Когда пара обращается к репродуктологу из-за никак не наступающей беременности, в ходе обследования может выясниться, что у пациентки снижен фолликулярный резерв яичников. Это может быть единственной причиной неудач с зачатием ребёнка или сопровождаться другими проблемами с фертильностью. Что значит мало фолликулов в яичниках у женщины? Как это мешает забеременеть, и что с этим можно сделать?
Овариальный резерв и фертильность
Репродуктивный возраст — период, в который человек может дать начало новой жизни. У женщин он ограничен прежде всего запасом фолликулов в яичниках (хотя способность к деторождению зависит и от целого ряда гинекологических факторов).
Фолликулы — структурные единицы яичников, «пузырьки» из соединительной и эпителиальной ткани, внутри которого находится ооцит (яйцеклетка). Фолликулярный запас ещё называют овариальным резервом.
Овариальный резерв — количество яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут быть оплодотворены. От состояния овариального резерва напрямую зависит способность женщины забеременеть.
Запас яйцеклеток закладывается у женщин ещё на этапе внутриутробного развития. Поначалу предшественники яйцеклеток сохраняют способность делиться, но затем утрачивают её. В период между 20-й и 28-й неделей беременности большая часть первичных половых клеток погибает. Остаётся примерно 20%, и из этих оставшихся в яичниках будущей девочки формируются ранние (примордиальные) фолликулы.
Ооциты продолжают гибнуть и дальше, хотя процесс замедляется, а новых клеток в яичниках не образуется больше никогда. Рождается женщина с примерно миллионом ранних фолликулов в яичниках, к первой менструации их остаётся всего 300–400 тысяч. Казалось бы, должно хватит на сотни лет, ведь в каждом менструальном цикле овулирует только один фолликул. Но в женском организме всё гораздо сложнее!
В первые дни менструального цикла повышается выработка гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это запускает рост в яичниках сразу нескольких фолликулов. Поначалу они соревнуются друг с другом, но потом вперёд выходит только один — его называют доминирующим, и именно из него в дальнейшем выйдет зрелая яйцеклетка. Остальные фолликулы, которые начали расти, а потом отстали в гонке на овуляцию, уходят в атрезию — проще говоря, погибают. Таким образом, в рамках одного менструального цикла расходуется сразу несколько фолликулов. Мало того, фолликулы подвергаются атрезии и на более ранних этапах развития, до того, как станут чувствительными к ФСГ. Поэтому ежемесячный «расход» яйцеклеток очень заметный, и с течением времени яичниковый запас уменьшается у всех. Именно количеством яйцеклеток в яичниках ограничен репродуктивный возраст женщины. Для зачатия нужна качественная яйцеклетка, созревшая и вышедшая из яичника. Чем меньше остаётся фолликулов, тем ниже вероятность зачатия в каждом конкретном цикле. Постепенно яичники истощаются, приближается климакс, и эта вероятность сходит на нет.
С уменьшением овариального резерва снижается способность женщины зачать ребёнка. В возрасте 20—25 лет вероятность наступления беременности в конкретном менструальном цикле в среднем составляет 25—30%. К 40 годам она снижается до 5%.
Причины снижения овариального резерва
Итак, первая и основная причина — это возраст. Возрастное снижение запаса яйцеклеток вплоть до полного затухания функции яичников — естественный процесс, заложенный природой. Избежать его невозможно.
Но бывает, что фолликулярный запас истощается слишком рано — до сорока, тридцати пяти и даже до тридцати лет. В таких ситуациях говорят о преждевременном снижении овариального резерва, преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), ранней менопаузе. Врачам известно несколько возможных причин преждевременного снижения запаса яйцеклеток .
- Хирургические вмешательства на яичниках (удаление эндометриоидных и других кист, лапароскопический дриллинг яичников при СПКЯ и т. д.). Некоторые другие операции на других органах малого таза тоже могут быть связаны с риском повреждения яичников.
- Лечение рака. Химиотерапия и лучевая терапия достигли большой эффективности в плане лечения онкологических заболеваний. Но, к сожалению, эти методы обладают гонадотоксичным действием и могут привести к преждевременному истощению яичников.
