Париет отзывы принимавших при рефлюксе эзофагите

Фармакодинамика

Средство, ­понижающее­ секрецию ­желез ­желудка ­–­ протонной­ помпы ­ингибитор.

Механизм действия

Рабепразол натрия относится к классу антисекреторных веществ, производных бензимидазола. Рабепразол натрия подавляет секрецию желудочного сока путем специфического ингибирования H+/K+ АТФазы на секреторной поверхности париетальных клеток желудка. H+/K+ АТФаза представляет собой белковый комплекс, который функционирует как протонная помпа, таким образом, рабепразол натрия является ингибитором протонной помпы в желудке и блокирует финальную стадию продукции кислоты. Данный эффект является дозозависимым и приводит к подавлению как базальной, так и стимулируемой секреции кислоты независимо от раздражителя. Рабепразол натрия не обладает антихолинергическими свойствами.

Антисекреторное действие

После перорального приема 20 мг рабепразола натрия антисекреторный эффект развивается в течение часа. Ингибирование базальной и стимулируемой секреции кислоты через 23 ч после приема первой дозы рабепразола натрия составляет 69% и 82% соответственно, и продолжается до 48 ч. Такая продолжительность фармакодинамического действия намного превышает предсказуемое по T1/2 (примерно один час). Данный эффект может быть объяснен продолжительным связыванием лекарственного вещества с H+/K+ АТФазой париетальных клеток желудка. Величина ингибирующего действия рабепразола натрия на секрецию кислоты достигает плато после трех дней приема рабепразола натрия. При прекращении приема секреторная активность восстанавливается в течение 1-2 дней.

Влияние на уровень гастрина в плазме

В ходе клинических исследований пациенты принимали 10 или 20 мг рабепразола натрия ежедневно при продолжительности лечения до 43 месяцев. Уровень гастрина в плазме был повышен первые 2-8 недель, что отражает ингибирующее действие на секрецию кислоты. Концентрация гастрина возвращалась к исходному уровню обычно в течение 1-2 недель после прекращения лечения.

Влияние на энтерохромафинно-подобные клетки

При исследовании образцов биопсии желудка человека из области антрума и дна желудка 500 пациентов, получавших рабепразол натрия или препарат сравнения в течение 8 недель, устойчивые изменения в морфологической структуре энтерохромафинно-подобных клеток, степени выраженности гастрита, частоте атрофического гастрита, кишечной метаплазии или распространении инфекции Helicobacter pylori не были обнаружены.

В исследовании с участием более 400 пациентов, получавших рабепразол натрия (10 мг/день или 20 мг/день) продолжительностью до 1 года, частота гиперплазии была низкой и сравнимой с таковой для омепразола (20 мг/кг). Не был зарегистрирован ни один случай аденоматозных изменений или карциноидных опухолей, наблюдавшихся у крыс.

Другие эффекты

Системные эффекты рабепразола натрия в отношении центральной нервной системы, сердечно-сосудистой или дыхательной систем в настоящий момент не обнаружены. Было показано, что рабепразол натрия при пероральном приеме в дозе 20 мг в течение 2 недель не оказывает влияния на функцию щитовидной железы, углеводный обмен, уровень паратиреоидного гормона в крови, а также на уровень кортизола, эстрогенов, тестостерона, пролактина, глюкагона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), ренина, альдостерона и соматотропного гормона.

Фармакокинетика

Всасывание

Рабепразол быстро абсорбируется из кишечника, и его пиковые концентрации в плазме достигаются примерно через 3,5 ч после приема дозы в 20 мг. Изменение пиковых концентраций в плазме (Cmax) и значений площади под кривой «концентрация-время» (AUC) рабепразола носят линейный характер в диапазоне доз от 10 до 40 мг. Абсолютная биодоступность после перорального приема 20 мг (по сравнению с внутривенным введением) составляет около 52%. Кроме того, биодоступность не изменяется при многократном приеме рабепразола. У здоровых добровольцев период T1/2 из плазмы составляет около 1 ч (варьируя от 0,7 до 1,5 ч), а суммарный клиренс составляет 3,8 мл/мин/кг.

У пациентов с хроническим поражением печени AUC увеличена вдвое по сравнению со здоровыми добровольцами, что свидетельствует о снижении метаболизма первого прохождения, а T1/2 из плазмы увеличен в 2-3 раза. Ни время приема препарата в течение суток, ни антациды не влияют на абсорбцию рабепразола. Прием препарата с жирной пищей замедляет абсорбцию рабепразола на 4 ч и более, однако ни Cmax, ни степень абсорбции не изменяются.

Распределение

У человека степень связывания рабепразола с белками плазмы составляет около 97%.

