Народный займ что это такое отзывы - OtzyvPro.top - обзоры, отзывы, рекомендации

Содержание

Что такое склеротерапия геморроидальных узлов
Как проходит процедура?
Склеротерапия на разных стадиях геморроя
Показания и противопоказания
Как подготовиться к процедуре?
Преимущества лечения методом склерозирования
Возможные осложнения
Послеоперационный период

Показать всё

Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний, в лечении которых применяются хирургические методы. В России у трех четвертей пациентов увеличенные узлы удаляют радикально, то есть путем классической операции с использованием скальпеля. Такая процедура отличается хорошими показателями эффективности, но бывает связана с осложнениями и длительной реабилитацией. Именно поэтому в последнее время в качестве альтернативы традиционному хирургическому вмешательству все чаще применяются менее травматичные малоинвазивные методики. В их число входит склерозирование геморроидальных узлов. Поговорим подробнее об особенностях этой процедуры, ее преимуществах и особенностях ^{1, 2}.

Информация в статье носит ознакомительный характер. При появлении признаков заболевания обратитесь к врачу. Следуйте индивидуальным рекомендациям по лечению и реабилитации, которые даст вам специалист.

Что такое склеротерапия геморроидальных узлов

Данный метод заключается во введении склерозирующих препаратов непосредственно в образование, расположенное в прямой кишке. Процедура выполняется при помощи тонкой иглы. Введенный раствор способствует формированию тромба внутри сосудов. В результате кровоснабжение узла нарушается, его ткани отмирают, как следствие, он уменьшается в размерах или исчезает совсем. Интересно, что такая методика имеет давнюю историю. В России она применялась уже с конца XIX столетия. Конечно, со временем техника малоинвазивного вмешательства и используемые препараты значительно усовершенствовались. Теперь такой способ лечения считается одним из наименее травматичных ³.

Как проходит процедура

Склерозирование выполняется обычно под местной анестезией. Проктолог осматривает область заднего прохода с помощью специального инструмента с зеркалами ‒ аноскопа. Определив расположение геморроидальных узлов, врач с помощью изогнутой иглы вводит в них препарат-склерозант на глубину 10‒15 мм. Он запускает в тканях химическую реакцию. Конкретные средства и их объем подбираются индивидуально. Для предупреждения воспаления и сильной боли в послеоперационном периоде за одну процедуру инъекции делают в один или два узла, но не более ^1,3.

Склеротерапия на разных стадиях геморроя

Большинство практикующих врачей сходятся во мнении, что склерозирование внутренних геморроидальных узлов наиболее эффективно на первой и второй стадиях заболевания. Этот метод будет предпочтительным, если ведущим симптомом патологии является кровотечение. По мере прогрессирования болезни результативность такого лечения снижается, а риск рецидивов, наоборот, возрастает. Это означает, что спустя время после малоинвазивного вмешательства у некоторых больных снова наблюдается увеличение геморроидальных сплетений, а вместе с ним ‒ возвращение неприятных симптомов. По некоторым данным, хорошие отдаленные результаты терапии наблюдаются только у 20% пациентов. Именно поэтому на поздних стадиях заболевания и при выпадении узлов такая методика не применяется ¹.

Показания и противопоказания

Основным показанием к проведению процедуры является кровоточащий геморрой. Согласно современным клиническим рекомендациям, инъекционная терапия рекомендуется больным на первой, второй и третьей стадиях заболевания. Методика может использоваться при более тяжелом течении патологии, если из-за обильного кровотечения развилась анемия ⁴.

парапроктит и другие воспалительные заболевания прямой кишки;

изъязвление слизистой оболочки заднего прохода;

выпадение и/или тромбоз сосудистых

образований ^1,2.

Методика также не рекомендуется к применению, в случае если у больного диагностирована комбинированная форма геморроя, при которой четкие границы между внутренними и наружными узлами отсутствуют ¹.

Как подготовиться к процедуре

Пройти обследование.
Перед вмешательством всем пациентам, страдающим геморроем, потребуется осмотр врача для уточнения характера патологии и постановки дифференциального диагноза. Инструментальное обследование включает ректальный осмотр с помощью аноскопа. Таким образом проктолог может оценить состояние стенок анального канала и конечного отдела прямой кишки, выявить трещины, воспаление и другие патологии. Кроме того, специалист уточнит анамнез, то есть общую информацию о состоянии здоровья и симптомах. Это важно не только для правильной диагностики, но и для выявления возможных противопоказаний к процедуре ⁴.
Следовать рекомендациям врача.
Детальные пояснения о том, как подготовиться к малоинвазивному вмешательству, дает проктолог. Обычно за несколько дней до операции требуется соблюдать бесшлаковую диету. Это необходимо для того, чтобы в прямой кишке не скапливались газы и каловые массы. Из повседневного меню исключаются мучные блюда и выпечка, орехи, грибы, зерновой хлеб, свекла, яблоки, помидоры, апельсины. Необходимость применения слабительных накануне процедуры определяется лечащим врачом ⁴.

Преимущества лечения методом склерозирования

Результативность на ранних стадиях

Если геморрой не перешел в тяжелую форму, эффективность данного метода составляет до 89%. По мере прогрессирования патологии этот показатель снижается. На хороший результат могут рассчитывать больные с I и II стадиями заболевания ³.

Уменьшение кровоточивости

Такое малоинвазивное вмешательство позволяет устранить один из ведущих симптомов болезни — кровотечение из геморроидальных узлов. Это позволяет предотвратить развитие анемии ³.

Отсутствие выраженного болевого синдрома

Преимуществом процедуры является хорошая переносимость. Благодаря тому, что операция не предполагает выполнения разрезов, нет открытых ран, поэтому после манипуляции пациент не страдает от сильных болей, вызванных повреждением тканей ³.

Сокращение периода реабилитации

Склеротерапия выгодно отличается от других методик малой травматичностью. После химической реакции, вызванной введением препарата в сосуды, заживление происходит быстро. Пациенту не требуется долго оставаться в клинике после процедуры ³.

Возможные осложнения

В результате неудачно проведенной операции могут возникнуть:

сильные боли в заднем проходе;
воспаление стенки прямой кишки;
олеогранулема ².

