Может ли аденома гипофиза рассосаться сама отзывы - OtzyvPro.top

Дата публикации 16 октября 2020Обновлено 11 мая 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Аденома гипофиза (pituitary adenoma) — это доброкачественная опухоль, которая происходит из клеток передней доли гипофиза. Она может протекать бессимптомно или иметь выраженные проявления: от головных болей до заметных гормональных нарушений. Клиническое течение аденомы гипофиза зависит от её размеров и степени гормональной активности.

Термин «аденома гипофиза» объединяет многочисленную группу заболеваний, одним из этиологических факторов которых является наличие доброкачественной опухоли (аденомы) в гипофизе. Все эти заболевания можно условно разделить на две большие группы – гормонально-неактивные (инцинденталомы) и гормонально активные опухоли. Клинические проявления, диагностика и лечение каждого из этих заболеваний будут значительно различаться.

Гипофиз

Аденома гипофиза находится на третьем месте среди всех опухолей центральной нервной системы, уступая только глиомам и менингиомам ^[16]^[17]. Патология встречается, по разным данным, у 10-30 % взрослых. Достоверные сведения о выявлении опухоли у детей младше 15 лет отсутствуют.

По данным патологоанатомических исследований, частота не выявленных аденом гипофиза составляет около 22 % и не зависит от пола ^[1]^[2].

Заболевание чаще всего определяется в 20-50 лет, количество случаев увеличивается с возрастом. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, аденомы гипофиза выявляют всё чаще, что, вероятно, связано с улучшением качества диагностики ^[7].

В зависимости от этиологии, выделяют спорадические и семейные формы аденомы гипофиза. Спорадические — это единичные случаи, которые являются подавляющим большинством. Семейные, или наследственные формы выявляют в 5 % случаев ^[7]. Это могут быть изолированные аденомы гипофиза (опухоли, возникающие только в гипофизе) или эндокринные синдромы, такие как синдромы множественных эндокринных неоплазий.

Причины возникновения спорадических форм аденом гипофиза остаются малоизученными ^[1].

Считается, что провоцирующими факторами развития аденом гипофиза могут служить:

нейроинфекции;
травмы головного мозга;
нарушения регулятивной функции гипоталамуса.

К появлению опухоли приводят и другие факторы, влияющие на гормональную активность гипофиза. Например, тиреотропинома может развиться при длительном некомпесированном гипотиреозе, гонадотропинома — при первичном поражении половых желёз. Аденомы гипофиза также возникают при наличии эктопических образований, продуцирующих рилизинг-гормоны. Такие образования состоят из нейроэндокринных клеток диффузной эндокринной системы и могут быть расположены в других (неэндокринных) органах. Так, например, адренокортикотропный гормон может продуцироваться при мелко- и немелкоклеточном раке лёгкого.

Для наследуемых форм заболеваний основной причиной является мутация генов-супрессоров опухолевого роста — гены, продукт которых обеспечивает профилактику опухолевой трансформации клеток. В результате мутации рост эндокринных опухолей становится неконтролируемым ^[7].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомы гипофиза

Клиническая картина и симптомы аденомы гипофиза очень разнообразны и зависят от степени эндокринных нарушений. Неактивная опухоль небольших размеров может никак не проявляться и быть случайной находкой при аутопсии после смерти от другого заболевания или на компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), выполненных при иных патологиях ^[1]^[4]^[7].

При гормонально неактивной аденоме гипофиза большого размера и её росте с выходом за пределы турецкого седла возникают офтальмологические симптомы.

Турецкое седло, расположение

Вначале они чаще всего проявляются частичным выпадением полей зрения в верхних височных квадрантах симметрично с двух сторон. При этом острота зрения сохраняется. Характерно, что сперва возникают дефекты полей зрения красного и зелёного цветов и только потом белого, который обычно используется офтальмологами. В связи с тем, что проверка полей зрения красного и зелёного цветов в рутинной практике не проводится, первые офтальмологические симптомы при аденоме гипофиза часто не удаётся распознать. Затем, при дальнейшем росте опухоли, возникает нисходящая атрофия зрительных нервов, при неблагоприятном исходе развивается слепота ^[2]^[9]. Реже, при несимметричном росте аденомы, зрение нарушается только с одной стороны.

Рост аденомы в сторону гипоталамуса проявляется следующими симптомами:

нарушение терморегуляции;
повышение аппетита с потерей контроля над съеденной пищей (гиперфагия);
эмоциональные нарушения в виде плаксивости, нервозности, неустойчивости и резких смен настроения от безэмоциональности до агрессии;
расстройства сна.

При давлении опухоли на III желудочек головного мозга пациент ощущает:

головную боль распирающего характера;
другие симптомы внутричерепной гипертензии — тошноту, иногда рвоту, головокружение, чувство давления на глазные яблоки, сонливость.

Среди гормонально активных аденом гипофиза самой распространённой является пролактинома — опухоль, состоящая из клеток, секретирующих пролактин. На долю пролактином приходится 40 % всех аденом гипофиза ^[1]^[6].

