Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) при глаукоме
СЛТ (SLT) является одной из современных и, в то же время, уже достаточно хорошо отработанных техник лазерной офтальмохирургии (практикуется с 1995года), которая обычно назначается в ситуациях, когда консервативное лечение исчерпало свои возможности в плане контроля ВГД. Однако в силу существенных преимуществ перед прочими видами лечения лазерная трабекулопластика все чаще назначается уже на ранних этапах глаукомы – как правило, при первичной открытоугольной ее форме.
Селективная лазерная трабекулопластика подразумевает применение новейших моделей оптических генераторов, мощных, точных и, – что очень важно, – с коротким или ультракоротким импульсным действием (Nd:YAG-лазеры). Суть СЛТ заключается, вкратце, в нанесении по кругу нескольких десятков исчезающе быстрых и потому неощутимых уколов тончайшей световой «иглой».
Показания к СЛТ
Кроме неэффективности медикаментозной терапии или наличия противопоказаний к гипотензивному лечению, основными показаниями к СЛТ являются:
- открыто- и узкоугольные формы глаукомы после операции на радужной оболочке (иридэктомия) на ранних стадиях, при ВГД до 30 мм рт.ст.;
- пигментация трабекулы (стяжки);
- глаукома как следствие экссудативного воспалительного процесса, спаек, заращения зрачка и т.п. (т.н. постувеальная);
- глаукома после операции по удалению катаракты (афакичная).
Ход операции
Путем прецизионной навигации и фокусировки лазерного луча, – что обеспечивает безопасность окружающих тканей и проникновение на заданную глубину с микронным допуском, – наносится серия импульсов, мишенью которых являются пигментные клетки трабекулы в углу передней камеры глаза.
Ни термического, ни коагулирующего (свертывающего) действия процедура не оказывает: сверхкороткий фотонный импульс имеет именно тот эффект, на который он рассчитан, т.е. стимулирует макрофаги и нормализует клеточную структуру трабекулы. Стандартным эффектом СЛТ является стабильное снижение ВГД на 7-8 мм. рт.ст.
Видео процедуры
Преимущества лазерной трабекулопластики
СЛТ обладает всеми достоинствами офтальмолазерной методологии. Процедура производится амбулаторно; ее продолжительность, вероятность осложнений, риск побочных эффектов, длительность реабилитационного периода сведены к минимуму. Никаких болезненных ощущений пациент не испытывает. Вместе с тем, достигается долгосрочный гипотензивный эффект, который в случае необходимости может быть закреплен столь же безопасной повторной процедурой, – в отличие от более инвазивных методов традиционной офтальмохирургии, неизбежно затрагивающих здоровые ткани. В целом, техника СЛТ на сегодняшний день входит в число методов первоочередного выбора при лечении открытоугольной глаукомы.
Возможные осложнения операции
Какие-либо побочные явления при СЛТ наблюдаются достаточно редко (до 10-12% от общего числа произведенных операций). Как правило, это постоперационные воспаления (конъюнктивит и/или кератит). Возможна парадоксальная обратная реакция, т.е. повышение ВГД через несколько дней после процедуры, однако такой эффект является преходящим и быстро редуцируется. В некоторых случаях развивается аллергическая реакция на дополнительные глазные капли, поэтому лечащий офтальмолог обязательно должен знать о подобной предрасположенности в анамнезе.
Наконец, даже при высокой квалификации врачей и наличии прямых показаний СЛТ иногда не приносит желаемого результата; не все причины этого сегодня известны и ясны, однако существует хотя и минимальная, но статистически значимая вероятность безрезультатной операции. В таких случаях сохраняется альтернативная возможность микрохирургической коррекции, которая производится в стационарных условиях и также является достаточно эффективным способом стойкого снижения ВГД.
Цена селективной лазерной трабекулопластики
Стоимость СЛТ в нашем офтальмологическом центре составляет 10 500 рублей.
Помимо указанного метода лечения наш офтальмологический центр предлагает и другие лазерные технологии (иридотомия, иридопластика и т.д.) и хирургические вмешательства (синустрабекулэктомию, имплантацию клапанов) для эффективного лечения глаукомы.