Осложнения при склерозировании геморроидальных узлов обычно связаны со случайным введением препарата в мышечный слой, избыточным объемом используемого средства или нарушением правил выполнения инъекции. Это ошибки могут быть обусловлены недостаточным опытом проктолога ^1,3.

Послеоперационный период

Даже после малоинвазивного вмешательства важно обеспечить благоприятные условия для скорейшего восстановления. С этой целью рекомендуется ежедневно выполнять санацию области промежности. Для ускорения заживления могут быть рекомендованы сидячие ванночки, например с раствором ромашки. Чтобы не травмировать прямую кишку твердыми каловыми массами, целесообразно соблюдение оптимального питьевого режима и диеты, богатой натуральными растительными волокнами, которые мягко стимулируют пищеварение ⁴.

Для поддержания процесса восстановления после операции могут использоваться ректальные суппозитории с кровоостанавливающим и заживляющим действием.

К данной группе относится препарат Натальсид^® на основе натрия альгината ⁵. Это природный компонент, получаемый из бурых водорослей ⁵.

Лекарственное средство разрешено к использованию с 14 лет, подходит женщинам при беременности и лактации ⁵. Натальсид^® может применяться не только в послеоперационном периоде, но и в рамках консервативной терапии хронического геморроя ⁵.

Статья проверена экспертами компании «НИЖФАРМ»

Список литературы

Грошилин В. С., Мирзоев Л. А., Швецов В. К., Чернышова Е. В. Эффективность малоинвазивных методов в лечении хронического геморроя II‑III стадий. Ульяновский медико-биологический журнал. 2017. № 2.

Благодарный Л. А. Диагностика и консервативное лечение геморроя в амбулаторных условиях. ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий, Москва, 2011.

Гурулев А. В., Осипов В. И., Кокотов И. Ю., Болотова Д. Г., Дрокова А. В. Склерозирующее лечение геморроя. Acta Biomedica Scientifica. 2007. № 5.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Геморрой: клинические рекомендации, 2020.
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/178_1

Инструкция по медицинскому применению препарата Натальсид^®.

POS-20271231-1935

Остались вопросы?

Если вы не нашли ответ на свой вопрос вы можете задать его через форму обратной связи.

Источник

Коротко о главном

Склеротерапия геморроя – малоинвазивный нехирургический метод лечения, суть которого заключается в химическом прижигании питающих узел сосудов.

Процедура показана при ранних стадиях хронического внутреннего геморроя и характеризуется коротким списком противопоказаний иминимальным риском развития осложнений.

Процедура проводится без обезболивания и не требует помещения пациента в стационар. Чтобы она прошла успешно, необходимо очистить кишечник перед процедурой и соблюдать все рекомендации врача во время восстановительного периода.

Склеротерапия геморроя радикально устраняет патологию, однако во избежание рецидивов необходимо будет соблюдать правила профилактики. Более подробно о достоинствах и недостатках метода читайте в нашей статье.

Суть операции

Внутренние геморроидальные узлы – это переполненные кровью артерио-венозные сплетения

подслизистой основы прямой кишки, располагающиеся в непосредственной близости от заднепроходного отверстия.

Суть склеротерапии внутренних геморроидальных узлов заключается в склеивании сосудов химическим веществом
склеротантом, который вводится в просвет пораженного сосуда путем инъекции (укола шприцом).Процедура проводится под визуальным контролем посредством аноскопа бескровным методом, поэтому ее называют «лечением геморроя без операции».

В результате процедуры просветы сосудов склеиваются. Со временем просвет сосуда зарастает соединительной тканью, а не получающий питания узел уменьшается в размерах.

Показания к процедуре

Основное показание к склеротерапии – хронический внутренний геморрой на ранних стадиях развития процесса, осложненный кровотечением.

На поздних стадиях патологии, а также при крупных узлах склеротерапия может быть использована в качестве вспомогательного метода лечения. Химическое прижигание пораженных сосудов помогает остановитькровотечение перед проведением операции по иссечению геморроя.

Диагностические обследования

Главное диагностическое обследование, определяющее наличие показаний к процедуре склеротерапия геморроя – аноскопия.

Во время эндоскопического исследования оценивается состояние слизистой оболочки прямой кишки, определяется количество узлов и их величина.

При наличии показаний к операции назначается стандартное обследование, которое, как правило, включает:
• общие лабораторные анализы крови, исследование уровня глюкозы;
• тест на передающиеся через кровь инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты);
• коагулограмма;
• электрокардиограмма.

Внимание! На личной консультации необходимо сообщить врачу о случаях неперносимости медицинских препаратов. Если вы вынуждены принимать какие-либо лекарства, обязательно предупредите об этом доктора.

Противопоказания

Малоинвазивные нехирургические вмешательства не проводятся:
• при острых воспалительных заболеваниях,
• при обострении хронических патологий,
• во время восстановительного периода после травм или хирургических операций.
Кроме того, склеротерапия при геморрое имеет следующие противопоказания:
• воспаление геморроидального узла (перед операцией следует купировать процесс);
• тромбоз вен геморроидального сплетения;
• воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой кишки или в окружающей жировой ткани (проктит, парапроктит);
• анальная трещина

Традиционное противопоказание к хирургическому вмешательству – беременность. Лечение геморроя при беременности и в послеродовой период проводят консервативными методами, поскольку увеличение узлов часто связано с физиологическими изменениями в организме.

Подготовка к склеротерапии геморроидальных узлов

Лечение геморроя склеротерапией требует специальной подготовки кишечника.

Поэтому еще за 2-3 дня до процедурыследует отказаться от продуктов, стимулирующих образование газов в толстой кишке. Под запрет попадают бобовые, капуста, свежие овощи и фрукты, алкоголь, минеральная вода, соки, черный хлеб, молоко, сладости.

Последний день перед операциейпроводят на диете, которая гарантирует максимальное усвоение продуктов (творог, диетическое мясо курицы и индейки, яйца). Ужин должен быть ранним и легким, потом придется голодать.

Вечером накануневмешательства предстоит процедура очищения кишечника, которую можно провести с помощью традиционной клизмы. Если вы предпочитаете более комфортные способы, то лучше всего приобрести солевое слабительное типа «Фортранс» или микроклизму «Микролакс»(правила приема указаны в инструкции к препарату).

