Пластическая хирургия он клиник отзывы пациентов

Первая международная классификация функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта была представлена на XIII гастроэнтерологическом конгрессе в 1988 году в Риме. Именно тогда был впервые официально утвержден термин синдром раздраженного кишечника и даны клинические критерии для его диагностики. Синдром раздраженной кишки (СРК) шифр К 58. по Международной классификации болезней (МКБ X) – расстройства моторной и секреторной функции кишечника, характеризующиеся наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12–ти не обязательно последовательных недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих трех признаков: купируются после акта дефекации; связаны с изменением частоты стула; связаны с изменением формы кала. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запором (шифр К 59.0). Несмотря на гетерогенность СРК, существенное значение в его возникновении играют перенесенные ранее острые кишечные инфекции с развитием кишечного дисбиоза.

И наибольший интерес, особенно в хирургических клиниках, представляют состояния после холецистэктомии, сопровождающиеся нарушением функционального состояния желчевыводящих путей. За последние десятилетия заболеваемость калькулезным холециститом приобрела устойчивую тенденцию к росту. Холецистэктомия стала наиболее частой операцией после аппендэктомии. В России выполняется более 110 тыс. операций в год. По данным различных авторов, у 20–40% пациентов, перенесших холецистэктомию, сохраняются жалобы, связанные с болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, которые обычно расцениваются, как постхолецистэктомический синдром: шифр К 91.5. по Международной классификации болезней (МКБ X).

Следует отметить, что постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ними клинические проявления, отмечаемые у больных после удаления желчного пузыря. Большинство авторов, изучавших эту проблему, считают применяемый термин не вполне удачным. Термином постхолецистэктомический синдром в настоящее время принято обозначать развившуюся после операции дисфункцию сфинктера Одди (ДСО), обусловленную нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при обязательном отсутствии органических препятствий. В связи с этим для постановки диагноза важна правильная трактовка патофизиологических нарушений в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Несмотря на интенсивные исследования и поиск новых фармакологических групп препаратов для лечения синдрома раздраженного кишечника и дисфункциональных заболеваний билиарного тракта, ведущее значение в лечении абдоминальной боли при данных заболеваниях принадлежит миотропным спазмолитическим средствам. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость миотропных спазмолитиков при функциональных заболеваниях кишечника и билиарного тракта. Однако фармакологическая группа миотропных спазмолитических средств неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать его механизм действия, поскольку абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь с метеоризмом, запором и диареей.

Препаратом выбора в лечении указанных функциональных расстройств оказался Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

Мебеверин – препарат с антиспастическим действием, обладающий тропностью к мышечной ткани. Он используется для симптоматического лечения абдоминальной боли, расстройств и дискомфорта, связанных с синдромом раздраженного кишечника и дисфункцией сфинктера Одди. Мебеверин также применяется для купирования спазма различных отделов желудочно–кишечного тракта при его органических поражениях.

Препарат впервые зарегистрирован в 1965 г. С тех пор его назначали (в среднем) 6,5 миллионам больных в год во всем мире. В настоящее время мебеверин продается в 74 странах под торговыми названиями Colafac®, Duspatal®, Duspatalin®, Colospa®, Colotal® или Rudakol®.

Широко известно, что двойные слепые плацебо–контролируемые клинические исследования абсолютно необходимы при оценке методов лечения СРК и дисфункции сфинктера Одди, это обусловлено высоким уровнем ответа на применение плацебо (Cann, 1989). Последние тридцать с лишним лет действие мебеверина исследовалось в нескольких двойных слепых плацебо–контролируемых клинических испытаниях, включая работы Connell (1965), Tasman–Jones (1973), Berthelot & Centonze (1981) и Prout (1983). Препарат также оценивался в сравнении с такими стандартными средствами, как альверина цитрат (Tudor, 1986), феноверин (Salandre & Mignon, 1989) и дицикловерин (Grillage et al., 1990).

Эффективность мебеверина была статистически выше в сравнении с плацебо в облегчении абдоминальной боли и нарушений режима работы кишечника. Мебеверин также доказал свою эффективность в сравнении с другими антиспастическими средствами.

Данные по безопасности и переносимости препарата были получены в клинических исследованиях с участием более 3500 пациентов, принимавших мебеверин. Препарат всегда хорошо переносился больными, даже при использовании доз, превышающих терапевтические. Большинство авторов сообщали о буквальном отсутствии побочных эффектов при лечении. Автономная нервная система не участвует в механизме действия мебеверина, поэтому препарат в терапевтических дозах не имеет типичных антихолинергических побочных эффектов. Это делает возможным применение препарата у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как гипертрофия предстательной железы, задержка мочи или глаукома.

В России наиболее распространен препарат Дюспаталин. Особенностью препарата является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтические движения, т.е. вызывала бы гипотонию.

Экспериментальные исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первое – препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na⁺. Второе – он непрямым образом уменьшает отток К⁺ и, соответственно, не вызывает гипотонию.

Сокращение гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки. Это заставляет открыться натриевые каналы в мембране, что позволяет Na⁺ попасть в клетку. Возникшая деполяризация клетки, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и попаданию в клетку Са²⁺. Увеличившийся внутриклеточный уровень Са²⁺ приводит к фосфорилированию миозина и, соответственно, к сокращению мышцы.

В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток Na⁺ и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму.

Кроме мускариновых рецепторов, клетки гладкой мускулатуры в стенке желудочно–кишечного тракта также имеют a₁–адренорецепторы, ассоциированные с депо Са²⁺. Это депо, находящееся на клеточной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са²⁺ из внеклеточной среды. Стимуляция рецептора норадреналином приводит к мобилизации Са²⁺ из этого депо во внутриклеточное пространство – процесс, обусловливающий открытие канала для К⁺, что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса.

Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным Са²⁺. Таким образом, если a₁–адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток К⁺ кратковременен и постоянной релаксации или гипотонии не возникает.

Исследования эффективности Дюспаталина при лечении функциональных расстройств кишечника проводились практически с момента его выхода на рынок. Данные по наиболее авторитетным исследованиям приведены в таблице 1.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Общее заключение многих авторов после проведенного исследования можно кратко охарактеризовать так: «Результаты, полученные при лечении мебеверином, статистически достоверно превосходят результаты, полученные при приеме плацебо (р<0.05)» (Tasman–Jones, 1973) или «Только за 30 дней мебеверин привел почти к полной ремиссии абдоминальной боли и метеоризма» (Secco et al., 1983). Результаты представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Оценка эффективности мебеверина при лечении синдрома раздраженной кишки по сравнению с плацебо

Высокая эффективность мебеверина в лечении синдрома раздраженной кишки и дисфункции сфинктера Оддии отмечается и в ряде других исследований, эффективность препарата в снижении болевого синдрома, метеоризма представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Эффективность мебеверина в лечении СРК и дисфункции сфинктера Одди

Все данные исследований по эффективности мебеверина и по сравнению его эффективности с плацебо являются статистически достоверными, что доказывает необходимость выбора Дюспаталина для лечения спастических состояний и функциональных расстройств желудочно–кишечного тракта.

Очень важным положительным свойством препарата является его низкая токсичность. Данные по безопасности и переносимости были получены в клинических исследованиях с участием более чем 3500 пациентов, принимавших мебеверин.

Во всех исследованиях мебеверин хорошо переносился больными. Гематологические и биохимические показатели оставались неизменными на протяжении курса лечения. Начиная с момента появления препарата в 1965 г., не сообщалось ни об одном серьезном побочном эффекте. В анализе исследований препаратов, обычно используемых при лечении СРК и ДСО, мебеверин занимал первое место по отсутствию побочных эффектов (Poynard et al., 1994).

В большинстве клинических исследований мебеверина не было никаких упоминаний о возникших конкурентных симптомах. Это дает препарату ощутимое преимущество над стандартными антихолинергическими средствами, которые для получения терапевтического эффекта необходимо назначать в дозах, действующих не только на орган–мишень, но также и на другие части организма.

