэффективной. Эффективность оперативного лечения описана в наших более ранних публикациях [3, 9].

Операция считалась успешной при отсутствии эпизодов рецидивов цистита при ведении половой

Ответственный автор — Очеленко Виктор Алексеевич Тел.:+7 (911) 9879291 E-mail: [email protected]

жизни или обострение цистита от 1 до 2 раз в течение года. Все пациентки были сексуально активны в до- и послеоперационный периоды.

Анкета SF-12 является сокращенной версией SF-36 с сопоставимой диагностической ценностью [10]. Опросник охватывает аспекты физического и психического здоровья и состоит из 12 вопросов, которые группируются в восемь шкал: физическое функционирование (PF); ролевое физическое функционирование (RP); боль (ВР); общее здоровье (GH); жизненная активность(VT); социальное функционирование (SF); ролевое эмоциональное функционирование (RE); психическое здоровье (МН). Эти восемь шкал суммируются, в результате чего получается общий балл физического компонента (PCS) и психического компонента (MCS) качества жизни.

Согласно анкете пункты: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль и общее здоровье — в первую очередь являются индикаторами PCS, в то время как элементы: жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье — прежде всего являются индикаторами MCS. Для достижения высокого уровня сопоставимости анкета нормализована до среднего балла 50 и стандартного отклонения 10. Таким образом, баллы выше 50 указывают на состояние здоровья выше среднего.

Анкета FSFI включает в себя 19 вопросов, касающихся полового влечения, уровня сексуального возбуждения, увлажнения влагалища, удовлетворения, частоты и интенсивности оргазма, дискомфорта или болезненности при половом акте. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень сексуального функционирования по соответствующему пункту. Каждый ответ оценивался в баллах: максимальный результат — 36 баллов, минимальный — 2 балла. Показатели оценивались после соответствующего пересчета данных по каждому домену. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень сексуального функционирования по соответствующему пункту. FSFI оценивался в соответствии со значением отсечения в 26,55 балла, предложенным М. Wiegel, С. Meston, R. Rosen, что свидетельствовало о наличии сексуальной дисфункции [11].

Статистический анализ производился с использованием программного обеспечения Statistica 10. Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для полученных данных рассчитывалось среднее арифметическое (Мп), стандартное отклонение (SD). Значимость различий между группами определяли с помощью парного критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона, а у несвязанных выборок f-критерием Стьюдента, -критерием Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при значении <0,05.

Результаты. Показатели качества жизни по всем критериям статистически значимо различались в дои послеоперационный периоды (табл. 1). Изменения в показателе физического компонента качества жизни по данным опросника до операции составили 50,6±8,4 балла, после операции 57,0±3,7 балла ( <0,001). Более выраженные различия отмечались в психическом компоненте качества жизни, общий балл до операции 35,4±10,4, после операции — 47,5±5,6 ( <0,001). Несмотря на то, что в послеоперационный период статистически значимо увеличились показатели физического компонента качества жизни, изменения были не так выражены по сравне-

352

УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ

Качество жизни до и после операции

Показатели, балл (Mn±SD) Этапы наблюдения, =60

до операции после операции

Физическое функционирование (PF) 53,2±7,8 56,2±1,6 0,004*

Ролевое физическое функционирование (РР) 49,3±8,0 55,3±3,0

Боль (ВР) 41,8±13,9 53,4±7,3

Общее здоровье (СН) 38,7±13 55,3±5,7

Жизненная активность (УТ) 45,9±8,6 53,8±7,2

Социальное функционирование (ЭР) 39,1 ±11,4 46,3±7,6 <0,001*

Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 37,7±11,7 51,0±4,3

Психическое здоровье (МН) 38,3±10,6 49,4±7,0

Физический компонент качества жизни (PCS) 50,6±8,4 57±3,7

Психический компонент качества жизни (MCS) 35,4±10,4 47,5±5,6

Примечание:» — изменения показателей статистически значимы ( <0,05).

