Омез или фамотидин что лучше отзывы врачей

Открытие и внедрение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП), блокирующих ключевой механизм секреции соляной кислоты — Н⁺/К⁺-АТФазу париетальных клеток желудка (протонную помпу), произвело революцию в лечении кислотозависимых заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золингера–Эллисона, НПВП-гастропатия и др.) [1]. После получения убедительных доказательств ключевой роли Helicobacter pylori как фактора рецидива язвенной болезни, основой ее лечения стала эрадикация этой инфекции [2]. В результате наблюдается значительное снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезнью как в России, так и в странах Европы и США. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, с 1994 по 2011 г. распространенность язвенной болезни снизилась на 48%, заболеваемость на 73%.

Вместе с тем кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта остаются одной из ведущих причин экстренной госпитализации. Распространенность кровотечений в разных регионах мира колеблется от 48 до 160 случаев на 100 000 населения, чаще они развиваются у мужчин и лиц пожилого возраста. Наиболее частой причиной кровотечений является язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 31–67% случаев. Столь значимые географические отличия объясняются особенностями популяции, прежде всего распространенностью с ней H. pylori и уровнем потребления ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антикоагулянтов. НПВП и H. pylori признаны независимыми факторами риска кровотечения, особенно язвенного [3]. Распространенность H. pylori у больных с язвенными кровотечениями составляет 43–56% [4], а эрадикация H. pylori достоверно снижает частоту рецидивов кровотечения [5, 6]. В ряде стран отмечается уменьшение распространенности язвенных кровотечений, что связывают с разными факторами, прежде всего со снижением распространенности H. pylori вследствие успешной эрадикационной терапии, повышением использования ИПП как в целом, так и у больных, принимающих антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту и НПВП [7].

В России число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни (кровотечение и перфорация), летальность при которых в России составляет от 4,8–35%, не снижается [8]. По данным А. Н. Ермолова, в 1991–1995 гг. в ЛПУ г. Москвы поступили 13 258 больных с язвенными кровотечениями, в 2006–2010 гг. — 17 344, а за 2009–2013 гг. — уже 19 013 больных. За 20 лет (1991–2010 гг.) по поводу язвенных кровотечений в г. Москве лечилось более 64 тысяч пациентов [9]. Ежегодно в России с данной патологией госпитализируется 100–150 больных на 100 тыс. населения [10].

Основными причинами являются ошибки диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori [11]. Так, по данным О. А. Масловой (2006), для лечения больных язвенной болезнью в амбулаторной практике в 92% случаев применяются неадекватные схемы антихеликобактерной терапии и в 62,8% неадекватная антисекреторная терапия [12]. Кроме того, значимыми факторами признано старение населения, полиморбидность пациентов и увеличение числа больных, самостоятельно и/или бесконтрольно принимающих НПВП, ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты.

Эффектом ИПП при кислотозависимых заболеваниях является повышение и поддержание целевого уровня рН в желудке в течение длительного времени, что создает условия для заживления эрозий и язв, обеспечивает оптимальные концентрацию и эффективность антибиотиков, применяемых в схемах эрадикации. Особое значение придается антисекреторной терапии у больных с язвенными кровотечениями, поскольку соляная кислота препятствует остановке кровотечения, нарушая формирование тромбов. Основными механизмами являются торможение полимеризации фибриногена и агрегации тромбоцитов. Кроме этого, активированный кислотой пепсин вызывает лизис тромба, что создает угрозу рецидива кровотечения. Следовательно, быстрое и значительное подавление кислотопродукции является обязательным условием для остановки и профилактики рецидива кровотечения [13, 14]. Показано, что после эндоскопического гемостаза внутрижелудочный рН должен поддерживаться на уровне не менее 6,0 [15, 16].

С целью оценки влияния однократного введения антисекреторного препарата на внутрижелудочный рН было проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование парентеральных форм рабепразола, омепразола и фамотидина.

Протокол исследования разработан в соответствии с руководствами по надлежащей клинической практике. У каждого пациента получено письменное информированное согласие.

Исследование проведено в отделении патологии верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы в ноябре 2013 г. — феврале 2014 г.

В исследовании приняли участие 15 больных кислотозависимыми заболеваниями, преимущественно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Перед включением в исследование больные не получали антисекреторную терапию (ИПП или Н₂-блокаторы) как минимум 2 недели. В течение первых суток исследования больным проводился 24-часовой рН-мониторинг для оценки исходной кислотопродукции желудка по традиционной методике (прибор «Гастроскан-24», Россия). рН-сенсоры зонда располагали на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, в кардиальном отделе и теле желудка. По завершении суточного исследования рН-зонд не извлекался, данные с рН-монитора переносились в компьютерную базу данных, после чего начинались вторые сутки исследования, когда больной получал однократное парентеральное введение исследуемого препарата. Рандомизация проводилась методом конвертов. 5 больных (средний возраст 51,2 ± 22,0 года) получали рабепразол (Рабелок) 20 мг внутривенно, 5 больных (средний возраст 47,0 ± 21,3 года) — омепразол (Лосек) 20 мг внутривенно и 5 больных (средний возраст 50,6 ± 8,2 года) — фамотидин (Квамател) 20 мг внутривенно. Таким образом, каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, проводилась непрерывная 48-часовая рН-метрия.

