Хеликобактериоз (хеликобактер пилори, хеликобактерная инфекция, Helicobacter pylori, H. pylori)
Хеликобактериоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Хеликобактериоз – это инфекционное заболевание, поражающее пилорический отдел желудка, или привратник, и двенадцатиперстную кишку. Его возбудителем является уникальная патогенная микроаэрофильная грамотрицательная бактерия хеликобактер пилори (H. pylori). Свое название бактерия получила за счет отдела желудка, в котором она обитает – пилорического.
В результате своей жизнедеятельности H. pylori формирует вокруг себя «облако» щелочной среды, что позволяет этой бактерии выживать в агрессивной кислотной среде желудка, вызывая ускоренную секрецию соляной кислоты, а также снижение секреции щелочи в двенадцатиперстной кишке.
В результате микроорганизм еще сильнее колонизирует слизистую оболочку, формирует ее повышенную восприимчивость к соляной кислоте и провоцирует воспаление, приводящее к развитию язвенных дефектов.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Хеликобактер пилори – это спиралевидная бактерия длиной 3,5 и шириной 0,5 микрон. Она имеет жгутики, с помощью которых свободно перемещается по стенке желудка либо надежно на ней закрепляется. Бактерия H. pylori очень изменчива, ее штаммы (разновидности) отличаются друг от друга способностью прикрепляться к слизистой оболочке желудка, вызывать воспалительный процесс и обладают разной степенью патогенности.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Хеликобактер пилори, колонизирующая слизистую оболочку желудка, — частая причина ее воспалительных изменений, она признана этиологическим фактором гастрита, а сам гастрит — инфекционным заболеванием. В зависимости от состояния защитных факторов желудка возникший инфекционный процесс может протекать латентно или с выраженной клинической симптоматикой воспаления. Согласно современным представлениям, H. pylori вызывает хронический гастрит у всех зараженных лиц. Это может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка или низкодифференцируемой лимфоме желудка. H. pylori относится к канцерогенам первого порядка.
Результаты многочисленных исследований дают основание предполагать возможную патогенетическую или опосредованную роль инфекции H. pylori в развитии и/или течении заболеваний, не относящихся к пищеварению: кардио-, цереброваскулярных, аутоиммунных заболеваний, заболеваний крови, кожи, нервной системы и многих других.
Патоген отличается относительной устойчивостью к окружающей среде: при кипячении хеликобактерии гибнут практически мгновенно, при обработке дезинфицирующими составами — в течение нескольких минут.
Причины появления хеликобактериоза
Заразиться бактерией можно при контакте с загрязненной водой или продуктами питания. Инфицирование возможно во время проведения эндоскопии и при использовании других плохо стерилизованных медицинских инструментов, которые имели прямой контакт со слизистой желудка пациента.
Бытовой способ передачи (например, через поцелуи, личные вещи и проч.) также возможен, о чем свидетельствует выделение бактерии из слюны и зубного налета.
Распространенность инфекции варьируется в зависимости от географического региона, возраста пациента, его этнической принадлежности и социально-экономического статуса. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы (2019), распространенность этой инфекции в Москве составляет 60,7–88%, в Санкт-Петербурге — 63,6%, в Восточной Сибири достигает 90%.
Классификация заболеваний
Заболевания, связанные с H. pylori:
- гастрит,
- дуоденит,
- гастродуоденит,
- эзофагит,
- язвенная болезнь желудка,
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
- железодефицитная анемия неясного генеза,
- рак желудка,
- рак двенадцатиперстной кишки.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Симптомы хеликобактериоза
Основным проявлением Helicobacter pylori является хроническое воспаление желудка. В случае быстрой первичной манифестации возбудителя острый период хеликобактериоза длится около 10 дней. Общее состояние больных обычно остается удовлетворительным, иногда отмечается кратковременная субфебрильная температура, снижение работоспособности.
Основной жалобой, с которой больные с признаками Helicobacter-инфекции обращаются к врачу, являются желудочные боли. Локализация симптома может меняться и переходить в область расположения двенадцатиперстной кишки.
Боли бывают острыми, ноющими, тупыми, возникают в верхних отделах живота слева и по центру в околопупочной области. Дискомфорт может возникать при длительном голодании, натощак или через определенное время после приема пищи.
Симптоматика хеликобактериоза зависит от клинической формы заболевания и может включать:
- чувство тяжести в животе после еды;
- нарушение аппетита, связанное с внезапными приступами тошноты (если слизистая желудка сильно травмирована);
- беспричинная рвота на фоне нормальной температуры тела;
- изжога (жгучие ощущения в пищеводе и даже гортани) и отрыжка с неприятным кислым или горьким привкусом;
- хронические запоры (отсутствие дефекации в течение трех суток и более);
- разжижение каловых масс, появление пенистой или водянистой консистенции;
- кишечные спазмы и вздутие живота.
При сильном обсеменении хеликобактериями может возникнуть и ряд нетипичных симптомов, которые свидетельствуют о значительном заражении и прогрессировании болезни:
- снижение аппетита до полного его отсутствия;
- тошнота может сменяться рвотой со сгустками крови;
- резкое снижение массы тела, не являющееся нормой;
- сухость во рту и привкус металла;
- появление белого налета на языке;
- неприятный запах изо рта при отсутствии кариеса;
- заеды в уголках рта;
- кровоточивость десен.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
При хроническом течении заболевания и атрофическом поражении слизистой желудка возникают признаки железодефицитной анемии — частые головные боли и головокружения, бледность кожных покровов, снижение артериального давления и тахикардия.
Диагностика хеликобактериоза
Долгое время хеликобактериоз может никак себя не проявлять, при этом провоцируя развитие язвы, аденокарциномы или мальтомы желудка. В особой зоне риска люди, чьи родственники имеют эти заболевания в анамнезе.
Диагностика может быть инвазивной (эндоскопия с последующей биопсией желудочных тканей) и неинвазивной (лабораторные исследования).
Согласно международным рекомендациям, методами выбора для диагностики бактерии и оценки эффективности лечения H. pylori служат дыхательный̆ тест с мочевиной, меченной 13С и определение специфических антигенов H. pylori в кале иммунохроматографическим методом.
Для ранней диагностики H. pylori-ассоциированного хронического гастрита, оценки характера и тяжести патологического процесса разработана комплексная лабораторная «Гастропанель», в дополнение к которой оценивают гастрин — полипептидный гормон ЖКТ, регулирующий секрецию соляной кислоты, моторику и пролиферацию клеток слизистой желудка.
Для обнаружения первичной инфекции используется определение иммуноглобулинов класса G в крови.
В качестве метода первичной диагностики у лиц, имеющих показания к проведению эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки (гастроскопии), производится забор биоптата из антрального отдела и тела желудка, которые изучают морфологически и на наличие хеликобактерий:
- выявление ДНК H. pylori в биоптате используется для подтверждения инфицированности и обоснования антибактериальной терапии при гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
Тесты показаны следующим категориям пациентов:
- пациентам, имеющим характерную симптоматику;
- пациентам с выявленной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки;
- пациентам с семейной историей рака желудка;
- пациентам с атрофическим гастритом;
- пациентам с дефицитом железа неясного генеза.
В первую очередь, проводят дифференциальную диагностику хеликобактериоза, чтобы отличить его от функциональной диспепсии. Основными диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу хеликобактериоза, являются наличие воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление H. рylori с помощью эндоскопии. В остром периоде болезнь нужно дифференцировать с кишечными инфекциями.
К каким врачам обращаться
Кроме врача-гастроэнтеролога для обследования пациента привлекают врачей-терапевтов или врачей общей практики (семейных врачей), инфекционистов, хирургов, эндоскопистов.
Лечение хеликобактериоза
Выбор тактики лечения зависит от клинического течения патологии.
Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, в том числе у больных с бессимптомным течением, можно рассматривать как показание к проведению терапии хеликобактериоза.
Терапия направлена:
- на быстрое заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
- снижение риска рецидивов язвенной болезни;
- снижение риска язвенных кровотечений;
- снижение риска развития рака желудка;
- разрешение железодефицита и/или повышение эффективности его лечения.
Основные группы препаратов:
Антибактериальные средства. Микроорганизм быстро вырабатывает сопротивляемость к антибактериальным веществам, что значительно затрудняет процесс лечения. Иногда врачу приходится комбинировать сразу несколько препаратов, чтобы добиться положительной динамики.
Ингибиторы протонной помпы — антисекреторные препараты, снижающие кислотность желудочного сока и повышающие эффективность антибиотиков.
Коллоидные соли висмута. Препараты, содержащие висмут, оказывают бактерицидное действие, усиливают защитные факторы слизистой желудка.
