Тимолол от гемангиомы детям отзывы

Младенческая гемангиома (МГ) является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей детского возраста. Частота заболеваемости составляет 8-10% всех новорождённых детей. Более чем в 60% случаев младенческие гемангиомы располагаются в области головы и шеи [1]. МГ активно начинает развиваться в первые недели жизни и может достигать пика своего развития к 5-6 мес. жизни ребенка. Наиболее эффективным является лечение на ранней стадии развития младенческой гемангиомы – в фазу пролиферации. Это позволяет избежать осложнений не только косметических, но и функциональных, таких как: амблиопия, астигматизм, асимметричный экзофтальм, косоглазие [2-4].

    Кроме того, раннее лечение может облегчить психическое состояние родителей и избежать впоследствии психологических проблем у ребенка. Традиционно методы лечения сводятся к применению гормонотерапии. Однако длительное их использование может приводить к развитию гипертонии, глаукомы, миопатии, снижению веса и увеличению роста [5].

    В России применяется близкофокусная рентгенотерапия, но в мире этот метод считается устаревшим и опасным в связи с возможным спустя 20-25 лет развитием опухолей у детей [6]. Другие альтернативы хирургии, такие как, например, инъекции стероидов, могут вызывать серьезные осложнения: деформацию век, развитие повышенного внутриглазного давления, а также приводить к возможной окклюзии центральной артерии сетчатки [7].

    Пероральный прием пропранолола в настоящее время является одним из наиболее эффективных вариантов лечения младенческих гемангиом [8]. Его терапевтический эффект складывается из нескольких механизмов: сужение сосудов и снижение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEFG), пролиферация клеток сосудов прекращает полностью их рост [8].

    Хотя терапия пропранололом считается безопасным способом лечения, его использование может сопровождаться неблагоприятными реакциями: такими как: бронхоспазм, аритмия, брадикардия, гипотония и гипогликемия [9].

    Впервые успешные результаты применения раствора тимолола 0,5% для лечения младенческой гемангиомы у ребенка были описаны в 2010 г. [10]. Эффективное местное применение бета-блокаторов для лечения младенческих гемангиом было продемонстрировано во многих странах мира [11].

    Цель

    Изучить эффективность применения аппликационной (местной) терапии младенческих гемангиом области орбиты неселективным бета-блокатором.

    Материал и методы

В ДГКБ святого Владимира в 2013-2015 гг. было проведено исследование эффективности применения аппликационной (местной) терапии младенческих гемангиом области орбиты неселективными бета-блокаторами у пациентов в возрасте от одной недели до 12 мес. жизни. Использовался препарат Timolol (Arutimol) 0,5% в виде глазных капель. Исследование пациентов с младенческими гемангиомами проводилось с информированного согласия, подписанного родителями.

    Пролечено 123 ребенка с младенческими гемангиомами в области глазницы и век. Произведена оценка эффективности применения тимолола 0,5% – у 102 (83%) девочек и 21(17%) мальчика.

    Сравнительное исследование эффективности применения тимолола 0,5% проведено в зависимости от возраста пациентов. Пациенты были распределены на 2 группы. Группа «А» – дети в возрасте от одного до 6 мес. жизни (42 пациента – 34,1%). Группа «Б» – дети в возрасте 7-12 мес. жизни (81 пациент – 65,9%).

    По клиническому проявлению младенческих гемангиом и способу применения неселективного бета-блокатора в каждой клинической группе выделены 3 подгруппы. За основу клинической дифференцировки младенческих гемангиом взята международная классификация ISSVA (Международного общества изучения сосудистых аномалий), принятая в 2015 г. (рис.1).

    К поверхностным младенческим гемангиомам относили пациентов с накожными проявлениями младенческой гемангиомы в области глазницы. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) патологические изменения глубоких структур области глазницы не выявлялись, изменения наблюдались лишь в пределах верхних слоев кожи. В этой группе пациентов Тимолол 0,5% наносился непосредственно на сосудистое образование.

    У пациентов с глубокими младенческими гемангиомами при УЗИ образования локализовались подкожно и представляли собой отграниченные гиперваскуляризированные опухолевидные образования. Младенческие гемангиомы в большинстве случаев локализировались в области медиального угла глаза, в области верхнего края глазницы. На поверхности кожи патологические элементы младенческой гемангиомы не определялись. В случае распространения гемангиомы на область глазницы отмечалось смещение глазного яблока. В этой группе пациентов тимолол 0,5% применялся в виде инстилляций в конъюнктивальную полость непосредственно на область гемангиомы.

    Пациенты с комбинированными младенческими гемангиомами, сочетающими в себе накожные и подкожные элементы, представлены на рис. 2. На коже определялись ярко-красные сливные папулы и телеангиоэктазии. Определялось объемное опухолевидное образование. При УЗИ образования локализовались накожно и подкожно и представляли собой отграниченные гиперваскуляризированные опухолевидные образования. В большинстве случаев младенческие гемангиомы локализировались в области медиального угла глаза, в области верхнего края глазницы. В этой группе пациентов тимолол 0,5% применялся в виде инстилляций в конъюнктивальную полость и наносился на поверхность кожи, непосредственно на патологическое образование.

    Раствор Тимолола 0,5% всем пациентам применяли каждые 8 часов три раза в сутки. Основным требованием при нанесении препарата на поверхность гемангиомы было время экспозиции, т.е. время нахождения препарата на поверхности кожи должно было быть не менее 10-15 минут. Данный временной период обусловлен особенностью фармакологического действия тимолола 0,5% при нанесении на кожу.