Результаты исследования

Показатели внутрижелудочного рН до введения антисекреторного препарата в исследуемых группах не отличались (табл. 1).

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Показатели, характеризующие кислотопродукцию в течение суток после однократного введения антисекреторного препарата (средний рН в теле желудка и % времени с рН выше 4, выше 5 и выше 6), представлены в табл. 2. После введения антисекреторного препарата в каждой из групп отмечалось достоверное увеличение среднего рН в теле желудка. При этом после введения ИПП (омепразола и рабепразола) этот показатель был достоверно выше, чем при введении Н₂-блокатора (фамотидина). Отличий среднего рН в группах больных, получавших омепразол и рабепразол, выявлено не было (рис. 1).

Процент времени с рН в теле желудка выше 4, при котором происходит значимое снижение активности пепсина [17], был достоверно выше после введения омепразола и рабепразола, в сравнении с фамотидином (рис. 2). Продолжительность контроля кислотопродукции с поддержанием времени с рН > 4 при введении омепразола и рабепразола не отличалась. При анализе эффективности поддержания рН > 5 (рис. 3) и рН > 6 (рис. 4) омепразол и рабепразол также не отличались, а их преимущество перед фамотидином нарастало, свидетельствуя об ускользании эффекта последнего.

Обсуждение

Полученные нами данные демонстрируют сходство антисекреторного эффекта при однократном парентеральном введении омепразола и рабепразола и их значимое преимущество перед фамотидином, особенно при оценке времени с рН > 6 в кислотообразующей зоне. При этом однократное введение препаратов не обеспечивает целевого уровня рН у больных с язвенными кровотечениями.

Целью назначения антисекреторных препаратов при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях является стабилизация тромба и снижение летальности. Эти показатели напрямую связаны со степенью кислотосупрессии и продолжительностью времени с рН > 6. Достижение этих параметров возможно при использовании ИПП, но не Н₂-блокаторов. Одно крупное рандомизированное клиническое исследование [18] и 2 метаанализа [19, 20] подтвердили отсутствие эффекта парентерального введения Н₂-блокаторов при язвенном кровотечении, поэтому они не рекомендуются для использования в клинической практике. Напротив, ряд метаанализов подтвердил, что внутривенное введение высоких доз ИПП (болюс 80 мг с последующим непрерывным капельным введением 8 мг/час на протяжении 72 часов) у больных с высоким риском способствует снижению частоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и смертности после успешной эндоскопической терапии [21, 22]. Эффективность более низких доз ИПП возможна, но для доказательства требуются дальнейшие исследования. Показано, что высокие дозы ИПП per os могут быть эффективны в азиатский популяции, где высока доля лиц с медленным метаболизмом ИПП.

Эта доказательная база легла в основу Европейского консенсуса по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта [23], рекомендовавшего для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у больных, перенесших успешную эндоскопическую терапию, применять высокие дозы ИПП. Напротив, Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин) признаны неэффективными и не рекомендованы (табл. 3).

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Введение ИПП до эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) значительно снижает стигматы высокого риска по индексу эндоскопии (37% против 46% соответственно, или: 0,67; 95% ДИ: 0,54–0,84) и потребность в эндоскопической терапии (9% против 12% соответственно, или: 0,68; 95% ДИ: 0,50–0,93). Однако не влияет на клинически важные исходы, такие как рецидив повторного кровотечения, смертность и необходимость хирургического вмешательства [24].

Важно обратить внимание на требование диагностики и лечения H. pylori у больных, перенесших язвенное кровотечение. Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот [2]. В случае отрицательного результата теста рекомендуется повторная диагностика после завершения острого периода. Показано значительное снижение риска рецидива кровотечения после проведения эрадикации H. pylori (1,6% против 5,6% в течение 12 мес). При оценке пациентов с успешной эрадикацией частота рецидива кровотечения была еще ниже (1%) [25]. По этой причине обязательным требованием является оценка эрадикации не ранее чем через 30 дней после завершения антисекреторной терапии.