Пробиотики. Дополнительное включение в схему лечения пробиотиков позволяет повысить эффективность терапии и снизить риск возникновения нежелательных побочных явлений.
Продолжительность любой схемы лечения H. pylori должна составлять не менее 14 дней. Контрольные исследования следует проводить не раньше, чем через месяц после окончания лечения на фоне отмены приема ингибиторов протонной помпы (они входят во все схемы терапии). Контрольную гастроскопию выполняют не ранее, чем через год.
Особую проблему составляет лечение H. Pylori в педиатрии. Течение болезни у детей и взрослых существенно различается, а терапия не всегда оправдана:
- у детей меньше клинических проявлений заболеваний, вызванных H. pylori;
- низкий риск появления осложнений одновременно с высоким риском повторного инфицирования;
- не все тесты и методы применимы в детской гастроэнтерологии;
- больше противопоказаний к антибактериальным препаратам, сложнее подобрать адекватные схемы дозирования и определить длительность приема;
- быстрое появление резистентности инфекционного агента к препаратам.
Осложнения
При своевременном начале лечения можно предотвратить опасные последствия заболевания и исключить риск заражения других людей.
Одно из частых последствий хеликобактериоза — усиление выработки соляной кислоты и гастрина, снижение факторов защиты, приводящее к возникновению хронического или атрофирующего гастрита. По мере прогрессирования заболевания формируются участки атрофии слизистой оболочки желудка, снижается кислотность.
При хеликобактериозе нарушается всасывание витамина В12. У пациентов развиваются признаки анемии и поражается периферическая нервная система.
Атрофия эпителиального слоя желудка может влиять на развитие патологических эндокринных процессов. Наиболее опасное осложнение — метаплазия и дисплазия атрофированной слизистой, значительно повышающая риск рака желудка.
Профилактика хеликобактериоза
Профилактика хеликобактериоза включает соблюдение правил личной гигиены, рациональное питание, лабораторное обследование людей, которые были в контакте с инфицированным H. рylori.
Чтобы избежать заражения, необходимо тщательно мыть руки; использовать только свои средства и предметы гигиены (полотенца, зубные щетки и т. д.); полностью излечивать заболевания желудочно-кишечного тракта; проходить плановые профилактические медицинские обследования.
Наиболее эффективной̆ мерой̆ профилактики осложнений заболевания является эрадикационная терапия инфекции Н. pylori при хроническом гастрите, в том числе при бессимптомном течении. Устранение H. pylori приводит к излечению гастрита, что является основой профилактики долгосрочных осложнений или рецидивов болезни.
Для закрепления результатов лечения и укрепления иммунитета назначают витаминные комплексы и ряд микроэлементов.
Источники:
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. с соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28(1):55-70.
- Бордин Д.С., Эмбутниекс Ю.В., Хомерики С.Г. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori. Методические рекомендации. Департамент здравоохранения города Москвы. 2019, 36 с.
- Жебрун А.Б., Лазебник Л.Б., Ткаченко С.Б. с соавт. Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. Практическое руководство для врачей. Москва. 2006.
- Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит». Разраб.: Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО». – 2021.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Похожие статьи
Крапивница (уртикария) – заболевание преимущественно аллергического характера, при котором на коже появляются зудящие сыпные элементы (волдыри). По статистике Российского общества дерматологов и косметологов, 25% людей хотя бы раз испытывали симптомы крапивницы.
Боль в животе – одна из самых распространенных жалоб пациентов. Диагностика ее причины может быть затруднена, поскольку в брюшной полости расположено много органов, относящихся к разным системам.
В большинстве случаев вздутие живота связано с метеоризмом – избыточным скоплением газов в кишечнике. Вздутие (увеличение) живота может быть обусловлено разными причинами.
Депрессия – одно из самых распространенных психических расстройств.
Запором называют нарушение регулярного опорожнения кишечника. Врачи считают, что диагноз «хронический запор» можно поставить, если опорожнение кишечника происходит менее трех раз в неделю или же количество каловых масс при дефекации крайне мало.
Дата публикации 4 августа 2023Обновлено 7 февраля 2024
Определение болезни. Причины заболевания
Хеликобактериоз (Helicobacteriosis) — это инфекционное заболевание, при котором возникает хроническое воспаление и язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки [1].
Возбудитель болезни — бактерия хеликобактер пилори (H. pilory).
Хеликобактериоз
Краткая характеристика возбудителя
Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) относится к семейству Helicobacteraceae, роду Helicobacter. Для человека опасны штаммы Н. pylori, H. heilmannii, H. cinaedi, H. fennelliae, H. rappini [1]. Всего известно несколько десятков штаммов этого возбудителя, но чаще всего люди заражаются именно H. pylori. Остальные представители встречаются крайне редко, и не доказано, что они могут вызывать атрофический гастрит с переходом в рак желудка. Поэтому под термином «хеликобактериоз» подразумевается инфицирование именно Н. pylori.
Н. pylori — это микроаэрофильная (т. е. требующая небольших концентраций кислорода для роста), жгутиковая спиралевидная бактерия, по форме напоминающая букву S. На одном из концов хеликобактер пилори находится от 1 до 6 жгутиков, придающих ему большую подвижность. Cпор и капсул бактерия не образует. По Граму окрашивается в красный цвет (грамотрицательная). Под микроскопом чаще наблюдаются скопления бактерий и попарное расположение с конфигурацией по типу «ласточкин хвост» или «запятая».
Н. pylori выделяют из воды, кала, зубного налёта и слюны.
В 2005 году за изучение того, как H. pylori влияет на развитие гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, учёный Робин Уоррен и его коллега Барри Маршалл получили Нобелевскую премию [2].
Как можно заразиться хеликобактер пилори
Источник инфекции — заражённый человек (больной или бактерионоситель) [6]. Хеликобактер пилори также выявляют у домашних кошек, свиней и обезьян.
Основные пути передачи:
- Орально-оральный — в результате заброса содержимого желудка в пищевод при рефлюксах Н. pylori попадает в ротовую полость инфицированного пациента. При поцелуях, использовании одной ложки или вилки возбудитель передаётся здоровому человеку.
- Через предметы личной гигиены — как и в примере выше, Н. pylori попадает в ротовую полость инфицированного человека. Затем через общую зубную щётку, зубочистку или зубную нить возбудитель проникает в организм здорового человека.
- Фекально-оральный — бактерии с испражнениями могут попасть на продукты, поверхность посуды, в воду. При употреблении этих продуктов или использовании загрязнённой посуды можно заразиться.
- Гастрально-оральный — источником инфекции является человек с гастростомой (трубкой, которую устанавливают через переднюю брюшную стенку непосредственно в желудок). Заражаются, как правило, родственники или медицинский персонал, ухаживающие за стомой. С выделениями из неё Н. pylori попадает на руки, поверхности предметов, средства по уходу, а оттуда через ротовую полость проникает в организм человека.
Распространённость хеликобактериоза
Всего в мире H. pylori заражено около 50 % населения [12]. Её обнаруживают у 65–92 % взрослых, у 29 % детей в возрасте 5–10 лет и у 56 % подростков в возрасте 11–14 лет. Распространённость этой инфекции среди медицинских работников составляет 55–71 % [6][7][9].
По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (WGO), для стран бывшего СССР характерен высокий уровень заражения Н. pylori (более 70 % инфицированных) [5]. Это связано с тем, что люди часто не знают, что хеликобактер пилори приводит к тяжёлым заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, и пренебрегают правилами личной гигиены (например, спокойно пьют из одного стакана, едят одной ложкой или вилкой, не используют моющие средства для мытья посуды).
В России 85–90 % хронических гастритов вызвано Н. pylori [3]. Эта бактерия повышает риск развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки на 15–20 %, а рака желудка — на 1,5–2,0 % [5]. С ней связано более 90 % случаев некардиального рака желудка [6], среди вновь выявляемых случаев рака желудка более 79 % вызвано длительным течением этой инфекции [9].
Снижение распространённости Н. pylori в большей степени связано с улучшением гигиены и санитарии среди населения, чем с индивидуальной терапией, так как только меньшая часть заражённых когда-либо получит лечение [5]. Это связано с низкой осведомлённостью и приверженностью пациентов и докторов к лечению хеликобактериоза.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы хеликобактериоза
Специфических признаков хеликобактериоз не имеет и может длительное время протекать бессимптомно. Клиническая картина начинает проявляться при развитии осложнений, чаще всего хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обычно при хеликобактериозе возникают симптомы, характерные для желудочной диспепсии, которая вызвана нарушением переваривания пищи.
К таким симптомам относятся:
- снижение аппетита;
- изжога;
- тошнота;
- отрыжка воздухом (иногда с запахом тухлой пищи);
- дискомфорт или тяжесть в животе после еды;
- нарушение стула: как запоры (чаще при повышенной кислотности), так и диареи (в основном при развитии атрофии со снижением кислотности) [12].
В редких случаях при хеликобактериозе возникает боль в животе, чаще в эпигастрии (под «ложечкой»), реже в левом или правом подреберье, иногда она может распространяться на всю верхнюю половину живота без чёткой локализации.
Боль в эпигастрии
По характеру боль чаще ноющая или тянущая, пациенты описывают её как болезненный дискомфорт или тяжесть после еды. Также может возникать метеоризм (вздутие).
На более поздних стадиях добавляются общие симптомы, которые связаны с нарастанием воспалительных изменений слизистой желудка. Они могут проявляться снижением веса, авитаминозом и анемией, что сопровождается утомляемостью, ухудшением работоспособности и нарушением сна.
Патогенез хеликобактериоза
Как и при любом инфекционном заболевании, в основе патогенеза хеликобактериоза лежит попадание возбудителя в организм с последующим развитием воспаления.
Н. pylori проникает в желудок через рот с водой или продуктами питания. Бактерия быстро проходит сквозь слой защитной слизи и прикрепляется к эпителию желудка. Благодаря подвижности и способности прикрепляться к поверхности клеток, возбудитель обитает и размножается в слизистом геле, ближе к клеткам эпителия кишечника — эпителиоцитам, где концентрация соляной кислоты минимальна. В сами клетки слизистой оболочки бактерии не проникают: на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки они пагубно воздействуют только с помощью вырабатываемых токсинов и агрессивных ферментов, т. е. хеликобактер разрушает клетки эпителия, действуя снаружи.
H. pylori (прикрепление к желудку)
Заражение обычно происходит в детстве, реже во взрослом возрасте. Без лечения бактерия сохраняется в организме пожизненно [2][5].
Факторы вирулентности Н. pylori:
- Подвижность. Благодаря жгутикам и спиралевидной форме бактерия может передвигаться из просвета желудка, где низкий рН, на поверхность слизистой, где он нейтрален.
- Прикрепление. У бактерии есть несколько белков (адгезинов), которые связываются с рецепторами клеток слизистой оболочки желудка. Благодаря этому она прикрепляется к желудочному эпителию, что позволяет ей удерживаться на поверхности желудка, несмотря на постоянное обновление эпителия и слизи.
- Уреаза. Хеликобактер пилори выделяет фермент уреазу, которая расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ. Аммиак нейтрализует кислоту вокруг бактерии — на этом свойстве основаны некоторые тесты для диагностики хеликобактер пилори.
- Токсины. Возбудитель выделяет токсины, повреждающие слизистую оболочку желудка: эндотоксин (липополисахарид клеточной стенки), белок, активирующий нейтрофилы (napA), вакуолизирующй цитотоксин (VacA), белок CagA, воспалительный белок наружной мембраны (OipA) [2][11]. Не каждый штамм Н. pylori вырабатывает весь набор токсинов. Наиболее опасны бактерии, выделяющие CagA и OipA, они чаще вызывают более тяжёлое воспаление слизистой оболочки с развитием язвы и рака желудка [2].
Таким образом, после попадания в желудок возбудитель изменяет окружающую среду под себя, выделяя факторы агрессии: ферменты уреазу, муциназу и каталазу.
Уреаза — разрушает мочевину до аммиака и углекислого газа, меняя значение рН с кислого на щелочное.
Муциназа и каталаза — разрушают защитную слизь, повышая контакт возбудителя с эпителиоцитами.
Активность фермента уреазы регулируется специальными мембранными каналами бактерии, расположенными в её клеточной стенке. Эти каналы открываются при кислом рН и закрываются при нейтральном. Так происходит защелачивание среды обитания Н. pylori. При этом по механизму обратной связи в слизистой оболочке усиливается выработка гастрина и, как следствие, соляной кислоты и пепсина, которые выделяются в просвет желудка.
После удачного заселения, изменения среды и активного размножения хеликобактера пилори на поверхности эпителиоцитов начинают накапливаться токсины. Это приводит к разрушению эпителия и развитию хронического воспаления. При этом есть некоторые особенности при колонизации Н. pylori только антрального (нижнего) отдела желудка или всего органа [11]. При поражении только антрального отдела повышается выработка гастрина и, как следствие, увеличивается кислотопродукция, поэтому чаще развиваются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При поражении всего желудка из-за воспаления подавляется выработка кислоты, что вместе с избытком гастрина приводит к развитию атрофического гастрита и повышает риск язвы желудка и аденокарциномы.
Колонизация желудка H. pylori
Наибольшее значение среди токсинов имеет цитотоксин VacA, который вызывает образование в клетке вакуолей и её последующую гибель. Другой токсин CagA запускает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка, стимулируя эпителиоциты вырабатывать интерлейкин-8 [5][11].
В результате описанных процессов разрушается защитный слизистый барьер, погибают эпителиоциты и запускается воспалительная реакция. Со временем воспаление становится хроническим и происходит эрозирование или изъязвление слизистой оболочки желудка. Хеликобактериоз может приводить к острому нейтрофильному гастриту, активному хроническому и атрофическому гастриту, язвенной болезни, кишечной метаплазии, раку желудка, MALT-лимфоме и В-клеточной лимфоме желудка [2][5][9].
Поскольку Н. pylori обладает низкой иммуногенностью (частично антигены возбудителя схожи с антигенами человека), иммунный ответ не нарабатывается, самопроизвольное выздоровление не происходит, а после успешной терапии остаётся риск повторного инфицирования [11]. Риск повторного заражения, как и первичного, зависит от социально-бытовых условий и соблюдения правил личной гигиены. Чем ниже санитарная грамотность, тем выше риск.
Классификация и стадии развития хеликобактериоза
Все инфекционные заболевания имеют общие стадии развития:
- Инкубационный период (от момента инфицирования до первых симптомов).
- Продромальный (появление первых симптомов).
- Период разгара (выраженная клиническая картина).
- Стадия исхода (выздоровление/носительство/смерть) [15].
Для хеликобактериоза эти стадии имеют ряд особенностей: симптомы инфекции слабо выражены, поэтому продромальная стадия и период разгара не отличаются друг от друга. От момента инфицирования до появления первых симптомов может пройти более 10 лет.
Стадии развития хеликобактериоза можно представить в виде цепочки последовательных событий:
- Возбудитель попадает в желудок (инфицирование).
- Бактерия размножается и выделяет ферменты, токсины и продукты жизнедеятельности.
- Возбудитель колонизирует слизистую желудка, но не распространяется за его пределы (диссеминация).
- Ферменты, токсины и продукты жизнедеятельности бактерий воздействуют на клетки слизистой оболочки желудка.
- Развивается хроническое воспаление (гастрит) или язва.
- На фоне хронического атрофического гастрита развивается рак желудка или MALT-лимфома [15].
Развитие хеликобактериоза
Осложнения хеликобактериоза
К осложнениям хеликобактериоза можно отнести заболевания, ассоциированные с этой инфекцией:
- гастрит;
- язвенная болезнь желудка (70–85 % пациентов с язвой желудка инфицированы Н. pylori) [3];
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (инфицированы 90–95 % пациентов) [3];
- рак желудка (H. pylori повышает риск развития рака желудка на 1,5–2,0 % [5], более 90% случаев рака антрального отдела связано с этой инфекцией [6]);
- MALT-лимфома желудка [5][3][10].
Переломным моментом для развития рака является атрофия слизистой оболочки желудка из-за длительного течения гастрита. Хронический гастрит со временем становится атрофическим, что является предраковым заболеванием. Поэтому диагностировать и лечить гастрит нужно на ранних стадиях, до развития атрофии [5][7].
К сожалению, каких-либо специфических симптомов именно хронического атрофического гастрита нет. Поэтому диагностика инфекции H. pylori должна проводиться при всех случаях выявления гастрита и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также у всех пациентов из групп риска (например, при длительном приёме НПВС, ИПП, состояние после резекции рака желудка или пациентам, у чьих близкие родственников был выявлен рак желудка). Своевременное лечение не даёт воспалительному процессу стать хроническим, предотвращает атрофию и рак желудка.
Диагностика хеликобактериоза
Показания для диагностики на инфекцию Н. рylori:
- Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка в прошлом или настоящем, с осложнениями или без них.
- Лимфома, связанная со слизистой оболочкой желудка (MALT-лимфома).
- Атрофия и/или кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка.
- Состояние после резекции рака желудка.
- Пациенты, чьи близкие кровные родственники (родители, братья и сестры, дети, бабушки и дедушки) страдают или болели раком желудка.
- Желание пациента (после подробной консультации с лечащим врачом).
- Функциональная диспепсия (тяжесть, вздутие и дискомфорт в верхней части живота, возникающие без очевидных причин).
- Снижение риска развития пептической язвы и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. НПВП стоят первыми в списке препаратов, вызывающих лекарственный гастрит и язву. К тому же их часто принимают длительными курсами или пожизненно. Н. pylori + приём НПВП = повышение риска язвы/гастрита, т. е. риск больше, чем просто при приёме НПВП.
- Перед началом длительной терапии Аспирином у пациентов с высоким риском развития язв и связанных с ними осложнений.
- Пациенты, длительно принимающие Аспирин в малых дозах и имеющие в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение и перфорацию.
- Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым нужно длительно принимать ингибиторы протонной помпы (ИПП).
- Для профилактики рака желудка в сообществах с высокой частотой этого заболевания. В России целенаправленный скрининг бессимптомных пациентов на хеликобактер не проводится. Диагностика ведётся только при первичной постановке диагноза, а доступность тестов сильно варьируется по регионам.
- Необъяснимая железодефицитная анемия или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (аутоиммунное заболевание, при котором снижается количество тромбоцитов и повышается риск кровотечения) [3][5][6][10][13].
Анализ на хеликобактер пилори обязателен во всех перечисленных случаях: это исследование включено в клинические рекомендации по гастриту, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Но, к сожалению, даже при наличии показаний врачи в России редко назначают тесты на хеликобактер. При язвенной болезни и хроническом гастрите целесообразным проводить диагностику считают 85 % врачей, при ГЭРБ — 59,4 %, при НПВП-гастропатии — 32 %, при раке желудка – 30,7 % [9]. Такая ситуация связана с недостаточной информированностью о роли хеликобактера в развитии гастрита, язвы и рака желудка, низкой доступностью тестов в государственных клиниках, незнанием современных клинических рекомендаций и отсутствием времени на приёме для мотивации пациента на диагностику и последующее лечение этой инфекции.
Анализы на хеликобактер пилори
Все методы диагностики хеликобактериоза можно разделить на инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (неэндоскопические). Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
К инвазивным методам относятся:
- Культуральное исследование — выделение культуры возбудителя при посеве материала из желудка, взятого при биопсии во время ЭГДС. Для выявления хеликобактера в биоптатах забор материала проводится в 5 стандартных точках (1–2 – малая и большая кривизна антрального отдела желудка, 3 — угол желудка, 4–5 — передняя и задняя стенка тела желудка).
- Гистологический или цитологический метод — окраска и осмотр под микроскопом тканей, полученных из желудка.
- Быстрый уреазный тест (БУТ) — материал из желудка помещают на индикаторную бумагу, при положительном тесте изменяется цвет.
- ПЦР — выявление ДНК бактерии в биоптате.
Эталонным методом диагностики считается эндоскопическое исследование со взятием биопсии, т. е. выявление инфекции в биоптатах под микроскопом. Таким способом можно выявить и последствия хеликобактериоза. Чувствительность метода 90–95 %, специфичность 88–95 % (вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов) [2][6].
Для уреазной пробы с биоптатами, полученными при ЭГДС, чувствительность составляет 61–95 %, а специфичность 92 % [5][6].
Также можно провести бакпосев и определить чувствительность бактерии к антибиотикам, успешность метода составляет 90 % [2][5]. Обычно рекомендован быстрый уреазный тест, а бакпосев применяется, чтобы определить чувствительность хеликобактера к антибиотикам после неудачной 1 и 2-й линии терапии, чтобы подобрать препараты для 3-й линии.
К неинвазивным тестам на хеликобактер пилори относятся:
- Серологическое исследование, ИФА для определения антител IgG, IgM, IgA к H. pylori в сыворотке крови — точность не превышает 50 % [5].
- Выявление ДНК хеликобактера в кале методом ПЦР — чувствительность 95 %, специфичность 95–100 % [2][14].
- Выявление антигенов хеликобактера в кале методом иммунохроматографии — чувствительность 92 %, специфичность 94 % [6].
- Уреазный дыхательный тест (УДТ) с 13С-меченной мочевиной — чувствительность 90–95 %, специфичность 93 % [6]. Ложноотрицательные результаты возможны при недавнем приёме антибиотиков, препаратов висмута, сукральфата, антисекреторных средств: Н2-гистаминоблокаторов (Фамотидина), ИПП (Омепразола, Пантопразола, Эзомепразола, Рабепразола, Декслансопразола) [2].
13С-уреазный дыхательный тест
Если нет показаний или возможности выполнить ЭГДС, диагностика в первую очередь проводится с помощью УДТ или выявления антигенов в кале [8][9][11][12].
Подготовка к тесту на хеликобактер пилори
Необходимо отменить или исключить приём:
- ИПП — не менее чем за 2 недели до тестов;
- антибиотиков и препаратов висмута — не менее чем за 4 недели [5][7][10].
Лечение хеликобактериоза
Показания к лечению хеликобактериоза:
- язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка;
- хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori;
- MALT-лимфома (в качестве терапии 1-й линии);
- cостояние до или после операции по поводу рака желудка;
- функциональная диспепсия;
- гастропатия, вызванная приёмом НПВС;
- необъяснимая железодефицитная анемия или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура [7][8].
Основа лечения хеликобактериоза, как и любой бактериальной инфекции, — это антибиотики. Применяются схемы из 3-х линий терапии. Каждая последующая линия терапии назначается при неэффективности предыдущей.
С учётом роста устойчивости хеликобактера пилори к антибиотикам продолжительность курса лечения теперь составляет 14 дней [8].
К сожалению, примерно треть схем лечения хеликобактер пилори, которые назначают российские врачи, не соответствуют современным рекомендациям и мировой практике [9]. Поэтому ниже для ознакомления представлены базовые алгоритмы эрадикационной терапии, т. е. лечения, направленного на уничтожение бактерии. Самостоятельно лечиться по ним нельзя, так как подобрать правильную дозировку и частоту приёма, учитывая все особенности организма конкретного пациента, может только врач, но они помогут свериться со схемой, которую назначил доктор.
Терапия первой линии: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) + Кларитромицин + Амоксициллин. Длительность лечения — 14 дней (стандартный вариант тройной терапии) [7][11][12][13].
При аллергии на пенициллины последние заменяют на Метронидазол [2]. Эффективность этой комбинации связана резистентностью (устойчивостью) Н. рylori к Кларитромицину [5]. По данным от 2020 года, она составляет: в Москве — 10,9 %, в Санкт-Петербурге — 22,3 %, в Казани — 10 %, в Смоленске — 5,7 % [6][9]. Для регионов с резистентностью к Кларитромицину < 15 % рекомендовано проводить стандартную терапию первой линии (Амоксициллин + Кларитромицин) как наиболее эффективную [8][10].
Если информация о резистентности Н. рylori к Кларитромицину отсутствует или резистентность > 15 %, в качестве первой линии рекомендовано применять квадротерапию с висмутом [8][10][11][12].
Терапия второй линии показана при неэффективности первой: ИПП + Метронидазол + Тетрациклин + Висмута субцитрат (стандартный вариант квадротерапии с висмутом). Длительность — 14 дней [2][5][7][8][12].
Терапия третьей линии проводится при неэффективности второй: необходимо предварительно сделать ЭГДС с забором биоптатов и посевом для выделения культуры Н. рylori и определить чувствительность к антибиотикам. Дальнейшая терапия включает ИПП с антибиотиком, к которому чувствительна бактерия. Длительность также 14 дней. Если определить чувствительность к препаратам невозможно, проводится терапия ранее не применявшимися антибиотиками в сочетании с висмутом [6].
Успех эрадикации зависит от выполнения всех рекомендаций врача. Нельзя пропускать приёмы препаратов, изменять дозу или длительность лечения.
Диета при лечении хеликобактериза не нужна. Соблюдение общих принципов здорового питания уменьшает симптомы диспепсии, но сами продукты на развитие гастрита или язвы не влияют.
Чтобы повысить эффективность эрадикационной терапии и снизить риск развития диареи и вздутия живота, могут использоваться пробиотики, содержащие штаммы B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus [7]. Также положительный эффект дают штаммы лактобацилл и Saccharomyces boulardii [8].
Замечено, что у тех, кто длительно принимает ИПП, хеликобактер пилори поражает не антральный отдел, а тело желудка, и атрофия развивается быстрее. Поэтому перед длительными курсами этих препаратов рекомендовано провести эрадикацию Н. рylori [2].
Контроль эффективности терапии
После завершения лечения необходимо контролировать эффективность эрадикационной терапии. В первую очередь для этого рекомендуется использовать уреазный дыхательный тест. Если такой возможности нет, нужно провести исследование на антигены Н. рylori в кале. Контрольные тесты следует делать не ранее чем через 4 недели после окончания курса терапии [2][9]. Это связано с ограниченной чувствительностью тестов — при неудачной эрадикации остаётся небольшое количество бактерий, которое меньше порога чувствительности тест-систем. Но через 4 недели их уровень достигает порога чувствительности и можно избежать ложноотрицательных результатов. По предельным срокам тестирования данных нет, но лучше не откладывать более чем на 6 месяцев после эрадикации.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при своевременной эрадикации благоприятный. После успешной терапии инфекционный процесс затихает, слизистая оболочка желудка восстанавливается. При атрофическом гастрите слизистая восстанавливается частично и уменьшается атрофия.
Успешная эрадикация Н. рylori снижает риск рецидива язвенной болезни с 70 до 4–5 % в течение последующего года [3]. Также доказано, что если провести терапию до возникновения предраковой атрофии слизистой желудка, то можно предотвратить развитие рака желудка. Это является основанием для массовых скрининговых программ и лечения молодых людей в странах с высокой распространённостью заболевания [5][7][8].
Иногда хеликобактериоз не излечивается после первого курса терапии, именно поэтому разработано несколько линий. Часто неуспешная эрадикация связана с несоблюдением предписаний врача: понижением дозы препаратов, несоблюдением времени приёма и уменьшением продолжительности курса лечения. Реже неудача связана с устойчивостью H. рylori к антибиотикам.
Иногда контрольные анализы делают с опозданием или не проводят вовсе, что приводит к ложным выводам и повторное инфицирование принимают за неудачное лечение. Нарушение правил подготовки к контрольным исследованиям или использование неподходящих тестов может давать ложноположительные результаты.
Как правило, при хорошем контакте между пациентом и врачом, соблюдением всех предписаний по дозе, режиму и длительности приёма препаратов эффективность первой линии терапии достигает 90–96 % [5][6][7].
Профилактика хеликобактериоза
Специфическая профилактика ввиду низкой иммуногенности возбудителя не разработана, эффективная вакцина до сих пор не создана [5].
К неспецифическим мерам профилактики относится соблюдение правил личной гигиены. Нужно мыть руки перед едой и после похода в туалет, не пользоваться чужими зубными щётками и зубочистками, не облизывать соску ребёнка и не давайте её потом ему. Мыть посуду следует с моющим средством в горячей воде или ополаскивать горячей водой перед сушкой. Все продукты нужно готовить с соблюдением правил приготовления, овощи и фрукты необходимо тщательно мыть под проточной водой перед употреблением в пищу.
Общие сведения
Хеликобактериоз — инфекционное заболевание, которое вызывает бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). С этим микроорганизмом ассоциируют хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и MALT-лимфому (опухолевое заболевание лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка).
В России бактерию Helicobacter pylori обнаруживают
у 65–92% взрослых.
В большинстве случаев заражение хеликобактером происходит в раннем детстве, взрослые инфицируются реже.
Основной фактор, влияющий на распространённость инфекции во всём мире, — уровень гигиены и санитарии, а также плотность населения. В некоторых странах наблюдается закономерность: чем младше поколение, тем меньше людей, инфицированных H. pylori, что можно связать с постепенным развитием санитарных служб и улучшением систем здравоохранения.
Каждый месяц
дарим подарки
и делаем скидки до 30%
🥰
Начните экономить прямо сейчас!
Возбудитель хеликобактериоза
Хеликобактериоз вызывает хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) — спиралевидная бактерия, которая колонизирует пилорический отдел желудка, то есть его нижнюю часть, и двенадцатиперстную кишку.
Helicobacter pylori — спиралевидная бактерия. Она обладает 4–6 жгутиками, с помощью которых может быстро двигаться даже в густой слизи
Различные виды (штаммы) этой бактерии обладают разной патогенностью. Кроме того, способность хеликобактера вызывать поражение желудочно-кишечного тракта может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей организма, который колонизирует бактерия.
H.pylori не всегда вызывает хеликобактерзависимые заболевания.
Пути передачи хеликобактер пилори
Точный способ передачи возбудителя до конца не выяснен. Различные исследования показали, что инфекция может сохранять жизнеспособность в воде в течение нескольких дней. Также удавалось обнаружить бактерии в стуле, слюне, налёте на зубах инфицированных.
Наиболее вероятные пути передачи бактерии:
- фекально-оральный — при несоблюдении мер личной гигиены. Например, если не мыть руки после посещения уборной и перед едой;
- орально-оральный — через слюну. Например, через поцелуи или при использовании общих столовых приборов, посуды и зубной щётки.
Хеликобактериозом можно заразиться при поцелуе
Течение хеликобактериоза
Попав в организм человека через рот, бактерия хеликобактер пилори достигает желудка. Там она быстро внедряется в его слизистую оболочку (эпителий), колонизирует её и начинает синтезировать вещества (в частности, уреазу), которые повышают локальную концентрацию аммиака. Аммиак выступает «щитом» для колонии бактерий: он нейтрализует соляную кислоту в желудочном соке и создаёт комфортную для хеликобактера щелочную среду.
Основное назначение слизистой оболочки желудка — защищать его стенки от воздействия соляной кислоты. Токсины, вырабатываемые хеликобактером, уничтожают клетки эпителия и разрушают его. Желудочный сок начинает разъедать оголённые стенки желудка, что приводит к химическому ожогу, воспалению и в некоторых случаях к появлению язв.
Helicobacter pylori — один из важнейших факторов риска рака желудка.
Кроме того, бактерия стимулирует иммунитет: мобилизуются разные виды клеток (эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и др.), отвечающие за иммунную реакцию на месте и вызывающие воспаление. Также начинают продуцироваться антитела, которые защищают от патогена весь организм.
Если иммунитету не удаётся полностью уничтожить H. pylori, воспалительный процесс становится постоянным. Это способствует повреждению слизистой оболочки и развитию гастрита и язвы.
Хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori, составляет 85–90% от всех форм хронического гастрита.
Без лечения бактерия H. pylori обычно продолжает населять организм в течение всей жизни человека.
Хронический гастрит проявляет себя болью в верхней части живота, нарушениями пищеварения и чувством дискомфорта после еды
Симптомы хеликобактериоза
Часто инфекция никак себя не проявляет. В этом случае говорят о бессимптомном носительстве.
Симптомы хеликобактериоза появляются только в том случае, если на фоне инфекции развиваются воспалительные заболевания — хронический гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и другие. В этих случаях клиническая картина будет соответствовать заболеванию.
Общие симптомы эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
- боль в животе;
- нарушения пищеварения — снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, дискомфорт в животе после еды;
- общее недомогание;
- снижение веса.
Живот болит в эпигастральной области — по центру под грудной клеткой. Боль может появляться сразу после еды, через 30–40 минут, 1–1,5 часа или даже через 2 часа — период зависит от заболевания и особенностей его течения.
При язве двенадцатиперстной кишки наблюдаются «голодные боли» — возникают на пустой желудок и проходят после еды. Также для этого заболевания характерны астенический синдром (повышенная усталость, плохое настроение) и кровотечения (проявляются в виде чёрного стула либо рвоты с примесью крови).
Среди проявлений хеликобактериоза также есть внекишечные, то есть не связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Внекишечные проявления хеликобактериоза:
- железодефицитная анемия — состояние, при котором снижается уровень красных клеток крови из-за нехватки железа;
- хроническая иммунная тромбоцитопения — заболевание, при котором уменьшается количество тромбоцитов.
Осложнения хеликобактериоза
Патогенные штаммы H. pylori вызывают воспаление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате развивается хронический гастрит и дуоденит. У большинства людей он может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Если хеликобактериоз не лечить, могут развиться более тяжёлые заболевания.
Распространённые осложнения хеликобактериоза:
- язвенная болезнь;
- рак желудка;
- MALT-лимфома (опухолевое заболевание лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка).
Кроме того, инфекция H. pylori увеличивает риск кровотечений и образования язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин).
Диагностика хеликобактериоза
Золотым стандартом в диагностике хеликобактериоза считается гистологическое исследование. У пациента во время фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) берут биоматериал из желудка. В лаборатории его окрашивают с помощью специальных составов и затем изучают под микроскопом.
ФГДС — визуальный осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа, вводимого в желудок через рот
Этот метод позволяет не только обнаружить хеликобактер пилори в исследуемом образце, но также оценить характер повреждений слизистой оболочки.
Похожим образом проводится эндоскопическое исследование. Отличие состоит в том, что при таком анализе осматривают слизистую оболочку только желудка.
Один из наиболее точных и информативных способов установить факт инфицирования — исследование кала на присутствие в нём антигенов (частиц бактерии) H. pylori методом иммуноферментного анализа.
Можно исследовать биоматериал на наличие в нём генетического материала (ДНК) хеликобактер пилори. Наиболее эффективным в этом случае будет метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить даже очень малое количество микроорганизмов. ДНК, как правило, ищут в кале, так как бактерия обычно обитает в желудке или кишечнике.
Также для анализа могут взять соскоб из полости рта — такой способ часто применяется при обследовании детей из-за его безболезненности.
Хеликобактерная инфекция вызывает иммунный ответ, который сопровождается синтезом антител IgA, IgM, IgG.
Ещё один способ выявить инфекцию — бактериологическое исследование, или посев. Микроорганизмы засевают в питательную среду и наблюдают за их ростом. Анализ трудоёмкий и дорогостоящий, однако обладает стопроцентной точностью. Кроме того, с его помощью можно определить штамм бактерии, антибиотик, к которому она наиболее восприимчива, а также оценить эффективность терапии (посев проводится через 4 недели после завершения лечения).
Безболезненный способ обнаружить H. pylori — дыхательный уреазный тест. Он основан на способности бактерии выделять уреазу. Пациенту дают выпить специально подготовленный раствор мочевины, в котором содержатся помеченные атомы углерода. Уреаза расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ, который с кровью переносится в лёгкие. Через 15–30 минут пациента просят подышать в трубочку, чтобы проанализировать состав выдыхаемого воздуха. Тест-система фиксирует концентрацию меченого углерода, благодаря чему определяют, есть ли инфекция.
Ещё один аналогичный метод обнаружения хеликобактера — «Хелик-тест». Отличие заключается только в специальном растворе, который пациент выпивает во время исследования: здесь используется карбамид. В остальном процедура и суть исследования такие же.
К какому врачу обращаться при хеликобактериозе
Заподозрить Helicobacter pylori и назначить анализы может гастроэнтеролог — врач, который занимается диагностированием, лечением и профилактикой заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Обычно на приём к гастроэнтерологу пациент попадает по направлению от терапевта или другого специалиста.
Лечение хеликобактериоза
Лечить хеликобактерную инфекцию рекомендуется только в том случае, если у пациента есть воспалительные заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки. Начинать антибактериальную терапию исключительно из-за обнаружения H. pylori необязательно.
Если у пациента есть показания к эрадикации (уничтожению) H. pylori, ему назначают лечение антибиотиками. Существует несколько терапевтических схем, включающих один, два или три антибактериальных препарата. Также терапию могут дополнять средствами, угнетающими секрецию кислоты, и препаратами висмута.
Лечение занимает 2 недели.
Эффективность лечения оценивают через 2–6 недель после последнего приёма лекарства.
Прогноз и профилактика
Как правило, при соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный: хеликобактер пилори уничтожается полностью.
Однако важно учитывать, что возможно заразиться повторно. Избежать этого можно с помощью несложной профилактики.
Основные меры профилактики хеликобактериоза:
- соблюдение правил личной гигиены;
- укрепление иммунитета;
- своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- обследование людей, контактировавших с инфицированными хеликобактером;
- плановые профилактические обследования.
Правила личной гигиены, которые рекомендуется соблюдать:
- мыть руки после посещения туалета и перед едой;
- использовать только личные предметы и средства гигиены (полотенца, зубные щётки и др.);
- не есть из одной тарелки с другими людьми и пользоваться индивидуальными столовыми приборами.
Чтобы избежать заражения хеликобактером, рекомендуется использовать только личные предметы гигиены
Источники
- Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018. № 28(1). С. 55–70.
- Минушкин О. Н., Зверков И. В., Львова Н. В., Скибина Ю. С., Иневатова В. С. Хронический гастрит: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2020. Т. 92. № 8. C. 18–23.
- Parikh N. S., Ahlawat R. Helicobacter Pylori // StatPearls.
- Katelaris P., Hunt R., Bazzoli F. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. 2021.
Хеликобактер пилори (хеликобактериоз)
Хеликобактериоз – инфекционное заболевание, возбудителем которого является бактерия Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Это спиралевидный микроорганизм, способный жить в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки человека. По статистике, он присутствует в органах желудочно-кишечного тракта примерно у 50-60 % населения Земли.
Но бактерия Хеликобактер не во всех случаях является возбудителем заболевания. Она начинает активно размножаться только при благоприятных для себя обстоятельствах, что становится причиной функциональных нарушений работы органов ЖКТ. Рассказываем про Хеликобактер пилори, про симптомы и лечение у взрослых и детей.
Как передается Helicobacter pylori
В конце XIX века немецкие, польские, итальянские ученые независимо друг от друга открыли бактерию, обитающую в слизистой оболочке желудка человека, а также собаки. Но эти открытия остались практически незамеченными. Только в 1979 году австралийский патолог Робин Уоррен вновь обнаружил микроорганизм, который позже назвали Хеликобактер пилори, и доказал его решающую роль в возникновении гастрита и язвенной болезни.
Позднейшие исследования не смогли дать однозначный ответ на вопрос, как передается Хеликобактер пилори от человека к человеку. Но удалось выяснить, что микроорганизм остается жизнеспособным в воде в течение нескольких дней. Его находили в кале, слюне, зубном бактериальном налете.
В настоящее время принято считать, что основные пути передачи патогенной бактерии – это:
- фекально-оральный – из-за нарушения базовых принципов индивидуальной гигиены: если не вымыть руки после посещения туалета, использовать для мытья фруктов и овощей воду, чистота которой вызывает сомнения;
- орально-оральный – через слюну: если пользоваться общей посудой и столовыми приборами, во время поцелуев.
Редко встречающийся путь передачи бактерии – гастрально-оральный. В этом случае можно заразиться ей от человека с гастростомой – искусственным ходом в желудок через переднюю брюшную стенку, в котором установлена трубка для кормления. В данном случае в группу риска попадают родственники и медицинский персонал, ухаживающие за таким пациентом.
Так как Helicobacter pylori живет в желудках кошек и собак, можно предположить, что высока вероятность заразиться от домашних питомцев, если погладить их, а затем не помыть руки.
Распространенность хеликобактериоза
По различным данным, в мире от 50 % до 60 % людей инфицировано этой бактерией. По возрастным группам статистика выглядит следующим образом:
- дети – 29 %;
- подростки – 56 %;
- взрослые – до 92 %.
Много инфицированных среди работников медицинской сферы – 55-71 %. Столь высокое значение объясняется тем, что им в среднем чаще приходится контактировать с пациентами, которые больны хеликобактериозом.
Согласно данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации, в странах бывшего Советского Союза уровень инфицирования превышает 70 %, это выше средних мировых показателей. Основная причина – пренебрежение мерами индивидуальной гигиены. Многие пьют из одной чашки с другими людьми, обмениваются ложками и вилками, моют посуду только водой, не применяя моющие средства.
Причина 85-90 % хронических гастритов, диагностированных в России, – Хеликобактер пилори. Помимо этого, она повышает вероятность возникновения язвенной болезни на 15-20 %, рака желудка – на 1,5-2 %.
Симптомы
При инфицировании бактерией Хеликобактер пилори симптомы, имеющие специфический характер, отсутствуют. Характерные признаки появляются, если дополнительно возникает воспалительная патология: например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо хронический гастрит. В таком случае клинические проявления будут соответствовать конкретной патологии.
Наиболее распространенные симптомы Helicobacter pylori – те же, что проявляются при желудочной диспепсии, которая возникает вследствие нарушения пищеварительного процесса. Это:
- снижение и полное исчезновение аппетита;
- тяжесть, дискомфортные ощущения в желудке после того, как человек поест;
- изжога;
- тошнота;
- отрыжка – нередко при этом возникает запах тухлой пищи;
- нарушения стула – в зависимости от того, повышена или понижена кислотность, это будут запоры либо диареи.
Боль в животе возникает реже, но она возможна. Болевые ощущения чаще появляются под ложечкой, то есть по центру под грудной клеткой. Реже боль ощущается в правой или левой подреберной области либо распространяется на всю верхнюю часть живота. Пациенты в большинстве случаев описывают ее как ноющую, тянущую.
Язва двенадцатиперстной кишки сопровождается специфическими симптомами. Это:
- так называемые голодные боли – ощущаются при пустом желудке, проходят, когда пациент поест;
- астенический синдром – для него характерны быстрая утомляемость, стабильно плохое настроение, снижение выносливости к физическому труду и умственным нагрузкам;
- кровь в стуле или рвоте.
У хеликобактериоза возможны внекишечные проявления:
- уменьшение количества тромбоцитов в крови – хроническая иммунная тромбоцитопения;
- снижение уровня красных кровяных клеток из-за дефицита железа в организме – железодефицитная анемия.
Патогенез
Бактерия проникает в желудок с водой или продуктами питания. У нее есть жгутики, обеспечивающие высокую подвижность, поэтому она быстро проходит через слой защитной слизи, после чего прикрепляется к эпителию – ткани, выстилающей внутреннюю поверхность желудка.
Инфицирование чаще всего происходит в детском возрасте. Если целенаправленно не лечить хеликобактериоз, Helicobacter pylori будет присутствовать в желудке человека постоянно.
В процессе жизнедеятельности этого микроорганизма вырабатываются токсичные вещества, которые постепенно разрушают слизистую оболочку и эпителиальный слой. При этом выработка токсинов зависит от того, каким штаммом Хеликобактер пилори инфицирован человек – они могут быть разными, это влияет на тяжесть ситуации.
Если бактерия колонизировала только нижний желудочный отдел, чаще развиваются язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
Если она заселила весь орган, повышается вероятность возникновения следующих болезней:
- атрофический гастрит;
- язва желудка;
- аденокарционома.
Индивидуальная сопротивляемость организма инфекции может быть высокой, поэтому нередко Helicobacter pylori не причиняет серьезного ущерба. Но ситуация может измениться, если иммунная система ослаблена, человек:
- находится в состоянии стресса, длительного нервного переутомления;
- часто принимает противовоспалительные препараты, ацетилсалициловую кислоту;
- не может отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
Все перечисленное – факторы риска, повышающие вероятность возникновения так называемых хеликобактер-ассоциированных заболеваний, то есть патологий, непосредственно связанных с этой бактерией.
Осложнения
Наличие патогенной бактерии в желудке ведет к тому, что в нем усиливается выработка соляной кислоты и гастрина, снижаются защитные свойства. Из-за этого начинается хронический гастрит, который перерастает в атрофический, а это уже предраковое состояние.
Разрушение эпителиального слоя может привести к появлению патологических эндокринных процессов. Нарушения обменных процессов влекут за собой последствия, из-за которых существенно повышается риск рака желудка.
Прочие возможные осложнения:
- нарушение всасывания витамина B12 – ведет к анемии, возникают проблемы с работой периферической нервной системы;
- MALT-лимфома – опухолевое поражение лимфоидной ткани слизистой желудка;
- увеличение вероятности кровотечений и риска появления язв у людей, которые принимают аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Это значит, что при появлении симптомов хеликобактериоза нужно записаться на прием в клинику.
К какому врачу обратиться
Самый простой вариант – прийти к терапевту либо врачу общей практики. Он выслушает жалобы, проведет осмотр и направит пациента к узкопрофильному специалисту.
При обнаружении в организме Хеликобактер пилори лечение взрослых пациентов будет работой гастроэнтеролога, инфекциониста. В некоторых случаях привлекают хирурга.
Диагностика
На первой консультации врач выслушивает жалобы, собирает анамнез. Далее для уточнения диагноза используются тесты и лабораторные диагностические методы.
Фиброгастродуоденоскопия дает возможность взять биоматериал из желудка пациента. Затем образцы ткани проходят гистологическое исследование в лаборатории. Этот метод дает возможность выявить наличие патогенной бактерии и оценить степень повреждения слизистой.
Другие способы – это:
- исследование кала на наличие в нем Helicobacter pylori;
- соскоб из ротовой полости – так как это относительно простой и безболезненный диагностический метод, его часто используют при обследовании детей;
- бактериологическое исследование, посев – трудоемкий и дорогостоящий, но чрезвычайно точный метод, который часто применяют, чтобы проконтролировать результат лечения.
Дыхательный уреазный тест – неинвазивный безболезненный способ выявления болезнетворной бактерии. Его эффективность, информативность основана на том, что этот микроорганизм способен выделять уреазу, фермент, который расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ. Пациент должен выпить раствор, в котором содержится мочевина, после чего примерно через 15-20 минут ему надо подышать в трубочку. Специальная тест-система анализирует выдыхаемый воздух, по результатам анализа врач ставит диагноз.
Лечение
Теоретически, если бактерия только присутствует в желудке, но при этом нет инфекционно-воспалительного процесса, лечение не является обязательным. Но сам факт ее присутствия увеличивает вероятность развития онкологических заболеваний. Поэтому есть мнение, что от Helicobacter pylori непременно надо избавляться.
При наличии в организме бактерии Хеликобактер пилори лечение и симптомы у взрослых и детей будут разными. Дело в том, что для ребенка применимы не все диагностические методы. К тому же у детей:
- меньше клинических проявлений;
- ниже вероятность осложнений;
- выше вероятность повторного заражения, особенно при нахождении в коллективе, например в детском саду;
- больше противопоказаний к антибактериальным препаратам.
Поэтому у маленьких пациентов бактерию не уничтожают, за исключением случаев, когда она вызывает серьезное заболевание.
Как лечить Хеликобактер пилори в желудке у взрослого? В данном случае ситуация принципиально иная – клинических проявлений больше, риск развития серьезной патологии выше, есть множество действенных диагностических методов.
Лечение преследует следующие цели:
- заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
- уменьшение риска возникновения рака желудка;
- снижение вероятности кровотечений, вызванных язвами;
- профилактика рецидива хеликобактер-ассоциированных заболеваний.
Основной метод лечения – медикаментозная терапия. Назначают:
- антибактериальные препараты – ситуацию осложняет то, что Helicobacter pylori быстро вырабатывает резистентность (сопротивляемость) к ним, нужно комбинировать несколько средств, чтобы получить желаемый эффект;
- антисекреторные препараты, задача которых – уменьшить секрецию кислоты и понизить кислотность желудочного сока, сделать антибиотики более эффективными;
- препараты, в состав которых входит висмут, – такие средства повышают защитные свойства слизистой оболочки желудка, оказывают дополнительное бактерицидное действие.
Нередко к этому списку добавляют пробиотики. Они делают медикаментозную терапию более эффективной, снижают вероятность возникновения нежелательных побочных явлений.
Через 4-6 недель после приема лекарственных средств необходимо оценить эффективность лечения. Возможно, понадобится повторный терапевтический курс.
Профилактика
Специфической профилактики, позволяющей значительно уменьшить риск возникновения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, не существует. Но есть неспецифические профилактические меры, которые направлены на то, чтобы снизить вероятность развития любых болезней, нарушающих работу органов ЖКТ.
В первую очередь необходимо строго соблюдать личную гигиену:
- не забывать о мытье рук после посещения уборной, перед едой;
- мыть овощи и фрукты проточной водой;
- использовать для мытья посуды горячую воду и моющие средства;
- готовить еду с соблюдением всех правил приготовления;
- пить только чистую, кипяченую воду,
- пользоваться индивидуальными полотенцами, зубными щетками;
- не пить и не есть из одних стаканов или тарелок с другими людьми, использовать индивидуальные столовые приборы;
- при наличии в семье ребенка – не давать ему кусочки еды, которые предварительно попробовали родители, не облизывать пустышку или соску, которой он пользуется.
Также важно:
- укреплять иммунитет;
- своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта;
- стараться меньше нервничать, следить за качеством сна;
- не курить, не употреблять алкоголь или по крайней мере ограничить его употребление.
Если в семье или рабочем коллективе у кого-либо выявлены бактерии Хеликобактер пилори, необходимо тоже пройти диагностику.
Многопрофильный медицинский центр «Медскан Сахалин» предлагает услуги по лечению Helicobacter pylori. Высокая квалификация и большой практический опыт врачей, наличие современного диагностического оборудования и лаборатории, оснащенной в соответствии с требованиями сегодняшнего дня, позволяют нам успешно решать сложные задачи.
Если у вас есть вопросы, обратитесь к менеджерам клиники. Они предоставят дополнительные консультации, уточнят расценки, помогут выбрать время для визита к врачу и записаться на прием.
Вопросы и ответы
Правда ли, что, если у одного члена семьи нашли Хеликобактер пилори, всем родственникам надо лечиться?
Да, взрослым членам семейства желательно пройти диагностику. Но наличие у них этой бактерии не будет обязательным, потому что резистентность по отношению к ней у людей индивидуальна.
Возможно ли вылечиться от хеликобактериоза без какой-либо терапии?
Единственный способ избавиться от Хеликобактер пилори – курс антибиотиков. Бактерии сами собой не исчезнут.
Можно ли заразиться хеликобактериозом от кошки или собаки?
Ученые установили, что бактерия, вызывающая это заболевание, живет в желудках домашних питомцев. Поэтому от них действительно можно заразиться. Лучше мыть руки каждый раз после того, как вы погладили кошку или собаку.
Сколько времени лечится хеликобактериоз?
Продолжительность любой схемы лечения – не менее 14 дней.
Статья проверена экспертом
Статья проверена экспертом
Алейникова Екатерина Александровна
Опыт работы: 14
Хеликобактериоз
Дата публикации: 09.12.2022
Дата обновления: 13.08.2024
- О заболевании
- Классификация
- Симптомы
- Причины
- Диагностика
- Мнение эксперта
- Лечение
- Профилактика
- Вопросы и ответы
Что это такое?
Хеликобактериоз – заболевание инфекционной природы, при котором происходит поражение пилорического отдела желудка (привратника) и двенадцатиперстной кишки. Патологию вызывает уникальный микроорганизм – бактерия Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Она относится к группе микроаэрофильных грамотрицательных бактерий и носит название отдела, в котором преимущественно обитает. Диагностикой, оценкой симптомов и лечением хеликобактериоза у взрослых пациентов занимаются гастроэнтерологи при участии терапевтов, эндокринологов и ряда других специалистов.
О заболевании
Бактерия Хеликобактер пилори выявляется почти у 60% населения земного шара, при этом далеко не всегда речь идет об инфекции. У большинства пациентов она просто мирно сосуществует с другими микроорганизмами и не вызывает негативных изменений. При сочетании благоприятных для себя факторов, бактерия активизируется, размножается, в итоге зарождается инфекционно-воспалительный процесс. Он может привести в выраженным нарушениям функционирования органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), хроническим формам гастрита, язвенной болезни и другим заболеваниям. Наиболее подвержены риску развития инфекции люди с ослабленной иммунной защитой: пожилые, пациенты с иммунодефицитами и различными хроническими болезнями.
Классификация
Общепринятая классификация хеликобактериоза отсутствует. Специалисты различают только конкретные заболевания, ассоциированные с Хеликобактер пилори: гастрит, эзофагит, дуоденит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и т.п.
Симптомы
Клиническая картина инфекции зависит от локализации воспалительного процесса. Ключевыми симптомами хеликобактериоза становятся:
- ощущение тяжести, дискомфорта в животе после приема пищи, употребления алкоголя;
- внезапные приступы тошноты;
- снижение аппетита;
- периодическая рвота, не связанная с отравлением или другими заболеваниями;
- часто повторяющиеся запоры, которые сменяются пенистой и водянистой диареей;
- метеоризм, повышенное газообразование;
- спазмы, урчание в животе после еды;
- вздутие живота;
- «голодные боли»;
- постоянная изжога;
- частая отрыжка.
В запущенных случаях и при выраженном повреждении пилорического отдела или двенадцатиперстной кишки могут появиться неспецифические признаки хеликобактериоза. К ним относятся:
- привкус железа во рту;
- приступы сильной тошноты с кровавой рвотой;
- быстрое снижение массы тела;
- неприятный, гнилостный запах из полости рта, который не исчезает даже после тщательной чистки зубов и полоскания;
- кровоточивость десен;
- появление в уголках губ трещин;
- белый налет на языке и внутренней поверхности щек.
Пациенты с хеликобактериозом жалуются на чувство переполненного желудка, повышенную утомляемость, быстро нарастающую слабость при физической нагрузке.
При длительном течении хеликобактерной инфекции появляются симптомы анемии: частые головокружения, постоянные головные боли, побледнение кожи, учащенный пульс и пониженное артериальное давление.
Причины
Специалисты выделяют три основных пути заражения бактерией Хеликобактер пилори:
- оральный, когда патоген передается от инфицированного или носителя при попадании биологических жидкостей в желудок здорового человека;
- фекально-оральный, когда бактерия попадает в ЖКТ вместе с загрязненной пищей;
- водный, когда человек заражается через воду.
Иногда заражение происходит контактно-бытовым путем, например, если носитель бактерии пользуется одним полотенцем, предметами личной гигиены с другими членами семьи.
Косвенно причинами развития хеликобактериоза становятся:
- недостаточное соблюдение личной гигиены (отсутствие мытья рук после посещения уборной, общения с животными, работы в огороде и т.д.);
- поцелуи;
- еда из одной тарелки, одними столовыми приборами;
- употребление воды, не предназначенной для питья, в том числе из водоемов, луж.
В редких случаях инфицирование происходит по время эндоскопического обследования желудка, если медицинские приборы не были продезинфицированы должны образом.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
Почему «СМ-Клиника»?
1
Лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями
2
Комплексная оценка характера заболевания и прогноза лечения
3
Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория
4
Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика
Диагностика
Клиническая картина хеликобактериоза не имеет специфических симптомов, поэтому первичная диагностика достаточно затруднена. Врач-гастроэнтеролог оценивает жалобы, собирает анамнез и назначает комплекс исследований, которые помогут установить причину заболевания. В него входят:
- различные пробы на серологические реакции;
- дыхательный тест;
- эзофагогастродоуденоскопия;
- общеклинические анализы крови и мочи;
- биохимия крови;
- биопсия слизистых тканей их пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пациента также должен осмотреть терапевт. При необходимости к консультациям привлекают специалистов других направлений: эндокринологии, инфекционистики, иммунологии и т.п.
Мнение эксперта
Хеликобактериоз – настоящий бич современной гастроэнтерологии. Инфекция очень распространена даже в развитых регионах, а в отдаленных районах заболевание выявляется буквально у каждого второго. Болезни, обусловленные воздействием этого патогена, отличаются длительным течением и высоким риском осложнений. До 95% язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки связаны с Хеликобактер пилори. Очень важно тщательно следить за своим здоровьем, соблюдать элементарные правила личной гигиены и безопасности. При появлении тошноты, частой изжоги, вздутия живота и других признаков поражения желудочно-кишечного тракта, не стоит откладывать визит к врачу. В запущенных случаях хеликобактериоз может стать причиной развития рака желудка, а также массы других опасных состояний. В их числе фуникулярный миелоз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, анемия, различные эндокринные нарушения.
Лечение
В случае, если человек просто является носителем бактерии, не имеет жалоб, у него нет клинических симптомов инфекции и отсутствуют патологические изменения в желудке, терапии не требуется. Показано наблюдение в динамике, назначаются профилактические мероприятия.
В отношении остальных случаев хеликобактериоза лечение избирается с учетом пораженного отдела (привратника желудка или двенадцатиперстной кишки), текущего состояния пациента и наличия у него других патологий. Могут быть использованы:
- антибактериальные препараты, в идеале те, к которым бактерия не имеет резистентности (для этого проводят дополнительные пробы и микробиологические анализы);
- ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудка, уменьшают изжогу и купируют негативное воздействие желудочного сока на слизистые ткани;
- препараты, содержащие висмут, который оказывает бактерицидное действие.
Пациентам также назначается диетотерапия, направленная на уменьшение газообразования, вздутия и других неприятных симптомов. При наличии сопутствующих хронических или острых заболеваниях проводится соответствующее лечение. Пациентам показан регулярный контроль. В дальнейшем оценивают эффективность лечения с помощью лабораторных тестов и гастроскопии.
Профилактика
С целью профилактики заражения или активизации бактерии Хеликобактер пилори рекомендуется:
- соблюдать правила личной гигиены, используя только свои принадлежности (полотенца, зубные щетки, нити, столовые приборы);
- тщательно мыть посуду с дезинфицирующими средствами под горячей водой;
- не пить сырую воду из сомнительных источников или кипятить ее;
- не пить антибактериальные препараты в порядке самолечения;
- не превышать курс лечения антибиотиками и не использовать два раза подряд одни и те же препараты в течение полугода;
- мыть руки перед едой, после посещения уборной, общения с домашними и уличными животными, похода в магазин и другие общественные места;
- придерживаться рационального режима питания, исключая слишком жирные продукты, снижая количество жареных, копченых и острых блюд.
При наличии хронических заболеваний ЖКТ, не связанных с Хеликобактер пилори, необходимо тщательно контролировать течение болезни, избегать факторов, которые могут привести к заражению или активизации бактерии.
Вопросы и ответы
Жебрун А.Б., Лазебник Л.Б., Ткаченко С.Б. с соавт. Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. Практическое руководство для врачей. Москва. 2006.
Хеликобактериоз / Исаков В.А., Домарадский И.В. — 2003.
Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010.
Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. 2018. № 28 (1).
>
Заболевания по направлению Гастроэнтеролог