- Генетическая предрасположенность. ПНЯ бывает генетически запрограммированной при некоторых врождённых синдромах, ранней менопаузе у матери или сестры.
Иногда причины ранней менопаузы обнаружить не удаётся.
Что значит мало фолликулов в яичниках у женщин, мы разобрались. Теперь поговорим о том, как оценивается овариальный резерв, и можно ли как-то преодолеть проблему бесплодия, связанную с низким запасом яйцеклеток.
Как узнать свой овариальный резерв?
Снижение запаса яйцеклеток невозможно почувствовать. Конечно, у менопаузы есть симптомы, но уменьшение овариального резерва, а вместе с ним шансов на зачатие, начинается раньше.
Существуют методы диагностики овариального резерва. Они позволяют определить, сколько приблизительно фолликулов осталось в яичниках женщины, и оценить шансы на зачатие (а также узнать, сколько примерно времени осталось на реализацию репродуктивных планов).
Оценка овариального резерва должна быть комплексной. По современным стандартам она включает:
- определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови;
- УЗИ с подсчётом антральных фолликулов в обоих яичниках (ультразвуковая фолликулометрия проводится в первые дни менструального цикла).
Антимюллеров гормон синтезируется зернистыми клетками преантральных и мелких антральных фолликулов яичников. У этого особого белка важная роль в функционировании яичников — он участвует в регулировании роста фолликулов, содержащих ооцитов. Концентрация АМГ в крови — основной биологический показатель при оценке фолликулярного запаса. Так как уровень АМГ не меняется в течение менструального цикла, сдавать кровь на анализ можно в любой день.
О хороших шансах на зачатие (при отсутствии других проблем с репродуктивной системой) говорит уровень АМГ от 2 до 10 нг/мл. Показатель два и ниже говорит об уменьшении яичникового запаса, у молодой женщины такой уровень АМГ даёт основание прогнозировать преждевременную недостаточность яичников. Если АМГ ниже 1 нг/мл, фолликулов в яичниках осталось мало и состояние близко к пременопаузе.
Второй важный важный показатель — количество антральных фолликулов, видимых на УЗИ в первые дни менструального цикла. Снижение фолликулярного резерва яичников по УЗИ имеет место, если в каждом яичнике врач видит не более 5 фолликулов.
Вместе с этими двумя показателями при оценке фертильности врачи обязательно учитывают возраст пациентки. Сниженный овариальный резерв в 42 года и в 30 лет — это разные ситуации с точки зрения шансов женщины забеременеть. При одинаковых показателях антимюллерова гормона и одинаковом количестве фолликулов в яичниках вероятность беременности у более молодой женщины будет выше. Это объясняется тем, что с возрастом наряду с уменьшением запаса ооцитов снижается их качество.
Дополнительно репродуктологи и гинекологи при оценке функции яичников могут использовать результаты анализа на уровень ФСГ в крови пациентки (ФСГ — фолликулостимулирующий гормон).
Что делать, если обследование показало сниженный запас яйцеклеток?
Если анализы показывают, что овариальный резерв снижается, это прежде всего говорит о том, что женщина больше не может откладывать реализацию репродуктивных планов.
Бытует мнение, что ЭКО поможет в любой ситуации. Действительно, ЭКО при сниженном количестве яйцеклеток заметно повысит шансы на рождение ребёнка. Разработаны специальные протоколы, подходы и методы для достижения беременности при низком фолликулярном резерве. В центре репродукции «Линия жизни» в таких случаях успешно используется ЭКО с минимальной стимуляцией, протокол с двойной стимуляцией, японский протокол.
Но возможности ЭКО ограничены тем, что для оплодотворения in vitro тоже нужна здоровая яйцеклетка. Когда получить получить ооциты для оплодотворения невозможно в силу их отсутствия в яичниках, единственным вариантом достижение беременности становится использование донорских яйцеклеток.
При начавшем снижаться овариальном резерве очень важно как можно скорее заняться активным планированием беременности!
Можно ли остановить снижение фертильности?