Качество сексуальной жизни до и после операции

Показатель Этапы наблюдения, =60

до операции после операции

Влечение 3,3±1,1 5±0,7

Возбуждение 3,7±0,9 5,3±0,5

Любрикация Оргазм Удовлетворение Mn±SD, балл 4,2±0,6 3,6±1,1 3,6±1,0 4,7±0,4 4,9±0,9 5,2±0,6 <0,001*

Боль 3,2±0,9 4,8±0,7

Суммарно 21,5±3,7 29,9±2,7

Частота встречаемости сексуальной дисфункции, % 91,7 8,3

Примечание:* — изменения показателей статистически значимы ( <0,05).

нию с показателями MCS. Так, показатель «физическое функционирование» составил 53,2±7,8, а «ролевое физическое функционирование» 49,3±8,0. Наименьший балл среди данных PCS в критерии «общее здоровье»: 38,7±13,0, однако, анализируя общий балл PCS при сравнении с популяционной нормой, статистических различий не было получено ( =0,09) (рис. 1). Негативное влияние рецидивирующего посткоитального цистита больше отмечено на показатели MCS, в каждом из которых отметились значимые снижения показателей при сравнении с популяционной нормой ( <0,001), с наименьшим значением в критериях «ролевое эмоциональное функционирование» 37,7±11,7 и «психическое здоровье» 38,3±10,6. Несмотря на выраженное повышение показателя MCS после транспозиции уретры среднее значение общего балла психического компонента качества жизни был ниже популяционной нормы и составило 47,5±5,6. Анализ качества сексуальной функции продемонстрировал выраженную разницу как между каждым доменом анкеты FSFI, так и общим баллом до (21,5±3,7) и после вмешательства (29,9±2,7), <0,001 (табл. 2). Наименьший балл по анкете FSFI до операции наблюдался по показателю боли (3,2±0,9) и влечения (3,2±1,1), которые нормализовались после операции. Частота встречаемости сексуальной дисфункции до операции составила

91,7%, в то время как после таковой — только 8,3% ( <0,001). У пяти пациенток, у которых в послеоперационный период поданным анкетирования наблюда-

• до операции после операции ……ОЕЙРЫТ

Рис. 1. Сравнение показателей качества жизни

лась сексуальная дисфункция, средний суммарный балл составил 25,2±0,9, в то время как до транспозиции уретры — 22±2. Среди данных пациенток наименьший показатель был в домене «оргазм», что требует дальнейшего мультидисциплинарного ведения данных пациенток.

Обсуждение. ИНМП являются одним из наиболее часто встречающихся бактериальных инфекций у женщин с регистрируемой частотой 0,5-0,7 эпизода каждый год [7]. В большинстве случаев эпизод острой неосложненной инфекции купируется медикаментоз-но, однако у части пациенток ИНМП приобретает рецидивирующий характер, что требует специализированного подхода. В результате негативного влияния на качество жизни и сексуальную функцию проблема приобретает социально значимый характер [5, 7, 8].

В 2017 г. группа авторов из Италии опубликовала исследование, где производилось сравнение распространенности сексуальной дисфункции у женщин с рецидивирующей ИНМП и контрольной группой [8]. Пациентки с рецидивирующей ИНМП показали значительно более низкие средние баллы FSFI и чаще имели патологические баллы FSFI, чем в контрольной группе. Все домены FSFI были значительно ниже у пациенток с рецидивирующей ИНМП.

А. К. Ellis и S. Verma изучили качество жизни 47 взрослых женщин с диагнозом острой ИНМП по сравнению с 71 здоровой из контрольной группы [12]. В этом исследовании участников просили оценить свое качество жизни за последние 24 ч с помощью опросника SF-36. Средние баллы по шкале SF-36 у пациенток, страдающих острыми ИНМП, были значительно ниже, чем у контрольной группы, что указывает на негативное влияние ИНМП на качество жизни больных. Опираясь на эти данные, Е. J. Ernst и соавт. оценили качество жизни 157 женщин с клиническими признаками и симптомами острого неосложненного цистита, получавших лечение различными антибиотиками [4]. Авторы пришли к выводу о том, что средний индекс оценки самочувствия значительно повысился у пролеченных женщин в разные моменты времени после первого визита. Несмотря на отсутствие различий в качестве жизни в зависимости от назначенного лечения, пациентки, у которых наблюдались нежелательные явления, связанные с лечением, имели более низкие показатели качества жизни на протяжении всего периода исследования. В нашей работе после лечения в объеме транспозиции уретры также отметилось значительное улучшение качества жизни и сексуальной функции по всем доменам.