    Применение раствора препарата в виде инстилляций на область патологических образований осуществлялось по 1-2 капле 3 раза в день.

    Все родители перед началом терапии были проинформированы о возможном развитии побочных эффектов, таких как изменения сна (поверхностный, «чуткий» сон), возможного развития местной аллергической реакции.

    Все пациенты также проходили предварительную контрольную электрокардиографию (ЭКГ) и УЗИ сердца (оценка параметров фракции выброса левого желудочка), и далее в процессе терапии исследования повторялись через неделю с момента начала курса.

    Перед началом терапии всем детям проводилось УЗИ с целью оценки глубины патологического процесса. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате GE Loqic 7 и GE Loqic P5 датчиками с частотой от 9 до12 МГц. Младенческие гемангиомы по данным УЗИ, толщиной до 3 мм относились к поверхностным образованиям, более 3 мм – к комбинированным образованиям. Глубокие младенческие гемангиомы определялись подкожно, толщина образования роли не играла.

    Критерием оценки динамики патологического процесса и результативности медикаментозной терапии являлась фоторегистрация младенческой гемангиомы и УЗИ патологического образования в динамике (один раз в месяц). Фоторегистрация проводилась один раз в неделю. Критериями оценки фотографий были изменение цвета младенческих гемангиом, выраженность и объем папул, визуальное уменьшение толщины образования.

    Все пациенты были обследованы офтальмологом до и после начала лечения бета-блокатором. В случае уменьшения размеров глазной щели, закрытия взора пациенты проходили углубленный офтальмологический осмотр: проводилось УЗИ глазниц, определение рефракции под мидриазом, тонометрия для исключения развития гипотонии.

    У всех пациентов производилось измерение параметров глюкозы крови, так как блокада бета-рецепторов может вести к гипогликемии из-за снижения гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза.

    Результаты

По клиническому эффекту результаты применения бета-блокаторов были разбиты на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и отрицательные.

    К хорошим результатам отнесена полная инволюция младенческой гемангиомы. У пациентов на фоне проведения терапии отмечалось полное выздоровление младенческой гемангиомы без визуальных остаточных проявлений. Отсутствовали патологические изменения по данным УЗИ.

    К удовлетворительным результатам – в области гемангиомы определялись остаточные элементы: розовые папулы, элементы фиброзной ткани, телеангиоэктазии. По данным УЗИ отмечались элементы фиброзно-жировой ткани без признаков кровотока в патологической ткани.

    К отрицательным результатам отнесено полное отсутствие терапевтического эффекта от проводимой терапии в течение месяца. Отсутствие терапевтического эффекта наблюдалось как по данных фоторегистрации, так и по данным УЗИ.

    В результате проведенного лечения бета-блокаторами в группе «А» (дети с МГ в возрасте до 6 мес. жизни) полная инволюция достигнута в 89% случаев. Отрицательный результат выявлен только в 2% случаев. Результаты лечения в группе «Б» отличались от результатов лечения в группе «А», эффективность была значительно ниже (дети с МГ в возрасте 7-12 мес.). Полная инволюция наблюдалась только в 10% случаев, в 63% случаев после проведения лечения на фоне значительного уменьшения объема образования оставались остаточные элементы гемангиомы, отрицательный результат выявлен в 27% случаев (рис. 4).

    Таким образом, в результате проведенного нами анализа установлено, что наиболее эффективное применение аппликационной медикаментозной терапии препарата группы бета-блокаторов наблюдалось у детей в группе «А» (пациенты в возрасте от 1-6 мес. жизни).

    Эффективность применения аппликационной терапии у детей в группе «А» обусловлена применением тимолола 0,5% в период фазы пролиферации младенческих гемангиом (фаза пролиферации завершается к 5-6 мес. жизни). Вид младенческой гемангиомы не влиял на результат терапии. Положительный эффект достигался при любом виде младенческой гемангиомы, а также при любом варианте нанесения медикаментозного средства на образования. Данное обстоятельство подтверждается известными исследованиями в области медикаментозной терапии МГ. В частности, по мнению большинства авторов, применение препарата группы бета-блокаторов Пропранолола при лечении младенческих гемангиом наиболее эффективно в период активной пролиферации и рекомендуется в возрасте с одного до 6-8 мес. жизни [8, 9] .

    Применение аппликационной терапии препаратом Тимолол 0,5% у детей из группы «Б» было менее эффективным. По нашему мнению это обусловлено несколькими факторами:

    • наличие больших объемов патологического процесса (больших младенческих гемагиом);

    • возрастным изменением кожного покрова: созреванием к 6-7 мес. сальных и потовых желез и повышением барьерных свойств;

    • нарушение проницаемости для лекарственного вещества через кожу, возможно, из-за недостаточной концентрации препарата.

    На фоне проведенной терапии ни у одного из пациентов не были отмечены побочные действия. Параметры глюкозы крови в ходе терапии достоверно не изменялись (в среднем составляли 3,2-4,1 ммоль/л). Показатели сердечной деятельность (ЭКГ, УЗИ сердца – оценка фракции выброса левого желудочка) в ходе лечения не претерпели изменений. Характерные побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие при системной терапии бета-блокаторами (развитие брадикардии, нарушения ритма, развитие бронхоспазма, снижение уровня глюкозы крови) у пациентов, получающих аппликационную терапию тимололом 0,5%, нами не отмечались.