Врачи и учёные много лет ищут методы, которые позволили бы восстанавливать овариальный резерв или хотя бы приостанавливать его снижение. Особенно остро проблема бесплодия из-за низкого запаса яичников встала в последние десятилетия, когда социальная роль женщины сильно изменилась. Женщины, как и мужчины, сосредоточены на получении образования и построении карьеры. Делать первые шаги в профессии и одновременно быть мамой — сложно. Поэтому многие откладывают беременность на будущей, в разной степени отдалённое. К сожалению, природа не делает скидок на изменившуюся социальную реальность и выделяет современным женщинам такой же период жизни на деторождение, как их бабушкам и прабабушкам.
Проблема преждевременной недостаточности яичников, раннего климакса также очень актуальна. Эндометриоз яичников — очень распространённый диагноз, и часто он ставится молодым женщинам, которые ещё не успели реализовать себя в качестве мам. Эндометриомы (эндометриоидные кисты) сами по себе негативно влияют на ткань яичника. Но угрозу представляет и их лапароскопическое удаление. Операции по поводу эндометриоза яичников, особенно повторные вмешательства, нередко приводят к раннему климаксу.
Что же может предложить сегодня репродуктивная медицина? В распоряжении врачей-репродуктологов пока нет препаратов и методов, которые могли бы восстановить овариальный резерв (хотя разработки ведутся и, возможно, в недалёком будущем такие решения появятся). Разумеется, женщинам не стоит доверять бадам, которые якобы приумножают овариальный запас и улучшают качество яйцеклеток. Таких средств просто не существует.
Приостановить естественный процесс угасания функции яичников тоже нельзя. Хотя существуют меры профилактики ранней менопаузы, они работают, хотя и не являются гарантией.
Что делать для снижения риска раннего климакса?
- Регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога.
- Отказаться от вредных привычек (исследования показали, что курение увеличивает вероятность раннего климакса).
- Рационально и разнообразно питаться.
- Быть физически активной.
- Обеспечить себе полноценный сон.
И всё же, несмотря на отсутствие возможности восстановить функцию яичников или задержать снижение овариального резерва, способ сохранить фертильность существует! Это — витрификация яйцеклеток или программа отложенного материнства.
Программа отложенного материнства заключается в получении качественных ооцитов (важно сделать это, пока яичники исправно работают), заморозке яйцеклеток и их помещении на хранение в криобанк. В будущем, когда женщина решает забеременеть, но сделать это самостоятельно не получается в силу снижения функции яичников, криоконсервированные яйцеклетки размораживаются и используются для достижения беременности в программе ЭКО.
Криоконсервация яйцеклеток перед лечением — эффективный способ сохранения фертильности у онкологических пациенток, а также у женщин, которым показана операция на яичниках..
Сниженный овариальный резерв, обусловленный возрастом или другими факторами, означает низкие шансы на естественную беременность. Программа ЭКО заметно повышает вероятность забеременеть, существуют специальные протоколы для женщины с низким фолликулярным запасом. Но проводить ЭКО с собственными яйцеклетками можно только до тех пор, пока они остаются в яичниках.
Чтобы не пропустить момента, когда единственной возможностью забеременеть будет ЭКО с яйцеклетками донора, женщинам важно иметь представление о своём овариальном резерве (и соответственно, времени оставшемся для реализации репродуктивных планов).
Диагностика овариального резерва заключается в оценке уровня АМГ в крови и подсчёте количества антральных фолликулов в яичниках в начале менструального цикла.
Единственный способ сохранить фертильность — это получение яйцеклеток с их последующей криоконсервацией на будущее. Этот метод позволяет сохранить возможность стать мамой в позднем репродуктивном возрасте, после операций на яичниках и после лечения онкологических заболеваний.
Для оценки фолликулярного запаса приглашаем в клиники «Линия жизни». По результатам обследования вы получите подробную консультацию опытного репродуктолога, который даст рекомендации по планированию беременности, сохранению фертильности, лечению бесплодия. В нашем центре репродукции есть всё необходимое для процедуры криоконсервации яйцеклеток, успешно применяются программы ЭКО, показанные при низком овариальном резерве. В ситуациях, когда возможности достичь беременности с собственными ооцитами пациентки невозможно, у нас можно пройти программу с донорскими яйцеклетками. Шансы на беременность остаются всегда, и мы поможем их не упустить.
