Пантопразол или нексиум что лучше отзывы врачей

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, хронический гастрит — хорошо известные представители кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), распространенность которых растет с каждым годом. Ведущую роль в кислотосупрессии и, соответственно, в терапии КЗЗ играют ингибиторы протонной помпы (ИПП)^1-2. Большинство ИПП относятся к ИПП 1-го поколения, которые представляют собой рацемические смеси S- и R-оптических изомеров. Представителями ИПП 1-го поколения являются омепразол, пантопразол, рабепразол и лансопразол. Однако оптические изомеры в организме могут значительно отличаться по фармакокинетике и фармакодинамике, что может существенно сказаться на эффективности антисекреторного действия^6-8.

Группе исследователей из США и Японии удалось разделить S- и R-стереоизомеры, за что они были удостоены Нобелевской премии по химии в 2001 г.³. Эта уникальная технология позволила разработать в 2000 г. препарат второго (последнего) поколения ИПП — эзомепразол (Нексиум), который является левовращающим изомером омепразола, что определяет его значительно более выраженную антисекреторную активность и более высокую биодоступность, в сравнении с омепразолом^5-10. Появление нового оригинального препарата повлекло за собой большое количество сравнительных клинических исследований и метаанализов эффективности разных молекул ИПП при различных КЗЗ.

Согласно правилу Белла, эффективность терапии КЗЗ (а именно купирование симптомов и заживление слизистой) зависит от длительности удержания внутрижелудочного pH свыше 4¹¹. В 2006 г. Miner сравнил продолжительность удержания таргетного pH на фоне терапии эзомепразолом, омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом и обнаружил, что у пациентов, принимающих Нексиум, отмечалось самое продолжительное удержание рН на уровне 4 и выше. Продолжительность подавления кислотопродукции на фоне приема 40 мг эзомепразола составляет 15,3 ч, что на 2 ч дольше, чем у рабепразола, на 2,5 ч дольше омепразола и лансопразола и на 4 ч — пантопразола ⁹. При этом на 5-й день терапии доля пациентов, достигших таргетного pH более 12 часов, на фоне приема эзомепразола была в 2 раза выше, чем при терапии омепразолом, и в 3 раза выше, чем при терапии пантопразолом. Дополнительные часы кислотосупрессии в течение суток позволяют добиваться более быстрого купирования симптомов и более эффективного лечения КЗЗ по сравнению с ИПП 1-го поколения.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Так, в 2017 г. Li в своем метаанализе доказал, что Нексиум (40 мг) через 4 недели терапии эффективнее устраняет изжогу, чем омепразол (20 мг), пантопразол (40 мг) и рабепразол (20 мг), и превосходит их в частоте заживления слизистой оболочки пищевода¹².

Клиническая эффективность и устранение симптомов ГЭРБ влияют на удовлетворенность терапией со стороны пациентов. Hoogendoorn в своем исследовании выявил, что прием ИПП 1-го поколения (омепразол, пантопразол, рабепразол или лансопразол) оценивается как удовлетворительный только у 14-22% пациентов (в зависимости от принимаемого ИПП). Замена ИПП 1-го поколения на Нексиум приводила к увеличению доли пациентов, довольных терапией, до 88%, при этом 72% больных отметили полное устранение симптомов ГЭРБ¹³.

Говоря о кислотозависимых заболеваниях, нельзя не упомянуть НПВП-гастропатию. По имеющимся данным, 25% пациентов в возрасте ≥65 лет принимают НПВП или ацетилсалициловую кислоту (АСК), при этом у 33% речь идет о постоянном приеме препаратов¹⁴. Терапия НПВП или АСК может приводить к эрозиям и язвам желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениям и перфорации¹⁶. Каждая вторая язва желудка, связанная с приемом НПВП, осложняется кровотечением без предшествующей симптоматики¹⁵.

Препаратом выбора среди ИПП, который подходит для долгосрочной терапии в комбинации с НПВП, можно считать Нексиум. Во-первых, это один из немногих ИПП, который показан для заживления и профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска, что нашло отражение в инструкции по медицинскому применению препарата¹⁰. Во-вторых, Нексиум продемонстрировал свою эффективность в профилактике развития рецидивов язвенных кровотечений у больных с высоким риском НПВП-гастропатии, купировании и профилактике диспепсии, ассоциированной с приемом НПВП^17-19. Доказано, что эзомепразол в 7 раз снижает риск образования язвы желудка у пациентов, принимающих неселективные НПВП (ацетилсалициловую кислоту)¹⁹, и в 17 раз при приеме селективных НПВП¹⁸. На фоне добавления Нексиума к курсовому приему НПВП 61% пациентов отмечают устранение изжоги, 65% пациентов — кислой отрыжки (vs 36 и 48% при приеме плацебо), что подтверждает клиническую эффективность эзомепразола^17-18. В-третьих, длительная поддерживающая терапия эзомепразолом хорошо переносится и в течение 12 месяцев протекает без серьезных побочных эффектов и без отклонений лабораторных показателей, в том числе уровня гастрина²⁰.

H. pylori-ассоциированные патологии — еще одна группа кислотозависимых заболеваний, важность своевременной диагностики и лечения которой однозначны. Распространенность инфекции среди взрослого населения составляет от 65 до 92%²¹. Показаниями к эрадикации H. pylori служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, MALT-лимфома желудка, функциональная диспепсия, железодефицитная анемия и т.д.²¹ Согласно результатам метаанализа, мощный антисекреторный эффект эзомепразола в составе эрадикационной терапии обеспечивает более высокий результат лечения по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом²². Следует также отметить, что антисекреторный эффект Нексиума не зависит от индивидуальных особенностей лекарственного метаболизма. В 2012 г. McNicholl провел один из самых крупных мета-анализов и, изучив данные 35 РКИ с участием 5 998 пациентов, подчеркнул, что эрадикационные схемы с участием эзомепразола значительно эффективнее комбинаций с использованием других ИПП (омепразол, лансопразол и пантопразол), соответственно 82,3% vs 77,6% (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,01-1,73; NNT=21)²².

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Опираясь на вышесказанное, Нексиум можно считать препаратом выбора для терапии перечисленных КЗЗ. Российские гастроэнтерологи уже предпочитают Нексиум в своих назначениях чаще, чем другие ИПП²⁵. Эзомепразол рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) для лечения инфекции Helicobacter pylori у взрослых: при выборе эрадикационной терапии предпочтение следует отдавать эзомепразолу (наряду с рабепразолом) в связи с его лучшей эффективностью по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, продемонстрированной в метаанализах²¹. Эзомепразол включен в клинические рекомендации РГА для лечения ГЭРБ, в которых отмечены высокая биодоступность эзомепразола, длительный и предсказуемый контроль секреции соляной кислоты и высокая эффективность терапии⁴. Неоспоримым преимуществом также является мультипартикулярная система доставки — форма таблетки MUPS. Таблетка содержит более 1000 спрессованных микропеллет с эзомепразолом, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, что обеспечивает большую эффективность в сравнении с обычными таблетками и капсулами, а также позволяет действующему веществу равномерно усваиваться в оптимальном окне всасывания, обеспечивая предсказуемый антисекреторный эффект. Пациентам, которые испытывают трудности с глотанием, таблетку можно растворить в воде без потери эффективности^4,10.

