Овестин крем для детей при синехии отзывы

Панкреатит у детей: причины, признаки и особенности лечения

Панкреатит у детей протекает с развитием воспалительной реакции в тканях поджелудочной железы. В детском возрасте эта патология нередко маскируется под другие болезни пищеварительного тракта (гастродуоденит, гастрит, дисбактериоз), может долгое время протекать с незначительными симптомами¹.

При появлении признаков панкреатита у детей необходимо обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу. Без лечения заболевание переходит в хроническую форму и может давать осложнения, включая панкреонекроз (осложнение острого панкреатита с разрушением ткани поджелудочной железы)¹.

Причины развития панкреатита у ребенка

Наследственный панкреатит считается результатом генетических мутаций, которые вызывают дисбаланс в работе поджелудочной железы. Заболевание может наблюдаться у близких родственников, что связано с отягощенной наследственностью³.

Независимо от причин развития панкреатита у детей, ребенок нуждается в квалифицированной медицинской помощи и проведении комплексного обследования.

По данным диагностики специалисты выявляют факторы, провоцирующие воспалительную реакцию в поджелудочной железе, подбирают эффективную схему лечения, проводят профилактику для предотвращения дальнейших рецидивов¹.

Симптомы панкреатита у детей

Виды панкреатита у детей

Острый панкреатит

Острая форма панкреатита может развиваться вследствие инфекционного поражения организма, на фоне повреждений поджелудочной железы или аномалий ее развития².

Своевременное обращение к врачу может помочь избежать негативных последствий, например развития гнойного перитонита (инфекционного воспаления брюшины).

Хронический панкреатит

Признаки хронического воспаления поджелудочной железы у детей определяются в первую очередь формой болезни и состоянием других органов пищеварительного тракта. Обычно детей беспокоят ноющие боли под грудью, которые усиливаются после употребления жирных и острых блюд, физического и психоэмоционального переутомления^5,6,7.

Хронический панкреатит в детском возрасте чаще всего развивается на фоне неблагоприятной наследственности. Если у родителей и близких родственников появляется подобное заболевание, риски его развития у ребенка значительно возрастают³.

Хроническое течение воспалительного процесса может приводить к необратимым изменениям тканей поджелудочной железы и нарушению функций органа. При появлении характерных признаков обострения, таких как боль в животе, горечь во рту, рвота, частый и жидкий стул, необходимо обращаться к специалистам. Самолечение может усилить воспалительную реакцию^5,6,7.

Реактивный панкреатит

Реактивный панкреатит развивается у детей на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта, токсического поражения (например, вследствие отравления лекарствами), аллергической реакции. В подавляющем большинстве причина воспалительного процесса кроется в обострении желчнокаменной болезни и болезней печени.

Реактивный панкреатит развивается через несколько часов после неблагоприятного воздействия внутренних и внешних факторов. Сегодня такое понятие встречается все реже и применяется просто — острый панкреатит или обострение хронического панкреатита.

Отмечаются следующие симптомы¹:

Диагностика панкреатита у детей

Если ребенок жалуется на дискомфорт в животе, нужно записаться в клинику на прием к врачу-педиатру или врачу-гастроэнтерологу. Если боль острая, возникла внезапно и становится сильнее, требуется вызвать скорую помощь⁸.

Диагностика состоит из нескольких этапов:

На приеме у врача

На приеме в клинике врач сначала собирает анамнез. Анамнез — это медицинская история болезни. Врач может спросить у родителей, когда появились признаки панкреатита у ребенка, что улучшает, а что ухудшает симптомы. Также медицинский специалист может уточнить особенности рациона, сопутствующие и перенесенные заболевания^7,9.

Следующий этап диагностики — осмотр. Врач осматривает кожу, может взвесить ребенка, померить ему температуру. Затем он проводит пальпацию: ощупывает живот. Так можно выявить участки, где болит или напряжены мышцы. В случае панкреатита при прощупывании живота гастроэнтеролог обнаруживает локальную болезненность в области эпигастрия (в верхней и средней части живота, между реберными дугами)^7,9.

Лабораторные анализы

На приеме в клинике врач может назначить лабораторные анализы, чтобы уточнить диагноз и назначить правильное лечение. При подозрении на панкреатит проводят такие исследования^7,10:

• Общий (клинический) анализ крови. Нужно записаться в клинику, чтобы ребенок мог сдать кровь. Затем образец отправят в лабораторию на анализ. Исследование нужно, чтобы провести количественную и качественную оценку клеток крови. Повышение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — распространенные лабораторные признаки воспаления. Полученные данные могут указывать на острый панкреатит или обострение хронического заболевания.
• Биохимический анализ крови. Исследование оценивает уровень ферментов, белков, жиров и углеводов. Например, повышение уровня печеночных ферментов (трансаминаз) и нарушение белкового состава крови (диспротеинемия) — признаки воспаления при обострении хронического панкреатита.
• Общий анализ кала. Исследование оценивает физические, химические и микроскопические свойства кала. При панкреатите в препарате могут обнаружить непереваренные или слабо переваренные остатки пищи: мышечные волокна, жир.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы диагностики позволяют получить изображение поджелудочной железы. На нем можно оценить форму и размеры органа, состояние окружающих тканей, найти признаки заболевания⁷. Врач может порекомендовать такие медицинские исследования:

• Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Врач водит датчиком по животу. Датчик излучает ультразвуковые волны, которые отражаются от внутренних структур брюшины. Затем они улавливаются датчиком и обрабатываются. Врач видит изображение на мониторе¹¹.
• Компьютерная томография. Здесь используют компьютер, подключенный к источнику рентгеновских лучей¹². Врачи считают КТ одним из наиболее информативных исследований при диагностике острого и хронического панкреатита⁷.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ — процедура, которая использует радиоволны, мощный магнит и компьютер, чтобы получить серию детальных изображений внутренних структур организма. По своей информативности этот метод диагностики сравним с КТ. Еще один плюс в том, что МРТ не дает лучевой нагрузки на организм¹³.