Метаболизм и выведение

У здоровых людей

После приема однократной пероральной дозы 20 мг 14С-меченного рабепразола натрия неизмененного препарата в моче найдено не было. Около 90% рабепразола выводится с мочой главным образом в виде двух метаболитов: конъюгата меркаптуровой кислоты (М5) и карбоновой кислоты (М6), а также в форме двух неизвестных метаболитов, выявленных в ходе токсикологического анализа. Оставшаяся часть принятого рабепразола натрия выводится с калом. Суммарное выведение составляет 99,8%. Эти данные свидетельствуют о небольшом выведении метаболитов рабепразола натрия с желчью. Основным метаболитом является тиоэфир (М1). Единственным активным метаболитом является десметил (М3), однако он наблюдался в низкой концентрации только у одного участника исследования после приема 80 мг рабепразола.

Терминальная стадия почечной недостаточности

У пациентов со стабильной почечной недостаточностью в терминальной стадии, которым необходим поддерживающий гемодиализ (клиренс креатинина < 5мл/мин/1,73м2), выведение рабепразола натрия схоже с таковым для здоровых добровольцев. AUC и Cmax у этих пациентов были примерно на 35% ниже, чем у здоровых добровольцев. В среднем T1/2 рабепразола составлял 0,82 ч у здоровых добровольцев, 0,95 ч у пациентов во время гемодиализа и 3,6 ч после гемодиализа. Клиренс препарата у пациентов с заболеваниями почек, нуждающихся в гемодиализе, был приблизительно в два раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Хронический компенсированный цирроз

Пациенты с хроническим компенсированным циррозом печени переносят рабепразол натрия в дозе 20 мг 1 раз в день, хотя AUC удвоена и Cmax увеличена на 50% по сравнению со здоровыми добровольцами соответствующего пола. Пожилые пациенты У пожилых пациентов элиминация рабепразола несколько замедлена. После 7 дней приема рабепразола по 20 мг в сутки у пожилых лиц AUC была примерно вдвое больше, а Cmax повышена на 60% по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами. Однако признаков кумуляции рабепразола не отмечалось.

CYP2C19 полиморфизм

У пациентов с замедленным метаболизмом CYP2C19 после 7 дней приема рабепразола в дозе 20 мг в сутки AUC увеличивается в 1,9 раза, а Cmax в 1,6 раза по сравнению с теми же параметрами у «быстрых метаболизаторов», в то время как Cmax увеличивается на 40%.

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

• Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.

• Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.

• Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.

• Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.

• Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.

• Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.

• Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.

• Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.

• Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

Антациды, отпускаемые без рецепта

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

— Блока́торы H₂-гистами́новых реце́пторов

— Ингибиторы протонового насоса

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

К традиционным H2-блокаторам относятся:

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

Прокинетики

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

Хирургическое лечение ГЭРБ 

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Связанные статьи:

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит

Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Фарматека», 2008, №13, с. 76-80

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников
ГОУ ВПО СГМА, Ставрополь

Представлены современные стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и методы ее диагностики. Обсуждаются результаты применения при ГЭРБ ингибиторов протонной помпы (ИПП), являющихся “золотым” стандартом лечения этого заболевания. Рассматривается терапия осложненной формы ГЭРБ и ее экстрапищеводных проявлений. Обсуждается проблема рефрактерности к ИПП при лечении ГЭРБ и пути ее преодоления.

Стратегии терапии ГЭРБ болезни и алгоритм ее диагностики

В конце 1980-х г г. терапия ГЭРБ стала ассоциироваться с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые вскоре стали “золотым” стандартом лечения, вытеснив антациды, блокаторы холинергических и гистаминовых Н2-ре-цепторов.

Существует две стратегии назначения лечения больным ГЭРБ. В западных странах чаще используют стратегию “treat and test” (терапия и последующая диагностика). В целях экономии всем больным с типичными проявлениями ГЭРБ (изжога и регургитация) назначаются ИПП без предшествующего обследования. Поскольку распространенность предракового состояния слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта, специфическая цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода) в западной популяции достаточно велика, этот подход позволяет улучшить распознавание дисплазии пищевода (с последующей эволюцией изменений в каскаде гистологических процессов от цилиндрической метаплазии до аденокарциномы). При наличии воспаления (эзофагита) морфологу сложно дифференцировать воспалительные изменения от дисплазии; проведенный курс ИПП, снижая интенсивность воспаления, повышает точность диагноза.

Другая стратегия – “test and treat” (диагностика патологического процесса и последующая терапия) – чаще используется в странах с развивающейся экономикой, включая Россию. Однако на деле даже в России достаточно случаев, когда ИПП назначаются больным ГЭРБ по “симптоматическим” показаниям без уточнения диагноза, или же больные сами принимают ИПП по советам родственников и знакомых.