В представленном исследовании оценивалось влияние рецидивирующего посткоитального цистита на качество жизни, сексуальную функцию у женщин до и после транспозиции уретры. Нами также сравнивались полученные дооперационные показатели с результатами анкетирования пациентов из России в исследовании GESPRIT [5], получены сопоставимые результаты, за исключением критериев PF и RP (рис. 1). Послеоперационные баллы FSFI сравнивались со здоровыми пациентами в популяции [11]. Получена статистическая разница в доменах: влечение, любрикация и боль ( <0,001), в то время как для остальных показателей анкеты, и в том числе для общего балла, различия не получены ( =0,17) (рис. 2). Наша работа подтверждает результаты ранее опубликованных исследований и указывает на то, что рецидивирующий посткоитальный цистит оказывает значительное негативное влияние на качество жизни и сексуальную функцию.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о существенном негативном влиянии посткоитального цистита на качество жизни

Влечение

6

Оргазм

— — до операции после операции •••••• здоровая популяция

Рис. 2. Сравнение показателей качества сексуальной функции

больных, а также высокой распространенности сексуальной дисфункции среди женщин, страдающих рецидивирующим посткоитальным циститом. Оперативное лечение — транспозиция уретры — позволяет существенно улучшить как в целом качество жизни, так и сексуальную функцию пациенток.

Конфликт интересов не заявляется.

References (Литература)

1. Perepanova TS. Uncomplicated urinary tract infection. In: Lopatkin NA, Perepanova TS, eds. Rational pharmacotherapy in urology: Guide for practitioners. Moscow: Litterra, 2012, p. 303-18. Russian (Перепанова Т. С. Неосложненная инфекция мочевых путей. В кн: Лопаткин Н.А., Перепанова T.C., ред. Рациональная фармакотерапия в урологии: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2012; 303-18).

2. Foxman В. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol 2010; (7): 653-60.

3. Komyakov BK. Extravaginal transposing of the urethra in the treatment of postcoital cystitis. Urologiia 2013; (5): 12-5. Russian (Комяков Б. К. Экстравагинальная транспозиция уретры в лечении посткоитального цистита. Урология 2013; (5): 12-5).

4. Ernst EJ, Ernst ME, Hoehns JD, et al. Women’s quality of life is decreased by acute cystitis and antibiotic adverse effects associated with treatment. Health Qual Life Outcomes 2005; (3): 45.

5. Wagenlehner F, Wullt B, Ballarini S, et al. Social and economic burden of recurrent urinary tract infections and quality of life: a patient web-based study (GESPRIT). Expert Rev Pharma-coecon Outcomes Res 2018; 18 (1): 107-17.

6. Abrahamian FM, Krishnadasan A, Mower WR, et al. The association of antimicrobial resistance with cure and quality of life among women with acute uncomplicated cystitis. Infection 2011; (39): 507-14.

7. Salonia A, Clementi MC, Graziottin A, et al. Secondary provoked vestibulodynia in sexually active women with uncomplicated recurrent urinary tract infections. J Sex Med 2013; 10 (9): 2265-73.

8. Boeri L, Capogrosso P, Ventimiglia E, et al. Six out of ten women with recurrent urinary tract infections complain of distressful sexual dysfunction — A case-control study. Sci Rep 2017; (7): 44380.

9. Komyakov BK, Tarasov VA, Ochelenko VA, et al. Pathogenesis and treatment of postcoital cystitis: are our approaches correct? Urologiia 2022; (2); 27-32. Russian (Комяков Б. К., Тарасов В.А., Очеленко В.А. и др. Патогенез и лечение посткоитального цистита: верны ли наши представления об этом? Урология 2022; (2); 27-32).

10. Ware JE, Kosinski М, Keller SD. A 12-item short-form health survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; (34): 220-33.