Лечение панкреатита у детей

Источники

• ^1.1 Листок-вкладыш Креон^® 10 000, капсулы кишечнорастворимые, 10 000 ЕД, ЛП-№(001693)-(РГ-RU)
• ^2.1 При сравнении частичек панкреатина, содержащегося в капсулах, доступных в России в дозировке 250000 и более. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Губергриц Н.Б. и другие. Различия in vitro свойств препаратов панкреатина для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы, реализуемых в России и странах СНГ. Лекарственные средства Р Д 20, 369–376 (2020). https://doi.org/10.1007/s40268-020-00326-z
• ^3.1 По данным ГРЛС https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx доступ от 22.01.2025
• ¹ Болезни поджелудочной железы у детей / под редакцией Бельмера С.В., Разумовского А. Ю., Хавкина А. И., Корниенко Е. А., Приворотского В. Ф. М.: ИД “МЕДПРАКТИКА- М”, 2019, 528с ISBN 978-5-98803-408-7.
• ² Уц А, Хусейн С.З. Панкреатит у детей // Гастроэнтерология. — 2019. — Май. — № 156 (7). — С. 1969-1978. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.043.
• ³ Рафаэль К.Л., Уиллингем Ф.Ф. Наследственный панкреатит: современные перспективы // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2016. — Июль. — № — С. 197-207. doi: 10.2147/CEG.S84358.
• ⁴ Римарчук Г.В. и др. Диагностика и лечение хронического панкреатита у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 8. — С. 92-97.
• ⁵ Кулевич Б.О., Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Холостова В.В., Хавкин А.И. Хронический панкреатит у детей: между гастроэнтерологом и хирургом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2020. — № 184 (12). — С. 84-95. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-184-12-84-95
• ⁶ Ивашкин В.Т., Кригер А.Г., Охлобыстин А.В., Анищенко М.А., Кардашева С.С., Алексеенко С.А., Багненко С.Ф., Быков М.И., Будзинский C.А., Буриев И.М., Вишневский В.А., Гальперин Э.И., Глабай В.П., Гольцов В.Р., Дюжева Т.Г., Кармазановский Г.Г., Королев М.П., Красильников Д.М., Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Майстренко Н.А., Осипенко М.Ф., Прудков М.И., Симаненков В.И., Солоницин Е.Г., Федоров А.В., Федоров Е.Д., Хлынов И.Б., Чикунова М.В., Шабунин А.В., Шаповальянц С.Г., Шептулин А.А., Шифрин О.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(2):99-156. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-2-99-156
• ⁷ Ройтберг Г.Е. и др. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 632, с.: ил.
• ⁸ Панкреатит [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatitis/symptoms-causes/syc-20360227 (дата обращения: 25.09.2024).
• ⁹ Струтынский А.В. и др. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. — 8-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 304 с.: ил.
• ¹⁰ Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебное пособие. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 800 с.: ил.
• ¹¹ Ультразвуковое исследование [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ultrasound/about/pac-20395177 (дата обращения: 25.09.2024).
• ¹² NCI Словарь терминов, связанных с раком: компьютерная томография [Электронный ресурс]: Национальный институт рака. URL: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/computed-tomography-scan# (дата обращения: 25.09.2024).
• ¹³ NCI Словарь терминов, связанных с раком: МРТ [Электронный ресурс]: Национальный институт рака. URL: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/mri (дата обращения: 25.09.2024).
• ¹⁴ Абу-Эль-Хайя М., Юк А., Верлин С.Л., Фриман А.Дж. и др. Рекомендации по питанию при детском панкреатите: документ с изложением позиции Комитета по поджелудочной железе NASPGHAN и Рабочей группы ESPGHAN по муковисцидозу/поджелудочной железе // Журнал детской гастроэнтерологии и диетологии. — 2018. — № 67 (1). — С. 131-143. doi: 10.1097/MPG.0000000000002023.
• ¹⁵ Новоселя Н. В., Кокуева О. В., Абрамян В. В. Особенности диеты и нутриционной поддержки при хроническом панкреатите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — №104 (4). — С. 15-17.
• ¹⁶ Панкреатин в виде минимикросфер содержится только у Креон^® по данным инструкций по медицинскому применению панкреатинов, опубликованных на Государственном реестре лекарственных средств на 25.09.2024.
• ¹⁷ Листок-вкладыш Креон^® 10 000, капсулы кишечнорастворимые, 10 000 ЕД, ЛП-№(004863)-(РГ-RU)
• ¹⁸ Лер М. и соавт. Рекомендации Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита // Объединенный европейский гастроэнтерологический журнал. 2017 Mar; 5(2): 153-199.
• ¹⁹ Кучерявый Ю.А., Бордин Д.С. и соавт. Клинические рекомендации ACG-2020 по диагностике и лечению хронического панкреатита: обзор ключевых положений в практическом преломлении // Эффективная фармакотерапия, 2020, с. 63.
• ²⁰ Губергриц Н.Б. Нравственные проблемы панкреатологии в Украине // Сучасна гастроентерологія, 2007; 2 (34): 80-86.
• ²¹ Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: клиническое значение и подходы к коррекции с позиций доказательной медицины. Терапевтический архив. 2021; 93 (4): 509-515.
• ²² Среди препаратов панкреатина в России в капсулах только Креон^® 10000, Креон^® 25000, Креон^® 40000 не содержат в своем составе метакриловую кислоту и этилакрилат сополимер по данным ГРЛС. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx (дата обращения: 25.09.2024).
• ²³ Таблетированный панкреатин в дозировке до 3500 ЕД составляет доминирующую долю рынка 70% в объеме по данным IQVIA, YTD’09 2024. Одна капсула Креон^® 10 000 содержит 10 000 ЕД липазы. Для достижения эквивалентной дозировки таблетированным панкреатином с содержанием липазы 3 500 ЕД и менее требуется минимум 3 таблетки. По данным инструкций по медицинскому применению ГРЛС https://grls.rosminzdrav.ru доступ от 01.04.2024.
• RUS2339748 (v1.0)

читайте также

ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО

Дата согласования: 31.10.2022

Особые отметки:

• Фотографии упаковок
• Действующее вещество
• ATX
• Фармакологическая группа
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Состав
• Описание лекарственной формы
• Фармакологическое действие
• Фармакодинамика
• Фармакокинетика
• Показания
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Способ применения и дозы
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Особые указания
• Форма выпуска
• Производитель
• Условия отпуска из аптек
• Условия хранения
• Срок годности
• Аналоги (синонимы) препарата Овестин^®
• Заказ в аптеках Москвы

Фотографии упаковок

Картинка с сайта: www.rlsnet.ru

31.10.2022

Фармакологическое действие

Действующим веществом препарата является эстриол — аналог естественного женского гормона эстриола. Он восполняет дефицит эстрогенов у женщин в постменопаузном периоде и ослабляет симптомы постменопаузы. Наиболее эффективно применение эстриола для терапии нарушений со стороны мочевыводящих и половых путей (например, атрофического вагинита). При атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей эстриол индуцирует нормализацию эпителия влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала, способствуя, таким образом, восстановлению нормальной микрофлоры и pH влагалища. В результате чего повышается сопротивляемость эпителия мочевыводящих и половых путей к инфекции и воспалению; уменьшается сухость слизистой оболочки и зуд во влагалище, болезненность при половом акте, вероятность возникновения инфекций влагалища и мочевыводящих путей; терапия эстриолом способствует нормализации мочеиспускания и предотвращает недержание мочи.

В отличие от других эстрогенов, эстриол обладает коротким периодом действия (в ядрах клеток эндометрия он удерживается в течение короткого промежутка времени). Предполагается, что одноразовое введение суточной дозы не вызывает пролиферации эндометрия. Поэтому не требуется циклического введения прогестагена и не возникает кровотечений отмены.

Абсорбция. Интравагинальное введение эстриола обеспечивает оптимальную биодоступность в месте действия. Эстриол также всасывается и попадает в общую систему циркуляции, что проявляется быстрым увеличением концентрации несвязанного эстриола в плазме.

Распределение. В плазме крови почти весь (90%) эстриол связан с альбумином и в отличие от других эстрогенов практически не связан с ГСПГ. C_max в плазме наблюдается через 1–2 ч после введения. После интравагинального введения 0,5 мг эстриола C_max составляет приблизительно 100 пг/мл, C_min — приблизительно 25 пг/мл, а C_средн. — приблизительно 70 пг/мл. После ежедневного интравагинального введения в течение 3 нед 0,5 мг эстриола C_средн. снизилась до 40 пг/мл.