Tasman–Jones (1973) заметили, что «отсутствие антихолинергических свойств, несомненно, является преимуществом; не только потому, что у больного нет неприятных побочных эффектов, например, сухости во рту, нарушений зрения и запоров, но также и потому, что мебеверин не противопоказан пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы».

Исследования, в которых использовались дозы, превышающие стандартные, также не приводят сведений о достоверном учащении побочных эффектов. Доступные данные по использованию мебеверина в дозах 800 мг, 810 мг или 600 мг в сутки подтверждают, что в параметрах безопасности не отмечалось каких–либо клинически достоверных изменений (Kastein, 1988; Van Outryve et al., 1996). Большинство больных переносили эти дозы, не испытывая заметных побочных эффектов.

Таким образом, учитывая многочисленные исследования по применению мебеверина, некоторые исследователи предлагают проводить монотерапию Дюспаталином при таких серьезных состояниях, как дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии (Ильченко А.А., 2002). Было показано, что на фоне 2–х недель терапии Дюспаталином у больных, перенесших холецистэктомию и имеющих дисфункциональные нарушения сфинктерного аппарата билиарного тракта, отмечается положительная динамика в купировании болей, а также нормализация как лабораторных, так и ультразвуковых показателей.

Полученные результаты позволяют рекомендовать Дюспаталин больным с различными типами дисфункции сфинктера Одди как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. При необходимости его можно сочетать с антибактериальными, ферментными препаратами, а также с прокинетиками. Несомненным достоинством препарата является тот факт, что он оказывает прямое, практически селективное антиспастическое действие на гладкомышечную ткань желудочно–кишечного тракта. Исключение составляют больные с органическими поражениями: холедохолитиазом; не ликвидированным или вновь возникшим стенозом большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.

Существенное улучшение состояния отмечается при лечении Дюспаталином синдрома раздраженной кишки (Минушкин О.Н., 2001), выразившееся в исчезновении или уменьшении болей у пациентов к 7 дню терапии. К 14 дню боли были полностью купированы у 60% больных и значительно уменьшились по интенсивности и продолжительности у 26,6% пациентов. Вздутие живота исчезало к 7 дню лечения. Через 2 недели констатирована явная тенденция к нормализации частоты и консистенции стула при диарее. Тяжесть в правом подреберье и дискомфорт в эпигастрии, отмеченные у 16 больных, исчезли у 90% больных.

После 2–х недель лечения Дюспаталином нормализовалась моторика толстой кишки у 50% больных, проявилась тенденция к снижению повышенной моторной активности. У больных с диареей увеличилось время пассажа по желудочно–кишечному тракту. Время карболеновой пробы до лечения составляло 17,5 часов, после 2–х недель лечения – 28,0 часов.

Таким образом, Дюспаталин является высокоэффективным препаратом в терапии синдрома раздраженного кишечника и дисфункции сфинктера Одди.

Выводы

1. Препарат Дюспаталин эффективно купирует симптомы, связанные с нарушением двигательной функции кишечника и желчных путей.

2. Дюспаталин может активно применяться с целью воздействия на главные симптомы функциональных расстройств желудочно–кишечного тракта, на боли и спазм, метеоризм, как нарушение тонуса кишечной стенки, на нарушения частоты и консистенции стула.

Литература:

1. Григорьев П.Я. Рекомендации (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Практикующий врач сегодня. Серия гастроэнтерология. 2002, № 1, с. 3 – 34.

2. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулудко А.М., «Желчнокаменная болезнь», М., 2000. С. 114–115.

3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium medicum. (Приложение. Гастроэнтерология.) 2002. №1. С. 20–23.

4. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. СПб., 2000. С. 99.

5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002. № 1. С. 1–3.

6. Ноздрачев А.Д., Баженов Ю.И., Баранникова И.А., Батуев А.С. – Начала Физиологии– Спб, Лань.2001.

Определение

По определению Ю. В. Белоусова желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз) [1].

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим проблема лечения «болезни благополучия», как образно назвали ЖКБ, является одной из наиболее важных в современной медицине.

Так, по сведениям различных авторов, ЖКБ выявляется у 10 — 40% населения различных возрастов, начиная с эмбрионального периода, и в натоящее время ЖКБ представляет одну из самых частых и экономически значимых медицинских проблем в индустриальноразвитых странах [2].

Распрастранённость ЖКБ колеблется в широких пределах в зависимости от региона. Так в западных странах она составляет примерно 7. 9% у мужчин и 16. 6% у женщин. В странах Азии в пределах от 3% до 15%, минимальна встречаемость холелитиаза среди населения Африки и жителей крайнего Севера, где она не привышает 5%. В тоже время существуют этнические группы с очень высокой частой встречаемости этого заболевания, например, у женщин-индейцев племени Пима она достигает 73%, так же высока встречаемость среди коренных жителей США (до 63%) , испанских и мексикансиких женщин [3].

Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. [4]

Возникновению камней в желчном пузыре подвержены 10-15% американской популяции, около 20 миллионов американцев испытывают жалобы по поводу ЖКБ, ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев. В России встречаемость ЖКБ среди обследованного населения составлет 3-12%, в Москве она достигает 22%. [3, 5]

В настоящее время желчнокаменной болезнью страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Проанализировав динамику заболеваемости ЖКБ, отечественные авторы сделали заключение, что число больных за каждые десять лет увеличивается в два раза. Такая тенденция связана не только с изменением в образе жизни людей: снижением двигательной активности, физических нагрузок, характера питания, но и повышением возможностей современных методов диагностики этого заболевания.

Операция холецистэктомии в мире находится по частоте на втором месте после аппендэктомии. В Москве за последние пять лет частота этих операций увеличилась на 20%, и наметившаяся тенденция говорит о дальнейшем росте их числа. [6]

ЖКБ представляет собой мультифакторное заболевание. Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела, гиперлипидемия, принадлежность к женскому полу.

Именно женский пол является основным фактором риска развтия холелитиаза. Этот факт усиливается тем, что увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, тогда как у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками. В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3, 1%-4, 8% случаев. Если дать оценку в целом, то женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин. [2]

К другим факторам риска относятся возраст, расовая пренадлежность, быстрая потеря веса, толератность к глюкозе, инсулинорезистентность, выскокая гликемическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, беременность и приём некоторых лекарственных препаратов.

С возрастом отмечается увеличение содержания холестерина в желчи и снижение синтеза желчных кислот, что опосредованно через воздействие развивающейся во взрослом организме дислипопротеинемии на активность фермента холестерол 7а-гидроксилазы. К тому же со временем за счёт склеротических изменений в сосудах происходит нарушение гемоперфузии желчного пузыря, что способствует развитию его дисфункции.

Растёт всё большее число публикаций, доказывающих генетическую обусловленность ЖКБ. Известно, что у людей, чьи родственники имеют ЖКБ, риск её развития в 2-4 раза выше чем в популяции. В случае семейного холелитиаза генетические факторы имеют решающую роль и подчиняются аутосомно-доминантному типу наследования.

Предрасположенность к образованию жечных камней связывают с определёнными аллеями гена (ABCG5/G8), кодирующего белок-переносчик холестерина, от функции которого зависит содержание холестерина в пузырной желчи. Люди-носители аллелей ABCG5 604Q или ABCG8 D19H имеют высокий риск развития ЖКБ, вне зависимости от пола, возраста и ИМТ. Повышенная литогеность желчи может быть связана с геном His19, также участвующего в транспорте холестерина или с другим геном, ответственным за секрецию в желчь фосфотидилхолина. С одним из генов, контролирующих образование муцина MUC5AC ассоцируют гиперсекрецию слизи в желчном пузыре.

Помимо генов, непосредственно регулирующие свойства желчи, предрасположеность к холелитиазу связывают с генами, модулирующими липидный спектор крови. К ним относятся ген, кодирующий апоА, (APOA1-75 G/A), ген, отвечающий за синтез белка-рецептора для ЛПНП.

Выделяют четыре группы факторов, способствующие к образованию желчных каней:

1. перенасыщение желчи холестерином;

2. преципитация и образование ядер крисстализации в желчи;

3. нарушение сократительной, абсорбционной, сектерирующй функций желчного пузыря;

4. нарушение энетрогепатической рециркуляции желчных кислот.