Итак, Нексиум — оригинальный препарат, содержащий эффективное действующее вещество — эзомепразол, который выпускается в особой форме MUPS, уверенно демонстрирует длительное и стойкое подавление кислотопродукции, способствует быстрому купированию симптомов и включен во все ведущие клинические рекомендации по лечению различных КЗЗ, что делает его лидером в назначениях ИПП гастроэнтерологами. Также несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью большинства воспроизведённых препаратов²⁶

В 2021 г. Нексиум был признан «золотым стандартом» терапии ИПП и получил соответствующую награду на XXI Всероссийском открытом конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция»²⁷.

Список литературы

1. Кислотозависимые патологии: оптимальные подходы к диагностике и лечению. Интервью с Маевым И.В. Ремедиум. 2017. №9.
2. Колесникова И.Ю. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: Руководство для врачей. 2014. 432 с.
3. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П. и соавторы. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. РМЖ. 2017;17:1215-1219.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020; 30(4):70–97.
5. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second« generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
6. Chiba T, Malfertheiner P, Satoh H (eds): Proton Pump Inhibitors: A Balanced View. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013;32:1–17.
7. Zhou Q, Yan XF, Pan WS, Zeng S. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
8. Pai V, Pai N. Recent advances in chirally pure proton pump inhibitors. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
9. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):404-5. (Оригинальная статья: Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2616–2620.)
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67. doi: 10.1159/000200917. PMID: 1397746.
12. Li M-J. et al. Comparative effectiveness and acceptabilityof the FDA-licensed proton pump inhibitorsfor erosive esophagitisA PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine, 2017;96:39.
13. Hoogendoorn R.J. et al. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Invest. 2009;29(12).:803-810.
14. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, Di Mario F; Geriatric Gastroenterology Study Group (Societè Italiana Gerontologie Geriatria). NSAID and aspirin use by the elderly in general practice: effect on gastrointestinal symptoms and therapies. Drugs Aging. 2003;20(9):701-10.
15. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy Am J Med. 1998 Jul 27;105(1B):31S-38S.
16. Fries JF, Murtagh KN, Bennett M, Zatarain E, Lingala B, Bruce B. The rise and decline of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Aug;50(8):2433-40. doi: 10.1002/art.20440. PMID: 15334455.
17. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND, Jones R, Sung JJ, Långström G, Naesdal J, Scheiman JM; NASA1 SPACE1 Study Group. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41465.x.
18. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, Rainoldi JL, Szczepanski L, Ung KA, Kleczkowski D, Ahlbom H, Naesdal J, Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.
19. Scheiman JM et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802. doi: 10.1136/hrt.2010.217547.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, Hwang C, Skammer W, Lundborg P; Esomeprazole Study Investigators. Safety and efficacy of long-term esomeprazole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf. 2001;24(8):625-35. doi: 10.2165/00002018-200124080-00006.
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
22. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. Metaanalysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(5):414-25.
23. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.
24. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. и соавторы. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;3(151).
25. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Отчёт PrIndex Ipsos по назначениям врачей за 2020 год в 16 городах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Краснодар, слайд 40. Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
26. Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум20мг 28т 186,49руб https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=desc&pageNum=1 (дата входа 7/04/2021)
27. Фармвестник, новости. URL: https://pharmvestnik.ru/content/news/Opredeleny-pobediteli-Platinovoi-uncii-2020.html

NEX_RU-10476
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023

Заболевания, ассоциированные с повышенной желудочной кислотопродукцией, являются на сегодняшний день важной и нерешенной социально-экономической проблемой. В США ежегодно регистрируются 90000 случаев заболевания язвенной болезнью (ЯБ), 3000 больных умирают от данной патологии. В целом 15% американцев имеют диагноз ЯБ, у 5% это ЯБ желудка, у 95% – двенадцатиперстной кишки (http://emedicine.medscape.com/article/368602-overview). Ежегодное число госпитализаций по поводу острого кровотечения как осложнения ЯБ составляет 103 случая на 100000 населения [37, 45].

Распространенность ЯБ в Российской Федерации в 2003 году составила 1268,9 случаев на 100000 населения. Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском и Центральном федеральном округах – 1423,4 и 1364,9 на 100000 населения соответственно. Согласно отчетам Министерства здравоохранения, в 2003 году в России на диспансерном учете находилось 3 миллиона больных. Язвенный дефект в 4 раза чаще локализовался в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке. Смертность от болезней органов пищеварения, включая ЯБ, составила 183,4 на 100000 населения. За последующие годы уровень заболеваемости существенно не изменился [4].

По информации американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение ЯБ составляют около 25 млрд. долларов в год [21]. Единые данные, касающиеся экономических затрат при лечении ЯБ в России, к сожалению, отсутствуют.

Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в последние годы увеличивается. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Сингапуре (2%), Китае (2,5 %) и Корее (3,5 %); Россия занимает промежуточное положение (около 10 %) [5, 16]. Имеются данные, что в США в 2005 году, по сравнению с 1998 годом, количество рефлюкс-эзофагитов увеличилось на 94%, а на лечение ГЭРБ ежегодно расходуется около 19 миллионов долларов [39, 40].

ГЭРБ – частая причина болей в грудной клетке. Экономическое значение этой проблемы в США было рассмотрено еще в 1989 году, когда на начальное лечение каждого пациента с болью неустановленной этиологии ежегодно расходовалось около 3500 долларов. За последующие 16 лет эти затраты значительно увеличились [20].

Экономические потери, связанные с лечением ГЭРБ, должны оцениваться комплексно, так как данный вид патологии кроме значительного снижения качества жизни пациентов, вероятно, вызывает развитие или является причиной обострений бронхиальной астмы, ряда отоларингологических, стоматологических заболеваний [25, 38].

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) ассоциировано с высоким риском возникновения клинически значимых патологических состояний в верхних отделах пищеварительного тракта, включая симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их возможные осложнения (кровотечения, перфорации). В США ежегодно на приобретение НПВС по назначению врачей расходуется около 5 миллионов долларов, при этом затраты на лечение нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов данной фармакологической группы, превышают 2 миллиона долларов [29]. Уточненные данные для РФ не приводятся.

