Сиалис или силденафил что лучше отзывы мужчин

Виагра, Сиалис, Импаза — Что, Кому, Когда и Как?

Статьи

Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников

Урологическая клиника (зав. — член-корр. РАМН проф. Е. Б. Мазо) РГМУ, Москва

Введение. В 1998 г. I. Eardley и соавт. [1] описали «идеальное» лекарство для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно, на его эффект не должен оказывать влияние прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.

За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена, что привело к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Пионером среди них является силденафила цитрат (виагра), открывший новую эру в лечении ЭД — эру эффективного перорального лечения. С 1998 г. виагра является препаратом первой линии в лечении ЭД. Виагра отвечает основным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД: эффективность до 85%, надежность, простота применения, неинва-зивность, малое число побочных эффектов. Более того, виагра привела к новому качественному скачку в отношении больных к лечению ЭД, возросла активность в стремлении лечить ЭД.

В то же время некоторые фармакокинетические свойства виагры (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта приблизительно у 20% больных.

Есть данные [2, 3], что по этим причинам часть больных не были довольны лечением виагрой, а некоторые даже прекратили ее использование. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как сиалис®, «Eli Lylli» (тадалафил); левитра®, «Bayer & Glaxo Smith-Kline» (варденафила гидрохлорид); импаза®, «Материя-Медика» (Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Объяснением этого являются особенности этих новых препаратов.

С позиции этих фактов сиалис [4] предпочтителен для определенной группы больных. Действие его не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны как сексуальные составляющие. С другой стороны, длительность действия дозы сиалиса (36 ч) позволяет спокойнее относиться к так называемому планированию полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Поэтому отсутствует или значительно снижена психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял — совершил половой акт, если нет — ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточно времени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом.

Мы не исключаем, что сиалис может быть эффективен при отсутствии эффекта от виагры и наоборот.

Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего наличие ЭД, имеет место ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40% [5], и многие такие больные лечатся нитратами. С другой стороны, прием любых ингибиторов ФДЭ-5 принципиально противопоказан при одновременном приеме нитратов. Для таких больных теперь мы имеем альтернативу в виде отечественного препарата для лечения ЭД — импазы (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).

Основной механизм действия препарата импазы заключается в повышении активности эндогенной NO-синтазы и усилении выработки окиси азота (N0) в кавернозной ткани. Этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающей участие в иммунонейроэндокрин-ной регуляции гомеостаза [6]. Естественные антитела могут выступать в роли факторов, «экранирующих» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин— ADMA и др.). Схематично механизм действия препарата импазы представлен на рис. 1.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД.
ГТФ — гуанозинтрифосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ — гуанозинмонофосфат

Преимуществами препарата импазы [7] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, относительно низкая стоимость препарата. Кроме того, такие качества импазы позволили быстро поставить вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ-5 с одновременным снижением дозы последних.

На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению три пероральных препарата для лечения ЭД, влияющих на концентрацию N0: силденафила цитрат (виагра), тадалафил (сиалис) и импаза.

В связи с этим мы попытались высказать свое мнение по определению показаний к назначению виагры, сиалиса или импазы в лечении больных с различными видами ЭД.

Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21—73 лет (средний возраст 58,1 ± 13,2 года), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту: до 35 лет — 58 больных, 35—55 лет — 69, старше 55 лет — 91 больной.

Возможные этиологические факторы ЭД определены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 81, сахарный диабет — у 27, ИБС — у 15, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 23, синдром хронической тазовой боли — у 21, состояние после радикальных операций на органах малого таза — у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.

Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по опроснику Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), анкетирование по шкале психологического состояния и личных отношений (PAIRS) [8], физикальное обследование, виагра-тест, ин тракавернозный фармакологический тест с простагландином Е„ фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18—25 баллов) — 74 (33,9%) больных, средняя степень (11—17 баллов) — 91 (41,7%) больной, тяжелая степень (10 баллов и менее) — 53 (24,4%) больных.

По результатам комплексного андрологическо-го обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%) больных, преобладание артериогенного компонента констатировано у 87 (39,9%), веноокк-люзивного — у 54 (24,8%), нейрогенного — у 41 (18,8%) больного.

Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 1).

Таблица 1
Распределение больных по группам

Показатель	Виагра	Сиалис	Импаза
количество больных
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Возраст, годы:
до 35 (л = 58)	22	27,2	17	26,5	19	26,0
35-55 (л = 69)	26	32,1	20	31,3	23	31,5
старше 55 (л = 91)	33	40,7	27	42,2	31	42,5
Этиология:
психогенная ЭД (л = 36)	13	16,1	11	17,2	12	16,4
гипертоническая болезнь (л = 81)	30	37,0	24	37,5	27	37,0
сахарный диабет (л = 27)	10	12,3	8	12,5	9	12,3
остеохондроз (л = 23)	8	9,9	7	10,9	8	11,0
синдром хронической тазовой боли (л = 21)	8	9,9	6	9,4	7	9,7
ИБС (л = 15)	6	7,4	3	4,7	6	8,2
после радикальных операций (л = 7)	2	2,5	3	4,7	2	2,7
неустановленная этиология (и =	4	4,9	2	ЗД	2	2,7
Патогенез:
психогенная (л = 36)	13	16,1	11	17,2	12	16,4
артериогенная (л = 87)	33	40,7	25	39,0	29	39,7
веноокклюзивная (л = 54)	20	24,7	16	25,0	18	24,7
нейрогенная (л = 41)	15	18,5	12	18,8	14	19,2
Степень тяжести:
легкая (л = 74)	27	33,3	21	32,8	26	35,6
средняя (л = 91)	34	42,0	27	42,2	30	41,1
тяжелая (я = 53)	20	24,7	16	25,0	17	23,3
Всего (л = 218)…	81	100	64	100	73	100

Больные 1-й группы (w = 81) принимали виагру в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 2-й группы (я = 64) принимали сиалис в дозе 20 мг 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 3-й группы (л = 73) принимали импазу по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.

Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 балла и более либо достижению величины 26 баллов. Одновременно проводили оценку по шкале PAIRS и анализ дневников пациентов.

Результаты и обсуждение. Общая эффективность терапии виагрой составила 77,8%, сиалисом — 81,3%, импазой — 56,2%.

Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в табл. 2.

Таблица 2
Эффективность фармакотерапии в зависимости от различных факторов

Из табл. 2 видно, что у больных в возрасте до 35 лет одинаково эффективны как виагра и сиалис, так и импаза. У больных старше 55 лет эффективность сиалиса значительно выше по сравнению с другими препаратами, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т. п.), а не только возможностью провести собственно половой акт.

При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ-5 оказались эффективны у больных всех групп, лишь при веноокклюзивной ЭД эффективность сиалиса оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной, компенсированной и субкомпенсированной арте-риогенной ЭД.

