Продукция светаево чижик производитель отзывы

С мерцательной аритмией, если ее не лечить, люди живут меньше, чем с некоторыми онкозаболеваниями, считает заместитель главного врача по лечебной работе и организации медицинской помощи Федерального центра высоких медицинских технологий (ФЦВМТ) аритмолог Александр Выговский.

А уровень этого заболевания сегодня можно сравнить с пандемией, но только сердечной. Огромное количество средств и усилий во всем мире тратится на борьбу с этой болезнью. В Федеральном центре высоких медицинских технологий накоплен большой опыт лечения мерцательной аритмии. Об этом интервью аритмолога Александра ВЫГОВСКОГО газете «Новый караван»

Александр ВЫГОВСКИЙ: — Мерцательная аритмия — это не просто какой-то неправильный ритм сердца. Это заболевание, которое при самой ранней диагностике, успешно лечится. Смысл современных методик в электрической изоляции легочных вен, впадающих в левое предсердие. Именно там в 90% случаев зарождаются электрические импульсы, вызывающие предсердные экстрасистолы и фибрилляцию предсердий – мерцательную аритмию.

В нашем Центре за 9 лет накоплен новый, своего рода редкий, опыт лечения мерцательной аритмии, есть вся линейка помощи пациентам. Об этом шел разговор на прошедшем в Минске Съезде Евразийской Ассоциации кардиологов и кардиохирургов, который прошел в Минске, а также в Школе аритмологии в Москве, где мы были участниками и спикерами.

Наиболее важный вопрос лечения аритмии — перестройка психологии терапевтов и кардиологов. На предмет чего?

История мерцательной аритмии у человека начинается с кратковременных перебоев в сердце, когда сердце вдруг срывается на какой-то хаотический ритм. У некоторых проходит тяжело, а другие это даже не замечают. Почувствовав срывы, человек идет, к примеру, к терапевту. Врач назначает лекарство, которое пациент принимает месяц, год, 3 года… А мерцательная аритмия никуда не уходит. Меняют препараты, но ничего не помогает. Приступы продолжаются.

Уже изучено, что с годами мерцательная аритмия оставляет «следы». Мышечные волокна заменяются соединительными тканями, происходит фиброз. И чем дольше человек страдает мерцательной аритмией, тем таких изменений больше. Более того: эти изменения начинают сами поддерживать аритмию. Возникает порочный круг.
Мерцательная аритмия имеет свои ступеньки развития. Сначала приступы редкие, потом они учащаются. Затем затягиваются, становятся частыми и длительными. Далее закономерный итог — они переходят в постоянную или хроническую форму. Болезнь развивается именно по ступенькам вниз, и никогда обратно. Чем дольше эти ступеньки развиваются, тем больше изменений в сердце. И наступает момент, когда помочь может только узкий специалист — аритмолог. Но время уже упущено, и, зачастую, возможности врачей очень ограничены.

Поэтому, возвращаюсь, чем дольше человек будет принимать лекарства без должного эффекта, тем хуже результаты. Поэтому, пока приступы редки и кратковременны, пока сердце еще в нормальной кондиции, самое время попасть на прием к аритмологу.

Вот что я имею ввиду, говоря о перестройке психологии терапевтов и кардиологов. Опыт нашего Центра говорит, что нужно как можно быстрее направлять пациентов к аритмологам, а не затягивать консервативное лечение, которое мало помогает. Эффективность медикаментозного лечения не превышает 40 %. Немедикаментозное лечение — изоляция зон, которые поддерживают аритмию — значительно выше: 60-70 %. А современные технологии позволяют говорить уже о 80 %.
Наш федеральный центр имеет уникальный опыт лечения мерцательной аритмии катетерным способом. Если же у человека уже есть изменения в сердце, в предсердии, тогда нужно более серьёзное воздействие. Для этого применяется торакоскопическая радиочастотная аблация. Иногда у людей, помимо аритмии, есть ишемическая болезнь сердца. Им, скажем, нужно делать шунтирование сосудов. Или у них есть приобретённые пороки клапанов. В таких случаях проводится шунтирование, клапаны лечат и одновременно проводят изоляцию зон аритмии с тем, чтобы дальше у людей был правильный ритм.

Существуют рецидивы аритмий после аритмологических процедур. В этих случаях возможны повторные процедуры, которые выполняются внутрисосудистым доступом. Эффективность лечения при этом повышается.