После применения препарата в течение 21 мес (медиана, МКР, 9,2–38,4) в режиме 3 раза в нед медианный уровень концентрации эстриола в сыворотке крови в группе длительного применения составил 5,5 пг/мг (МКР, 1,9–10,2).

Метаболизм. Метаболизм эстриола заключается в основном в переходе в конъюгированное и неконъюгированное состояние при энтерогепатической циркуляции.

Выведение. Эстриол, будучи конечным продуктом метаболизма, в основном выводится через почки в связанной форме. И лишь небольшая часть (±2%) выводится с желчью через кишечник, в основном в форме несвязанного эстриола. T_1/2 составляет примерно 6–9 ч.

• заместительная гормональная терапия для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, связанной с эстрогеновой недостаточностью у женщин в постменопаузе;
• пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузном периоде при хирургических вмешательствах влагалищным доступом;
• в качестве вспомогательного диагностического средства при подозрительном результате мазка из шейки матки на онкоцитологию (ПАП-тест, класс III) у женщин в менопаузе при обнаружении аномальных клеток на фоне атрофических изменений.

• гиперчувствительность к эстриолу и/или любому из вспомогательных веществ препарата;
• диагностированный, имеющийся в анамнезе или подозреваемый рак молочной железы (РМЖ);
• диагностированные эстрогенозависимые опухоли или подозрение на них (например, рак эндометрия);
• кровотечение из влагалища неясной этиологии;
• нелеченная гиперплазия эндометрия;
• наличие венозной тромбоэмболии в настоящее время и в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);
• подтвержденные тромбофилические нарушения (в т.ч. дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III);
• артериальный тромбоз или тромбоэмболия, в т.ч. инфаркт миокарда, инсульт, цереброваскулярные нарушения или продромальные состояния (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в настоящее время или в анамнезе;
• заболевание печени в острой стадии или в анамнезе, после которого показатели функции печени не вернулись к норме;
• порфирия;
• беременность и период грудного вскармливания.

С осторожностью: под тщательным наблюдением врача препарат Овестин^® следует применять, если присутствуют любые из нижеперечисленных заболеваний или состояний или эти заболевания или состояния отмечались ранее и/или ухудшались во время предшествующих беременностей или проводимого ранее гормонального лечения (т.к. они могут рецидивировать или ухудшиться во время лечения препаратом Овестин^®):

• лейомиома (фиброма матки) или эндометриоз;
• факторы риска развития тромбоэмболий (см. «Особые указания»);
• факторы риска развития эстрогенозависимых опухолей, например 1-я степень наследственности для рака молочной железы;
• артериальная гипертензия;
• доброкачественные опухоли печени (например, аденома печени);
• сахарный диабет с диабетической ангиопатией или без нее;
• желчекаменная болезнь;
• желтуха (в т.ч. в анамнезе во время предшествующей беременности);
• печеночная недостаточность;
• мигрень или головная боль (тяжелая);
• системная красная волчанка;
• гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. «Особые указания»);
• эпилепсия;
• бронхиальная астма;
• отосклероз;
• семейная гиперлипопротеинемия;
• панкреатит.

Беременность. Применение препарата в период беременности противопоказано.

Период грудного вскармливания. Применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано.

Интравагинально, вечером, перед сном. Крем следует вводить глубоко во влагалище с помощью аппликатора, в положении лежа на спине.

Препарат Овестин^®, крем вагинальный, содержит только эстроген, поэтому может применяться у женщин с интактной (сохраненной) маткой или гистерэктомией в анамнезе (с удаленной маткой).

Режим дозирования

1 аппликация (1 заполненный аппликатор) содержит 0,5 г крема, что соответствует 0,5 мг эстриола.

ЗГТ: лечение атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе. 1 аппликация/сут в течение первых 2–3 нед (максимально — 4 нед) с последующим постепенным снижением дозы, основываясь на облегчении симптомов, до достижения поддерживающей дозы (т.е. 1 аппликация 2 раза в нед).

Пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузном периоде при хирургических вмешательствах влагалищным доступом. 1 аппликация/сут в течение 2 нед перед операцией; 1 аппликация 2 раза в неделю в течение 2 нед после операции.

В качестве вспомогательного диагностического средства при подозрительном результате мазка из шейки матки на онкоцитологию (ПАП-тест, класс III) у женщин в менопаузе при обнаружении аномальных клеток на фоне атрофических изменений. 1 аппликация через день в течение 1 нед перед взятием следующего мазка.

Пропуск дозы

При ежедневном применении крема Овестин^® в течение первых 2–3 нед. В случае пропуска аппликации препарата накануне вечером, пропущенная доза не вводится. Аппликацию крема проводят в обычное время (на ночь, перед сном) на следующий день. Нельзя вводить 2 дозы эстриола в течение 1 сут.

При применении 2 раза в неделю. В случае пропуска аппликации крема Овестин^® при введении препарата 2 раза в нед аппликацию пропущенной дозы следует провести как можно скорее (в тот же вечер, перед сном).

В начале и при продолжении терапии симптомов дефицита эстрогенов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение как можно более короткого времени.

Способ применения и продолжительность лечения

Овестин^®, крем, рекомендуется применять на ночь перед сном. Крем следует вводить глубоко во влагалище с помощью аппликатора либо наносить наружно на пораженные участки кожи в области половых органов.

В начале или при продолжении лечения постменопаузальных симптомов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение наиболее короткого промежутка времени (см. «Особые указания»).

Показатели системной экспозиции эстриола, содержащегося в препарате Овестин^®, при дозировании в режиме 2 раза в нед остаются близкими к диапазону, нормальному для постменопаузного периода. Не рекомендуется добавление к лечению прогестагена (см. «Особые указания»).

У женщин, не получающих ЗГТ, или женщин, которые переводятся с непрерывного приема комбинированного препарата для ЗГТ, лечение кремом Овестин^® можно начинать в любой день.

Женщины, которые переходят с циклического режима приема препаратов ЗГТ, должны начинать лечение кремом Овестин^® через одну неделю после завершения цикла приема препаратов ЗГТ.

Рекомендации по проведению аппликации крема Овестин^®

1. Крем вводят во влагалище на ночь перед сном.

2. Снимают колпачок с тубы, переворачивают колпачок и используют острый стержень для вскрытия тубы.

3. Наворачивают аппликатор на тубу.

4. Сжимают тубу для заполнения аппликатора кремом до тех пор, пока не остановится поршень.

5. Отворачивают аппликатор с тубы и закрывают тубу колпачком.

6. В положении лежа вводят крем: конец аппликатора вводят глубоко во влагалище и медленно надавливают на поршень до упора.

После введения препарата из цилиндра вынимают поршень и промывают цилиндр и поршень теплой водой с мылом. Не следует применять детергенты. После чего цилиндр и поршень обильно ополаскивают чистой водой.

Не следует опускать аппликатор в горячую или кипящую воду.

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277

Возможные на фоне терапии эстриолом нежелательные реакции распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: нечасто (≥1/1000 и <1/100) и частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

По литературным данным и данным пострегистрационного периода наблюдения, сообщалось о следующих нежелательных реакциях.

Таблица 1

Эти нежелательные реакции обычно бывают непродолжительными и преходящими, но в то же время могут свидетельствовать о применении слишком высокой дозы.