Таким образом, наблюдается широкая распространенность патологии органов пищеварительного тракта, ассоциированной с высокой интенсивностью кислотопродукции в желудке и часто возникающей на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Для терапии таких состояний наиболее эффективной и безопасной группой препаратов являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). До недавнего времени широко применялись блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов, но сегодня значение данной группы снижается из-за многочисленности случаев резистентности и низкой клинической эффективности при ГЭРБ [34].

Особенности российского фармацевтического рынка препаратов–ИПП обусловлены значительными межрегиональными различиями оптовых цен, большими различиями розничных цен в аптеках и, в первую очередь, наличием большого количества более дешевых генериков при отсутствии доказательной базы их терапевтической эквивалентности. Проводимые в обязательном порядке исследования биоэквивалентности у здоровых добровольцев не гарантируют ее у пациентов с кислотозависимой патологией слизистых оболочек пищеварительного тракта, у которых биодоступность ИПП может значительно снижаться [8]. При этом применение фармакоэкономического анализа для генериков на основе моделей, создаваемых на основе результатов рандомизированных исследований оригинальных препаратов, представляется не совсем корректным. Так, например, проведенные в Италии и Великобритании фармакоэкономические исследования убедительно свидетельствуют о преимуществе назначения при ГЭРБ эзомепразола (Нексиум®) 40 мг/сут., по сравнению с омепразолом 20 мг/сут.; эзомепразола 20 мг «по требованию», по сравнению с омепразолом 20 мг/сут.; эзомепразола 20 мг/сут., по сравнению с лансопразолом 30 мг/сут. [10, 31, 42]. Учитывая цены на оригинальные и генерические препараты, а также стоимость медицинских услуг по ОМС в РФ, фармакоэкономические преимущества Нексиума® в сравниваемых парах перестают быть очевидными. Описываемым зарубежными авторами преимуществам применения эзомепразола сопутствует высокая оценка, которую дают этому препарату пациенты (Таблица 1).

Таблица 1. Оценка пациентами преимуществ лечения эзомепразолом, по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы, – результаты обсервационного мультицентрового исследования (n=4929) [26]

Картинка с сайта: internist.ru

Мы провели ряд сравнительных исследований, направленных на уточнение фармакоэкономической эффективности Нексиума®, по сравнению с другими ИПП, при его назначении больным с заболеваниями, ассоциированными с высокой интенсивностью желудочной кислотопродукции. Фармакоэкономические модели для расчета эффективности затрат на лечение кислотозависимой патологии пищеварительного тракта создавались с учетом

• оптовых и розничных цен на сравниваемые препараты;
• стоимости курсовых доз препаратов;
• действующих Стандартов амбулаторно-поликлинической помощи при болезнях органов пищеварения [9];
• тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы на оказание медицинской помощи, актуальных на февраль 2010 года. Так как доля ОМС в общих затратах на медицинскую помощь составляет примерно 1/3, рассчитанные по тарифам ОМС затраты умножались на поправочный коэффициент 3 [6]. Стоимость медицинских услуг при первичном, повторных (с частотой, рекомендуемой «Стандартами») обращениях и при коррекции терапии в случае ее неэффективности рассчитывалась раздельно.

Если в качестве показателя эффективности применялась доля времени, в течение которого желудочный рН>4 (показатель, коррелирующий с клинической эффективностью), коэффициент стоимость / эффективность (CER – cost-effectivenes ratio) рассчитывался по формуле

CER = C / Е, где

С – стоимость курсовой дозы;

Е – эффективность: доля времени (% от 24ч), в течение которой сохранялся уровень желудочного рН>4.

Если в качестве показателя эффективности использовалась доля пациентов, у которых за определенный промежуток времени наблюдалось заживление дефектов слизистых оболочек пищеварительного тракта, то коэффициент CER рассчитывался по формуле

CER = (С + 3 * (С₁ + С₂ + nC₃)) / Е, где

С – стоимость курсовой дозы;

С₁ – затраты на медицинские услуги при первичном обращении;

С₂ – затраты на медицинские услуги при повторных обращениях;

С₃ – затраты на медицинские услуги при коррекции терапии;

n – доля пациентов, нуждающихся в коррекции терапии;

Е – эффективность: количество пациентов (абсолютное значение или доля (в %) от общего количества), у которых наблюдалось заживление дефектов слизистых оболочек. Относительное значение может быть использовано при одинаковом количестве больных в сравниваемых группах или при пересчете затрат на лечение одинакового числа пациентов.

Учитывая наличие на российском фармацевтическом рынке большого количества препаратов-генериков ИПП, резко различающихся по уровням цен и спроса, мы включили в исследование препараты производителей, вошедших в рейтинг ТОП-50 фармацевтических компаний-лидеров по уровню продаж (данные за сентябрь 2009 года).

Средние оптовые цены рассчитывались на основании ежедневно обновляемой базы данных сайта «Фарманалитик» (http://fbr.info/db/pr/) по прайс-листам фармацевтических компаний-производителей и дистрибьюторов. Средние розничные цены рассчитывались на основании цен, представленных на сайте «Aptekamos.ru» (http://aptekamos.ru). Учитывая значительные различия розничных цен в разных аптеках и регионах, мы учитывали цены в аптеках, входящих в состав 10 аптечных сетей, в которых сравниваемые препараты в г.Москве были представлены не менее чем в 9 аптеках. Средние оптовые и розничные цены рассчитаны для 02.02.2010г. и пересчитаны на 14 таблеток/капсул.

Таблица 2. Средние оптовые, розничные цены (Mean ± SE) и розничная наценка для препаратов-ингибиторов протонной помпы (14 таблеток или капсул)

Картинка с сайта: internist.ru

Практическое применение фармакоэкономических методов должно быть осторожным. Не секрет, что при расчете коэффициента CER, зависящего от соотношения значений числителя и знаменателя, может быть продемонстрировано экономическое преимущество препарата с более низкой клинической эффективностью и значительно более дешевого. Например, при использовании фармакоэкономической модели на основе мультицентрового рандомизированного в параллельных группах исследования, проведенного в 163 клинических центрах в США с участием 2425 пациентов с эрозивным эзофагитом, было показано, что через 4 недели приема Нексиума® 40 мг/сут. и омепразола 20 мг/сут. заживление эрозий наблюдалось в 81,7% и 68,7% случаев соответственно. Даже учитывая двойные (по сравнению с омепразолом) дозы и более высокую стоимость Нексиума® значения CER (по оптовым ценам) для эзомепразола и омепразола составили соответственно 128,64 и 118,12 (8,9?%). Нетрудно посчитать, таким образом, что при снижении коэффициента стоимость / эффективность на 1% за счет снижения затрат на используемый препарат качество контроля ГЭРБ снизится минимум на 1,46% (при условии, что клиническая эффективность дешевых генериков омепразола будет соответствовать таковой у препарата, использованного в США при проведении мультицентрового исследования) [35].