В нашем Центре накоплен уникальный опыт применения всех технологий лечения мерцательной аритмии — от простых до сложных. Нашими врачами проведены тысячи операций по разным методикам пациентам с мерцательной аримтией. Более трех тысяч чрезсосудистых вмешательств. Порядка 600 открытых операций. 550 торакоскопических вмешательств. Вот почему к нам приезжают на лечение из разных регионов. А калининградцам вообще никуда ехать не надо.
Главное понимать, что, если возникают приступы неправильного сердцебиения, не нужно сидеть дома! Чем дольше люди сидят, тем сложнее их потом лечить. Необходимо сразу прийти на прием к специалисту. Потому что многие приступы устранимы вообще. В медицине редко бывает, когда болезнь можно вылечить. Не улучшить что-то, а именно устранить. Тем не менее, чудеса бывают, и они рядом: за час-полтора (столько длится операция) врач войдет через сосуды, устранит аномалию, изолирует источник аритмии и человек забывает об этой болезни. Высокая эффективность с малым риском для пациента.

Чтобы попасть на лечение в наш Центр, необходимо направление из поликлиники по месту жительства. Это как входной билет в бесплатную медицину. И все, что с ним дальше тут происходит — консультация, диагностика — все идет по страховой медицине. Есть и платный прием. Но мы предлагаем людям в первую очередь взять направление. Потому что они имеют на это полное право. И подавляющее большинство это делает.

Сами операции для пациентов – граждан РФ, тоже бесплатны, в счет федеральных квот, которые мы помогаем оформлять.
Наши кардиологи и терапевты, зная возможности современной кардиологии, сформируют тактику лечения и предложат ее пациенту. Расскажут, что у него не хорошо, как это поправить. И чем грозит, если ничего не делать.

Наиболее грозными осложнениями мерцательной аритмии являются инсульты, сердечная недостаточность, присоединение новых опасных аритмий.
Важно, чтобы люди знали, что здоровье и долголетие в их руках.

При аритмии сердце бьется слишком быстро или медленно, нерегулярно или неритмично. Пациенты с аритмией часто жалуются на одышку, слабость, головокружение, темноту в глазах. Антиаритмические препараты не способны вылечить нарушения сердечного ритма, но могут улучшить состояние человека и предупредить осложнения.

Список топ-4 таблеток при аритмии по версии КП

Вообще в России зарегистрировано не так много антиаритмических препаратов по сравнению с европейскими странами. Тем не менее, в наших аптеках есть различные таблетки от аритмии, которые отличаются друг от друга химической структурой и механизмом действия. При подготовке материала мы ориентировались на классификацию Вильямса, согласно которой препараты для лечения аритмии делят на 4 класса.

Важно! Материал носит ознакомительный характер и не предназначен для самостоятельного выбора препаратов. Таблетки от аритмии может назначить только врач. Самолечение в этом случае недопустимо и может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Препараты I класса

Эти препараты в свою очередь делятся на три подкласса: I A, I B и I C. Новокаинамид, этацизин, пропафенон, аллапинин и другие лекарственные средства I класса обладают примерно одинаковой эффективностью и переносимостью¹. Несмотря на разный механизм действия у всех препаратов есть одна общая черта – способность блокировать натриевые каналы в сердечной мышце, что замедляет проведение импульсов по проводящей системе сердца.

Показания к применению отличаются для препаратов из разных подклассов. Препараты I А подкласса используются для купирования приступов экстрасистолии и при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Среди их побочных эффектов чаще всего встречаются нарушения кроветворения и неврологические осложнения.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Представители I В подкласса показаны при желудочковой экстрасистолии на фоне инфаркта миокарда и гликозидной интоксикации. Они хорошо переносятся, но могут вызывать судороги и снижение давления у некоторых пациентов.

Препараты I С подкласса (аллапинин, пропафенон) показаны для профилактики и лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Препараты I С подкласса могут вызывать головные боли, головокружение и нарушения зрения и противопоказаны пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе.

Препараты II класса

К этой группе относятся бета-адренаблокаторы – препараты, которые влияют на бета-адренорецепторы в тканях сердца и некоторых других органов. Блокируя сердечные адренорецепторы, представители II класса помогают снижать частоту и силу сердечных сокращений. Благодаря этому они оказывают антиаритмическое и гипотензивное действие.

Представители этого класса – метопролол, бисопролол, пропранолол – считаются наиболее безопасными среди всех антиаритмических средств. Они назначаются пациентам с синусовой тахикардией, наджелудочковой экстрасистолией, фибрилляцией предсердий. Бета-адреноблокаторы способны снижать риски внезапной сердечной смерти и наиболее эффективны при аритмиях, которые вызваны психоэмоциональным напряжением и физической нагрузкой¹.