    При офтальмологическом осмотре в ходе ежемесячной оценки состояния глаз патологические изменения внутриглазного давления также не были выявлены.

    Таким образом, применение бета-блокаторов при местном применении в виде инстилляций тимолола 0,5% в течение 3-6 мес. при младенческой гемангиоме безопасно. Эффективность предложенного метода наглядно показывают следующие клинические примеры:

    Клинический пример 1.

    Младенческая гемангиома в области глазницы слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А» (рис. 3). На фоне проводимой терапии (курс тимолола 0,5%) достигнут хороший клинический результат. Отмечена полная инволюция младенческой гемангиомы.

    Клинический пример 2.

    Младенческая гемангиома в области верхнего века слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А»(рис. 4). На фоне проведенного курса лечения тимололом 0,5% достигнут хороший клинический результат. Отмечалось уменьшение размеров образования, исчезли накожные проявления младенческой гемангиомы. Наблюдались лишь бледно-розовые телеангиоэктазии и незначительное утолщение кожи в области края века. Данные изменения не требовали лечения.

    Клинический пример 3.

    Комбинированная младенческая гемангиома в области глазницы справа (рис. 5)у ребенка второго месяца жизни из группы «А». По данным УЗИ на момент начала терапии отмечалось сосудистое поражение кожи и присутствовала подкожная патологическая сосудистая компонента. Толщина образования доходила до 5 мм. На фоне проведенной терапии остановлен рост младенческой гемангиомы, подкожная и внутрикожная патологические компоненты по данным УЗИ не определялись. На поверхности кожи сохранялись лишь остаточные телеангиоэктазии.

    Клинический пример 4.

    Глубокая младенческая гемангиома в области глазницы слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А» (рис. 6). На фоне проведенной терапии (курс тимолола 0,5% в сочетании с пероральным приемом пропранолола) достигнут хороший клинический результат. В результате проведенного лечения остановлен рост младенческой гемангиомы.

    Заключение

    Местное (аппликационное) применение тимолола 0,5% при всех видах младенческих гемангиом является безопасным, эффективным и доступным методом лечения. Наиболее эффективно проведение аппликационной медикаментозной терапии тимололом 0,5% у детей в возрасте до 6 мес. жизни.

    
    Сведения об авторах

    Романов Дмитрий Вячеславович – детский хирург ГБУЗ «ДГКБ святого Владимира ДЗМ».

    Казинская Наталья Владимировна – канд. мед. наук, офтальмолог детской поликлиники «Маркушка» ООО «СЕЭКО»

Истории пациентов

1. Ребенок Д., 2 месяца.

Жалобы: на образование на левом бедре красного цвета, размерами 8х6 см, с небольшими участками просветления.

Рис.1. Ребенок Д., 2 месяца. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 4 месяцев терапии аппликациями с раствором тимолола.

История развития заболевания: образование появилось через несколько дней после рождения, увеличивалось с каждым днем в размерах и меняло интенсивность окраски от слабого до насыщенного красного цвета. Известно, что ребенок родился по шкале Апгар 7-8 баллов, с массой 3150 г, от третьей беременности протекавшей на фоне анемии, будущая мать витамин D не принимала, в анамнезе имела двое срочных родов.

Картинка с сайта: c9m.ru

Рис.2. Ребенок С., 3 месяца. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 1 месяца терапии аппликациями с раствором тимолола.

Проводимая терапия: ребенку были назначены – витамин D 1000 МЕ, аппликации 0,5% раствора тимолола (глазные капли) по 15 минут, 3 раза в день. Через 10 дней на фоне лечения препаратом гемангиома посветлела, уменьшилась в размерах – тимолол был отменен, назначено динамическое наблюдение – при осмотре через 1 месяц и год – признаков рецидива не было выявлено.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ (АППЛИКАЦИИ ПРОТИВОГЛАУКОМНЫХ КАПЕЛЬ).

Эффективность и относительная безопасность местного применения бета-блокатора при лечении гемангиом подтверждена рядом клинических исследований. Установлено, что тимолол, тимогель проникают в кожу и оказывают терапевтическое воздействие уже при концентрации 0,1%, но большинство специалистов рекомендуют аппликационное применение 0,5% тимолола [4].

Картинка с сайта: c9m.ru

1. Девочка К., 8 лет.

Жалобы: обратилась с образованием в левой подмышечной области, размерами 2,5х2,0 см, с участками просветления.

Рис.3. Девочка К., 8 лет. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 3 месяцев терапии аппликациями с раствором тимолола.

Картинка с сайта: c9m.ru

Подписывайтесь на наши группы в социальных сетях

Назад к списку статей

Под глазом у полуторалетнего ребенка красовался синяк. — Где это он так? Упал? — спросил я. К сожалению, работа педиатра подразумевает еще и определенные подозрения.

-Это не синяк, он не падал, — устало отвечала мама. — Вы опять забыли? Это же у него с рождения, гемангиома.

Я смутился. Я видел этого пациента один или два раза до этого и честно говоря уже успел забыть про его особенность. 

Приглядевшись, я убедился, что это действительно не синяк. Чуть выпуклое, узловатое образование явно выступало над поверхностью кожи. Края его были неровные и как будто состояли из нескольких мелких островков.