Сравнительный фармакоэкономический анализ использования эзомепразола и пантопразола, основанный на моделях, где в качестве суррогатного маркера эффективности использовалась доля времени, в течение которого желудочный рН>4, продемонстрировано преимущество эзомепразола.

При создании фармакоэкономических моделей использовались результаты многоцентровых рандомизированных исследований.

В рандомизированном слепом двукратно перекрестном исследовании, в котором участвовали 30 здоровых добровольцев, было показано, что через 5 дней приема эзомепразола и пантопразола по 40 мг/сут. время, в течение которого желудочный рН>4 на фоне применения эзомепразола составляет 21,4ч (89,67%), а на фоне приема пантопразола 16,8ч (70,00%). Доля ночного времени с рН>4 для эзомепразола составляет 85,4%, а для пантопразола 63,6%. В соответствии с оптовыми (опт) и розничными (розн) ценами для эзомепразола CERопт = 7,86; CERрозн = 8,91; для пантопразола CERопт = 8,92; CERрозн = 9,53. При оценке эффективности затрат на купирование ночной кислотопродукции для эзомепразола CERопт = 8,26; CERрозн = 9,36; для пантопразола CERопт = 9,81; CERрозн = 10,49 [33].

В открытом мультицентровом сравнительном трехкратно перекрестном исследовании, проведенном у 90 пациентов, длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, проведено сравнение продолжительности антисекреторного эффекта эквивалентных доз (40 мг) эзомепразола и пантопразола. Через 5 дней приема сравниваемых препаратов доля времени, в течение которого рН > 4, было равно соответственно 74,2%, 60,8% (р<0,001). CERопт = 6,79 и CERрозн = 7,69 для эзомепразола; CERопт = 7,33 и CERрозн = 7,84 для пантопразола. Таким образом, более низкая клиническая эффективность пантопразола в отношении желудочной кислотопродукции сочетается с более низкой фармакоэкономической эффективностью, по сравнению с эзомепразолом, назначаемым в эквивалентных дозах [23].

В рандомизированном исследовании изучалось влияние эзомепразола и пантопразола, назначаемых по 20, 40 и 80 мг/сут. в течение 5 дней, на желудочный рН у больных с симптомами ГЭРБ. Препараты в указанных дозах назначались 35-36 пациентам [12]. Результаты данного исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Влияние пятидневного применения эзомепразола и пантопразола в дозах 20, 40 или 80 мг на внутрижелудочный рН

Картинка с сайта: internist.ru

В рандомизированном сравнительном исследовании влияния 40 мг/сут. эзомепразола и пантопразола на заживление слизистой оболочки при эрозивном эзофагите (EXPO) показано, что через 4 недели лечения эпителизация произошла при применении эзомепразола и пантопразола соответственно у 81% и 75% больных (p<0,001). Для сравниваемых препаратов CERопт составляет соответственно 135,50 и 144,00, а CERрозн – соответственно 140,15 и 146,29. Через 8 недель лечения доля пациентов с зажившими эрозиями составила соответственно 96% и 92% (p<0,001). CERопт составляет для эзомепразола и пантопразола соответственно 141,82 и 142,00, CERрозн – соответственно 149,64 и 145,74. Более высокие через 8 недель значения CER для эзомепразола, по сравнению с пантопразолом (инверсия фармакоэкономического преимущества), объясняются эпителизацией эрозий практически у всех пациентов в обеих группах, более высокими розничными ценами на обладающий бoльшим спросом эзомепразол и могут быть снижены выбором более дешевых аптек [27].

В том же исследовании при сравнении влияния длительной поддерживающей терапии эзомепразолом 20 мг/сут. (n=2766) и пантопразолом 20 мг/сут.(n=1389) на состояние слизистой оболочки пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после документально подтвержденного заживления эрозий оказалось, что через 6 мес. доля больных с ремиссией заболевания была более высокой при применении эзомепразола (87,0%), чем при применении пантопразола (74,9%; р<0,0001). При этом доля пациентов, у которых отсутствовали симптомы ГЭРБ средней и тяжелой степени, были также достоверно более высокими в группе, где применяли эзомепразол, по сравнению с группой, где принимали пантопразол (соответственно 92,2% и 88,5%; р<0,001). CERопт для эзомепразола и пантопразола равен соответственно 172,05 и 189,68, CERрозн – соответственно 186,17 и 197,18, что свидетельствует о фармакоэкономическом преимуществе применении эзомепразола (CER ниже на 8,2% по оптовым и на 4,0% по розничным ценам) [28].

В перекрестном исследовании, в котором участвовали 23 здоровых добровольца, сравнивали влияние эзомепразола и рабепразола, назначаемых по 20 мг/сут., на желудочную кислотопродукцию. На пятый день приема препаратов доля времени, в течение которого желудочный рН>4, на фоне приема эзомепразола и рабепразола составлял соответственно 61% и 45,1%, p = 0,005. CER для эзомепразола составила 23,12 (оптовые цены) и 26,20 (розничные цены), а для рабепразола 28,35 (оптовые цены) и 31,19 (розничные цены) [44].

По данным проспективного рандомизированного исследования, в котором проводилась сравнительная оценка эффективности рабепразола (20 мг/сут.) и эзомепразола (20 и 40 мг/сут.) у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ (n=1392), было показано, что влияние этих ИПП на симптомы заболевания одинаково и не зависит от доз. Оценка симптомов проводилась ежедневно в течение недели и однократно через 4 недели после начала лечения [19]. Разница в затратах на 7-недельную терапию ИПП представлена в таблице 4.

Таблица 4. Разница в затратах при применении рабепразола и эзомепразола в 4-недельной терапии ГЭРБ (n=1392)

Картинка с сайта: internist.ru

Расчеты проводились по формуле

dC = C₁ – C₂, где

dС – разница в затратах, C₁ и С₂ – затраты на лечение при использовании соответственно рабепразола и эзомепразола.

Отрицательные значения dС при сравнении результатов применения рабепразола 20 мг/сут. и эзомепразола 40 мг/сут. свидетельствуют о более низкой экономической обоснованности применения эзомепразола по 40 мг в сутки для купирования симптомов ГЭРБ, принимая также во внимание не зависящую от дозы одинаковую клиническую эффективность указанных ингибиторов протонной помпы. Таким образом, назначение эзомепразола по 20 мг/сут. является эффективным, достаточным и фармакоэкономически обоснованным при проведении длительной поддерживающей терапии эндоскопически негативной ГЭРБ.

Проведенные А.В.Рудаковой фармакоэкономические моделирующие исследования на основе контролируемых клинических испытаний показали, что применение эзомепразола позволяет снизить стоимость лечения рефлюкс-эзофагита, по сравнению с рабепразолом, на 18-21%. При терапии «по требованию» ГЭРБ без эзофагита минимальная стоимость лечения также продемонстрирована для эзомепразола (экономия 3-17% средств). Автором сделан вывод, что использование у пациентов с ГЭРБ эзомепразола является экономически более оправданным, независимо от наличия или отсутствия эзофагита [7].

Метаанализ, проведенный по материалам Европейской исследовательской группы по H.pylori и Конгрессов Американской гастроэнтерологической ассоциации с 1996 по 2002г., показал идентичную эффективность всех ИПП в 7-14 дневной стандартной тройной терапии инфекции H.pylori [41]. Анализ минимизации затрат при использовании представленных на российском фармацевтическом рынке оригинальных ИПП показывает, что ?С на 7-дневную стандартную терапию рабепразолом и эзомепразолом составляет 573,20 руб. (оптовые цены) и 607,74 руб. (розничные цены), а на 14-дневную терапию она равна 1146,40 руб. (оптовые цены) и 1215,48 руб. (розничные цены). В расчетах не учитывалась стоимость медицинских услуг, одинаковая при использованных схемах лечения.

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП в отношении симптомов и дефектов слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ (эзофагите средней и тяжелой степени) показал, что ИПП обладают заживляющей активностью в 83,6% случаев, блок Н2-рецепторов – в 51,9% случаев [15]. Обсуждать фармакоэкономическую эффективность применения Н2-блокаторов, клиническая эффективность которых в отношении симптомов ГЭРБ низка, не вполне корректно. Однако, сравнение значений показателя «затраты / эффективность», рассчитываемого на 6-месячный курс терапии с учетом стоимости медицинских ресурсов и замены блокаторов Н2-рецепторов в случае их неэффективности на эзомепразол, показало увеличение эффективности затрат при использовании эзомепразола на 14,7%, по сравнению с ранитидином, и 13,8%, по сравнению с фамотидином. Коэффициент CER для эзомепразола, ранитидина и фамотидина равен соответственно 178,19; 204,38 и 202,78.

Наиболее грозным осложнением язвенной болезни является кровотечение, и его профилактике, методам предотвращения рецидивов и лечению уделяется много внимания с клинической и экономической точки зрения. Ежегодно в США на лечение кровотечений при язвенной болезни расходуется 2 миллиона долларов [24]. Аналогичные данные для РФ, к сожалению, не представлены. При лечении больных с гастродуоденальным кровотечением обычно применяют препараты, снижающие интенсивность желудочной кислотопродукции. Несмотря на то, что блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов достаточно часто назначаются пациентам с гастроинтестинальным кровотечением, результаты мультицентрового рандомизированного исследования (n=1005), проведенного в Великобритании, а также данные метаанализа 27 рандомизированных контролируемых исследований (n=2500), свидетельствуют, что эффективность представителей данной фармакологической группы не превышает эффективности плацебо или эндоскопического гемостаза без последующей коррекции кислотообразования [17, 43].

В то же время внутривенные формы ингибиторов протонной помпы рассматриваются как высокоэффективные средства профилактики рецидивирующего кровотечения, а некоторые авторы считают эффективным и фармакоэкономически оправданным начало парентерального применения ИПП до гастроскопии при появлении клинических признаков кровотечения [11]. Тем не менее, фармакоэкономические данные нуждаются в переоценке в соответствии с действующими на территории РФ тарифами на медицинские услуги и цены на препараты.

Результаты международного клинического исследования (Идентификатор сайта ClinicalTrials.gov: NCT00251979) показали, что применяемый в высоких дозах эзомепразол для внутривенного введения эффективно предотвращает риск повторного кровотечения у больных с язвенной болезнью после эндоскопического гемостаза [13]. В исследовании сравнивалось влияние вводимого внутривенного эзомепразола (80 мг инфузионно в течение 30 минут, затем по 8 мг/ч в течение 71,5 ч) и плацебо на частоту развития повторного кровотечения у пациентов после гемостаза. В обеих группах с 4 по 30 сутки лечения пациенты получали эзомепразол перорально по 40 мг в день. На протяжении 30 дней лечения рецидивы кровотечения наблюдались у 7,7% больных, получавших эзомепразол парентерально, и у 13,6% пациентов, получавших плацебо. Соотношение коэффициентов стоимость (доллары США) – эффективность для основной и контрольной групп составило 1,064. Используя данное исследование при создании фармакоэкономической модели, следует учитывать, что включить в расчет стоимость всех медицинских ресурсов, которые могут потребоваться, не представляется возможным. Вариабельными факторами, которые могут прогрессивно увеличивать коэффициент стоимость / эффективность при неудовлетворительных результатах лечения, будут интенсивность кровотечения, объем кровопотери, метод остановки кровотечения (консервативный, эндоскопический, оперативный), стоимость средств для коррекции гиповолемии, инфузионно-трансфузионной, гемостатической терапии и т.д. Известно, что у 10-14% пациентов кровотечение заканчивается летальным исходом. Общая летальность при рецидиве острого язвенного гастродуоденального кровотечения составляет около 15%, а послеоперационная достигает 40-60% [2]. Согласно шкале оценки риска Rockall, вероятность повторного кровотечения в зависимости от возраста, основного диагноза, сопутствующих заболеваний, некоторых особенностей течения патологического процесса повышается до 41,8%, при этом смертность может достигать 41,1% [36].

Таким образом, формула расчета эффективности затрат должна включать, по меньшей мере, составляющую неэффективных затрат, связанных с 15%-ной летальностью при повторных кровотечениях.

СER = X + (C/E) = (EX + C)/E, где

Х – составляющая затрат, эффективность которых не рассматривается в связи со смертностью 15% при повторных кровотечениях;

С – затраты на лечение;

Е – эффективность: абсолютное или относительное (в %) количество больных, у которых рецидивов кровотечения не было. Относительное значение может быть использовано при одинаковом количестве больных в сравниваемых группах или при пересчете затрат на лечение одинакового числа пациентов.

При расчете затрат использованы тарифы ОМС на лечение кровотечения из желудочно-кишечного тракта (24 дня), на оказание неотложной помощи хирургического профиля (включена стоимость за 1 сутки – минимально возможное количество дней, когда требуется данный вид помощи), стоимость койко-дня в хирургическом стационаре, средние оптовые цены на пероральный и парентеральный нексиум (http://fbr.info/db/pr/).

В группах больных, где использовалось плацебо и применялся эзомепразол парентерально, значения коэффициента CER составили соответственно 346893,06 и 299861,28 (соотношение CER равно 1,157). Таким образом, применение парентерального эзомепразола у больных с гастродуоденальным кровотечением после эндоскопического гемостаза повышает эффективность затрат на профилактику рецидивов кровотечения на 15,7%.

В настоящее время широко распространенной практикой стало использование омепразола (Лосек®) для парентерального применения в качестве препарата для профилактики рецидивов гастродуоденального кровотечения, несмотря на отсутствие соответствующих показаний в утвержденной Инструкции. В отсутствие таких показаний и при дефиците данных рандомизированных исследований невозможно создание серьезной доказательной базы эффективности Лосека®. Тем не менее, представления о сравнительной клинической и фармакоэкономической эффективности инъекционных Лосека® и Нексиума® могут быть сформулированы на основании упомянутого выше исследования [13] и опубликованной работы Daneshmend T.K. с соавт. [18]. На фоне болюсного введения 80 мг омепразола с последующими повторными внутривенными, а затем пероральными введениями Лосека® рецидив кровотечения наблюдался в 18% случаев. Значения CER при использовании эзомепразола и омепразола составляют соответственно 299861,28 и 315336,73 (соотношение CER равно 1,052). Таким образом, констатируя широко используемое на практике, но необоснованное применение Лосека® для профилактики рецидивов кровотечения, мы утверждаем, что использование Нексиума®, по сравнению с Лосеком®, повышает эффективность затрат на 5,2%.

Результаты опубликованного J. P. Gisbert с соавт. [22] метаанализа исследований, в которых сравнивалась клиническая эффективность вводимых внутривенно болюсно ИПП и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов при лечении язвенных кровотечений, свидетельствуют, что при использовании ИПП, по сравнению с Н2-блокаторами, наблюдается снижение частоты рецидивов кровотечения в 2 раза, хирургических вмешательств в 1,33 раз, частоты смертельных исходов в 1,38 раз (Табл. 5).

Таблица 5. Результаты применения инъекционных ИПП и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов при язвенном кровотечении по данным метаанализа J. P. Gisbert с соавт. [22]

Картинка с сайта: internist.ru

При использовании данных этого метаанализа для формирования фармакоэкономической модели коэффициент CER для инъекционных эзомепразола, ранитидина и фамотидина составляет соответственно 300978,79; 340002,07 и 339863,25. Таким образом, инъекционный эзомепразол (Нексиум®), кроме значительно более высокой, по сравнению с Н2-блокаторами, клинической эффективности при лечении язвенных кровотечений, имеет также более высокие фармакоэкономические показатели: эффективность затрат при применении Нексиума® увеличивается на 12,97%, по сравнению с ранитидином, и на 12,92%, по сравнению с фамотидином.

В целом, следует отметить, что применение Н2-блокаторов для профилактики рецидивов кровотечения должно быть крайне осторожным. Вероятный конфликт механизма действия этих препаратов с доминирующим у больного гормональным (гастринергическим) или нейро-рефлекторным (обусловленным преобладающей активностью n.vagus) механизмом стимуляции кислотопродукции, быстрое развитие толерантности к Н2-блокаторам могут иметь фатальные последствия [1, 3, 14, 32]. Для Н2-блокаторов характерен феномен «рекошета» в виде резкого усиления кислотопродукции после отмены препарата. Ранитидин и фамотидин могут вызвать психические расстройства, что создает дополнительную опасность для пациентов в тяжелом состоянии. Кроме того, Н2-блокаторы обладают сравнительно низкой клинической эффективностью при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при профилактике и лечении повреждений слизистых оболочек при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов [30, 34].

Мы рассмотрели фармакоэкономические аспекты применения препарата Нексиум® у больных с кислотозависимой патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на сравнительно высокие цены на Нексиум®, особенно по сравнению с препаратами-генериками ИПП, применение эзомепразола является эффективным и экономически обоснованным при ГЭРБ, язвенной болезни и связанном с ней гастродуоденальном кровотечении.

Рис. 1. Оптовые и розничные цены (Mean ± SE) препарата Нексиум® 20 мг (14 таблеток)

Картинка с сайта: internist.ru

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) представляют собой одну из самых частых нозологий на приеме у врачей общей практики и гастроэнтерологов.Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) представляют собой одну из самых частых нозологий на приеме у врачей общей практики и гастроэнтерологов. К заболеваниям, обусловленным повышенной продукцией и агрессивным воздействием соляной кислоты, относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, гастропатию, вызванную приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), функциональную диспепсию, хронический гастрит [1-2].

Для терапии КЗЗ во всем мире используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), одним из ярких представителей которых является Нексиум (эзомепразол) [3]. Само появление эзомепразола было связано с научным прорывом — появлением технологии разделения оптических изомеров, за что трое ученых: В. Ноулз, Б. Шарплесс и Р. Нойори — были удостоены Нобелевской премии по химии. Ученые выделили S- и R-изомеры из рацемической смеси омепразола, а в дальнейшем был в чистом виде получен левовращающий изомер омепразола, значительно более эффективный в кислотосупрессии,  — эзомепразол [4]. С этого момента класс ИПП условно можно разделить на:

• препараты 1-го поколения, состоящие из смеси лево- и правовращающего изомеров (омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол), и
• ИПП 2-го (последнего) поколения: эзомепразол (левовращающий изомер омепразола) и декслансопразол (правовращающий изомер лансопразола) [5-8].

В организме оптические изомеры ведут себя по-разному, что определяет их фармакокинетику и клиническую эффективность.
В отличие от ИПП предыдущего поколения эзомепразол обладает более высокой биодоступностью и медленным метаболизмом и, соответственно, оказывает более выраженную и продолжительную кислотосупрессию [6-10].

Картинка с сайта: www.rmj.ru

В терапии КЗЗ специалисты руководствуются правилом Белла, которое гласит: эффективность лечения зависит от длительности удержания внутрижелудочного рН свыше 4 [11]. В 2006 г. Miner в сравнительном исследовании ИПП (эзомепразола, омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола) доказал превосходство Нексиума перед другими ИПП по длительности удержания таргетного pH: Нексиум дольше всех остальных ИПП, в течение 15,3 ч, удерживал рН> 49. Значимое преимущество, которое заключается в нескольких дополнительных часах кислотосупрессии каждый день по сравнению с ИПП 1-го поколения, позволяет добиваться более быстрого купирования симптомов и более эффективного лечения КЗЗ.

Оригинальный эзомепразол Нексиум имеет обширную доказательную базу в терапии различных КЗЗ и на сегодняшний день в клинических исследованиях по этому препарату приняли участие более 80 000 человек [12].

Превосходство эзомепразола над ИПП 1-ого поколения подтверждено в ряде крупных исследований. По данным метаанализа Li (2017 г.), Нексиум (40 мг) уже через 4 недели демонстрировал большую частоту заживления слизистой оболочки пищевода и снижение частоты изжоги по сравнению с омепразолом (20 мг), пантопразолом (40 мг) и рабепразолом (20 мг) [13].

В 2009 г. Hoogendoorn оценил удовлетворенность проводимой терапии у пациентов с ГЭРБ при терапии различными ИПП (омепразол, пантопразол, рабепразол или лансопразол). В исследовании приняло участие 4929 человек, но лишь 13,5–21,9 % участников (в зависимости от принимаемого ИПП) назвали терапию удовлетворительной. После замены текущего ИПП на Нексиум уже 88% пациентов отметили удовлетворенность терапией, а 72% участников сообщили об исчезновении симптомов ГЭРБ и перестали предъявлять жалобы [14].

Эзомепразол рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) для лечения пациентов с ГЭРБ3. В рекомендациях отмечена высокая биодоступность эзомепразола и длительный и предсказуемый контроль секреции соляной кислоты на фоне его приема, что обеспечивает высокую эффективность терапии. Дополнительным преимуществом является форма таблетки MUPS (мультипартикулярная система доставки), которая состоит из более чем 1000 микропеллет с эзомепразолом. Таблетка покрыта специальной кислотоустойчивой оболочкой, что препятствует потере действующего вещества в агрессивной кислой среде и создает условия для предсказуемого и быстрого всасывания независимо от приема пищи. При необходимости Нексиум можно растворять в воде и вводить через назогастральный зонд или принимать в жидком виде [3,10].

НПВП-гастропатия также относится к КЗЗ. Она является одной из частых причин госпитализаций пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. И это совсем не удивительно, так как НПВП ежедневно во всем мире принимают более 30 млн человек [15]. При этом длительный прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциирован с повышением риска эрозивного гастрита/дуоденита на 50%, язвенного поражения желудка/двенадцатиперстной кишки на 25%, желудочно-кишечных кровотечений в 3-5 раз и перфорации язвы в 6 раз [16].

Среди ИПП препаратом выбора для долгосрочной терапии в комбинации с НПВП является Нексиум. В ходе клинических исследований SPACE, NASA, VENUS и PLUTО наглядно продемонстрирована эффективность Нексиума в профилактике развития рецидивов язвенного кровотечения у больных с высоким риском НПВП-гастропатии, купировании и профилактике диспепсии, ассоциированной с приемом НПВП [17-19]. Так, при совместном применении НПВП и эзомепразола 20 мг изжога была устранена у 61% пациентов и кислая отрыжка — у 65% (vs 36 и 48% при приеме плацебо). В исследовании OBERON с участием 2426 пациентов, получавших неселективный НПВП (ацетилсалициловая кислота), доказано, что добавление препарата Нексиум снижает риск образования язв почти в 7 раз [20]. А при совместном приеме Нексиума и селективных НПВП риск образования язвы желудка или двенадцатиперстной кишки снижается в 17 раз [19].

Кроме того, Нексиум — один из немногих ИПП, который имеет в инструкции по медицинскому применению показание: «заживление язвы желудка, связанной с приемом НПВП и профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска» [10]. Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) в своих рекомендациях по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных НПВП, а также в клинических рекомендациях «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» подчеркивает убедительную доказательную базу эзомепразола при совместном приеме с НПВП [21-22].

Еще один вид КЗЗ — H. pylori-ассоциированные состояния. Известно, что H. pylori инфицировано 65–92% взрослых [23], поэтому вопросы диагностики и лечения данной инфекции крайне актуальны для практикующих врачей. Согласно российским клиническим рекомендациям РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, при проведении эрадикационной терапии предпочтение следует отдавать эзомепразолу (и рабепразолу) на основании его высокой эффективности по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом [23].

McNicholl в 2012 г. в одном из самых крупных мета-анализов (35 РКИ с участием 5 998 пациентов) доказал, что эрадикационные схемы с эзомепразолом значительно эффективнее режимов с использованием других ИПП (омепразол, лансопразол и пантопразол), соответственно 82,3% vs 77,6% (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,01-1,73) [24]. Xin в 2016 г по итогам 30 систематических обзоров, анализирующих эффективность различных схем эрадикации, также доказал преимущества эзомепразола [25].

Таким образом, оригинальный препарат Нексиум обладает высокой биодоступностью, демонстрирует максимально длительную кислотосупрессию по сравнению с другими ИПП, имеет особую форму таблетки MUPS и убедительную доказательную базу. Нексиум способствует быстрому купированию симптомов и заживлению слизистой оболочки, обеспечивает высокую удовлетворенность терапией со стороны пациентов, также эзомепразол включен в различные клинические рекомендации по лечению КЗЗ [3,21-23]. Несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью  большинства воспроизведённых препаратов [26].

Все вышеперечисленное делает Нексиум препаратом первого выбора для терапии КЗЗ и лидером в назначениях гастроэнтерологов [27]. В апреле 2021 г. Нексиум был признан «золотым стандартом» терапии ИПП и получил соответствующую награду в специальной номинации оргкомитета на XXI Всероссийском открытом конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция» [28].

Список литературы

1. Кислотозависимые патологии: оптимальные подходы к диагностике и лечению. Интервью с Маевым И.В. Ремедиум. 2017. №9.
2. Колесникова И.Ю. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: Руководство для врачей. 2014. 432 с.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020; 30(4):70–97.
4. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П. и соавторы. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. РМЖ. 2017;17:1215-1219.
5. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second“ generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
6. Chiba T, Malfertheiner P, Satoh H (eds): Proton Pump Inhibitors: A Balanced View. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013;32:1–17.
7. Zhou Q, Yan XF, Pan WS, Zeng S. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
8. Pai V, Pai N. Recent advances in chirally pure proton pump inhibitors. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8:469-70), 472, 474.
9. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):404-5. (Оригинальная статья: Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2616–2620.)
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67. doi: 10.1159/000200917. PMID: 1397746.
12. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Nexium (esomeprazole). Periodic Benefit-Risk Evaluation Report, 16 April 2019 (Sweden). Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
13. Li M-J. et al. Comparative effectiveness and acceptabilityof the FDA-licensed proton pump inhibitorsfor erosive esophagitisA PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine, 2017;96:39.
14. Hoogendoorn R.J. et al. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Invest. 2009; 29(12):803-810.
15. Hunt R, B Lazebnik L, C Marakhouski Y, et al. International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018;8(2):148-160. doi:10.5005/jp-journals-10018-1281.
16. Scheiman J. NSAID-induced Gastrointestinal Injury: A Focused Update for Clinicians. J Clin Gastroenterol. 2016 Jan;50(1):5-10. doi: 10.1097/MCG.0000000000000432.
17. Hawkey CJ, Jones RH, Yeomans ND, Scheiman JM, Talley NJ, Goldstein JL, Ahlbom H, Naesdal J. Efficacy of esomeprazole for resolution of symptoms of heartburn and acid regurgitation in continuous users of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Apr;25(7):813-21. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03210.x.
18. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND, Jones R, Sung JJ, Långström G, Naesdal J, Scheiman JM; NASA1 SPACE1 Study Group. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41465.x.
19. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, Rainoldi JL, Szczepanski L, Ung KA, Kleczkowski D, Ahlbom H, Naesdal J, Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.
20. Scheiman JM et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802. doi: 10.1136/hrt.2010.217547.
21. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.
22. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. и соавторы. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2018;3(151).
23. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
24. McNicholl  A.G., Linares P.M., Nyssen O.P.  Metaanalysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(5):414-25.XinY. et al.  Pharmacological regimens for eradication of Helicobacter pylori: an overview of systematic reviews and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016 Jul 26;16(1):80. doi: 10.1186/s12876-016-0491-7.
26. Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум 20 мг 28 таб. 186,49 руб. https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=desc&pageNum=1  (дата обращения 7/04/2021).
27. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Отчёт PrIndex Ipsos по назначениям врачей за 2020 год в 16 городах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Краснодар, слайд 40. Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
28. Фармвестник, новости. URL: https://pharmvestnik.ru/content/news/Opredeleny-pobediteli-Platinovoi-uncii-2020.html

NEX_RU-10475
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023

Препараты одного класса, обеспечивая схожие эффекты, могут сильно отличаться в плане межлекарственных взаимодействий, что важно учитывать при консультировании. Характерный пример – ингибиторы протонного насоса – наиболее современные, эффективные и мощные средства для лечения кислотозависимых заболеваний^1,2.

Индивидуальные отличия

В настоящее время врачам и пациентам доступно 6 различных ингибиторов протонного насоса (ИПН): омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол. Они заметно разнятся по целому ряду фармакокинетических и фармакодинамических параметров: скорости наступления и продолжительности антисекреторного действия, pH-селективности, кратности приема и другим характеристикам^1–4. Дело в том, что биохимическая трансформация ИПН происходит главным образом в печени с участием изоформ цитохрома P450 (CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4), и вот тут есть определенные нюансы, имеющие практическое значение³. Например, омепразол и эзомепразол обладают максимальной аффинностью к CYP2C19, поэтому образуют гидрокси- и деметилированные метаболиты, что определяет их высокий потенциал взаимодействия с другими ЛС (табл.)³.

В противоположность им наименьшее влияние на CYP2C19 оказывает пантопразол, поэтому ему отдают предпочтение при лечении больных, получающих сразу несколько препаратов³. Также пантопразол имеет наибольший показатель AUC (площадь под фармакокинетической кривой, характеризующая количество действующего вещества, поступающего в кровь) после первого приема. Скажем, у эзомепразола он ниже, но, постепенно нарастая в течение 7 суток, потом превышает таковой даже у пантопразола³. У омепразола AUC меньше, чем у других ИПН, и в отличие от них его обычно назначают не 1, а 2 раза в сутки. 

По длительности эффекта пантопразол (10 часов) уступает лансопразолу (11,5 часа), омепразолу и рабепразолу (12 часов)⁴. Кстати, последний способен активироваться в самом широком диапазоне рН, чем обусловлен его ранний антисек­реторный эффект³. Кроме того, метаболизм рабепразола проходит без участия изоферментов CYP2C19 и CYP3A4, поэтому он меньше остальных ИПН влияет на метаболизм (разрушение) других препаратов⁴.

Картинка с сайта: rosapteki.ru

Ингибиторы протонного насоса редко вызывают побочные эффекты, речь идет, скорее, о возможных нежелательных явлениях, которые, как правило, выражены незначительно и носят обратимый характер¹.

Возможные альтернативы

ИПН выпускаются в разных дозировках – есть как рецептурные, так и OTC- формы. Они могут быть рекомендованы врачом для курсового применения или приема «по необходимости». Если по тем или иным причинам их использование нежелательно или сопряжено с высоким риском опасных лекарственных взаимодействий, с изжогой и другими проявлениями кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) помогут справиться:

• антациды (кальция карбонат, магния гидроксид, алюминия фосфат и др.) отдельно и в различных комбинациях, отличающиеся более ранним развитием эффекта, но в ряде случаев способные усилить секрецию HCl при длительном применении

• блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), подавляющие синтез соляной кислоты за счет конкурентного связывания с Н₂-гистаминовыми рецепторами париетальных клеток слизистой оболочки желудка.

Еще одна группа препаратов для «плана Б» – гастропротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат и др.), проявляющие широкий спектр терапевтических эффектов и успешно применяемые, в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите и гастродуодените.

Из истории ингибиторов протонного насоса

1973 – открытие Н⁺/К⁺-АТФазы, фермента класса гидролаз, встроенного в канальцевые мембраны париетальных клеток фундального отдела желудка и обеспечивающего заключительный этап секреции соляной кислоты.

1978 – синтез первого ИПН, родоначальника нового класса препаратов – омепразола.

1988 – омепразол официально рекомендован к широкому применению в практике.

1991 – синтез лансопразола, превосходящего омепразол по биодоступности.

1995 – одобрение лансопразола для использо­вания в клинике.

1999 – вывод на рынок рабепразола, наименее pH-селективного препарата группы.

2000 – одобрение пантопразола, наиболее химически стабильного и pH-селективного ИПН.

2001 – появление эзомепразола – первого моноизомера ИПН, левовращающего стереоизомера омепразола, отличающегося, как и все аналогичные производные, более высокой биологической активностью.

2009 – становится доступным второй моноизомер – декслансопразол, правовращающий стереоизомер лансопразола.

 

Картинка с сайта: rosapteki.ru

Логика выбора

Антациды, как правило, предпочтительнее при редких эпизодах изжоги. Если эта проблема возникает часто, стоит обратить внимание на безрецептурные формы ИПН в низких (половинных) дозировках для приема «по необходимости». Кроме того, в подобных ситуациях целесообразно обращаться к врачу: возможно, потребуется более тщательный подход к выбору конкретного ЛС или даже их комбинации. Если человек принимает еще и другие лекарства, в качестве препаратов выбора рассматривают моноизомеры (эзомепразол, декслансопразол) и более современные ЛС того же класса (рабепразол, пантопразол), поскольку у них ниже риск опасных межлекарственных взаимодействий, или альтернативные средства из других групп^1–3. В остальных случаях вполне подойдут омепразол или лансопразол.

Картинка с сайта: rosapteki.ru

Итак, ИПН – базисные препараты в лечении широко распространенных и социально значимых КЗЗ⁴ – один из наиболее безопасных классов ЛС: персональный риск для конкретного больного представляется крайне малой величиной¹. Исключение составляют пациенты, получающие клопидогрел или двойную антитромбоцитарную терапию (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота)¹.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Лапина Т.Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2009. № 4. С. 29–35.
2. Захарова Н.В. Подводные камни длительной кислотосупрессии ингибиторами протонной помпы // Лечащий врач, 2014. № 8. С. 21–26.
3. Бордин Д.С. Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ // Клиническая фармакология, 2010. № 2. С. 53–58.
4. Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека, 2007. № 6. С. 10–15.

Марина Скороходова

Журнал «Российские аптеки» №11, 2017