Как проходит процедура

Склеротерапия геморроя проводится в положении лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Сначала врач обеззараживает предварительно выбритую анальную область антисептиком, затем проводит местное обезболивание специальным гелем. Для обеспечения визуального доступа устанавливается аноскоп.

Инъекции склеротанта осуществляются в основания расположенных за зубчатой линией узлов. В этом месте укол должен быть безболезненным, если вы ощущаете сильную боль, обязательно сообщите об этом доктору.

За один сеанс врач, как правило, не обрабатывает больше 2 узлов. При значительном количестве образований процедуру можно повторить через 10-14 дней.

Процедура проводится амбулаторно, сразу после ее завершения можно отправляться домой.

Восстановительный период

Продолжительность восстановительного периода после склеротерапии зависит от количества и величины обработанных узлов и может составлять от 5 до 7 дней.Поэтому на протяжении первой недели врачи рекомендуют ограничить физические нагрузки (в особенности поднятие тяжестей), посещение бани, прием алкоголя.

Необходимо следить за стулом, своевременно предупреждая запоры. Рекомендуется диета с повышенным количеством клетчатки. Если диетпитание не помогает, нужно принять легкое слабительное (Дюфалак).

Болевой синдром после склеротерапии чаще отсутствует или выражен умеренно и легко снимается стандартными обезболивающими средствами. При появлении других неприятных симптомов (лихорадка, кровотечение, слабость) следует немедленно обращаться к врачу.

В преимущественном большинстве случаев восстановительный период проходит гладко, и пациент повторно приходит на прием к врачаму через 10 дней после процедуры для оценки результата операции.

Отзывы пациентов и рекомендации врачей

Мы провели анализ отзывов о склеротерапии геморроя. Большинство пациентов характеризуют процедуру как неприятную, но безболезненную.

В одном отзыве есть жалобы на боль в течение первых двух недель после вмешательства. Такое осложнение может возникнуть при нарушении рекомендаций врача по диетическому питанию (острая, соленая или грубая пища)

Внимание! Если болевой синдром не снимается стандартными обезболивающими препаратами, то следует обратиться к врачу.

В отрицательных отзывах пациенты жалуются на кратковременный эффект операции: через некоторое время (от 3 до 6 лет), заболевание возвращается. Эти больные делают вывод, что склеротерапия – операция, которая не устраняет причины болезни.

С точки зрения врачей, назначенная по показаниям процедура является радикальной, но для предотвращения возникновения новых узлов необходимо соблюдать меры профилактики.

Профилактика рецидива

Геморрой возникает у людей, имеющих наследственную предрасположенность. Если пациент перенес операцию, то это означает, что у него есть генетически обусловленный дефект структуры вен геморроидального сплетения.

Чтобы избежать рецидива, следует придерживаться простых правил:

• позаботиться о регулярном стуле (в идеале – ежедневном);
• следить за собственным весом;
• ограничить употребление острых и соленых блюд, а также алкоголя;
• ограничить подъем тяжестей (более 7 кг) и тепловые процедуры (баня, сауна);
• своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта;
• избегать длительного пребывания в положении сидя.

Для предотвращения рецидивов геморроя врачи разработали гимнастику, которая помогает укрепить мышцы тазового дна. Очень полезны дозированные физические нагрузки: утренняя зарядка, производственная гимнастика, прогулки пешком на свежем воздухе.

Цена процедуры склеротерапии геморроидальных узлов

Стоимость склеротерапии незначительно отличается от цены других малоинвазивных операций при геморрое. При этом каждая методика имеет свои достоинства и недостатки.

Больные, уже имеющие опыт лечения геморроя, советуют своим «товарищам по несчастью» обращаться в медицинские учреждения, которые используют все методики хирургических и нехирургических вмешательств. К таким клинкам относится ГКБ №31.

Наши проктологи оптимально подберут метод лечения, учитывая величину узлов, их количество, состояние прямой кишки, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Мы ведем прием по полису ОМС, а также предоставляем услуги на платной основе. Правила предоставления платныхмедицинских услуг можно узнать здесь.

Преимущества и недостатки методики

Склеротерапия используется для удаления небольших внутренних узлов на ранних стадиях развития (первая-вторая стадия). Данный метод называют лечением геморроя без операции, поскольку он имеет следующие преимущества:
• короткий список противопоказаний;
• проводится амбулаторно;
• не требует анестезии;
• минимальный риск осложнений;
• короткий восстановительный период;
• слабая выраженность побочных реакций (боль, слабость и т.п.).

Серьезный недостаток методики – ограниченность использования. Метод не может применяться наружном геморрое, а также при больших размерах узлов.

Общий недостаток всех малоинвазивиных методов лечения – необходимость профилактики рецидивов заболевания. Погрешности в диете, алкоголь, беременность и роды у женщин, «сидячий» образ жизни, заболевания пищеварительной системы могут спровоцировать образование новых узлов.

Можно ли обойтись без лечения геморроя склеротерапией

Клиническая практика доказала, что хронический геморрой невозможно вылечить консервативными методами. Боль, зуд и другие неприятные ощущения могут на время исчезнуть, но заболевание будет продолжать развиваться.

Даже на ранних стадиях геморроя возможно развитие серьезного кровотечения, требующего оперативного вмешательства. Со временем появляется анемия.

Важно знать, что, откладывая операцию изо дня на день, вы рискуете упустить свой шанс воспользоваться наиболее дешевыми и безболезненными методиками. Кроме того, на поздних стадиях заболевания повышается риск развития осложнений со стороны слизистой оболочки прямой кишки (анальная трещина, проктит, парапроктит, выпадение прямой кишки и др.).

Заключение

В короткой статье невозможно ответить на все вопросы наших читателей о склеротерапии геморроя. Если вас беспокоят характерные симптомы заболевания (боль и ощущение инородного тела в области прямой кишки, кровь на поверхности кала, зуд в районе ануса), рекомендуем обратиться к нашему проктологу.

Опытный врач проведет консультативный осмотр и рекомендует оптимальный метод лечения. Важно «поймать» заболевание на таком этапе развития, когда от узлов можно избавиться с помощью минимально травматичной процедуры склеротерапии.

Внимание! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. За симптомами геморроя может скрываться смертельно опасное заболевание.

Берегите себя и своих близких.

Своевременно обращайтесь к врачу.