Младенческие гемангиомы — это доброкачественные сосудистые опухоли, растущие из эндотелия. Гемангиомы бывают различных размеров — от нескольких миллиметров до сегментарных, захватывающих чуть ли не пол головы. Бывают одиночные и множественные гемангиомы. Также выделяют поверхностные, глубокие  и комбинированные гемангиомы. Цвет гемангиом обычно красный или синеватый. Наиболее часто гемангиомы возникают на голове и шее, однако могут возникать на любых участках кожи, слизистых и даже на внутренних органах. Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими сосудистыми образованиями.

Кто виноват

Причины появления гемангиом не известны. По западным данным они чаще встречаются у девочек. Гемангиомы чаще бывают у недоношенных детей с низким весом. Множественные гемангиомы чаще встречаются  у детей рожденных от многоплодных беременностей. Возможно есть и наследственная предрасположенность.

По статистике чуть ли не 10% детей рождаются с гемангиомами. Вернее так — часто дети рождаются без видимых гемангиом, но в ближайшие дни, недели, а иногда даже и месяцы жизни, они вдруг проявляются, к удивлению родственников и знакомых. У некоторых детей с рождения можно увидеть признак будущей гемангиомы — пятнышко с расширенными сосудами с бледным венчиком вокруг.

Гемангиомы проходят две стадии  — роста, который наиболее интенсивен в первые месяцы жизни (максимум до 12  мес) и инволюции (регрессии), которая может продолжаться долгие годы. Первым признаком инволюции гемангиомы является ее постепенное побледнение, глубокие гемангиомы перестают быть теплыми. Считается, что вероятность исчезновения гемангиомы около 10% в год.То есть к 5 годам исчезает до 50% гемангиом. Скорость инволюции гемангиомы зависит от ее размера, глубокие исчезают медленнее, чем поверхностные.

Необходимо отметить, что даже полная инволюция не всегда заканчивается абсолютно нормальной кожей.  Примерно у половины пациентов на месте гемангиом могут наблюдать рубцы, атрофия кожи, изменение ее цвета и телеангиаэктазии.

Можно сказать, что гемангиомы достаточно безопасны. Они не зудят, не болят и чаще всего не вызывают никаких проблем. Более того, в большинстве случаев они исчезают сами по себе, не требуя никакого лечения.

Но бывают и осложнения: изъязвление, кровотечение, инфицирование.

Во-вторых, гемангиомы могут оказаться в  опасных местах. Например, расположение около глаз может нарушать развитие зрения, а также косоглазие, амблиопию, астигматизм.

Расположение гемангиомы в дыхательных путей проявляется нарастающим стридором, кашлем, затруднением дыхания, одышкой.

Иногда гемангиомы выглядят как синяки и кровоизлияния, что вызывает подозрения соседей и знакомых. Родителям приходиться постоянно оправдываться, что весьма неприятно.

Что делать?

В большинстве случаев гемангиомы не требуют никакого лечения и проходят самостоятельно. Для контроля за их ростом/инволюцией рекомендуется делать регулярные фотографии.

Однако в ряде случаев их приходится лечить. Абсолютными показаниями для лечения являются: жизнеугрожающие гемангиомы , перекрывающие дыхательные пути, затрудняющие работы сердца, гемангиомы мешающие есть, видеть, кровоточащие язвы, множественные гемангиомы внутренних органов).

Постепенно в историю медицины отходят такие методы лечения гемангиом как криодеструкция, рентгенотерапия, лазерная терапия.

Менее 9 лет назад в мире появилось новое эффективное средство.

Открытие действия пропранолола — лекарства, используемого для лечения артериальной гипертонии и аритмии, произошло случайно в 2008 году во Франции, когда он был назначен двум детям с  проблемами с сердечной недостаточностью и сопутствующими гемангиомами. Какого же было удивление врачей, когда они заметили, что на фоне его применения гемангиомы стали заметно уменьшаться. Данное наблюдение послужило толчком к старту международных исследований. В итоге пропранолол был окончательно признан эффективным лекарством для лечения младенческих гемангиом, а в 2014 году был одобрен американской FDA.

Официально в России лечение гемангиом бетта-блокаторами пока не разрешено, хотя и используется.

Локальная терапия бета-блокаторами

Используется для лечения не очень больших поверхностных гемангиом.

На Западе используются крем пропранолола в концентрации 1%, в Росси доступен тимолол (0,5%) глазной гель или капли. Обычно на гемангиомы наносят по 1 капле 3 в сутки. Побочные эффекты встречаются крайне редко.

Системная терапия пропранололом

Показания для лечения:

• очень большие, быстро растущие гемангиомы
• гемангиомы около глаз
• гемангиомы в дыхательных путях, печени, кишечнике

В подобных случаях пропранолол назначается внутрь в дозе 2-3 мг/кг веса длительностью 6-12 месяцев. Не всем пациентам можно его принимать. У 9% пациентов могут отмечаться такие побочные действия, как брадикардия, снижение артериального давления, бронхоспазм, гипогликемия, нарушение сна, стула и холодные конечности.

Для уменьшения вероятности развития гипогликемии рекомендуют принимать пропранолол в дневные часы вместе с едой.

Решение о назначении пропранолола может принимать только врач после углубленного обследование, которое включает в себя окончательную постановку диагноза гемангиомы, ЭКГ, УЗИ сердца, иногда другие исследования (МРТ).