Рекомендации по вторичной профилактике неварикозных желудочно-кишечных кровотечений [26]

• Следует провести диагностику H. pylori. При позитивном результате необходима эрадикационная терапия с контролем ее эффективности.
• При негативном результате диагностики H. pylori необходимо повторить исследование после завершения острого периода.
• При желудочно-кишечном кровотечении, обусловленном приемом НПВП, необходимо их отменить или назначить ингибиторы ЦОГ-2 (при отсутствии противопоказаний) в комбинации с ИПП. При этом риск повторного кровотечения ниже, чем при комбинации неселективного НПВП с ИПП или ЦОГ-2 селективного препарата без ИПП.
• Больные, нуждающиеся в приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты, должны вернуться к их приему, поскольку кардиоваскулярный риск превышает риск повторного кровотечения.
• Больные, перенесшие неварикозные желудочно-кишечные кровотечения и нуждающиеся в продолжении приема ацетилсалициловой кислоты (вследствие кардиоваскулярного риска), должны для профилактики получать ИПП в связи с сохранением риска кровотечения.

Полученные данные свидетельствуют о наличии более выраженного антисекреторного эффекта ИПП, чем у Н₂-блокаторов, что определяет их преимущество в ургентных ситуациях, в частности при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях.

Литература

1. Бордин Д. С., Плотникова Е. Ю., Сухих А. С. Лечение кислотозависимых заболеваний: история вопроса и актуальные проблемы // Consilium medicum. 2013; 8: 38–44.
2. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646–664.
3. Barkun A., Bardou M., Marshall J. K. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann Intern Med. 2003; 139: 843–857.
4. Ramsoekh D., van Leerdam M. E., Rauws E. A., Tytgat G. N. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 859–864.
5. Graham D. Y., Hepps K. S., Ramirez F. C., Lew G. M., Saeed Z. A. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease // Scand J Gastroenterol. 1993; 28: 939–942.
6. Lai K. C., Hui W. M., Wong W. M., Wong B. C., Hu W. H., Ching C. K., Lam S. K. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage — a long-term randomized, controlled study // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 2225–2232.
7. Holster I. L., Kuipers E. J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives // World J Gastroenterol. 2012; 18 (11): 1202–1207.
8. Репин В. Н., Костылев Л. М., Гудков О. С., Возгомент А. О., Тенсин Д. И., Матвеева Н. А. Хирургическая тактика и результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и кровоточащим раком желудка // Медицинский альманах. 2009; 3 (8): 52–53.
9. Ермолов А. С. Состояние неотложной помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях города Москвы и меры по ее усовершенствованию // Хирург. 2011; 8: 4–10.
10. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2007; 7: 7–10.
11. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С. Ведение пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в условиях реальной клинической практики. Промежуточные результаты наблюдательной программы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 5: 93–101.
12. Маслова О. А. Клинико-статистическое исследование распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тактика ее лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Рязань, 2006.
13. Ушкалова Е. А. Внутривенные ингибиторы протонной помпы в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Трудный пациент. 2005; 10–11: 13–20.
14. Щербаков П. Л., Михеева О. М., Васнев О. С. Использование инъекционных форм кислотоподавляющих препаратов в гастроэнтерологии // Лечащий Врач. 2008; 6.
15. Julapalli V. R., Graham D. Y. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer // Dig Dis Sci. 2005; 50 (7): 1185–1193.
16. Padussis J. C., Pappas T. N. Management of Bleeding Peptic Ulcer Disease/Pryor A. D., Pappas T. N., Branch M. S. (eds.). Gastrointestinal Bleeding. A Practical Approach to Diagnosis and Management. Springer Science + Business Media, LLC. 2010. P. 39–62.
17. Berstad A. A modified hemoglobin substrate method for the estimation of pepsin in gastric juice // Scand J Gastroenterol. 1970; 5: 343–548.
18. Walt R. P., Cottrell J., Mann S. G. et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer // Lancet. 1992; 340: 1058–1062.
19. Collins R., Langman M. Treatment with histamine H₂-antagonists in acute gastrointestinal hemorrhage: Implications of randomized trials // N Engl J Med. 1985; 313: 660–666.
20. Levine J. E., Leontiadis G. I., Sharma V. K., Howden C. W. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer // Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 1137–1142.
21. Laine L., McQuaid K. R. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 33–47.
22. Leontiadis G. I., Sharma V. K., Howden C. W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials // Mayo Clin Proc. 2007; 82: 286–296.
23. Barkun A. N., Bardou M., Kuipers E. J., Sung J., Hunt R. H., Martel M., Sinclair P. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann Intern Med. 2010; 152 (2): 101–113.
24. Sreedharan A., Martin J., Leontiadis G. I., Dorward S., Howden C. W., Forman D., Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD005415
25. Gisbert J. P., Khorrami S., Carballo F., Calvet X., Gene E., Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19: 617–629.
26. Greenspoon J., Barkun A. A summary of recent recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Pol Arch Med Wewn. 2010; 120 (9): 341–346.