Этиология

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий желчноrаменной болезни. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).

К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др. ).

Вторая стадия желчнокаменной болезни (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печёночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия желчно-каменной болезни — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др. ). [7]

Разработаны международные критерии дисфункции билиарного тракта. Они включают приступы болей т. н. билиарного типа: продолжительность не менее 20 минут, боли сохраняются в течение ближайших 3 месяцев, сочетаются с другими признаками — иррадиация в спину или лопатку, сопровождаются тошнотой или рвотой, возникают в ночные часы, после приема пищи и т. д. [6]

Тиазидные диуретики, используемые для лечения артериальной гипертензии и заболеваний сердечно-сосудистой системы, могут увеличивать риск развития желчнокаменной болезни. [8]

В отношении связи между ЖКБ и приёмом оральных контрацептивов в настоящее время установлено, что эффект входящего в состав эстрогена является дозозависимым. Так малые дозы комбинированных эстроген-гестагеновых препаратов обладают низким риском развития холелитиаза. [3] При этом прием конъюгированных эквин-эстрогенов повышал риск на 67%, а комбинированной эстроген-гестагенной терапии — на 59%. [5]

Клиническими особенностями хронических холециститов при наличии сопутствующего ожирения являются возрастание частоты обострений, выраженность симптомов местного воспаления, диспепсии, морфологических и функциональных нарушений в желчевыводящей системе. Наиболее значимые изменения отмечаются при морбидном ожирении и абдоминальном типе отложения подкожно-жировой клетчатки. Пищевой рацион питания больных хроническим калькулезным и некалькулезным холециститом характеризуется повышенным потреблением жиров (150-200 мг/сут) и холестерина (более 600 мг/сут) вне зависимости от массы тела пациентов с наиболее существенными отклонениями от рекомендуемых величин при некалькулезном процессе и абдоминальном ожирении. Обострение хронического холецистита, возрастание индекса массы тела и параметров абдоминального ожирения ассоциируется с прогрессированием липидных нарушений в виде снижения общих фосфолипидов с нарастанием лизофосфатидилхолиновой фракции, увеличения уровня холестерина в основном за счет свободной фракции в эритроцитах и эстерифицированной фракции — в плазме. [9]

Холецистолитиаз является одним из распространенных осложнений в отдаленном после резекции желудка и гастрэктомии периоде. [10]

Цирроз печени служит фактором риска развития ЖКБ, что возможно связано с развитием дисфункции желчного пузыря на фоне высого уровня эстрогенов. [3]

Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит «пусковым механизмом» патологических процессов в желчевыводящей системе. Это обстоятельство дало повод причислить заболевания желчного пузыря ко «вторым женским заболеваниям после гинекологических». В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз.

Высокий уровень эстрогенов, наблюдаемый во время беременности повышает эксрецию холестерина в желчь и снижает эвакуационную функцию желчного пузыря. Всё это способствует развитию сланджа и желчных камней.

Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития «предстадии» ЖКБ – холестероза желчного пузыря. Между тем желчный пузырь во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома – ЛДС.

Факторы риска, влияющие на развитие ЖКБ у женщин:
• генетическая предрасположенность к желчекамнеобразованию по материнской и отцовской линиям и их сочетание;
• нарушения менструального цикла до заболевания;
• большое число беременностей и родов;
• осложненное течение беременностей;
• мужской пол плода, его антропометрические данные и внутриутробная патология;
• продолжительность грудного вскармливания;
• прием гормональных контрацептивов;
• избыточная масса тела.

При нормально протекающей беременности у 65% женщин возникает физиологический холестероз желчного пузыря. Более чем у половины из них (40%) в послеродовом периоде при нормализации липидного метаболизма и гормонального гомеостаза происходит регресс изменений в желчном пузыре.
У 1/3 женщин, имеющих в анамнезе гормональную дисфункцию, в послеродовом периоде сохраняются дислипопротеидемия и различные формы холестероза желчного пузыря. Метаболические нарушения вследствие беременности и морфофункциональные изменения желчного пузыря можно определить соответственно как постгестационные метаболические изменения и постгестационный метаболический дистресс-синдром.
Консервативная терапия по методу акад. В. С. Савельева (консервативная блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот с помощью нового класса энтеросорбентов в виде сложной капсулированной микроэмульсии + растительные гепатопротекторные средства + пробиотики) в течение 6 мес приводит к нормализации липидного метаболизма и регрессу постгестационной патологии желчного пузыря. [11]

Патогенез

Существует два основных механизма образования желчных камней — печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировали желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, в частности, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; нарушения жирового обмена с увеличением массы тела, поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует так называемую литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др. [12]

Под билиарной недостаточностью понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот поступающих в кишечник через час после введения раздражителя. Клиническое определение этого состояния — расстройство внешнесекреторной функции печени, обусловленное нарушением процессов конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот с нарушением их пищеварительных функций и снижением суммарного дебита желчи.

Желчь состоит на 80% из воды и на 20% из растворенных веществ, таких как желчные кислоты, белки, холестерин, конъюгированный билирубин, ферменты, витамины, гормоны. Физиологическая роль желчи — нейтрализация кислой среды пищевой кашицы, активизация кишечных и панкреатических ферментов, эмульгация жира, активация липазы, всасывание жирорастворимых витаминов, активация перистальтики кишечника.

Желчный пузырь обладает множеством важных функций: поддержание давления в системе желчевыводящих путей, достижение необходимой концентрации желчи, реабсорбция желчи, продуцирование гормона антихолецистокинина.

Одним из самых значимых факторов риска развития билиарной недостаточности является повышение литогенности желчи. По современным представлениям ведущую роль в развитии этого состояния играют ферментные нарушения. Изменения соотношения активности ферментов, отвечающих за синтез холестерина — гидрокси-метил-глутарил — Коэнзим А — редуктазы и 7-альфа-гидроксилазы, способствующей превращению холестерина в желчные кислоты приводит к гиперхолестеринемии, при этом количество желчных кислот уменьшается. Холестерин выпадает в осадок, становясь «ядром» для образования желчного камня. [6]

При гиперхолестеринемии повышается секреция свободного холестерина (ХС) в желчь, что может приводить к отложению его компонентов в стенке желчного пузыря, и при ряде других причин – к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП) .

В результате обследования больных холестерозом желчного пузыря, подвергшихся холецистэктомии – уровень ХС, ТГ, ЛПНП значительно превышал нормальные показатели, отмечалась низкая концентрация антиатерогенных ЛПВП. А у 32 % больных впоследствии развивался холестероз холедоха.

В литературе встречается много различных определений холестроза желчного пузыря (ХЖП ): заболевание невоспалительной природы, характеризующееся отложением липидов в слизистой оболочке, поражением стенки желчного пузыря, проявляющимся в отложении липидов в виде свободного ХС, его эфиров и циклических предшественников, преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса – в подслизистом и мышечном слоях; гиперпластическим холецистозом, представляющим собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки желчного пузыря, не связанные с воспалительным процессом. Объединяя всё вышесказанное можно утверждать, что ХЖП – это патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма в печени, приводящего к абсорбции и накоплению в стенке желчного пузыря липидов из желчи и сопровождающаяся изменением его функции.
В патогенезе ХЖП можно выделить следующие механизмы:

1. нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия) ;
2. изменение концентрации и соотношения апо-липопротеинов сыворотки крови;
3. увеличение концентрации ХС в желчи;
4. увеличение абсорбции ХС слизистой желчного пузыря;
5. нарушение моторно-эвакуационной функции желчного пузыря.

Гистологические проявления ХЖП: отложение эфиров ХС происходит преимущественно в слизистой оболочке в так называемых «пенистых» клетках.