Узнать больше о направлении Проктология

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Источник

Интервью с доктором: операции по удалению геморроя — как выбрать подходящую?

21.06.2023

Геморрой — это болезнь, о которой не принято рассказывать даже близким и неловко обращаться к врачу. Многие долго терпят дискомфорт, кровотечения и боли, боясь операции и длительного восстановления. Но сегодня есть методы лечения геморроидальной болезни, которые помогают решить проблему почти безболезненно и быстро вернуться к обычной жизни. Об имеющихся вариантах лечения геморроя мы
поговорим с врачом-хирургом ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России, колопроктологом Назаренко Александром Александровичем.

— Пожалуйста, расскажите о своем опыте работы и чем вы занимаетесь.

— Здравствуйте! Меня зовут Назаренко Александр Александрович. Я — врач-хирург, колопроктолог. Хирургический стаж – 15 лет.

Я начинал свою работу в городском стационаре-тысячнике, работал врачом-хирургом экстренной помощи, освоил экстренную хирургию, эндовидеохирургические методики. Параллельно с этим работал на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского в университете им. И.И. Мечникова, в клинике на амбулаторном приеме. В дальнейшем перешел на работу в дорожно-клиническую больницу. Последние 6 лет работаю в Северо-Западном Окружном научно-клиническом центре имени Л.Г. Соколова врачом-хирургом и колопроктологом. Мы лечим пациентов с колопроктологическими и онкологическими болезнями, поэтому мой опыт разнообразен.

Лечение острого и хронического геморроя

— С какими заболеваниями к вам приезжают издалека?

— Пациенты приезжают с теми болезнями колопроктологического профиля, которые случаются чаще. Как правило, это геморроидальная болезнь. Реже – хронический парапроктит со свищами. Остальные болезни пациенты, как правило, лечат там, где живут.

— На какой стадии геморроя без операции не обойтись?

— В геморроидальной болезни нужно различать стадии и остроту заболевания. Есть хроническая форма и острая форма. При хронической форме геморроя выделяют четыре стадии, которые пациент может легко различить сам. Основной симптом геморроя — кровотечение после дефекации и выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Первая стадия — это небольшие остатки крови на туалетной бумаге или стенках унитаза.
Вторая стадия — геморроидальные узлы вправляются самостоятельно.
Третья стадия — узлы приходится вправлять вручную.
Четвертая стадия — узлы не вправляются вообще.

Первая стадия лечится консервативно. Это различные таблетированные, мазевые формы лекарств, направленные на уменьшение симптомов: уменьшение кровотечений, частоты их рецидива.

Для следующих стадий нужно использовать хирургические методики. При второй и третьей стадии используют малоинвазивные методики, лечение проводится амбулаторно или в стационаре. Четвертая стадия – это исключительно хирургическое лечение.

Что касается острого геморроя, то при нем возникает тромбоз геморроидального узла, который сопровождается болью и чувством инородного тела в области заднего прохода. Лечение направлено на то, чтобы уменьшить болевой синдром и удалить тромб, если он большой и причиняет сильную боль. В этом случае в первые 72 часа после начала заболевания можно выполнить тромбэктомию, то есть удалить этот тромб. Состояние сразу улучшится и выздоровление пойдет быстрее.

— Что чаще приходится лечить – наружный или внутренний геморрой? Как часто встречается смешанный тип?

— Как правило, начало – это всегда внутренний геморрой, потом присоединяется наружный. Кровят внутренние узлы, а тромбируются чаще наружные. На 2-3 стадии уже часто идет комбинация внутреннего и наружного геморроя. Начальную стадию лечить легче.

— К вам часто обращаются с первой стадией?

— Да, особенно когда пациент впервые увидел кровь на бумаге или в стуле, он тут же бежит к колопроктологу. Мы делаем аноскопию (осмотр слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки), видим эти узлы.

Как правило, назначается консервативная терапия с рекомендациями, что если эти кровотечения будут повторяться, необходимо приходить на малоинвазивную методику лечения. Если человека беспокоит кровотечение, это может быть уже 2-3 стадия, так как сначала пролабируют (выпячиваются) узлы, а потом начинается кровотечение.

— Какие бывают осложнения геморроя?

— Самое страшное – это кровотечение. Оно может быть обильным до тяжелой анемии, иногда может потребоваться даже переливание крови. В стационаре пациентам оказывается первая помощь. Если это продолжающееся кровотечение, то пациента сразу направляют в операционную. Если кровотечение удалось остановить, то мы восстанавливаем кровопотерю и потом пациента готовим к операции.

Нестрашные осложнения легко лечатся. Это, например, могут быть незаживающие ранки, связанные со спазмом сфинктера.

— Проктолог может сразу определить, геморрой это или рак?

— Опытный специалист отличит даже при первичном осмотре. Когда имеется подозрение на рак анального канала, прямой кишки, это можно увидеть на осмотре. Если есть какие-то сомнения, можно выполнить биопсию.

По стандартам перед операцией геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) обязательно проводится эндоскопическое обследование толстой кишки.

Важно обратиться за помощью вовремя

— Поход к проктологу и прохождение аноскопии – это деликатная проблема, и не всегда легко на нее решиться. Что можно посоветовать тем, кто тянет с обращением ко врачу?

— Любой имеющийся симптом – это симптом болезни, и эту болезнь нужно найти. Что касается стеснения, у кого-то оно больше, у кого-то меньше. У кого симптомы ярко выражены, стеснение проходит, а у кого симптомы не так выражены, то стеснения больше.

Что касается аноскопии, то тут важна подготовка. Подготовка очень простая – микроклизмы. Когда вы приходите к колопроктологу после чистки, прямая кишка у вас всегда чистая. Тут бояться, что что-то вывалится или потечет, вообще не стоит, это невозможно. Аноскопия – безболезненная процедура, что касается осмотра при геморрое. Она может быть болезненной при анальных трещинах, но если есть болевой синдром, процедуру проводить не будут. Аноскопия дает нам картину происходящего в прямой кишке и в анальном канале. Без этого диагноз поставить будет сложно.

Конечно, пациенту нужно быстрее обращаться к врачу. Что касается самого осмотра, здесь сложностей нет. Важна внимательность, деликатность доктора к пациенту: если пациент зашел и доктор ему нравится, значит все будет хорошо.