Со всем перечнем стоимости услуг нашей клиники Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.
Общая информация о заболевании
Глаукома – группа хронических офтальмологических заболеваний, общим (и основным) отличительным признаком которых является повышенное внутриглазное давление (ВГД). В свою очередь, повышение давления внутриглазных жидкостей обусловлено либо избыточным их объемом, либо нарушениями естественной циркуляции, либо сочетанием этих факторов. Длительное течение глаукомы, в особенности при отсутствии адекватного лечения, приводит к дегенеративным изменениям важнейших тканей глаза, что угрожает полной утратой зрения. На сегодняшний день глаукома занимает второе место, – после катаракты, – в статистике причин приобретенной слепоты.
Выделяют две основных формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Разница между ними определяется морфологическими особенностями угла передней глазной камеры (отсюда названия), который играет ключевую роль в дренажной системе глазного яблока. Открытоугольная, – наиболее распространенная, – форма глаукомы обычно начинается практически бессимптомно и развивается постепенно; закрытоугольная протекает в форме приступов и, в целом, является более тяжелой.
Другие методы лечения глаукомы
Медикаментозное лечение глаукомы обычно назначается в виде комплекса мероприятий и позволяет, – в той или иной степени, – контролировать ВГД. Однако остановить процесс или обратить вспять органические изменения тканей не удается, и в большинстве случаев рано или поздно ставится вопрос о радикальном вмешательстве. В плане масштабов такой офтальмохирургической операции, ее травматичности, продолжительности, эффективности, рисков и прогноза, – революционные изменения стали возможны в последние десятилетия ХХ века, с быстрым развитием и широким внедрением медицинских лазеров. Было разработано и с успехом применяется множество малоинвазивных, в абсолютном большинстве амбулаторных процедур для коррекции зрения и лечения офтальмологических заболеваний, в том числе и глаукомы.
Трабекулопластика в Москве
Лазерная селективная трабекулопластика стимулирует отток внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление.
Процедура неинвазивна и проводится с минимальным повреждением тканей, а ее смысл состоит в мобилизации естественных природных
механизмов функционирования глаза.
- Что такое трабекулопластика
- Виды трабекулопластики
- Методика выполнения трабекулопластики
- Преимущества
- Показания и противопоказания
- Отзывы
- Стоимость трабекулопластики
В норме глаз постоянно контактирует со специальной жидкостью, непрерывно омывающей его внутри, снабжающей кислородом и питательными веществами. Но порой эта идеальная дренажная система нарушается и отток внутриглазной жидкости становится невозможным. Повышается глазное давление, начинает погибать зрительный нерв — это грозит полной и необратимой потерей зрения.
Эффективным способом налаживания оттока жидкости внутри глаза является современная лазерная технология — селективная трабекулопластика. Она улучшает проходимость существующих путей оттока жидкости. Для создания новых путей оттока или решения проблемы блокировки жидкости без операции существуют другие способы лечения. Обращайтесь в «Клинику доктора Шиловой» для точной диагностики и выбора оптимального варианта лечения.
Внутриглазная жидкость непрерывно циркулирует в передней камере глаза по анатомическим образованиям, напоминающем сетку — трабекулярному аппарату. Трабекулопластика корректирует работу анатомического образования, улучшая отток и нормализуя давление внутри глаза.
Виды трабекулопластики
Различают селективную лазерную и аргон-лазерную трабекулопластику.
- Первая процедура более щадящая для трабекулярного аппарата, она подходит для многократного применения. При селективной трабекулопластике лазер применяется только в сторону пигментосодержащих клеток.
- Аргон-лазерная трабекулопластика более мощно воздействует на трабекулярную сеть сфокусированным лазерным лучом. При этом в переднем углу глаза образуется рубец и операция может выполняться не более 1–2 раз.
Технология выполнения трабекулопластики
Трабекулопластика проходит в режиме одного дня без госпитализации, анестезия используется местная капельная. Вся процедура длится около 30 минут и по ее окончании пациент может ехать домой. Активное воздействие лазера производится около 3-х минут.