Прием начальной дозы (0,5 мг/кг) рекомендуется производить в стационаре под контролем врача с обязательной оценкой частоты сердцебиений и артериального давления. При отсутствии побочных эффектов дозу постепенно увеличивают на 0,5 мг/кг каждые четыре дня, до достижения необходимой дозы.

В ближайшее время мы возможно получим более удобные формы пропранолола для детей (сиропы, крем).

При наличии противопоказаний к терапии пропранололом или плохой переносимости лекарства используют альтернативные способы лечения: местное лечение тимололом, гормональные средства местно или внутрь гемангиомы, хирургические способы лечения).

Кроме того, примерно 1% гемангиом резистентны к действию пропранолола, что так же может потребовать альтернативные способы терапии.

Оригинал: https://apteka.ru/info/articles/bolezni-i-lechenie/gemangiomy-u-detey/

Резюме
Введение. Инфантильные (младенческие) гемангиомы являются доброкачественной сосудистой опухолью, встречающейся преимущественно в детской популяции. Ее наличие может приводить не только к эстетическому дискомфорту, но и к грубым функциональным нарушениям. Этиология младенческих гемангиом не до конца изучена. Предполагается, что в основе развития данного новообразования лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток с нарушением архитектоники кровеносных сосудов вследствие мутации генов, отвечающих за процессы пролиферации тканей, либо как следствие антенатальной и/или перинатальной гипоксии. Несмотря на то что в некоторых случаях младенческие гемангиомы могут разрешаться самопроизвольно, вопрос об их терапии является актуальным и рассматривается в отношении каждого пациента индивидуально. На сегодняшний день первой линией терапии является прием бета-адреноблокатора – пропранолола с выраженным клиническим улучшением, но возможным развитием ряда побочных эффектов. Терапия инициируется в максимально ранние сроки, то есть в пролиферативной фазе развития инфантильной гемангиомы. Выбранный метод лечения должен быть максимально эффективным и не приводить к серьезным осложнениям и развитию побочных эффектов. Так как в литературе отсутствует единый подход к ведению таких пациентов, необходимо продолжать искать другие методы лечения инфантильной гемангиомы в зависимости от клинического и морфологического течения заболевания.
Заключение. В данной статье представлен клинический случай инфантильной гемангиомы и результаты применения топического бета-адреноблокатора как альтернативный метод лечения для снижения риска развития побочных эффектов группы препаратов бета-адреноблокаторов.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

В конце 1950-х годов будущий нобелевский лауреат J. W. Black открыл новый класс лекарственных средств – бета-адреноблокаторы, первым представителем которых стал пропранолол [1]. За более чем полвека существования данной группы лекарственных средств накоплен огромный опыт их применения в терапевтической практике, в частности, для лечения кардиологической патологии. Несмотря на это, бета-адреноблокаторы оказались эффективными и в дерматологии, в частности для лечения новообразований кожи сосудистого генеза. В данной статье представлен клинический случай успешного лечения младенческой гемангиомы с применением монотерапии топическими бета-адреноблокаторами, освещены возможные механизмы действия данной группы препаратов и перспективы применения при других заболеваниях кожи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Родители мальчика четырехмесячного возраста обратились с жалобами на образование в правой периаурикулярной области диаметром 1 см, с четкими границами, красно-бордового цвета, возвышающееся над уровнем кожи. Кожа вокруг образования не изменена (рис. 1).

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Пациент был направлен к дерматологу для уточнения диагноза и решения вопроса о хирургическом удалении образования. Диагноз: инфантильная (младенческая) гемангиома. Учитывая размер образования, локализацию процесса и возраст пациента, было принято решение о консервативном лечении с использованием топического неселективного бета-адреноблокатора тимолола в концентрации 0,5%. Тимолол для наружного применения был назначен в виде аппликаций однократно на ночь под окклюзионную лейкопластырную повязку. Препараты для системного применения, включая бета-адреноблокаторы, назначены не были. Через 5 месяцев терапии отмечается полное разрешение образования с очагом бледно-розового цвета с нечеткими границами диаметром 0,7 см (рис. 2).

При дерматоскопическом исследовании очага отмечается слабовыраженный сосудистый рисунок, неоднородный с очагами регресса сосудов (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Бета-адреноблокаторы представляют собой группу кардиологических препаратов преимущественно для длительного применения. В зависимости от фармакодинамических эффектов бета-адреноблокаторы подразделяются на неселективные, блокирующие b1- и b2-адренорецепторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, надолол, соталол), и кардиоселективные, блокирующие b1-адренорецепторы (бисопролол, ацебутолол, талинолол, атенолол, метопролол, бетаксолол) [2]. Эффекты бета-адреноблокаторов (антиангинальный, антиаритмический, гипотензивный, мембраностабилизирующий) обуславливают прямые показания к их использованию преимущественно для лечения сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, вторичная профилактика инфаркта миокарда, профилактика внезапной смерти у пациентов с удлиненным интервалом QT, хроническая сердечная недостаточность и т. д.) [1, 2].

Применение бета-адреноблокаторов в дерматологии также имеет огромный потенциал. Несмотря на то что использование бета-адреноблокаторов в дерматологии является терапией off-label, их применение показывает существенный терапетический эффект при широком спектре заболеваний кожи. На сегодняшний день успешный опыт применения бета-адреноблокаторов был показан в наружной терапии младенческих гемангиом [3, 4], пиогенных гранулем [5-8], саркомы Капоши [9-12], хронических венозных язв [13-16]. Наиболее частыми лекарственными средствами, используемыми как в клинических, так и в научных исследованиях, являются неселективные бета-адреноблокаторы пропранолол в концентрациях 1-4% и тимолол в концентрации 0,5%.