Операция Миллигана-Моргана, или геморроидэктомия

— Какие хирургические операции по лечению геморроя существуют?

— Выбор методики оперативного лечения (малоинвазивный или радиусная операция) зависит от стадии заболевания и того арсенала, который есть у хирурга, то есть имеется ли у него нужное оборудование.

«Золотой стандарт» при 3-4 стадии — это операция Миллигана-Моргана. Она заключается в удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов.

Если представить задний проход в виде циферблата, то, как правило, узлы располагаются на 3-х, 7-ми и 11-то часах, могут быть промежуточные узлы. Сам геморрой может быть циркулярный.

Операция Миллигана-Моргана заключается в том, чтобы удалить саму геморроидальную ткань снаружи внутрь до питающей сосудистой ножки и перевязать ее. В чем ее преимущество: если малоинвазивные методики подразумевают работу с видоизменением геморроидальной ткани, то операция геморроидэктомия подразумевает удаление самой геморроидальной ткани, а нет геморроидальной ткани – нет болезни. Соответственно рецидивность очень низкая.

— Тяжело ли восстанавливаться после такой радикальной операции? Насколько сильной будет боль?

— Самый сложный период после операции – это первые 4-5 дней. В это время пациент находится в стационаре в больнице. Имея полный комплекс обезболивания, пациент, проснувшись после операции, боли не чувствует. В последующем мы проводим поэтапную анальгезию различными препаратами, в том числе противовоспалительными. Иногда требуются полунаркотические, наркотические препараты. Однако, как правило, мы ограничиваемся нестероидными противовоспалительными препаратами. Препараты дают по графику, и если его соблюдать, болевого синдрома фактически нет.

Безусловно, все зависит от того, насколько обширная была операция, потому что иногда бывает, что приходится применять комбинированные методики, например, проводить геморроидэктомию основных узлов плюс имеются, допустим, промежуточные узлы, и иногда приходится прошивать ножку этих узлов. Соответственно, болевой синдром может быть несколько больше. Но если брать визуально-аналоговую шкалу от 0 до 10, то в основном пациенты указывают на 6-бальный болевой синдром. Мы тут же реагируем и даем обезболивающие.

Послеоперационные раны, как правило, открытые и они должны зажить, Для этого нужно соблюдать специальный режим питания: употреблять продукты, которые содержат достаточно клетчатки, воды, чтобы стул был мягким, использовать специальные заживляющие мази и соблюдать местную гигиену. В основном ранки заживают в течение 1-1,5 месяцев. Через 2 недели после операции пациент может вернуться к обычной работе, если она не связана с тяжелым физическим трудом, и к повседневной жизни.

Латексное лигирование

— В чем заключается малоинвазивная операция латексного лигирования?

— Допустим, пациент поступает со второй стадией геморроя. Тут на помощь могут прийти малоинвазивные методики. В амбулаторной практике используется лигирование узлов латексным кольцом. Это достаточно простая и быстрая процедура. Специальным вакуумным пистолетом геморроидальный узел всасывается в аппарат и на его основание накидывается латексные кольцо. Болевого синдрома практически нет, дискомфорт ощущается в пределах 1-1,5 суток. Через какое-то время этот узел без питания отмирает и отпадает. На этом месте образуется ранка, которая потом заживает. Эта процедура используется только при внутреннем геморрое, наружные узлы таким образом лечить нельзя.

Дезартеризация геморроидальных узлов HAL-RAR

— В чем суть операции дезартеризации геморроидальных узлов?

— Дезартеризация геморроидальных узлов используется для лечения 2, 3 и иногда 4 стадии, суть ее в том, что питающий сосуд перевязывается под допплер-контролем. Эта методика дополняется мукопексией (подтяжкой тканей прямой кишки в анальный канал). Это значит, что узлы, которые выпали, подтягивают внутрь прямой кишки специальными швами, и эти узлы там фиксируются. После этой операции могут быть рецидивы.

Операция Лонго

— А в чем заключается операция Лонго?

— Операция Лонго, или циркулярная мукопексия – это методика, придуманная итальянским хирургом Лонго. Она подразумевает использование специального аппарата, который вводится в прямую кишку.

Суть схожа с предыдущей методикой: специальный циркулярный степлерный шов прошивает по кругу питающие сосуды и резекцирует небольшой участок слизистой, подтягивая геморроидальные узлы внутрь.

Операция достаточно безболезненна, реабилитация быстрая, но стоит такое вмешательство дорого. Само оборудование дорогое и не во всех клиниках оно есть. И рецидивы у этой операции тоже есть.

Лазерные методы лечения геморроя

— Какие еще малоинвазивные и малотравматичные методы лечения геморроя существуют?

— Еще есть лазерные методики, так называемые LHP (лазерная геморроидопластика), когда лазером разрушают геморроидальную ткань через небольшие проколы.

Методика LHP подразумевает 6 импульсов на узел: мы подводим сам лазер к сосудистой ножке геморроидального узла, даем импульс, потом, отступив, еще 2, а потом еще 3. Иногда наши коллеги, когда видят, что на узел может не хватить 6 импульсов, дают больше импульсов, чтобы воздействие было больше. Но тут нужен опыт, баланс, чтобы не выжечь все.

Эта методика достаточно безболезненная, эффективная, на разных стадиях есть своя рецидивность. Методика также дорогостоящая и требующая специального оборудования. Есть зарубежные лазеры, есть отечественные аналоги. В нашей клинике есть кабинет лазерной хирургии, где выполняют, в том числе, лазерную геморроидэктомию.

Еще одним вариантом лечения является инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов, когда воздействуют инфракрасным светом на геморроидальные узлы, уменьшая их в объеме.

— Чем метод вапоризации отличается от коагуляции лазером?

— Вапоризация предусматривает испарение жидкой части, которая есть в геморроидальном узле, а коагуляция – это использование исключительно термической энергии. Сейчас используются лазеры с длиной волны 1400 нм. Задача – не достичь коагуляции узла (если он коагулируется, его можно повредить), а обработать только ту ткань, которая находится внутри узла, не повредив слизистую, которая покрывает узел.

— Повреждаются ли при этом здоровые ткани?

