Небилет или бисопролол что лучше отзывы врачей

Хроническая сердечная недостаточность долгое время являлась противопоказанием для назначения b–адреноблокаторов (БАБ). Однако после открытия механизма взаимоотношений симпато–адреналовой (САС) и ренин–ангиотензин–альдостероновой систем (РААС) идея применения БАБ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) получила патофизиологическое обоснование и подтвердилась рядом клинических исследований.
Хроническая сердечная недостаточность является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно–сосудистой системы [1,2,3]. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции – не менее 1,8–2,0%. ХСН приводит к потере трудоспособности, значительному уменьшению продолжительности жизни больных и остается одной из важнейших проблем здравоохранения в развитых странах [4,5].
Долгое время, начиная с открытия William Withering свойств дигиталиса (1785 год), стратегия фармакотерапии ХСН опиралась на применение средств с положительным инотропным действием или на препараты, уменьшающие пост– или преднагрузку, без влияния на сократимость миокарда. Поэтому в течение 30 лет с момента появления b–адреноблокаторов ХСН считалась противопоказанием к их назначению. К 2002 году было закончено 26 международных плацебо–контролируемых исследований, включавших более 15300 больных ХСН, мета–анализ которых подтверждает способность БАБ снижать смертность на 29% [6,7]. Многочисленные многоцентровые контролируемые исследования (CIBIS II, MERIT–HF, BEST, COPERNICUS, CAPRICORN и др.) показали, что применение БАБ снижает смертность, улучшает качество жизни, увеличивает переносимость физической нагрузки, улучшает гемодинамику и сократительную функцию сердца у больных ХСН [8–13].
Помимо ремоделирования сердца, выделяют сосудистое ремоделирование, которое проявляется прогрессирующим увеличением сосудистого сопротивления, снижением эластичности стенок сосудов, нарушением функции эндотелия, ослаблением реакции периферических сосудов на медикаментозные воздействия, особенно на вазодилататоры. Особое внимание уделяется функции эндотелия [14–16].
При длительном воздействии повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, гемодинамическая перегрузка и др.) происходит постепенное прогрессирующее нарушение нормального функционирования эндотелия – возникает дисфункция эндотелия. Среди проявлений эндотелиальной дисфункции можно выделить:
– увеличение уровня циклооксигеназа–зависимых эндотелиально–релаксирующих факторов, «компенсирующих» дилатирующее влияние NО;
– повышение активности АПФ на поверхности эндотелиальных клеток и усиление распада брадикинина;
– повышение выработки клетками эндотелия эндотелина–1 и других вазоконстрикторов;
– нарушение целостности эндотелия [17–19].
Успешное применение БАБ у больных, страдающих сердечной недостаточностью, заставило по–новому пересмотреть многие положения, касающиеся роли катехоламинов в патогенезе ХСН, функции и регуляции b–рецепторов, а также связи между адренергической иннервацией и другими механизмами, влияющими на сократимость миокарда [20,21].
Один из возможных механизмов положительного влияния b–адреноблокаторов при ХСН заключается в регуляции активности b–рецепторов. Было доказано, что некоторые b–адреноблокаторы (метопролол) вызывают «up»–регуляцию (увеличение количества) b–адренорецепторов миокарда при ХСН. В нескольких исследованиях было показано, что длительное лечение пациентов с применением селективных b1–адреноблокаторов (таких как метопролол, атенолол или бисопролол) повышает чувствительность b1–адренорецепторов in vitro и in vivo к этим препаратам. Происходят ли эти процессы у больных ХСН и способны ли они оказывать положительную роль при лечении ХСН, в настоящее время является предметом обсуждения [22–28].
Известно, что карведилол (неселективный антагонист b–адренорецепторов со значительными a–антагонистическими свойствами и сосудорасширяющей активностью), который оказался одним из наиболее эффективных b–адреноблокаторов для лечения ХСН, не обладает «up»–регулирующим эффектом [10, 29].
Другой механизм влияния b–адреноблокаторов может заключаться в том, что они вызывают нормализацию активности Gi–белка в кардиомиоцитах. Накоплены доказательства того, что увеличение в кардиомиоцитах Gi–белка является следствием длительного воздействия высоких уровней катехоламинов. Одно из исследований у пациентов с ХСН действительно показало, что длительное лечение метопрололом приводит к значительному сокращению количества Gi–белка. Некоторые БАБ, например, бисопролол могут вызывать (специфично для миокарда) «down»–регуляцию протеина–Gi, что, с одной стороны, увеличивает рецептор–зависимую стимуляцию аденилатциклазы, а с другой стороны, способно поддерживать на постоянно высоком уровне аффинность b–адренорецепторов [30–35].
При изучении модели хронической сердечной недостаточности Yoshikawa с соавт. в 1996 г. высказали предположение, согласно которому улучшению сократительной функции сердца должно предшествовать уменьшение уровня симпатического влияния на сердце, что может отчасти объяснять эффективность b–адреноблокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности. Кроме того, длительная блокада b–адренорецепторов может приводить к уменьшению отрицательной регуляции аденилатциклазы (благодаря воздействию на Gi–белки) [36,37].
Небилет (небиволол) – высокоселективный b1–адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности. Это, а также способность моделировать синтез эндогенного NO клетками эндотелия, вызывая мягкую вазодилатацию, делает Небилет препаратом выбора у больных артериальной гипертензией. Небилет является достаточно безопасным препаратом и хорошо переносится по сравнению с другими b–адреноблокаторами. Благодаря своему двойному механизму действия Небилет оказывает уникальное гемодинамическое и терапевтическое действие, с учетом которого препарат можно использовать при лечении артериальной гипертонии, ИБС и ХСН [38–42].
Группой исследователей было показано, что включение в терапию ХСН Небилета оказывает положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ, о чем свидетельствует достоверная динамика ее показателей (увеличение максимальной скорости во время систолы предсердий (Е), соотношения максимальной скорости во время систолы предсердий и скорости раннего диастолического наполнения (Е/А), уменьшение длительности изоволюмического расслабления миокарда (IVRT)). Улучшение параметров диастолической функции ЛЖ у больных ХСН II–IV ФК по NYHA, получающих Небилет, было более выражено при ИБС в сочетании с артериальной гипертензией [43].
При оценке клинико–гемодинамического действия Небилета у больных ХСН II–IV ФК по NYHA удалось показать, что Небилет благоприятно влияет на основные гемодинамические параметры. За время 3–месячного наблюдения на фоне приема Небилета клинические проявления ХСН значительно уменьшились, заметно уменьшились КДО и КСО, возросли скорость укорочения миокардиального волокна, ФВ и МО, уменьшилось давление в легочной артерии. Показано, что назначение Небилета в дозе 2,5–5 мг/сут. благоприятно влияет на уменьшение числа нарушений сердечного ритма, отмечена определенная тенденция к уменьшению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Назначение Небилета больным ХСН оказывает антиаритмический эффект – снижение частоты и градации эктопических аритмий, исчезновение пароксизмальных нарушений ритма, максимально показано применение Небилета в случаях ХСН при артериальной гипертензии [38,44].
Показана высокая противоишемическая активность Небилета в дозе 5–10 мг/сут. в покое и при физической нагрузке, благоприятно его действие у больных с сердечной недостаточностью. Препарат не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы и липидов плазмы крови (снижает содержание триглицеридов), обладает хорошей переносимостью [45,46].
При сравнении фармакотерапевтической эффективности b–адреноблокаторов различных групп при ХСН в эксперименте и клинике было показано, что Небилет при экспериментальной ХСН снижает летальность в 2,7 раза и оказывает нормализующее действие на обмен биогенных аминов и 11–оксикортикоидов во всех исследуемых структурах: снижает концентрации вазоспастических катехоламинов и 11–оксикортикоидов в крови, повышает содержание дофамина в крови и сердце. Отмечено, что Небилет обладает наибольшей терапевтической эффективностью у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией I–III степени, осложненной ХСН II–IV ФК по NYHA. Небилет оказывает выраженное положительное влияние на показатели ЭхоКГ, главным из которых является повышение ФВ, что сопряжено с регуляцией активности симпато–адреналовой системы, снижением содержания сывороточного норадреналина. Применение Небилета у пациентов среднего возраста (45–70 лет) сопровождается уменьшением уровня вегетативных и тревожных расстройств [47].
Два других БАБ с вазодилатационной активностью – карведилол и буциндолол стали предметом целого ряда исследований по лечению ХСН. Карведилол обладает небольшой b1–селективностью, которая исчезает при применении более высоких доз препарата. Он вызывает также блокаду a1–адренорецепторов, при этом его избирательность по отношению к b1–адренорецепторам 2–3 раза выше, чем по отношению к a1–адренорецепторам. С a1–блокадой связано умеренное сосудорасширяющие действие карведилола. Буциндолол – неселективный b–адреноблокатор с умеренными сосудорасширяющими свойствами, опосредованными через ГМФ–механизмы, не обладающий собственной симпатомиметической активностью. По сравнению с другими b–адреноблокаторами, которые широко использовались при ХСН, буциндолол обладает самым низким показателем «инверсии агониста» (т.е. способности антагониста инактивировать рецепторы, находящиеся в активном состоянии), что коррелирует с низким уровнем симптоматической брадикардии, отмечаемой при его назначении. В России не зарегистрирован [48–53].
Первыми препаратами для лечения ХСН стали практолол (в настоящее время не применяется из–за нежелательных эффектов) и метопролол. В дальнейшем, несмотря на большое число проведенных плацебо–контролируемых исследований, этот список дополнили лишь несколько препаратов – бисопролол (2 исследования), карведилол (12 исследований vs плацебо и 1 vs метопролол) и Небилет (1 исследование) [54,55].
Назначение любого b–адреноблокатора больному с ХСН первоначально вызывает некоторое уменьшение сократительной функции, которая клинически может проявиться в различной степени. b–адреноблокаторы первого поколения (пропранолол) при первом назначении вызывают уменьшение сократимости миокарда, которому сопутствует увеличение периферического системного сопротивления, что существенно снижает сердечный выброс. При отсутствии толерантности величина сердечного выброса снижается > 20%. Препараты второго поколения, обладающие b1–селективностью, могут назначаться в низких стартовых дозах даже пациентам с умеренной и тяжелой ХСН. Эти препараты в меньшей степени уменьшают сердечный выброс, т.к. не влияют на пресинаптические b2–адренорецепторы (блокада пресинаптических b2–адренорецепторов обеспечивает снижение выделения норадреналина). b1–селективные препараты не вызывают увеличения периферического сосудистого тонуса, так как мало влияют на периферические b2–адренорецепторы. В целом сократимость сердца и перфузия внутренних органов при назначении b–адреноблокаторов второго поколения уменьшаются в меньшей степени, чем при применении препаратов первого поколения [56–58].
Эффективным способом преодоления нежелательных эффектов b–адреноблокаторов, таких как уменьшение сердечного выброса или их вазодилатационная активность, является постепенное увеличение дозы до достижения целевой. В ходе многочисленных исследований были отработаны схемы титрации для различных препаратов. В зависимости от индивидуальной переносимости темп наращивания дозы может снижаться, а период титрации увеличиваться.
Липофильные БАБ (карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол, небиволол (Небилет) и др.) метаболизируются в печени при участии цитохрома P450 2D6 (CYP2D6). При этом полиморфизм CYP2D6 (недостаточный уровень метаболитической активности этого фермента отмечается в 2–10% случаев) может обусловливать нежелательные лекарственные реакции [59].
Эффекты БАБ при их применении продолжительностью >3 мес. во многом противоположны тем явлениям, которые наблюдаются при однократном приеме этих лекарственных средств. В частности, уже через 3 месяца постоянного приема БАБ отмечается улучшение систолической функции миокарда, а несколько позже (от 4 до 12 месяцев терапии) при применении препаратов II и III поколений происходит уменьшение массы миокарда и обратное развитие ремоделирования, причем эти эффекты имеют время–зависимый характер. Положительное влияние на ремоделирование миокарда и систолическую функцию – уникальное свойство БАБ, выделяющее их среди других лекарственных средств, используемых при лечении ХСН. Хотя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьшают развитие ремоделирования, препараты этой группы не обладают способностью полностью изменить процессы ремоделирования или непосредственно улучшить систолическую функцию сердца.
Практически во всех исследованиях зафиксировано увеличение фракции выброса (ФВ) на фоне лечения b–адреноблокаторами. В 6–месячном исследовании карведилола или 12–месячном исследовании метопролола отмечено достоверное увеличение ФВ (p<0,001 в обоих случаях). Вместе с тем мета–анализ, обобщивший опыт применения b–адреноблокаторов у 3023 больных ХСН, выявил среднее увеличение ФВ на 29%, однако продолжительность этих исследований не превышала 12 месяцев [60,61].
Имеются данные о том, что по сравнению с БАБ второго поколения, препараты третьего поколения в большей степени увеличивают систолическую функцию левого желудочка. Однако целый ряд исследований демонстрируют отсутствие различий между 2 и 3 поколениями в плане улучшения систолической функции и предотвращении прогрессирования ремоделирования миокарда [62,63].
Увеличение продолжительности жизни и снижение риска внезапной смерти и госпитализации больных ХСН является ключевым свойством БАБ. В ходе проведенных исследований оценивалось влияние терапии БАБ на общий риск смерти, риск внезапной смерти и риск смерти от кардиоваскулярных заболеваний. По всем этим точкам оценки эффективности были достоверно выявлены преимущества терапии b–адреноблокаторами. Лишь в одном из исследований с применением соталола отмечено увеличение риска смерти от кардиоваскулярных заболеваний на 7%, что не позволяет применять соталол для терапии больных с ХСН без дополнительных (аритмии) показаний [64,65,66].
Имеется ряд данных о влиянии b–адреноблокаторов на качество жизни больных с артериальной гипертензией. Как правило, у этих больных приходится констатировать снижение качества жизни, в основном из–за нежелательных лекарственных реакций. Возможно, поэтому качество жизни никогда не оценивалось в качестве конечной точки при оценке эффективности лечения, а данные о влиянии b–адреноблокаторов на качество жизни больных с ХСН достаточно скудны. Вместе с тем, опираясь на данные исследования MERIT–HF, можно сделать вывод о положительном влиянии терапии b–адреноблокаторами на этот показатель.
БАБ являются на сегодняшний день одними из самых эффективных средств для длительной фармакотерапии больных с ХСН. Применение b–адреноблокаторов показано при любой тяжести ХСН, хотя опыт длительной терапии b–адреноблокаторами ХСН I функционального класса по NYHA пока еще недостаточен и показанием к назначению b–адреноблокаторов для лечения ХСН является снижение ФВ<40% [67,68].
При установлении у больных ХСН IV функционального класса по NYHA терапия БАБ также не противопоказана (при их переносимости и отсутствии других противопоказаний). Препаратом выбора в данном случае является карведилол – единственный на сегодняшний день b–адреноблокатор, эффективность которого при IV классе NYHA доказана в ходе плацебо–контролируемых исследований. При ХСН с II–III классом по NYHA бисопролол, карведилол и метопролол демонстрируют примерно одинаковую эффективность.
При ХСН со II–IV классом по NYHA b–адреноблокаторы назначаются в составе комплексной терапии наряду с ингибиторами АПФ и мочегонными. Не следует без особых показаний применять при ХСН БАБ с собственной симпатомиметической активностью и соталол.
Клинические испытания показали безопасность и хорошую переносимость при сердечной недостаточности Небилета: препарат улучшал системную и внутрисердечную гемодинамику, повышал фракцию выброса, снижая постнагрузку и преднагрузку. По результатам исследований SENIORS и ENECA, Небилет доказал свою эффективность в лечении пожилых (старше 70 лет) больных ХСН и уменьшил число повторных госпитализаций, что позволило включить его в Европейские рекомендации по лечению сердечной недостаточности.
Группой исследователей [69] были проанализированы результаты обследования и лечения 113 больных (64 мужчин и 49 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет с недостаточностью кровообращения II–III функционального класса по классификации NYHA на фоне ишемической болезни сердца. Целью исследования явилась оценка эффективности фармакотерапии, включающей Небилет или метопролол, у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью II–III функционального класса по NYHA, после выполнения операции прямой реваскуляризации миокарда и при терапевтическом лечении. В исследование включались больные ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью II–III функционального класса по NYHA, в стабильном состоянии, с фракцией выброса левого желудочка не ниже 30% (по данным эхокардиографии). Обязательным критерием включения была предшествующая стандартная терапия хронической сердечной недостаточности с включением ингибиторов АПФ, диуретиков.
В таблицах 1 и 2 представлены изменения показателей эхокардиографии в терапевтических и хирургических группах в ходе исследования.
Через 90 дней фармакотерапии, включающей Небилет в целевой дозе 5 мг/сут. однократно, изменения сократимости в терапевтической и хирургической группе были более выражены в основных группах, принимающих Небилет.
Забор крови для определения концентрации мозгового натрийуретического пептида производился у 25 пациентов (9 мужчин и 16 женщин) в основной терапевтической группе и у 24 пациентов (15 мужчин и 9 женщин) в основной хирургической группе.
В основной терапевтической группе средней уровень мозгового натрийуретического пептида до начала лечения составил 268,0±20,7 пг/мл у больных с II функциональным классом сердечной недостаточности и 495,0±27,1 пг/мл – у больных с III функциональным классом. В хирургической группе уровень мозгового натрийуретического пептида до начала лечения составил 291,0±21,2 пг/мл и 503,0±31,9 пг/мл у больных с II и III функциональным классом сердечной недостаточности соответственно.
В конце исследования в терапевтической группе уровень данного показателя достоверно снизился на 35% от исходного у больных с II функциональным классом (14 человек) и на 38% – у больных с III функциональным классом хронической сердечной недостаточности (11 человек)
В хирургической группе имело место снижение уровня мозгового натрийуретического пептида больных на 31 и 37% от исходного при хронической сердечной недостаточности II (10 человек) и III (14 человек) функционального класса соответственно (табл. 3)
На фоне терапии Небилетом в целевой концентрации 5 мг/сут. в течение 90 дней постоянного приема клиническое состояние больных хронической сердечной недостаточностью улучшилось, что подтверждается достоверным снижением уровня концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови в среднем на 35%. Снижение уровня данного показателя более выражено у больных с II по сравнению с III функциональным классом, и в терапевтической группе по сравнению с хирургической.
Отмечена тенденция к увеличению средних значений эндотелий–зависимой вазодилатации (с 7,9±1,6 до 14,8±3,1%, р=0,05) при отсутствии какой–либо динамики эндотелий–независимой вазодилатации (17,2±3,1 против 17,1±3,4%). В хирургической группе на фоне 3–месячного приема Небилета отмечена аналогичная тенденция (увеличение средних значений эндотелийзависимой вазодилатации с 8,5±2,1 до 15±3,2%, р=0,05 при отсутствии динамики эндотелий–независимой вазодилатации с 17,7±2,5 до 17,9±3%).
У 11 больных из 12 (92%) нормализовалась или оставалась сохранной функция эндотелия плечевой артерии. Максимальное изменение диаметра сосуда происходило к 30 секунде пробы с постишемической гиперемией, а максимальная систолическая скорость кровотока отмечалась в первые секунды после возобновления проходимости сосуда. В пробах с нитроглицерином диаметр сосуда оказывался максимальным к 4–5 минуте пробы, тогда как максимальное изменение скорости кровотока отмечено на первой минуте.
В работе оценивалось влияние Небилета на глобальную и локальную сократимость миокарда у больных ИБС с недостаточностью кровообращения по данным радионуклидной вентрикулографии (РНВГ) (табл. 4 и 5).
В основной терапевтической группе отмечено статистически достоверное более выраженное увеличение УО левого и правого желудочков по сравнению с контрольной группой. Изменение фракции выброса свободной стенки ПЖ было также более выражено в основной группе. Показатели МСИ и МСН в обеих группах менялись достоверно (p<0,05) одинаково, равно как и увеличение ФВ ЛЖ (14 и 16%). Динамика показателей ударного объема в основной терапевтической группе по данным РНВГ составила более 20% при практически неизменном R–R, что оставляет возможность потенциального прироста минутного выброса (при физиологической необходимости).
Математически оценивалась эффективность терапии Небилетом у кардиохирургических пациентов после операции прямой реваскуляризации. Анализируя показатели РНВГ, отмечено более выраженное увеличение ФВ ПЖ и УО ЛЖ в основной группе по сравнению с группой, получающей в послеоперационном периоде метопролол. Более интенсивно увеличивалась также ФВ ЛЖ (в среднем на 28%) у больных, принимавших в послеоперационном периоде Небилет. Увеличение МСИ ЛЖ и МСН ЛЖ было несколько большим в основной группе, при этом МСИ ПЖ и МСН ПЖ изменялись практически одинаково. Сопоставляя данные результаты с динамикой клинических проявлений ХСН и изменением функционального класса недостаточности кровообращения, заключаем, что проведение операции прямой реваскуляризации в сочетании с терапией b1–адреноблокаторами у пациентов с коронарогенной сердечной недостаточностью приводит к снижению выраженности признаков недостаточности кровообращения.
Во всех группах у больных с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса отмечался больший прирост показателей по сравнению с II функциональным классом.
Важно отметить более выраженную динамику показателей сократимости левого и правого желудочков в основной хирургической группе по сравнению с терапевтической, причем изменения сократимости правых отделов превышают таковые левых. При этом фармакотерапия, включающая Небилет, оказывает более выраженное статистически достоверное влияние на клинико–инструментальные проявления хронической сердечной недостаточностью по сравнению с фармакотерапией, включающей метопролол.
Препарат Небилет в целевой дозе 5 мг однократно в сутки хорошо переносился пациентами в обеих группах.
Таким образом, фармакотерапия, включающая Небилет в целевой дозе 5 мг/сут. в течение 3 месяцев, приводит к улучшению клинического состояния больных ИБС и положительному изменению функционального класса ХСН, у больных ИБС, осложненной ХСН II и III ФК по NYHA, как при выполнении операции прямой реваскуляризации миокарда, с последующим назначением b1–адреноблокатора, так и при комплексном консервативном лечении, оказывает положительное влияние на глобальную и локальную сократимость миокарда. Отмечено достоверное увеличение ФВ и УО обоих желудочков, снизились показатели КДО и КСО. Было отмечено, что применение Небилета приводит к значительному, статистически достоверному снижению концентрации мозгового натрийуретического пептида, наблюдалась тенденция к улучшению вазодилатирующей функции эндотелия. Отмечено статистически достоверное улучшение параметров гемодинамики при назначении Небилета, не менее выраженное, чем при назначении метопролола.
Имеются данные, что Небилет в средних терапевтических дозах не вызывает ухудшения бронхиальной проходимости у пациентов с сердечно–сосудистой патологией и бронхообструктивным синдромом, не ухудшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Небилет может быть рекомендован для лечения пациентов с сочетанной сердечно–сосудистой патологией при условии динамического и тщательного контроля показателей ФВД [70].
Таким образом, b–адреноблокаторы являются на сегодняшний день одними из самых эффективных средств для длительной фармакотерапии больных ХСН. Терапия b–адреноблокаторами положительно влияет на величину сердечного выброса, уменьшает проявления симптомов ХСН, значительно снижает риск смерти и госпитализации больных. Применение b–адреноблокаторов показано при любой тяжести ХСН. Терапию b–адреноблокаторами начинают с минимальных доз, только после стабилизации состояния, на фоне приема ингибиторов АПФ (при непереносимости блокаторов рецепторов АТ1) и при необходимости – диуретиков, дигоксина и спиронолактона. При лечении хронической сердечной недостаточности доказано и обосновано применение метопролола, бисопролола и карведилола, а также Небилета. Не следует без особых показаний применять при ХСН b–адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью и соталол.

Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П., Агеев Ф.Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. // Журнал Сердечная недостаточность. – М., 2003 – т.4, №6 (22) – стр. 276 – 297.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. // Consilium medicum – М., 2001, Т. 1, N 6
3. Сычев Д.А. Применение стресс–эхокардиографии с добутамином для прогнозирования фармакодинамических эффектов кардиоселективного b–адреноблокатора метопролола у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. // ММА им. И.М. Сеченова, дисс. к.м.н. М., 2002
4. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. Монография. – М.: «Реафарм», 2001. – 344 с.
5. Heart failure, new goals, new guidelines. SmithKline Beecham Pharmaceuticals. 1997: 13.
6. Стародубцев А.К., Архипова Д.Е. Клиническая эффективность бета–блокаторов при лечении сердечной недостаточности. // Ведомости НЦ ЭГКЛС.– 2001.– №3 (7)–с.65–77.
7. Beta–blocade in heart failure. Key Issues and Concerns. CBC Oxford 1996: 55.
8. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta–blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765–1773.
9. CIBIS–II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS–II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9 –13.
10. COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial. Background and principal results slide kit. December 2000. F. Hoffmann–La Roche Ltd publication.
11. MERIT–HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT–HF). Lancet. 1999;353:2001–2006.
12. The BEST Steering Committee. Design of the Beta–Blocker Evaluation Survival Trial (BEST). Am J Cardiol. 1995;75:1220 –1223.
13. The Randomised Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction (RESOLVD) Investigators. Effect of metoprolol CR in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. The Randomised Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study. Circulation 2000; 101: 378–84.
14. Сумин А.Н., Касьянова Н.Н., Масин А.Н. Эндотелиальная функция при различных режимах электростимуляции мышц у больных хронической сердечной недостаточностью. // Журнал Сердечная недостаточность. – М., 2004 – т.5, №1 (23) – стр. 17 – 22.
15. Яновская Г.Р., Белов В.В., Болотов А.А. Функция эндотелия у молодых мужчин с эссенциальной гипертонией // Российский кардиологический журнал – 2004, №3
16. Zawadzki J.V., Furchgott R.F. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smoth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288, 373 – 376.
17. Berreklouw S. Регулирование эндотелием растяжимости артерий и хроническая сердечная недостаточность. // Кардиология. РМЖ, – 1996, Т. 3, №6
18. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. // Consilium–medicum . – М., 2001 – т. 3, №2, – стр. 61–65.
19. Cadrillo C., Kilcoyne C.M., Quyyumi A., et al. Selective defect in nitric oxide syntesis may explain the impaired endothelium–dependent vasodilation in essential hypertension. Circulation.–1998.–97.–851–6.
20. Воронков Л.Г. Бета–адреноблокада при сердечной недостаточности: предпосылки и реальные результаты. Адренергическая система сердца и её изменения при застойной сердечной недостаточности // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 2. – С.78–81.
21. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Сергиенко В.Б., Ходарева Е.Н.. Оценка жизнеспособности миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка и хронической недостаточностью кровообращения на фоне медикоментозного лечения с использованием b–адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. // Сердечная недостаточность. 2001. №2. с. 55–60.
22. Bristow M.R. Mechanism of action of beta–blocking agents in heart failure. Am. J. Cardiol. 1997;80:26L–40L.
23. Bristow M.R. b–Adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure. Circulation. 2000;101:558–569.
24. Eichhorn E.J. Experience with Beta Blockers in Heart Failure Mortality Trials. Clin. Cardiol. Vol. 22, (Suppl. V) October 1999; p 28.
25. Brodde O.E. b1– and b2–adrenoceptors in the human heart: Properties, function, and alterations in chronic heart failure. Pharmacol Rev 1991; 43: 203–242
26. Bristow M.R., O’Connell J.B., Gilbert E.M., French W.J., Leatherman G., Kantrowitz N.E., Orie J., Smucker M., Marshall G., Kelly P., Deitchman D., Anderson J.L. Dose–response of chronic b–blocker treatment in heart failure from either idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Circulation. 1994;89:1632–1642.
27. Brodde O.E., Michel M.C. Adrenergic and Muscarinic Receptors in the Human Heart. Pharmacological Reviews, 1999; Vol. 51, Issue 4, p. 651–690.
28. Hall J.A., Petch M.C. and Brown M.J. In vivo demonstration of cardiac b2–adrenoreceptor sensitization by b1–antagonist treatment. Circ Res 1991; 69: 959–964
29. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Карведилол и другие b–адреноблокаторы при лечении хронической сердечной недостаточности. // Кардиология.–1998.–т.1.–с.66–71.
30. Ping P., Gelzer–Bell R., Roth D.A., Kiel D., Insel P.A. and Hammond H.K. Reduced b–adrenergic receptor activation decreases G protein expression and b–adrenergic receptor kinase activity in porcine heart. J Clin Invest 1995; 95: 1271–1280
31. Kukin M.L., Charney R.H., Levy D.K., Buchholz–Varley C., Ocampo O.N., Eng C. Prospective, randomized comparison of effect of long–term treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction, and oxidative stress in heart failure. Circulation. 1999;99:2645–2651
32. Krum H., Sackner–Bernstein J.D., Goldsmith R.L., Kukin M.L., Schwartz B., Penn J., Medina N., Yushak M., Horn E., Katz S.D., Levin H.R., Neuberg G.W., DeLong G., Packer M. Double–blind, placebo–controlled study of the long–term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart failure. Circulation. 1995;92:1499 –1506.
33. Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D., Yanowitz F.G., O’Connell J.B., Renlund D.G., Bartholomew M., Mealey P.C., Larrabee P., Bristow M.R. Chronic b–blocker–vasodilator therapy improves cardiac function in idiopathic dilated cardiomyopathy: a double–blind, randomized study of bucindolol versus placebo. Am J Med. 1990;88:223–229.
34. Fisher M.L., Gottlieb S.S., Plotnick G.D., Greenberg N.L., Patten R.D., Bennett S.K., Hamilton B.P. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 1994;23:943–950.
35. Sigmund M., Jakob H., Becker H., Hanrath P., Schumacher C., Eschenhagen T, Schmitz W, Scholz H and Steinfath M Effects of metoprolol on myocardial b–adrenoceptors and Gi–proteins in patients with congestive heart failure. Eur J Clin Pharmacol 1996; 51: 127–132
36. Brodde O.E., Michel M.C. Adrenergic and Muscarinic Receptors in the Human Heart. Pharmacological Reviews, 1999; Vol. 51, Issue 4, p. 651–690.
37. Newton G.E. and Parker J.D. Acute effects of b1–selective and nonselective b–adrenergic receptor blockade on cardiac sympathetic activity in congestive heart failure. Circulation 1996; 94: 353–358
38. Гуревич М.А., Санина Н.П., Хохлова Т.Ф., Бувальцев В.И. Оценка клинико–гемодинамического действия небиволола у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Росс. кард. журн. – 2001 – № 2 (28) – С.38–41
39. Ritter J.M. Nebivolol: endothelium–mediated vasodilating effect. //J Cardiovasc Pharmacol. – 2001 Dec;38 Suppl 3:S13–6.
40. Небиволол – суперселективный b–адреноблокатор и индуктор синтеза NO в эндотелии сосудов (материалы круглого стола под ред. Б.А. Сидоренко и Д.В. Преображенского). // Кардиология 2001; № 7: стр. 96–103.
41. Brune S., Schmidt T., Tebbe U., Kreuzer H. Hemodynamic effects of nebivolol at rest and on exertion in patients with heart failure. //Angiology. – 1990 Sep;41(9 Pt 1):696–701.
42. Janssens W. et al. Pharmacology of Nebivolol: a review of existing data up to August 1994. JRF Predinical Research Report on R67555. December 1994.
43. Целуйко В.И., Кремень Л.Н. Киношенко К.Ю. Сравнительная оценка эффективности небиволола и метопролола у больных с недостаточностью кровообращения // Харьковская МА последипломного образования. 2002.
44. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. //Руководство для врачей. М. 2000; С. 182
45. Маколкин В.И. Небиволол – представитель нового поколения бета–адреноблокаторов. – М., 2002
46. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Гаврилов Ю.В. и др. Оценка эффективности и безопасности применения b–адреноблокатора третьего поколения небиволола у больных стабильной стенокардией напряжения. // Кардиология – 2002; № 2, стр.24–27.
47. Смирнова О.В. Сравнительная фармакотерапевтическая эффективность бета–блокаторов различных групп (пропранолол, атенолол, небиволол) при хронической сердечной недостаточности в эксперименте и клинике. // ЯГМА, дисс. к.м.н. Москва 2002, С.117
48. Australia–New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Effects of carvedilol, a vasodilator– b–blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Circulation. 1995;92:212–218.
49. Australia–New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomized, placebo–controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Lancet. 1997;349: 375–380.
50. Bristow M.R., Gilbert E.M., Abraham W.T., Adams K.F., Fowler M.B., Hershberger R.E., Kubo S.H., Narahara K.A., Ingersoll H., Krueger S., Young S., Shusterman N. Carvedilol produces doserelated improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation. 1996;94:2807–2816.
51. De Groote P., Millaire A., Foucher–Hossein C. et al. Right ventricular ejection fraction is an independent predictor of survival in patients with moderate heart failure// J. Amer. Coll. Cardiol. – 1998. – Vol. 32. – P. 948–954
52. Richards A.M., Doughty R. and Nicholls M.G. et al. Neurohumoral prediction from carvedilol in ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 1999, 99:786–792.
53. Di Lenarda A., Gilbert E.M., Olsen S.L., Mealey P.C., Bristow M.R. Acute hemodynamic effects of carvedilol versus metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1991;17:142A.
54. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Современные b–адреноболкаторы: диапозон свойств и обоснование предпочтений. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – М., 2004 – т.3, №3 (15) – стр. 130 – 136
55. Waeber B. Nebivolol: a beta blocker with vasodilator properties // Schweiz Rundsch Med Prax. – 2000 Apr 6;89(15):631–3.
56. Morita Sb., Kormos R.L., Astbury J.C. et al. StandardiZet ejection fraction as a parameter of overall ventricular pump funktion. // Japn. Circ. J. – 2000, v.64, p.510–515
57. Lechat P., Packer M., Chalon S., et al. Clinical Effects of b–Adrenerig Blockade in Chronic Heart Failure. Circulation 1998; 98: 1184–1191.
58. Bristow M.R., Abraham W.T., Yoshikawa T., White M., Hattler B., Crisman T., Lowes B., Larrabee P., Gilbert E.M. Second and third beta blocking agents in the treatment of chronic heart failure. // Cardiovasc Drugs Ther. 1997;11:291–296.
59. Насонов Е. Л., Самсонов М. Ю., Беленков Ю. Н., Фукс Д. Иммунология застойной сердечной недостаточности: роль цитокинов. // Кардиология 1999. 3: 66–73.
60. Lowes B.D., Anderson J.L., Deitchman D., et al. Effect of carvedilol on left ventricular mass, geometry, and mitral regurgitation in chronic heart failure. Am J Cardiol 1999; 83: 1201–5
61. Goldstein S., Kennedy H.L., Hall C., et al. Metoprolol CR/XL in patient with heart failure: a pilot study examining the tolerability, safety, and effect on left ventricular ejection fraction. Am Heart J 1999; 138: 1158–65.
62. Ishida Y., Meisner J.S., Tsujioka K., et al. Left ventricular filling dynamics: influence of left ventricular relaxation and left atrial pressure // Circulation 1986, v.74, №1, 187–196
63. Van Nueten L., Walgraeve H. Pharmacodynamic effect of Nebivolol. // Jrf Clinical Research Report on R67555. January 1995.
64. Cleland J. G. F., Bristow M. R., Erdmann E., et al. Beta–blocking agents in heart failure. Eur Heart J 17, 1996: 1629–1639.
65. Johnson L.L., Cubbon J., Escala E., Sciacca R., Ramanathan K.B., Berger H., Jones R.H. Hemodynamic effects of labetalol in patients with combined hypertension and left ventricular failure. // J Cardiovasc Pharmacol. 1988;12:350–356.
66. Packer M., Bristow M.R. et al. For the US Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure.// N. Engl. J. Med. 1996.–т.334.–с.1349–55.
67. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. //Consilium medicum – М., 2002.
68. Клинические рекомендации. Стандарты лечения. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 928с.
69 Максимов М.Л. Влияние кардиоселективного бета–адреноблокатора небиволола на глобальную и локальную сократимость миокарда у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. // дисс. к.м.н. – Москва, 2004.19
70. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Применение суперселективного бета–блокатора небиволола у пациентов с сердечно–сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Российский кардиологический журнал 2006, 2 (58): 78–82.