Инфантильные (младенческие) гемангиомы являются наиболее распространенными сосудистыми новообразованиями у детей [17]. Несмотря на то что данный тип опухолей является доброкачественным, младенческие гемангиомы могут вызвать эстетические и функциональные дефекты. Прием системного пропранолола на сегодняшний день является первой линией терапии младенческих гемангиом [17] с выраженным клиническим улучшением, но возможным развитием ряда побочных эффектов, характерных для бета-адреноблокаторов. Топическая терапия ими может быть хорошей альтернативой системным препаратам с возможностью амбулаторного наблюдения пациентов и снижением риска развития системных побочных эффектов, характерных для препаратов данной группы [18, 19].

Считается, что механизм действия бета-адреноблокаторов в терапии младенческих гемангиом заключается в выраженной вазоконстрикции и снижении ангиогенеза за счет ингибирования как фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), так и основного фактора роста фибробластов [17].

В ряде крупных метаанализов [20, 21] использование топического тимолола в концентрации 0,5% показало 91% разрешения патологического процесса, а также выраженный терапевтический эффект при локализации процесса в трудных анатомических областях (голова, шея, периорбитальная область) [22]. Несмотря на это был отмечен ряд побочных эффектов при применении топических бета-адреноблокаторов. Из самых распространенных можно выделить появление экземоподобных высыпаний, изъязвлений, шелушения и эритемы, в то время как пероральный прием бета-адреноблокаторов вызывал желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, брадикардию, артериальную гипотензию, гипогликемию и даже свистящее дыхание [21].

При сравнении эффективности методов лечения младенческих гемангиом было выявлено определенное преимущество топических бета-адреноблокаторов перед другими утвержденными подходами к терапии данного состояния. Топический тимолол (0,5%) показал более выраженный терапевтический эффект и более высокий профиль безопасности по сравнению с лазерными методами удаления младенческих гемангиом [20]. Данный факт нельзя считать окончательным, т. к. разные исследования дают разные данные. В противовес вышесказанному утверждению в одном из исследований была показана более высокая эффективность импульсного лазера 595 нм по сравнению с топическим тимололом (0,5%) при его четырехкратном нанесении [23]. Топический тимолол (0,5%) показал более высокую эффективность в терапии младенческих гемангиом по сравнению с местными глюкокортикостероидами высокой потенции (клобетазол) [24].

В представленном нами клиническом случае был использован неселективный бета-адреноблокатор тимолол в концентрации 0,5% в виде раствора для наружного применения. Нами было принято решение использовать раствор тимолола под окклюзионную повязку (лейкопластырная повязка) один раз в день в отличие от большинства исследований, в которых он применялся дважды в день [3, 4]. Такая кратность нанесения была выбрана в целях удобства и повышения комплаентности родителей пациента. Мы не можем с полной уверенностью сказать, повлияла ли данная кратность нанесения и используемая окклюзия на сроки разрешения образования, но они оказались меньше по сравнению с данными других исследований – 5 месяцев лечения по сравнению с 6-9 [3, 4]. В ходе лечения у пациента не было отмечено описанных побочных эффектов использования топических бета-адреноблокаторов. Отмечался хороший терапевтический ответ на проводимое лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование топических бета-адреноблокаторов в терапии младенческих гемангиом является хорошей альтернативой хирургическим методам лечения данного состояния. Необходимы дальнейшие исследования для выявления наиболее эффективных режимов дозирования, условий и кратности нанесения топических бета-адреноблокаторов в лечении младенческих гемангиом.

Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.

Authors contribution:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

1. Кукес В. Г., Сычев Д. А., Андреев Д. А. Клиническая фармакология b-адреноблокаторов. РМЖ. 2005; 14: 932. / Kukes V. G., Sychev D. A., Andreev D. A. Clinical pharmacology of b-adrenoblockers. Breast cancer. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2005; 14: 932. (In Russ.)
2. Мартимьянова Л. А., Макиенко Н. В., Усань Н. Ю. Блокаторы бета-адренорецепторов в терапевтической клинике. Вестник ХНУ им. В. Н. Каразина. Серия Медицина. 2008;16: 831. / Martimyanova L. A., Makienko N. V., Usan N. Yu. Beta-adrenoreceptor blockers in therapeutic clinic. Vestnik KhNU in. V. N. Karazina. Seriya meditsina. 2008;16: 831 (In Russ.).
3. Mashiah J., Kutz A., Rabia S. H., et al. Assessment of the effectiveness of topical propranolol 4% gel for infantile hemangiomas. Int J Dermatol. 2017; 56: 148-153.
4. Al-Haddad C., El Salloukh N. A., El Moussawi Z. β-Blockers in the treatment of periocular infantile hemangioma. Curr Opin Ophthalmol. 2019; 30: 319-325.
5. Oke I., Alkharashi M., Petersen R. A., Ashenberg A., Shah A. S. Treatment of ocular pyogenic granuloma with topical timolol. JAMA Ophthalmol. 2017; 135: 383-385.
6. Chiriac A., Birsan C., Podoleanu C., Moldovan C., Brzezinski P., Stolnicu S. Noninvasive treatment of pyogenic granulomas in young children with topical timolol and trichloroacetic acid. J Pediatr. 2016; 169: 322-322, 322.
7. Neri I., Baraldi C., Balestri R., Piraccini B. M., Patrizi A. Topical 1% propranolol ointment with occlusion in treatment of pyogenic granulomas: an open-label study in 22 children. Pediatr Dermatol. 2018; 35: 117-120.
8. Gupta D., Singh N., Thappa D. M. Is timolol an effective treatment for pyogenic granuloma? Int J Dermatol. 2016; 55: 592-595.
9. Yen C.-F., Hsu C.-K., Lu C.-W. Topical betaxolol for treating relapsing paronychia with pyogenic granuloma-like lesions induced by epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2018; 78: 143-144.
10. Gupta R., DeBord L., Dao H. Failed treatment of classic Kaposi’s sarcoma with topical timolol: case report and review of the literature. Cureus. 2019; 11: e6272.
11. Espadafor-Lopez B., Cuenca-Barrales C., Salvador-Rodriguez L., Ruiz- Villaverde R. Iatrogenic Kaposi’s sarcoma successfully treated with topical timolol. Actas Dermosifiliogr. 2020; 111: 176-178.
12. Abdelmaksoud A., Filoni A., Giudice G., Vestita M. Topical timolol for Kaposi sarcoma: an innovation. Australas J Dermatol. 2018; 59: 340-341.
13. Abdelmaksoud A., Filoni A., Giudice G., Vestita M. Classic and HIVrelated Kaposi sarcoma treated with 0.1% topical timolol gel. J Am Acad Dermatol. 2017; 76: 153-155.
14. Thomas B., Kurien J. S., Jose T., Ulahannan S. E., Varghese S. A. Topical timolol promotes healing of chronic leg ulcer. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017; 5: 844-850.
15. Vestita M., Bonamonte D., Filoni A. Topical propranolol for a chronic recalcitrant wound. Dermatol Ther. 2016; 29: 148-149.
16. Rai A. K., Janani K., Rai R. Efficacy of topical timolol versus saline in chronic venous ulcers: a randomized controlled trial. J Cutan Aesthet Surg. 2019; 13: 18-23.
17. Novoa M., Baselga E., Beltran S., et al. Interventions for infantile haemangiomas of the skin. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4: CD006545.
18. Painter S. L., Hildebrand G. D. Review of topical beta blockers as treatment for infantile hemangiomas. Surv Ophthalmol. 2016; 61: 51-58.
19. Weibel L., Barysch M. J., Scheer H. S., et al. Topical timolol for infantile hemangiomas: evidence for efficacy and degree of systemic absorption. Pediatr Dermatol. 2016; 33: 184-190.
20. Ng M. S. Y., Tay Y. K., Ng S. S., Foong A. Y. W., Koh M. J. Comparison of two formulations of topical timolol for the treatment of infantile hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2017; 34: 492-493.
21. Zheng L., Li Y. Effect of topical timolol on response rate and adverse events in infantile hemangioma: a meta-analysis. Arch Dermatol Res. 2018; 310: 261-269.
22. Padula C., Nicoli S., Pescina S., Santi P. The influence of formulation and excipients on propranolol skin permeation and retention. Biomed Res Int. 2018; 2018: 1281673.
23. Mannschreck D. B., Huang A. H., Lie E., Psoter K., Puttgen K. Topical timolol as adjunct therapy to shorten oral propranolol therapy for infantile hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2019; 36: 283-289.
24. Ying H., Zou Y., Yu W., et al. Prospective, open-label, rater-blinded and self-controlled pilot study of the treatment of proliferating superficial infantile hemangiomas with 0.5% topical timolol cream versus 595-nm pulsed dye laser. J Dermatol. 2017; 44: 660-665.

Р. В. Саранюк¹
Т. А. Гостева²

¹ Центр медицинских осмотров и профилактики, Курск, Россия, roman.saranuk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9676-1581
² Курчатовский центр современной медицины, Курчатов, Россия, ya-lisenok-@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0059-9159

Сведения об авторах:

Саранюк Роман Владимирович, президент Курской региональной общественной организации «Общество интегративной дерматологии», дерматовенеролог Общества с ограниченной ответственностью «Центр медицинских осмотров и профилактики»; 305018, Россия, Курск, проспект Ленинского Комсомола, 2; roman.saranuk@gmail.com.

Гостева Татьяна Александровна, член Курской региональной общественной организации «Общество интегративной дерматологии», терапевт, пульмонолог Общества с ограниченной ответственностью «Курчатовский центр современной медицины»; Россия, 307250, Курская область, Курчатов, улица Энергетиков, 10; ya-lisenok-@mail.ru

Information about the authors:

Roman V. Saranyuk, President of the Kursk regional public Organization «Society of Integrative Dermatology», dermatovenereologist of the Limited Liability Company «Center for Medical Examinations and Prevention»; 2 Leninsky Komsomol Avenue, Kursk, 305018, Russia; roman.saranuk@gmail.com

Tatyana A. Gosteva, Member of the Kursk regional public organization «Society of Integrative Dermatology», therapist, pulmonologist of the Limited Liability Company «Kurchatov Center of Modern Medicine»; 10 Energetikov Str., Kurchatov, Kursk region, 307250, Russia; ya-lisenok-@mail.ru

Опыт успешного применения топических бета-адреноблокаторов в терапии младенческих гемангиом: клинический случай и обзор литературы/ Р. В. Саранюк, Т. А. Гостева
Для цитирования: Саранюк Р. В., Гостева Т. А. Опыт успешного применения топических бета-адреноблокаторов в терапии младенческих гемангиом: клинический случай и обзор литературы. Лечащий Врач. 2024; 5 (27): 32-35. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.5.006
Теги: дети, сосудистая опухоль, гемангиома, терапия

Лечение младенческих гемангиом небольших размеров представляет собой большую проблему как для хирургов, так и для родителей. Многие специалисты (хирурги общей практики) рекомендуют «ждать«, основываясь на представлении, что гемангиомы должны инволюционировать и со временем когда-то пройти.

Действительно, младенческие гемангиомы проходят, но сколько нужно времени для этого конкретно, для каждого ребёнка, никто сказать не может. Возможно, до процесса выздоровления нужны месяцы, а может и годы. Для хирурга исход неудачного «ожидания самовыздоровления» — это назначение операции ребенку, обычное дело для хирургической практики. Для родителей и ребёнка — это общий наркоз, операция, послеоперационный рубец на всю жизнь. Но при этом не исключается рецидив роста образования, развитие гипертрофических рубцов, косметические и функциональные проблемы и т.д. Оправдано ли «ожидание», если исход не ясен? Ждать «чуда», которого может и не быть? По данным отечественных и зарубежных специалистов только в 6-8% случаев младенческие гемангиомы проходят бесследно, значит в 92-94% у ребёнка останутся проблемы даже после завершения «самоизлечения».

Социально-адаптивный аспект.

Многие родители не понимают, либо не воспринимают серьёзно тот факт, что наличие гемангиомы у детей на видимых участках кожи в последствии может негативно сказать на социальной адаптации ребёнка в обществе. «Красное пятно» (младенческая гемангиома) будет привлекать взгляды родственников, других родителей, детей с которыми будет общаться ребёнок с гемангиомой, что приведёт к психологическим проблемам, сначала родителей, а со взрослением ребёнка и у него самого. Проблемы психологического и социально-адаптивного характера влияют на развитие личности ребёнка и никакие убеждения родителей в «обычности данного состояния», не смогут противостоять влиянию внешних «комментариев», «насмешек», «назойливого сочувствия и заинтересованности», «советов», все это с учётом неопределённости исхода, будет нагнетаться с каждым днём.

Медикаментозное лечение.

Открытие лечения младенческих гемангиом бета-адреноблокаторами открыло возможность медикаментозно лечить данные образования любой локализации и любого размера, но назначение медикаментозной терапии («прием таблеток») не оправдан при гемангиомах малых размеров. С 2011 года для лечение младенческих гемангиом малых размеров применяется местная терапия- нанесение препарата бета-адреноблокаторов непосредственно на гемангиому. Для данной задачи используются гели и капли содержащие препарат Тимолол в максимальной концентрации 0,5-1%. Оптимальным является использование Тимолола 1%, но данный препарат не продаётся на территории России и изготавливается только по рецепту на заказ, поэтому наиболее доступным и эффективным остаются препараты содержащие Тимолол 0,5%. В нашей практике мы используем препарат Арутимол 0,5% (глазные капли).

Какие младенческие гемангиомы можно лечить препаратом Арутимол (тимолол)?

Местная терапия препаратом Арутимол эффективна при любых формами и видах гемангиом. Единственное, можно сказать о том, что в некоторых случаях она высокоэффективна, а в некоторых, редких случаях недостаточно эффективна. Снижению эффективности способствуют несколько факторов: возраст ребёнка- старше 6-8 месяцев, форма образования (комбинированные и глубокие младенческие гемангиомы), неправильное применение терапии.

Примеры младенческих гемангиом, которые необходимо лечить назначением препарата Арутимол 0,5%.

Картинка с сайта: hemangioma.net

Необходимо помнить, что любое назначение терапии должно проводится врачом! Перед началом терапии необходимо сделать УЗИ мягких тканей — области гемангиомы и определить толщину патологических изменений.

Мы публикуем стандартные рекомендации по назначению терапии (публикуется для врачей):

1. Местно на гемангиому наносить капли Тимолол или Арутимол 0,5% 3 раза в день, каждые 8 часов. (Варианты нанесения: в виде капель до подсушивания, в виде спрея до подсушивания, в виде примочки. Основное условие — контакт препарата с кожей не менее 15-20 минут, можно большее). Исключать попадания в рот, не наносить на губы.
2. Фоторегистрация каждую неделю (сделать фото до лечения и в процессе лечения, каждую неделю).
3. ЭКГ и УЗИ сердца в плановом порядке для исключения сочетанной патологии сердца (выявляемость пороков сердца у детей с младенческими гемангиомами составляет 15-20%).
4. Медицинское ограничение от проведения профилактических прививок на время местной терапии (до 3 месяцев). В случае этапной вакцинации (гепатит) — вакцинацию не прерывать.
5. Очная консультация через 1 месяц с момента начала терапии.

Продолжительность терапии в среднем 3-4 месяца, но если данная терапия имеет положительный результат и образование продолжает уменьшаться и «проходить», курс может быть продолжен до 5-6 месяцев.

Результатом местной терапии Тимололом, является либо полное исчезновение образования, либо телеангиоэктазии («сосудистая сеточка») на месте бывшей гемангиомы.

Романов Д.В.

Post Views: 4 483