11. Wegel M, Meston C, Rosen R. The Female Sexual Function Index (FSFI): Cross-validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther 2005; (31): 1-20.

12. Ellis AK, Verma S. Quality of life in women with urinary tract infections: is benign disease a misnomer? J Am Board Fam Pract 2000; 13 (6): 392-7.

Воскресенье, Декабрь 1, 2019

Транспозиция уретры – это хирургическая процедура, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала сдвигают выше преддверия влагалища, ушивают расширенный просвет, за счет умеренного растяжения снижается подвижность мочевого пузыря.

Инфекции мочевого тракта у женщин

Анатомически строение женских мочевых путей отличается от мужских – мочеточник короткий, широкий. Это способствует быстрому занесению агрессивных бактерий извне, потому заболеваниями мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит, уретрит) чаще страдают лица женского пола.

Главными бактериями-возбудителями являются стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококк, протеи.

Причины воспаления

В норме мочевые каналы, почки и мочевой пузырь являются стерильными и устойчивыми к патогенной микрофлоре. При полном опорожнении пузыря происходит очищение слизистых оболочек путей от бактерий за счет кислой реакции мочи.

Переохлаждение, снижение иммунитета, инфицирование при половом акте, при травмах – нарушение целостности слизистых оболочек, плохая личная гигиена приводят к активному заражению бактериями, как следствие – заболевания мочевых путей.

Картинка с сайта: neurourologist.ru

Почему делают перемещение

Смысл метода транспозиции уретры у женщин по Б. К. Комякову, его модификаций, состоит в том, чтоб операбельным путем достичь уменьшения инфицирования мочеполового тракта, препятствовать переходу острой фазы болезни в хроническую форму, исправить врожденный порок размещения уретры.

Показания к проведению

Показаниями к осуществлению процедуры являются.

1. Цистит. Бактерии по мочеточнику попадают в мочевой пузырь и провоцируют воспаление. Симптомы – неприятные ощущения, нарушения актов мочеиспускания (задержка мочи, частые позывы). Заболевание может быть острым и хроническим. У женщин может возникать после полового акта при занесении агрессивной микрофлоры партнера – посткоитальный цистит. Боль внизу живота появляется в течение суток, состояние ухудшается после половых актов.
2. Врожденная патология – дистопия, при которой выход мочевого канала расположен анатомически неправильно, близко к преддверию влагалища.
3. Патологическая подвижность – перемещение уретры при половом акте, физических нагрузках. Может быть приобретенной, как следствие травмы, или врожденной.
4. Расширенный диаметр выхода мочетока приводит к постоянным рецидивам воспаления за счет заброса в мочеточник бактерий из влагалища, анального отверстия.

Противопоказания для процедуры

На транспозицию уретры стоимость может зависеть от наличия относительных противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний устраняют основное заболевание.

Если общее состояние пациентки тяжелое, процедуру не проводят.

Когда назначают операцию

В большинстве случаев при возникновении цистита, врачи назначают курс лечения антибиотиками, воздержание от полового акта, улучшение качества личной гигиены. Если превентивные методы не помогают – прибегают к хирургическому вмешательству.

Картинка с сайта: neurourologist.ru

Если патология врожденная – лечение только оперативное, и в данном случае имеет косметический характер.

Транспозиция уретры, стоимость операции, рассчитывается индивидуально в каждом случае.

Подготовительные мероприятия

До проведения процедуры пациентке делают общий анализ мочи, клинический, биохимический и общий анализы крови. Проводят забор крови с целью проверки на инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит). При наличии сопутствующих заболеваний назначают консультацию соответствующего специалиста. Если планируется проводить операцию под ингаляционным наркозом, дополнительными обследованиями являются флюорография и рентген грудной клетки. Консультация анестезиолога обязательна.

При транспозиции уретры, цена, обусловлена подготовкой, течением операции.

Для женщин, старше сорока пяти лет, обязательна фиксация электрокардиограммы.

Пациентка должна уведомить врача о наличии аллергических реакций на медикаменты, так как это может повлиять на выбор анестезии и антибиотиков.

