Свечи с метронидазолом в гинекологии отзывы

Дата публикации 18 января 2024 г.Обновлено 19 января 2024

Вступление

Жалобы

Анамнез

Обследование

Диагноз

Лечение

Заключение

Бактериальный вагиноз. Опыт применения препарата Тержинан в лечении бактериального вагиноза

Статьи

Москва, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор — академик РАМН, проф. Кулаков В.И.

Байрамова Г.Р.

В последние годы одним из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу (БВ). Частота возникновения БВ варьирует, по данным различных авторов, от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически здоровых женщин, которые не предъявляли каких-либо жалоб и обратились в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН для профилактического осмотра, и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развитие осложнений и повысить эффективность лечения БВ.

В настоящее время установлено, что в отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и при отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом, что подтверждается данными морфологических исследований.

Следует отметить, что при бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами.

Учитывая тот факт, что основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о нормальной микроэкологии влагалища позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища, которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигатноанаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают НО-продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Лактобактерии высеваются в 71 -100% случаев и их количество достигает Ю»10 КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл реализуются по разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8—4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты — продукта метаболизма лактобактерии, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия, которая препятствует чрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалище здоровых женщин в небольшом количестве.

При бактериальном вагинозе, под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, снижение иммунной системы и др.), происходит резкое снижение уровня НО-продуцирующих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище строгих анаэробов (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobi I uncus spp.). Характерно, что гарднереллы не продуцируют амины. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другой влагалищной микрофлорой. Гарднереллы способствуют увеличению роста анаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого с одной стороны, и выраженным снижением молочнокислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища — с другой стороны.

Таким образом, бактериальный вагиноз можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ, наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже — лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет).

В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов являются коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными (в среднем 2—3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями преимущественно с неприятным запахом «гнилой рыбы»; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Для правильной постановки диагноза БВ наряду с клиническими признаками заболевания, несомненно, большая роль принадлежит лабораторным методам исследования.

Важно отметить, что перед взятием материала для исследования при БВ необходимо соблюдение основных правил забора материала:
— материал для исследования должен быть взят в день обращения к врачу;
— забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии;
— накануне взятия материала пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь;
— микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во избежание гибели бактерий.

Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.

Для БВ характерны массивная общая микробная обсеменённость. В микробном пейзаже преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы; лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, в 100% случаев обнаруживаются «ключевые» клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах «гнилой рыбы», который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будут отрицательными. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.

Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.

Таким образом, диагноз БВ может быть поставлен при выявлении 3-х из 4-х диагностичесих тестов, которые были предложены R.Amsel и соавт. (1983) и включают в себя: 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.

Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используются хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов-пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Исследования Е.Hoist и соавт. выявили возможность орально-генитального пути передачи M.homims, как одного из возбудителей БВ. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии.

Препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5—7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.

Широкое применение в клинической практике врача акушер-гинеколога для лечении БВ нашел препарат Клион, выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг Метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, Метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5—7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение Клиона 2 г однократно.

Для лечения БВ используют также препарат Тиберал, действующим веществом которого является орнидазол (одна таблетка содержит 500 мг орнидазола). Тиберал не ингибирует альдегиддегидрогеназу и следовательно может быть совместим с алкоголем. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность при применении Тиберала у пациентов с заболеваниями ЦНС, в частности у женщин, страдающих эпилепсией, поражениями головного мозга, рассеянным склерозом. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 часа. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Препарат назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных методов терапии нередко наблюдаются нежелательные побочные реакции, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.

В настоящее время широкое применение нашел 0,75% Метронидазоловый гель, который используется интравагинально в течение 2-х недель. Эффективность его применения составляет 85-91 %.

В последние годы особую популярность приобрел Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), который представляет собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92%.

Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.

В настоящее время для лечения БВ используют препарат Метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6—1 8% случаев.

В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. В частности, мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении БВ.

В состав этого препарата входит Тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик — нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат — действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; микродоза преднизолона — позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.).

Нами было обследовано 68 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет, которые предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд, жжение в области вульвы и влагалища. При комплексном клинико-лабораторном исследовании диагноз БВ был установлен у 32 пациенток, которым был назначен препарат Тержинан по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.

Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.