После того, как капельная анестезия блокировала чувствительность, на роговичную поверхность глаза устанавливается специальная линза, помогающая лазеру сфокусироваться. В трабекулярной сети формируется несколько десятков отверстий, которые будут помогать естественному оттоку жидкости. После этого в глаз закапывают специальные медикаменты для профилактики повышения внутриглазного давления.
Трабекулопластика абсолютно безболезненна и лишена неприятных ощущений, но в отдельных случаях может сопровождаться чувством небольшого давления на участках воздействия.
Преимущества проведения трабекулопластики
в «Клинике доктора Шиловой»
- Обращение в «Клинику доктора Шиловой» гарантирует точную постановку диагноза и подбор идеального варианта лечения. Высокая квалификация специалистов и точное современное оборудование обеспечат великолепный результат по выгодной цене.
- Селективная трабекулопластика успешно стабилизирует внутриглазное давление. Первое время после процедуры иногда сохраняется необходимость использования глазных капель для снижения ВГД. Впоследствии по мере оттачивания цикла движения внутриглазной жидкости необходимость в каплях отпадает.
- Если через некоторое время контроль ВГД после трабекулопластики ослабнет, возможно выполнить повторную процедуру или подобрать другой вариант офтальмологического лечения.
- Трабекулопластика проходит быстро и безболезненно, мощность и воздействие лазера точно рассчитаны и задействуют только пигментированные клетки, структура трабекулы не повреждается. При обращении к профессионалам возможность возникновения осложнений минимальна.
Показания, противопоказания, риски трабекулопластики
- Лазерная селективная трабекулопластика назначается при прогрессировании глаукомы и невозможности ее устранения медикаментозной терапией или каплями для снижения ВГД.
- Противопоказана процедура трабекулопластики при закрытоугольной глаукоме, наличии воспалений и врожденных особенностей зрительной системы.
- Рисками и побочными эффектами манипуляции является формирование рубцов в ткани, сращение роговицы и радужки, блокировка оттока.
- Возможно послеоперационное повышение ВГД, которое легко нивелируется капельной терапией. После трабекулопластики возможно временное ухудшение зрения, дымка перед глазами, болезненные ощущения, воспаление и раздражение. Эти симптомы проходят со временем, убираются противовоспалительными каплями и мазями.
- При обращении в надежную клинику с многолетним опытом успешной работы, осложнения трабекулопластики – явление редкое и легко устранимое.
Стоимость трабекулопластики в Москве в клинике доктора Шиловой
Предлагаем ознакомиться с выгодными ценами на лазерную селективную трабекулопластику в «Клинике доктора Шиловой». Цена складывается из затрат на покупку и обслуживание современного лазерного оборудования, расходные материалы, работы квалифицированного хирурга-офтальмолога.
Дополнительную информацию можно получить по телефону +7 (499) 229-27-53.
Главный врач клиники, профессор Татьяна Шилова
Ведущий рефракционный хирург по технологии SMILE
Профессор, доктор медицинских наук
Коррекцию зрения проводит доктор медицинских наук, профессор Шилова Татьяна Юрьевна — один из ведущих рефракционных хирургов в России по технологии SMILE с опытом проведения операции более 20 лет. В нашей клинике к проведению операции по технологии СМАЙЛ допускаются только хирурги, которые прошли обучение у производителя лазера VisuMax — компании Zeiss. Так мы гарантируем, что манипуляции, проводимые нашими специалистами безопасны и эффективны.
Циклофотокоагуляция цилиарной зоны (1 сеанс)
60 000 ₽
Записаться
Лазерная иридэктомия, 2-я категория сложности
30 000 ₽
Записаться
Лазерная иридэктомия, 1-я категория сложности
25 000 ₽
Записаться
Лазерная трабекулопластика (1 сеанс)
25 000 ₽
Записаться
Лазерная десцеметогониопунктура (1 сеанс)
25 000 ₽
Записаться
YAG-лазерный витреолизис (1 сеанс)Лазерный витреолизис
25 000 ₽
Записаться
Видеоотзывы
Отзывы клиентов
Офтальмологи из нашей клиники предоставляют свои услуги всем пациентам. Если по каким-либо причинам лазерная коррекция не может быть выполнена, они подбирают подходящие методики, помогающие вернуть четкость видения. Неудивительно, что благодарные пациенты в своих отзывах благодарят и руководителя офтальмологического центра, и оперировавших их врачей.