Повышенная выработка пролактина у женщин вызывает:

нарушения менструального цикла;
бесплодие;
выделения из молочных желёз вне периода лактации;
снижение полового влечения и фригидность.

У мужчин гиперпролактинемия проявляется:

гинекомастией (увеличением размеров грудных желёз);
снижением либидо и потенции;
бесплодием и уменьшением вторичных половых признаков.

Начальные проявления заболевания у мужчин (снижение либидо и потенции) часто и пациент, и его лечащий врач связывают с различными функциональными нарушениями. Это приводит к поздней диагностике пролактиномы и выявлению её на стадии, когда опухоль достигла больших размеров. В 80 % случаев у мужчин диагностируются макропролактиномы (размером более 10 мм) ^[1]^[4]^[6].

Клинические проявления сомтатропиномы (аденомы гипофиза, секретирующей гормон роста — соматотропин) зависят от времени её возникновения. При появлении опухоли в зрелом возрасте после формирования костного роста у пациента развиваются симптомы акромегалии (состояние, вызванное повышенной и непрерывной выработкой гормона роста):

патологический рост костей, мягких тканей и хрящей;
увеличение размеров внутренних органов;
изменения в сердечно-сосудистой системе, сопровождающиеся повышением артериального давления, застойными явлениями, кардиомиопатией и нарушениями мозгового кровообращения;
ухудшение работы дыхательной системы;
эндокринные и метаболические нарушения;
характерные изменения внешности — увеличение размеров носа, подбородка, губ, надбровных дуг, кистей и стоп.

Акромегалия

Если соматотропинома возникает у детей и подростков до завершения костного роста, то развивается гигантизм. При этом у пациента пропорционально увеличивается как длина костей, так и общий рост — более 190 см у женщин и более 2 м у мужчин. Если избыточная секреция соматотропина сохраняется и в более позднем возрасте, в клинической картине начинают проявляться симптомы акромегалии.

При развитии кортикотропиномы (опухоли, продуцирующей аденокортикотропный гормон) отмечается:

ожирение с отложением жира в виде фартука на животе, бёдрах и ягодицах;
жировой горбик на спине;
отёчное полнокровное лунообразное лицо;
багровые стрии на животе и бёдрах;
атрофирование кожи, гнойнички и грибковые поражения;
сахарный диабет;
артериальная гипертензия в сочетании с сердечной недостаточностью;
остеопороз костей черепа, рёбер и тел позвонков, вызывающий множественные компрессионные переломы.

Стероидный остеопороз — это наиболее распространённое осложнение гиперкортицизма, или синдрома Иценко-Кушинга (заболевания, при котором в коре надпочечников образуется слишком много гормона кортизола) ^[1]. Все вышеперечисленные симптомы также формируют клиническую картину этой болезни.

При возникновении тиреотропиномы (доброкачественной опухоли гипофиза, вырабатывающей тиреотропный гормон) проявления заболевания могут быть различными: от гипотиреоза до тиреотоксикоза.

Первичная тиреотропинома вызывает повышенную секрецию гормонов щитовидной железы и проявляется типичными признаками тиреотоксикоза:

тахикардией;
тремором (дрожанием пальцев рук, век, ощущением дрожи во всём теле);
снижением веса;
потливостью;
нарушением сна;
раздражительностью.

Вторичная тиреотропинома, которая появляется в ответ на длительный некомпенсированный гипотиреоз, сопровождается:

слабостью;
вялостью;
набором веса;
отёчностью;
снижением уровня основного обмена;
заторможенностью, снижением памяти и внимания.

Для гонадотропином характерна секреция биологически неактивных гормонов, они составляют 73 % гормонально неактивных опухолей гипофиза ^[8]. Но иногда эти аденомы продуцируют активные формы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В этих случаях у женщин формируется синдром гиперстимуляции яичников.

В связи с тем, что аденомы гипофиза часто имеют смешанную гормональную активность, эндокринные проявления этого заболевания весьма разнообразны и могут маскировать друг друга.

Кроме того, когда аденома достигает больших размеров, усиливаются неврологические симптомы:

головная боль;
тошнота;
рвота;
головокружение;
расстройства речи и мимики;
нарушение глотания и др.

Иногда наличие аденомы гипофиза начинают подозревать только после появления неврологической симптоматики, несмотря на предшествующие эндокринные проявления.

Макроаденома гипофиза за счёт сдавливания соседних структур, вырабатывающих гормон вазопрессин, может вызывать симптомы несахарного диабета: повышенную жажду, учащённое мочеиспускание и признаки обезвоживания различной степени выраженности (от сухости кожи до психомоторного возбуждения). Примерно 50 % всех случаев несахарного диабета центрального генеза возникает из-за той или иной патологии гипоталамо-гипофизарной области ^[18].

Патогенез аденомы гипофиза

Гипофиз — это небольшой отдел головного мозга, расположенный в его основании в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости. Гипофиз относится к железам внутренней секреции и, соответственно, является эндокринным органом.