Нежелательные реакции, связанные с системной ЗГТ

Установлена связь развития следующих рисков с проведением системной ЗГТ, и эти риски в меньшей степени относятся к препарату Овестин^®, крем, при применении которого системная экспозиция эстриола при аппликации 2 раза в нед остается близка к диапазону, нормальному для постменопаузального периода.

Рак яичников. Применение системной ЗГТ связано с некоторым повышением риска заболевания раком яичников (см. «Особые указания»).

Метаанализ 52 эпидемиологических исследований показывает повышенный риск развития рака яичников у женщин, которые в настоящее время получают системную ЗГТ, по сравнению с женщинами, которые никогда не получали ЗГТ (ОР 1,43, 95% ДИ: 1,31–1,56). Для женщин от 50 до 54 лет, получающих ЗГТ в течение 5 лет, возникает 1 дополнительный случай на каждые 2000 женщин. Приблизительно у 2 из 2000 женщин от 50 до 54 лет, не получающих ЗГТ, в течение 5 лет будет диагностирован рак яичников.

ВТЭ. Системная ЗГТ связана с 1,3–3-кратным увеличением ОР развития ВТЭ, т.е. тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Вероятность возникновения таких событий выше в 1-й год лечения, чем в последующие годы (см. «Особые указания»). Соответствующие результаты исследований приведены ниже.

Таблица 2

Исследования по программе «Инициатива женского здоровья» (исследования WHI) — дополнительный риск ВТЭ после 5 лет ЗГТ

* Исследование у женщин, перенесших гистерэктомию.

Ишемический инсульт. Применение системной ЗГТ связано с повышением ОР развития ишемического инсульта в 1,5 раза. Риск геморрагического инсульта при ЗГТ не повышается.

Указанный показатель ОР не зависит от возраста женщины и продолжительности ЗГТ. Однако, поскольку базовый риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрастом будет повышаться (см. «Особые указания»).

Таблица 3

Комбинированные исследования WHI — дополнительный риск ишемического инсульта* после 5 лет ЗГТ

* Ишемический и геморрагический инсульты не разграничивались.

Сообщается о других нежелательных реакциях, связанных с системной терапией эстрогенными/гестагенными препаратами: доброкачественные и злокачественные эстрогензависимые новообразования, например рак эндометрия (см. «Противопоказания» и «Особые указания»); заболевания желчного пузыря; заболевания кожи и подкожной клетчатки: хлоазма, многоформная эритема, узловатая эритема, сосудистая пурпура; вероятное развитие деменции у женщин старше 65 лет (см. «Особые указания»).

В связи с интравагинальным способом введения препарата и минимальной системной абсорбцией вероятность возникновения клинически значимых взаимодействий между препаратом Овестин^®, крем, и другими ЛС достаточно низкая. Однако нельзя исключать вероятность взаимодействия с другими препаратами для местного интравагинального применения.

Указанные взаимодействия были описаны в отношении КОК, но могут быть актуальны и для препарата Овестин^®.

Метаболизм эстрогенов может усиливаться при их применении в сочетании с соединениями, которые индуцируют ферменты, участвующие в метаболизме ЛС, прежде всего ферменты цитохрома P450; к таким соединениям относятся противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и противомикробные/антивирусные препараты (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз).

Ритонавир и нелфинавир известны как сильные ингибиторы, однако при применении в сочетании с половыми гормонами проявляют индуцирующие свойства.

Растительные препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum), могут индуцировать метаболизм эстрогенов.

Повышенный метаболизм эстрогенов и прогестагенов может привести к снижению их эффективности и изменению характера кровотечений. В клинических исследованиях комбинированного режима применения омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него увеличение активности АЛТ более чем в 5 раз относительно ВГН значительно чаще встречалось у пациенток, которые получали лекарственные препараты, содержащие этинилэстрадиол. У женщин, принимавших иные типы эстрогенов, отличные от этинилэстрадиола (такие как эстрадиол, эстриол и конъюгированные эстрогены), увеличение активности АЛТ было сходным с показателем активности АЛТ у женщин, которые не принимали эстрогенсодержащие препараты. Однако в связи с ограниченным числом женщин, принимавших другие указанные типы эстрогенов, следует с осторожностью принимать данные препараты одновременно с комбинированным режимом применения омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него (см. «Особые указания»).

Симптомы: тошнота, рвота, напряженность в молочных железах и вагинальные кровотечения.

Лечение: симптоматическое (при необходимости). Специфический антидот неизвестен.

ЗГТ с целью лечения симптомов дефицита эстрогенов необходимо проводить только в отношении симптомов, неблагоприятно влияющих на качество жизни женщины. Не менее 1 раза в год следует проводить тщательную оценку соотношения польза-риск, продолжение терапии обосновано только в случае превышения ожидаемой пользы применения препарата над риском. Существуют ограниченные доказательства рисков, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы. Ввиду низкого абсолютного риска у молодых женщин соотношение польза-риск у них благоприятнее, чем у женщин более старшего возраста.

Медицинское обследование/наблюдение

Перед началом или возобновлением ЗГТ после ее прерывания необходимо собрать подробный индивидуальный и семейный анамнез, провести общий и гинекологический осмотр (включая обследование молочных желез и органов малого таза). В период терапии рекомендуется проводить периодические медицинские осмотры, частота и характер которых определяется индивидуально. Женщина должна быть предупреждена о необходимости информирования врача в случае возможных изменений в молочных железах. Обследования, включая соответствующие методы визуализации, например маммографию, необходимо проводить в соответствии с принятыми в настоящее время стандартами и в зависимости от каждого конкретного случая.

Терапию препаратом Овестин^®, крем вагинальный, следует начинать только при отсутствии вагинальных инфекций.

Состояния, требующие особого контроля

При присутствии любого из следующих состояний или наличии любого из указанных ниже заболеваний в настоящее время, в анамнезе и/или при ухудшении во время беременности или предшествующего лечения гормональными препаратами показано тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Указанное применимо и в том случае, если в ходе текущей ЗГТ кремом Овестин^® возникает или обостряется одно из следующих состояний или заболеваний:

— лейомиома (миома матки) или эндометриоз;

— факторы риска тромбоэмболических нарушений (см. ниже);

— факторы риска развития эстрогензависимых опухолей, например наличие рака молочной железы у родственников 1-й степени родства;

— артериальная гипертензия;

— заболевания печени (например, аденома печени);

— сахарный диабет с наличием или отсутствием сосудистого компонента;

— желчекаменная болезнь;

— мигрень или (тяжелая) головная боль;

— СКВ;

— гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. ниже);

— эпилепсия;

— астма;

— отосклероз.

Причины для немедленной отмены терапии

Терапию следует прекратить в случае выявления противопоказания и/или при возникновении следующих состояний: желтуха или ухудшение функции печени; значительное повышение АД; впервые возникшая головная боль по типу мигрени; беременность.

Гиперплазия и рак эндометрия

У женщин с интактной маткой при длительной системной монотерапии эстрогенами риск возникновения гиперплазии и рака эндометрия повышается.

Показатели системной экспозиции эстриола, содержащегося в креме Овестин^®, при дозировании в режиме 2 раза в неделю остаются близкими к диапазону, нормальному для постменопаузального периода. Не рекомендуется добавление к лечению прогестагена.

Безопасность для эндометрия длительного (более 1 года) или многократного применения эстрогенов, предусматривающего интравагинальное введение, окончательно не установлена. Поэтому при повторном лечении необходимо не менее 1 раза в год проводить оценку его эффективности.

Неконтролируемая стимуляция эстрогенами может привести к предраковой или злокачественной трансформации остаточных очагов эндометриоза. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при применении этого препарата у женщин с гистерэктомией по поводу эндометриоза, особенно если у них наблюдается остаточный эндометриоз.

При появлении в любой момент времени в ходе лечения кровотечений или мажущих выделений необходимо установить их причину. Такое исследование может включать проведение биопсии эндометрия, которая позволит исключить любое злокачественное образование эндометрия.

Для предупреждения стимуляции эндометрия указанная в разделе «Способ применения и дозы», Режим дозирования, суточная доза (0,5 мг/сут) не должна быть превышена. Не следует применять эту максимальную дозу в течение более 4 нед.

Результаты одного эпидемиологического исследования показали, что длительное лечение низкими дозами эстриола перорально, в отличие от интравагинального его применения, может повышать риск развития рака эндометрия. Этот риск повышался соразмерно продолжительности лечения и исчезал в течение 1 года после прекращения терапии. Повышенный риск касался главным образом менее инвазивных и высокодифференцированных опухолей.

РМЖ

Эпидемиологические данные проведенного крупного метаанализа указывают на отсутствие дополнительного риска развития РМЖ у женщин без РМЖ в анамнезе при условии введения низких доз эстрогенов интравагинально. Сведения о том, провоцирует ли интравагинальное применение низких доз эстрогенов рецидив онкологических заболеваний молочной железы, отсутствуют.

ЗГТ, особенно комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами, приводит к повышению плотности молочной железы при маммографии, что может оказать негативное влияние на рентгенологическую диагностику рака молочной железы.

Результаты клинических исследований показывают, что вероятность увеличения маммографической плотности у пациенток, проходивших терапию эстриолом, была ниже, чем у пациенток, получающих другие типы эстрогенов.

Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в т.ч. исследования «Инициатива по охране здоровья женщин (WHI)», показали повышение риска развития РМЖ у женщин, получающих ЗГТ комбинированными (эстроген + прогестаген) препаратами, которое проявляется примерно через 3 года терапии.

Монотерапия эстрогенами. Исследование WHI не выявило повышенного риска РМЖ у женщин с гистерэктомией, получающих ЗГТ только монопрепаратом эстрогена. Наблюдательные исследования регистрируют небольшое увеличение риска диагностирования РМЖ, однако он значительно ниже, чем у женщин, применяющих комбинированную ЗГТ.

Рак яичников

Рак яичников встречается гораздо реже, чем рак молочной железы.

Эпидемиологические данные, полученные в результате крупного метаанализа, показали небольшое повышение риска у женщин, которые принимают монопрепараты эстрогенов в рамках проведения системной ЗГТ; этот риск становится очевидным в течение 5 лет терапии и после ее прекращения постепенно снижается.

ВТЭ

Системная ЗГТ связана с 1,3–3-кратным повышением риска развития ВТЭ, в первую очередь тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Развитие ВТЭ наиболее вероятно в течение первого года ЗГТ, чем в более позднем периоде.

У пациенток с установленной тромбофилией существует повышенный риск развития ВТЭ. ЗГТ может повысить этот риск и поэтому противопоказана таким пациенткам (см. «Противопоказания»).

К общепризнанным факторам риска развития ВТЭ относятся прием эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, ожирение высокой степени (ИМТ >30 кг/м²), беременность/послеродовый период, СКВ и рак. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ.

Как и в случае со всеми пациентами в послеоперационном периоде, после хирургического вмешательства необходимо уделять особое внимание профилактическим мероприятиям для предупреждения ВТЭ. Если рекомендована длительная иммобилизация после плановой операции, необходимо временно прекратить ЗГТ за 4–6 нед до проведения операции. Лечение следует возобновить только после полного восстановления двигательной активности женщины.

Если препарат Овестин^®, крем вагинальный, применяется по показанию «пред- и послеоперационная терапия при хирургических вмешательствах влагалищным доступом», необходимо предусмотреть профилактические меры для предупреждения тромбозов.

Женщинам, не имеющим в анамнезе ВТЭ, но имеющим родственников 1-й степени родства с отягощенным анамнезом по тромбозу в молодом возрасте, можно рекомендовать провести скрининговое обследование на выявление тромбофилических нарушений (скрининг позволяет выявить только часть тромбофилических дефектов, ведущих к тромбофилии). При выявлении тромбофилического дефекта и, кроме того, при наличии сведений о тромбозах у родственников, либо при обнаружении «тяжелого» дефекта (например, дефицит антитромбина III, протеина S и/или протеина С либо сочетание этих дефектов) ЗГТ противопоказана.

В отношении пациенток, уже проходящих длительное лечение антикоагулянтами, требуется тщательное рассмотрение соотношения польза-риск ЗГТ до начала применения ЗГТ.

Если после начала ЗГТ развивается ВТЭ, то лечение препаратом необходимо прекратить. Пациенток следует проинформировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу при обнаружении возможных симптомов тромбоэмболии (например, болезненный отек ноги, внезапная боль в груди, одышка).

ИБС

В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях не было получено данных, свидетельствующих о том, что ЗГТ комбинированными препаратами или монотерапия эстрогеном могут предупреждать развитие инфаркта миокарда у женщин с ИБС или без нее.

Комбинированное лечение эстроген + прогестаген. Абсолютный риск ИБС несколько увеличивается при ЗГТ комбинированными (эстроген + прогестаген) препаратами у пациенток старше 60 лет.

Монотерапия эстрогенами. В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено подтверждения повышенного риска развития ИБС у женщин, перенесших гистерэктомию и получавших монотерапию эстрогенами.

Ишемический инсульт

Системная монотерапия эстрогенами связана с повышением риска ишемического инсульта в 1,5 раза. ОР не зависит от возраста или времени, прошедшего с начала менопаузы. Однако, поскольку базовый риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрастом повышается (см. «Побочные действия»).

Одновременное применение препаратов для лечения гепатита С

Информацию о повышении активности АЛТ у пациенток, получавших комбинированную терапию омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром с рибавирином или без него и в сочетании с эстрогеном, см. в разделе «Взаимодействие».

Другие состояния

Эстрогены могут вызывать задержку жидкости, поэтому пациентки с нарушением функции почек или сердечно-сосудистой недостаточностью должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Женщины с уже имеющейся гипертриглицеридемией в ходе терапии эстрогенами или ЗГТ должны находиться под тщательным наблюдением врача, поскольку на фоне терапии эстрогенами в условиях подобного рода сообщалось о редких случаях значительного повышения концентрации триглицеридов в плазме крови, приводящего к развитию панкреатита.

Эстрогены повышают концентрацию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к увеличению общего уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы, который оценивается по концентрации белковосвязанного йода, уровня Т4 (по данным хроматографии или радиоиммунного анализа) или уровня Т3 (по данным радиоиммунного анализа). Показатель поглощения Т3 смолой снижается, что свидетельствует о повышении концентрации ТСГ. Концентрации свободных Т4 и Т3 не изменяются. Возможно повышение концентраций других связывающих белков в плазме крови, например кортикостероидсвязывающего глобулина, ГСПГ, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых гормонов соответственно. Концентрации свободных или биологически активных форм гормонов остаются без изменений. Возможно повышение концентрации других белков плазмы крови (ангиотензиноген/субстрат ренина, α₁-антитрипсин, церулоплазмин).

Когнитивная функция на фоне ЗГТ не улучшается. Имеются данные о повышенном риске развития деменции у женщин, начавших комбинированную ЗГТ или монотерапию эстрогенами в непрерывном режиме после 65 лет.

Препарат Овестин^®, крем, не является средством контрацепции.

Данные о рисках, связанных со вспомогательными веществами

В состав препарата входят цетиловый спирт и стеариловый спирт, которые могут вызывать местные кожные реакции (например, контактный дерматит).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Препарат Овестин^® не влияет на способность управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Аспен Бад Олдесло ГмбХ, Германия.

Владелец регистрационного удостоверения. Аспен Фарма Трейдинг Лимитед, Ирландия.

Организация, принимающая претензии от потребителей. ООО «Аспен Хэлс». 123112, Москва, Пресненская наб., 6, стр. 2.

Тел.: (495) 969-20-51; факс: (495) 969-20-53.

ru-info@aspenpharma.eu

Панкреатит (Pancreatitis; от pancreas — поджелудочная железа + itĭdis — воспаление) — это воспаление поджелудочной железы ^[3]. Может проявляться болью в верхней части живота, вздутием, беспричинной потерей веса, неукротимой рвотой и стеатореей, при которой кал плохо смывается с унитаза и внешне кажется жирным ^[1][2].

Картинка с сайта: probolezny.ru

Панкреатит

Выделяют две формы панкреатита: 

• Острый панкреатит — это острое воспаление, не связанное с инфекцией, которое приводит к некрозу клеток поджелудочной железы, т. е. к их повреждению и гибели. При таком воспалении ферменты поджелудочной железы начинают агрессивно влиять на неё, зона некроза увеличивается и присоединяется вторичная инфекция окружающих тканей и органов ^[2].
• Хронический панкреатит  — это длительное воспаление поджелудочной железы, при котором необратимо меняется строение её ткани и протоков, что проявляется болью и/или стойким ухудшением работы органа ^[1].

Распространённость панкреатита

За последние 30 лет распространённость острого и хронического панкреатита во всём мире увеличилась более чем в два раза ^[1]. Это может быть связано как с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), так и с образом жизни, качеством и режимом питания.

В России хронический панкреатит выявляют у 27–50 человек на 100 000 населения. Хронический панкреатит обычно развивается в возрасте 35–50 лет, мужчины болеют в два раза чаще женщин. После первого эпизода острого панкреатита или обострения хронического около 15 % пациентов теряют трудоспособность. В течение 10 лет после первого обострения хронического панкреатита погибает до 20 % больных, в течение 20 лет — более 50 % ^[1][2]. Такая высокая смертность связана с недостаточной диагностикой, некорректной терапией, в том числе при самолечении, а также высокими рисками осложнений: перитонита, сепсиса, асцита, кисты, панкреонекроза и т. д.

Причины панкреатита

В зависимости от причины выделяют следующие виды острого панкреатита:

• алкогольно-алиментарный — возникает из-за злоупотребления алкоголем, нарушения режима и качества питания, переедания;
• билиарный — вызван забросом желчи в панкреатические протоки, что часто бывает при желчнокаменной болезни, реже при дивертикуле, папиллите и описторхозе;
• травматический — возникает из-за травмы поджелудочной железы, например при авариях, а также как осложнение операции или диагностического исследования, например эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ);
• панкреатит, вызванный другими причинами — аутоиммунными заболеваниями, сосудистой недостаточностью, васкулитами, действием некоторых лекарств (Гидрохлортиазида, Меркаптопурина, системных гормональных препаратов), инфекциями (вирусным паротитом, гепатитом, цитомегаловирусом), аллергическими факторами (лаками, красками, запахами строительных материалов, анафилактическим шоком), гормональной перестройкой при беременности и менопаузе, заболеваниями соседних органов (гастродуоденитом, пенетрирующей язвой, опухолями желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря) ^[2][4].

Причины хронического панкреатита отражены в классификации TIGAR-O (toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive):

• токсический/метаболический — связан с алкоголем, курением, повышенным уровнем триглицеридов или кальция в крови, хронической почечной недостаточностью, действием лекарств, токсинов и т. д.;
• наследственный — при предрасположенности к воспалению поджелудочной железы;
• аутоиммунный — при изолированном агрессивном воздействии собственного организма на поджелудочную железу, а также при других аутоиммунных заболеваниях;
• как следствие часто рецидивирующего и/или тяжёлого острого панкреатита — постнекротический, ишемический, лучевой и т. д.;
• обструктивный — вызван стенозом (сужением) сфинктера Одди, обструкцией (закупоркой) протока опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки, посттравматическими рубцами панкреатических протоков, что часто бывает осложнением эндоскопических процедур (папиллосфинктеротомии, удаления камней и др.), удвоением поджелудочной железы;
• идиопатический — возникающий по неизвестным причинам ^[1].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы острого панкреатита:

• боль в верхней части живота (эпигастрии) — распространяющаяся в спину или опоясывающая;
• неукротимая рвота;
• тонус мышц в эпигастрии.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Боль в эпигастрии

Симптомы хронического панкреатита:

• боль в верхней части живота, иногда отдающая в спину, — может усиливаться после приёма пищи и уменьшаться в положении сидя или наклоне вперёд; в редких случаях бывает «безболевой панкреатит» ^[5];
• нарушение всасываемости жиров — проявляется жирным калом, плохо смывающимся с унитаза, метеоризмом (вздутием и урчанием в животе), беспричинной стойкой потерей веса в последние шесть месяцев ^[6];
• эндокринная панкреатическая недостаточность — может нарушиться толерантность к глюкозе и развиться сахарный диабет ^[1][7][8].

При развитии панкреатита происходят следующие процессы:

• ферменты поджелудочной железы вызывают повреждение клеток железы в результате окисления (оксидативный стресс);
• возникает патологическая реакция организма на нарушение обмена липидов (липидный дистресс-синдром);
• развивается тромбоз капилляров, т. е. закупорка их просвета сгустками крови;
• к клеткам поджелудочной железы поступает меньше кислорода;
• кислотно-щелочное равновесие смещается в сторону окисления (ацидоз);
• ускоряется обмен веществ (гиперметаболизм);
• повреждаются мембраны клеток и эндотелий поджелудочной железы.

В этих патологических процессах, т. е. в развитии воспаления поджелудочной железы, участвует несколько факторов агрессии. По порядку воздействия их можно разделить на первичные, вторичные, третичные и четвертичные.

Первичные факторы агрессии — это сами ферменты поджелудочной железы. Если она повреждена или её работа нарушена, то эти ферменты усугубляют возникшие нарушения, способствуя разрушению железы.