Современный алгоритм диагностики ГЭРБ приведен на рис. 1. Рекомендуется последовательное проведение эндоскопического исследования пищевода, 24-часовой внутрипросветной манометрии и 24-часовой рН-метрии/рН-импеданс-мониторинга, позволяющее установить форму ГЭРБ и диагностировать функциональную изжогу, не являющуюся вариантом неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). В случае отсутствия 24-часовой рН-метрии/рН-импедансометрии возможно использование теста с ИПП, но при отрицательном тесте, а также в случае рефрактерности к назначенной терапии выяснение причин этого невозможно без использования указанных современных диагностических методов.

Рис. 1. Алгоритм диагностики ГЭРБ с использованием современных диагностических средств [1]

Картинка с сайта: medi.ru

Оценка эффективности терапии ГЭРБ с использованием методики ”конечных точек”

Для оценки эффективности терапии часто используется метод “конечных точек”, например оценка выживаемости пациентов с опухолевыми заболеваниями после использования тех или иных методов терапии. ГЭРБ у большинства пациентов рассматривается как доброкачественное заболевание. Поскольку ее симптомы отмечаются минимум раз в неделю и обусловливают снижение качества жизни, а также принимая во внимание то обстоятельство, что НЭРБ является наиболее распространенной формой ГЭРБ, в последние 10 лет в качестве первичной ”конечной точки” при оценке эффективности терапии у большинства пациентов рассматривается облегчение симптоматики заболевания. Однако у больных ГЭРБ могут развиваться тяжелые повреждения слизистой оболочки пищевода и осложнения.

Проведено несколько исследований, оценивавших смертность, связанную с наличием ГЭРБ. Так, в Финляндии было проведено популяционное ретроспективное исследование смертности вследствие ГЭРБ с 1987 по 2000 г. [2]. За этот период ежегодная смертность значительно увеличилась: с 0,18 до 0,46 на 100 тыс. населения. За тот же период времени значительно увеличилось использование ИПП и Н2-блокаторов гистамина, а также ежегодное количество антирефлюксных хирургических операций. Из 213 умерших в результате причин, связанных с ГЭРБ, 180 – получали медикаментозную терапию, у 4 из них смерть была обусловлена проведением диагностической или лечебной эндоскопии. Другими причинами смерти в указанной группе были пищеводные кровотечения (n = 82), аспирационная пневмония (n = 41), перфорация язвы (n = 41), разрыв пищевода (n = 15) и стриктуры пищевода (n = 13). Антирефлюксные хирургические вмешательства являлись причиной смерти в 33 случаях (24 – ранние осложнения, 9 – поздние).

В исследовании не было данных о частоте аденокарциномы пищевода, связанной с ГЭРБ. Риск развития ГЭРБ-ассоциированного рака дыхательных путей также представляет значительный интерес. Недавно опубликовано исследование Vaezi M.F. и соавт. [3], выполненное по типу случай–контроль, в котором оценивалось возможное влияние факторов риска (курение, алкоголь и ГЭРБ) на развитие рака гортани. В исследование были включены 96 больных с вновь развившимися случаями рака гортани и 192 субъекта контрольной группы, сравнимых по полу, возрасту и принадлежности к этническим группам. Авторы установили, что курение (отношение шансов [ОШ] – 6,08; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 2,82–13,10) и наличие у больного ГЭРБ (ОШ – 2,11; 95 % ДИ – 1,16–3,85) оказались независимыми факторами риска рака гортани при многовариантном анализе. Уместно отметить, что для подтверждения полученных данных необходимы проспективные исследования, т. к. ретроспективные имеют определенные ограничения. Однако в любом случае клиницисты не должны забывать о потенциально тяжелых осложнениях ГЭРБ, несмотря на их низкую частоту в общей структуре заболеваемости. Целью терапии также является достижение заживления умеренно выраженных и тяжелых повреждений пищевода.

Модификация стиля жизни и использование безрецептурных препаратов в терапии ГЭРБ

Для лечения ГЭРБ предложено значительное число вариантов модификации диеты и стиля жизни. Для пациентов с мягким течением заболевания такие модификации нередко являются первой линией терапии и зачастую дополнением к ИПП. Существуют ли доказательства эффективности данного подхода с позиций медицины, основанной на доказательствах? В недавнем исследовании, проведенном с учетом принципов доказательной медицины, показано, что курение, прием алкоголя, употребление шоколада, жирной пищи и цитрусовых вызывают симптомы ГЭРБ или увеличивают количество рефлюксных эпизодов. Однако нет твердых доказательств того, что отказ от этих вредных привычек и продуктов предсказуемо снижает вероятность развития симптомов ГЭРБ. В исследованиях типа случай–контроль показано, что достоверно с улучшением клинического течения ГЭРБ ассоциируются только подъем головного конца кровати, лежачее положение на левом боку и снижение массы тела [4].