При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов, особенно импазы, закономерно снижается.

При лечении виагрой основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль — у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи — > 7 (8,6%), диспепсия — у 5 (6,2%), нарушения цве-товосприятия — у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.

При лечении сиалисом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль — у 8 (12,5%), диспепсия — у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи — у 4 (6,3%), боль в спине — у 2 (3,1%) больных (см. рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т. е. 36 ч и более (до 3 сут).

При лечении импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого-либо отрицательного влияния импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимости изменения их терапии также не отмечено (см. рис. 2).

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 2. Побочные эффекты (в %) фармакотерапии ЭД.

Мы исследовали зависимость эффективности виагры и сиалиса от приема пищи. При этом средняя эффективность виагры натощак была выше (85%), чем после приема пищи (68%), а сиалиса примерно сопоставима — 84 и 81% соответственно (рис. 3). Однако количество побочных эффектов у обоих препаратов при приеме натощак было примерно в 2 раза выше, чем после приема пищи (20 и 9% при приеме виагры и 18 и 10% при приеме сиалиса), а скорость наступления эффекта значительно снижалась у виагры (с 15 мин натощак до 90 мин после приема пищи) и незначительно — у сиалиса (увеличивалась с 18 до 30 мин). Таким образом, сиалис можно рекомендовать принимать после приема пищи без потери эффективности и для уменьшения выраженности побочных эффектов, чего нельзя сказать о виагре. Это объясняется фармакодинамическими особенностями этих препаратов.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 3. Сравнительный анализ действия виагры и сиалиса в зависимости от приема пищи.

В сущности никаких крупных неприятностей от того, что больной поест, не будет. Все зависит от времени приема пищи или препарата: увеличится степень выраженности побочных эффектов или снизится активность действия.

Сравнительный анализ эффективности виагры и сиалиса в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата, представлен на рис. 4. Действие виагры сохраняется на протяжении 6 ч и практически исчезает спустя 24 ч после приема препарата. Эффективность сиалиса сохраняется примерно на одинаковом уровне в течение 36 ч. Это является одним из главных преимуществ сиалиса не потому, что больному нужна длительная эрекция, а потому, что обеспечивает спонтанную сексуальную активность на протяжении длительного времени и отсутствие психологической прямой связи половой активности с таблеткой.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности (в %) виагры и сиалиса в зависимости от времени после приема препарата.

При терапии импазой происходило медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес лечения до 56,2% к 6 мес лечения, при этом заметные изменения произошли у 19 (26%) больных, примерно к 3—4 мес лечения (рис. 5). Это могло быть наступающим лечебным свойством импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, длительность приема импазы должна быть не менее 3—4 мес для достижения стойкого лечебного эффекта. Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, а затем, после некоторого периода приема импазы — и о нормализации адекватных эрекций.

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности (в %) импазы в зависимости от длительности лечения.

Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис) и импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 6) у тех больных, у которых не было эффекта от монотерапии или отмечались значительно выраженные побочные эффекты.

18 больным, у которых прием виагры не дал эффекта, была добавлена импаза по 1 таблетке через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен сиалис, который оказался эффективен у 2 больных. Общая эффективность составила 90,1%. 8 больным проводили интрака-вернозные инъекции.

Комбинирование импазы и виагры у 12 больных, принимавших виагру в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу виагры до 50 мг (ранее эта доза была недостаточно эффективной) при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу виагры не удалось, в дальнейшем успешно принимали сиалис без каких-либо побочных эффектов.

12 больным, у которых монотерапия сиалисом не дала эффекта, была назначена и импаза по 1 таблетке через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 был получен хороший эффект после приема виагры в дозе 100 мг.

Общая эффективность составила 92,2%. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями.

Больные без эффекта от применения импазы (п = 32) были разделены на две группы (по 16 больных). Больным одной группы была назначена виагра, больным другой группы — сиалис. Положительные результаты были получены на фоне приема виагры у 11 (68,7%), сиалиса — у 12 (75%) больных. Общая эффективность составила 87,7%.

Обсуждение. Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов. Один из них заключается в том, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т. е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, а каждый неудачный половой акт, напротив, усугубляет течение ЭД.

Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологиче-ского обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначать терапию без обследования. На наш взгляд, это неверно: во-первых, многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во-вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии могут дать определенные результаты и в корне изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5, а если заменить нитроглицерин другим эффективным лекарством, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ-5.

Кроме того, проведение комплексного андроло-гического обследования позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и из ее по мере необходимости с более инвазив-ной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую. Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречаемся со случаями снижения эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пе-нильного кровотока, определяемые при допплеро-графии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.

Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т. е. атрибутов секса).

Кроме того, нужно обязательно учитывать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у разных больных может различаться. Использование комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в связи с различным механизмом их действия позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2 до 92,2%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.

Если у больного определена психогенная, изолированная нейрогенная (остеохондроз), компенсированная и субкомпенсированная артериоген-ная ЭД легкой или средней степени, молодой возраст или ИБС, то в данной группе больных лечение можно начинать с приема импазы. При неэффективности импазы, а также тяжелой степени ЭД или средней степени веноокклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного — половая жизнь чаще 1 раза в неделю, потребность в утренних половых актах, сочетание секса с приемом пищи и алкоголя, возможность спонтанного секса. Если больному необходим хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то ему нужно назначить сиалис, если все эти факторы не важны для больного — то виагру.

Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то нужно использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая комбинированная терапия также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ-5 при сохранении эффективности на прежнем уровне, сохраняет больному шанс использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.

После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.

При улучшении показателей кровотока полового члена и кавернозной электрической активности можно изменить лечение за счет отмены одного из препаратов.

Заключение. Итак, существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких пациентов используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (комбинированная пероральная и интракавернозная терапия, вакуум-терапия, оперативные виды лечения).

Продолжается поиск других новых ингибиторов ФДЭ-5. Некоторые из них (левитра) уже появились, а препараты с другим механизмом действия продолжают разрабатываться.

В заключение представляем алгоритм ведения больного с ЭД для врача (см. рис. 6).

Картинка с сайта: medi.ru

Рис. 6. Алгоритм ведения больного с ЭД.