Постановка операции

Непосредственно перед вмешательством проводят гигиенические процедуры, опорожняют кишечник и мочевой пузырь.

Транспозиция дистальной уретры проводится в условиях стерильной операционной. Пациентку размещают на гинекологическом кресле, применяют наркоз – ингаляционный, внутривенный, местная анестезия. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея, подсоединяют мочеприемник. Наружные половые органы обрабатывают антисептическими веществами.

Когда анестезия начнет действовать, хирург при помощи скальпеля отсекает по кругу дистальную часть мочеиспускательного канала от слизистой оболочки наружных половых путей. Выше канала, ближе к клитору, делают еще надрез, куда и перемещают отверстие мочевого канала. Разрезы ушивают, канал фиксируют с помощью игл и шовного материала. Во влагалище вводят тампон с анестетиком.

Транспозиция уретры – операция, после которой пациентку выписывают по окончании действия наркоза (от нескольких часов до суток).

Мочевой катетер оставляют на семь дней с целью предотвращения возникновения воспалительных процессов и неприятных ощущений при мочеиспускании.

Существует безоперационный метод проведения транспозиции уретры у женщин – между наружным выходом мочевого канала и влагалищем инъекционно вводят биогель. Такой способ подходит преимущественно для женщин, которые не рожали. Во время родов возрастает угроза травматизации влагалища и мочевого канала. Недостаток такой методики – временный эффект.

Хирургическая методика по Комякову

Классическим вариантом проведения манипуляции считается транспозиция уретры по Б. К. Комякову. Отличие состоит в том, что разрез в преддверии влагалища делают поперечный, формируют подслизистый тоннель из тканей, куда выводят отсеченный край уретры с помощью зажимов. Фиксируют узловыми швами к слизистой оболочке влагалища. Катетер Фолея убирают через сутки после операции. Выписывают женщину после повторного осмотра и удовлетворительного результата обследования.

Картинка с сайта: neurourologist.ru

Период реабилитации

После транспозиции уретры женщине назначают курс приема антибиотиков. Рекомендовано улучшение личной гигиены – подмывания после каждого акта мочеиспускания, дефекации, смена нижнего белья по потребности, использование гигиенических прокладок. Первую неделю обработка раневой поверхности антисептическим раствором, воздержание от полового акта, физических нагрузок.

По истечению первой недели – повторная консультация лечащего врача.

Вероятные осложнения

В послеоперационный период могут возникать расхождения швов, инфекционно-септическое воспаление мягких тканей в местах разрезов.

При игнорировании рекомендаций врача, во время реабилитационного периода, повторное заражение уретры при половом акте, образование фистул, свищей. Если не соблюден курс антибиотикотерапии – распространение воспалительного процесса.

Поздние осложнения – возможны разрывы в местах швов при естественных родах, повторное смещение дистального края мочевого канала.

Стоимость хирургической операции

На транспозицию уретры цена в Москве соответствует качеству проведения.

Консультация специалиста клиники поможет определиться с решением вопроса заболеваний мочеполового тракта

После первого обращения и осмотра специалистом пациентку уведомляют о необходимом лечении, возможности операции, альтернативных вариантах, курсе реабилитации.

Цена транспозиции уретры у женщин рассчитывается, исходя из полученных данных обследований и личных пожеланий.

Комментарии

Вопрос от пациентки: На осмотре гинеколог сказал, что у меня покраснение вокруг мочевого канала, и что нужна операция. Что вы посоветуете?

Ответ специалиста: Я вам посоветую дополнительно проконсультироваться у уролога, пройти обследования, так как выводов одного гинеколога недостаточно, и нельзя сказать о необходимости операционного вмешательства без подтверждений.

Вопрос от пациентки: Здравствуйте! На протяжение года меня беспокоят периодические боли при мочеиспускании, часто хочется помочиться. К врачу я не обращалась. Скажите, обязательно ли делать операцию?

Ответ специалиста: Здравствуйте. Описанное вами похоже на симптомы цистита. Пройдете осмотр в уролога. Вероятнее всего, что в вашем случае можно обойтись приемом курса антибиотиков. О вероятности операции говорить рано, нужно полностью обследоваться.

Задать вопрос