Снижение овариального резерва (Снижение фолликулярного резерва)
Снижение овариального резерва – это уменьшение способности яичников отвечать на гормональную стимуляцию ростом фолликулов с одновременным ухудшением качества яйцеклеток. Недостаточный репродуктивный потенциал становится причиной стойкого бесплодия, не поддающегося лечению. На начальном этапе может беспокоить укорочение менструального цикла. Для диагностики используют анализ на антимюллеров гормон (АМГ), УЗИ фолликулярного резерва яичников. Специфических способов повысить овариальный резерв не существует. Пациенткам, которые планируют беременность, предлагают прибегнуть к современным репродуктивным технологиям.
Общие сведения
Снижение овариального, или фолликулярного, резерва является физиологическим процессом у женщин старше 35 лет. По данным исследований, он уменьшается в 2 раза с 37 лет, а у 45-летних способность к естественному зачатию стремится к нулю. Преждевременное истощение яичников встречается у 1-3% в общей популяции и в 4-18% при имеющейся первичной аменорее. Установить ведущие факторы не всегда удается, поэтому у половины пациенток со сниженным резервом его считают идиопатическим. Высокая частота недостаточного количества фолликулов в молодом возрасте отмечается у женщин, которые были рождены недоношенными.
Снижение овариального резерва
Причины
Снижение овариального резерва является естественным процессом, который в норме становится заметным после 35 лет. Под влиянием внешних и внутренних факторов оно может ускориться, тогда признаки недостаточности яичниковой функции появляются у более молодых пациенток. Основными причинами низкого фолликулярного резерва являются:
- Синдром поликистозных яичников. Нейроэндокринное заболевание, при котором не происходит овуляция, формируют мелкие фолликулярные кисты под плотной капсулой, покрывающей яичники.
- Генитальный эндометриоз. Поражение половых желез сопровождается образованием эндометриоидных кист, развитием иммунных и воспалительных реакций в очаге. Снижение резерва фолликулов становится заметным при 3-4 степени эндометриоза.
- Хирургические операции. При резекции яичника уменьшается количество здоровой ткани, ухудшается кровоснабжение оставшегося участка, поэтому происходит снижение способности к созреванию фолликулов на 50-73%. Изменений овариального резерва не наблюдается при проведении коагуляции эндометриоза яичников или вскрытии капсулы кисты.
- Токсическое поражение. Комбинированное лечение онкологических заболеваний ведет к повреждению половых желез. Цитостатики вызывают деструктивные процессы в клетках гранулезы, атрезию фолликулов. Аналогичное влияние оказывает курение более 10 сигарет в день.
- Воспалительные заболевания. Хронический оофорит, поражение коркового слоя условно-патогенными и патогенными микроорганизмами снижает резерв ооцитов. В овариальных тканях остается небольшое количество примордиальных фолликулов, способных к созреванию.
Патогенез
К моменту полового созревания в организме женщины насчитывается 400-500 тысяч незрелых фолликулов. Во время каждой овуляции теряется по 1 ооциту, и ежемесячно под действием различных факторов гибнет несколько сотен. К 35 годам их остается около 25 тыс., но процесс деградации ускоряется. В норме появляются изменения менструального цикла, которые служат предвестниками приближения климакса.
Механизм снижения овариального резерва зависит от причин этого состояния. Установлено, что при эндометриозе уменьшается количество фолликулов на всех стадиях развития. В 2007 г. М. Долманс и группа исследователей Католического университета Лувена предложили теорию «выгорания», согласно которой при эндометриозе происходит усиленное созревание ооцитов, поэтому их запас истощается раньше времени. Это подтверждается дистрофическими процессами в гранулезных клетках, изменением состава фолликулярной жидкости и ускорением апоптоза.
У девочек, родившихся в сроке 27-36 недель, не завершается внутриутробный процесс созревания половых органов, а выхаживание ребенка не создает нормальных условий для его завершения. Поэтому у них часто отмечаются аномалии развития, снижение репродуктивной функции и высокая частота поликистозных яичников. При СПКЯ возникают гормональные и овуляторные изменения, ведущие к быстрому истощению яичников и репродуктивной дисфункции.
Снижение овариального резерва проявляется уменьшением синтеза АМГ. Этот гормон секретируется гранулезными клетками и поддерживается в постоянной концентрации на протяжении менструального цикла. При деструкции гранулезы его количество пропорционально уменьшается. Позже появляются изменения в синтезе эстрогенов, ановуляторные циклы. По механизму обратной связи отмечается увеличение уровня ФСГ. Но на его стимулирующее действие нет ответа, овариальные ткани постепенно гипоплазируются, наступает климакс.
Симптомы
В начальном периоде снижение функции яичников не дает симптомов. Позже женщина может заметить, что менструальный цикл сокращается до 24-26 дней и ниже. В запущенной стадии появляются сбои в цикле, он теряет регулярность. Зачатие у пациенток со снижением резерва ооцитов невозможно естественным путем, но и использование вспомогательных технологий не всегда дает ожидаемый результат.
При снижении резерва ооцитов на первое место выходят признаки основной патологии. Воспалительные процессы сопровождаются ноющей болью в животе, обильными белями. Для эндометриоза характерны нарушения цикла. СПКЯ часто сопутствует ожирение, гирсутизм, акне и аменорея. На поздних стадиях, когда к недостаточности овариального резерва присоединяется дефицит эстрогенов, становятся выраженными вегетативные симптомы: приливы, потливость, тахикардия. Появляются нарушения сна, эмоциональная лабильность и другие признаки приближения пременопаузы.
Диагностика
Критерии
Чтобы подтвердить снижение овариального резерва, опираются на определенные критерии. Они включают:
- возраст больше 35 лет
- продолжительность цикла меньше 26 дней
- повышенный ФСГ более 10 МЕ/мл
- наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм на 2-3 день цикла в яичнике
- снижение объема яичников до 8 см3 и меньше.
Методы
Для исследования используют следующие методы:
- Гинекологический осмотр. Репродуктивные органы обычных размеров, но при эндометриоидных кистах яичники могут быть увеличены. После присоединения дефицита эстрогена отмечается сухость влагалища.
- Кровь на АМГ. Анализ можно сдавать в любой день цикла, при сниженном резерве его показатель 0,5-1,1 нг/мл. Но при СПКЯ показатель может повышаться из-за одновременного созревания большого количества ооцитов.
- Гормональный профиль. Необходим для комплексной оценки состояния пациентки. Включает ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Снижение яичникового резерва сопровождается уменьшением эстрадиола и увеличением ФСГ.
- Сонография. УЗИ-оценку фолликулярного резерва проводят в начале менструального цикла. Отмечают недостаток количества антральных фолликулов, гипоплазию яичников. Иногда визуально заметны характерные для основной патологии изменения – поликистоз, очаги эндометриоза.
Лечение снижения овариального резерва
Восстановить сниженный фолликулярный резерв невозможно. Продолжительный прием комбинированных оральных контрацептивов, других гормональных препаратов не может остановить этот процесс. Поэтому используются методики, которые направлены на сохранение генеративной функции. Это могут быть следующие варианты репродуктивных технологий:
- Стимуляция овуляции. При помощи комбинации гонадотропинов с начала менструального цикла у пациентки стимулируют созревание нескольких десятков яйцеклеток. Но методика не может применяться в случае, если уже были попытки симуляции с недостаточным ответом.
- Использование донорских яйцеклеток. При сохраненной репродуктивной функции, но значительном снижении овариального резерва проводят оплодотворение донорскими свежими или криоконсервированными яйцеклетками. В этом случае требуется только гормональная поддержка для сохранения беременности.
- Использование собственных замороженных ооцитов. Женщинам, которым проводится химиотерапия, предлагают предварительно законсервировать яйцеклетки, чтобы позже использовать их для ЭКО.
- Суррогатное материнство. К этому методу могут прибегнуть пациентки с низкой овариальной функцией и неудачными попытками ЭКО. Ребенка вынашивает другая женщина, которая не является биологической матерью.
Прогноз и профилактика
При снижении овариального резерва репродуктивный прогноз неблагоприятный. Остановить ухудшение функции яичников невозможно. Профилактика заключается в отказе от курения, предотвращении заражения половыми инфекции и своевременном лечении воспалительных заболеваний малого таза. При эндометриозе или СПКЯ отдают предпочтение деструкции патологических очагов, а не резекции.
Женщинам, которым предстоит химиотерапия или лучевое лечение, рекомендуется провести ветрификацию яйцеклеток. У молодых женщин и девочек-подростков для последующего восстановления репродуктивной функции может проводиться криоконсервация овариальной ткани. После курса лечения онкологии выполняется аутотрансплантация кортикального слоя яичников, в течение нескольких месяцев восстанавливается менструальный цикл и способность к зачатию.
|
Литература 1. Оценка факторов, определяющих овариальный резерв у женщин с нарушенной репродуктивной функцией/ В.А Гурьева В.А Куракина// Журнал акушерства и женских болезней. – Т. LXI, выпуск 6. — 2012. 2. Сравнительный анализ овариального резерва у женщин с ожирением в репродуктивном периоде/ О.Р. Григорян, Р.К. Михеев и др.// Терапевтический архив. — №10 — 2018. 3. Состояние овариального резерва при некоторых формах бесплодия. Диссертация/ Жорданидзе Р.О. — 2011. 4. Антимюллеров гормон как показатель фертильности женщин позднего репродуктивного возраста/ А.И. Королькова, Н.Г, Мишиева и др.// Проблемы репродукции. — №2 — 2018. |
Код МКБ-10 E28.2 E28.3 E28.8 |
Снижение овариального резерва — лечение в Москве
Над описанием клинического случая, представленного доктором
работали
литературный редактор
Елизавета Отмахова,
научный редактор
Сергей Федосов
и
шеф-редактор
Маргарита Тихонова
Репродуктолог
Cтаж — 35 лет
Медицинский центр «Эдем»
«Детская Национальная Клиника»
«МультиМед» в Митино
Дата публикации 1 марта 2023 г.Обновлено 1 марта 2023
Вступление
В марте 2022 года в клинику «Ситиклиник» обратилась супружеская пара из Ярославля по поводу бесплодия.
Жалобы
Женщина рассказала, что не может забеременеть в течение 4,5 лет при регулярной половой жизни без использования контрацепции.
У неё также сократился менструальный цикл на 2–3 дня в течение последнего года.
Анамнез
До обращения пара прошла диагностику и лечение у репродуктолога по месту жительства. УЗИ показало снижение резервов яичников: на снимке было мало антральных фолликулов, которые со временем могли стать яйцеклетками.
Пациентке назначили несколько циклов стимуляции гормона с помощью Клостилбегита с параллельным введением предварительно обработанной спермы. Однако лечение не принесло результата.
На последнем приёме врач предложил ЭКО с донорскими яйцеклетками.
Женщине было 43 года. Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Месячные начались в 13 лет, установились сразу. Начинались через 30–31 день, длились по 5–6 дней, умеренные и безболезненные. В последний год наблюдалось укорочение менструального цикла: месячные начинались через 27–28 дней и длились по 4–5 дней.
Брак у обоих первый и единственный.
Обследование
Вес пациентки 58 кг при росте 165 см (индекс массы тела — 21,5, в норме).
Молочные железы нормальные, отделяемого из сосков нет. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая, выделения слизисто-серозные. Тело матки расположено кпереди, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определялись, их область безболезненная.
По результатам УЗИ органов малого таза:
- 18-й день менструального цикла;
- размер и структура матки в норме;
- незначительное уменьшение размеров яичников и значительное снижение антральных фолликулов в каждом из них, в правом — 3 фолликула на срезе в диаметре до 4 мм, в левом — 2 фолликула на срезе в диаметре до 4–5 мм, диаметр овулирующего фолликула — 19 мм;
- толщина эндометрия — 7,6–7,8 мм , с незначительно выраженной трёхслойностью.
Контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб за 2020 год показало, что контрастное вещество свободно выходит в брюшную полость, трубы проходимы с обеих сторон, но левая в меньшей степени.
Спермограмма мужа за 2021 год в пределах нормы.
По результатам крови на гормоны (за март 2022 года):
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — 52 мМЕд/мл (выше нормы, такой показатель характерен для постменопаузы);
- АМГ — 0,16 нг/мл (ниже нормы);
- лютеинизирующий гормон (ЛГ) — 32 мЕд/мл (норма);
- пролактин — 360 ммоль/л;
- тестостерон — 0,8 (норма);
- 17-гидроксипрогестерон — 1,6 (норма);
- тиреотропный гормон (ТТГ) — 1,8 мкМЕ/мл (норма).