Подобные изменения позволяют рассматривать ХЖП как аналогичное атеросклерозу заболевание, отличающееся только локализацией. Частое сочетание ХЖП с различными проявлениями атеросклероза позволяет утверждать о их этиопатогенетической общности. Характерной особенностью является также сходство в нарушении липидного обмена. [13]

В 1998 году, по предложению академика В. С. Савельева, все заболевания, входящие в рамки хирургической специальности и патогенетически связанные снарушениями липидного гомеостаза (облитерирующий атеросклероз, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, холестероз желчного пузыря, желчекаменная болезнь, липогенный панкреатит, жировой гепатоз и др. ) были объединены в липидный дистресс–синдром (ЛДС), названный позже его именем. Концепция ЛДС Савельева заключается в том, что нозологические формы, входящие в его состав, являются, по сути, разными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса, фундаментом которого служат различные нарушения липидного обмена.

При липидном дистресс–синдроме Савельева происходят значительные нарушения в желчепродуцирующей и желчеэкскреторной функциях печени и снижение фагоцитарной активности ее купферовских клеток на фоне выраженных дисбиотических изменений толстой кишки. [14]

Так у больных с ЖКБ наблюдается повышение концентрации ОХС, ТГ и уровня базального инсулина крови, что свидельствует о существовании тесных липидо-гормональных взаимосвязей в патогенезе ЖКБ [15-17].

Три основные причины холелитиаза: патология печени (холестериновый холелитиаз), патология панкреато-билиарного комплекса (рефлюкс панкреатических ферментов), сосудистая патология (ишемическое повреждение пузыря с попаданием в желчь ферментов крови). Во всех случаях холелитиаза концентрация холестерина с выпадением его в осадок могли нарастать при разрушении мицеллярных структур различными липазами при значительных вариациях растворимых компонентов желчи, оказывающих дополнительное повреждающее воздействие. [18]

Данные одного из исследований позволили предположить, что у детей раннего возраста одним из механизмов формирования желчных камней является внутриутробное нарушение липидного обмена, включая холестериногенез. Длительный прием гормональных контрацептивов и дексаметазона во время беременности являются факторами риска образования холестериновых желчных камней в раннем детстве. [19]

Уровень холестерина крови отражает степень недостаточности клетки в полиненасыщенных жирных кислотах (ПНЖК). Исследование полиморфизма генов апоЕ предполагает, что за развитием ЖКБ и пузырного холетиаза стоят определённые метаболические нарушения, связанные с уровнем НЖК и ПНЖК. Так в частности высокая частота аллелей эпсилон 2 (АРОЕ2) характерна для пузырного холетиаза, сопровождающегося повышением уровня ЛПНП, а для аллеля эпсилон 4 (АПОЕ4) — высокий уровень ЛПОНП. [20]

Fukushima K. полагает, что с усиленным размножением бактерий в тощей кишке, а особенно анаэробов, и повышенной их способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсические эндогенные соли желчных кислот связано развитие патологических изменений в печени. При микробном обсеменении тонкой кишки происходит выраженное ее повреждение и повышение концентраций в крови холестерина, триглицеридов и других жиров. Развивается стеатоз печени.

При дисбалансе микроэкологии пищеварительного тракта увеличение пропорции потенциально-патогенных грамнегативных бактерий ведет к значительному накоплению в просвете кишечника эндотоксинов (ЭТ). Последние, проникая через слизистую кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсикантов. 90% всех эндотоксинов высвобождается факультативно анаэробными грамнегативными бактериями. ЭТ повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления.

Микроорганизмы пищеварительного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток хозяина, синтезирующие эндогенный холестерин. Так бифидобактерии, ингибируя активность ГМГ-КоА — редуктазы, уменьшают выход холестерина из гепатоцитов. Некоторые штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм холестерина в желчные кислоты. [2]

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке способствуют ранней бактериальной деконъюгации желчных кислот, нарушению механизма их энтерогепатической циркуляции, увеличению пула свободных желчных кислот в кале, повышенной потери желчных кислот с калом, приводя к изменению коллоидного состояния желчи. Таким образом, изменение коллоидного равновесия желчи и гипокинез желчного пузыря вызывают формирование билиарного сладжа, микролитов и холецистолитиаз. [10]

ДНК Helicobacter pylori были выявлена в эпителии желчных путей у больных ЖКБ, но тем не менее существуют расхождения результатов у разных авторов. В этой связи в одном из исследований с помощью бактериологического метода, ПЦР и nested-ПЦР были изучены ткани желчного пузыря у 46 больных холециститом с ЖКБ и у 18 — без нее. В качестве контрольной группы использовали ткани здоровой печени, удаленные при хирургических операциях, и биопсии. Результаты всех бактериологических исследований оказались отрицательными. ДНК H. pylori обнаружена в тканях желчного пузыря у 31, 3% б-ных, а в желчи — у 42, 9%. [21]

В одном из проведённых эпидемиологических исследований, в котором оценивалась зависимость наличия гастроэнтерологических заболеваний и различных социальных показателей, включая обсеменённость инфекции НР показало, что для ЖКБ отсутствует чёткая связь с присутствием НР инфекции в ЖКТ. [22]

Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре. Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые за тем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца) ; цирроз печени; инфекция билиарного тракта (Е. Coli, Clostridium Sp. ). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими (3-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др. ) Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др. ) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко. [23]

Краеугольный камень этиопатогенеза ЖКБ — холецистогенная дисхолия (повышение концентрации холестерина и билирубина в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот). Выработка печенью литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и кальцием, которые служат основой для отложения солей.
К числу факторов способствующих литогенезу относятся:
• Нерегулярное и нерациональное питание со сниженным содержанием пищевых волокон в рационе
• Дискинезии желчевыводящих путей
• Гиподинамия
• Ожирение
• Гемолитические анемии

В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита. [1]

Также обострение хронического алкогольного панкреатита (ХАП) способно привести к развитию ЖКБ у больных с множественными факторами риска (ФР). Необходимо активное выявление ФР ЖКБ у больных с обострением ХАП. Наличие множественных ФР является основанием для ранней медикаментозной профилактики ЖКБ у больных с обострением ХАП. [24]

Клинические проявления ЖКБ.
Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, т. е. до возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны. Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. [1]

Сладж.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи.

Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике.

Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1, 5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.

Билиарный сладж (БС) — это неоднородные структуры, взвесь, сгустки в желчи. Распространенность его в общей популяции 1, 7-4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами — 7, 5%. В числе патогенетических механизмов билиарного сладжа выделяют: снижение синтеза желчных кислот, нарушение нейрогуморальной синхронизации сократительной функции желчного пузыря, приводящее к его гипотонии, изменение качественного состава пронуклеаторов билиарного сладжа, в частности гликозамингликанов, ускоряющее процесс слияния везикул в желчи, что в целом способствует повышению ее литогенности. Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа. Основными факторами риска признают желчнокаменную болезнь, сахарный диабет, холестаз различного генеза, беременность, прием некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид, клофибрат, препараты кальция и т. д. ), серповидно-клеточную анемию и др. Течение билиарного сладжа может быть бессимптомным, с признаками билиарной диспепсии или с осложнениями, такими, как панкреатит, стенозирующий папиллит, острый холангит и др. Наиболее эффективным средством терапии является урсодезоксихолевая кислота, в случае сочетания билиарного сладжа с нефункционирующим желчным пузырем показано хирургическое вмешательство. [25]

С практической точки зрения целесообразно выделять БС в виде взвеси микролитов, замазкообразной желчи и сочетания замазкообразной желчи с микролитами. Анализ ультразвуковой картины показал, что наиболее часто встречающимся вариантом является взвесь микролитов, которая выявлена в 76% случаев, а сгустки неоднородной и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже – примерно в 12% каждый. БС в виде взвеси микролитов является более легкой формой по сравнению с вариантом БС в виде замазкообразной желчи.

Обязательным, но не единственным фактором, способствующим формированию БС, является перенасыщение желчи холестерином. Важную роль играет состояние пронуклеирующей и антинуклеирующей системы, а также функциональное состояние желчного пузыря. Следует отметить, что лишь сочетание этих факторов и их длительное воздействие способствуют формированию БС, а в последующем и желчных камней. Именно этими причинами определяется и дальнейшая «судьба» БС.