Литература

1. Eardley I., Sethia К., Dean J. Erectile dysfunction: assessment and management in primary care. London: Mosby—Wolfe Publications; 1998.
2. Chew K. K., Earle C. M., Stuckey B. G. et al Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int. J. Impot. Res. 2000; 12: 41—45.
3. Meulemann E. J., Donkers I. H., Robertson С et al. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life: Boxmeerstudy. Ned.Tijdschr. Geneesk. 2001; 145: 576-581.
4. Brock G. В., McMahon С G., Chen K. K. et al. Efficacy and safety of Tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. (Baltimore) 2002; 168:1332-1336.
5. Montorsi F., Salonia A., Montorsi P. et al. May erectile dysfunction predict ischemic heart disease. J. Urol. (Baltimore) 2002;167 (suppl.): 148 (A591).
6. Полетаев А. Б., Морозов С. Г. Естественные аутоантитела и регуляция физиологических функций. В кн.: Полетаев А. Б., Морозов С. Г., Ковалев И. Е. Регуляторная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза). М.: Медицина; 2002. 97—102.
7. Мазо Е. Б., Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Открытое не сравнительное исследование препарата Импазы для лечения эректильной дисфункции. Урология 2003; 3: 28—31.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Тема дебатов:
«Препарат Сиалис 5 мг в современной урологической практике»

Дебаты открыл доцент кафедры урологии МГМСУ, к.м.н. П.И. Раснер.
П.И. Раснер рассказал об эпидемиологии эректильной дисфункции (ЭД), опираясь на данные различных исследований. Одно из них, проведенное в 2011 г. в США, представляло собой масштабный 45-минутный опрос, в котором принимали участие 123 163 взрослых респондента, 75 000 из которых его завершили. Этот опрос показал, что ЭД имеется у 24,6% опрошенных мужчин (средний возраст – 60 лет), а ЭД с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) была выявлена у 4,9% опрошенных (средний возраст – 68 лет).  Интересно, что 66% опрошенных говорили врачам о своих проблемах, что, по словам П.И. Раснера, пока еще недостижимый показатель для России, а 23% получали препараты для лечения ЭД.
В результате Европейского исследования MSAM-7, в котором приняли участие более 14 000 мужчин 50–80 лет в 7 странах (Россия не вошла в это исследование), выявлено, что мужчины данного возраста также нуждаются в эффективной терапии ЭД. Так, среднее число половых актов у мужчин 70–80 лет – 3 раза в месяц. Оратор указал на то, что эти цифры представляют большой интерес: «Половые контакты практически один раз в неделю для 80-летнего мужчины – несколько неожиданные данные». При этом сексуальная активность была абсолютно четко ассоциирована с выраженностью СНМП: чем больше были выражены симптомы, тем ниже была активность.
Еще более интригующие данные были получены в крупном азиатском исследовании, которое было разделено по странам. Оказалось, что в среднем в Азии чуть менее сексуально активны, чем в Европе, но не во всех странах сексуальная активность одинакова в соответствующих возрастных категориях. В Японии, например, 44% мужчин сексуально активны и в возрасте старше 80 лет, чего нельзя сказать про другие страны.
Был назван еще один интересный для специалистов-урологов факт: множество исследований показали, что мужчины, которые исходно привлекали к лечению своих сексуальных партнерш, были гораздо более мотивированы. И они были абсолютно удовлетворены тем, что поделились с партнершей этой проблемой.
Главный уролог МЗ РФ, профессор, зав. кафедрой урологии МГМСУ, д.м.н. Д.Ю. Пушкарь обобщил и подытожил приведенные в исследованиях данные. Он сказал, что, несмотря на недостаточное количество российских исследований в этой области, по большому счету, все пациенты – во Франции, Японии, Италии и России – ничем не отличаются. И, в принципе, все эти исследования можно переносить на нашу страну. Профессор попросил своих коллег обратить внимание на то, как быстро в современном мире изменяется пациент врача-уролога: «То, что сегодня называется нарушениями эрекции, 10–20 лет назад таковыми не считалось. Сегодня эволюция пациентов происходит очень быстро. Вчера этому пациенту сделали бы трансуретральную резекцию, позавчера ему сделали бы обширную операцию, сегодня он наблюдается и готов наблюдаться. Более того, он выбирает наблюдение, и я не имею права предложить ему операцию по таким показаниям, по которым вчера ее еще бы сделали. И показания сегодня другие, и пациенты более грамотные – они прислушиваются к своему мочеиспусканию совсем по-иному. Но меняется и терапия: еще не так давно не было магической таблетки, о которой мы сегодня говорим. Также не было и этой уникальной дозировки – 5 мг, которая является единственной для ежедневного применения среди ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), но при этом показывает высокую эффективность по сравнению с применением иФДЭ-5 по требованию».
В своем выступлении проф. Д.Ю. Пушкарь поднял еще один немаловажный вопрос о том, что никто никогда не исследовал качество мочеиспускания у мужчин, которые принимают достаточное количество жидкости. Известно, что для профилактики мочекаменной болезни, костно-суставных нарушений, сердечно-сосудистой патологии необходимо употреблять 11 стаканов воды ежедневно. Большинство мужчин, в т.ч. участвовавших в исследованиях, не получают такого количества жидкости. Какие данные могут дать исследования, проведенные с учетом этого фактора? Ведь многие нарушения мочеиспускания могут быть не выявлены, пока нет условий для их обнаружения.
Далее был затронут вопрос факторов риска раннего финала сексуальной жизни у российских мужчин. Были приведены данные отечественного исследования, которое показало, что возраст прекращения половой жизни у мужчин в России – в среднем 45–60 лет. 37% опрошенных мужчин прекратили половую жизнь до 60 лет, причем сделано это было по инициативе самих мужчин в 70% случаев. Факторы риска налицо: 63% употребляют спиртное, 50% курят, большинство имеют повышенный индекс массы тела.
Д.Ю. Пушкарь указал на то, что сегодня на симпозиуме обсуждается тот редкий случай, когда врачи могут удовлетворить ожидания пациентов. Маленькая дозировка препарата Сиалис 5 мг с возможностью ежедневного применения – как сказал выступающий – перевернула представления урологов о формуле лечения ЭД.

Профессор кафедры урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова д.м.н. А.З. Винаров привел данные о различных представителях группы иФДЭ-5: кроме тадалафила существуют другие, причем более изученные, препараты. Самый изученный препарат, применяемый при лечении ЭД, – это силденафил; за ним по количеству исследований идет тадалафил. По данным рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), в настоящее время нет сведений, указывающих на то, что пациенты предпочитают силденафил, тадалафил или варденафил. Сегодня выбор препарата зависит от частоты половых контактов, собственного опыта пациента. Поэтому пациент должен знать о том, что существуют препараты короткого и длительного действия, должен знать их недостатки и преимущества.