Д. С. Бордин*^{, 1}, доктор медицинских наук
И. Е. Хатьков*, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Черноусова**
О. Б. Янова*, кандидат медицинских наук
О. И. Березина*, кандидат медицинских наук

* ЦНИИГ ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва
** ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: d.bordin@mknc.ru

Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Статьи

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].

Таблица 1.

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании было опрошено 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в том числе, с помощью рН-метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % — продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % — использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % — не принимали лекарства [9]. На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % — принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % — не принимали медикаменты или ограничивались минимальным их количеством [6]. Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.

Во-вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получающих поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета-анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3] по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получающих соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.

Таблица 2.

Поддерживающая терапия ГЭРБ (по Chiba N. и Hunt R.H. [3])

В-третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Баррета возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.

Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит и ее осложнения.

Какова должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?

Исходя из уже приведенных выше данных 2-летнего и 10-летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что целому ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52 недели.

Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?

Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).

Должна ли поддерживающая терапия ГЭРБ быть одинаковой у всех больных ?

Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос-Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.

Что такое тактика “step-down” и “step-up” в лечении ГЭРБ?

Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (рис.) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генваль (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств, а это ИПП [5]. Выбор тактики “step-down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.

Таблица. 3.

Достоинства и недостатки различных подходов к лечению ГЭРБ (по Dent J. И соавт., 2001)

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?

Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным числом эндоскопических исследований (тактика “step-down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос-Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.

К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации (степень D – эрозии, которые занимают как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step-down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддержать клинико-эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжать лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?

Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т.е. при возникновении симптомов.

Так, 424 больных с неэрозивной рефлюксной болезнью были рандомизированы в 3 группа с разным режимом поддерживающей терапии: омепразол 20 мг “по требованию”, омепразол 10 мг “по требованию” и плацебо. Через 6 месяцев ремиссия была зарегистрирована у 83 % пациентов, принимавших 20 мг омепразола; у 69 % — принимавших 10 мг омепразола; и у 56 % — на фоне плацебо [7].

Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?

Рассмотрим этот вопрос на примере наиболее широко используемого в России препарата омепразола. Для оптимизации поддерживающей терапии было предпринято исследование Омеза, который назначали пациентам с ранее установленными 0–I степенями эзофагита (по Савари–Миллеру) на 12 месяцев после достижения клинико-эндоскопической ремиссии в результате инициального курса терапии тем же препаратом в дозе 40 мг [2]. Отсутствие признаков рефлюкс-эзофагита (т.е. эндоскопически негативная рефлюксная болезнь) соответствует 0 степени в классификации Савари–Миллера, а наличие несливающихся эрозий, занимающих менее 10 % окружности дистального отдела пищевода, — I степени эзофагита. Для поддерживающей терапии были избраны следующие режимы дозирования: Омез 20 мг ежедневно, 20 мг через день и 20 мг “по требованию”. Группа сравнения не получала поддерживающей терапии. Результаты исследования представлены в табл. 4, 5, 6.

Таблица 4.

Предотвращение возникновения эрозий пищевода у больных с I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Таблица 5.

Предотвращение возникновения изжоги у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру через 12 месяцев наблюдения

Таблица 6.

Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг «по требованию» не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.

Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?

Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т.ч. появлялись публикации, в которых указывалось на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения Третьей Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дает возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].

Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессии атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.

ЛИТЕРАТУРА
1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю. и др. Поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 0–I степени после достижения клинико-эндоскопической ремиссии. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006. № 1. С. 15–22.
3. Chiba N, Hunt RH. Gastroesophageal reflux disease. In: Evidence based gastroenterology and hepatology. (Ed. By J. McDonald, A. Borroughs, B. Feagan). London, BMJ Books 1999.
4. Dent J, Brun J, Fendric AM, et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl. 2):S1–16.
5. Dent J, Jones R, Kahrilas P, et al. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344–47.
6. McDougall NI, Johnston BT, Kee F, et al. Natural history of reflux oesophagitis: a ten year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut 1996;38:481–86.
7. Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis – a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907–14.
8. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Summary of the Maastricht – 3 2005 Consensus Report. www.touchbriefings.com
9. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer G, et al. Three year follow up of patient with gastrooesophageal reflux disease. Gut. 1992;33:1016–19.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

• Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.

• Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.

• Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.

• Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.

• Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.

• Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.

• Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.

• Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.

• Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

Антациды, отпускаемые без рецепта

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

— Блока́торы H₂-гистами́новых реце́пторов

— Ингибиторы протонового насоса

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

К традиционным H2-блокаторам относятся:

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

Прокинетики

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

Хирургическое лечение ГЭРБ 

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Связанные статьи:

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит