Панзинорм или мезим что лучше отзывы врачей

Пищеварением называют процесс переработки организмом пищи. Он состоит из 2 этапов: сначала происходит механическое и химическое разделение пищи на составные части, а затем их всасывание. В пищеварении участвуют пищевод, желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа и другие органы.

Нарушения процесса пищеварения можно разделить на функциональные и органические. При функциональных нарушениях никаких значимых изменений в органах ЖКТ нет, но при этом человек чувствует дискомфорт, жалуется на боли в животе, вздутие, нарушения стула и другие неприятные симптомы.

Чаще всего под словосочетанием «нарушение пищеварения» подразумеваются именно функциональные расстройства. Органические нарушения означают наличие патологических изменений в ЖКТ, когда ухудшается всасывание и перерабатывание питательных веществ, что может угрожать здоровью и жизни.

Список топ-9 препаратов для пищеварения по версии КП

Для улучшения пищеварения используются препараты из разных групп: ингибиторы протонной помпы, антациды, спазмолитики, прокинетики, кишечные антисептики и другие. Эти препараты применяют при функциональных и органических заболеваниях ЖКТ.

Мы составили топ-9 препаратов для пищеварения с учетом таких характеристик, как их популярность у пользователей, цена и доступность в аптеках и на маркетплейсах. В наш список вошли средства безрецептурного отпуска.

Важно! Любые препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями и должны применяться только по назначению врача. Наш материал носит информационный характер и не является руководством к действию.

Ферменты для пищеварения

Дефицит ферментов поджелудочной железы развивается на фоне хронического панкреатита, муковисцидоза, гастродуоденита, язвенной болезни, некоторых заболеваний кишечника, желудка и печени. Дефицитное состояние сопровождается стеатореей («жирным» стулом), метеоризмом, тошнотой, снижением аппетита и общей слабостью¹. Справиться с этими симптомами помогают препараты – аналоги ферментов ПЖ.

«Панкреатин»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Ферментный препарат содержит панкреатин. Его прием позволяет восполнить недостаток основных ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы и протеазы.

Препарат показан пациентам с хроническими заболеваниями ЖКТ и нарушениями в работе пищеварительной системы из-за погрешностей в питании, кишечной инфекции. Он также может применяться после удаления или облучения органов ЖКТ.

Противопоказан препарат при индивидуальной непереносимости, детям младше 3 лет, пациентам с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита. Нельзя принимать препарат при дефиците лактазы, непереносимости галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбции².

«Панзинорм 10000»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат помогает улучшать пищеварение и справляться с метеоризмом, нестабильным стулом и другими признаками ферментной недостаточности. Свиной панкреатин в составе средства содержит комплекс ферментов поджелудочной железы: амилазу, липазу и протеазу.

Средство применяют при дефиците ферментов поджелудочной, в том числе при хроническом панкреатите, муковисцидозе, обструкции желчных протоков или протоков поджелудочной железы.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам³.

«Мезим 20000»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Известный ферментный препарат, который может помочь при хроническом панкреатите, муковисцидозе, воспалительно-дистрофических поражениях ЖКТ. Показан препарат и при функциональных расстройствах пищеварения, вызванных кишечной инфекцией, несоблюдением диеты и другими причинами.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, недостаток лактазы, непереносимость галактозы, детский возраст до 3 лет. Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита также считаются противопоказаниями к приему⁴.

Препараты для нормализации моторики ЖКТ

Моторикой называют ритмичные сокращения мышц желудочно-кишечного тракта, которые способствуют движению пищевого комка. Попутно в различных отделах ЖКТ происходит всасывание питательных веществ. Этот процесс может нарушаться под влиянием стресса, инфекций и других факторов, что сопровождается болью, тяжестью в животе, тошнотой и рвотой.

Для улучшения моторики могут использоваться препараты-прокинетики, которые позволяют восстановить нормальную активность желудка и 12-перстной кишки, а также спазмолитики, которые снимают спазм гладких мышц пищеварительного тракта⁵.