Специалисты клиники
Фролов Михаил Юрьевич
Врач — офтальмолог, лазерный хирург. Специалист по ортокератологии (ночным контактным линзам).
Записаться на прием
Лицензии и сертификаты
На этом сайте используются файлы cookie. Продолжая просмотр сайта, вы разрешаете их использование. Подробнее. Закрыть
Глаукома — как не ослепнуть: поговорим о лечении…
Время на прочтение11 мин
Количество просмотров164K
Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Используйте способы доказательной медицины!
Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Безвредны ли капли от глаукомы?
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.
Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.
Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.
А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.
Лазерное лечение глаукомы
1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).
Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Тогда вот что происходит:
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)
Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.
Виды антиглаукомных операций
1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);
В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.
Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:
- Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
- Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
- Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
- При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
- Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.
Амбулаторная микрохирургия глаукомы
2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;
В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.
К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.
Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.
Типы дренажей
Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.
Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.
Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.
Так выглядит клапан Ахмеда схематически:
А так — «вживую»:
«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:
Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).
В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.
К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.
4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.
Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.
5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала
Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.
Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.
Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.
Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:
Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнение его вязкими жидкостями (например, вискоканалостомия).
Так выглядит каналопластика нитью:
Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.
Когда при глаукоме нужно делать операцию?
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.
Что такое острый приступ глаукомы?
Это очень опасное критическое состояние, возникающее в результате резкого повышения внутриглазного давления.
Острый приступ глаукомы, как правило, начинается внезапно. Обычно с появления болей в глазном яблоке, и соответствующей половине головы, особенно часто в затылочной области, может сопровождается тошнотой, нередко бывает рвота и общая слабость. Острый приступ глаукомы можно спутать с мигренью, гипертоническим кризом и даже пищевым отравлением, могут беспокоить боли, отдающие в область сердца и живота, схожие с проявлениями при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Острый приступ глаукомы появляется без видимых причин на фоне полного здоровья — внезапно появляются боли в глазу и в голове, глаз краснеет и слезится, зрение снижается, могут появиться «радужные кольца» вокруг источников света и затуманивание. Внутриглазное давление может повышаться до 60- 80 мм рт. ст., прекращается почти или полностью отток внутриглазной жидкости из глаза. На ощупь такой глаз становится плотный как камень.
Ошибки в диагностике дорого стоят, так как пациента начинают лечить от другого состояния, а необходимую экстренную помощь при остром приступе глаукомы не оказывают. Если в течение 1-2 суток после начала приступа не снизить внутриглазное давление с помощью медикаментозных средств, лазерным либо хирургическим путем, зрительный нерв погибает, а потеря зрения становится необратимой.
А для тех, кто потерял зрение от глаукомы, на помощь в будущем придет биомехатроника, разрабатывающая такие способы, как «бионические глаза», о котором я писала ранее — «Бионический глаз — мифы и реальность».
Другие посты по теме
- Глаукома – не слышали о ней? Знакомьтесь – серийный тихий убийца зрения
- Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
Селективная лазерная трабекулопластика (сокращенно — СЛТ) — это процедура, которая использует лазерное воздействие для улучшения оттока жидкости из глаза при глаукоме, чтобы снизить внутриглазное давление и предотвратить повреждение зрительного нерва, которое может привести к слепоте.
СЛТ является безболезненной процедурой, которая выполняется в кабинете врача, без необходимости посещения операционной. Она обычно занимает несколько минут и может повторяться по необходимости.
Лазерное воздействие приводит к увеличению размеров отверстий в трабекулярной сети, через которые отводится водянистая влага из глаза. Это уменьшает внутриглазное давление в среднем на 7 мм. рт. Ст. по сравнению с исходными цифрами.
Селективная лазерная трабекулопластика может быть использована как единственное лечение глаукомы или в сочетании с другими лекарственными препаратами или хирургическими методами.
Рис.1 Путь внутриглазной жидкости — выработка в цилиарном теле и выход из глаза через трабекулярную сеть (снижен при глакуоме)
Показания
СЛТ обычно рекомендуется для пациентов с глаукомой, у которых внутриглазное давление не контролируется достаточно эффективно с помощью медикаментозной терапии, или для людей, у которых возникли побочные эффекты при применении глазных капель.
Противопоказания
Селективная лазерная трабекулопластика имеет относительно мало противопоказаний. Однако, есть несколько состояний, при которых процедура не рекомендуется:
- Активный воспалительный процесс на глазном яблоке (кератит, увеит и т.п., в том числе — герпетический)
- Закрытоугольная глаукома
- Невозможность выполнения указаний врача во время процедуры
Обычно СЛТ не рекомендуется для пациентов с далеко зашедшей глаукомой или с повышенным риском прогрессирования заболевания, так как она может не дать достаточно эффекта. Поэтому, конкретные показания для СЛТ должен установить офтальмолог на основе индивидуальных особенностей каждого пациента и характера его заболевания.
Рис.2 Схема воздействия лазера при СЛТ
Как проходит процедура
Процедура селективной лазерной трабекулопластики проводится амбулаторно (без госпитализации) и занимает около 10-15 минут и не требует специальной подготовки. Она включает:
- Применение местных анестетиков в виде глазных капель.
- После этого врач устанавливает специальную линзу на глаз для того, чтобы точно направить лазер на трабекулярную сеть.
- Непосредственно воздействие лазера (в среднем 50-60 импульсов за сеанс).
После процедуры врач может назначить курс капель для глаз, которые помогут снизить воспаление и предотвратить развитие инфекции.
Рис.3 Проведение процедуры СЛТ со стороны
Возможные осложнения
Селективная лазерная трабекулопластика считается безопасной и эффективной процедурой, но, как и у любой медицинской манипуляции, могут возникнуть некоторые осложнения, например:
- Временное (транзиторное) повышенное внутриглазное давление в течение одной недели после СЛТ.
- У некоторых пациентов могут возникнуть размытость, ухудшение цветового восприятия или проблемы с адаптацией к изменениям в освещении.
- Может возникнуть воспаление внутри глаза, особенно при наличии хронических процессов (например, увеит).
- В процессе проведения СЛТ могут быть повреждены мелкие кровеносные капилляры, в результате чего возникает кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема), которое самостоятельно рассасывается за 1-2 недели.
Указанные проблемы не представляют опасности для зрения и носят временный характер.
Видео процедуры
Реабилитация
Обычно пациент может вернуться к своей повседневной деятельности сразу после процедуры, но врач может посоветовать ограничить физические нагрузки в течение первых нескольких дней.
После такой лазерной операции, пациенту может потребоваться следить за своим внутриглазным давлением, чтобы убедиться, что процедура была эффективной и глаукома находится под контролем. Врач может назначить регулярные приемы для контроля глазного давления.
Стандартные рекомендации для реабилитации после процедуры СЛТ включают в себя:
- После процедуры необходимо избегать физических нагрузок, которые могут увеличить внутриглазное давление (подъём тяжестей, положения вниз головой и т.п.).
- Врач может рекомендовать применять капли для глаз, чтобы снизить внутриглазное давление и предотвратить возможные осложнения, не забывайте о них.
- В течение первых нескольких дней после процедуры не рекомендуется водить автомобиль и посещать сауну.
- Посещайте своего врача для контроля внутриглазного давления и оценки эффективности процедуры согласно плану.
Цены на операцию
| Наименование услуги | Стоимость, руб. |
| Консультация врача-специалиста (со стандартной диагностикой) | 3 000 рублей |
| Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — 1 сеанс | 20 000 рублей |
Записаться на консультацию к офтальмологу можно по телефону: +7(495) 669 96 16
Актуальность
Проблема глаукомы остается актуальной и имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. К настоящему времени в мире насчитывается свыше 60,5 млн пациентов с глаукомой, а к 2020 году их число может повыситься до 79,6 млн [5, 6, 17, 18].
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), установлено, что у 26–48% пациентов продолжается прогрессирующее ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более продвинутую стадию [1, 2]. Повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуально переносимого является ведущим фактором апоптоза и гибели ганглиозных клеток сетчатки, способствуя прогрессированию глаукомной оптической нейропатии. Поэтому необходимо снижение уровня ВГД до целевых значений соответственно стадии глаукомы, что позволит снизить риск прогрессирования глаукомного процесса [11, 13, 19].
Современные возможности гипотензивных медикаментозных препаратов, антиглаукоматозных лазерных и микрохирургических операций позволяют достигать целевого уровня ВГД у подавляющего большинства пациентов с ПОУГ [10, 14, 16].
В то же время, медикаментозная гипотензивная терапия имеет следующие недостатки: не является достаточной, отмечено отрицательное влияние консервантов на глазную поверхность, имеет место низкая приверженность пациентов к самостоятельному ежедневному медикаментозному лечению [4].
Хирургические методы лечения в ряде случаев сопровождаются операционными осложнениями, а также снижением эффективности в связи с процессами рубцевания в зоне оперативного вмешательства [3, 9, 12, 15].
Широкое применение в офтальмологической практике получили лазерные методы лечения и среди них селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ).
Как известно, преимуществом СЛТ, в сравнении с аргоновой лазертрабекулопластикой, является отсутствие рубцового повреждения трабекулярной мембраны, что достигается избирательным импульсным воздействием на пигментированную часть трабекулы [20–22]. Несмотря на большое количество больных ПОУГ, перенесших СЛТ с гипотензивной целью, на сегодняшний день в литературе нет достаточного количества информации о ее эффективности при длительных сроках послеоперационного наблюдения.
В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России СЛТ для лечения ПОУГ используется с 2007 года.
Цель
Оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики в лечении больных с ПОУГ в отдаленном периоде.
Материал и методы
Для проведения данного исследования в 2019 году было отобрано 86 пациентов (120 глаз) с ПОУГ, которым была выполнена СЛТ в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период 2007–2008 гг. Данные пациенты были вызваны для проведения диагностического обследования и осмотра.
На момент проведения СЛТ возраст пациентов колебался от 42 до 68 лет, составив в среднем 61,4±5,3 лет; среди них было 40 мужчин и 46 женщин. Начальная стадия ПОУГ была диагностирована в 82 глазах, развитая – в 38 глазах.
Острота зрения с коррекцией у исследуемых пациентов была различной и колебалась от 0,5 до 1,0, составив в среднем 0,8±0,12. Во всех случаях имел место интолерантный уровень ВГД [7, 8], который варьировал в пределах 20–28 мм рт.ст. (в среднем 24,3±0,6 мм рт.ст.) по Маклакову. Все пациенты до проведения СЛТ получали моно- или комбинированный местный гипотензивный режим (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов), однако он не позволял достигнуть толерантного уровня ВГД.
По данным проведенной гониоскопии у всех исследуемых угол передней камеры (УПК) был открыт (II–IV степень открытия) с различной интенсивностью пигментации (2 и 3).
Антиглаукоматозных операций в анамнезе на момент обследования перед проведением СЛТ не было ни у одного пациента.
В проводимое исследование были включены пациенты, у которых не отмечалось наличие сопутствующей патологии сетчатки, аномалий рефракции средней и высокой степени и другой патологии, снижающей остроту зрения.
Все пациенты до операции и в различные сроки диспансерного наблюдения в поликлинике по месту жительства проходили офтальмологическое обследование, которое включало в себя: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию.
СЛТ проводилась Nd:YAG лазером Selecta II (США). Использовались стандартные заданные параметры: длина волны – 532 нм, размер пятна – 400 мкм, длительность импульса – 3 нс. Мощность излучения варьировала от 0,9 до 1,2 мДж, а число лазерных импульсов – от 50 до 70, которые наносились в нижней зоне УПК на пигментные клетки трабекулы и псевдоэксфолиаты протяженностью 180°. Выбор энергии проводился индивидуально с учетом появления микрокавитационных пузырьков.
Срок наблюдения составил 10 лет.
Результаты и обсуждение
Лазерное вмешательство во всех случаях прошло без осложнений. Гипотензивный режим после операции у части пациентов был отменен (33 глаза, 28%), но у большинства (87 глаз, 72%) не изменялся. Состояние глаз на следующий день после операции оставалось спокойным. В послеоперационном периоде назначались 3-кратные инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней.
Непосредственно после операции в подавляющем большинстве глаз (118 глаз, 98%) наблюдался гипотензивный эффект различной степени. Так, максимальное снижение уровня ВГД на 6-10 мм рт. ст. от исходного определялось в 29 глазах (24%). Снижение уровня ВГД на 4–5 мм рт.ст. отмечалось в 77 глазах (64%). Минимальное снижение уровня ВГД на 2–3 мм рт.ст. имело место в 14 глазах (12%). Средний уровень гипотензивного эффекта у больных ПОУГ вне зависимости от стадии заболевания на 1–3-е сутки после СЛТ составил 5,3±0,4 мм рт.ст.
В 2 глазах (2%) с развитой стадией глаукомы и длительным приемом гипотензивных капель не отмечалось снижение офтальмотонуса даже до верхней границы среднестатистической нормы, несмотря на сохранение прежнего гипотензивного режима. Поэтому у данных пациентов в раннем послеоперационном периоде с целью нормализации ВГД была проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия.
Снижение степени пигментации в области лазерного воздействия выявлялось при осмотре УПК уже непосредственно после операции во всех глазах.
Центральная острота зрения и границы периферического поля зрения в раннем послеоперационном периоде во всех случаях оставались без изменений.
Через 6–12 мес. на 10 глазах из-за повышения уровня ВГД до интолерантных значений (23–25 мм рт.ст.) был проведен 2-ой сеанс СЛТ с расширением области воздействия до 360 градусов. Достаточный гипотензивный эффект после повторного вмешательства был достигнут во всех глазах.
Через 10 лет после СЛТ проведен анализ стадии заболевания во всех исследуемых глазах. Данные представлены на рисунке.
У больных с начальной стадией заболевания на момент взятия на учет глаукома прогрессировала и к концу наблюдения перешла в более продвинутые стадии заболевания. Так, если в начале наблюдения больных с далекозашедшей стадией в исследовании не было, то к концу срока наблюдения она была зафиксирована в 26 глазах (22%), в то же время отмечалось уменьшение доли развитой стадии с 38 до 33 глаз (27%) и начальной стадии ПОУГ — она сохранилась только в 61 глазу (51%) против 82 глаз (68%) в начале наблюдения. Это согласуется с данными литературы, согласно которым в течение 5 лет на фоне проводимого лечения в развитую стадию ПОУГ переходят 19% пациентов, в далекозашедшую – 33% пациентов [2].
В отдаленном периоде наблюдения средняя острота зрения уменьшилась по сравнению с началом наблюдения (0,8±0,12) и составила в среднем 0,6±0,22.
За период наблюдения у 43 пациентов (57 глаз) в связи с развитием катаракты была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Исследование офтальмотонуса в отдаленном сроке наблюдения (10 лет) после проведения СЛТ показало следующее. К концу исследования толерантный уровень ВГД на фоне применения инстилляций одного гипотензивного препарата сохранялся в 23 глазах (19%); в 34 глазах (28%) для поддержания толерантного ВГД гипотензивный режим был усилен в сравнении с исходным, а в остальных 63 глазах (53%) в различные сроки наблюдения (от 2 до 5 лет, в среднем 3,9±0,8 лет) были проведены антиглаукоматозные операции.
В отдаленные сроки наблюдения пигментация УПК в зоне проведения лазерной операции оказалась более выражена, чем непосредственно после СЛТ.
Выводы
1. Селективная лазерная трабекулопластика является методом выбора для снижения уровня ВГД и поддержания зрительных функций у больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным ВГД.
2. При отсутствии должного гипотензивного эффекта необходимо своевременно переходить на другие методы хирургического лечения.