Доцент кафедры урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова д.м.н. Н.Д. Ахвледиани противопоставил данным проф. А.З. Винарова следующие факты:
«Если мы с вами сравним Сиалис 5 мг и Сиалис 20 мг, – начал он, – то совершенно точно можно сказать, что это разные препараты с разной философией применения. Если попытаться применять у сексуально активного пациента Сиалис 20 мг, то, исходя из инструкции, мы можем назначать его только через день. Известно, что он действует в течение 36 часов. Таким образом, появляется 8-часовой интервал, когда у пациента не будет эффекта иФДЭ-5, и он может попасть в неприятную ситуацию, забыв об этом, надеясь на эффект препарата. Это исключено при применении Сиалиса 5 мг, потому что концентрация этого препарата благодаря ежедневному применению постоянно не меняется, и эффективность не падает.
Мы должны признать – есть данные объективных исследований: применяя ингибиторы чаще, например, ежедневно, как Сиалис 5 мг, мы имеем лучший результат по частоте спонтанных ночных или утренних эрекций. Речь идет о сравнении с Сиалисом 20 мг и силденафилом. Закономерность такова: чем чаще пациент принимает ингибитор, тем лучше эффект. Кроме того, мы должны признать, опираясь на данные длительных серьезных исследований, что при ежедневном приеме почти у 60% мужчин наступила полная нормализация эректильной функции, т.е. у них нет признаков болезни, и они чувствуют себя здоровыми. Интересно, что через 2 года применения этот показатель практически не меняется. Это говорит о том, что нет никакой тахифилаксии.
Психологический статус пациентов, принимающих тадалафил 5 мг, Сиалис 20 мг и силденафил, отличается. Данные масштабного исследования таковы, что пациенты, которые принимают иФДЭ-5 – Сиалис 5 мг – ежедневно, меньше обеспокоены временем действия препарата, скоростью наступления эффекта, спонтанностью половой активности. Пациент не думает о том, будет ли работать принятая им таблетка. Этого нельзя сказать о действии иФДЭ-5 по требованию – силденафила.
В чем причины большей эффективности тадалафила 5 мг для ежедневного применения по сравнению с назначением иФДЭ-5 по требованию? Во-первых, у этих пациентов восстанавливается утренняя эрекция, она возникает чаще. И мужчина при этом снова чувствует себя здоровым. Во-вторых, такой препарат проще применять. Ведь очень многие пациенты неправильно принимают иФДЭ-5. Потому, что можно забыть, за какое время до полового акта надо принять лекарство, потому, что некоторые из этих лекарств титруемые, т.е. необходимо подобрать дозировку. В-третьих, нет обеспокоенности продолжительностью действия препарата и скоростью наступления эффекта. И самые убедительные данные (эта работа еще не опубликована) – сравнение эффективности тадалафила 5 мг, тадалафила 20 мг и плацебо у самых тяжелых пациентов с радикальной простатэктомией, естественно, нервосберегающей.
При длительном сроке наблюдения – 13,5 месяца – наиболее эффективные результаты показали пролонгированные иФДЭ-5 по сравнению с плацебо, но лучший результат – у Сиалиса 5 мг: единственный достоверный показатель относительной вероятности восстановления эрекции».

Профессор А.З. Винаров:
«Вы знаете, что сейчас иФДЭ-5 включены в рекомендации ЕАУ как препараты, которые могут применяться у пациентов с расстройствами мочеиспускания. Причем давно известно, что силденафил улучшает симптомы нарушенного мочеиспускания. В 2013 г. появились рекомендации в журнале «Европейская урология», где указывалось, что иФДЭ-5 снижают выраженность умеренных и тяжелых накопительно-выделительных симптомов нарушенного мочеиспускания у мужчин с нарушением ЭД или без него. Но только тадалафил 5 мг зарегистрирован для лечения мужчин с симптомами нарушенного мочеиспускания в Европе».

Доцент Н.Д. Ахвледиани:
«Мы понимаем, что для лечения расстройства мочеиспускания необходимы постоянное воздействие, длительное ингибирование фосфодиэстеразы-5. В Европе и других странах иФДЭ-5 зарегистрирован как для лечения ЭД, так и при симптомах нарушения мочеиспускания.
Тадалафил в этом смысле – лидер. 111 публикаций с упоминанием тадалафила, применяемого при лечении симптомов нарушенного мочеиспускания. Второе место, как ни странно, занял короткодействующий препарат силденафил. Но это первый препарат из группы иФДЭ-5, и с него были начаты эти исследования. Но должен ли он применяться при лечении больных?»

Профессор А. З. Винаров подвел итог:
«Ингибиторы ФДЭ-5 и, в частности, тадалафил, могут быть одинаково эффективны как у пациентов с ЭД и расстройствами мочеиспускания, так и у пациентов, имеющих расстройство мочеиспускания, но без нарушения эректильной функции».

Доцент кафедры урологии МГМСУ, к.м.н. А.В. Го­воров поднял еще одну важную тему – о ежедневном применении иФДЭ-5 для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
«Что мы знаем про стандартное лечение ДГПЖ? Мы знаем, что α-адреноблокаторы являются стандартом лечения ДГПЖ, потому что они действуют быстро, они эффективны, они имеют низкую частоту и выраженность побочных эффектов. Мы знаем, что они снижают у пациентов I-PSS при лечении примерно на 30–40% и увеличивают максимальную скорость мочеиспускания примерно на 25%. Их можно назначать пациенту с ДГПЖ в любом возрасте. В последнее время мы говорим о том, что нам важна селективность этих препаратов. С одной стороны, мы понимаем, что чем выше селективность, тем, казалось бы, лучше. Вместе с тем препараты более селективные характеризуются наличием такого критерия, как ретроградная эякуляция.
Когда мы говорим об этом с пациентами, мы заранее объясняем им, что современные селективные препараты могут вызвать это состояние. Пациенты вроде бы соглашаются на такие условия. Но достаточно часто, применяя данную терапию, они возвращаются к нам с жалобами именно на то, о чем их предупреждали.
Теперь поговорим о той группе препаратов, которую мы знаем хорошо: об иФДЭ-5. Они являются единственной группой лекарств, предотвращающей симптомы ДГПЖ, также эффективно снижающей I-PSS, эффективно уменьшающей объем простаты примерно на 18–25% при применении в течение 2–4 лет. Мы помним, что чем больше у пациентов объем предстательной железы, тем более выражен эффект от лечения иФДЭ-5. Эти препараты нужны и важны в современных комбинациях. Сейчас появились препараты, соединяющие в себе α-адреноблокаторы с иФДЭ-5. Мы говорим о том, что сегодня к нам на прием приходят иные пациенты, которые благодаря Интернету имеют представление о том, какое лечение они хотят получить. Таких пациентов становится все больше и больше. Это те пациенты, с которыми мы можем обсуждать новые возможности терапии ДГПЖ».

Профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, д.м.н. Е.И. Велиев рассказал об исследовании, в котором сравнивалась эффективность тадалафила 5 мг с плацебо:
«Половина пациентов имела успешные половые акты со 2-го дня терапии. Далее число таких попыток возрастало. Был исследован тадалафил 5 мг при длительном приеме – свыше 12 месяцев. Выводы таковы: доза мала, быстро действует и действует хорошо».
Далее Е.И. Велиев кратко остановился на влиянии тадалафила на СНМП:
«Когда мы говорим об эффектах Сиалиса 5 мг при постоянном приеме, то имеем в виду эффекты, связанные и с СНМП, и с выраженностью ЭД. Данные исследования, в котором пациенты были разбиты на 3 группы – с невыраженной ЭД, со средней и тяжелой ЭД, – показывают, что тадалафил 5 мг при постоянном приеме демонстрировал улучшение показателей шкалы I–PSS. На сегодняшний день мы знаем несколько методов лечения ДГПЖ и СНМП. Мы привыкли разделять наших пациентов на несколько групп: это пациенты, которые могут пользоваться монотерапией, и которым показана комбинированная терапия. Мы говорим, как правило, что у тех пациентов, которым рекомендована комбинированная терапия, имеет место прогрессирующая ДГПЖ. Вне зависимости от прогрессирования ДГПЖ препарат Сиалис 5 мг эффективен. Там, где ЭД связана с СНМП, тадалафил 5 мг демонстрирует эффективность везде, вне зависимости от тяжести ее проявления. Тадалафил 5 мг улучшает СНМП, при любой степени ЭД у пациента».
Проф. Е. И. Велиев, подводя итог дебатов, сказал о том, что две проблемы могут иметь действительно одно решение у группы пациентов, о которой сегодня говорилось: ЭД и нарушения мочеиспускания при ДГПЖ. И это число пациентов может составлять более 70%.

Эректильная дисфункция
(ЭД) – распространенная
проблема мужского населения. В мире каждый шестой
мужчина страдает от ЭД
разной степени тяжести.
Среди лиц старше 40 лет частота ЭД еще выше [1]. Хотя ЭД не является тяжелым нарушением здоровья,
она способна существенно ухудшать
психический статус мужчины, существенно снижая качество жизни,
препятствовать репродуктивному здоровью. Помимо этого, на фоне ЭД часто
развиваются тревожно-депрессивные
состояния, повышается нервозность и
раздражительность. До середины 90-х
годов XX века лечение ЭД представляло собой трудно решаемую задачу.
Но после открытия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) появился
мощный и достаточно безопасный инструмент в борьбе с этой болезнью [2].
Тем не менее, для значительной части
населения этот факт остается неизвестным, поскольку пациенты редко жалуются врачу на ЭД. Это может быть
связано как с тем, что мужчины стесняются своей проблемы и не готовы
обсуждать ее с посторонними людьми,
так и с убеждением, что ЭД – неизбежная возрастная проблема. Данная ситуация усугубляется тем, что среди
мужчин существует мнение, что ингибиторы ФДЭ-5 приводят к серьезным
побочным эффектам, в том числе со
стороны сердечно-сосудистой системы,
и вызывают привыкание. В итоге сформировалась ситуация: только 22%
опрошенных мужчин с ЭД обращаются
за помощью к врачу. Но и среди пациентов, обратившихся к врачу, только 36,9% получают лечение по поводу ЭД
[3]. Таким образом, подавляющее большинство мужчин, страдающих ЭД
(более 90%) лишаются оправданного
лечения.

Причина невысокого назначения
лечения видится в том, что врачи, в том
числе врачи общей практики, недостаточно осведомлены о возможностях
коррекции эректильной функции с использованием ингибиторов ФДЭ-5, а
также низкой информированностью о
профиле безопасности препаратов
этой группы. Поэтому представляется
целесообразным четко обозначить все
существующие побочные эффекты
приема ингибиторов ФДЭ-5 и описать
противопоказания. Кроме того, важен
диалог врача и пациента при обсуждении коррекции ЭД, что позволит врачу
и его пациенту не только осознать реальные пользу и риски лечения, но и
отбросить необоснованные предрассудки пациента относительно их безопасности.

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

В механизм эрекции вовлечен
сигнальный метаболит – циклический
гуанозин монофосфат (цГМФ). В организме он разрушается с помощью фермента ФДЭ. В пещеристом теле полового члена действует его отдельная изоформа – ФДЭ-5, которая отсутствует в
других органах. Препараты-ингибиторы ФДЭ-5 замедляют деградацию
цГМФ, что значительно усиливает
эрекцию. Эффект достигается только
при наличии сексуальной стимуляции. В противном случае выделение цГМФ
в пещеристом теле не происходит и
прием ингибиторов ФДЭ-5 не сопровождается эрекцией.

Эффективность ингибиторов
ФДЭ-5 зависит от природы ЭД. Психогенная ЭД наиболее восприимчива к
терапии, органическая ЭД – в несколько меньшей степени. Около 10%
случаев ЭД не поддаются лечению.
Среди соматических причин органической ЭД наиболее благоприятны для
лечения сосудистые заболевания.

Среди ингибиторов ФДЭ-5 в России наиболее используемы следующие:
Силденафил (Виагра, Динамико), Варденафил (Левитра), Тадалафил (Сиалис), Уденафил (Зидена).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Качественно эффективность ингибиторов ФДЭ-5 описывают следующие данные, собранные в различных,
но близких по дизайну экспериментах.
Все они были рандомизироваными,
плацебо-контролируемыми исследованиями, включавшими более 200 пациентов и длившимися 4 недели. В
течение этого срока пациенты должны
были хотя бы 6 раз испытать препарат.
Среди пациентов, принимавших силденафил, 74% сообщили об улучшении
эректильной функции (при 16% – в
плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших варденафил, об улучшении сообщили 81% (при 39% – в плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших тадалафил, 84% сообщили об улучшении (при 33% – в
плацебо-группе). Однако подобные
данные носят очень субъективный характер. Более объективная характеристика – это частота успешных половых
актов. Для силденафила (25-100 мг) она
составила 65% (при 20% – в плацебогруппе), для варденафила (20 мг) – 65%
(при 32% в плацебо-группе), для тадалафила (20 мг) – 68% (при 31% – в плацебо-группе) [4].

Количественно эффективность
ингибиторов ФДЭ-5 удобно измерять
по шкале IIEF (Международный индекс эректильной функции). Ингибиторы ФДЭ-5 оказывают сходную
высокую эффективность. Так прием
одного из веществ: силденафила (100
мг), тадалафила (20 мг) или варденафила (20 мг) увеличивает эректиль-ную функцию в среднем на 74% (с 17 до
29 баллов IIEF). Различия в количественной эффективности между препаратами при указанных дозировках не
существенны [2]. Следует упомянуть
также новый ингибитор ФДЭ-5 – уденафил. Сведений о нем еще очень немного, поэтому дать подробную оценку
его эффективности не представляется
возможным. Согласно пилотным данным
– она сопоставима с эффективностью
описанных выше препаратов [5].

Приведенные данные не могут
быть использованы для сравнения препаратов, поскольку условия экспериментов, выбор пациентов и степень
тяжести ЭД в них различалась. Поэтому можно сделать вывод, что все
три ингибитора ФДЭ-5 (силденафил,
варденафил, таданафил) высоко эффективны. Прием препарата на фоне
ЭД позволяет достичь успешного полового акта в двух третях случаев, и достичь субъективного улучшения
эрекции в трех четвертях случаев. Эти
цифры существенны, если принять во
внимание, что нефармакологическими
средствами (изменение образа жизни,
психологическая помощь и др.) удается
добиться улучшения в 20-30% случаев,
что приблизительно соответствует
плацебо-эффекту в вышеприведенных
исследованиях.

Важно отметить, что эффективность препарата ингибиторов ФДЭ-5
нельзя оценивать по одному приему.
Следует сделать несколько попыток и
довести дозировку до максимально рекомендованной. Поэтому исследования
по эффективности этих препаратов длятся несколько недель и предусматривают несколько попыток половых
актов. Это не означает, что допустимо в
особых случаях принимать сверхдозы
препаратов. Превышение максимальной дозировки (для силденафила –
свыше 200 мг) не ведет к увеличению
эффективности, зато приводит к дозозависимому усилению побочных эффектов [4]. Этот факт следует обязательно доносить до пациентов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Ингибиторы ФДЭ-5 не обладают
абсолютной селективностью в отношении ФДЭ-5 и частично подавляют активность других изоформ этого фермента: ФДЭ-1, ФДЭ-6, ФДЭ-11. Это
приводит к накоплению цГМФ не
только в половом члене, но и в других
органах. Именно с этим связано проявление различных побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 [1]. Циклический ГМФ участвует в самых разнообразных сигнальных путях, выполняя
роль активатора протеинкиназ. Поэтому и побочные эффекты, связанные
с избытком цГМФ в разных органах
очень вариабельны.

В целом, все препараты ингибиторов ФДЭ-5 имеют хороший профиль
безопасности. По спектрам побочных
эффектов препараты ингибиторов
ФДЭ-5 сходны, но и имеют некоторые
отличия. Частота наиболее характерных и статистически значимых побочных эффектов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота побочных эффектов (%) при применении ингибиторов ФДЭ-5
[16, 17].

Подчеркнем, что в таблице указана
доля пациентов, жаловавшихся на конкретный побочный эффект хотя бы
один раз. При этом в половине случаев
пациенты его ощущали не каждый раз,
а лишь в единственном случае [6]. Абсолютная частота тех или иных побочных эффектов сильно варьирует от
эксперимента к эксперименту. В плацебо-группе, как правило, отмечаются
все те же побочные эффекты, что и в
опытной группе, кроме нарушения
цветового восприятия. Частота побочных эффектов в плацебо-группе
обычно в 2-3 раза меньше, чем в опытной группе, но все равно составляет
значительную величину. Чаще всего
при приеме ингибиторов ФДЭ-5 наблюдается головная боль, приливы
крови к лицу и расстройства пищеварения [7]. Все эти побочные эффекты
довольно легко переносятся и не
требуют лечения. Абсолютное большинство пациентов не считает их существенными и не отказывается от
дальнейшего приема препарата.

На российском рынке с недавних
пор присутствует генерик силденафила
под торговым названием Динамико
(ООО «Тева», Израиль). Препарат зарекомендовал себя как эффективный для
коррекции эректильной функции и
имеющий минимальное количество
побочных эффектов, в целом сопоставимое с группой препаратов ингибиторов ФДЭ-5 [16].

Качественные отличия в спектре
побочных эффектов силденафила и варденафила практически отсутствуют. А
тадалафил несколько от них отличается.
Так у силденафила и варденафила имеется специфический побочный эффект:
нарушение зрения и цветового восприятия. Это связанно с частичным ингибированием ФДЭ-6, находящегося в сетчатке. Для тадалафила это нехарактерно.
Зато для тадалафила отмечен существенный побочный эффект: боли в
мышцах и спине, связанные, вероятно, с
ингибированием ФДЭ-11. Эти боли
могут требовать купирования с помощью НПВП и являются причиной отмены препарата [7]. Помимо качественных отличий существуют и различия
в длительности побочных эффектов.
Самая большая длительность – у тадалафила. Она практически в 2-4 раза превосходит этот показатель для силденафила и варденафила. Порядка 30% побочных эффектов тадалафила длятся 12 и более часов. Что ожидаемо, поскольку
препарат позиционируется как средство
долговременного действия [8]. Видится
необходимым донесение этой информации до пациента с целью предоставления возможности выбора пациентом
между удобством приема и тяжестью
(длительностью) побочных эффектов.

Среди препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 дольше всего используется и наиболее полно изучен
силденафил. На примере силденафила
можно утверждать, что ингибиторы
ФДЭ-5 не приводят к развитию (обострению) сердечно-сосудистых заболеваний. Исключительно большая
статистическая база позволяет утверждать, что частота наблюдаемых сердечно-сосудистых явлений (инфаркт
миокарда, транзиторные ишемические
атаки, приступы стенокардии, внезапная смерть) полностью совпадает с возрастными нормами (или с частотой в
плацебо-группе для клинических исследований) [11]. Сам факт подобных
событий у пациентов довольно ожидаем, поскольку целевая группа – это
мужчины старше 45 лет, для которых
сердечно-сосудистые заболевания не
редкость. Таким образом, при назначении ингибиторов ФДЭ-5 (как минимум
– силденафила) можно быть уверенным в их полной безопасности для сердечно-сосудистой системы.

Среди мужчин, имеющих эректильную дисфункцию, распространено
заблуждение, что ингибиторы ФДЭ-5
вызывают зависимость. Под этим подразумевается невозможность достижения эрекции после отмены препарата –
в той мере, в которой она достигалась
до назначения препарата. Однако данные препараты – это конкурентные ингибиторы фермента, не влияющие на
его экспрессию. В свою очередь, избыток цГМФ напрямую активирует и
ФДЭ и протеинкиназы, что опять же
исключает избыточную экспрессию
ФДЭ и протеинкиназ. Поэтому привыкание к ингибиторам ФДЭ-5 маловероятно. Однако достоверный ответ могут
дать только многолетние клинические
исследования. Наиболее длительные
исследования были проведены опять
же для силденафила. Можно утверждать, что силденафил в течение длительного (4 и более лет) и регулярного
приема не вызывает привыкания [12].
Косвенным подтверждением служит
тот факт, что большинство пациентовв течение нескольких лет не повышало
эффективную дозировку: в случае развития привыкания дозировка должна
была бы постоянно увеличиваться. Однако нельзя не отметить, что часть пациентов (около 5%) через несколько лет
отказывались от приема силденафила
по причине потери эффективности. Но
в случае физиологически детерминированной зависимости число пациентов
никак не могло бы быть ограничено
пятью процентами. Однако оценить
эректильную функцию до назначения
препарата и после отмены препарата
довольно затруднительно (в обоих случаях будет иметь место дисфункция).
Поэтому стоит привести данные исследований, проведенных на здоровых
добровольцах (с нормальной эрекцией). Длительность этих исследований была гораздо меньше и изучение
проблемы привыкания не являлась
целью этих исследований. Однако, следует отметить, что в этом случае привыкание также не было зафиксировано
[13,14].