«Мебеверин»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат в форме таблеток дозировкой 135 мг предназначен для симптоматического лечения синдрома раздраженного кишечника, для которого характерны боли и спазмы в области живота, метеоризм и вздутие, нестабильный стул с чередованием диареи и запора. Содержащийся в составе препарата спазмолитик мебеверин помогает снизить избыточный тонус гладкой мускулатуры ЖКТ, и при этом не влияет на нормальную моторику. Помимо спазмолитического мебеверин оказывает и обезболивающее действие.

Противопоказания: беременность и лактация, возраст до 18 лет, гиперчувствительность к компонентам. К противопоказаниям также относится непереносимость фруктозы и галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, дефицит лактазы и сахаразы/изомальтазы.

«Но-шпа Форте»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Популярный спазмолитик на основе дротаверина гидрохлорида оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, мочеполовой системы, сосудов и желчевыводящих путей. Кроме того, благодаря сосудорасширяющему действию препарат способен улучшать кровообращение. Снятие боли и спазмов при гастрите, колите, язвенной болезни, почечной и желчной колике – все это показания к применению данного препарата.

Противопоказания: препарат нельзя принимать при индивидуальной непереносимости, тяжелой сердечной, печеночной и почечной недостаточности, во время грудного вскармливания, при дефиците лактазы, непереносимости галактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции. С осторожностью возможно применение во время беременности.

«Необутин»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат выпускается в виде гранул для приготовления суспензии и также круглых двояковыпуклых таблеток белого цвета. В составе средства содержится тримебутин дозировкой 100 и 200 мг. Этот спазмолитик расслабляет гладкую мускулатуру кишечника, помогает регулировать его перистальтику, помогая восстановить пищеварение при заболеваниях ЖКТ, связанных с нарушением моторики. Также тримебутин помогает облегчить боль и дискомфорт в животе, способствует избавлению от изжоги, отрыжки, расстройства стула и диспепсии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам, беременность, лактация, детский возраст (для таблетированной формы), непереносимость лактозы, дефицит лактазы.

Препараты для снижения кислотности желудочного сока

Нарушения пищеварения могут быть связаны с избытком соляной кислоты в желудке. Так называемые КЗЗ — кислотозависимые заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и другие) очень часто становятся причиной изжоги, жжения, боли и дискомфорта в эпигастральной области.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препаратами первой линии терапии при КЗЗ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако, наряду с ними активно назначаются и антацидные средства. Главные преимущества антацидов – быстрая нейтрализация соляной кислоты, отсутствие побочных эффектов и возможность комбинировать их с препаратами из других групп, например, симетиконом для борьбы со вздутием⁶.

«Маалокс»

Картинка с сайта: www.kp.ru

В составе этих жевательных таблеток есть соли магния и алюминия, которые действуют как нейтрализаторы соляной кислоты и адсорбенты. Препарат показан для пациентов с рефлюкс-эзофагитом, острым и хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью, а также при изжоге, отрыжке и болях в области желудка, вызванных нарушениями в питании и приемом лекарств.

Препарат противопоказан в возрасте до 15 лет, при индивидуальной непереносимости, гипофосфатемии, тяжелой почечной недостаточности, глюкозо-галактозной мальабсорбции, недостаточности сахаразы-изомальтазы⁷.

«Антарейт»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Жевательные таблетки содержат 2 активных компонента – соль алюминия магалдрат, которая обладает антацидными свойствами, и средство для борьбы с метеоризмом симетикон.

Таблетки помогают справляться с изжогой, метеоризмом, кислой отрыжкой, тяжестью и болью в области желудка, связанными с заболеваниями ЖКТ, нарушениями диеты, приемом лекарств, употреблением алкоголя. Препарат разрешен беременным и кормящим женщинам.

В противопоказаниях указаны индивидуальная гиперчувствительность к составляющим таблеток, гипофосфатемия, возраст до 12 лет, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость фруктозы⁸.

«Фосфалюгель»

Картинка с сайта: www.kp.ru

Препарат выпускается в форме белого геля с запахом апельсина. Алюминия фосфат в составе геля помогает «связывать» избыток соляной кислоты и защищать желудок от ее агрессивного воздействия.