Показатели коагулограммы, биохимического анализа крови, общего анализа крови и мочи в пределах нормы.
Низкий уровень ферритина (12) и витамина Д3, уровень фибриногена ближе к верхней границе нормы.
Диагноз
Бесплодие. Старший репродуктивный возраст. Снижение овариального резерва.
Лечение
Пациентке назначили терапию, направленную на коррекцию овуляции и улучшение качества ооцитов и эндометрия. Мощная прегравидарная подготовка (подготовка к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребёнка) включала в себя использование Фолиевой кислоты, Йодомарина и Детримакса.
Ей также назначили препараты для коррекции низкого уровня витамина Д и ферритина. Чтобы поддержать секреторную фазу менструального цикла, выписали Утрожестан.
Через месяц после начала лечения женщина забеременела. Беременность протекает без осложнений. Все анализы в пределах нормы.
По результатам двух скринингов, размеры плода соответствуют срокам. На момент исследований видимых пороков развития и маркеров хромосомных аномалий не было.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что правильно подобранная терапия помогает женщине забеременеть даже при резко сниженном резерве яичников.
Содержание
- Погрешности при введении триггера
- Изменения в работе яичников
- Генетические факторы
- Реакция на гормональные препараты
- Влияние внешних факторов
- Особенности трансвагинальной пункции
- ХГч в день пункции
- Лечащие врачи
- Цены на услуги
О синдроме пустых фолликулов говорят в том случае, если в фолликулярной жидкости отсутствуют ооциты.
Впервые синдром был описан американскими учеными в 1986 году. По данным литературы, вероятность того, что яйцеклетка не будет обнаружена, варьирует от 0,2% до 7%. Несмотря на достаточно давнее «открытие» СПФ, однозначные причины этого состояния определить удается не во всех случаях. Соответственно, и подходы для исключения этого состояния не всегда ясны.
Давайте более подробно остановимся на факторах, которые наиболее часто сочетаются с СПФ и могут провоцировать развитие синдрома.
Записаться на консультацию к репродуктологу
Погрешности при введении триггера овуляции
К счастью, этот фактор в дальнейшем легко предотвратить.
Иногда недочеты связаны со слишком поздним введением препарата (когда ооцит не успевает пройти необходимые этапы развития), в результате чего время между введением препарата и пункцией фолликула гораздо меньше рекомендуемых 36-40 часов.
В других ситуациях может иметь место неаккуратное введение триггера овуляции, когда в результате утери некоторого количества препарата вводится гораздо меньшая доза.
Еще одна возможная ситуация — плохое качество препарата из-за изменения условий его хранения или нарушения технологии производства. В результате нужного воздействия на организм не происходит. Также нельзя исключить колебание уровня активности гормона в препаратах одной партии.
Определенные изменения в работе яичников (синдром поликистозных яичников, истощение яичников)
При СПКЯ часть фолликулов может не содержать яйцеклеток. К счастью, ситуация, когда ооциты не удается получить совсем, возникает очень редко. Не исключено, что вместо фолликулов созревают функциональные кисты яичников, которые в ходе УЗИ не всегда отличимы от доминантных фолликулов.
Истощение яичников может происходить в результате:
- генетических особенностей организма (часто наблюдается наследственный характер данного состояния, когда у бабушки и у мамы рано наступает менопауза);
- любых оперативных вмешательств на яичниках (удаление кисты, клиновидная резекция), когда их функция нарушается вследствие механического воздействия;
- возрастного фактора. В частности, у женщин, приближающихся к 40 годам, часто выявляется снижение функции яичников по УЗИ или гормональному профилю. Такие изменения можно отметить даже с 30 лет.
В этой ситуации получить дополнительную информацию позволяет уровень АМГ. Чем меньше его концентрация (особенно менее 1,0 нг/мл), тем больше вероятности, что фолликул созреет без яйцеклетки.
Генетические факторы
Есть данные о взаимосвязи СПФ и кариотипа или наличия мутации в гене лютеинизирующего гормона. Часто анализ крови на кариотип сдается на этапе подготовки к программе ЭКО, что позволяет заранее увидеть отклонения и спланировать правильный подход к лечению бесплодия.