Препараты II класса противопоказаны при индивидуальной непереносимости, ХОБЛ с обструкцией бронхов, атриовентрикулярной блокаде 1 и 2 стадии, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелом поражении периферических артерий.

Препараты III класса

Наиболее известные представители этой группы: соталол, амиодарон, нибентан. Амиодарон может применяться у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и после инфаркта миокарда. Он считается препаратом резерва и назначается, если альтернативная антиаритмическая терапия невозможна или неэффективна. Дело в том, что при длительном применении амиодарон провоцирует развитие ряда побочных эффектов, таких как нарушения слуха, парестезии, угнетения кроветворения. Амиодарон противопоказан при дисфункции щитовидной железы, атриовентрикулярной блокаде 2 и 3 стадии, гипокалиемии, гипомагниемии, интерстициальной болезни легких.

Соталол назначают для купирования и профилактики желудочковых тахиаритмий и экстрасистолий, наджелудочковых тахиаритмий. Может использоваться у пациентов после инфаркта миокарда и с хронической сердечной недостаточностью. Соталол нельзя применять при бронхиальной астме, систолической сердечной недостаточности и значительной гипертрофии левого желудочка.

Препараты IV класса

Среди представителей IV класса чаще используются верапамил и дилтиазем. По механизму действия они относятся к блокаторам медленных кальциевых каналов, которые находятся в миокарде. Препараты из этой группы способны уменьшать частоту сердечных сокращений, замедлять проводимость нервных импульсов в миокарде, расширять коронарные сосуды.

Среди противопоказаний к применению препаратов IV класса может быть кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синотриальная блокада, атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Как выбрать таблетки от аритмии

Выбором таблеток занимается врач-кардиолог с учетом вида аритмии и общего состояния здоровья человека. Сначала подбирают наиболее подходящий для пациента препарат, а при неудовлетворительном результате лечения последовательно назначают несколько антиаритмических средств, пока не найдут наиболее действенное. Иногда монотерапия неэффективна, в этом случае используют комбинацию из нескольких препаратов².

В некоторых случаях нужны не таблетки, а более серьезные медицинские манипуляции. Например, при острых нарушениях сердечного ритма (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) требуется проведение дефибрилляции или кардиоверсии в рамках сердечно-сосудистой реанимации.

В любом случае самостоятельный подбор таблеток от аритмии – очень опасная затея. Нарушения сердечного ритма требуют адекватного лечения, без которого возрастает риск тяжелых осложнений и внезапной сердечной смерти.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Популярные вопросы и ответы

Нарушения сердечного ритма встречаются часто, особенно у людей старшего возраста. При этом многие не знают, почему развивается аритмия и чем она опасна. На самые популярные вопросы об этом состоянии отвечает врач-кардиолог Хава Кутиева.

Источники:

1. Учебное пособие. Издание 2-е под редакцией Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н., 2021 год. Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца. Российское кардиологическое общество. https://scardio.ru/content/documents/Aritmology_broshura.pdf
2. Рациональная фармакотерапия некоторых нарушений ритма сердца на амбулаторном уровне. Н.В. Стуров, А.В. Сыров, Г.Н. Кобыляну, Е.Б. Прокофьева, А. Бериша, Т. Фрейре Да Сильва, И. Котидис, И.И. Беликов. Журнал «Трудный пациент», декабрь 2018 год.
   https://t-pacient.ru/wp-content/uploads/2019/02/TP-12-2018.pdf

Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.

При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.

Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.

В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).

Эти аритмические очаги могут быть достаточно мелкими и множественными и тогда эту форму МА называют фибрилляцией предсердий (от латинского fibrillatio-мелкие сокращения, дрожь).
При более крупных и организованных очагах аритмии говорят о трепетании предсердий (напоминает трепет крыла птицы или бабочки). Фибрилляция предсердий — всегда хаотичные и абсолютно аритмичные сокращения сердца.
Трепетание же предсердий может быть как правильной, так и неправильной формы. В первом случае ритм правильный, а во втором – такой же хаотичный, как при фибрилляции предсердий.
Различить эти формы МА можно лишь по ЭКГ. Однако методы диагностики и лечения, а также профилактики этих форм заболевания едины. Хотя при трепетании предсердий отмечается больший эффект от хирургических методов лечения.

Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.

При этом восстановление нормального (синусового) ритма может происходить как спонтанно (самостоятельно), так и с помощью специальных лекарств — антиаритмических средств.
Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.

В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.