Препарат могут принимать взрослые и дети, беременные и кормящие женщины. Среди показаний к применению указаны гастриты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, функциональные патологии толстого кишечника.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам, выраженные нарушения функции почек⁹.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Как выбрать препараты для пищеварения

Как объясняет врач-гастроэнтеролог, гепатолог Андрей Якушев, специалисты при назначении препарата учитывают имеющийся у пациента диагноз и клинические рекомендации, которые регламентируют лечение этого заболевания. Поэтому пациентам с кислотозависимыми болезнями и характерными жалобами на боль и изжогу обычно назначают ингибиторы протонной помпы. Человеку с функциональными нарушениями пищеварения (вздутием, тяжестью в животе, нестабильным стулом) скорее всего, порекомендуют прокинетики, кишечные антисептики и антидепрессанты.

Эксперт добавляет, что «улучшать» пищеварение просто так не нужно. Поэтому не стоит без консультации врача принимать лекарства для улучшения пищеварения – это не имеет смысла и может нанести вред.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Отзывы врачей о препаратах для пищеварения

Как отмечает гастроэнтеролог Андрей Якушев, при наличии показаний все препараты с доказанной эффективностью хорошо работают. Но надо понимать, что любые лекарства – это «инструменты», которыми надо пользоваться правильно. То есть принимать их необходимо по назначению врача, в той дозировке и по тому графику, который вам рекомендовали.

– Также иногда используются препараты с недоказанной эффективностью, к которым лично я отношусь негативно. Это препараты с непонятным составом и механизмом действия. К ним относится целый класс гомеопатических средств. Более того – даже препараты с клинически доказанной эффективностью могут быть бесполезными, если их назначили без показаний. Бывает, что врач прописывает пациенту ферменты без всяких оснований или рекомендует принимать антациды на постоянной основе вместо более эффективных ингибиторов протонной помпы. Такие назначения вызывают большие сомнения, – подчеркивает эксперт.

Популярные вопросы и ответы

Нарушения пищеварения периодически или регулярно беспокоят большинство взрослых людей, поэтому интерес к этой проблеме закономерен. Какие симптомы говорят о сбое пищеварительных процессов, в каких случаях нужны препараты для улучшения пищеварения, а когда поможет народная медицина? На популярные вопросы отвечает врач-гастроэнтеролог, гепатолог Андрей Якушев.

Фото: market.yandex.ru, КП

Источники:

1. Современный подход к ферментотерапии. И. Н. Холодова, Л. И. Ильенко, Г. А. Семашина
   https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-podhod-k-fermentoterapii/viewer
2. Панзинорм. Инструкция по применению.
3. Панкреатин. Инструкция по применению.
4. Мезим 20000. Листок-вкладыш.
5. Нарушения моторики при функциональных расстройствах ЖКТ. Возможности терапевтической коррекции на клиническом примере. Обзорная статья. И. Г. Пахомова. https://cyberleninka.ru/article/n/narushenie-motoriki-pri-funktsionalnyh-rasstroystvah-zhkt-vozmozhnosti-terapevticheskoy-korrektsii-na-klinicheskom-primere/viewer
6. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта. Руководство для врачей. 2014 год. И. Ю. Колесникова.
   https://www.gastroscan.ru/literature/pdf/kolesnikova-volkov-2014.pdf
7. Маалокс. Инструкция по применению.
8. Антарейт. Инструкция по применению.
9. Фосфалюгель. Инструкция по применению.

Ферментная терапия в гастроэнтерологии. Когда? Кому? Что?

Статьи

Опубликовано в журнале:
Участковый терапевт №2 | 2011 |

В этом году исполняется 35 лет с того момента, как препарат Мезим^® появился в нашей стране. О нарушениях пищеварения, о роли и возможностях препарата Мезим^® форте -безусловного лидера среди ферментных препаратов, показаниях для назначения препарата Мезим^® 10 000 мы беседуем с Сергеем Геннадиевичем Бурковым -доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФГУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ

Сергей Геннадиевич, скажите пожалуйста, как часто у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта встречаются симптомы нарушения пищеварения, и в каких ситуациях требуется назначение ферментной терапии?