Отношение к БС как к начальной стадии ЖКБ неоднозначное. Ряд исследователей не считают БС стадией ЖКБ, мотивируя свое мнение тем, что у значительной части пациентов он может исчезать спонтанно. Другие утверждают, что БС является субстратом для формирования желчных камней, обосновывая свое мнение характером биохимических изменений желчи, мало отличающихся от больных с холецистолитиазом.

БС приводит к развитию различных осложнений. К наиболее частым из них относится билиарный панкреатит. Из других осложнений БС следует отметить отключенный желчный пузырь, острый холецистит, гнойный холангит. [26]

– Клиническая картина многообразна. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. При хронической болевой форме отмечаются ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, которые иррадиируют в спину и правую лопатку. Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят периодический характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает. Нередко наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность и диспептические явления — метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. При пальпации выявляются болевые точки в подложечной области и правом подреберье, на шее.

Хроническая рецидивирующая форма проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны иктеричность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера и др. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38° и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до двух суток.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной обтурацией пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет.

При диспептической форме отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.

Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром) характеризуется болями различной интенсивности в области сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца — стенокардию и даже инфаркт миокарда.

Синдром (или триада) Сейнта — сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки — встречается редко.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень щелочной фосфотазы — три нормы. В 2-10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфотазы.

Диагностика

Критерии диагностики хронического холецистита
— Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: абдоминального правоподреберного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсических расстройств. При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией генеалогический анамнез.

— Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях: Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (приводится по М. Ю. Денисову, 2001 г)
• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Сонографический симптом Мерфи
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром.

Ультразвуковое исследование:
УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней.

Рентгенодиагностика.
Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы стало применяться реже. Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны. Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения функции печени.

Ретроградная холецистопанкреатография.

Преимущество этого метода перед другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и при недостаточности сфинктера Одди. Появляется реальная возможность выявить конкременты на всём протяжении жёлчных путей, что важно в педиатрической практике, поскольку у 1/3 детей с холелитиазом конкременты в желчном пузыре сочетаются с камнями в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Именно с помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновно определить терапевтическую тактику: хирургическое либо консервативное лечение.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ, только когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.

Лабораторная диагностика холелитиаза
Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи главным образом порции С играют важную роль в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии.. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени.

Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина — свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии.

Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина. [1]

– результаты исследования, проведённого на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, показывают что метод динамической гепатобилисцинтиграфии может применяться как скрининг-метод для ранней диагностики холедохолитиаза. По данным учённых, проводивших исследование метод оказался высокочувствительным (95. 8%), диагностически эффективным (83. 3%) и физиологичным для больного, однако обладал низкой специфичностью (33. 6%). [27]

Профилактика

В целях профилактики прогрессирования желчнокаменной болезни (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений желчнокаменной болезни и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики желчнокаменной болезни рекомендуется:

В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак — около 8 часов, второй — в 11 часов, обед — в 14 часов, полдник — в 17 часов и ужин — в 21 час).

Лечение

Госпитализация обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию.

Диетотерапия (Таблица №1)

Прием пищи должен быть организован без значительных перерывов. Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде, каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного. Сметана только с пищей — 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. (Запруднов А. М. , 1999). Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с перерывами в 3—4 месяца (Белоусов Ю. В. , 2000). [1]

Консервативные методы лечения были разработаны достаточно давно — в начале 70-х годов, когда появились препараты желчных кислот. К сожалению, эффективность литолитической терапии не была статистически достоверной и колебалась в широких пределах — от 0 до 70%. Неудачи при ее применении вынудили многих специалистов отказаться от такого вида лечения. Надо особо отметить, что эффективность литолитической терапии напрямую связана с составом, возрастом и количеством камней.

В отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии была продемонстрирована эффективность такой терапии в отношении «молодых» кальциево-холестериновых конкрементов размерами не более 1 см.

По данным профессора А. А. Ильченко операция холецистэктомии необходима лишь половине больных из всех, кому она была назначена. Оставшиеся 50% могли обойтись консервативным лечением или его сочетанием с ударно-волновой литотрипсией. Литотрипсия является достаточно эффективным методом лечения у пациентов с конкрементами до 2-3 см в диаметре, неудачи, как правило, связаны с анатомическими особенностями и степенью упитанности пациента. Высокая цена аппарата-литотриптора ограничивает широкое применение метода, а появления лапароскопической холецистэктомии отодвинуло метод на второй план. [6]

Алгоритм лечебных мероприятий при желчно-каменной болезни

Больные ЖКБ без клинических симптомов заболевания (соответствует 1-й и 2-й стадии ЖКБ).

Общие мероприятия. Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих камнеобразование, по возможности исключение медикаментов (контрацептивы, средства для снижения уровня холестерина, цефалоспорины 3-поколения и другие) и воздействие на факторы риска, инициирующие холелитиаз.

Диета в пределах стола №5, со сбалансированным содержанием белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира, способствующая повышению холатохолестеринового коэффициента и уменьшению литогенности желчи. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости). Исключается высококалорийная и богатая холестерином пища.

Медикаментозная терапия. 1 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл в день 200-500 мл на курс) в сочетании с синбиотиком (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).

2 ступень – нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования. Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг массы тела (в среднем 750 мг/сут) однократно вечером в течение 1 – 6 месяцев. Полная лечебная доза достигается в течение 3 недель за счет еженедельного повышения дозировки препарата, начиная с 250 мг/сут. Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды.

Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. В течение первых 2-4 недель для профилактики атаки ЖКБ рекомендуется комбинация с эукинетиком (Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды).

2 группа

Больные ЖКБ 3 стадии с симптомами хронического панкреатита.

Общие мероприятия. Диета в пределах стола №5.

Медикаментозная терапия. 1 ступень– коррекция функции поджелудочной железы: блокатор желудочной секреции (фамотидин 20-80 мг/сут, и/или рабепразол 20-40 мг/сут – внутрь в 2 приема) – 4 недели.

Эукинетик, действующий на желчевыводящую систему и поджелудочную железу (дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды) – 4 недели.

Полиферментный препарат (креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды) – 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи – 4 недели.

2 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: эубиотик (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл/день 200-500 мл на курс). По окончании приема эубиотика назначается синбиотик (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).

3 ступень – нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования. Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан) – доза начинается с 250 мг/сут. , далее в течение 3-4 недель доза увеличивается за счет еженедельного повышения дозировки препарата до 10-15 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократно вечером в течение 1-6 месяцев. При необходимости возможна комбинация со спазмолитиками.

Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев, в дозе 4-10 мг/кг массы тела.

3 группа

Больные ЖКБ с симптомами первого и более приступа желчной колики (соответствует 3 стадии ЖКБ).

Общие мероприятия. Диета – полный голод.

Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом адекватное консервативное и оперативное лечение. При успешном консервативном лечении билиарной колики пациенты ведутся как больные 2 группы.

Больным 3-й (при эффективной консервативной терапии) и 2-й группы после проведения трех ступеней медикаментозного лечения, а также 1-й группы при неэффективности холелитической терапии с учетом международных рекомендаций проводится плановая лапароскопическая холецистэктомия.

В послеоперационном периоде на этапе Диеты-0, с момента разрешения пациенту приема внутрь жидкости назначаются:

• Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, до 4 недель;
• Креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию – 4 недели.

Через 4-8 недель больному назначается Урсосан по 5-10 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократ- но вечером в течение 1-6 месяцев.

Поддерживающая терапия. Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. [28]

Развивающиеся в последние годы неоперативные методы лечения холецистолитиаза, в частности экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) и литолитическая терапия, не смотря на атравматичность и практическую безопасность, не всегда эффективны и не являются радикальными и, следовательно, не могут заменить операцию холецистэктомии. Оперативное лечение, таким образом, является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.

В США ежегодно проводится около 500 000 холецистэктомий. Любая операция, выполненная по поводу желчекаменной болезни или ее последствий, связана с развитием в дальнейшем сложных патофизиологических процессов, реализующихся нарушением переваривания и всасывания пищи или, согласно современной международной классификации, — малассимиляции, основу которой составляет дефицит панкреатических ферментов (первичный, связанный с недостаточной выработкой и вторичный, обусловленный их инактивацией).

Холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения.

Гепатогенные причины синдрома малассимиляции возникают вследствие нарушения основных функций печени — билисинтетической и билиэкскреторной и сопровождается (при желчекаменной болезни особенно часто) нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (гипокинезией). Изменение структуры желчной мицеллы либо дефицит желчи в активную фазу пищеварения в 12-ти перстной кишке нарушают процесс эмульгирования жиров. В этих условиях резко снижается действие панкреатической липазы, катаболизирующей пищевые триглицериды, даже при достаточном в абсолютном значении ее количестве.

Неполноценные в метаболическом плане желчные мицеллы, образующиеся при наличии комплекса гепатогенных факторов малассимиляции, способствуют нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Важно отметить, что наличие панкреатической липазы совсем даже не обязательно для всасывания этой группы витаминов, в связи с чем при истинной (первичной) панкреатической недостаточности дефицита витаминов не наблюдается. [2]

Адекватная ферментозаместительная терапия микросферическими формами панкреатина (креон) значительно улучшает все показатели качества жизни при любом методе лечения ЖКБ и снижает «зависимость» пациентов от строгой диеты. [29]

Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4-5 мес. ), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик (летальность составляет доли процента). У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция — холецистэктомия в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков (холедохолитотомией) и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском (летальность в 5-10 раз выше, чем в «холодном» периоде). Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию — рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции — холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостоми.

При хронической болевой форме ЖКБ основой лечения является диетотерапия: диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5-6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (Дюспаталин). Физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Джермук и др. ) применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция конкрементов может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений. [12]

Предложен препарат в виде 70%-ного водно-спиртового экстракта четырех лекарственных растений: репейничка аптечного, хвоща полевого, тысячелистника обыкновенного, пустырника пятилопастного в количественных соотношениях 3: 1: 1: 1. Экспериментально установлено, что после воспроизведения экспериментального калькулезного холецистита ежедневное введение препарата в течение 30 дней в дозе 3, 0 мл дробно в виде 20%-ного раствора 6 раз в сутки за 15-20 мин до и сразу после еды по 0, 5 мл на прием при ультразвуковом обследовании, биохимическим и морфологическим результатам отмечены: нормализация липидного обмена, восстановление структуры желчного пузыря и элиминация из него конкрементов холестериновой природы. [30]

– Исследователи из Центрально-Южного университета КНР и Второй народной больницы района Пинью решили разработать технологию, позволяющую удалять камни, сохраняя человеку желчный пузырь. Для этого они модифицировали существующее лапароскопическое оборудование.

Эндоскоп нового прибора включает миниатюрный ультразвуковой датчик, позволяющий точно установить местоположение камней (даже мелких пристеночных) в желчном пузыре. После обнаружения камней орган наполняют водой, чтобы расправить его, и удаляют камни, в том числе самые мелкие («песок»), раструбом вакуумного отсоса. Все интерфейсы устройства сделаны по мировым стандартам, поэтому его можно подключать к любым видеосистемам и использовать в телемедицине.

Клинические испытания, проведенные в двух больницах, показали, что по безопасности новое устройство не уступает существующим лапароскопам, а по гибкости, надежности и качеству изображения превосходит их. [31]

Таблица 1

Рекомендации по диетическому питанию у детей при хронических заболеваниях печени и желчного пузыря

Литература:

1. Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы (холецистохолангиты). (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=310#top)

2. Петухов В. А. , Туркин П. Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=965&id=746 )

3. V. I. Reshetnyak Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis. World J Hepatol. 2012 February 27;4 (2): 18–34. (http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC3295849/?tool=pubmed ) ]

4. http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=106155

5. Климакс. ру (http: //abbottgrowth. ru/new. aspx?id=13786)

6. Тезисы Симпозиум «Патология билиарного тракта — проблемы и успехи» 6 февраля 2003 год (http: //abbottgrowth. ru/new. aspx?id=8331)

7. Григорьев П. Я. Стадии желчно-каменной болезни. 2007 (http: //gepatologiya. ru/zabol_zhelchnoogo_puzirya/stadii_zhkb/)

8. Michael F. Leitzmann и соавторы (Arch Intern Med 2005;165: 567-573. )

9. Сорокин Д. В. Клинико-патогенетические особенности липидного обмена у больных ожирением и заболеваниями желчевыводящих путей: Автореф.. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Тюмен. гос. мед. акад. , Тюмень, 2002 (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110545

10. Маев И. В. , Кучерявый Ю. А. , Овлашенко Е. А. Холецистолитиаз как отдаленное осложнение после гастрэктомии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. №5 2009 (http: //www. m-vesti. ru/kpg/kp5-09. html)

11. Кантемирова З. Р. , Петухов В. А. Беременность, желчный пузырь и липидный дистресс-синдром: диагностика и принципы лечения. Гинекология Том 07/N 2/2005 (http: //www. consilium-medicum. com/gynaecology/article/7701//

12. http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=106155

13. Звенигородская Л. А. , Овсянникова О. Н. Cтеатогепатит и холестероз желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом. Журнал «Трудный пациент»№ 3–2010. (http: //www. t-pacient. ru/archive/tp3-10/tp3-10_646. html)

14. Петухов В. А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пребиотиком Хилак-форте. РМЖ №4 С. 158-64 2002 (http: //www. rmj. ru/articles_932. htm)

15. Лукичева Э. В. , Цуканов В. В. , Догадин С. А. и др. Показатели липидного метаболизма и содержание инсулина в сыворотке крови у больных холедохолитиазом. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1692: 2012-04-12-16-50-45&catid=10: -16-&Itemid=5)

16. Войнова Л. В. Обмен липидов при желчнокаменной болезни. Гастронеделя. (http: //liver. ru/index. php?ption=com_content&view=article&id=124: 2010-12-28-14-28-09&catid=10: -16-&Itemid=5)

17. Григорьева И. Н. , Слободчикова М. А. , Рагино Ю. И. и др. Некоторые биохимические предикторы желчекаменной болезни. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=158: 2010-12-29-10-36-24&catid=10: -16-&Itemid=5)

18. Коротько Г. Г. , Николаев В. В. , Фаустов Л. А. и др. Эстеразы желчи о холелитиаз. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=298: 2011-05-07-15-38-15&catid=10: -16-&Itemid=5)

19. Косарева Т. М. , Харитонова Л. А. , Царькова О. Н. и др. Роль гормональной терапии и экстракорпарального оплодотворения в генезе желчекаменной болезни у детей раннего возраста. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1619: 2012-04-02-15-45-30&catid=10: -16-&Itemid=5)

20. Ivanchenkova R. A. , At’kova E. R. Gallstone disease and gallbladder cholesterosis: miscellaneous diseases or various manifestations of a single process. Eksp Klin Gastroenterol. 2011; (4): 92-8. Abstract.

21. Silva C. P, Pereiera-Lima J. C. , Oliveira A. G et. al. Ассоциация присутствия Helicobacter pylori в тканях желчного пузыря с желчнокаменной болезнью и холециститом. Association of the presence of Helicobacter in gallbladder tissue with cholelithiasis and cholecystitis. 2003. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110555)

22. Цуканов В. В. , Грищенко Н. Н. Ассоциация Helicobacter pylori и хронического холецистита. 2003. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110548)

23. Григорьев П. Я. Камни в желчном пузыре. 2007. (http: //gepatologiya. ru/home/kamni/)

24. Минушкин О. Н. , Масловский Л. В. , Сергеев А. В. , Шапошникова О. Ф. Хронический панкреатит как фактор риска желчнокаменной болезни: Тез. [3 внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России и 29 ежегодная научная сессия Центрального научно-исследовательского института России, Москва, 3-5 янв. , 2002]. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110541)

25. Григорьева И. Н. Билиарный сладж Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии № 3 — 2008 г. (http: //www. m-vesti. ru/rggk/3-09. html)

26. Ильченко А. А. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни. Consilium Medicum Том 06/N 6/2004 (http: //www. consilium-medicum. com/medicum/article/12711//

27. Моисеева Л. В. , Ахмеджанов Ф. М. , Гуляев А. А. и др. Диагностическая ценность динамической гепатобилисцитинграфии при холедохолитиазе. Материалы гастронедели. (http: //liver. ru/index. php?option=com_content&view=article&id=1742: 2012-04-24-16-17-57&catid=10: -16-&Itemid=5)

28. Стрижелецкий В. В. , Михайлов А. П. , Мехтиев С. Н. , и др. Алгоритм лечебных мероприятий при желчно-каменной болезни. Материалы 6-го Международного Славян-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2004» (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=262&id=2750#)

29. Петухов В. А. , Куликов В. М. , Туркин П. Ю. Диагностика и результаты лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при желчекаменной болезни. (http: //abbottgrowth. ru/articles/article. aspx?rid=965&id=745)

30. Богдарин Ю. А. , Столярец В. И. Лекарственный препарат для лечения калькулезного холецистита. (http: //www. gastroportal. ru/php/content. php?id=110545)

31. http: //gepatologiya. ru/news2012/razrabotan_pribor_dlya_udaleniya_kamnej_bez_zhelchnogo_puzyrya//

Эффективность Дюспаталина в лечении и профилактике постхолецистэктомического синдрома

Статьи

Опубликовано в журнале
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, №3, стр. 86-93

Ардатская М.Д., Исакова О.В., Липницкий Е.М.

Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается очень часто, в последние годы число больных увеличивается в драматических пределах, в нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20%.

С сожалением приходится констатировать, что, несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении, число операций холецистэктомии (ХЭ) не сокращается, продолжая расти. Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15–40% пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС).

Терапия данной патологии включает широкий спектр препаратов различных фармакологических групп, в первую очередь, восстанавливающих тонус сфинктера Одди. В настоящее время в терапевтическом арсенале для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ и билиарного тракта используют миорелаксанты гладкой мускулатуры нескольких групп. Ведущее значение в лечении абдоминальной боли при данных заболеваниях принадлежит миотропным спазмолитическим средствам.

Среди спазмолитических препаратов, используемых для купирования спазма сфинктера Одди, а также для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника препаратом выбора является мебеверин (Дюспаталин). Препарат обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди. Доказано, что мебеверин в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер. Исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами: с одной стороны, оказывает антиспастический эффект, с другой препятствует развитию гипотонии.

По данным отечественной литературы проводимые клинические исследования доказали эффективность Дюспаталина в ранние сроки послеоперационного периода. Однако исследования в отношении длительного применения мебеверина, в частности для профилактики ПХЭС, не проводились.

Таким образом, целью настоящего исследования явилось оценить клиническую эффективность миотропного спазмолитика Дюспаталина в пролонгированном лечении и профилактике постхолецистэктомического синдрома в сравнении со стандартно применяемой терапией.

В исследование были включены 40 пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, которым была проведена плановая холецистэктомия.

Исходно все пациенты (100%) предъявляли жалобы на боли умеренной интенсивности в правом подреберье различного характера (ноющие, тянущие, тупые), провоцирующиеся приемом пищи, которые часто сочетались с наличием диспепсического синдрома (горечь во рту, тошноту, отрыжку, тяжесть, рвоту съеденной пищей отмечали 60% пациентов) и кишечными расстройствами (метеоризм, урчание в животе, неустойчивый стул, отмечены в 40% случаев).

Схема лечения.

Дюспаталин назначали в дозировке 200мг х 2р/сут за 20 минут до еды в течение 7 дней перед операцией (холецистэктомией) и в течение 3месяцев после таковой.

Результаты исследования.

Через 7 дней лечения болевой синдром был купирован у 15 (75%) пациентов основной группы, в контрольной группе — у 8 (40%) пациентов. У 2 (10%) больных основной группы и у 7 (35%) больных контрольной группы через 1 месяц после ХЭ интенсивность боли значительно уменьшилась до слабой и была полностью купирована у больных основной группы к окончанию курса лечения. В контрольной группе боли сохранялись у 3 пациентов (15%) на протяжении всей терапии.
Лечение было эффективно также и в отношении купирования диспепсического синдрома: тошнота и рвота купированы к 7 дню лечения у 10 (50%) больных из 13 (65%) и у 9 (45%) из 11 (55%) соответственно в основной группе. В контрольной группе тошнота и рвота исчезли только у 4 (20%) пациентов из 14 (70%) и у 7 (35%) из 12 (60%) соответственно.

В течение месяца тошнота беспокоила 2 (10%) пациентов в основной группе, а рвота была полностью купирована. В контрольной группе тошнота и рвота продолжали оставаться у 4 (20%) и 2 (10%) пациентов соответственно. К концу лечения тошнота сохранялась у 1 (5%) пациента основной группы и у 3 (15%) пациентов контрольной группы.

Горечь во рту полностью купирована к 7 дню терапии у 6 (30%) из 11 (55%) пациентов основной группы, у 5 (25%) больных из 13 (65%) пациентов контрольной. В течение месяца горечь во рту сохранялась у 2 (10%) больных основной группы и у 6 больных (30%) контрольной группы. Через 3 месяца горечь во рту продолжала беспокоить 1 (5%) пациента основной группы, и 4 (20%) больных контрольной группы.

Явления метеоризма к 7 дню лечения значительно уменьшились у 6 (30%) из 8 (40%) больных основной группы, 1 (5%) больных из 7 (35%) контрольной. В течение месяца вздутие живота было полностью купировано у пациентов основной группы, в контрольной группе продолжало сохраняться у 3 (15%) пациентов. Через 3 месяца явления метеоризма наблюдались у 2 (10%) больных в контрольной группе.

Таким образом, положительный эффект был получен в отношении болевого в (100%) и диспепсического синдрома (95%) случаях в основной группе, в контрольной группе – в 85% и 65% соответственно.

Нами было оценено качество жизни пациентов 1 и 2 группы по визуально-аналоговой шкале исходно и на фоне лечения.

Исходно качество жизни больных основной и контрольной групп согласно данным визуально-аналоговой шкалы составляло 4,7±0,3 и 5,2±0,3 баллов соответственно. На фоне проводимой терапии Дюспаталином уже через 1 месяц отмечается достоверное улучшение качества жизни больных основной группы 7,3±0,5 по сравнению с больными контрольной группы, получающих стандартную спазмолитическую терапию 6,1±0,5. К окончанию курса лечения согласно бальной оценке качество жизни составило 9,2±0,7 и 7,5±0,7 баллов в 1-ой и 2-ой группе соответственно.

Выводы:

Установлена высокая эффективность препарата Дюспаталин в лечении и профилактике постхолецистэктомического синдрома по сравнению с традиционными схемами лечения:
купирование болевого синдрома и диспепсии достигнуто в 100% и 95% случаев соответственно, нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника отмечена в 85% случаях и тенденция к ее восстановлению в 15%.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Дата публикации 19 октября 2018Обновлено 1 апреля 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Камни в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).

Чаще всего образование камне в желчном пузыре наблюдается у людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.

Факторы риска желчнокаменной болезни

Образование камней в желчном пузыре происходит под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.

Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:

• половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
• возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
• наследственность и генетические факторы;
• нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
• нарушения липидного (жирового) обмена;
• частые переедания;
• ожирение;
• беременность или предшествующие многократные роды;
• длительный отказ от еды;
• курение, алкоголь;
• сидячий образ жизни;
• сахарный диабет;
• приём некоторых лекарственных препаратов;
• инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
• цирроз печени.

Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

• пигментными;
• холестериновыми;
• известковыми;
• смешанными (состоят из различных химических элементов).

Картинка с сайта: probolezny.ru

Типы образовавшихся камней

Для желчнокаменной болезни характерно свое «лицо». В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

• Female (женщина);
• Fat (ожирение);
• Forty (старше 40 лет);
• Fair (блондинка);
• Fertile (рожавшая).

У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.

Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.

Симптомы желчнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также к симптомам желчнокаменной болезни относятся тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.

Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Общая иннервация с системой ЖКТ

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.