Динамика клинических симптомов БВ на протяжении курса терапии Тержинанам

Эффективность лечения Тержинаном оценивалась по результатам клинического и лабораторных методов исследования (микробиологического исследования: окраска мазков по Граму, тест КОН, рН влагалищного отделяемого).

Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии Тержинаном составила 92,4%, что проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3—4,7), отрицательным аминным тестом, субъективным и объективным улучшением, которое характеризовалось исчезновением или уменьшением выделений из половых путей.

Эффективностъ терапии препаратом Тержинан

Препарат хорошо переносился больными, лишь в одном наблюдении был выявлен зуд в области вульвы и влагалища в связи с индивидуальной чувствительностью к препарату.

Таким образом, препарат Тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств, удобен в применении. Кроме того, препарат может быть применен у пациенток с экстрагенитальной патологией. Следовательно, применение Тержинана является перспективным современным методом лечения бактериального вагиноза.

На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища в последние годы применяют биопрепараты. Основные требования, которые предъявляются к штаммам микроорганизмов, рассматриваемые как биотерапевтические агенты являются: способность их прикрепляться к эпителиоцитам и приживляться во влагалище; продуцировать молочную кислоту и бактериоцины, подавляющие рост и размножение возбудителей инфекций, передаваемых половым путем; неинвазивность и непатогенность; устойчивость к вагинальным спермицидам; отсутствие местной канцерогенности; сохранение биологических свойств при хранении и доступные цены.

С целью коррекции вагинальных дисбиотических процессов, а также активации клеточного и гуморального факторов иммунитета на втором этапе этиотропного лечения БВ применяют такие препараты как ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин, препарат Жлемик, биовестин, биовестин-лакто и др., которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуют снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важно подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования на наличие грибов, подтверждающего их отсутствие.

При лечении женщин с нарушениями вагинальной микрофлоры необходимо уделять внимание состоянию микробиоценоза кишечника, так как между кишечником и влагалищем имеется взаимосвязь и существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микробов из прямой кишки во влагалище. Поэтому при лечении дисбиоза влагалища параллельно необходимо проводить оценку состояния микрофлоры кишечника и при необходимости включать в комплекс лечебных мероприятий назначение биотерапевтических препаратов для одновременной коррекции микрофлоры влагалища и кишечника.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Бактериальный вагиноз

представляет собой клинический синдром, обусловленный патологическим изменением микробиоценоза влагалищной среды, что проявляется чрезмерно высокой концентрацией анаэробных условно-патогенных бактерий и выраженным резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий.

Бактериальный вагиноз является одним из трех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя среди них от 30% до 35%, наряду с вагинальным кандидозом (20%-25%), и трихомонадным вагинитом (5% — 25%).

Среди женщин репродуктивного возраста бактериальный вагиноз встречается с частотой от 21% до 64%. Среди беременных его частота составляет от 10% до 25%. У здоровых женщин репродуктивного возраста среди всех микроорганизмов, которые в норме имеют место во влагалищном содержимом, ведущее место (более 90% от всех бактерий) занимают молочно-кислые палочки. Среди других микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме могут быть пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, эубактерии, стрептококки, пептострептококки, бифидо-бактерии.

Гарднерелла вагиналис также является типичным представителем нормальной микрофлоры урогенитального тракта. Она в норме постоянно присутствует у большинства здоровых женщин (до 68% и более). Достоверных и убедительных данных, свидетельствующих о самостоятельной роли гарднереллы вагиналис в формировании той или иной патологии, не получено. Следовательно, само по себе, наличие гарднереллы вагиналис в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболевания. Только при определенных условиях гарднереллы способны приобретать и проявлять патогенные свойства вместе с другими возбудителями, характерными для
бактериального вагиноза

.

Таким образом, широко распространенный термин «Гарднереллез», применяемый для обозначения «бактериального вагиноза», на самом деле совершенно для этого не приемлем и не может считаться правильным. Под термином «Гарднереллез» можно только понимать наличие некоего количества гардрелелл во влагалищном содержимом, что не обязательно сопровождается наличием заболевания.

У многих женщин также выявляется анаэробная микрофлора, включающая пептострептококки, бактероиды. Микоплазма также может иметь место у 13%-22% здоровых женщин.

В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы в организме у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса.

Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние макроорганизма, массивность инфицирования и агрессивность болезнетворного микроорганизма.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием различных факторов в зависимости от: возраста, фазы менструального цикла, характера репродуктивной функции, половой активности, уровня эстрогенов и прогестерона, применения контрацептивов, частоты и характера гигиенических процедур, эмоционального статуса и др.

Обитая на слизистой оболочке влагалища, молочнокислые бактерии образуют своеобразный экологический барьер, обеспечивая устойчивость к патогенной инфекции. При этом основными барьерными механизмами являются кислотообразование и продукция перекиси водорода молочнокислыми палочками.

Влагалищная микрофлора у пациенток с бактериальным вагинозом в значительной степени отличается от здоровых женщин. Заболевание вызывается не единственным микробом, целым рядом микроорганизмов обитающих во влагалище в результате нарушения соотношения в их сообществе и преобладания анаэробных микроорганизмов.

Главной особенностью нарушения состава влагалищной микрофлоры при бактериальном вагинозе является значительное уменьшение числа или отсутствие молочнокислых палочек и значительное увеличение числа анаэробных бактерий.

Гарднереллы вагиналис, являясь факультативными анаэробами, также относятся к возбудителям бактериального вагиноза и выявляются у 95% женщин с бактериальным вагинозом. Однако следует еще раз подчеркнуть: выявление только одних гарднерелл еще не является диагностическим критерием заболевания. Микоплазма также выявляется у 60%-75% пациенток страдающих бактериальным вагинозом.

В сочетании с этими микроорганизмами возбудителями бактериального вагиноза являются также и такие бактерии, как: лептотрикс, пептострептококки, бактероиды, эубактерии, фузобактерии, мобилункус. Последний особенно часто встречается у пациенток с бактериальным вагинозом (до 96% наблюдений).

К патологическому изменению равновесия и соотношения среди влагалищных микроорганизмов могут приводить различные патогенные факторы, включая: отрицательные социально-бытовые обстоятельства; чрезмерное использование средств личной гигиены;
внутриматочные контрацептивы

(спирали); различные инфекционные заболевания; нейроэндокринные заболевания (в том числе и сопровождающиеся нарушением функции яичников); неправильное применение антибиотиков и лекарственных препаратов, подавляющих функцию иммунной системы; неправильное использование гормональных препаратов; травматичные хирургические вмешательства; состояния при или после лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

Любое агрессивное воздействие на слизистую влагалища практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры.

Во время беременности причинами нарушения нормального состава микрофлоры влагалища могут являться соответствующие гормональные изменения, использование антибиотиков и т.п.

Выделяют два варианта течения бактериального вагиноза: бессимптомное (скрытое) и с выраженными симптомами. Более чем у половины всех женщин с бактериальным вагинозом отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и патологические
выделения из половых путей

, несмотря на имеющиеся положительные лабораторные признаки. Воспалительная реакция тканей влагалища не является характерным признаком бактериального вагиноза.

При клиническом варианте течения заболевания с выраженными симптомами отмечаются длительные обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета однородные выделения, которые часто имеют неприятный рыбный запах. В ряде случаев запах может быть не постоянным, а проявляться периодически, во время менструации или полового контакта. Многие пациентки отмечают также начало таких выделений после смены полового партнера. Часто имеет место сочетание бактериального вагиноза с заболеваниями шейки матки.

При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, тягучими и липкими, их количество варьирует от умеренных до весьма обильных.

В комплекс диагностических критериев, позволяющих поставить диагноз «бактериальный вагиноз», входят результаты четырех диагностических тестов, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача и в лаборатории.

• При наружном осмотре в области преддверия влагалища отмечаются типичные для бактериального вагиноза выделения. При этом обычно, не наблюдается покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища. Однако при наличии другой сопутствующей инфекции эти явления могут иметь место.
• Величина РН влагалищного отделяемого также является одним из критериев диагностики бактериального вагиноза. Показатель PH влагалищного отделяемого у здоровых женщин репродуктивного возраста обычно менее 4,5. У пациенток с бактериальным вагинозом этот показатель значительно выше, составляя обычно 5.0 — 6.0. Величина РН содержимого влагалища менее 4,5 фактически позволяет исключить наличие бактериального вагиноза. Для измерения РН используют специальные лакмусовые тестирующие полоски.
• Другим наиболее частым клиническим симптомом бактериального вагиноза является наличие неприятного рыбного запаха, который может быть подтвержден с помощью аминного теста. У здоровых пациенток под действием этого теста запах не появляется. Для проведения аминного теста на материал с содержимым влагалища воздействуют 10% раствором гидроксида калия (КОН 10%). Если при этом появляется рыбный запах, то тест считается положительным. Аминный тест позволяет объективно поставить диагноз у 94% больных бактериальным вагинозом.
• Одним из наиболее специфичных диагностических критериев бактериального вагиноза является обнаружение в отделяемом из влагалища «ключевых клеток». «Ключевые клетки» (выявляются при микроскопическом исследовании) представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с расположенными на них в большом количестве микроорганизмами. Среди женщин, у которых выявляются ключевые клетки, у 98,8% имеется бактериальный вагиноз.

Положительный результат только одного из четырех приведенных тестов является недостаточным для постановки диагноза, поэтому диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех.

Микроскопический анализ влагалищного отделяемого является методом окончательной диагностики. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого используют для выявления ключевых клеток, патогенных микроорганизмов, изучения влагалищного эпителия. Такое исследование является важным компонентом диагностики бактериального вагиноза и позволяет уточнить диагноз на основании выявления характера, количества и соотношения обнаруживаемых микроорганизмов.

Следует отметить, что если во влагалищном отделяемом выявляются трихомонады, то, скорее всего (вероятность до 86%), что у пациентки имеется и бактериальный вагиноз.

При выраженном клиническом течении хламидиоза гарднереллы в мазках встречаются редко и в небольших количествах. По мере редукции хламидий, более чем в 90% случаев отмечается выраженное увеличение количества гарднерелл. В этой связи значительное количество гарднерелл можно расценивать как один из признаков вялотекущего хламидиоза.

Бактериальный вагиноз нельзя считать безобидным патологическим состоянием. Так отмечено, что дисплазия шейки матки, которая является предраковым заболеванием, имеет определенную взаимосвязь с бактериальным вагинозом. Причина заключается в том, что многие виды анаэробных бактерий вырабатывают повышенное количество нитрозаминов, обладающих онкогенным действием, особенно при присоединении вируса
папилломы

человека.

При бактериальном вагинозе может происходить инфицирование верхних отделов половой системы пациентки, что приводит к развитию воспалительных процессов матки и придатков матки. На этом фоне у пациенток могут иметь место маточные кровотечения. Воспаление маточных труб нередко приводит к возникновению внематочной беременности и трубного бесплодия. Отмечаются также и более частые и тяжелые послеоперационные осложнения у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех женщин, у которых планируется операция, обследовать на бактериальный вагиноз.

При бактериальном вагинозе нередко происходит инфицирование мочевыделительной системы, что приводит к развитию рецидивирующих воспалительных заболеваний.

Бактериальный вагиноз, встречающийся с частотой до 25% у беременных и является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений. Имеется выраженная взаимосвязь бактериального вагиноза с преждевременным прерыванием беременности и несвоевременным разрывом околоплодных оболочек. Риск развития этих осложнений по сравнению со здоровыми беременными у пациенток увеличивается в 2,6 раза.

Хориоамнионит, выявляемый у 1% беременных, является тяжелым осложнением, угрожающим жизни матери и плода. Развитие хориоамнионита, связанное с бактериальным вагинозом у матери, в последствии может привести к возникновению преждевременного прерывания беременности или преждевременному излитию околоплодных вод.

Отмечается также взаимосвязь между наличием бактериального вагиноза и развитием послеродового
эндометрита

, в том числе и после кесарева сечения. Вероятность возникновения эндометрита при бактериальном вагинозе в 10 раз выше, чем у здоровых женщин.

Смешанная микрофлора, которая имеется при бактериальном вагинозе, может приводить к развитию и других воспалительных осложнений, таких как абсцесс молочной железы, воспаление пупочной раны и др.

Целью лечения бактериального вагиноза является восстановление нормального состава микрофлоры влагалища. Однако при лечении бактериального вагиноза следует помнить, что нередко одновременно могут иметь место и другие заболевания урогенитального тракта (вагинальный
кандидоз

, трихомонадный вагинит и др.)

В процессе лечения необходимо соблюдение правил личной гигиены. До окончания лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции.