С.Г.: В клинической практике врачу-терапевту довольно часто приходится иметь дело с симптомами желудочной (чувство тяжести, переполнения в подложечной области, быстрого насыщения, тошнота, отрыжка) и/или кишечной (вздутие, урчание, переливание в кишечнике, неустойчивый стул) диспепсии, сопровождающими различные заболевания органов пищеварения и свидетельствующими о расстройстве процесса пищеварения. Переваривание пищи — сложный многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на простые. Процесс этот происходит, в первую очередь, благодаря ферментам, вырабатываемым поджелудочной железой. Именно поэтому, ферментная терапия — один из наиболее востребованных компонентов лечения различных патологических состояний. Условно показания к назначению ферментных препаратов можно подразделить на несколько групп (см. таблицу). Нарушения пищеварения могут быть обусловлены не только уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и их инактивацией (например, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке), разведением в просвете кишки (при острых кишечных инфекциях), вследствие нарушенного транзита кишечного содержимого, нарушения смешивания химуса с ферментами (при гастро- или дуоденостазе), а также недостаточной активации ферментов (при дефиците энтерокиназы, нарушении синтеза холецистокинина).

Почему в последние годы увеличилось количество жалоб на нарушения пищеварения даже у людей, считающих себя здоровыми?

С.Г.: В последние десятилетия действительно отмечен существенный рост здоровых лиц, предъявляющих жалобы на симптомы желудочной или кишечной диспепсии. Объяснений последнему факту может быть дано несколько, это и изменение образа жизни и характера питания, фастфуды с превалированием тяжелой и жирной пищи, употребление пищевых продуктов с различными добавками (ароматизаторы, красители, наполнители и т.д.), увеличение числа лиц употребляющих, нередко злоупотребляющих спиртными напитками, курильщиков. Немаловажное значение имеет также и хронический стресс, особенно это касается жителей больших городов.

Как же правильно подобрать ферментный препарат?

С.Г.: Если говорить об общепризнанном показании к назначению ферментов — хроническом панкреатите, то необходимо помнить, что заболевание морфологически характеризуется разрушением поджелудочной железы, развитием склероза и кальцификацией ее паренхимы, изменения эти сопровождаются нарушением внутри- и внешнесекреторной функции органа. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании пищи. Учитывая, что полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, ключевая роль в процессе нарушения пищеварения (мальдигестии) принадлежит недостаточной продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы. Поэтому для лечения или профилактики сопутствующих панкреатиту расстройств пищеварения, проводится заместительная терапия. Проводить ее нужно длительное время, поскольку достаточный терапевтический эффект наступает не сразу: больные вынуждены придерживаться ее на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Из арсенала лекарственных средств, используемых для заместительной терапии при нарушениях пищеварения различного происхождения, сопровождающих хронический панкреатит, в первую очередь необходимо назвать Мезим^® 10 000 (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы — 10 000 ЕД Ph.Eur, амилазы — 7500 ЕД Ph.Eur., протеаз- 375 ЕД Ph.Eur.). Есть такая точка зрения, что таблетированные полиферментные препараты имеют преимущества в купировании болевого абдоминального синдрома панкреатогенного генеза, поскольку активация содержащихся в них энзимов начинается непосредственно в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это способствует быстрейшему созданию функционального покоя поджелудочной железы и стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения. Поэтому Мезим^® 10 000 — предпочтительный препарат для лечения хронического панкреатита у пациентов с жалобами на абдоминальную боль. В их числе пациенты с коротким анамнезом хронического панкреатита (стаж заболевания — не более 10 лет), и преобладанием болевого абдоминального синдрома, умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Доза препарата Мезим^® 10 000 определяется индивидуально, в зависимости от характера заболевания, степени нарушения пищеварения, объема принимаемой пищи, диеты, которой придерживается пациент. Обычно Мезим^® 10 000 принимается по 1-2 таблетки (от 10 000 до 20 000 ЕД Ph.Eur. по липазе) во время приема пищи или в начале еды, запивая достаточным количеством жидкости. Входящие в состав препарата Мезим^® 10 000 ферменты поджелудочной железы обеспечивают более полное переваривание различных компонентов пищи и способны компенсировать любые проявления панкреатической недостаточности. Также прием ферментных препаратов показан для улучшения переваривания пищи и людям с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в диете, изменения рациона питания, развитии симптомов диспепсии. В подобном случае достаточным окажется прием «обычного» Мезима форте, содержащего меньшее количество пищеварительных ферментов (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы — 3500 ЕД Ph.Eur., амилазы — 4200 ЕД Ph.Eur. и протеаз — 250 ЕД Ph.Eur.). Кроме того, прием препарата Мезим^® форте показан лицам, особенно старшего возраста при наличии, так называемой, инволютивной мальдигестии (возрастное снижение функции поджелудочной железы) и симптомов нарушения пищеварения, в том числе, из-за недостатка зубов, малоподвижного образа жизни (особенно больным, находящимся на постельном режиме).