В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).

При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Острый холецистит

При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Пожелтение кожи и склер при развитии осложнений

Патогенез желчнокаменной болезни

Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Строение желчного пузыря и его протоков

Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.

По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров.^[1]

Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:

1. Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
2. Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов.^[1]

Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Острый и хронический калькулёзный холецистит

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

• первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
• хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
• хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

Осложнения желчнокаменной болезни

Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением «до последнего» или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.

Основное осложнение желчнокаменной болезни — это механическая желтуха. Она возникает при миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток. Камень при этом может застрять, и желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Механическая желтуха

Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Также ЖКБ может осложняться:

• холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;
• формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска — нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
• острым холециститом — обычно развивается при нарушениях диеты, но может возникать и при нормальном питании;
• острым билиарным панкреатитом — может развиться, если конкремент мигрирует в общий желчной проток и вклинивается в большой дуоденальный сосок;
• непроходимостью кишечника — при длительном наличии крупного конкремента в желчном пузыре;
• желчными свищами (формированием патологических соустий между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью).^[4]

Картинка с сайта: probolezny.ru

Желчный свищ

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в «холодном периоде», то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря (УЗИ)

Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков.^[5]

Картинка с сайта: probolezny.ru

УЗИ конкрементов в просвете желчного пузыря

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области.^[2]

Картинка с сайта: probolezny.ru

МРТ-снимок желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ)

КТ при неосложнённой желчнокаменной болезни не показана, тем более что далеко не все конкременты рентгеноконтрастны и будут видны при таком обследовании. Обычно достаточно ультразвукового исследования брюшной полости.

Лечение желчнокаменной болезни

В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.

Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Ударно-волновую терапию пришлось оставить в прошлом.

Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия.^[3]

Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически.^[7]

Картинка с сайта: probolezny.ru

Лапароскопическая холецистэктомия

Холецистэктомия выполняется следующим образом:

• через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
• дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;
• при помощи специальных инструментов желчный пузырь мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
• желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.

Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными.^[6]

Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.

Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Лапароскопическая холецистэктомия из одного доступа

Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.

Диета при желчнокаменной болезни

Рекомендована диета «Стол № 5» — нужно исключить жирные, жареные и острые блюда.

Растворение камней в желчном пузыре

Для «растворения» конкрементов в желчном пузыре терапевты и гастроэнтерологи нередко назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан и Урсофальк) на срок до года. Но далеко не все камни можно растворить, это зависит от их химического состава.

Кроме того, когда конкремент уменьшается, ему проще мигрировать в общий желчный проток, что может вызвать осложнения желчнокаменной болезни. К тому же, камень — это только проявление болезни желчного пузыря. Даже если камень растворится на фоне терапии, то он обязательно появится вновь. Тем более, желчный пузырь, в котором есть конкременты, практически не работает и мало участвует в пищеварении. Поэтому его наличие в организме не приносит никаких положительных эффектов, а только таит в себе потенциальную опасность.

Прогноз. Профилактика

Источники информации

^1.1 Листок-вкладыш препарата Дюспаталин^® ДУО (135 мг + 84.43 мг), таблетки, покрытые пленочной оболочкой, ЛП-№(001506)-(РГ-RU).
^2.1 Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(3):63-80. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80
¹ Полунина Т.Е. Боли в животе: фокус на воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. 2020;(4):114-124. doi: 10.21518/2079-701X-2020-4-114-124.
² Н.С.Жихарева. Метеоризм в общей практике. Доктор.Ру, 2012.
³ Листок-вкладыш препарата Дюспаталин® ДУО (135 мг + 84.43 мг), таблетки, покрытые пленочной оболочкой, ЛП-№(001506)-(РГ-RU).
⁴ Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника: трансформация взглядов. Медицинский совет. 2023;17(8):168-173. (https://doi.org/10.21518/ms2022-054)
⁵ Маев И.В., Бордин Д.С., Еремина Е.Ю., Ильчишина Т.А., Кайбышева В.О., Осипенко М.Ф., Охлобыстина О.З., Симаненков В.И., Халиф И.Л., Черемушкин С.В., Сабельникова E.А. Cиндром раздраженного кишечника. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза и лечения (обзор). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 158(10): 68-73.
⁶ Э.П. Яковенко и соавт. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный поход к выбору терапии. Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 01.09.2009. С.48.
⁷ Е. А. Иоанниди, А. В. Осипов, В. Ф. Обехов «КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ВЗРОСЛЫХ», 2015 г.
⁸ Канан Мохаммад И.Т. Язвенная болезнь // Наука и образование сегодня. 2021. №3 (62). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yazvennaya-bolezn-2 (дата обращения: 27.04.2024).
⁹ Шапошников В.И., Сторожук П.Г. О патогенезе неспецифического язвенного колита // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №7. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/o-patogeneze-nespetsificheskogo-yazvennogo-kolita (дата обращения: 23.05.2024).
¹⁰ Кутявина Татьяна Анатольевна, Смирнова Мария Александровна, Стяжкина Светлана Николаевна Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и ее осложнения // StudNet. 2020. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yazvennaya-bolezn-dvenadtsatiperstnoy-kishki-i-ee-oslozhneniya (дата обращения: 23.05.2024).
¹¹ Васильев Ю. В. Желчная колика как проявление желчно-каменной болезни: Диагностика, лечение больных // МС. 2011. №3-4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zhelchnaya-kolika-kak-proyavlenie-zhelchno-kamennoy-bolezni-diagnostika-lechenie-bolnyh (дата обращения: 27.04.2024).
¹² Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Луньков М.В., Байманкулов С.С., Мухтаров Т.А., Скворцова Е.М. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ // Медицинская сестра. 2015. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-kishechnaya-neprohodimost (дата обращения: 27.04.2024).
¹³ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый аппендицит у взрослых». — 2023. — Текст: электронный // Рубрикатор клинических рекомендаций: сайт. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/325_2
¹⁴ Батырханова Г.Г. Дифференциальный диагноз и подходы к лечению абдоминального болевого синдрома (обзор литературы) // Наука и здравоохранение. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnyy-diagnoz-i-podhody-k-lecheniyu-abdominalnogo-bolevogo-sindroma-obzor-literatury (дата обращения: 23.05.2024).
¹⁵ В.Т.Ивашкин, И.В.Маев и соав. Клинические рекомендации РГА по велению пациентов с абдоминальной болью. Рос журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии 2015, 4, стр. 71-80.
¹⁶ Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Клинико-фармакологические аспекты терапии спастической абдоминальной боли // МС. 2014. №13. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-farmakologicheskie-aspekty-terapii-spasticheskoy-abdominalnoy-boli (дата обращения: 23.05.2024).
¹⁷ Батырханова Г.Г. Дифференциальный диагноз и подходы к лечению абдоминального болевого синдрома (обзор литературы) // Наука и здравоохранение. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnyy-diagnoz-i-podhody-k-lecheniyu-abdominalnogo-bolevogo-sindroma-obzor-literatury (дата обращения: 23.05.2024).
¹⁸ Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании. Синдром раздраженного кишечника у взрослых: диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника в первичном звене здравоохранения. Клинические рекомендации, март 2017 г.
¹⁹ Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К. и соавт. Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни РЖГГК 2016; 3:64-80.
²⁰ Den Hertog, A., & J.V. den Akker, «The Action of Mebeverine and Metabolites on Mammalian Non-myelinated Nerve Fibres», European Journal of Pharmacology, Vol. 139 (1987), pp. 353-355. (мебеверин)
²¹ Топорков А.С. Эффективность селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли РМЖ. 2011. Т. 19. № 28. С. 1752-1760.
²² Клинические рекомендации РГА и АКР* Синдром раздраженного кишечника 2021 г. (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/190_2)

RUS2315861 (v1.2) Регистрационный номер: ЛП-№(001506)-(РГ-RU).
Материал разработан при поддержке ООО «Эбботт Лэбораториз» в целях
информирования пациентов о заболевании.
Информация в настоящем материале не заменяет консультацию специалиста здравоохранения.
Рекомендуется записаться к лечащему врачу.