В настоящее время для лечения бактериального вагиноза предлагается целый ряд медикаментозных средств

• Метронидазол назначают внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
• Метронидазол-гель 0,75%, который вводят интравагинально с помощью стандартного аппликатора в дозе 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.
• Метронидазол в виде вагинальных таблеток 500 мг, по 1 шт. на ночь в течение 10 дней.
• Влагалищные таблетки Клион-Д, (Метронидазол -100 мг, миконазола нитрат 100 мг), которые назначают по 1 таб в день на ночь в течение 10 дней.
• Атрикан внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
• Тиберал (Орнидазол) внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
• Вагинальные свечи Бетадин назначают в течение 14 дней 1 раз в день на ночь или 2 раза в день по одной свече утром и вечером.
• Тержинан местно в виде вагинальных таблеток по 1 таблетке в течение 10 дней.
• Клиндамицин гидрохлорид внутрь по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
• Далацин вагинальный крем 2% назначают по 5 гр. (адекватно 100 мг клиндамицина) путем интравагинального введения с помощью специального аппликатора (прилагаемого к упаковке), 1 раз в сутки (предпочтительно перед сном), в течение 3 дней. Аналогичным образом Далацин может быть использован в виде вагинальных свечей.

Следует избегать применения презервативов или влагалищных диафрагм с целью контрацепции в период лечения, так как крем содержит минеральное масло, которое оказывает разрушающее воздействие на латекс или изделия из резины. Препараты на основе клиндамицина также могут быть использованы во время беременности после 20 недель. В качестве иммунокорригирующей терапии в рамках лечения бактериального вагиноза целесообразно использовать Кипферон-суппозитории (свечи), которые вводят ректально 2 раза в день в течение 10 дней. Обоснованным является и назначение десенсибилизирующих препаратов: кларитин 10 мг 1 раз в день, супрастин по 25 мг 2-3 раза в день и др.

Однако, несмотря на проводимое лечение, отмечаются рецидивы заболевания, возникающие в различные сроки после лечения. В первую очередь, это связано с тем, что используемые антибактериальные препараты, уничтожая условно–патогенные микроорганизмы, не способствуют созданию условий для достаточно быстрого восстановления молочнокислых палочек. В этой связи, для устранения факторов возможного рецидива заболевания через 3 недели после окончания основного курса лечения следует исследовать состав микрофлоры влагалища. В том случае, если не выявлено наличие кандидоза, назначают биопрепараты, действие которых направлено на нормализацию микрофлоры влагалища. Лактобактерин, Бифидин вводят интравагинально по 2,5 — 3 дозы 2 раза в день с 10 -12 часовыми интервалами, в течение 7-10 дней. Перед употреблением препараты разводят в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Свечи Ацилакт назначают интравагинально 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Если при исследовании мазка будет обнаружен кандидоз, то следует сначала провести его лечение и только после этого (убедившись, что явлений кандидоза нет) назначить вышеперечисленные биопрепараты. Для лечения кандидоза рекомендуется использование препаратов Флюконазола (Дифлюкан, Флюкостат) однократно внутрь 150 мг.

Критериями эффективности лечения бактериального вагиноза является исчезновение проявлений клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения всей терапии, повторное — через 4-6 недель.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности

Лечение бактериального вагиноза во время беременности является очень важной задачей. Из-за возможного отрицательного воздействия на плод препараты метронидазола в
I триместре беременности

не применяют. Лечение бактериального вагиноза у беременных назначают обычно после 20 нед беременности.

При этом Метронидазол можно назначать внутрь по 250 мг2-3 раза в сутки в течение 7 дней. Однако более целесообразно использование таких лекарственных форм препарата, которые применяются местно во влагалище, так как такой способ обладает более выраженным лечебным эффектом. Однако более чем у 30% беременных в течение от 1 до 3 месяцев отмечается рецидив заболевания. Наряду с Метронидазолом при беременности возможно применение и препаратов Клиндамицина (целесообразно местное применение).

Одним из наиболее частых осложнений при использовании вышеназванных является кандидозный вагинит. Для его профилактики следует назначать нистатин по 2000 мг в сутки внутрь, одновременно с началом лечения. Кроме того, во время беременности для лечения кандидоза широко используют такие препараты как клотримазол, пимафуцин, и др.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра:

+7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!