Сбалансированный ферментативный комплекс препарата Мезим^® форте, его благоприятное воздействие на органы пищеварения, позволяют использовать препарат и для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, в особенности пациентам, страдающим метеоризмом. В этом случае, за 2-3 суток до обследования помимо исключения из рациона продуктов усиливающих брожение, газообразование в кишечнике, пациенту рекомендуется принимать Мезим^® форте по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. При выраженном метеоризме полезным окажется сочетание препаратов Мезим^® форте и Эспумизан^® (по 2 капсулы 4 раза в день).

Существует устойчивый миф (даже среди врачей) о том, что прием ферментных препаратов способен в дальнейшем нарушить работу собственной поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать ферменты. Каково Ваше мнение?

С.Г.: Знаете, ферментов много не бывает… И если поджелудочная железа способна выработать необходимый объем сока для переваривания принятой пищи, то введенные извне ферменты не будут «задействованы» в пищеварении и «выйдут» из организма естественным путем. Худшая ситуация разовьется при недостатке ферментов, в этом случае симптомы желудочной или кишечной диспепсии обеспечены. Открытие механизма регуляции рилизинг-пептидами панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи привело к обоснованному включению препаратов панкреатина в схему комплексной терапии болевой формы хронического панкреатита. То есть попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Как только панкреатин перестает поступать, секреция рилизинг-пептидов восстанавливается и поджелудочная железа вновь начинает (продолжает) вырабатывать столь необходимый для пищеварения секрет. Поэтому опасения, что поджелудочная железа «разучится работать» абсолютно беспочвенны.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной и/или эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. При потере 90% функционирующей паренхимы развивается панкреатическая недостаточность, обусловленная синдромом нарушенного переваривания пищи (maldigestion).

На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.

В качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины — алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60–70% всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (6–18 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 г в день до развития явных признаков заболевания (табл. 1). Частота выявления хронического панкреатита при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35–45 лет. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и последующее проспективное наблюдение за 372 больными позволили оценить течение хронического панкреатита при идиопатическом и алкогольном панкреатитах в зависимости от доз потребляемого алкоголя (менее 50 г/сут и более 50 г/сут) [1]. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: фистулы, псевдокисты, абсцессы, обструктивная желтуха. Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах (менее 50 г в день) приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя (50 и более граммов в день) ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемию, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемию и/или гиперурикозурию и т. д. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита.

Исследования последних лет показали, что причиной развития идиопатического панкреатита могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубината и микросферолиты кальция [2]. Дисфункция сфинктера Одди (структурная или функциональная) также может привести к развитию идиопатического панкреатита, в том числе из-за пассажа микролитов. В норме сфинктер Одди выполняет 3 главные функции: регулирует ток желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки; препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки и панкреатический проток; способствует наполнению желчного пузыря печеночной желчью. При дисфункции сфинктера Одди повышается сопротивление току желчи через сфинктер, в результате чего развиваются желчные колики в отсутствие изменения желчевыводящей системы при диагностическом обследовании (включая УЗИ желчных протоков (Fukuda, Aloka, Philips)); постхолецистэктомические абдоминальные боли и хронической рецидивирующий панкреатит. Манометрия (ДСП-УС, МТМ-1, МА-4) сфинктера Одди определяет повышение базального давления сфинктера у 15–57% больных с подобной формой панкреатита. О наличии дисфункции сфинктера Одди билиарного типа могут свидетельствовать типичная боль билиарного типа, повышение уровня аспартатаминотрансферазы и/или щелочной фосфатазы сыворотки более чем в 2 раза; удлинение времени транзита контраста при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ) более 45 мин и расширение общего желчного протока более 12 мм. При дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа отмечается более чем 2-кратное повышение уровня панкреатических ферментов в период последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм³.