В любом случае, жить с этой аритмией можно, нужно лишь освоить основные принципы управления ею. Однако, следует понимать, что вылечить это заболевание раз и навсегда практически невозможно, как и многие другие болезни (бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.) — можно лишь сосуществовать с МА, контролировать ее симптомы и проводить профилактику развития осложнений.

Особую когорту составляют пациенты с частыми рецидивами МА. В этом случае речь идет либо о неправильном лечении (пациент не принимает препараты, либо принимает их в недостаточной дозе, и проблема может быть решена с помощью врача – аритмолога). Однако, в ряде случаев учащение пароксизмов ФП – это естественное течение заболевания, свидетельствующее о том, что скоро пароксизмальная форма МА перейдет в постоянную. Это процесс может быть прерван с помощью хирургических методов лечения.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;

A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:

2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);

3.По периодичности появления аритмии;

Естественно, все эти формы сочетаются между собой. Например, в диагнозе может быть указана пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, учащение пароксизмов.

Основными причинами развития МА являются:

1.заболевания сердечно-сосудистой системы:

2.заболевания бронхо-лёгочной системы:

3. заболевания желудочно-кишечного тракта:

4.эндокринные расстройства:

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)

6.вредные привычки:

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)

8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

10.сочетание факторов

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.

Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.

В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии

Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.

К ним относятся:

1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.

Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.

В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.

В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:

2.Профилактика осложнений:

профилактика инсульта и тромбоэмболий

При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.

С целью его профилактики назначаются препараты, влияющие на свертывание крови -варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, которые надежно (более чем на 90%) защищают от инсульта.

Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.

профилактика развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.

С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).

3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Виды хирургического лечения МА:

Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.

После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.

Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.

Пациенту с МА следует беречься простудных заболеваний, вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек и избегать факторов, приводящих к ее развитию, а также неукоснительно соблюдать все рекомендации своего лечащего врача. Доктор поможет подобрать индивидуальную схему лечения и порекомендует, что делать при развитии рецидива аритмии, а также своевременно направит к кардиохирургу — аритмологу при наличии показаний.

Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.

Стоимость услуг

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Аритмия сердца – симптомы и лечение

Аритмия представляет собой ненормальное изменение ритма сердца и может включать нерегулярные сердечные сокращения, пропуски сердечных сокращений, учащенное сердцебиение (тахикардия) или замедление сердечных сокращений (брадикардия).

При нормальном синусовом ритме в синоатриальном узле предсердия генерируется импульс, который проходит через атриовентрикулярный узел, затем через пучок Гиса проводится к волокнам Пуркинье. Любое отклонение от этого пути проведения приводит к аритмии. При мерцательной аритмии в сердце появляется несколько источников электрического импульса (в норме он должен быть один — синусовый узел), которые начинают генерировать сигнал беспорядочным образом.

Аритмии характеризуются местом их возникновения в сердце и симптомами, которые пациент испытывает при их возникновении. Аритмии, возникающие в верхних камерах сердца (предсердиях), называются предсердными или наджелудочковыми аритмиями. Аритмии, возникающие в нижних камерах сердца (желудочках), называются желудочковыми аритмиями.

Предсердные и желудочковые аритмии могут возникать у людей с другими сердечными заболеваниями или без них. Брадикардия может быть связана с аномалиями начала сердечных сокращений или передачи электрических импульсов в сердце. Последние называются нарушениями проводимости. В целом желудочковые аритмии, связанные со структурными заболеваниями сердца и генетическими нарушениями, могут привести к наиболее серьезным и потенциально опасным для жизни и инвалидизирующим состояниям.

Аритмии могут проявляться по-разному, у некоторых пациентов они протекают бессимптомно. Другие могут испытывать учащенное сердцебиение (ощущение пульсации в груди), дискомфорт в груди, одышку, обморок или предобморочное состояние. Сердечный обморок возникает из-за неадекватного притока крови к мозгу по любой сердечной причине, такой как обструкция кровотока или нарушение ритма или проводимости, приводящее к неадекватному сердечному выбросу.

У пациентов с подозрением на аритмию электрокардиограмма (ЭКГ) является первым шагом и обычно позволяет поставить диагноз. Но обычно для подтверждения диагноза и выяснения причины нерегулярного ритма сердца назначают анализы крови (в том числе на гормоны щитовидной железы), суточное мониторирование ЭКГ, событийный мониторинг, ЭхоКГ.

В большинстве случаев полностью вылечить аритмию не удается, но с помощью медикаментов и специальных процедур можно обеспечить контроль нерегулярных ритмов. Катетерная абляция сердца — один из популярных методов лечения аритмии. Если не лечить аритмию, она может привести к поражению сердца, мозга или других органов. Нередко аритмия приводит к инсульту, сердечной недостаточности или остановке сердца.