— Все зависит от объема геморроидальной ткани: есть узлы побольше, есть узлы поменьше. Пространство, безусловно, маленькое. Мы видим глазами, чувствуем руками. Мы ощущаем тот интродьюсер (специальный инструмент в виде трубки), в котором находится само волокно, вводя в геморроидальный узел, то есть мы видим кончик лазера, видим свет и понимаем, где он находится. Он должен находиться параллельно анальному каналу. Когда мы все это видим, мы даем порядка 6 импульсов на узел. Это опыт, техника выполнения. Главное – не проткнуть узел и не выйти за его границы.

— Если есть внешние и внутренние геморроидальные узлы, поможет ли малоинвазивная операция?

— Что касается малоинвазивных методик с наличием наружного компонента, то, например, операция дезартеризация с мукопексией подразумевает избавление от наружного компонента, то есть наружный компонент подтягивается внутрь, и его становится не видно. Что касается операции Лонго, тут эффект такой же.

Что касается лазерной технологии, то тут немножко сложнее, и иногда применяются комбинированные методики, если есть большой наружный компонент. При помощи малоинвазивных методик наружный элемент тоже подлежит коррекции.

— Насколько вероятен рецидив болезни в зависимости от каждого метода?

— Что касается первой стадии геморроидальной болезни и латексного лигирования, то эффективность операции достаточно высокая, около 80%. На второй стадии эффективность — 70-75%, но обычно через 5 лет наступает рецидив.

Что касается дезартеризации с мукопексией, через год у 15-20% может наступить рецидив в плане наружных компонентов. Поэтому в последнее время к HAL-RAR интерес колопроктологов стих, и не столько из-за рецидивности, сколько из-за необходимости наличия дорогого оборудования и удовлетворенности пациента.

Как выбрать врача-колопроктолога?

— Расскажите, как выбрать хорошего хирурга-колопроктолога?

— Сейчас это сделать очень просто, потому что есть большое количество платформ, где можно прочитать отзывы. Прежде чем к кому-то пойти, все всегда читают отзывы о том или ином специалисте. Я думаю, что хороший специалист может работать в любой больнице.

В специализированных клиниках, которые занимаются исключительно колопроктологией, работают действительно хорошие специалисты. Что касается непрофильных центров, там у хирургов тоже большой опыт. Мы можем лечить коморбидных пациентов, например, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В нашем стационаре есть кардиологи и круглосуточная операционная. Для коморбидных пациентов лечиться в многопрофильном стационаре будет лучше.

Я часто задаю себе вопрос: обращусь ли я к себе, как специалисту? Да, безусловно, потому что доктор должен быть всегда на связи, должен быть общительным, вызывать доверие. В общении всегда рождается доверие и некий тандем между врачом и пациентом — мы лечим болезнь вместе.

Пациент часто боится. Чем больше информации будет у пациента, как с этими проблемами бороться, тем меньше у него будет страха. Поэтому хорошего доктора пациент распознает всегда.

— Почему при некоторых малоинвазивных современных методах рецидивы болезни колеблются от 30 до 50%. С чем это связано?

— Это кривая обучения. Пока специалист осваивает методику, у него осложнений и рецидивности будет больше. Как только специалист нарабатывает опыт, он хорошо выполняет операцию, и рецидивность становится меньше. Это человеческий фактор, специалист должен научиться делать операцию.

Кривая обучения, в зависимости от операции, колеблется в районе 30. В последующем уже, если специалист научился делать операцию, от 50-100 операций. Если в год выполняешь порядка 50 операций, я считаю, что опыта достаточно.

— В колопроктологии практикующий врач может выполнять разные виды операций или он, как правило, специализируется на какой-то одной методике?

— Колопроктолог, имея в своем арсенале нужное оборудование, имея опыт работы, знания, вполне может использовать любую методику лечения геморроидальной болезни. Когда человек научился что-то делать, ему все одинаково удобно, просто и понятно. Но операция Миллигана-Моргана, по сравнению с лазерной, технически сложнее.

— Как часто приходится оперироваться повторно?

— Как правило, повторно оперировать пациента приходится при возникновении осложнений, допустим, в раннем послеоперационном периоде. Бывает, что в послеоперационном периоде случается кровотечение. Бывает, привозят пациентов из других стационаров.

Что касается рецидивов: допустим у пациента циркулярный геморрой, операции по удалению циркулярного геморроя сейчас не проводят. Ударяются только основные узлы, а через некоторое время оставшиеся узлы могут дать рецидив. Но может пройти и 5 лет, и 10, и 15. Поэтому пациент может вернуться на повторную операцию. Любой рецидив, любое осложнение может привести к повторной операции.

У каждой операции есть свой процент осложнений. Даже у латексного лигирования — казалось бы, простой операции — есть 1% осложнений в виде кровотечений. На возникновение осложнений могут влиять как внешние факторы, связанные с образом жизни пациента, несоблюдением рекомендаций, так и разрывы материи, разрывы латексного кольца, или просто пришло время, когда узел отмирает, отваливается и сосуд может закровить. Поэтому с пациентами нужно быть всегда на связи.

— Какие вопросы, касающиеся операции, можно решить удаленно?

— Можно что-то предположить на основании жалоб и анализов пациента, особенно если были осмотры специалиста на месте, есть какие-то заключения. Проводить осмотр онлайн, конечно, сложно. Пообщавшись с пациентом, мы определяем план обследований и выбираем день для операции.

— Есть ли такие операции, после которых можно спокойно сидеть и уехать домой?

— Даже геморроидэктомия позволяет уехать на 4-5 сутки. У меня была пациентка с Дальнего Востока. Она нашла меня по интернету, она приехала в назначенное время и так же в назначенное время уехала.

— Какой примерно порядок цен в случае, если нужна хирургическая операция?

— Радикальная операция стоит порядка 60-70 тысяч. Если обследование проводить у нас, то диагностики, эндоскопия – это еще плюс тысяч 20.

— Какие мифы о лечении геморроя вы могли бы развенчать?

— Основная боязнь пациента – это болевой синдром после операции. У нас есть любой наркоз на выбор: и внутривенный, и общий. Если это перидуральная анестезия, после операции пациент какое-то время боль не чувствует, но у него нижняя часть тела не работает. Что касается общего наркоза, то как только человек просыпается, наркоз заканчивается и появляется болевой синдром. Чтобы это предотвратить, я всегда после операции делаю перианальную блокаду анестетиком, то есть человек просыпается после наркоза и не чувствует боли. Человек не прикован к постели после операции, может вставать и чувствует себя замечательно. Болевого синдрома бояться не стоит.

Мотивацией идти на операцию может быть тяжелая анемия и ухудшение качества жизни, если ее не сделать. Поэтому легче прийти на операцию, избавиться от геморроя и забыть.

Беседовал с врачом Максим Троянский

Источник: национальный портал медицинского туризма RussianHospitals.

Возврат к списку

Источник

Лечение наружного геморроя. Как это происходит.

Геморрой в зависимости от локализации измененных узлов делят на внутренний и наружный. При внутренней форме расширенные вены обнаруживаются в подслизистом слое прямой кишки, а при наружной — под кожей непосредственно на анальном отверстии или в перианальной области. В последнем случае заболевание не опасно в плане обильных кровотечений, однако оно несет риск образования тромбов, трудно поддающихся терапии свищей и других, не менее опасных осложнений. Именно поэтому лечение наружного геморроя необходимо начинать при первых признаках патологии.

Что такое наружный геморрой

Наружный геморрой — форма заболевания, при которой венозные сплетения претерпевают патологические изменения, свойственные для этого заболевания. Они расширяются, приобретают неоднородную структуру и не могут нормально выполнять свои функции из-за ослабления клапанов.

Узлы при внешнем геморрое локализуются не под слизистой оболочкой прямой кишки, а в подкожном слое возле сфинктера анального отверстия. Основное отличие этой формы заболевания от внутреннего — крайне низкая вероятность кровотечений и более выраженная болезненность при обострениях недуга.

Причины наружного геморроя

Наружная форма геморроя может возникнуть по ряду причин. Самая главная из них — наследственная предрасположенность к ослаблению сосудистых стенок. Спровоцировать начало патологических процессов могут следующие факторы:

неправильное питание, запоры, диарея;
избыточный вес;
гиподинамия или чрезмерное физическое перенапряжение;
инфекции органов малого таза или присутствие в них новообразований (опухолей);
беременность.

Если имеет место геморрой наружный, лечение должно начинаться с устранения перечисленных выше факторов. В противном случае болезнь будет возвращаться.

Симптоматика наружного геморроя

Первые симптомы наружного геморроя нередко начинают беспокоить больного до того, как появляются видимые изменения в аноректальной области. Как правило, болезнь проявляет себя:

зудом в области анального отверстия;
чувством дискомфорта при опорожнении и любом другом физическом напряжении.

По мере усугубления заболевания к этим симптомам присоединяется боль во время опорожнения. В случае, если каловые массы слишком твердые, в стуле может присутствовать кровь. Это явление означает, что поверхность кожи была травмирована. Иногда подобные кровотечения возникают из-за анальных трещин. Они возникают из-за ухудшения местного кровообращения.

Кроме того, геморрой наружный, лечение которого не проводилось на ранних стадиях, проявляет себя периодическим набуханием узлов. В моменты обострения недуга они не только прощупываются, но и видны при осмотре. Также больной ощущает острую боль при посещении туалета или во время сидения.

Чем опасен наружный геморрой — осложнения

Наружная форма геморроя не опасна в плане внезапного возникновения ректальных кровотечений, но в случае, если заболевание не подвергалось терапии, оно может иметь ряд неприятных последствий. Наиболее часто отсутствие лечения внешнего геморроя осложняется воспалением тканей, окружающих измененный заболеванием узел. Распознать подобное осложнение можно по покраснению кожного покрова возле ануса, отеку и повышению температуры тела. При отсутствии терапии воспаление осложняется некрозом тканей и их нагноением — диагностируется гнойный парапроктит.

Второе опасное осложнение внешнего геморроя — тромбоз геморроидального узла. Симптомами этого осложнения является распирающая боль в анусе в покое и острая — при напряжении и дефекации. Узел при тромбозе приобретает синюшный оттенок, отекает. Нередко отек распространяется на ягодицы и промежность.

Лечение наружного геморроя – эффективные методы

Наиболее эффективные способы лечения наружного геморроя основаны на использовании консервативных, малоинвазивных и хирургических методах. Каждый из них имеет свои преимущества на определенной стадии заболевания, при наличии отдельных симптомов и особенностей течения недуга.

Консервативный метод – лекарства от наружного геморроя

Консервативный или медикаментозный метод применяется преимущественно в стадии обострения наружного геморроя, и представляет собой комплекс мер, призванных уменьшить симптоматику, снять воспаление и не допустить образования тромбов. При этом используется ряд лекарственных форм:

таблетки для перорального приема с противотромбозным (флеботропным), анальгетическим и противовоспалительным эффектом;
наружные и местные средства в виде кремов и мазей с анальгетическим и противовоспалительным эффектом;
ректальные свечи (применяются преимущественно при наличии анальных трещин).

Все лекарственные средства от наружного геморроя назначаются врачом в соответствии с имеющимися симптомами и с учетом особенностей организма больного. Наибольшую эффективность показывают гели и мази с гепарином, антибиотиками, анестетиками и глюкокортикостероидами — Проктоседил, Постеризан, Ауробин и Гепатромбин. Также применяются аппликации с Гепариновой мазью и мазью Вишневского.

Зарекомендовали себя и пероральные препараты с венопротекторным и венотонизирующим свойствами: Детралекс, Флебодиа 600, Венарус, Гинкор Форте, Акслезан А и Пайлекс. При обострении геморроя возможен прием нестероидных противовоспалительных препаратов: Ибупрофена, Диклофенака, Индометацина.

Малоинвазивные методы лечения наружного геморроя

Малоинвазивные методики терапии наружных геморроидальных узлов применяются при отсутствии эффекта от применения медикаментов. При этом предпочтение отдается двум методам, которые при комбинированном геморрое применяются к внутренним узлам, что способствует стабилизации процесса:

Инфракрасной коагуляции — при геморрое на 1 и 2 стадии.
Лигированию латексными кольцами — на 2 и 3 стадии.

Используются они только при наличии противопоказаний, которыми являются гнойный или острый парапроктит, тромбоз или наличие анальных трещин.

Склеротерапия при наружной форме геморроя не используется ввиду неэффективности и высокого риска осложнений.