В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989): кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-индуративный панкреатит, а также кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций (в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции), врожденных изменений протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока — pancreas divisum). Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10–12 лет или в возрасте 30–40 лет. Он неотличим от обычных форм панкреатита, сопровождается рецидивирующими атаками абдоминальной боли, через 8–10 лет у 20% больных присоединяется сахарный диабет и у 15–20% пациентов — выраженная стеаторея. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита.

Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum). Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита.

Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:

• алкогольный (кальцифицирующий) панкреатит;
• идиопатический ювенильный и старческий;
• тропический;
• наследственный;
• хронический обструктивный панкреатит.

Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).

Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа.

Болевой синдром — наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита — отмечается в 70–80% случаев и имеет типичные признаки: локализацию в эпигастрии, «опоясывающий» характер с иррадиацией в спину, провоцирующийся и быстро усиливающийся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У 3–6% больных атаки болевого синдрома могут продолжаться несколько дней; у 70–90% эпизоды болевого синдрома перемежаются безболевым периодом. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. У 15% пациентов отмечается безболевая форма заболевания, проявляющаяся у 1/3 больных стеатореей, чаще всего это бывает при хроническом кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и проявляется у 2/3 пациентов нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90% функционирующей паренхимы поджелудочной железы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома.

Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: у части пациентов отказ от алкоголя приводит к уменьшению выраженности и частоты болевых атак, признаков экзо- и эндокринной недостаточности, у других отмечается усиление болей через 12–24 ч абстиненции. Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. В одном наблюдении у 45% пациентов, злоупотребляющих алкоголем, не было клинических симптомов панкреатита, но имелись признаки хронического панкреатита при аутопсии.

Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. В течении хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило, на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, «жирный», блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности.

Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Особенностью течения сахарного диабета при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов диабета частотой.

Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Редко встречаются атипичные варианты хронического панкреатита с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или «химического» полиартрита мелких суставов кистей.

Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.

Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.

Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы.

Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.

Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет — у 30% больных хроническим панкреатитом.

Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.

В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4].

Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6].

Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция); облегчение боли; коррекция экзо- и эндокринной недостаточности; лечение сопутствующих расстройств. Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие (модификация Ihse et al.,1993).

• Диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут.
• Панкреатические ферменты (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) + H₂-блокаторы (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
• Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
• Октреотид (сандостатин).
• Эндоскопическое дренирование (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
• Наркотические анальгетики (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седальгин-нео).
• Блокада солнечного сплетения.
• Хирургическое вмешательство.

При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли [7, 8].

Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H₂-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.

При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H₂-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен). Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. В многоцентровом исследовании сандостатин в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение 4 нед уменьшал выраженность болевого синдрома у 65% пациентов с хроническим панкреатитом. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.

При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.

Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства). Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин — для быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).

Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор).

Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди.

Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.

Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.

Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).

Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Профессор Драпкина О.М.:: — Мы переходим к следующей секции, гастроэнтерологической, и еще раз прошу, пожалуйста, уважаемые коллеги, соблюдать регламент. Профессор Шатихин Андрей Ионович, «Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности».

Профессор Шатихин А.И.: — Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

• постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
• постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
• желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
• формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

• это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
• лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
• обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
• ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
• компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
• ангиография;
• и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

• отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
• соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
• купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
• могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
• трамадол – перорально;
• антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
• гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
• холиноблокаторы (м-холинолитки);
• антидепрессанты;
• октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
• блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
• бета-блокаторы (анаприлин);
• латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
• чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.

Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:

• это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
• таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
• капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.

Ферментные препараты:

• облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
• стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
• стимулируют холеретическое действие;
• стимулируют эмульгирование жиров;
• стимулирует активность липазы;
• стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!