Было проведено исследование экспрессии определенных генов в клетках гранулезы пациенток с данным синдромом. Авторы заключили, что отсутствие ооцитов при пункции может быть объяснено нарушением экспрессии генов, ответственных за апоптоз, пролиферацию и дифференцировку клеток.
Особенности реакции яичников на гормональные препараты
Не исключено повреждение механизмов нормального фолликулогенеза, нетипичная реакция на введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека, индивидуальные особенности метаболизма ХГ.
В данной ситуации врачом предлагается другой протокол ЭКО (известно большое количество различных схем, поэтому индивидуальный подход возможен в любой ситуации).
Второй вариант – изменить триггер финального созревания ооцитов. Возможна как смена препарата, так и использование двойного триггера.
В тех случаях, когда смена препаратов не помогла добиться желаемой цели, имеет смысл попробовать получить яйцеклетку без гормональной стимуляции, то есть в естественном цикле.
Влияние внешних негативных факторов на процессы созревания фолликулов в яичниках
Известно, что процесс формирования пула фолликулов в яичниках начинается за несколько месяцев до того момента, как врач увидит растущий фолликул в конкретном менструальном цикле. Если допустить, что на самом раннем этапе развития яйцеклетки на нее было оказано повреждающее воздействие, на выходе можно получить совсем не тот эффект, которого мы ожидали. В качестве негативных факторов выступают различные воздействия внешней среды на организм: излучение, состав используемой пищи, перенесенные инфекционные заболевания и другие причины, которые не всегда получается объективно выявить.
В такой ситуации рекомендуется сделать перерыв в программах ЭКО примерно на 3 месяца и повторить лечение с учетом дополнительных рекомендаций.
Особенности проведения трансвагинальной пункции
Такие факторы, как спаечный процесс в малом тазу, миома матки, эндометриоидные кисты яичников и наличие ожирения, могут затруднять проведение пункции фолликулов и получение фолликулярной жидкости. В ряде случаев данное состояние можно скорректировать проведением лечебно-диагностической лапароскопии.
При созревании небольшого количества фолликулов или отсутствии ооцитов после пункции нескольких фолликулов (как правило, данная информация сразу поступает от эмбриологов врачу-репродуктологу, проводящему пункцию) часто проводится промывание доминантных фолликулов специальным раствором, что нередко все-таки позволяет получить ооцит.
Уровень ХГч в день пункции
Ряд исследователей отмечают влияние уровня ХГч в день пункции на риск возникновения СПФ. Если уровень этого гормона меньше определенных показателей (цифры варьируют от 10 до 100 мМЕ/мл), вероятность синдрома пустых фолликулов высока. В таких ситуациях возможно повторное введение ХГ из другой партии с последующей отсроченной аспирацией фолликулов.
Несмотря на многочисленные исследования, до конца понять природу СПФ ученым пока не удалось. Неясными остаются причины повторного возникновения данного синдрома у молодых женщин с хорошим овариальным резервом и отсутствием отклонений в гормональном статусе. В тех ситуациях, когда проведенная терапия не принесла нужного результата, возможность стать мамой может быть реализована с использованием донорской яйцеклетки.
Остались вопросы?
Что такое овариальный резерв яичников?
Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников»…
Овариальный резерв или функциональный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.
Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток. В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления. Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.
Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.
Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.
Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?
При помощи УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов — пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.
Возраст женщины — самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно — на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.
У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно. Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны. У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.
Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.
Менее 8 антральных фолликулов в яичниках — это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.
При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.
При помощи анализа крови на гормоны
Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ — фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге — гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.
Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.
Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.
Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели — малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.
Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?
Изменить уровень этих гормонов в крови можно. Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к. будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.
Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.
Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?
В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.
При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.
Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.
Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом. Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток. Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.
Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?
Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО. Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.
Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов. Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).
Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней — синдром истощения яичников.
Яичники перестают продуцировать женские гормоны — эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма — повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие — болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция — при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.
Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)
Другие причины истощения яичников — воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).
Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.
При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.
Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии — устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.
В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме — это ЭКО с использованием донорских ооцитов.
Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу — его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.
Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности — безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.