Причины аритмии сердца

Есть некоторые условия и состояния, которые могут привести к аритмии, в том числе:

• Сердечный приступ
• Врожденный порок сердца
• Ишемическая болезнь сердца
• Диабет
• Повышенное артериальное давление
• Сердечная недостаточность
• Обструктивное апноэ сна
• Структурные аномалии сердца, такие как кардиомиопатия, заболевание клапанов или рубцевание
• Проблемы с щитовидной железой
• Болезнь почек
• Заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Ожирение
• Вирусные инфекции, такие как грипп (грипп) или COVID-19

Факторами риска аритмии являются:

• Возраст
• Избыточный вес
• Употребление слишком большого количества алкоголя или кофеина
• Дисбаланс электролитов
• Генетическая предрасположенность
• Курение
• Некоторые лекарства и добавки
• Постоянный стресс или тревога

Виды аритмии

Аритмии классифицируются по анатомическому признаку (начинаются ли они в предсердиях или желудочках) или по характеру нарушений ритма.

Мерцательная аритмия сердца

Мерцательная аритмия является наиболее распространенным типом нарушения сердечного ритма (аритмии). Обычно определенная группа клеток в правой верхней камере сердца дает сигнал к началу сердцебиения. Эти клетки называются синоатриальным (СА) узлом. Сигнал быстро проходит по проводящей системе сердца. Из правого предсердия он направляется в верхнюю левую камеру наполнения сердца (левое предсердие), а оттуда проходит через другой узел тканей, называемый АВ-узлом, чтобы достичь левого и правого желудочка, двух нижних насосных камер. По мере прохождения сигнал заставляет камеры сердца сокращаться. Во время мерцательной аритмии сердце получает электрические сигналы, поступающие из-за пределов СА-узла, что приводит к беспорядочному сокращению предсердий. Это заставляет предсердия дрожать (фибриллировать). Неорганизованные сигналы затем передаются в желудочки. Это заставляет их сокращаться нерегулярно, а иногда и быстро. Сокращения предсердий и желудочков перестают координироваться. Количество крови, перекачиваемой в организм, зависит от каждого удара сердца. Желудочки могут быть не в состоянии эффективно перекачивать кровь в организм. Фибриллирующие предсердия могут привести к скоплению крови в сердце, потому что кровь неэффективно перекачивается из камеры в камеру. Это может привести к образованию тромбов внутри сердца, которые затем поступают в кровяное русло.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий сходно с фибрилляцией предсердий тем, что ритм возникает в предсердиях и вызывает тахикардию с узкими комплексами, что несет в себе риск тромбоэмболии. Типичное трепетание предсердий возникает в результате возвратного контура вокруг трехстворчатого клапана и через кавотрикуспидальный перешеек. Частота предсердий во время трепетания предсердий варьируется от 250 до 350 ударов в минуту, что меньше, чем от 400 до 600 ударов в минуту, наблюдаемых при мерцательной аритмии. Часто имеет место коэффициент проводимости 2:1, что приводит к частоте желудочковых сокращений 150 ударов в минуту. Симптомы трепетания предсердий связаны с тахикардией, вызывающей учащенное сердцебиение или снижение общего сердечного выброса (из-за потери сокращения предсердий и быстрого сокращения желудочков), что приводит к застойной сердечной недостаточности. Если присутствует гипотензия из-за значительного снижения сердечного выброса, может возникнуть головокружение и даже обморок.

Эктопические сердечные сокращения

Эта аритмия сердца возникает, когда сердце пропускает удар или добавляет дополнительный удар. Эктопические сокращения могут возникать в верхних (предсердия) или нижних (желудочках) камерах сердца.

Пароксизмальная аритмия

Такой сбой ритма сердца начинается и прекращается внезапно. Эпизоды пароксизмальной аритмии могут длиться секунды, минуты, часы или недели.

Блокада сердца

Также известная как атриовентрикулярная блокада сердца, представляет собой задержку или блокировку электрических сигналов сердца. Это может привести к тому, что сердце будет работать ненормально или частота сердечных сокращений уменьшится до менее 60 ударов в минуту.

Наджелудочковая тахикардия

Это группа аритмий, вызванных аномальной электрической активностью предсердий сердца. Это приводит к резкому увеличению частоты сердечных сокращений до более чем 100 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла

Эта аритмия сердца возникает из-за проблемы с естественным водителем ритма сердца (синусовым узлом), частью его электрической системы. Это приводит к тому, что частота сердечных сокращений меняется от очень быстрой до очень медленной.

Вентрикулярная (желудочковая) тахикардия

Эта аритмия сердца вызвана аномальной электрической активностью желудочков сердца, что вызывает учащенное сердцебиение, которое может начинаться очень быстро и длиться несколько секунд или продолжаться дольше. Обычно желудочковая тахикардия предшествует фибрилляции желудочков, и было высказано предположение, что этот переход может быть результатом быстрого фракционирования возвратных волн, которые формируются в начале тахикардии. Эта аритмия часто возникает в результате триггерной активности на фоне других электрофизиологических нарушений, особенно удлинения интервала QT.

Фибрилляция (мерцание) желудочков

Фибрилляция желудочков вызывается аномальной электрической активностью желудочков сердца, которая вызывает очень быстрый, неустойчивый и неэффективный ритм. Этот опасный вид аритмии может привести к остановке сердца и требует немедленного медицинского вмешательства. В результате желудочковой фибрилляции кровь не может нормально перекачиваться, и артериальное давление может упасть до нуля. В этом случае единственной эффективной терапией является электрическая дефибрилляция.

Признаки аритмии сердца

Замедленное сердцебиение — брадикардия

Брадикардия определяется как частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту и ​​требует лечения, если сопровождается симптомами, которые могут включать утомляемость, вялость, тошноту, одышку, спутанность сознания, головокружение и предобморочные состояния или обмороки. Диагноз брадикардии при отсутствии симптомов редко является показанием к лечению, например к имплантации кардиостимулятора.

Учащённое сердцебиение — тахикардия

Тахикардии могут быть наджелудочковыми или желудочковыми по происхождению. Наджелудочковые аритмии часто могут быть симптоматическими, но редко угрожающими жизни. Примеры включают атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию, атриовентрикулярную реципрокную тахикардию в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, трепетание предсердий и мерцательную аритмию. Последняя является наиболее распространенной аритмией у пожилых людей, поскольку ее распространенность увеличивается с возрастом. Все вышеупомянутые аритмии поддаются медикаментозному лечению или катетерной абляционной терапии. Желудочковые аритмии могут возникать изолированно или в сочетании со структурными заболеваниями сердца и генетическими аномалиями. Наиболее распространенными желудочковыми аритмиями, требующими лечения, являются те, которые возникают в связи с ишемической болезнью сердца.

Нерегулярное сердцебиение может быть признаком аритмии или другого заболевания сердца. Иногда у людей со здоровым сердцем может быть нерегулярный сердечный ритм или сердцебиение во время эмоционального или физического стресса, что является нормальной реакцией организма.

Симптомы аритмии включают:

• Трепетание или стук в груди
• Боль в груди
• Обморок
• Чувство усталости
• Головокружение
• Одышка
• Повышенное потоотделение
• Некоторые аритмии не вызывают никаких симптомов.

Осложнения аритмии

Запущенная аритмия сердца может привести к следующим угрожающим жизни состояниям:

• Тромбообразование (аритмия снижает эффективность работы сердца и приводит к скоплению крови в сердце, в которой образуются сгустки, или тромбы. Закупорка сосудов тромбом может привести к инсульту и другим неприятным последствиям. Вероятность возникновения инсульта у пациентов с мерцательной аритмией примерно в четыре раза выше).
• Сердечная недостаточность (со временем сердце может оказаться не способным перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма).

Диагностика аритмии

Диагностика аритмии начинается с осмотра врачом и сбора подробного анамнеза. При подозрении на аритмию назначаются следующие исследования:

• Электрокардиограмма — простое исследование, регистрирующее электрическую активность сердца. С помощью ЭКГ может точно диагностировать мерцательную аритмию.
• Анализы крови проводятся для проверки электролитов и функции щитовидной железы. Риск аритмии увеличивается при гиперактивности щитовидной железы или электролитном дисбалансе. Кроме того, назначается биохимическое исследование крови, определение холестерина(холестерола), коагулография — cистема гемостаза, МНО — международное нормализованное отношение, определение группы крови и резус-фактора (ABO Group & Rh Type).
• Холтеровское мониторирование называется также амбулаторной электрокардиограммой. Это портативные устройства с батарейным питанием, которые непрерывно регистрируют сердечную деятельность (ЭКГ) пациента в течение 24–48 часов или дольше в зависимости от требований.
• Регистраторы сердечных событий помогают записывать электрические сигналы сердца при выполнении повседневных действий. Это портативное устройство с батарейным питанием, которое записывает электрическую активность сердца (ЭКГ), когда у человека появляются симптомы. Их также называют амбулаторными мониторами ЭКГ. Регистратор включается только при обнаружении аномального сердечного ритма. Его можно носить в течение месяца или дольше.
• Эхокардиограмма использует ультразвуковые волны для определения размера и структуры сердца. Наиболее распространенным типом эхокардиограммы является трансторакальная эхокардиография (ТТЭ), которая дает ценную информацию об аритмии.
• Стресс-тест, также называемый тестом на беговой дорожке, тестом с физической нагрузкой или тредмил-тестом.
• Электрофизиологическое исследование помогает диагностировать как распространенные, так и редкие аритмии, с помощью стимуляции разных отделов сердца.
• Тест наклона головы вверх (тилт-тест) проводится в случаях головокружения или обмороков. Он показывает, как частота сердечных сокращений и артериальное давление реагируют на изменение тела из положения лежа в положение стоя.

Лечение аритмии сердца

Лечение аритмии широко варьируется в зависимости от ее вида, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Некоторые аритмии безвредны и не требуют лечения.

Целью лечения может быть контроль частоты сердечных сокращений или восстановление нормального сердечного ритма — окончательное решение принимает лечащий врач. Также важно лечить любые основные медицинские проблемы, которые могут способствовать развитию аритмии.

Аритмии можно лечить изменением образа жизни, лекарственными препаратами или медицинскими процедурами/операциями.

Медикаментозная терапия

Лекарства могут замедлить учащенное сердцебиение. Их также можно использовать для выравнивания или стабилизации аномального сердечного ритма. Препараты, используемые для лечения аритмии, включают:

• Аденозин: замедляет учащенное сердцебиение.
• Атропин: влияет на медленный сердечный ритм.
• Бета-блокаторы: замедляют частоту сердечных сокращений, уменьшая воздействие адреналина на сердце, тем самым снижая кровяное давление (анаприлин, метопролол, бисопролол, пропранолол).
• Антикоагулянты, или препараты для разжижения крови, препятствуют свертыванию крови. Антикоагулянты обычно назначают людям с риском образования тромбов, например, с мерцательной аритмией. Популярным препаратом является препарат Ксарелто на основе ривароксабана. Чем заменить Ксарелто при мерцательной аритмии сердца? Есть аналоги: Эликвис (на основе апиксабана), Парадкса (дабигатрана этексилат), Варфарин, Варфарекс и Фенилин.
• Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция, прерывают движение кальция в сердце и могут замедлять частоту сердечных сокращений.

Кардиостимулятор и катетерная абляция сердца

Некоторые аритмии, включая слишком медленное сердцебиение, можно лечить с помощью кардиостимулятора. Если аритмия опасна для жизни, например, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, врач может порекомендовать имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Другим вариантом может быть минимально инвазивная хирургическая процедура, известная как катетерная абляция сердца (прижигание сердца при аритмии). Катетер используется для создания небольших рубцов в ткани сердца, где возникает аритмия. Цель состоит в том, чтобы намеренно разрушить аномальную ткань, вызывающую нерегулярный ритм, и восстановить нормальную функцию. Для многих видов аритмии абляция сердца показывает очень высокую (до 95%) эффективность. Операция проводится под местной анестезией или седацией и занимает несколько часов. Катетеры вводятся в вену или артерию в паху или запястье. Аномальные участки в сердце поражаются с помощью радиочастотной энергии или замораживания, что позволяет заблокировать аномальные электрические импульсы в этой части сердца. Восстановление после операции занимает несколько дней.

Первая помощь при приступе аритмии

При появлении угрожающих жизни симптомов необходимо вызвать неотложную помощь. В ожидании врачей нужно принять горизонтальное положение, открыть окна, расстегнуть одежду. Можно принять корвалол или валокордин, но что нельзя делать при аритмии — это принимать серьезные медицинские препараты без консультации врача.

Пациенту следует глубоко дышать, чтобы помочь телу расслабиться. Помогает задержка дыхания на 10-15 секунд и медленный выдох.

Прогноз. Профилактика

На прогноз по аритмии влияют многие факторы, в том числе возраст, состояние здоровья и принимаемые лекарства.

Риск мерцательной аритмии возрастает с возрастом. Люди старше 65 лет чаще имеют другие проблемы со здоровьем, которые ослабляют их сердце. Женщины болеют мерцательной аритмией реже, чем мужчины, но они подвержены более высокому риску осложнений, таких как сердечный приступ и инсульт.

Персистирующая и постоянная форма аритмии чаще вызывают осложнения, чем пароксизмальная.

Неблагоприятный прогноз характерен для пациентов с диабетом, ожирением или высоким кровяным давлением. Высокий уровень С-реактивного белка, который является признаком воспаления в организме, также увеличивает риск сердечного приступа и инсульта.

Физические упражнения, здоровое питание, прием лекарств для контроля частоты сердечных сокращений и препаратов для разжижения крови для предотвращения образования тромбов помогают избежать осложнений мерцательной аритмии и улучшают прогноз.

Следующие условия могут увеличить вероятность развития аритмий или нарушений сердечного ритма:

• Ишемическая болезнь сердца
• Повышенное артериальное давление
• Диабет
• Курение
• Высокий уровень холестерина
• Ожирение/избыточный вес
• Диета с высоким содержанием жиров
• Чрезмерное употребление алкоголя, кофеина
• Постоянный стресс
• Семейная история болезней сердца
• Преклонный возраст (старение)
• Апноэ во сне
• Некоторые безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства, пищевые добавки и растительные лекарственные средства

80162 просмотра

Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?

Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].

Основные клинические формы нарушений ритма сердца

• Экстрасистолия.
• Тахиаритмии (тахикардии).
  • Наджелудочковые.
  • Желудочковые.
• Синдром слабости синусового узла.
• Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].

Лечение нарушений ритма сердца

Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.

Антиаритмические препараты

Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.

Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].

Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].

Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].

Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма

Экстрасистолия

Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.

Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)

Тахиаритмии

В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].

Мерцательная аритмия

Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.

Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

• амиодарон — 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
• пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
• новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь;
• хинидин — 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза — 1,4 г).

Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].

При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.

Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].

Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».

Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.

Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.

Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).

Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.

Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.

У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.

Желудочковые тахикардии

Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].

Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].

Предупреждение рецидивирования тахиаритмий

При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.

При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.

При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями

С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).

П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва

Литература

1. Джанашия П. Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. М.: РГМУ, 2001.
2. Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко Н. М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев: Штиинца, 1990.
3. Люсов В. А., Савчук В. И., Серегин Е. О. и др. Применение милдроната в клинике для лечения нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца// Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. 1991. № 19. С. 108.
4. Brugade P., Guesoy S., Brugada J., et al. Investigation of palpitations// Lancet 1993. № 341: 1254.
5. Calkins H., Hall J., Ellenbogen K., et al. A new system for catheter ablation of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol 1999. 83(5): 1769.
6. Evans S. J., Myers M., Zaher C., et al: High dose oral amiodarone loading: Electrophysiologic effects and clinical toleranse // J. Am. Coll. Cardiol. 19: 169. 1992.
7. Greene H. L., Roden D. M., Katz R. J., et al: The Cardiac Arrythmia Supression Tryal: First CAST . . . then CAST-II // J. Am. Coll. Cardiol. 19: 894, 1992.
8. Kendall M. J., Lynch K. P., Hyalmarson A., et al: Beta-blockers and Sudden Cardiac Death // Ann. Intern. Med. 1995. 123: 358.
9. Kidwell G. A. Drug-induced ventricular proarrythmia // Cardiovascular Clin. 1992. 22: 317.
10. Kim S. G., Mannino M. M., Chou R., et al: Rapid supression of spontanius ventricular arrythmias during oral amiodarone loading // Ann. Intern. Med. 1992. 117: 197.
11. Mambers of Sicilian Gambit: Antyarrythmic Therapy. A Pathophysiologic Approach. Armonc, NY, Futura Publishyng Company, 1994.
12. Middlecauff H. R., Wiener I., Stevenson W. G. Low dose amiodarone for atrial fibrillation // Am. J. Card. 1993. 72: 75F.
13. Miller J. M. The many manifestations of ventricular tachycardia // J. Cardiovasc Electrophysiol. 1992. 3: 88.
14. Roden D. M. Torsades de pointes // Clin. Cfrdiol. 1993. 16: 683.
15. Russo A. M., Beauregard L. M., Waxman H. L. Oral amiodarone loading for the rapid treatment of friquent, refractory, sustained ventricular arrythmias associated with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1993. 72: 1395.
16. Summit J., Morady F., Kadish A. A comparision of standart and high dose regimes foe initiation of amidarone therapy // Am. Heart. J. 1992. 124: 366.
17. Zipes D. P. Specific arrythmias. Diagnosis and treatment. In Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed, Braunwald E (ed). Philadelphia, Saunders, 2001.
18. Zipes D. P., Miles W. M. Assesment of patient with a cardiac arrythmia. In Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd ed. Zipes D. P., Jalife (eds). Philadelphia, Saunders, 2000.