Положительное влияние терапии бета-адреноблокаторами на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН), одного из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, многократно было продемонстрировано в крупных мультицентровых рандомизированных исследованиях, что позволило отнести их к IА классу доказанности. Однако это утверждение не может быть отнесено ко всему классу препаратов, а касается лишь тех представителей, которые доказали свою клиническую эффективность в таких исследованиях, как CIBIS II, MERIT-HF, SENIORS, COPERNICUS, что в свою очередь позволило разграничить так называемые «рекомендованные» и «нерекомендованные» для лечения ХСН бета-адреноблокаторы [1, 2]. К первым в итоге были отнесены карведилол, бисопролол, небиволол и метопролола сукцинат. Эффективность же других препаратов в отношении ХСН не доказана или ставится под сомнение в связи с недостаточностью данных по этому вопросу.

В реальной клинической практике частота назначения бета-адреноблокаторов до сих пор остается неприемлемо низкой и не превышает 70% [3]. Но даже если бета-адреноблокатор все же назначен больному с сердечной недостаточностью, то в подавляющем большинстве случаев выбор падает на препараты, эффективность которых при ХСН не доказана или сомнительна (чаще всего атенолол или метопролола тартрат). В России, как и в Европе, процент больных с сердечной недостаточностью, принимающих «рекомендованные» бета-адреноблокаторы, не превышает 30% [4, 5].

Повышение приверженности врачей принятым рекомендациям, в том числе и в отношении назначения рекомендованных для лечения ХСН бета-адреноблокаторов вместо препаратов без доказанной эффективности, в рамках повышения качества медицинской помощи является одним из перспективных направлений в современной медицине. Однако недостаток исследований по прямому непосредственному сопоставлению различных препаратов одного класса оставляет открытым вопрос об оправданности такой тактики медикаментозной терапии в клинической практике.

Кроме того, наблюдаются существенные различия по влиянию на сердечно-сосудистую систему даже между представителями данного класса лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, что диктует необходимость разработки тактики лечения больных, основанной на определении предпочтительности препарата в зависимости от клинической ситуации.

В этом аспекте целью настоящей работы стало оценить клинический, гемодинамический и нейрогуморальный эффекты перевода больных с ХСН с терапии «нерекомендованными к применению» бета-адреноблокаторами (атенолол или метопрола тартрат) на бисопролол или небиволол в амбулаторной практике, а также сравнить эффективность небиволола и бисопролола у больных ХСН.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 67 больных старше 18 лет с умеренно выраженной ХСН (II–III функциональный класс по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA), вне зависимости от фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии (Эхо-КГ), и находящихся на длительной (более 6 месяцев) стандартной терапии, рекомендованной для лечения ХСН, в отсутствие декомпенсации в течение 2 недель до включения в исследование. Перевод больных на исследуемый препарат осуществлялся на этапе рандомизации. В исследование не включались больные с недавно перенесенным обострением сердечной недостаточности (менее чем за 2 недели до начала исследования); значимыми поражениями клапанов сердца; констриктивным перикардитом или гемодинамически значимым перикардиальным выпотом; гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией; легочным сердцем или другими заболеваниями, связанными с изолированной правожелудочковой недостаточностью; острым коронарным синдромом, инсультом или реваскуляризацией миокарда менее чем за 3 месяца до включения больного в исследование; сахарным диабетом 2-го типа, требующим инсулинотерапии, или сахарным диабетом 1-го типа; с другими состояниями, сопровождающимися повышением активности маркеров фиброза (заболевания соединительной ткани, онкологические, ревматологические заболевания, выраженный фиброз печени, легких).

Всем больным, вошедшим в исследование, исходно, а также спустя 6 месяцев с момента начала терапии было проведено клиническое и инструментальное обследование, включавшее в себя определение функционального класса (ФК) ХСН с измерением дистанции, преодолеваемой больными в течение 6-минутного теста ходьбы, оценку тяжести клинического состояния (шкала оценки клинического состояния, ШОКС) и качества жизни (Миннесотского вопросника качества жизни), трансторакальную Эхо-КГ и определение уровня N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрий­уретического пептида (NT-proBNP), а также маркеров синтеза (С-концевого пропептида проколлагена I типа, CICP) и распада (С-концевого телопептида коллагена I, CITP) коллагена I типа в сыворотке крови. Уровень NT-proBNP в плазме был определен методом электрохемилюминисценции с помощью анализатора Elecsys 1010 фирмы Roche Hitachi. Для определения содержания маркеров фиброза также в обоих случаях применялся ферментный иммунологический метод исследования. При этом для определения уровня CICP использовались наборы реактивов фирмы Quidel (CICP enzyme immunoassay), а для CITP — фирмы Roche Diagnostics (Elecsys бета-CrossLaps/serum assay).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.USA) и использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Исследование состояло из периодов скрининга, рандомизации, индивидуального подбора доз бисопролола или небиволола и периода длительного наблюдения. Продолжительность исследования составила 6 месяцев с момента приема первой дозы одного из исследуемых препаратов. Больные были рандомизированы: 32 — в группу небиволола (Небилет, фармацевтическая фирма «Берлин Хеми/ А. Менарини») и 35 — в группу бисопролола (Конкор, фармацевтическая фирма «Никомед»). Титрование дозы препаратов начиналось с 1,25 мг с последующим возможным, при хорошей переносимости, двукратным увеличением дозы препарата до рекомендованного уровня 10 мг каждые 2–4 недели. Критериями хорошей переносимости являлись стабильное клиническое состояние, нормальной уровень артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), отсутствие побочных эффектов. При развитии гипотонии (систолическое АД менее 80 мм рт. ст) и выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту) доза бета-адреноблокатора уменьшалась до предыдущей. Коррекция доз других препаратов, в т. ч. мочегонных, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов альдостерона, сердечных гликозидов, допускалась только в случае прогрессирования ХСН или тенденции к артериальной гипертензии.

Средняя доза препаратов составила: 6,48 ± 3,34 мг для небиволола и 6,78 ± 3,34 мг для бисопролола. Уровень целевой дозы был достигнут у 48% больных.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Результаты

Как следует из табл. 1, контингент больных, включенных в исследования, соответствовал типичному контингенту больных амбулаторной практики: средний возраст пациентов составил 67 лет, среди больных несколько преобладали мужчины, доминировала ишемическая этиология сердечной недостаточности, у около 20% больных имела место мерцательная аритмия. Большинство пациентов находились во II ФК ХСН (по NYHA). При этом по данным Эхо-КГ около половины больных имели сохраненную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка. Обращает на себя внимание исходно невысокая средняя ЧСС. Однако это объясняется, прежде всего, довольно длительной предшествующей терапией бета-адреноблокаторами, пусть даже без доказанной эффективности.

Влияние перевода больных ХСН с терапии нерекомендованными к применению бета-адреноблокаторов на небиволол и бисопролол на клинико-функциональный статус, качество жизни, ФВ левого желудочка и уровень NT-proBNP представлено в табл. 2.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

За время исследования снижения ФК ХСН (по классификации NYHA) удалось достичь у 22 (35%) больных. Ухудшение ФК было отмечено только у одного пациента. Перевод больных ХСН на небиволол или бисопролол сопровождался достоверным уменьшением среднего ФК ХСН и снижением тяжести клинического состояния, а также увеличением дистанции 6-минутного теста ходьбы. Кроме того, перевод пациентов на исследуемые препараты ассоциировался с улучшением качества жизни. Несмотря на то, что среди всех больных содержание NT-proBNP практически не изменилось, в подгруппе больных с исходно высоким содержанием этого пептида (то есть превышающим медиану — 644 пг/мл) было отмечено достоверное его снижение (р < 0,05 по сравнению с исходным значением).

На фоне проводимой терапии имело место клинически незначимое снижение уровня артериального давления и достоверное урежение ЧСС в среднем на 4 мин^-1, что составило 6,4%.

Связь между снижением ЧСС и динамикой основных клинических и инструментально-лабораторных показателей при переводе больных ХСН на небиволол и бисопролол представлена в табл. 3. Учитывая имевшее место дополнительное снижение ЧСС (хотя и незначительное, всего на 4 удара в мин), отмечавшееся при переводе больных на небиволол и бисопролол, нами был проведен корреляцонный анализ связи (ассоциации) между дополнительным снижением ЧСС и динамиками функционального класса, дистанции 6-минутного теста ходьбы, уровня NT-proBNP и фракции выброса левого желудочка. Достоверной связи между снижением ЧСС и динамикой основных клинических и лабораторно-инструментальных показателей установлено не было.

Сравнительное влияние небиволола и бисопролола на клинико-функциональный статус, качество жизни, ФВ левого желудочка, уровень NT-proBNP и баланс маркеров синтеза и распада коллагена I типа у больных ХСН представлено в табл. 4.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

За время исследования между группами небиволола и бисопролола отсутствовали какие-либо достоверные различия по влиянию на клиническое состояние, качество жизни, функцию левого желудочка, скорость распространения пульсовой волны (СПВ) и уровень NT-proBNP. Единственным исключением явилось достоверно более выраженное снижение уровня маркера синтеза коллагена I типа (СICP) у больных в группе небиволола по сравнению с группой бисопролола: на –12,8% против –1,4% соответственно, р < 0,01 (рис.). Влияние на уровень маркера распада коллагена С-концевого телопептида коллагена I (СITP) не было отмечено ни в одной из групп терапии.

Следует отметить, что с целью более точного описания состояния коллагенового обмена нами были проанализированы не только уровни каждого из маркеров фиброза, но и рассчитаны отношения СIСP/CITP для каждой группы больных. Снижение этого соотношения в динамике более точно свидетельствует в пользу уменьшения интенсивности фиброобразования и наоборот. При этом только на фоне терапии небивололом имело место достоверное снижение данного отношения в сторону его уменьшения.

Картинка с сайта: www.lvrach.ru

Обсуждение полученных результатов

На сегодняшний день эффективность основных классов лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, не вызывает сомнения, а показания к их применению четко определены. Однако результаты лечения все еще остаются неудовлетворительными. В этом аспекте данное исследование представляется очень актуальным, являясь, по сути, моделью тактики ведения больных ХСН в повседневной практике. Действительно, на сегодняшний день бета-адреноблокаторы относятся к основным средствам лечения ХСН. Однако, как нами было указано ранее, в реальных клинических условиях больные если и получают терапию бета-адреноблокаторами, то предпочтение отдается, как правило, препаратам, эффективность которых в настоящее время не доказана (метопролола тартрат, атенололол) [5]. Таким образом, перед врачом встает очень важный с практической точки зрения вопрос: насколько положительное действие бета-адреноблокаторов, доказанное в крупных исследованиях, можно экстраполировать на весь класс этих препаратов? Если да, то больного с ХСН по идее можно лечить любым бета-адреноблокатором, рассчитывая при этом на «класс-эффект» равно эффективных препаратов. Если же способность бета-адреноблокаторов улучшать прогноз зависит прежде всего от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей отдельных представителей этого класса препаратов, то в таком случае необходимо переводить всех больных с сердечной недостаточностью на прием препаратов с доказанной эффективностью. К сожалению, на сегодняшний день мы располагаем данными лишь единичных исследований по непосредственному сопоставлению различных бета-адреноблокаторов у больных с ХСН, в том числе сравнению рекомендованных и нерекомендованных к применению бета-адреноблокаторов. Так, в небольшом исследовании S. Nodari и соавт. показали, что прием небиволола у больных с артериальной гипертензией и диастолической сердечной недостаточностью сопровождался более выраженным улучшением допплеровских показателей трансмитрального диастолического кровотока и увеличением потребления кислорода на пике нагрузки по сравнению с атенололом [6]. В 2003 г. были опубликованы данные исследования COMET — крупнейшего на сегодняшний день проспективного испытания по сравнению различных бета-адреноблокаторов у больных с сердечной недостаточностью. В этом многоцентровом исследовании применение карведилола — альфа-1-, бета-1-, бета-2-блокатора — у больных с хронической сердечной недостаточностью II–III ФК сопровождался достоверным снижением риска смерти на 17% по сравнению с метопролола тартратом (метопрололом короткого действия) [7]. А. Go и соавт. в рамках ретроспективного анализа оценили риск смерти у 8 тысяч больных, которым после госпитализации по поводу обострения сердечной недостаточности были назначены те или иные бета-адреноблокаторы [8]. Риск смерти оказался ниже у больных, принимавших атенолол или карведилол по сравнению с больными, находившимися на терапии метопролола тартратом или вообще не принимавшими бета-адреноблокаторы. В другом ретроспективном исследовании с участием 12 тысяч больных с сердечной недостаточностью J. Kramer и соавт. не выявили достоверных различий между рекомендованными и нерекомендованными к применению бета-адреноблокаторов по влиянию на однолетнюю выживаемость [9].

В рамках настоящей работы нами впервые была проведена попытка комплексной оценки целесообразности перевода больных ХСН на рекомендованные при этом заболевании бета-адреноблокаторы небиволол или бисопролол. Результаты настоящего исследования позволили продемонстрировать, что такая тактика ведения больных в амбулаторных условиях полностью оправдана и позволяет улучшить не только качество жизни больных ХСН, но и их функциональное состояние (снижение ФК ХСН, увеличение дистанции, преодолеваемой пациентами во время 6-минутного теста ходьбы). Кроме того, перевод больных на небиволол или бисопролол позволяет добиться роста сократимости миокарда и снижения уровня NT-proBNP у больных с исходно высоким его содержанием. Последний не только является независимым предиктором прогноза у больных ХСН, но высоко коррелирует с тяжестью этого заболевания, отражая степень дисфункции левого желудочка [10–12]. При этом показано, что чем тяжелее дисфункция левого желудочка, тем большего эффекта можно ожидать от терапии бета-адреноблокаторами [13]. Отсутствие же достоверной динамики в подгруппе больных с исходно более низким уровнем NT-proBNP, вероятнее всего, обусловлено тем, что на фоне хорошей базисной терапии ХСН у больных со стабильным нетяжелым течением заболевания вклад оптимизации терапии бета-адреноблокаторами будет незначительным.

Принято считать, что снижение ЧСС является главным фактором улучшения клинического состояния больных ХСН, а степень снижения ЧСС высоко коррелирует с прогнозом у этих больных [14]. Это, с одной стороны, не позволяет исключить, что достигнутые в ходе исследования положительные эффекты небиволола и бисопролола связаны именно с пусть незначительным, однако достоверным снижением ЧСС в среднем на 4 уд./мин^–1. Тем не менее, исходная средняя частота сердечных сокращений в большинстве проведенных ранее клинических исследованиях, демонстрирующих преимущества хронотропного влияния бета-адреноблокаторов при ХСН, превышала 80 мин^–1, в то время как в настоящем исследовании она не достигла 70 мин^–1. Кроме того, результаты такого крупного исследования, как BEAUTIFUL, также продемонстрировали, что данная закономерность в большей степени справедлива в отношении больных, исходное ЧСС которых превышает 70 мин^–1 [15]. При этом в настоящее время остается спорной целесообразность дотитрования дозы бета-адреноблокаторов, если до этого уже было достигнуто значимое снижение ЧСС. Тот факт, что в нашем случае исходное значение ЧСС было относительно низким (среднее значение составило 68 мин^–1), свидетельствует о том, что проводимая ранее терапия нерекомендованными к применению бета-адреноблокаторами уже привела к значительному снижение уровня ЧСС. Тем не менее, нами был проведен корреляционный анализ связи между снижением ЧСС и основными клинико-лабораторными показателями (снижение среднего ФК ХСН, увеличение дистанции 6-минутного теста ходьбы, увеличение ФВ левого желудочка и снижение уровня NT-proBNP) у больных ХСН при переводе на небиволол или бисопролол. Отсутствие достоверности в данном случае указывает, прежде всего, на то, что исследуемые препараты оказывали собственное влияние на течение сердечной недостаточности, не связанное с их хронотропными эффектами.

Другим крайне важным с практической точки зрения вопросом, поставленным нами в рамках проводимого исследования, была сравнительная эффективность в отношении ХСН двух представителей II и III поколений бета-адреноблокаторов бисопролола и небиволола. Бисопролол представляет собой «чистый» высокоселективный блокатор бета-1-адренорецепторов, в то время как небиволол сочетает в себе не только наиболее селективные среди всех представителей этого класса бета1-блокирующие, но и NO-моделирующие свойства. Именно с наличием у небиволола способности активировать NO-синтетазу и, таким образом, приводить к повышению синтеза оксида азота эндотелиальными клетками как сосудов, так и эндокарда, связывают в настоящее время его выраженное положительное влияние на функцию эндотелия и снижение интенсивности оксидативного стресса [16, 17]. А наибольшая селективность в отношении бета-1-рецепторов позволяет наиболее эффективно использовать этот препарат у больных с высоким риском развития побочных эффектов бета-адренергической блокады, таких как развитие бронхоспазма, метаболического синдрома, дислипидемии и т. д. [18]. Эффективность применения обоих препаратов у больных ХСН основывается на результатах двух крупных мультицентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований CIBIS II и SENIORS. В исследование CIBIS II с бисопрололом было включено 2647 пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК по NYHA и ФВ левого желудочка, не превышающей 35% [19]. Пациенты были рандомизированы в группу терапии бисопрололом или плацебо. Первичной конечной точкой явилась общая смертность, вторичные конечные точки включали в себя госпитализацию по любому поводу, смертность по сердечно-сосудистым причинам и комбинацию сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. Исследование было приостановлено досрочно в связи с достижением достоверных положительных результатов в группе бисопролола. При среднем периоде наблюдения 1,3 года было показано, что присоединение к терапии бисопролола достоверно снижало общую смертность на 34% (11,8% в группе бисопролола против 17,3% в группе плацебо), а внезапную на 44% (3,6 против 6,3%). Кроме этого, уменьшалось на 20% количество госпитализаций и на 29% смертей по сердечно-сосудистой причине.

В другое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование SENIORS с небивололом была включена особая группа пациентов — 2111 больных ХСН старше 70 лет при средней длительности наблюдения в 21 месяц [20]. Несмотря на то, что терапия исследуемым препаратом не продемонстрировала достоверного снижения смертности, она была сопряжена с достоверным снижением комбинированного показателя госпитализаций и смертей на 14%. Кроме того, имело место весьма значительное снижение риска внезапной смерти на 33%, а также достоверно на 16% уменьшились риск смерти и число госпитализации из-за сердечно-сосудистых осложнений. Исследование критиковали в связи с отсутствием достоверного снижения смертности. Однако необходимо принять во внимание, что помимо «возрастной» группы пациентов в исследование включались больные с фракцией выброса левого желудочка > 35%, доля которых составила 36%, и в большинстве случаев больные были не очень тяжелыми: 57% имели ХСН II ФК по NYHA. Проведенный впоследствии дополнительный ретроспективный анализ в подгруппе больных в возрасте 70–75 лет и при исход­ной ФВ левого желудочка менее 35% показал снижение риска смертности на 38%, что является сопоставимым с другими бета-адреноблокаторами с доказанной эффективностью. Полученные результаты позволили экспертам Европейского и Российского обществ кардиологов включить небиволол в стандарты лечения ХСН, в том числе и у особой группы больных пожилого возраста.

Нами в рамках представленного исследования впервые была проведена попытка прямого клинического сравнения небиволола и бисопролола. И было показано, что оба препарата имеют сопоставимую эффективность в отношении улучшения клинического состояния, качества жизни, повышения толерантности к нагрузкам, функционального состояния миокарда левого желудочка и динамики уровня NT-proBNP у больных ХСН за исключением влияния на маркеры баланса коллагена I типа. Действительно, только небиволол, но не бисопролол, продемонстрировал способность ингибировать процессы синтеза миокардиального коллагена, что отразилось в достоверном снижении уровня маркера синтеза коллагена I CICP, а также соотношения маркеров синтеза/распада коллагена — CICP/CITP.

Результаты настоящего исследования не показали значимого влияния терапии «чистого» бета-адреноблокатора бисопролола на содержание маркеров обмена коллагена I типа. Тем не менее, дизайн исследования не позволил полностью определить роль бета-адренергической блокады в регуляции синтеза коллагена, так как препараты назначались не на «чистом» от бета-адреноблокаторов фоне, а вместо длительно (более 6 месяцев) принимаемых различных препаратов этого класса в рамках стандартной терапии ХСН. С другой стороны, полученное нами в ходе исследования значимое снижение уровня маркера синтеза коллагена CICP на фоне терапии небивололом, а также динамика соотношения CICP к CITP четко указывают на, как минимум, преимущество этого препарата, определяемое, по всей видимости, прежде всего его способностью увеличивать высвобождение NO, который, как было экспериментально показано, является достаточно мощным ингибитором синтеза коллагена [21–23]. Этот факт нашел подтверждение и in vivo, демонстрируя, что небиволол, в отличие от метопролола, способен улучшать не только эндотелий-зависимую вазодилатацию, дисфункцию левого желудочка и выживание мышей в постинфарктном периоде, но и оказывает более выраженный эффект на гипертрофию кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз по данным гистоморфометрического анализа [24]. В этой связи небиволол представляется уникальным препаратом по отношению к влиянию на синтез коллагена, так как сочетает в себе бета-блокирующие и NO-модулирующие свойства. Этот факт, вероятно, будет иметь особое значение, прежде всего у больных ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка, сопровождающейся гипертрофией миокарда и выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка. Таким образом, выявленное в настоящее время различие между небивололом и бисопрололом способности подавлять синтез коллагена может стать основой для усовершенствования рекомендаций по лечению больных ХСН с учетом состояния процессов обмена коллагена в миокарде и антифибротических свойств бета-адреноблокаторов, используемых в лечении таких больных.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали целесообразность незамедлительного перевода больных ХСН в условиях амбулаторной практики с терапии нерекомендованными к применению бета-адреноблокаторами на небиволол или бисопролол. При этом, несмотря на продемонстрированную сопоставимую эффективность обоих препаратов в отношении клинико-функционального, гемодинамического и нейрогуморального статуса больных ХСН, учитывая выявленный антифибротический эффект, назначение небиволола является более предпочтительным у пациентов ХСН в условиях повышенного фиброобразования в миокарде.

Литература

1. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010; 11 (57); 3–62.
2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2012; 33; 1787–1847.
3. De Groote P., Isnard R., Assyag P., Clerson P., Ducardonnet A., Galinier M., Jondeau G., Leurs I., Thebaut J., Komajda M. Is the gap between guidelines and clinical practice in heart failure treatment being filled? Insights from the IMPACT RECO survey // Euro J Heart Fail. 2007; 9 (12); 1205–1211.
4. Shah S. M., Carey I. M., DeWilde S. et al. Trends and inequities in beta-blocker prescribing for heart failure // Brit J Gen Pract. 2008; 58; 862–869.
5. Смирнова Е. А., Якушин С. С. Анализ пульс урежающей терапии хронической сердечной недостаточности. Сборник тезисов «Сердечная`2012 недостаточность», 2012; 52 c.
6. Nodari S., Metra M., Dei Cas L. Beta-blocker treatment of patients with diastolic heart failure and arterial hypertension. A prospective, randomized, comparison of the long-term effects of atenolol vs. nebivolol // Eur J Heart Fail. 2003; 5; 621–627.
7. Poole-Wilson P., Swedberg K., Cleland J. et al. for the COMET Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET); randomised controlled trial // Lancet. 2003; 362; 7–13.
8. Go A., Yang J., Gurwitz J. et al. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with heart failure in clinical practice // Arch Intern Med. 2008; 168; 2415–2421.
9. Kramer J., Curtis L., Dupree C. et al. Comparative effectiveness of бета-blockers in elderly patients with heart failure // Arch Intern Med. 2008; 168; 2422–2428.
10. Lee S., Stevens T., Sandberg S. et al. The potential of brain natriuretic peptide a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure // J Card Fail. 2002; 8; 149–154.
11. Koglin J., Pehlivanli S., Shwaiblmair M. et al. Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patient with congestive heart failure // J Am Coll Cardiol. 2001; 38; 1934–1941.
12. Betenncourt P. Nt-proBNP and BNP; biomarker for heart failure management // Eur J Heart Fail. 2004; 6; 359–364.
13. Olsson J., Swedberg K., Cleland J. et al. Prognostic importance of plasma NT-pro BNP in chronic heart failure in patients treated with a бета-blocker; Results from the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET) trial // Eur J Heart Fail. 2007; 9; 795–801.
14. McAlister F. A., Wiebe N., Ezekowitz J. A., Leung A. A., Armstrong P. W. Meta-analysis; beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure // Ann Intern Med. 2009; 150 (11); 784–794.
15. Fox K., Ford I., Steg G. et al. On behalf of the BEAUTIFUL investigators. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL); a subgroup analysis of a randomized controlled trial // Lancet. 2008; 372; 817–821.
16. Бубнова М. Г. Плейотропные эффекты суперселективного b1-блокатора небиволола при лечении артериальной гипертонии и ее осложнений // Cons. Med. Репринт. 2004; с. 3–10.
17. Jgnarro L. J. Experimental evidences of nitric oxide-dependent vasodilatatory activity of nebivolol, a third-generation beta-blocker // Blood Press Suppl. 2004; 1; 2–16.
18. Мареев В. Ю., Арболишвили Г. Н. Проблемы и перспективы бета-адреноблокаторов в ХХI веке; возможные позиции небиволола // Сердце. 2007; 6 (5); 240–249.
19. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II); a randomised trial // Lancet. 1999; 353; 9–13.
20. Flather M., Shibata M. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) // Eur Heart J. 2005; 26; 215–225.
21. Kolpakov V., Gordon D., Kulik T. Nitric oxide-generating compounds inhibit total protein and collagen synthesis in cultured vascular smooth muscle cells // Circ Res. 1995; 76; 305–309.
22. Rizvi M., Myers P. Nitric oxide modulates basal and endothelin-induced coronary artery vascular smooth muscle cell proliferation and collagen levels // J Cell Mol Cardiol. 1997; 29; 1779–1789.
23. Westermann D., Riad A., Richter U. et al. Enhancement of the endothelial NO synthase attenuates experimental diastolic heart failure // Baisic Reaserch in Cardiology. 2009; 104 (5); 499–509.
24. Sorrentino S. A., Doerries C., Mohmand W. et al. Abstract 1869; Effect of Nebivolol vs. Metoprolol on Endothelial Function, Endothelial Progenitor Cell Mobilization and Left Ventricular Remodeling and Dysfunction Early After Myocardial Infarction Circulation. 2006; 114; II.

Е. С. Жубрина
Ф. Т. Агеев, доктор медицинских наук, профессор

ИКК им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: jjoubrina@mail.ru

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Шевченко Алексей Олегович: «Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований».

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Действие бета-блокаторов, в первую очередь, связано с тем, что они предупреждают токсическое действие катехоламинов. Бета-адренорецепторы распространены в большинстве клеток, в большинстве тканей организма. Поэтому помимо снижения частоты сердечных сокращений, улучшения наполнения миокарда, антиаритмического действия, антиишемического действия, снижения уровня ренина существует еще целый ряд дополнительных действий, которые иногда называют плеотропными, а иногда это просто новые эффекты, которые открываются в связи с изучением функций и механизмов действия бета-адренорецепторов.

По крайней мере, клинически на первом месте следует выделить использование бета-блокаторов с целью кардиопротекции как антиаритмических препаратов. Безусловно, они обладают мощным антиишемическим действием, гипотензивным действием. И большее количество пациентов, конечно же, у которых действительно бета-адреноблокаторы обладают явным и доказанным действием – это больные, в первую очередь, вторичной профилактики, но также и больные артериальной гипертонией.

Безусловно, история бета-адреноблокаторов насчитывает уже почти 50 лет. 48 лет назад самый удачный появившийся бета-блокатор, до этого были другие средства, но в 1964-м году, в майском издании «Ланцета» появилась статья «Новый адренергический препарат: Пропранолол», который был создан в лаборатории Джеймса Блэка, за который он получил в 1988-м году Нобелевскую премию.

На протяжении нескольких последних десятков лет препараты используются, изучаются, и из наиболее, может быть, спорных вопросов, которые имеются на сегодняшний день, я бы выделил два, хотя существует, конечно, и больше. Во-первых: насколько они уникальны? И второе: особенность клинического применения в различных ситуациях. По крайней мере уникальность бета-адреноблокаторов, конечно, в первую очередь, касается их взаимозаменяемости, потому что используются различные молекулы. У нас достаточно большое количество «хороших» бета-адреноблокаторов, и с другой стороны, одни и те же молекулы производятся различными производителями. В частности, все бета-адреноблокаторы за счет своего бета-адреноблокирующего действия эффективно снижают риск смерти, эффективно снижают риск повторного инфаркта миокарда. С другой стороны, исследования, которым уже тоже достаточно большое количество времени, показали, что чем более высокоселективен препарат, и если у него отсутствует внутренняя симпатомиметическая активность, тем более эффективно относительно других он снижает тот самый риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день мы не используем препараты с внутренней симпатомиметической активностью, но что касается селективности, они действительно отличаются. Селективность у бета-адреноблокаторов – это весьма относительный показатель: селективность может уменьшаться при повышении дозы.

У нас есть хорошие неселективные бета-адреноблокаторы, которые мы используем. Конечно же, тот самый быстрый и короткодействующий Пропранолол, который появился самым первым, который никуда от нас не ушел. Соталол, обладающий хорошей антиаритмической активностью, в том числе и свойствами антиаритмика III класса. Карведилол – отличный препарат, альфа1, бета1, бета2 -антагонист, который в том числе обладает доказанным действием у больных с сердечной недостаточностью.

Препараты умеренной селективности. Что значит «умеренная селективность»? В небольших дозах побочных действий, связанных с блокированием бета2-рецепторов практически не отмечается, но при повышении дозы этот эффект заметен, и во многих исследованиях был показан. К умеренной селективности относятся гидрофильный Атенолол и липофильный Метопролол.

Наиболее высоко кардиоселективные препараты. На сегодняшний день из тех, которые есть у нас – это, конечно же, Небиволол и Бисопролол. Кто из них более кардиоселективен – на самом деле вопрос очень спорный. Они оба оказались более кардиоселективными по отношению к другим бета-адреноблокаторам. Но когда их пытались сравнить друг с другом, оказывалось, что результаты были противоречивы. В качестве примера: одна из работ, выполненная в 2002-м году показала, что Небиволол был в четыре раза более кардиоселективен, чем Бисопролол. В тех же условиях проводилось исследование в другой лаборатории – и они увидели, что, наоборот, Бисопролол оказался более кардиоселективен в несколько раз, чем Бисопролол. Тут, наверное, ответить сложно – разные исследования действительно давали разные данные. Но то, что они обладают большей кардиоселективностью, чем другие, наверное, вопросов нет.

И второй вопрос небольшой, но тем не менее занимающий много времени – это, конечно же, вопрос о взаимозаменяемости средств, произведенных на разных заводах разными производителями. Мы живем в то непростое время, когда у нас есть немедицинские термины, связанные с ребрендингом, франчайзингом, глобализацией, когда даже один препарат, который выпускался изначально одной фирмой, передается другой компании, потом появляется третий, потом появляются так называемые дженерики. И тут нужно не только доказать, что препарат обладает такой же биоэквивалентностью: выводится с той же самой скоростью, в тех же самых количествах распределяется в крови, но и, наверное, клинические доказательства.

В качестве примера: буквально в начале этого года была опубликована работа профессора Протасова и соавторов, которые изучали эффективность Бидопа – это Бисопролол производства компании «Гедеон Рихтер» и препарата Конкор – это Бисопролол, который появился первый. В перекрестном исследовании у пациентов было выявлено, что практически гипотензивное действие Бидопа ничем не отличается от Бисопролола, который появился первый, от Конкора. Подобным образом мы провели такое же небольшое перекрестное исследование, уже пытаясь оценить антиишемическую активность. И увидели, что так же по влиянию на продолжительность физической нагрузки и на количество приступов Бидоп не отличался от Конкора. И подобных исследований достаточно большое количество, в них было показано, что Бисопролол производства «Гедеон Рихтер» не отличался от того самого Конкора, который появился самым первым.

Несколько месяцев назад мы демонстрировали, в том числе и здесь, результаты наших исследований, посвященных назначению сердечно-сосудистых средств больным псориазом. И точно так же Бисопролол производства как одной, так и другой компании, являясь высоко кардиоселективным препаратом, не только не привел к повышению побочных действий терапии, но и сопровождался существенным улучшением клинического статуса пациентов.

Второй вопрос – это, конечно же, особенности клинического применения бета-адреноблокаторов. Наверное, больше всего вопросов последние несколько лет вызывали бета-адреноблокаторы при артериальной гипертонии. Причина следующая. С одной стороны, действительно, у них огромное количество механизмов, с которыми связано гипотензивное действие, и они обладают гипотензивным действием. Помимо снижения биодоступности катехоламинов, у них достаточно эффективное, в том числе и антирениновое действие. Сейчас спорят о роли самого ренина как центральной молекулы в артериальной гипертонии, но тем не менее в юкстагломерулярном аппарате бета-адренорецепторы, особенно бета-1 адренорецепторы, очень сильно представлены. И по данным многих исследований бета-блокаторы – в частности здесь представлены результаты с Атенололом, с Бисопрололом – так же эффективно снижают активность ренина плазмы, как и суперселективный блокатор рениновых рецепторов. И даже было показано, что однократный прием одной таблетки Бисопролола 10 миллиграмм приводит к снижению активности ренина плазмы на 65%, и этот эффект длится на протяжении практически недели.

С другой стороны, чем обусловлен тот самый парадокс? Тем, что несколько лет назад был представлен целый ряд мета-анализов, где было показано: когда бета-адреноблокаторы назначались на этапе первичной профилактики, то есть у пациентов, которые не переносили инфаркт миокарда, то почему-то у них спустя какое-то время особенно, к сожалению, у женщин, повышалась смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркты, инсульты. Конечно, можно сказать, что мета-анализы имеют свои какие-то отрицательные стороны, хотя положительных сторон у них, наверное, гораздо больше. Но какие были предположения и теории? Сначала все «показали пальцем» на Атенолол, хотя на самом деле кто-то считает, что, может, и зря, потому что Атенолол изумительный препарат, который до сих пор используется во многих странах мира. Да, он дешевый, да, он не такой уж новый, да, он не такой уж модный. Но, может быть, его неправильно назначали? В тех исследования, где он проиграл, где он показал, может быть, свою недостаточную активность, его назначали однократно и в достаточно высоких дозах: 50 или 100 миллиграмм. Если бы назначить его два раза в день, утром и вечером – пусть у нас сейчас есть достаточно большое количество препаратов длительного действия для однократного приема, но Атенолол все-таки сутки не перекрывал. Безусловно, конечно же, могло сказаться и негативное метаболическое действие. У препаратов бета-блокаторов, особенно неселективных и умеренной кардиоселективности, в большей степени выражено негативное влияние как на обмен липидов, так и на обмен углеводов.

Еще одна интересная идея, которая в нескольких работах, и в физиологических, и в клинических была представлена – так называемая идея с десинхронизацией пульсовой волны, смысл которой заключается в том, что если искусственно у больных, не перенесших инфаркт миокарда и без выраженного ремодулирования артериальной стенки медикаментозно урежать ритм, то это действительно приводит к тому, что возвратная волна приходит к клапанам аорты не в диастолу как полагается, а в систолу или в какие-то другие фазы. При этом идет столкновение двух волн, восходящей и отраженной, и получается то, что мы видели в исследовании ASCOT-CAFE, когда на фоне антагониста кальция Амлодипина давление в аорте было ниже, чем на фоне приема того же самого Атоналола. Но эти вопросы, конечно, нуждаются в обсуждении, хотя опять-таки я хочу напомнить, что последние рекомендации, наиболее вобравшие в себя последний клинический опыт (наиболее удачные, мне кажется, это британские рекомендации и канадские рекомендации 2011-го года), показывают, что, несмотря на то что бета-адреноблокаторы хоть и не являются средствами первой линии, но мособенно у молодых лиц, их можно назначать, особенно тем пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину. Помните, что у женщин детородного возраста ингибиторы или блокаторы обладают тератогенным действием, начиная со второго триместра беременности. Сюда входит также та категория пациентов, у которых в патогенезе артериальной гипертонии симпатический тонус играет достаточно большую роль.

В комбинированной терапии артериальной гипертонии на первом месте средства, содержащие ингибиторы АПФ или блокаторы с антагонистами кальция. Если не работают, то во многих рекомендациях указано, что бета-блокатор не с диуретиком, но с дигидроперидином антагонистом кальция типа Амлодипина.

Что касается ишемической болезни сердца, тут их действие наиболее доказано, и меньше, наверное, вызывает споров. Они действительно улучшают выживаемость, снижают риск повторного инфаркта миокарда. В исследовании COURAGE было показано, что адекватная медикаментозная терапия также эффективна у больных со стабильной стенокардией, как и та же самая терапия на фоне имплантации стентов, то есть имплантация стента тут только приводила к улучшению качества жизни.

В состав этой адекватной медикаментозной терапии номером первым, конечно же, входил бета-блокатор, к которому потом добавлялись при необходимости остальные лекарственные средства.

Безусловно, если больной перенес инфаркт миокарда, то не назначать бета-адреноблокаторы мы можем только тогда, когда это связано с какими-то выраженными побочными действиями или какими-то явными, откровенными противопоказаниями. По крайней мере, показано, что селективные бета-адреноблокаторы даже у больных хронической обструктивной болезнью легких, понятно, что без острого бронхоспазма, существенно улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

Точно так же у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, бета-адреноблокаторы оказывают положительный эффект, который даже в численном выражении более выражен, чем у больных без сахарного диабета. Причина в том что больной, перенесший инфаркт миокарда с сахарным диабетом имеет риск более высокий, чем больной, перенесший инфаркт миокарда, но без сахарного диабета. А бета-адреноблокаторы снижают этот риск. Конечно, тут показано использование кардиоселективных препаратов, которые оказывают меньшее влияние на уровне глюкозы и, может быть, на уровне липидов. Хотя, вспомните, десять лет назад была изумительная работа, она была небольшая, но там оценивалось влияние Бисопролола и Капотена (Каптоприла) как ингибитора АПФ на инсулиновые рецепторы. Там изучалось фосфорилирование, там была суррогатная конечная точка. Но что интересно, в то время как Каптоприл, ингибитор АПФ, повышал чувствительность инсулиновых рецепторов у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, Бисопролол не ухудшал их аффинитет, но он повышал их максимальную активность. То есть когда рецептор активизировался, его активность была более мощная, чем у пациентов, не получавших Бисопролол. И ни тот, ни другой не влиял на чувствительность, на аффиннитет рецепторов.

И конечно же, доказанным действием обладают бета-блокаторы у больных хронической сердечной недостаточностью, потому что в патогенезе, особенно сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, активация ренин-ангиотензиновой системы, симпатической, обладает важным патогенетическим значением.

Во всех рекомендациях, как отечественных, так и европейских или американских, показано, что бета-адреноблокаторы, особенно у больных со сниженной фракцией выброса, являются важным и неотъемлемым компонентом лечения, позволяющим улучшить их отдаленный прогноз. На сегодняшний день доказанным действием обладает Бисопролол, Карведилол и Метопролол. Раньше был Небиволол в отечественных и европейских рекомендациях, но через какое-то время все-таки от него отказались, потому что на фоне Небиволол только снижалась частота госпитализаций у лиц старшего возраста. Ну, а в условиях клинического исследования частота госпитализаций была расценена просто как фактор, может быть, не совсем адекватно отражающий активность средства.

Дозировка бета-адреноблокаторов: дозировать так же, как в клинических исследованиях. Максимальная доза для Бисопролола – 10 миллиграмм, для Метопролола – 100 миллиграмм, для Карведилола – 25 миллиграмм.

Особенность титрования дозы – здесь возникает проблема, потому то на том же самом факультете усовершенствования врачей, когда мы разбираем, многие врачи либо забывают, либо у них нет возможности оттитровать. В частности, пример исследования CIBIS с Бисопрололом, где была доказана эффективность Бисопролола. Первые две недели доза была 1,25 миллиграмма, спустя неделю добавлялось еще 1,25 миллиграмма, еще через неделю еще 1,25 миллиграмма – это по сути гомеопатическое добавление дозы. Спустя четыре недели – доза 5 миллиграмм, которая выжидалась, смотрели, нет ли побочных действий. Потом еще добавлялось 2,5 миллиграмма – еще две с половиной недели ждали. И только потом, спустя четыре недели доводили до дозы 10 миллиграмм. В общем, до максимальной дозы доходили на протяжении трех месяцев. Насколько в условиях нашего здравоохранения это возможно, если пациент не родственник и не друг? Это, конечно же, достаточно сложно, но это именно та схема, которая работает. Да, у части пациентов не было возможности достать до высокой дозы. Кто-то остановился на небольшой дозе: 1,25 или 2,5 миллиграмма. У кого-то была средняя доза около 5 миллиграмм. У кого-то была высока доза. Но вот что интересно: независимо от того, на какой дозе остановились, самое главное, что эта доза была максимально переносимая – эффект Бисопролола действительно наблюдался. И в последних европейских рекомендациях так и сказано: пусть лучше пациент принимает хоть чуть-чуть бета-адреноблокатор, чем никакого бета-адреноблокатора.

Есть другой вопрос, который часто задается: а что если вместо тех трех рекомендованных, использовать какие есть? Здесь очень много работ, но хотелось бы процитировать Фаиля Таиповича, как одного из наиболее уважаемых коллег в нашей стране. Они сделали просто: когда к ним поступал пациент с сердечной недостаточностью на другом бета-блокаторе, они заменяли его на Бисопролол. И видели спустя какое-то время наблюдений (по-моему, госпитализация была две недели), что существенно улучшалось качество жизни, клинический статус и прочие показатели, несмотря на то, что артериальное давление и частота сердечных сокращений была такая же.

И, конечно же, огромное количество вопросов, связанных с тем что, с чего начинать лечение у больных с сердечной недостаточностью. В частности, в исследовании CIBIS, несмотря на то, что сейчас сказано, что нужно начинать с ингибиторов АПФ, оказалось, начинать назначение все равно нужно с Эналаприла или с Бисопролола.

Сравнивались те самые три бета-блокатора, рекомендованные при сердечной недостаточности. Эффект у них оказывался совершенно одинаковый, хотя различия в побочных действиях, которые отмечались, были, в первую очередь, связаны исключительно с их кардиоселективностью. И при прочих действительно положительных качествах, если у больного было нарушение легочной функции, то, конечно же, Бисопролол выигрывал у Метопролола и Карведилола как наиболее кардиоселективный.

У лиц старшего возраста с мерцательной аритмией, в то время когда не было мерцательной аритмии, Бисопролол и Карведилол были абсолютно одинаковы. Когда была мерцательная аритмия, все-таки Бисопролол немного выигрывал у Карведилола. Точно так же в исследованиях CIBIS ELD у лиц старшего возраста с сердечной недостаточностью при прочих совершенно одинаковых положительных эффектах количество побочных действий у более кардиоселективного Бисопролола все-таки оказывалось чуть меньше.

Другие применения бета-адреноблокаторов. В рекомендациях 2009-го года, было показано, что у больных, которым выполняются операции, особенно больные высокого риска, то есть больные с сердечной недостаточностью, с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом на инсулинотерапии, с высоким креатинином добавление бета-адреноблокаторов также приводит к снижению так называемого операционного риска. Цитата из тех рекомендаций: «Современная концепция кардиопротекции привела к тому, что рекомендовано использование бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувведения». В частности, приводится пример Бисопролола. Новые данные 2012-го года, в первую очередь, экспериментальные (в эксперименте легочная гипертензия), говорят, что в частности, Бисопролол замедляет прогрессирование недостаточности правого желудочка.

Некоторые применения. В частности, мы уже около десяти лет иногда рекомендуем Бисопролол женщинам с приступами мигрени. И наверное, уже совсем, скажем так, последний аспект, может быть, недоказанный. Какое-то время назад я был в одном городе, и увидел у наших коллег-докторов, находящихся в состоянии очень высокого, тяжелого нервного напряжения в связи с предстоящей работой, на столике безалкогольный мохито с Бисопрололом. Но, как сказал один наш коллега, это уже «экспрессионистская медицина», недоказательная.

Какие таблетки от высокого давления эффективные, и какие из них самые востребованные? Этот вопрос часто задают люди, которым поставлен диагноз — гипертоническая болезнь.

Для стабилизации повышенного артериального давления применяют препараты разного терапевтического действия. Лекарство от гипертонии прежде всего должно отвечать индивидуальным особенностям того или иного пациента, с учетом тяжести болезни и наличия сопутствующих заболеваний.

Принципы действия препаратов, направленных на снижение АД

Картинка с сайта: asmedclinique.com

Почти всем известно, что нормальными показателями артериального давления принято считать 120/80 мм рт. ст. В том случае, если у человека отмечается частое и устойчивое превышение допустимых норм, то врачи диагностируют гипертонию.

В зависимости от тяжести заболевания медицинские работники выписывают пациенту лекарство, способное эффективно и мягко снижать артериальное давление.

Препараты такого действия фармацевтические компании выпускают не одно десятилетие, и каждый год лекарственные формы препаратов от гипертонии становятся эффективнее. Назначение средств от повышенного артериального давления должно быть соотнесено с индивидуальными особенностями пациента. Однако разные таблетки в совокупности с благоприятным воздействием обладают немалым списком противопоказаний. Поэтому подбирать эффективное, а, главное, безопасное лечение для снижения высокого артериального давления должен лечащий терапевт, а самодеятельность в таких случаях может обернуться серьезными осложнениями.

Еще раз нужно отметить, что выбор лекарств в наши дни непросто большой, он огромный. Какие таблетки лучше, а какие менее эффективны, решить можно только после определенного курса применения. Самое важное – это то, что выбранные лекарства должны приносить значительное облегчение больному и иметь продолжительное действие.

Статистические данные в области медицины неумолимо свидетельствуют об огромной распространенности различных патологий, связанных с сердечно сосудистой системой. Причем львиная доля заболеваний сердца обусловлена именно артериальной гипертензией, от которой в наши дни страдает почти половина взрослого населения страны.

Сегодня медицина в своем арсенале имеет пять основных видов или так называемых групп препаратов, которые успешно применяются для лечения гипертонии.

Когда требуется оказать больному быструю экстренную помощь, назначают ингибиторы. Эта группа лекарственных средств активно действует главным образом на сосуды — препятствует сужению артерий, уменьшает количество поступающей к сердцу крови, а также сводит к минимуму риск образования утолщений сердечной мышцы. В основном указанные препараты назначаются больным, у которых в анамнезе, кроме гипертонии, есть такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь, сахарный диабет, а также некоторые формы хронической болезни бронхолегочной системы.

Группа препаратов под названием «сартаны» эффективно работает в тех случаях, когда требуется быстро снять спазм сосудов. Эти средства обладают быстрым действием, высокой эффективностью и практически не имеют побочных явлений. В перечень входят: «Презартан», «Лозартан», «Лозарел», «Лориста», «Диован», «Вазотенз», «Теветен», «Микардис» и другие.

Больным при наличии артериальной гипертензии, а также имеющим заболевания сердечно сосудистой системы, рекомендуется принимать бета-адреноблокаторы.

В данную группу препаратов входят:

• «Лабеталол»;
• «Небивалол»;
• «Атенолол»;
• «Бисопорол»;
• «Анаприлин»;
• «Леватол».

Однако самое лучшее средство в борьбе с повышенным и к тому же стойким давлением – это лекарство, обладающее мочегонным действием. Таблетки подобного действия способны вывести из организма человека избыточную жидкость, благодаря чему отек стенок сосудов заметно снижается. Это, в свою очередь, приводит к тому, что просвет увеличивается. Результат – высокое артериальное давление падает. Список диуретиков будет представлен в статье далее.

Препараты при гипертонии

Медикаментозное лечение гипертонии необходимо при стойком повышении давления на уровне выше 160 на 90 РјРј.рт.ст., для пациентов с сопутствующими патологиями – нарушениями сердечной деятельности и почечной недостаточностью – опасными являются показатели от 130 на 85 РјРј.рт.ст. и выше.

В большинстве случаев для лечения артериальной гипертензии используют несколько препаратов. Комбинированная терапия позволяет комплексно воздействовать на механизмы развития заболевания и смягчает выраженность побочных эффектов. При этом дозировка лекарств от повышенного давления может быть уменьшена благодаря их синергетическому действию, обеспечивающему максимальную эффективность. Однако в случае слабо выраженной артериальной гипертензии при повышенном сердечном давлении можно обойтись одним препаратом разового действия, который принимают раз в сутки.

Тиазидные мочегонные и сульфонамиды

Саулретики содержат сульфонамиды и тиазидные мочегонные, которые в совместном действии улучшают мочеотделение и убирают отечность. Когда отек сосудистой стенки спадает, просвет сосуда увеличивается и облегчается ток крови, соответственно, давление понижается.

Тиазиды

• Циклометиазид;
• Гидрохлортиазид;
• Гипотиазид.

Механизм действия основан на блокировании обратного всасывания натрия и хлора, что происходит в почечных канальцах. Таким образом, лишняя жидкость не задерживается в организме, и отечность спадает.

При применении людьми с нормальным артериальным давлением не изменяют его показатели.

Первый эффект наступает через полтора часа после приема, продолжительность действия от 6 до 12 часов.

Дозировка препарата для монотерапии составляет 25-50 мг, при комбинированной терапии дозы колеблются в пределах 12,5-25 мг. Принимают препарат в утреннее время.

Противопоказания: нарушение баланса электролитов, период беременности и лактации, анурия, почечная и печеночная недостаточность, возраст младше 3 лет, болезнь Аддисона.

Побочные эффекты: тошнота, сухость во рту и головокружения, судороги и боли в мышцах, нарушения электролитного баланса, аллергические высыпания, анафилактический шок, фотодерматит, временные нарушения зрения, онемение конечностей, отек легких, синдром Стивена-Джонсона, пневмонит, гемолитическая анемия, нарушение потенции, аритмия, понос, тошнота и рвота, обострения подагры и холецистита, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Сульфонамиды

Сульфонамиды хорошо переносятся пациентами, предотвращают осложнения со стороны сердечнососудистой системы и снижают риск внезапной смертности. Полностью выводятся из организма через печень и почки, не накапливаются в органах и тканях.

• Хлорталидон или Оксодолин;
• Индапамид – назначают пациентам с сахарным диабетом, так как он не изменяет уровня сахара в крови;
• Хлорталидон и Атенолол в составе комбинированного препарата.

Препараты данной группы назначают в тяжелых случаях артериальной гипертензии, при которой другие медикаменты оказались малоэффективными. Используют в составе комбинированной терапии, а Хлорталидон в России можно приобрести только в виде комплекса с другими препаратами.

Способ применения и дозировки: Индапамид принимают раз в сутки вне зависимости от приемов пищи, разовая дозировка составляет 2,5 мг, срок действия составляет 24 часа. Эффект от применения препарата проявляется через 7 дней от начала приема.

Противопоказания: период беременности и лактации, понижение уровня калия в крови, нарушение электролитного баланса, непереносимость лактозы и тяжелые формы почечной, печеночной недостаточности.

Побочные эффекты: со стороны пищеварительной системы может наблюдаться тошнота и рвота, боли в желудке и нарушение стула; со стороны нервной системы – бессонница или сонливость, нервозность, депрессии. Другие возможные побочные действия – аллергические высыпания, резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, сухой кашель, ринит и фарингит.

Бета-адреноблокаторы

В этой группе находятся препараты, для которых достоверно была определена способность снижать риск сердечнососудистых проблем. Применение бета-адреноблокаторов возможно для больных, которые пережили инфаркт миокарда, страдают стенокардией, хронической сердечной недостаточностью или перманентной фибрилляцией предсердий. Лечебный эффект достигается за счет блокирования бета-рецепторов и снижения интенсивности выброса ангиотензина 2 и ренина – гормонов, вызывающих сужение сосудов.

Бета-адреноблокаторы можно принимать в рамках как моно, так и комбинированной терапии. Срок изолированного приема этих лекарств обычно не превышает одного месяца – по прошествии этого периода обязательна комбинация с блокаторами кальциевых каналов или мочегонными средствами.

Бета-адреноблокаторы делятся на две группы:

• Неселективные: карведилол, окспренолол, соталол (препарат СотаГексал), надолол (Коргард 80), пропранолол (Анаприлин);
• Селективные: атенолол, бетаксолол, небиволол, бисопролол, метопролол, целипролол.

При необходимости длительного лечения лучше всего себя проявляют мето- и бисопролол, небивалол, бетаксолол и карведилол, которые значительно влияют на риск смерти при артериальной гипертензии. Бетаксолол (препарат Локрен) признан препаратом выбора для борьбы с гипертензией у женщин в климактерический период.

Карведилол

Является самым распространенным из неселективных адреноблокаторов и основным действующим веществом в широком ряде препаратов:

• Карведилол;
• Кариол;
• Кардивас;
• Дилатренд;
• Акридилол;
• Багодилол;
• Ведикардол;
• Карвидил;
• Карвенал;
• Таллитон;
• Атрам;
• Рекардиум.

Эффективность карведилола, по сравнению с другими бета-адреноблокаторами, повышается за счет блокирования сосудистых рецепторов не только бета, но и альфа типа.

Прием средств рассчитывается из ежесуточной необходимости в 25-50 мг карведилола.

Противопоказания касаются таких сердечных проблем, как блокада, редкий ритм и декомпенсированная недостаточность, а также таких патологий, как бронхиальная астма и различные поражения печени. Препарат не назначают, если пациенту не исполнилось 18 лет, и женщинам в период лактации. При депрессивных состояниях, беременности, почечной недостаточности, псориазе, сахарном диабете и тиреотоксикозе назначение лекарственных средств с карведилолом возможно только с осторожностью по рекомендации лечащего врача.

Самые вероятные побочные действия препарата:

• резкий спад артериального давления;
• иссушение слизистой рта, возможны также рвота и нарушения режима и качества стула;
• брадикардия;
• различные реакции аллергического характера: насморк, спазмы верхних дыхательных путей, покраснения и высыпания на коже, чиханье, набор лишнего веса, гриппоподобный синдром и боли в конечностях.

Бисопролол

Выпускается в таких фармацевтических средствах:

• Арител;
• Бисопролол;
• Биол;
• Бисогамма;
• Бипрол, Бидоп Кор;
• Коронал;
• Конкор;
• Кординорм;
• Нипертен.

Бисопролол нужно употреблять по утрам в количестве от 5 до 10 мг, хотя при мягкой гипертонии не требуется доза больше 2,5 мг в сутки. Особенностью лекарственного вещества является необходимость постепенного снижения дозировки в течение двух недель, так как резкое прекращение курса часто провоцирует резкие скачки артериального давления. В силу схожей фармакокинетики противопоказания и список побочных влияний бисопролола аналогичны таковым для карведилола.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Действуют на фермент, отвечающий за превращение гормона сужения сосудов ангиотензина в ренин. В результате наблюдается уменьшение тока крови через сердце, восстановление миокарда при наличии гипертрофии, а также происходит профилактика его утолщения.

Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой

В эту категорию входят такие вещества, как:

• Каптоприл (препараты Капотен, Эпситрон, Каптоприл, Алкадил);
• Беназеприл (препарат Потензин);
• Зофеноприл (препарат Зокардис).

Каптоприл – одно из лучших средств борьбы с гипертоническими кризами, но из-за сильного эффекта лучше не принимать его пожилым людям с атеросклерозом сосудов.

Противопоказания: отек Квинке на фоне терапии ингибиторами АПФ в анамнезе, беременность, лактация, детям до 18 лет, после трансплантации почки, затруднение оттока крови из ЛЖ, с осторожностью при сахарном диабете, ишемии головного мозга, ИБС, пожилой возраст, тяжелые аутоиммунные заболевания.

Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой

В данную группу ингибиторов АПФ входят:

• Эналаприл – представлен препаратами Эналаприл, Энап, Энам, Эдит, Берлиприл, Рениприл, Ренитек;
• Лизиноприл – Лизиноприл, Лизинотон, Диротон. Препарат выбора при наличии у пациента сахарного диабета второго типа и метаболического синдрома.
• Периндоприл – Престариум, Перинева. Кроме борьбы с гипертонией, хорошо зарекомендовал себя в профилактике инсульта, а также в качестве лекарственного средства для гипертоников с хронической сердечной недостаточностью;
• Спираприл – Квадроприл;
• Рамиприл – Хортил, Тритаце, Амприлан;
• Трандолаприл – Терка Ретард;
• Цилазоприл;
• Квиноприл.

Практика показывает, что кроме основного действия, эналаприл способен буквально продлевать жизнь пациента. При этом среди побочных эффектов самым неприятным является сухой кашель.

При этом Эналаприл от производителя Нижфарм (толченый мел) не имеет ни одного доказанного случая получения пациентом пользы от его применения. Это лишний раз показывает, что оригинальные препараты гораздо предпочтительней, чем их дешевые аналоги.

Противопоказания: беременность, лактация, гиперчувствительность, с осторожностью — сахарный диабет, печеночная, почечная недостаточность, пожилой возраст, детям до 18 лет, ИБС, тяжелые аутоиммунные заболевания, после трансплантации почки и пр.

Применение: начальная доза 5мг. 1 р/день, если нет эффекта через 2 недели дозу увеличивают до 10мг. При умеренной гипертензии суточная доза — 10 мг, максимальная суточная доза — 40 мг.

Побочные эффекты: снижение давления, стенокардия, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, головная боль, головокружение, депрессия, нервозность, повышенная утомляемость, шум в ушах, нарушение зрения и слуха, вестибулярного аппарата, снижение аппетита, диспепсия, панкреатит, желтуха, сухой кашель, одышка, фарингит, бронхоспазм, отек Квинке, крапивница, фотосенсабилизация, стоматит, артрит, артралгия, нарушение функции почек, выпадение волос, снижение либидо.

С фосфинильной группой

Данные ингибиторы АПФ встречаются в препаратах Фозиноприл, Фозикард.

Необходимы для лечения гипертонии при почечной недостаточности.

Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II)

Современные лекарства от повышенного давления, заявившие о себе на фармацевтическом рынке в начале девяностых. Отличаются эффективным снижением давления на целые сутки (максимум – на 48 часов), действуют мягко, сухой кашель проявляется в очень редких случаях, синдром отмены отсутствует. Снимают спазм стенок сосудов, за счет чего могут использоваться при почечной гипертензии.

Список распространенных сартанов:

• Лозартан – считается лучшим оригинальным сартаном, доступным в РФ. Основное действующее вещество таких препаратов, как: Лозартан, Лориста, Лозарел, Лозап, Блоктран, Вазотенз, Козар, Презартан, Тева;
• Валсартан – выпускается в лекарствах Вальсакор, Валз, Диован;
• Эпросартан – Теветен;
• Кандесартан – Атаканд;
• Телмисартан – Твинста и Микардис.

Блокаторы кальциевых каналов

Специфические препараты, которые положительно влияют на способность переносить физические нагрузки. Играют важную роль в комбинации с ингибиторами АПФ, так как позволяют обойтись без мочегонных лекарств. Могут быть использованы для лечения пациентов с церебральным атеросклерозом и сочетанием гипертонии, стенокардии и нарушения сердечного ритма.

Делятся на три типа:

• Дигидропиридины (например, амлодипин, нифедипин);
• Бензодиазепины (например, дилтиазем);
• Фенилалкиламины (например, верапамил).

Хорошо зарекомендовали себя следующие препараты:

• Амлодипин – выпускается в препаратах Амлодипин, Амлотоп, Амловас, Тенокс, Норваск, Колчек, Кардилопин. Принимают по 5 или 10 мг в сутки.
• Верапамил – лекарственные средства Верапамил, Изоптин, Верогалид;
• Нифедипин – Осмо-адалат, Нифекард, Кордафлекс, Кордипин, Кальцигард, Фенигидин;
• Дилтиазем – Дилтиазем, Диазем, Диакордин, Кардил.

Гипотензивные центрального действия

Самые популярные лекарства от повышенного давления данной группы – клофелин, моксонидин и андипал.

Почему не стоит использовать препараты раувольвии?

Препараты раувольфии, самыми распространенными из которых являются Раунатин и Резерпин – это одни из самых первых средств для лечения артериальной гипертензии. Относятся к группе симпатолитиков, задерживают натрий и лишнюю жидкость в организме.

Лечебный эффект от приема препаратов раувольфии наступает очень медленно – гипотензивное действие становится выраженным только на вторую неделю приема, а стойких результатов в стабилизации нормальных показателей артериального давления достигает только 25% пациентов.

Более того, данная группа препаратов не соответствует основным требованиям к современным средствам для лечения артериальной гипертензии – повышение качества жизни пациента и минимизация рисков осложнений со стороны сердечнососудистой и других систем организма. Так, современные препараты позволяют предотвратить развитие атеросклероза и образование бляшек на стенках сосудов, предотвращают аритмию и склеротические образования в почечных клубочках, уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца.

Препараты раувольфии до сих пор используют многие пациенты с артериальной гипертензией, ориентируясь на их доступную цену. Однако главная причина, по которой от этих лекарственных средств следует отказаться – патологии, которые могут возникнуть после их применения.

К таковым относятся:

• Высокий риск развития злокачественных образований в молочных железах. Частота встречаемости заболевания возрастает в 3 раза у людей, принимавших препараты на основе резерпина;
• Резерпиновые препараты способствуют развитию онкообразований в поджелудочной железе, что доказано научными исследованиями. Это главная причина запрета препаратов раувольфии в ряде европейских стран, включая Францию.

Побочные эффекты, которые проявляются после использования препаратов резерпинового ряда:

• Бронхиальные спазмы, заложенность носа;
• Нарушения сна, депрессия, у пожилых пациентов на фоне приема средства может возникнуть паркинсонизм;
• Нарушения сердечной деятельности, аритмия;
• Язвенная болезнь, патологии ЖКТ;
• Отечность;
• Импотенция.

Существуют комбинированные формы препаратов на основе раувольфии, которые повышают эффективность основного действующего компонента. Однако происходит это преимущественно благодаря мочегонным компонентам в составе средства, тогда как количество побочных эффектов не уменьшается, а суммируется от всех составляющих препарата.

К комбинированным формам раувольфии относятся:

• Синепрес (резерпин, гидрохлоротиазид, дигидроэрготоксин);
• Адельфан (сочетание резерпина и дигидралазина);
• Бринердин (резерпин, дигидроэрготоксин, клопамид и дигидроэргокристин);
• Трирезид (содержит резерпин, гидрохлортиазид, дигралазин и хлорид калия);
• Адельфан эсидрекс  (резерпин с гидрохлортиазидом и дигидралазином).

Ввиду наличия современных препаратов для лечения артериальной гипертензии по доступной для большинства пациентов цене использовать препараты раувольфии нецелесообразно. Они проигрывают в эффективности современным лекарственным препаратам и имеют множество побочных эффектов, что тем более затрудняет практику их использования в лечении пожилых пациентов, у которых выраженность побочного действия на ЦНС и состояние психики максимальна.

Гипертензия у пожилых

Для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов в первую очередь назначают мочегонные средства – гипотиазид и индапамид. Индапамид назначают пациентам с сахарным диабетом. Монотерапия этими препаратами даёт хорошие результаты при легких формах гипертонии, а их невысокая стоимость делает эти средства доступными для большинства людей. Кроме того, эти лекарства от повышенного давления эффективно справляются с гипертензией у женщин в период менопаузы.

К препаратам второго ряда относятся дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – нифедипин и амлодипин. Их назначают пациентам с избыточным весом и сопутствующими патологиями в виде сахарного диабета и атеросклероза.

Препараты третьего ряда – сартаны и лизиноприл.

Препараты для комбинированной терапии артериальной гипертензии – тарка (трандолаприл с верапамилом) и престанс (периндоприл с амлодипином).

Купирование гипертонического криза

Современная медицина уже не признает классический метод купирования гипертонических кризов с помощью внутримышечного введения магния сульфата, так как укол требует слишком много времени, специальных навыков и ресурсов (стерильный шприц, емкость с препаратом и т. д.).

Гораздо эффективнее купировать криз с помощью современных фармацевтических средств:

• Нифедипин (или коринфар) – таблетка с 10 или 5 мг действующего вещества, рассасывается под языком;
• Капотен – требуется в количестве 25-50 мг, принимается также в форме таблеток для рассасывания под языком, признан лучшим препаратом против гипертонического криза;
• Физиотенз (или моксонидин) – 0,4 мг;
• Клонидин (или клофелин) – 0,075 — 0,15 мг.
• Клофелин также не отвечает современным стандартам качества медицинских препаратов, поэтому его назначают только в случае хронического приема пациентом.

Гипертензия у пожилых

1. Наиболее важные препараты при повышенном давлении – это мочегонные: гипотиазид или индапамид (при сахарном диабете). Дешёвые, но эффективные препараты позволяют их применять для однокомпонентного лечения при мягкой гипертонии. Также они предпочтительны для объем-зависимой гипертензии у женщин в климактерический период.
2. Второе место по важности занимают блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, нифедипин), которые показаны при атеросклерозе и сахарном диабете на фоне проблем с весом.
3. Третье место – лизиноприл и сартаны.
4. Комбинированные препараты: престанс (Амлодипин+Периндоприл), тарка (Верапамил+Трандолаприл).

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия гипертонии подразумевает одновременный приём лекарственных средств различных типов, наиболее популярными и эффективными из которых являются:

• Мочегонные средства и ингибиторы АПФ. Комбинации препаратов этих групп – рамиприл-гипотиазид (амприлан, хартил), лизиноприл-гипотиазид (ирузид), эналаприл-индапамид (энзикс), эналаприл-гипотиазид (энап НЛ, берлиприл плюс), каптоприл-гипотиазид (капозид), периндоприл-индапамид (нолипрел).
• Мочегонные средства и сартаны. Комбинации следующих препаратов: гизаар (лозартан-гипотиазид),  атаканд плюс (кандесартан-гипотиазид), микардис плюс (телмисартан-гипотиазид), коапровель (ипросартан-гипотиазид).
• Мочегонные средства и бетаблокаторы. Сочетание бисопролола с гипотиазидом (бисангил) используют, чтобы минимизировать риск осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
• Диуретики с блокаторами кальциевых каналов. Самая популярная комбинация – хлорталидон и атенолол.
• Блокаторы кальциевых каналов с сартанами. Комбинации следующих препаратов: телмисартан с амлодипином, лозартан с амлодипином.
• Блокаторы Ca-каналов вместе с ингибиторами ангиотензин превращающего фермента. Данная комбинация также может быть использована для терапии резистентных форм гипертонии, поскольку при использовании этих препаратов не снижается чувствительность организма к медикаментам. Включает следующие комбинации: амлодипин с периндоприл, трандолаприл с верапамилом.

Лечение резистентной гипертензии

Резистентная артериальная гипертензия – это форма заболевания, при которой оно не поддается лечению монопрепаратами, и даже терапия комбинацией лекарств из двух разных групп не даёт результатов.

Чтобы нормализовать показатели давления используют следующие сочетания фармацевтических средств с различными свойствами:

• Бетаблокаторы, дигидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ;
• Блокаторы бета-рецепторов, кальциевых каналов и сартан;
• Диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы Ca-каналов.

Третья схема, сочетающая использование мочегонных средств и блокаторов Ca-каналов вместе с ингибиторами АПФ считается самым лучшим методом лечения резистентной гипертензии. Для этих целей также используют комбинацию спиронолактона и тиазидных мочегонных средств.

Ввиду существования огромного списка лекарств и схем лечения артериальной гипертонии медикаментами, которые применяются при разных формах заболевания и назначаются индивидуально, самолечение может быть не только малоэффективным, но и опасным для здоровья. Своевременное обращение к врачу позволяет минимизировать риск инсульта, инфаркта (причины и симптомы инфаркта миокарда) и других осложнений заболевания.

Что подразумевается под этими «кнопками»:

1. Ренин-ангиотензивная система — в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин взаимодействует с белком плазмы крови — ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II — одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

2. Кальциевые каналы клеток нашего организма — кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка — актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

3. Адренорецепторы — в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых повышает давление. К таким рецепторам относятся альфа- и бета-адренорецепторы. На повышение АД влияет возбуждение альфа-рецепторов, находящихся в артериолах и бэта-рецепторов, расположенных в сердце и почках.

4. Мочевыделительная система — в результате излишков воды в организме АД повышается.

5. Центральная нервная система — возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Классификация средств при гипертонии

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в нашем организме. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

1. Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему
   1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
   2. Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)

Блокаторы кальциевых каналов Альфа-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Мочегонные средства Нейротропные средства центрального действия Средства, действующие на ЦНС

Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему

Препараты  действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (сдерживают) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен), который дорого стоит и применяется только в комплексной терапии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.

Представители (в скобках указаны синонимы — вещества с одним и тем же химическим составом):

• Каптоприл (Капотен) — дозировка 25мг, 50мг;
• Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Периндоприл (Престариум А, Перинева) — выпускаются в 2 дозировках;
• Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) — в основном дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Хинаприл (Аккупро) — 10мг;
• Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) — чаще всего в дозировке 10мг, 20мг;
• Трандолаприл (Гоптен) — 2мг;
• Зофеноприл (Зокардис) — дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии гипертонии на различных стадиях.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах.

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Остальные препараты мало, чем отличаются друг от друга. Ингибиторы АПФ вызывают яркий побочный эффект — сухой кашель. Эта побочность развивается у каждого третьего пациента, принимающего ингибиторы АПФ, спустя около месяца после начала приема. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами следующей группы.

 Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД падает.

Представители:

• Лозартан (Козаар , Лозап, Лориста, Вазотенз) — дозировки различные;
• Эпросартан (Теветен ) — 600мг;
• Валсартан (Диован , Вальсакор, Валз, Нортиван, Валсафорс) — дозировки различные;
• Ирбесартан (Апровель)-150мг, 300мг;
• Кандесартан (Атаканд) — 80мг, 160мг, 320 мг;
• Телмисартан (Микардис) — 40мг, 80 мг;
• Олмесартан (Кардосал) — 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, но не являются более эффективными.

Блокаторы кальциевых каналов

Другое название этой группы — антагонисты ионов кальция. Препараты присоединяются к клеточной мембране и блокируют каналы, по которым кальций поступает к клетке. Сократительный белок актомиозин не образуется, сосуды расширяются, АД падает, урежается пульс (антиаритмическое действие). Расширение сосудов снижает сопротивляемость артерий току крови, поэтому снижается нагрузка на сердце. Поэтому блокаторы кальциевых каналов применяются при гипертонии, стенокардии и аритмиях, или же при сочетании всех этих недугов, что тоже не редкость. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Представители:

Пульсурежающие:

• Верапамил (Изоптин СР, Верогалид ЕР) — дозировка 240мг;
• Дилтиазем (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии:

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) — дозировка в основном 10 мг, 20 мг;
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек, Амлотоп, Омелар кардио, Амловас) — дозировка с основном 5мг, 10мг;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) — 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Нимодипин (Нимотоп) — 30мг;
• Лацидипин (Лаципил, Сакур) — 2мг, 4мг;
• Лерканидипин (Леркамен) — 20мг.

Самый первый из представителей препаратов дигидропиридиновых производных нифедипин некоторые современные кардиологи не советуют применять даже при гипертоническом кризе. Это связано с очень непродолжительным действием и многими возникающими побочностями (например, учащением пульса).

Остальные же дигидпропиридиновые антагонисты кальция обладают хорошей эффективностью и продолжительностью действия. Из  побочных действий можно указать отечность конечностей в начале приема, которая обычно проходит в течение 7 дней. Если же кисти и голени продолжают отекать, нужно заменить препарат.

Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.

Применяемый представитель — Доксазозин (Кардура, Тонокардин) — чаще выпускается в дозировках1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Бета-адреноблокаторы

Бэта-адренорецепторы находятся в сердце и бронхах. Есть средства, блокирующие все эти рецепторы — неизбирательного действия, противопоказаны при бронхиальной астме. Другие средства блокируют только бэта-рецепторы сердца — избирательное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. От этого сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

• Метопролол (Беталок ЗОК, Эгилок ретард, Вазокардин ретард, Метокард ретард) — в различных дозировках;
• Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) — чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) — 5 мг;
• Бетаксолол (Локрен) — 20 мг;
• Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) — в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при гипертонии, сочетающейся со стенокардией и аритмиями.

Мы не приводим здесь те препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни. Это анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Бета-блокаторы противопоказаны при сахарном диабете, бронхиальной астме.

Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма воды снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) — 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов;
• Индапамид (Арифон ретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамид ретард) — чаще дозировка 1,5мг.
• Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон)

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид — единственное мочегонное, применяющиеся при ГБ самостоятельно.  Мочегонные быстрого действия (типа фуросемида) нежелательно применять при гипертонической болезни, их принимают в экстренных, крайних случаях. При применении диуретиков важно принимать препараты калия.

Нейротропные средства центрального действия, и средства, действующие на ЦНС

Если гипертония вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (успокаивающие, транквилизаторы, снотворные).

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

• Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) — 0,2мг, 0,4мг;
• Рилменидин (Альбарел (1мг) — 1мг;
• Метилдопа (Допегит) — 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при гипертонии. Он снижал давление настолько, что человек мог впасть в кому при превышении дозы. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.

Почему при гипертонии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания доктор назначает один препарат в зависимости от происхождения болезни, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, что нередко случается, добавляют другие препараты, создавая комплекс для снижения давления, воздействующий на различные механизмы снижения АД. Эти комплексы могут состоять из 2-3 препаратов.

Препараты подбирают из разных групп. Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное;
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-одреноблокатор;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации.

Препараты при гипертонии и их комплексы назначает только врач! Ни в коем случае нельзя подбирать средства от гипертонии самостоятельно или по совету (соседки, например). Одному больному может помочь одна комбинация, другому —  другая. У одного есть сахарный диабет, при котором некоторые комбинации и препараты запрещены, у другого отсутствует данный недуг. Есть комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Чтобы разбираться в этом, нужно быть кардиологом. Опасно шутить со своей сердечно-сосудистой системой, занимаясь самолечением при таком серьезном заболевании.

Гипертоники часто спрашивают, нельзя ли заменить несколько препаратов каким-то одним. Существуют комбинированные препараты, сочетающие компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н, ЭНАП НЛ 20, Рениприл ГТ)
  • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н)
  • Периндоприл/Индапамид (Нолипрел и Нолипрел форте)
  • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид)
  • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н)
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
  • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н, Лориста НД)
  • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс)
  • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован)
  • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Коапровель)
  • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс)
  • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс)
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
  • Трандолаприл/Верапамил (Тарка )
  • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор)
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
  • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж)
• блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
  • Фелодипин/метопролол (Логимакс)
• бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс)

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Общие принципы назначения и комбинирования

На показатели артериального давления влияет целый ряд факторов, которые обязательно учитывают при выборе тактики терапии:

1. Тонус сосудов. Чем больше спазм сосудов, тем выше давление. Данный показатель зависит от состояния небольших артерий – артериол.
2. Объем циркулирующей крови. Чем выше данный показатель, тем выше давление.
3. Функционирование сердца. Чем сильнее оно бьется, тем больше крови перекачивается. Это тоже провоцирует повышение давления.

Чтобы выбрать лучшее лекарство от гипертонии, необходимо обратиться к врачу. Подобные препараты назначаются в следующих ситуациях:

• При увеличении давления до 160-90 мм рт. ст.;
• При увеличении показателя до 130/85 мм рт. ст. – это важно для людей с недостаточностью сердца или почек, а также сахарным диабетом.

Предпочтение рекомендуется отдавать лекарствам, которые нужно пить 1 раз в сутки, или средствам, имеющим действие 12 часов. Однако в большинстве случаев врачи выписывают комбинированную терапию, которая включает сразу два препарата. Это позволяет уменьшить дозировку и минимизировать риск побочных эффектов.

Основные группы препаратов от гипертонии

Есть целый ряд средств, помогающих снижать давление. Чтобы получить желаемый результат и подобрать самое эффективное лекарство от гипертонии, стоит обратиться к врачу.

Бета-блокаторы

Данные средства могут использоваться для монолечения или комплексной терапии. Они дают результат при развитии резистентной формы заболевания. Их допускается применять при наличии инфаркта в анамнезе и стенокардии. Также данные средства разрешены при хронической форме недостаточности сердца и фибрилляции предсердий.

Механизм действия данных средств базируется на остановке выработке ренина и ангиотензина, которые приводят к сужению сосудов. Эти лекарства блокируют бета-рецепторы. Изолированная терапия с помощью бета-блокаторов длится 2-4 недели. Затем врач может выписать комбинацию с диуретиком или блокатором кальциевых каналов.

К неселективным средствам относят следующее:

• Карведилол;
• Пропранолол;
• Соталол;
• Окспренолол.

В категорию селективных препаратов входят:

• Атенолол;
• Бисопролол;
• Небиволол;
• Бетаксолол.

Альфа-блокаторы

Данные препараты блокируют альфа-адренорецепторы, что обеспечивает раздражающее воздействие норадреналина. Это приводит к снижению артериального давления.

Эффективное средство из этой категории – доксазозин. Его применяют для устранения приступов повышения давления или продолжительной терапии. Однако немало других средств из этой группы сегодня сняты с производства.

Антагонисты кальция

Данные препараты принято делить на несколько категорий:

• Дигидропиридины – в эту группу входят амлодипин, нифедипин;
• Бензодиазепины – к ним относят дилтиазем;
• Фенилалкиламины – к данной категории принадлежит верапамил.

Эти средства повышают переносимость нагрузок. Их можно применять в комбинации с ингибиторами АПФ. Благодаря этому удается избежать применения мочегонных препаратов.

Антагонисты ангиотензина 2

Это сравнительно новые лекарства от гипертонии, которые успешно снижают давление в течение дня. Их можно применять 1 раз в сутки – утром или перед сном.

Максимальная продолжительность действия имеется у кандесартана – она составляет до 2 суток. Также в этой группе присутствуют лекарства от гипертонии, снижающие артериальное давление на 24 часа.

Данные препараты довольно редко провоцируют сухой кашель. Они не вызывают стремительного падения давления и не приводят к развитию синдрома отмены. Устойчивого эффекта можно добиться спустя 4-6 недель после начала терапии.

Мочегонные средства

Тиазидные мочегонные средства и сульфонамиды, которые входят в категорию салуретиков, способствуют улучшению синтеза и выделения мочи. Это обеспечивает снижение отека стенки сосудов, что приводит к увеличению их просвета. Благодаря этому удается уменьшить давление.

В эту категорию входят гидрохлортиазид, гипотиазид. Данные вещества предотвращают обратное всасывание ионов хлора и натрия канальцами почек, что провоцирует их выведение. На нормальное давление лекарственные средства из этой группы влияния не оказывают.

Сульфонамиды включают индапамид, арифон, индал. Данные средства применяют при сложных формах гипертонии. Также они могут быть частью комбинированного лечения при развитии резистентной гипертензии.

Индапамид входит в разрешенные лекарства от гипертонии при сахарном диабете 2 типа, поскольку не воздействует на содержание глюкозы в крови.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Данные средства приводят к блокированию фермента, приводящего к превращению ангиотензина в ренин. Благодаря их применению удается уменьшить приток крови к сердечной мышце. Препараты из этой группы становятся надежной профилактикой гипертрофии сердечной мышцы и восстанавливают ее при наличии данной проблемы.

Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной категорией применяются для устранения гипертонических кризов. К ним относят каптоприл, беназеприл.

Однако такие лекарства не рекомендованы для продолжительного применения пожилыми пациентами, которые страдают атеросклерозом. Данные препараты способны вызвать гипотонию и даже привести к обмороку.

Как подобрать лекарство от гипертонии

Чтобы выбрать самое безопасное лекарство от гипертонии, нужно обратиться к врачу. Специалист при назначении медикаментозных средств учитывает целый ряд критериев. К ним относят следующее:

• Возраст пациента;
• Патологии сердечно-сосудистой системы;
• Осложнения, которые имеются в других органах.

Врач подберет комбинированное лечение, которое включает ряд препаратов. Это обеспечит комплексное воздействие на механизм появления гипертонии. Применение сразу нескольких лекарств снижает объем каждого из них. Это уменьшит угрозу появления побочных эффектов.

Врачи категорически не советуют самостоятельно покупать лекарственные средства или менять назначенную дозировку. Это лишь усугубить ситуацию.

Список лучших лекарств от гипертонии нового поколения

Каждое лекарство от гипертонии нового поколения имеет немало преимуществ. К ним относят прекрасную результативность терапии и минимум побочных эффектов. Сегодня есть две категории таких препаратов. К ним относят:

• Ингибиторы АПФ – из этой группы можно выбрать такое новое лекарство от гипертонии, как лизиноприл, моноприл или престариум;
• Блокаторы кальциевых каналов – в данную категорию входят лацидипин, нимодипин, фелодипин.

Эффективные лекарства от гипертонии оказывают на организм щадящее воздействие. Они не приводят к нарушениям потенции или психическим отклонениям. Благодаря их применению удается улучшить качество жизни. Однако подобные средства нельзя использовать без назначения врача.

Таблетки от высокого давления быстрого действия

Такие препараты требуются для устранения симптомов гипертонического криза. Они должны присутствовать в аптечке каждого человека, имеющего артериальную гипертензию. К средствам первой помощи относят следующее:

• Каптоприл;
• Нифедипин;
• Клофелин.

Побочные действия и противопоказания

Противопоказания напрямую зависят от категории лекарственного средства. Однако многие препараты запрещено использовать в таких ситуациях:

• Беременность;
• Лактация;
• Обструкция желчевыводящих путей;
• Сложные болезни почек и печени;
• Бронхиальная астма;
• Повышенная чувствительность к компонентам средства;
• Декомпенсированная недостаточность сердца;
• Возраст менее 18 лет.

Подобрать лекарство от гипертонии без побочных действий довольно проблематично. Каждый препарат способен приводить к нежелательным последствиям для здоровья. К наиболее распространенным побочным эффектам относят следующее:

• Аллергические реакции;
• Болевые ощущения в органах пищеварения;
• Тошнота и рвота;
• Нарушения стула;
• Резкое падение давления;
• Депрессивные состояния;
• Ощущение сухости в ротовой полости;
• Нарушения сна.

При появлении подобных симптомов лекарственное средство нужно сразу же отменить и обратиться к врачу. Специалист сумеет подобрать более подходящий аналог. Иногда требуется проведение симптоматической терапии.

Самое безопасное лекарство от гипертонии

Пока лекарства от гипертонии без побочных эффектов отсутствуют. Ученым не удалось разработать вещество, которое принесет желаемый результат без вреда для здоровья.

Однако если рассматривать новые препараты, они имеют немало преимуществ по сравнению с лекарствами предыдущих поколений. К ним относят следующее:

• Высокая эффективность;
• Пролонгированное действие – это дает возможность минимизировать дозировку лекарства и свести к минимуму риск побочных эффектов;
• Комплексное действие – в этот список лекарств от гипертонии входят препараты, выполняющие сразу несколько функций.

В последнюю категорию входит лизиноприл. Он представляет собой ингибитор АПФ третьего поколения и включает в состав диуретик. Благодаря этому результативность терапии увеличивается.

В категорию лекарств третьего поколения входит физиотенз. Он почти не провоцирует побочных действий в виде сухости во рту или повышенной сонливости. Данный препарат разрешается использовать пациентам с бронхиальной астмой и сахарным диабетом.

К бета-блокаторам нового поколения, которые активно используются для борьбы с гипертензией, относят небиволол, лабеталол. Они редко провоцируют побочные эффекты и почти не вредят здоровью человека. С помощью подобных средств удается предотвратить появление осложнений гипертонии.

Отзывы

Отзывы о лучших лекарствах от гипертонии подтверждают высокую эффективность данных средств:

Марина: Для лечения гипертензии применяю препарат нового поколения – лизиноприл. Эффективное средство, которое помогает уменьшить давление. За время использования ни разу не было никаких побочных эффектов, так что очень довольна результатом.

Анна: При перепадах давления обратилась к врачу, который диагностировал у меня артериальную гипертензию. В результате назначил целый комплекс из бета-блокаторов и других средств. После этого мое состояние значительно улучшилось. Поэтому всем советую не тянуть, а своевременно обращаться к врачам.

Теперь вам известно, как подобрать лекарство от гипертонии. Чтобы минимизировать риск побочных эффектов и не причинить вреда здоровью, очень важно вовремя обратиться к врачу. Благодаря адекватной и комплексной терапии удастся улучшить свое состояние.