К таким ферментам относятся:

• трипсин и химотрипсин — расщепляют белки тканей железы;
• фосфолипаза А2 — разрушает мембраны клеток железы;
• липаза — расщепляет внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и воды, а при соединении с кальцием приводит к некрозу жировой ткани железы, забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки;
• эластаза — разрушает стенку сосудов железы и межтканевые структуры из соединительной ткани, что опять же приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют особые белки крови, которые регулируют артериальное давление и свёртываемость, участвуют в развитии воспаления и болевых ощущений (калликреин-кининовая система). Из-за этого активируются такие вещества, как брадикинин, гистамин и серотонин, которые увеличивают проницаемость сосудов. При этом в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, появляется отёк, повышается выход жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосудов, в мелких сосудах формируются микротромбы. В ткани и клетки при этом поступает меньше кислорода и кислотно-щелочной баланс смещается в сторону повышения кислотности.

Третичные факторы. Когда в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, защищающие наш организм клетки (макрофаги, мононуклеары и нейтрофилы) начинают активно вырабатывать цитокины, которые способствуют угнетению иммунитета.

Четвертичные факторы. Цитокины и ферменты увеличивают проницаемость стенки кишки, в результате чего бактерии и токсины из желудочно-кишечного тракта проникают в портальный, системный кровоток и лимфатическое русло, а далее в органы-мишени: печень, лёгкие, почки, сердце, мозг, желудок и кишечник.

Нарушение работы органов и факторы агрессии вызывают синдром взаимного отягощения, при котором каждое из нарушений усугубляет тяжесть общего состояния ^[1][2].

По описанному механизму и развивается острый панкреатит, и обостряется хронический.

В классификации острого панкреатита выделяют три степени тяжести:

• Лёгкая степень. Некроз поджелудочной железы и органная недостаточность не возникают. Пациентов беспокоит только боль в животе и неукротимая рвота, также повышен тонус мышц в области живота.
• Средняя степень. Присутствует одно из следующих проявлений: скопление жидкости или инфильтрат вокруг поджелудочной железы, ограниченный некроз и/или органная недостаточность, которая длится не более 48 часов. Симптомы похожи на проявления лёгкой степени, но ещё может повышаться температура до 37,1–39,0 °С и возникать диарея.
• Тяжёлая степень. Развивается инфицированный панкреонекроз и/или постоянная органная недостаточность. Появляется лихорадка, диарея, выраженная болезненность в верхних отделах живота. Симптомы сохраняются дольше 48 часов ^[2].

Около 80–85 % случаев острого панкреатита приходится на отёчную форму, которая протекает легко и редко даёт осложнения. Она может проявляться болезненностью или дискомфортом в эпигастрии, тошнотой и нарушением стула, чаще диареей. Фазового течения эта форма не имеет.

Примерно 15–20 % случаев острого панкреатита приходится на некротический панкреатит (панкреонекроз) ^[2]. Учитывая периоды повышенного риска смерти, в течении средней тяжести и тяжёлом течении выделяют на две фазы:

I фаза — ранняя, делится на две стадии:

• IА — первые 7 дней болезни. В этот период в паренхиме поджелудочной железы или окружающей её клетчатке формируются очаги некроза и возникает интоксикация. Может нарушаться работа многих органов и развиваться сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печёночная недостаточность. Появляется одышка, нарушается артериальное давление и работа мочевыделительной системы, появляется общая слабость, выраженная боль в верхних отделах живота, повышается температура.
• IВ — 7–14-й день болезни. Организм реагирует на сформировавшиеся очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей её клетчатке: появляется высокая температура, около поджелудочной формируется инфильтрат (т. е. скапливается воспалительная жидкость), что сопровождается болью в верхних отделах живота.

II фаза — поздняя (с 3-й недели болезни до нескольких месяцев). Формируется изолированное скопление жидкости в области железы, образуются постнекротические псевдокисты. Если присоединяется инфекция, то ткани железы и окружающих тканей погибают и возникают гнойные осложнения. Могут развиться абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, гнойный перитонит, желудочно-кишечные кровотечения, свищи, сепсис и другие осложнения с нарушением работы различных органов.

Обе фазы характерны именно для острого панкреатита.

Классификация хронического панкреатита:

1. По причине развития:

• билиарнозависимый (вызванный травмой, камнями в желчном пузыре или протоках, ложными кистами, опухолями, нарушениями сфинктера Одди);
• алкогольный (при употреблении алкоголя больше 60–80 мл/сутки ежедневно в течение 10–15 лет и курении);
• дисметаболический (при хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, ишемическом поражении при атеросклерозе и др.);
• инфекционный (наличие лямблий и других паразитов);
• лекарственный (в инструкциях всегда указываются риски развития панкреатита, но подтверждённых данных о том, что какой-то препарат точно вызывает это заболевание, на сегодняшний день нет);
• аутоиммунный (возникает изолированно или сочетается с синдромом Шёгрена, воспалительными заболеваниями кишечника, например болезнью Крона и язвенным колитом, а также многими другими аутоиммунными заболеваниями);
• идиопатический (неизвестной причины).

2. По клиническим проявлениям:

• болевой (боль в эпигастрии, отдающая в спину и/или носящая опоясывающий характер);
• диспептический (тошнота, отрыжка, позывы на рвоту, изжога, вздутие, нарушение стула и т. д.);
• сочетанный (симптомы из первого и второго пунктов);
• латентный (скрытый, протекает без симптомов, встречается редко, больше как находка при профилактическом обследовании).

3. По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий (обострение реже, чем раз в 3 месяца);
• часто рецидивирующий (чаще, чем раз в 3 месяца);
• с постоянными симптомами.

4. По клинической стадии:

• I стадия: доклиническая (признаки только по данным УЗ-исследования). Прогноз зависит от причины панкреатита, выраженности воспалительного процесса и реакции на него организма.
• II стадия: начальные проявления (частые боли, повторные приступы панкреатита, снижение качества жизни; продолжительность симптомов 4–7 лет). Прогноз — повышается риск панкреонекроза и других осложнений из-за обострения панкреатита.
• III стадия: персистирующая симптоматика (частые боли, снижение эластазы-1 в кале и преддиабет). Организм на этой стадии получает недостаточно питательных веществ.
• IV стадия: атрофия поджелудочной железы (боли становятся менее интенсивными, развивается выраженная недостаточность железы, отсутствуют эпизоды обострения панкреатита). Прогноз — может снизиться вес и мышечная масса, развиться сахарный диабет, повышается риск рака поджелудочной железы ^[1].

• Механическая желтуха (у 16–35 % пациентов) — нарушается отток желчи и прохождение дуоденального содержимого (пищи из желудка, смешанной с желчью из печени, желчного пузыря и с панкреатическим соком из поджелудочной железы). Может развиться вторичный билиарный цирроз печени ^[1][2].
• Псевдоаневризма — проявляется кишечными кровотечениями, но при гастродуоденоскопии изъязвления желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) не обнаруживаются. Выделение крови из большого сосочка ДПК выявляется у 14 % обследованных ^[1][2].
• Эндокринные нарушения — панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др.
• Панкреонекроз с развитием абсцесса, кисты, парапанкреатита, «ферментативного» холецистита, пневмонии, экссудативного плеврита, паранефрита и др. Около 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом имеют псевдокисты поджелудочной железы, чаще бессимптомные.
• Синдром мальабсорбции с дефицитом микронутриентов — развивается из-за разрастания соединительной ткани и появления рубцовых изменений в поджелудочной железе, а также при бесконтрольном приёме ферментных препаратов. Чаще возникает недостаточность витаминов A, D, E, K и B₁₂, что может привести к развитию остеопороза.
• Рак поджелудочной железы — у пациентов, страдающих панкреатитом в течение 5 лет, риск этого вида рака возрастает в 8 раз ^[1][2].
• Возможные или нечастые осложнения — эрозивный эзофагит, синдром Маллори — Вейсса, гастродуоденальные язвы, абдоминальный ишемический синдром, повышение давления в воротной вене, кровотечение из желудка или пищевода ^[1][2].