Хирургическое лечение наружных геморроидальных узлов

Хирургическое лечение внешнего геморроя показано при частых обострениях заболевания, при его стремительном прогрессировании и отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии.

При наличии тромбов проводится тромбоэктомия — процедура хирургического скрытия узла с последующим удалением кровяных сгустков. Процедура проводится в амбулаторных условиях и длится не более получаса и состоит из нескольких этапов:

Введение местной анестезии.
Вскрытие узла — врач делает небольшой разрез. Для этих целей может использоваться высокочастотный коагулятор или лазер.
Удаление тромба.
Восстановление целостности слизистой геморроидального узла посредством наложения швов.

Улучшение состояния пациента наблюдается уже в первые часы после процедуры тромбэктомии. Его трудоспособность сохраняется, госпитализация не требуется. В течение нескольких дней после операции пациенту рекомендуется тщательная гигиена промежности и анальной области, наружное применение антибактериальной мази, а также прием обезболивающих средств.

Помимо этого, для удаления наружных геморроидальных узлов применяется радикальная геморроидэктомия по методу Миллигана — Моргана, в ходе которой удаляется часть перианальной анодермы, а сосуд, питающий узел, пересекается. Проводят такие операции как классическим методом — с применением скальпеля, так и с использованием лазера, высокочастотного электрокоагулятора. Подобные оперативные вмешательства требуют более длительного восстановления.

Нетрадиционное лечение наружного геморроя

Народные средства терапии наружного геморроя нередко применяются для устранения симптомов болезни.

Наиболее распространенные и безопасные процедуры — сидячие ванночки с отварами трав. Неплохой противовоспалительный эффект оказывают отвары ромашки, календулы и череды. В дополнение можно использовать изготовленные в домашних условиях мази с березовым дегтем, прополисом и другими продуктами пчеловодства, картофелем и лечебной глиной (продается в аптеках). Хороший регенерирующий и противовоспалительный эффект дают средства с облепиховым маслом.

Специалисты рекомендуют перед использованием народных средств обязательно консультироваться с лечащим врачом.

Узнать больше о средствах и методах устранения наружных геморроидальных узлов, возможных осложнениях и стоимости процедур можно у наших специалистов. Заполнив небольшую форму, расположенную ниже, и указав свои контактные данные, вы можете получить исчерпывающий ответ на интересующую вас тему.

Амбулаторная проктология в Санкт — Петербурге. Консультация проктолога, современные методы лечения геморроя.

Источник

Склеротерапия геморроидальных узлов – довольно новая методика для избавления от этого недуга. Она предназначена для удаления геморроидального узла. Сегодня мы рассмотрим два вопроса: за счет чего это происходит, какими преимуществами обладает данная методика.

Как проводится склеротерапия?

Во время процедуры в просвет узла вводится специальный препарат – склерозант, то есть с помощью шприца делается инъекция. На поражённом участке склерозант вызывает воспаление, в результате которого сосудистые стенки склеиваются и со временем срастаются. Так как в узел не поступает кровь, он отмирает самостоятельно, без какого-либо хирургического вмешательства. Такая процедура показана при геморрое 1-2-й стадий. Особенно она эффективна на ранних стадиях, когда узлы только начинают развиваться. На 3-й стадии геморроя склерозирование применяется очень редко, так как в таком случае эффективность процедуры очень низкая. Процедура может применяться в целях подготовки к хирургической операции по удалению геморроидального узла 4-й стадии.

Преимущества и недостатки метода

Основные преимущества:

• Безболезненность;
• Нет необходимости проведения процедуры в стационаре;
• Метод может применяться в любом возрасте;
• Положительный эффект достигается в короткие сроки;
• Во время проведения 1-го сеанса можно обработать несколько узлов;
• Короткое время проведения склеротерапии;
• Низкая цена.

Недостатки метода

К недостаткам можно отнести:

• Устраняются только последствия геморроя, но не само заболевание;
• Применяется только при внутреннем геморрое;
• Не помогает при запущенных формах.

Противопоказания

Склеротерапия геморроидальных узлов не проводится при тромбозе, кровотечениях и обострениях болезни. Его не применяют и при обнаружении свищей и анальных трещин. Комбинированный геморрой тоже является причиной отказа от проведения лечения по данной методике. Помимо этого, есть ряд и других противопоказаний:

• Беременность;
• Период кормления;
• Аллергия на склерозант.

Подготовка к склеротерапии

За 2 часа до процедуры требуется провести очистку кишечника. Для этих целей можно использовать клизму. Перед склерозированием не рекомендуется есть. Больше никакой специальной подготовки не требуется.

Послеоперационный период

После того как склерозирование будет окончено, около часа необходимо оставаться в поликлинике под наблюдением врачей. Это необходимо для того, чтобы полностью удостовериться в положительном результате и своевременно предотвратить возможные осложнения. Если за это время никаких неприятностей не произошло, пациент может отправляться домой. Но в течение 2-3-х недель рекомендуется избегать любых физических нагрузок.

Возможно появление незначительных болей, но для их снятия достаточно применения анальгетиков, возможно также появление отека, но он пройдет самостоятельно. Каждые 2 недели для прохождения контрольного осмотра требуется посещать врача. Это поможет избежать осложнений.

Осложнения склеротерапии

Обычно после проведения склеротерапии осложнений не случается. Но иногда они появляются, чаще всего по вине врача, если тот неправильно рассчитал дозировку раствора. Поэтому рекомендуем прохождение этой процедуры в нашем центре. Наши специалисты не совершают ошибок, так как обладают высокой квалификацией и большим опытом. Но вернемся к основным осложнениям:

• Болевые ощущения. Причина – неправильное введение склерозанта;
• Кровотечения. Причина – во время инъекции была задета артерия;
• Боли в области печени и горечь во рту. Причина – склерозант попал в анальную вену;
• Попадание раствора в простату.

Все эти осложнения достаточно серьезны, процедуру необходимо немедленно прекратить. Повторное склерозирование возможно только по истечению достаточно большого срока. Чтобы избежать таких неприятных ситуаций, доверяйте свое здоровье только опытным специалистам нашего центра. Приходите к нам, мы окажем вам профессиональную помощь.

Цены
Врачи

21506

в начало

Источник