Использование безрецептурных лекарственных средств (антацидов и Н2-блокаторов) весьма эффективно при лечении легких и редких эпизодов изжоги, особенно если они связаны с вредными привычками и погрешностями в диете. Антациды быстро уменьшают симптомы изжоги, что является основной причиной их популярности при лечении ГЭРБ с мягким интермиттирующим течением. Безрецептурные препараты Н2-блокаторов имеют большую продолжительность эффекта (6–10 часов), хотя начало их действия не такое быстрое, как у антацидов. С практической точки зрения они особенно полезны, когда принимаются до воздействия потенциально рефлюксогенных стимулов, таких как грубая пища, употребление пищи на ночь или при физических упражнениях [5].

Ингибиторы протонной помпы

Этот класс препаратов значительно уменьшает секрецию соляной кислоты в желудке посредством ингибирования конечного этапа транспорта протонов – H+/K+-АТФазы (кислотной помпы). ИПП поддерживают внутрижелудочный уровень рН В другом систематическом обзоре института Cochrane установлено, что терапия ИПП оказалась более эффективной, чем плацебо и Н2-блокаторы при НЭРБ и в случае с неидентифицированными формами ГЭРБ, хотя этот эффект не был столь выразителен как в случае с эрозивной формой ГЭРБ [7].

В недавно проведенном метаанализе установлено, что ИПП более надежно поддерживают ремиссию эзофагита, чем Н2-блокаторы, в течение 6–12 месяцев [8]. В мета-анализ было включено 10 рандомизированных исследований, частота рецидивов эзофагита при применении ИПП составила 22 %, Н2-блокаторов – 58 %, при этом показатель NNT был равен 2,5 (95 % ДИ – 2,0–3,4).

Возникает вопрос: являются ли все современные ИПП одинаковыми? Известно, что между ними существуют различия в фармакокинетике и фармакодинамике с точки зрения влиянии пищи и антацидов на биодоступность, потенциальных взаимодействий с другими лекарствами [9, 10], но далеко не всегда имеются доказательства того, что эти часто трудноуловимые различия действительно являются клинически значимыми.

Уместно привести заключения, сделанные на основе нескольких мета-анализов, включивших законченные клинические исследования: если ИПП применялись для лечения различных кислотозависимых заболеваний в эквивалентных дозах, все сравниваемые агенты продемонстрировали одинаковую эффективность [9, 11–13].

Эксперты Национального института высокого клинического качества (NICE; Великобритания) не делают различий между ИПП, за исключением обоснованной цены и утвержденных показаний к применению [14]. Выбор клинициста в пользу одного ИПП в сравнении с другими скорее всего базируется на его личной интерпретации клинической важности небольших различий между ИПП и силе доказательств, базирующихся на качестве и количестве проведенных клинических исследований [11].

Однако недавно опубликованы результаты больших рандомизированных исследований (1000–2500 пациентов), в которых отмечено, что с точки зрения заживления эзофагита 40 мг эзомепразола эффективнее, чем 20 мг омепразола и 30 мг лансопразола [12]. Нам не кажется сомнительной методика статистического анализа, показавшего преимущество эзомепразола при сравниваемых дозировках, но корректно ли сравнивать 40 мг эзомепразола с вдвое меньшей дозой омепразола или в 1,3 раза меньшей дозой лансопразола? По нашему мнению, выводы этого исследования говорят не о преимуществе эзомепразола как нового представителя семейства ИПП над “старыми” препаратами (омепразолом и лансопразолом), а о преимуществе дозировки 40 мг над дозировками 20 и 30 мг соответственно. Сравнение фармакологической и клинической эффективности ИПП может быть корректным, только когда проводится на основе оценки эквивалентных доз [13]. В качестве иллюстрации приведем два исследования: в первом из них сравнивалось кислотосупрессивное действие 20 мг рабепразола и 20 мг эзомепразола. Показано, что назначение 20 мг рабепразола более эффективно снижало кислотообразование, чем 20 мг эзомепразола, как после приема однократной дозы, так и при повторных назначениях [17]. Во втором исследовании Wilder-Smith С.Н. и соавт. [18] продемонстрировали различия в контроле кислотообразующей функции желудка у здоровых добровольцев при использовании 40 мг эзомепразола, 20 мг рабепразола и 30 мг лансопразола. Эффект эзомепразола был выше, чем у рабепразола и лансопразола. Но ведь в данном исследовании сравнивались дозы, различающиеся ровно вдвое (40 мг эзомепразола и 20 мг рабепразола)! В российском исследовании была подтверждена одинаково высокая эффективность омепразола (Омеза), рабепразола (Париет) и эзомепразола (Нексиум) при лечение рефлюкс-эзофагита, обеспечившая заживление дефектов слизистой оболочки в течение 4–8 недель [19].