Несколько иначе обстоит дело с
психологической зависимостью. Под
психологической зависимостью понимается невозможность достижения
эрекции после отмены препарата по
психосоматическим причинам. Она наблюдается в том или ином виде в 0,8%
наблюдений после отмены препарата
[9]. В ситуации, когда ЭД носит умеренный или тяжелый характер, риском
психологической зависимости можно
пренебречь.

Таким образом, риска физиологического привыкания для силденафила
не существует, а риск психологического
привыкания несущественен. Мы полагаем, что это распространяется и на
остальные препараты ингибиторы
ФДЭ-5, которые не имеют столь длительной истории наблюдений, как силденафил. Хотя некоторые авторы
считают, что для других препаратов
(особенно с длительным периодом действия) требуются дополнительные эксперименты [12].

Отдельно стоит остановиться на
противопоказаниях для ингибиторов
ФДЭ-5. Некоторые специалисты полагают, что этот список так широк, что
всегда есть риск некорректного назначения. Противопоказаниями для
приема ингибиторов ФДЭ-5 являются
гиперчувствительность и терапия нитратами. Менее категоричные ограниче-ния связаны, в основном, с вазодилатационным эффектом ингибиторов
ФДЭ-5. Поэтому, стоит избегать назначения препаратов пациентам, недавно (в последние 6-8 недель)
перенесшим инсульт, инфаркт миокарда, страдающим нестабильной стенокардией, грубыми отклонениями
артериального давления, тяжелой формой сердечной недостаточности. Как и
большинство ксенобиотиков, их не следует назначать при серьезной печеночной и почечной недостаточности.
Кроме того, важно оценить состояние
полового члена. Не следует назначать
препарат при анатомических деформациях полового члена (искривление полового члена, кавернозный фиброз,
болезнь Пейрони), а также заболеваниях, способствующих развитию приапизма. Препарат не следует принимать при пигментном ретините [7].

Итак, если по эффективности
различные ингибиторы ФДЭ-5 практически не различаются, то выбор препарата будет определяться риском
побочных эффектов. Нам кажется, что наиболее изученное и наиболее безопасное средство – это силденафил. Не
стоит забывать об удобстве длительного эффекта тадалафила, но оно
может оборачиваться более продолжительными побочными эффектами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты и некоторые врачи с
осторожностью относятся к использованию ингибиторов ФДЭ-5. Основные
опасения связаны не столько с эффективностью препарата, сколько с его
безопасностью. Обсуждаются подозрения о возможных сердечно-сосудистых
побочных эффектах, а также синдроме
отмены (развития привыкания к препарату).

Ингибиторы ФДЭ-5 являются эффективным средством в борьбе с ЭД.
Прием препаратов повышает эректильную функцию в среднем на 75% по
шкале IIEF, что обычно достаточно для
успешного полового акта в двух третях
случаев. Эффект силденафила длится
порядка 4 часов, варденафила – до 8 часов, в то время как эффект тадалафила продолжается существенно
дольше – порядка 36 часов. Ингибиторы ФДЭ-5 – хорошо переносимые,
безопасные средства. Необоснованными являются опасения о тяжелых
побочных эффектах, таких как сердечно-сосудистые события, в том числе
инфаркт миокарда. Длительные клинические и постмаркетинговые исследования по силденафилу позволяют
исключить возможность таких рисков.
Частота сердечно-сосудистых событий
не изменяется при использовании препаратов. На примере силденафила показано, что и опасения в развитии
привыкания или толерантности к препарату также не обоснованы. В плане
безопасности нам представляются
предпочтительными препараты с коротким сроком действия. Препараты с
продолжительным действием могут
быть удобны в некоторых случаях, но
это оборачивается более длительными
побочными эффектами. Среди препаратов с коротким сроком действия наиболее изучен и безопасен силденафил.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and
   side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil review
   of the literature. //Eur J Med Res. 2002. Vol. 7, N 10. P. 435-446.
2. Berner MM, Kriston L, Harms A. Efficacy of PDE-5-inhibitors for erectile
   dysfunction. A comparative meta-analysis of fixed-dose regimen randomized
   controlled trials administering the International Index of Erectile
   Function in broad-spectrum populations. // Int J Imp Res. 2006. Vol. 18,
   N
3. P. 229–235.
   3. Costa P. et al., 2003 цит. по: А. Л. Верткин, Д. Ю. Пушкарь,
   А. В. Тополянский, А. С. Сегал. Эректильная дисфункция. // Лечащий врач. 2003. N 7. С. 54-60
4. Wright PJ. Comparison of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors.
   // Int J Clin Prac. 2006. Vol. 60, Issue 8. P. 967–975
5. Kang SG, Kim JJ. Udenafil: efficacy and tolerability in the management
   of erectile dysfunction. // er Adv Urol. 2013/ Vol. 5, N 2. P. 101-110.
6. Tolrà JR, Campaña JM, Ciutat LF, Miranda EF. Prospective, randomized,
   open-label, fixed-dose, crossover study to establish preference of
   patients with erectile dysfunction aer taking the three PDE-5 inhibitors.
   // J Sex Med. 2006. Vol. 3, N 5. P. 901–909.
7. Регистр лекарственных средств России. РЛС 2012.
8. Taylor J, Baldo OB, Storey A, Cartledge J, Eardley I. Differences in
   side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase
   type 5 inhibitors. // BJU Int. 2009. Vol.103, N 10. P. 1392-1395.
9. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P.
   Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled
   trials and the postmarketing safety database. // Int J Clin Pract. 2010.
   Vol. 64, N 2. P. 240–255.
10. New York, NY: Pfizer Inc; IMS commissioned report and 2.7.4.
    Summary of Clinical Safety. Data on File.
11. Giuliano F, Porst H, Hedelin H, Martin-Morales A, Sobel R,
    Reynolds R, Glasser D. Cardiovascular safety of Viagra®: results of the
    international men’s health study. // XXth Congress of EAU 16-19
    March, 2005. Eur Urol. 2005. Vol. 4, N 3. P. 137. Abstr. 540
12. McMurray JG, Feldman RA, Auerbach SM, Deriesthal H, Wilson N.
    Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile
    dysfunction. // er Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3, N 6. P. 975–981
13. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Охоботов Д.А. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов. // Cons
    Medicum. 2003.Т. 5, N 7. C. 422-426.
14. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Helien A, Bertolino MV. Recreational
    use of phosphodiesterase type 5 inhibitors by healthy young
    men. // J Sex Med. 2010. Vol.7, N 11. P. 3736-3742.
15. Korkes F, Costa-Matos A, Gasperini R, Reginato PV, Perez MD.
    Recreational use of PDE5 inhibitors by young healthy men: recognizing
    this issue among medical students. // J Sex Med. 2008. Vol. 5, N 10.
    P. 2414-2418.
16. Камалов А.А., Охоботов Д.А., Осмоловский Б.Е., Тахирзаде
    А.М., Геворкян А.Р. Комбинированная терапия больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией// Естественные и технические науки. 2013. N 1. C. 105-113
17. Clinical practice guidelines. Management of BPH (revised, 2010).//
    URL:www.eau.org/content/clinical-practice-guidelines/clinicalguidelines.
    cfm?sub=bph.

Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.

В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).

Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.

Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в таблице 1.

Медикаментозная терапия ЭД

Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).

Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.

ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 (табл. 2), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.

По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.

Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается (табл. 4). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.

Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.

Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.

Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.

После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.

Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).

Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.

Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе (табл. 5), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).

Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4–5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.

Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в таблице 6.

Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.

Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.

С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.

При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта.

Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов, обладающих предрасположенностью к приапизму (например, при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкозе), или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).

Таким образом, все три препарата являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения ЭД, имеют одинаковые показания и противопоказания к применению. Вместе с тем они обладают определенными отличиями в отношении эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. При отсутствии четких медицинских критериев для выбора препарата оценить влияние того или иного фактора в каждом конкретном случае достаточно сложно.

Представляют интерес первые результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ-5, в ходе которых проводилась оценка предпочтений пациентов. В исследовании H. Claes и соавторов (2003) участвовал 91 пациент с ЭД. Ранее все больные регулярно принимали силденафила цитрат и по меньшей мере 4 раза каждый из них употреблял тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой, и 19 пациентов предпочли перейти на прием новых лекарственных средств (тадалафила или варденафила) в основном по причине их лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H. Porst и соавторами (2003), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%) человека, ранее не получавших лечение, и 126 (85%), постоянно принимавших силденафил (виагру). Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафил предпочли 13% пациентов, варденафил — 30%, тадалафил — 45% (в подавляющем большинстве случаев ввиду его продолжительного действия). В ходе двойного слепого исследования P. Govier и соавторы (2003) изучали предпочтения первичных пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами ФДЭ-5. Силденафил и тадалафил назначались последовательно в течение 4 нед. В конце исследования 66% пациентов для продолжения лечения отдали предпочтение тадалафилу и 34% — силденафилу.

Результаты этих работ, безусловно, нельзя считать окончательными, особенно с учетом так называемого эффекта ожидания от терапии — в клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5, эффект плацебо стабильно составляет около 30%. В любом случае врачу следует помнить о том, что он должен доносить до пациента взвешенную, достоверную и объективную информацию об особенностях всех трех препаратов, предоставляя возможность выбора лекарственного средства самому пациенту.

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как невозможность достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для проведения полового акта, которая наблюдается в течение трех и более месяцев. В многоцентровых исследованиях [1, 2, 3, 4] было определено, что заболеваемость ЭД, особенно у немолодых мужчин, связана со множеством факторов риска, часто взаимосочетающихся: возраст, сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, депрессия и относительно низкий уровень образования. По результатам многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), сахарный диабет является одним из основных факторов риска развития ЭД: у 35–75% мужчин, страдающих сахарным диабетом, диагностируется ЭД [5]. ЭД может также быть ранним признаком атеросклероза и ишемической болезни сердца [6]. Такая взаимосвязь между развитием ЭД и наличием сопутствующих заболеваний обусловлена единым механизмом – повреждением сосудистого эндотелия. 

В кавернозной ткани под действием специфической фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) цГМФ переходит в неактивный 5′-гуанозинмонофосфат. При недостаточной выработке NO ишемизированным или поврежденным эндотелием концентрация цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов снижается, вследствие чего не происходит увеличения притока крови к кавернозным телам и эффективная эрекция не наступает. Однако тканевая концентрация цГМФ регулируется как скоростью синтеза, так и скоростью его разрушения под действием ФДЭ-5. Угнетение деградации цГМФ ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа ведет к увеличению его концентрации в гладкомышечных клетках, что способствует эрекции. Разрабатываемые исходно как нитровазодилататоры для лечения ишемической болезни сердца, ингибиторы ФДЭ-5 показали высокую тропность именно к эндотелию сосудов кавернозной ткани. 

K.E. Andersson в обзорной статье рассматривает возможность использования тадалафила для лечения СНМП, возникающих при ДГПЖ, и подробно разбирает патофизиологические механизмы развития СНМП [12]. Взаимосвязь между развитием СНМП при ДГПЖ и ЭД выявлена и в других исследованиях [13, 14, 15]. Результаты шести завершенных исследований по использованию тадалафила для лечения ЭД и СНМП свидетельствуют: тадалафил при постоянном приеме в дозах 2,5; 5; 10 и 20 мг не влияет на уродинамические параметры – максимальную скорость потока, детрузорное давление при микции; кроме того, увеличение уровня простатического антигена при приеме тадалафила сопоставимо с приемом плацебо и составляет около 0,2 мг/мл/год. Однако не до конца ясным остается вопрос о взаимодействии тадалафила с ?-1-адреноблокаторами и блокаторами 5?-редуктазы, применение которых, в свою очередь, может приводить к усугублению симптомов ЭД. 

На начало исследования структура сопутствующих заболеваний выглядела следующим образом: артериальные гипертензии – 31%, диабет – 21%, гиперлипидемии – 17%, ишемическая болезнь сердца – 5%. Ретроспективно анализировались случаи неблагоприятного развития сердечно-сосудистых событий (CVTEAEs): инфаркт миокарда, внезапная сердечнососудистая и цереброваскулярная смерть. Также пациенты распределялись по группам риска, включающим ожирение, курение и возраст старше 65 лет. 

Данные показывают, что частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий на ранних стадиях терапии тадалафилом (то есть от 0 до 3 месяцев) сопоставима с частотой CVTEAEs на протяжении 27,2 месяцев терапии. У пациентов, принимающих тадалафил, уровень заболеваемости серьезными сердечно-сосудистыми событиями (CVTEAEs) колебался от 0,17/100 до 0,54/100 пациентолет по результатам плацебоконтролируемых и открытых испытаний. Показатели заболеваемости CVTEAEs были сопоставимы у мужчин с эректильной дисфункцией, принимавших тадалафил, с показателями пациентов, получавших плацебо.