Диагностика панкреатита включает осмотр, пальпацию (ощупывание), лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностика острого панкреатита

Осмотр: больной беспокойный, температура чаще 37,1–39 °C, учащённое сердцебиение, фиолетовые пятна на лице (симптом Мондора) — такие пятна связаны с воздействием ферментов и нарушением кровообращения. Также наблюдаются синюшные пятна (цианоз) на боковых поверхностях живота (симптом Грея — Турнера), цианоз околопупочной области (симптом Грюнвальда) и сухость языка.

При пальпации: боль в эпигастрии, в редких случаях она возникает при надавливании на живот и резко усиливается при отдёргивании руки (симптом Щеткина — Блюмберга), может не прощупываться пульс брюшной аорты (симптом Воскресенского) и возникать болезненность при пальпации в области хвоста поджелудочной железы (симптом Мейо-Робсона) и в проекции грудных позвонков: 8–9-го — слева, 9–11 — справа (симптом Кача).

Картинка с сайта: probolezny.ru

Хвост поджелудочной железы

Лабораторные анализы: 

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, общий, прямой и непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, коагулограмма, С-реактивный белок, амилаза и липаза; основные показатели, изменения которых будут указывать на острый панкреатит, — это амилаза и липаза).

Инструментальные обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. Признаки острого панкреатита: увеличение поджелудочной железы, размытость контуров, присутствие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке и другие проявления.

Картинка с сайта: probolezny.ru

УЗИ брюшной полости

• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Позволяют определить тяжесть состояния, а также проводятся в тех случаях, когда нет улучшения от консервативной терапии. Лучше делать МРТ, но если нет возможности или есть противопоказания (например, металл в теле), то делают КТ.
• ЭндоУЗИ — при подозрении на камни в протоках при билиарном панкреатите.
• Лапароскопия — когда не получается поставить диагноз с помощью перечисленных выше исследований.

Диагностика хронического панкреатита

Лабораторные анализы: 

• биохимический анализ крови и мочи — повышение альфа-амилазы и липазы указывает на хронический панкреатит;
• анализ кала на панкреатическую эластазу-1 — определение внешнесекреторной недостаточности (т. е. дефицита ферментов поджелудочной железы); анализ показателен даже при приёме ферментных препаратов;
• определение свободного жира в кале — анализ мало информативен при диагностике хронического панкреатита;
• анализ крови на гликозилированный гемоглобин, уровень глюкозы натощак и глюкозотолерантный тест — для диагностики преддиабета или сахарного диабета;
• ИФА крови на определение IgG4 в её сыворотке — для выявления аутоиммунного панкреатита.

Инструментальные обследования:

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза — при панкреатите поджелудочная железа увеличена, есть участки фиброза, в структуре железы наблюдаются кальцинаты, есть кисты и камни в протоках железы и другие характерные признаки.
• КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием — проводится при отсутствии признаков панкреатита на УЗИ.
• Эндоскопическая ультрасонография — позволяет отличить хронический панкреатит от других воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — с её помощью можно оценить изменения паренхимы и протоков поджелудочной железы на ранних стадиях хронического панкреатита и при аномалиях протоковой системы.
• МРТ органов брюшной полости — показана при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов; на панкреатит будут указывать локальные или диффузные изменения, при фиброзе меняется контрастность.
• Денситометрия — определение минеральной плотности костей, выявление раннего остеопороза на фоне внешней недостаточности поджелудочной железы и нарушения усвоения витамина D.

Картинка с сайта: probolezny.ru

Денситометрия

Оценка нутритивного статуса: расчёт индекса массы тела (ИМТ), определение уровня общего белка, альбумина, лимфоцитов и гемоглобина в общем анализе крови, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, трансферрина, магния и цинка.

Картинка с сайта: probolezny.ru

ИМТ

Для объективной оценки качества жизни и симптомов, которые беспокоят пациента, могут использоваться анкеты-опросники: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), опросники по оценке качества жизни SF-36 и QLQ-C30 ^[1][2].

При панкреатите может проводиться консервативное и хирургическое лечение.

Лечение острого панкреатита

Всех пациентов с острым панкреатитом госпитализируют в хирургическое отделение.

Базисное лечение включает:

• отказ от еды на сутки;
• инфузионную терапию (введение нужных лекарств через капельницу);
• приём препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры и выработку соляной кислоты.

Это лечение проводится для того, чтобы избежать операции — лапароскопии или других методов, которые подбираются индивидуально ^[2].

Реабилитация после лечения острого панкреатита включает ультрафиолетовое облучение (УФО), соллюкс, индуктотермию области живота, грязевые аппликации, введение препаратов йода в область живота с помощью постоянного электрического тока. Эти методы прописаны в клинических рекомендациях, но исследований, подтверждающих их эффективность, пока недостаточно ^[2][10].

Лечение хронического панкреатита

При хроническом панкреатите необходимо проконсультироваться с врачом, потому что самолечение может привести к осложнениям и гибели пациента.

Рекомендуется отказаться от употребления алкоголя и курения. Для лучшего всасывания питательных веществ следует дробно питаться (5–6 раз в сутки) и есть много белков и углеводов.

Врач может назначить приём:

• витаминов А, D, Е, К, В₁, В₂, В₆, В₁₂ (при их недостаточности по результатам анализов);
• анальгетиков или НПВС при выраженном болевом синдроме;
• антидепрессантов, чтобы уменьшить боль и усилить эффект анальгетиков;
• ферментных препаратов — микросферы Панкреатина, чтобы улучшить переваривание и усвоение питательных веществ и микроэлементов из пищи;
• ингибиторов протонной помпы (ИПП) — чтобы подавить выработку кислоты, которая влияет на интенсивность боли.

При обострении и развитии осложнений может потребоваться эндоскопическое и хирургическое лечение.

Прогноз острого и хронического панкреатита зависит от многих факторов, например от ИМТ, количества потребляемого алкоголя и выкуриваемых сигарет, выраженности изменений в анализах крови, состояния поджелудочной железы и протоковой системы.

Для профилактики острого панкреатита нужно вовремя выявлять и лечить желчнокаменную болезнь, заболевания протоков желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. При обнаружении этих болезней рекомендуется регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и хирурга.

При хроническом панкреатите следует полностью отказаться от употребления алкоголя и курения. При необходимости может проводиться плановая холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. Также важно не допускать чрезмерного набора веса, переедания и увеличения уровня холестерина в крови. ^[1]. Следует питаться 4–5 раз в день небольшими порциями, равномерно распределяя белки, жиры и углеводы в течение дня, употреблять достаточно антиоксидантов, растительной клетчатки и быть физически активным.

Также рекомендуется регулярно наблюдаться у терапевта, врача общей практики или гастроэнтеролога — частота приёмов зависит от выраженности симптомов, но в среднем посещать доктора нужно раз в 6–12 месяцев.