Терапия осложненной формы ГЭРБ и ее экстрапищеводных проявлений

Расширение использования ИПП в клинической практике привело к снижению частоты рецидивирующих стриктур пищевода [20], а поддерживающая терапия ИПП после бужирования пищевода, обусловленного наличием фиброзных колец (осложнение рефлюкс-эзофагита), привела к снижению риска рецидивов [21].

Эффективность терапии ИПП при лечении ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями достаточно вариабельна. Существуют два системных обзора, свидетельствующих, что пациенты с синдромом боли, не ассоциированной с заболеванием сердца, отвечают на прием ИПП лучше, чем на плацебо [22, 23]. Jaspersen D. и соавт. [24] сообщили о клиническом течении экстрапищеводных симптомов ГЭРБ, лечившихся различными ИПП в рамках исследования ProGerd. Показано, что такие проявления ГЭРБ, как хронический кашель и ларингиальные симптомы, разрешились за два года на фоне применения ИПП у 63 и 74 % больных соответственно.

Показано, что у больных ГЭРБ имеются выраженные расстройства сна, приводящие к снижению активности и продуктивности у работающих лиц. Предикторами этих расстройств являются ночные симптомы заболевания (изжога и пароксизмальный кашель). Назначение омепразола (Омеза) приводило к полному разрешению кашля у небольшого числа больных и устранению изжоги у существенно большего количества пациентов. В целом лечение Омезом способствовало улучшению качества сна и продуктивности работы примерно в 40–50 % случаев [25].

Несмотря на успехи в лечении, наблюдавшиеся в отдельных исследованиях, системные обзоры не содержат убедительных данных об эффективности агрессивного подавления кислотообразования с помощью ИПП при таких экстрапищеводных расстройствах, как кашель [26], астма [27], оториноларингологические расстройства [28].

Рефрактерность к ИПП при терапии ГЭРБ

Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ИПП дважды в день, у 10–30 % пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Более того, у них могут появиться новые симптомы и отмечаться отрицательная динамика заживления повреждений слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. Таких пациентов с эрозивной или неэрозивной формами ГЭРБ называют “не отвечающими на терапию ИПП” (PPI non-responders), т. е. рефрактерными к проводимой терапии.

С чем связана эта рефрактерность и как вести таких пациентов? Причину рефрактерности следует выяснять шаг за шагом, придерживаясь определенного алгоритма. На первом этапе следует выяснить режим приема препарата. Известно, что в 25–42 % случаев неэффективность терапии связана с однократным приемом всей суточной дозы ИПП утром [29]. Врач также должен исключить такую причину рефрактерности к проводимой терапии, как недостаточная приверженность пациента назначенному лечению (пропуски приемов, самостоятельное сокращение дозы, нарушения режима приемов). Следует учитывать, что иногда сами врачи рекомендуют неправильный прием ИПП при ГЭРБ. В США в одном из исследований показано, что около 70 % врачей общей практики и 20 % гастроэнтерологов советуют пациентам принимать всю дозу ИПП во время приготовления ко сну лежа в кровати, не считая, что связь с приемом пищи может быть крайне важным условием эффективности терапии [29]. Если приверженность к терапии высокая и при опросе пациентов подтверждается своевременный прием ИПП, а симптомы заболевания сохраняются, вполне резонно попытаться перейти на прием ИПП следующего поколения [30]. Однако усилить ответ на терапию можно и другим способом – посредством назначения суточной дозы в два приема (за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина) [31].

Схема с двукратным приемом ИПП (Омез 20 мг за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина) обеспечивает наилучший контроль кислотности в желудке и, следовательно, уменьшение контакта слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым.

Пациенты, у которых не удается таким образом уменьшить резистентность к терапии ИПП, формируют группу больных с рефрактерной ГЭРБ [32]. Как показано на рис. 2, критическим тестом в алгоритме диагностики причин рефрактерной ГЭРБ является эндоскопия, разделяющая больных на пациентов с эзофагитом и без него. У значительной части пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, эзофагит не выявляется. Им с целью поиска причин рефрактерности проводят 24-часовую рН-метрию на фоне приема ИПП и рН-импеданс-мониторинг для диагностики некислотных или слабокислотных рефлюксов. Обсуждается возможное наличие у указанных больных таких заболеваний, как ахалазия, гастропарез, функциональная изжога.

Рис. 2. Алгоритм диагностики причин рефрактерности к ИПП при терапии ГЭРБ

Картинка с сайта: medi.ru

ЛИТЕРАТУРА
1. Winter JW, Heading RC. The nonerosive reflux dis-ease–gastroesophageal reflux disease controversy. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:509–15.
2. Rantanen TK, Sihvo EI, Rasanen JV, et al. Gastro-esophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol 2006;102:246–53.
3. Vaezi MF, Qadeer MA, Lopez R, et al. Laryngeal cancer and gastroesophageal reflux disease: a case–control study. Am J Med 2006;119:768–76.
4. Kaltenback T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesopha-geal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006;166:965–71.
5. Richter JE. Gastrooesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroentero 2007;21(4): 609–31.
6. Moayyedi P, Talley N. Gastroesophageal reflux disease. Lancet 2006;367:2086–100.
7. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, et al. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2RAs and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002095.
8. Donnellan C, Sharma N, Preston C, et al. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003245.
9. Stedman CAM, Barclay ML. Comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:963–78.
10. McColl KEL, Kennerley P. Proton pump inhibitors – differences emerge in the hepatic metabolism. Digest Liver Dis 2002;34:461–67.
11. Thomson ABR. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent& A comparison of lan-soprazole, omeprazole, pantoprazole, and rab-eprazole. Curr Gastroenterol Rep 2000;2: 482–93.
12. Langman MJS. Which PPI? Gut 2001;49:309–10.
13. Cromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999;59:57–77.
14. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia: NICE, UK: Technology Appraisal Guidance № 7, 2000 [http://www. NICE. org. uk].
15. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, et al. Esome-prazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452–58.
16. Yacyshyn BR, Thomson AB. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics. Digestion 2002;66:67–78.
17. Warrington S, Baisley K, Boyce M, et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: 1301–07.
18. Wilder-Smith CH, Rohss K, Nilsson-Pieschl C, et al. Esomeprazole 40 mg provides improved intraga-stric acid control as compared with lansoprazole 30 mg and rabeprazole 20 mg in healthy volunteers. Digestion 2003;68(4):184–88.
19. Масловский Л.В., Минушкин О.Н. Терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2008. № 1. C. 2–7.
20. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilatation. Am J Gastro-enterol 2004;99:797–800.
21. Sgouros SN, Vlachogiannakos J, Karamanolis G, et al. Long-term acid suppression therapy may prevent the relapse of lower esophageal (Schat-zki’s) rings: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2005; 100:1929–34.
22. Cremmini F, Wise J, Moayyedi P, et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in noncardiac chest pain: a meta-analysis. Am J Ga-stroenterol 2005;100:1226–32.
23. Wang WH, Huang JQ, Zheng GK, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with non-cardiac chest pain? A meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165: 1222–28.
24. Jaspersen D, Labenz J, Willich SN, et al. Long-term clinical course of extraoesophageal manifestations in patients with gastro-oesophageal reflux disease: a prospective follow-up analysis based on the Pro-GERD study. Dig Liver Dis 2006;38:233–38.
25. Пасечников В.Д., Малахова Т.В., Ковалева Н.А. и др. Эффективность терапии омепразолом ночных симптомов и расстройств сна у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы гастроэнтерологии (спецвыпуск). 2006. С. 52–56.
26. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastroes-ophageal reflux disease for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004823.
27. Gibson PG, Henry RI, Coughlan JL. Gastro-oes-ophageal reflux treatment for adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2003;1: CD001496.
28. Qadeer MA, Philips CO, Lopez AR, et al. Proton pump inhibitor therapy suspected GERD-related chronic laryngitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2006; 101:2646–54.
29. Barrison AF, Jarke LA, Weinberg MD, et al. Patterns of proton pump inhibitors in clinical practice. Am J Med 2001;111:469–73.
30. Fass R, Sontag SJ, Traxler B, et al. Treatment of patients with persistent heartburn symtoms: a double blind randomized trial. Clin Gastroenterol Hepa-tol 2006;4:50–56.
31. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease, acid reflux and symptom pattern. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:537–45.
32. Richter JE. The patient with refractory gastroes-ophageal reflux disease. Dis Esophagus 2006;19:443–47.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Картинка с сайта: megapteka.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Все авторы

Содержание

• Состав
• От чего помогает препарат
• Правила приема препарата
• Побочные действия
• Рабепразол или Париет: что лучше?
• Париет или Разо: что лучше?
• Париет или Омез: что лучше?
• Нексиум или Париет: что лучше?
• Краткое содержание

Картинка с сайта: megapteka.ru

При рефлюкс-эзофагите серьезно нарушен привычный ход жизни: беспокоит изжога, отрыжка, боль и дискомфорт при глотании. Если эти симптомы беспокоят чаще одного раза в неделю – данное состояние считается обострением, бороться с ним помогут подобранные специалистом препараты, которые регулируют кислотообразование, а также меры по изменению образа жизни.

Рассмотрим, почему возникает рефлюкс-эзофагит, как его диагностируют и какие методы лечения существуют.

Рефлюкс-эзофагит: что это такое?

Как пища проходит по пищеводу

Когда мы пережёвываем и глотаем пищу, она попадает в полую мышечную трубку — пищевод. Он начинает рефлекторно сокращаться: волнообразные движения возникают в верхней части органа и распространяются вниз. Последовательные сокращения стенки продвигают пищевой комок в сторону желудка.

Когда комок достигает места, где пищевод переходит в желудок, его встречает нижний пищеводный сфинктер (НПС) — мышечный клапан, разделяющий два органа. Он расслабляется, чтобы пропустить пищу. Когда желудок наполняется, у здоровых людей тонус НПС повышается, чтобы не допустить обратного заброса желудочного содержимого в пищевод¹.

Что такое рефлюкс

Если нижний пищеводный сфинктер время от времени спонтанно расслабляется, барьер между двумя органами нарушается. Желудочное содержимое, содержащее соляную кислоту, может забрасываться обратно в пищевод — возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Он лежит в основе одноимённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Рефлюкс бывает и у здоровых людей, но у пациентов с ГЭРБ он возникает чаще и длится дольше. ГЭРБ считается кислотозависимым хроническим заболеванием².

Почему развивается эзофагит

При обратном забросе агрессивного содержимого пищевод защищается. Для этого у него есть несколько механизмов^2,3,4:

Если защита снижена, агрессивные компоненты могут повреждать стенку органа. Её воспаление становится причиной эзофагита разных видов^2,3:

• простого, или катарального: поражение ограничивается покраснением и отёком слизистой оболочки;
• эрозивного: при длительном повреждении на слизистой оболочке могут появляться мелкие дефекты — эрозии.

Если воспаление продолжается дольше полугода, заболевание считают хроническим⁵.

Факторы риска рефлюкс-эзофагита

Есть несколько факторов, которые повышают риск ГЭРБ, а значит, и рефлюкс-эзофагита^6,7.

• Ожирение. При нем возникает гормональный дисбаланс, что увеличивает выработку оксида азота. Последний тормозит двигательную активность пищевода и снижает тонус НПС. Кроме того, жировая ткань вырабатывает вещества, которые усиливают воспаление. Также у лиц с абдоминальным ожирением повышено внутрибрюшное давление.
• Стресс. По данным опросников, у пациентов с ГЭРБ отмечается повышенный уровень тревожности, симптомы депрессии и склонность к ипохондрии, а сильные психоэмоциональные потрясения способны негативно сказываться на симптомах со стороны пищевода.
• Курение. Компоненты табачного дыма расслабляют НПС. Поэтому у взрослых, которые курят годами, риск ГЭРБ выше.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Возникает, когда верхняя часть желудка попадает в грудную полость через отверстие диафрагмы — мышцы, которая отделяет живот от грудной клетки. Грыжа является предрасполагающим фактором для заброса содержимого желудка в пищевод из-за анатомических особенностей строения данной зоны, однако важно помнить: далеко не у всех людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы развивается ГЭРБ.
• Повышение внутрибрюшного давления. Во время беременности и при некоторых состояниях, например, при метеоризме, повышается внутрибрюшное давление. В таких условиях тонус НПС снижается, что может стать причиной обратного заброса из желудка в пищевод.

Симптомы

Монреальская классификация делит симптомы ГЭРБ на две группы: пищеводные и внепищеводные². Поговорим про каждую отдельно.

Пищеводные проявления

У 83% пациентов с ГЭРБ развивается изжога². Она проявляется жжением или жгучей болью за грудиной или в подложечной области — верхней части живота чуть ниже грудной клетки. Ощущения могут распространяться вверх и чаще всего возникают после обильного приема пищи или после периодов длительного голодания⁸.

Причина изжоги — длительный контакт содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода².

52% пациентов жалуются на отрыжку². Обычно она сопровождается горьким или кислым привкусом во рту⁸.

19% пациентов сталкиваются с дисфагией: им становится трудно проглотить твёрдую или жидкую пищу. При прохождении пища может вызывать боль за грудиной — одинофагию.

Дисфагия и одинофагия возникают, когда стенки пищевода двигаются неправильно. Ситуацию осложняет простой или эрозивный эзофагит: пища раздражает воспалённую стенку, вызывая боль².

Внепищеводные проявления

Кислое содержимое может забрасываться выше, достигая верхних дыхательных путей и ротовой полости. У этих органов нет такой защиты, которой обладает стенка ЖКТ. Поэтому при рефлюксе могут встречаться^2,9:

• Бронхиальная астма (БА) — заболевание лёгких, при котором периодически возникают проблемы с дыханием. ГЭРБ обнаруживается у 30–90% пациентов, которые страдают бронхиальной астмой. Считается, что кислый рефлюкс рефлекторно вызывает сужение бронхов, что может стать причиной приступа.
• Отоларингологический синдром. Если желудочное содержимое забрасывается в гортань, у взрослых першит в горле, появляется осиплость, а иногда даже пропадает голос. Ещё одним характерным симптомом может быть сухой кашель.
• Стоматологический синдром. Кислота повреждает зубную эмаль, вызывая её истончение и провоцируя кариес.

Диагностика

Рефлюкс-зофагит у взрослых чаще всего выявляют с помощью эндоскопического исследования — эзофагоскопии. Специалист вводит через нос или рот эндоскоп, на конце которого есть камера, осматривает стенку желудочно-кишечного тракта и оценивает наличие повреждение слизистой оболочки в нижней части пищевода.

Чтобы установить степень эзофагита, оценивают, какая площадь стенки поражена. Диагноз подтверждают с помощью биопсии — берут небольшой фрагмент ткани и отправляют на анализ¹⁰.

Еще одним важным методом диагностики ГЭРБ является суточная pH-импедансометрия – это метод, при котором тонкий зонд, введенный через нос пациента в течение 24 часов регистрирует все рефлюксы, возникающие в пищеводе.

Лечение

Медикаментозная терапия

При лечении эзофагита важно создать условия, при которых слизистая оболочка сможет восстановиться, — снизить кислотность желудочного содержимого.

Чтобы «погасить» приступ изжоги, используют антациды — препараты на основе неорганических соединений натрия, кальция, магния или алюминия. Они нейтрализуют соляную кислоту, и выраженность симптомов уменьшается¹¹. Антациды действуют до нескольких часов.

Другой подход к лечению ГЭРБ у взрослых — приём ингибиторов протонной помпы (ИПП). Препараты снижают активность фермента, который нужен клеткам желудка для образования соляной кислоты. Выработка кислоты блокируется на последнем этапе. Поэтому ИПП не просто нейтрализуют её, а контролируют её образование¹².

К этой группе препаратов относится ОМЕЗ^® 10 мг — средство с действующим веществом омепразол. Он применяется при симптомах диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока, в том числе симптомах гастроэзофагеального рефлюкса, таких как изжога и кислая отрыжка.

ОМЕЗ^® принимают внутрь один раз в сутки, утром перед едой или во время приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Содержимое капсулы нельзя разжевывать.

Бренд ОМЕЗ^® уже более 30 лет представлен на российском рынке, но теперь производится в Испании и выпускается в новой форме — уменьшенная капсула для удобства глотания, непрозрачная оболочка капсулы для защиты от света и влаги, оптимизированный баланс действующего вещества и вспомогательных веществ¹³.

Диета

При лечении используют и диету. Чтобы наладить режим питания при простом эзофагите², надо:

• полноценно есть три-четыре раза в день;
• избегать ночных перекусов;
• не переедать;
• не ужинать позднее чем за два часа до сна.

Важно не торопиться, а медленно и тщательно пережёвывать пищу. Так пищевой комок лучше смачивается слюной, а она, как мы уже упомянули, способна частично нейтрализовывать соляную кислоту¹⁴.

Некоторые продукты могут провоцировать приступы изжоги, влияя на тонус НПС или провоцируя выработку соляной кислоты. При ГЭРБ у взрослых ограничивают продукты, вызывающие изжогу у каждого конкретного пациента в индивидуальном случае. Чаще всего к ним относятся¹⁴:

• помидоры;
• приправы и специи;
• шоколад;
• кофе;
• алкоголь;
• газированные напитки;
• фруктовые соки;
• зеленый лук и чеснок.

Важно, чтобы блюда были комфортной температуры: очень горячая или холодная еда расслабляет НПС, что может стать причиной рефлюкса^2,10.

Белковая пища помогает слизистой оболочке восстановиться и снижает агрессивность желудочного сока. При ГЭРБ лучше выбирать нежирные сорта мяса и птицы¹⁵.

Образ жизни

Помимо медикаментозного лечения, взрослым с рефлюкс-эзофагитом рекомендуется снизить массу тела и бросить курить². Лучше избегать ситуаций, при которых повышается внутрибрюшное давление: не носить тугие пояса, ремни и корсеты, не поднимать тяжести.

В горизонтальном положении тела желудочное содержимое может забрасываться в пищевод. Сон после плотного обеда может стать причиной изжоги и кислой отрыжки, поэтому лучше выбрать небольшую пешую прогулку.

Иногда при ГЭРБ приступы случаются ночью. Чтобы это предотвратить, рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати¹⁰.