Гипофиз разделяется на переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Различные клетки аденогипофиза (соматофоры, лактофоры, хромофилы и др.) под влиянием стимулирующих рилизинг-гормонов гипоталамуса вырабатывают гормоны: пролактин, соматотропный и адренокортикотропный гормоны, гонадотропы (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).

Строение гипоталамо-гипофизарной системы

Спонтанно или под воздействием провоцирующего фактора в генах-супрессорах опухолевого роста может возникнуть мутация или произойти активация проонкогенов. Нарушения ведут к пролиферации (размножению) аденоматозных клеток гипофиза с особыми свойствами. В дальнейшем эти клетки под влиянием гипоталамических гормонов или иных регуляторных механизмов проявляют неконтролируемый рост, клональную экспансию (многократное деление клетки с появлением множества её копий), в результате чего образуется аденома гипофиза ^[1].

При избыточном росте лактофоров (пролактинсекретирующие клетки) у пациента возникает синдром гиперпролактинемии. Однако к ней может привести любая макроаденома гипофиза. Это происходит из-за сдавливания ножки гипофиза большой опухолью и утраты сдерживающего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина.

Гиперсекреция соматотропина приводит к избыточной продукции факторов роста. В результате возникает повышенное отложение мукополисахаридов (хондроитинсульфата, гиалуроновой кислоты и т. д.), увеличивается выработка коллагена и происходит разрастание костей, хрящей, мягких тканей и появляются основные симптомы акромегалии.

Избыточная выработка адренокортикотропного гормона приводит к неконтролируемому росту уровня глюкокортикоидов и развитию болезни Иценко-Кушинга.

Тиреотропиномы продуцируют в повышенных количествах тиреотропный гормон, приводя к развитию вторичного тиреотоксикоза. Гонадотропиномы в случае их гормонально активной формы вызывают гиперстимуляцию яичников у женщин ^[8].

Аденомы гипофиза при их значительных размерах могут проявляться симптомами отдельного или тотального гипопитуитаризма за счёт сдавления железистой ткани гипофиза. Кроме того, макроаденома может сжимать близлежащие нервные и мозговые структуры. В первую очередь страдают зрительные нервы, что проявляется разного рода офтальмологическими симптомами ^[9].

Классификация и стадии развития аденомы гипофиза

Аденомы гипофиза классифицируют по различным признакам.

По происхождению аденомы могут быть:

первичные (первично-гипофизарные) — возникающие непосредственно в гипофизе;
вторичные — вызванные недостаточной функцией периферических эндокринных желёз или обусловленные гиперфункцией гипоталамуса.

В зависимости от размера выделяют:

микроаденомы (это опухоли размером до 10 мм, рост которых ограничивается пределами турецкого седла, при этом размеры турецкого седла не увеличиваются);
макроаденомы: небольшие (11-25 мм), средние (26-35 мм), большие (36-59 мм), гигантские (более 60 мм).

Исходя из гормональной активности, выделяют неактивные (не вызывающие повышенную секрецию гормонов гипофиза) и активные аденомы гипофиза.

Гормонально активные аденомы гипофиза подразделяются на:

пролактиномы — аденомы, вырабатывающие пролактин, встречаются наиболее часто (35-45 % от всех случаев) ^[1];
соматотропиномы — аденомы, секретирующие соматотропный гормон, вторые по частоте встречаемости, являются причиной возникновения акромегалии;
кортикотропиномы — опухоли, продуцирующие адренокортикотропный гормон (АКТГ), приводят к болезни Иценко-Кушинга;
тиреотропиномы — это редко встречающиеся аденомы гипофиза (1-2 % всех аденом гипофиза ^[1]), вырабатывают повышенное количество тиреотропного гормона;
гонадотропиномы — опухоли, состоящие из гонадотрофов, в подавляющем большинстве являются гормонально неактивными, но в крайне редких случаях становятся причиной синдрома гиперстимуляции яичников;
смешанные – аденомы, секретирующие два и более гормона гипофиза.

Осложнения аденомы гипофиза

Осложнения аденомы гипофиза можно условно разделить на неврологические и гормонозависимые.

Неврологические осложнения возникают при распространении опухоли за пределы турецкого седла и зависят от направления её роста.

При супраселлярном росте (вверх по направлению к зрительному перекрёсту) опухолевая ткань сдавливает зрительные нервы, в результате возникает одно- или двухстороннее нарушение зрения. Вначале эти нарушения носят обратимый характер, затем с развитием атрофии зрительных нервов становятся необратимыми. Дальнейший супраселлярный рост аденомы может проявляться различной дополнительной клиникой.

При росте опухоли кпереди возникает лобная симптоматика:

эмоциональная лабильность;
ухудшение сна;
снижение памяти и внимания;
ухудшение обоняния.

При распространении аденомы вбок в сторону височных долей проявляются:

недостаточность глазодвигательных нервов;
обонятельные галлюцинации;
эпилепсия.

Если аденома растёт кзади от спинки турецкого седла, она может поражать ствол мозга, при этом:

нарушается терморегуляция, водно-электролитный, протеиновый и липидный баланс;
сбивается режим сна и бодрствования;
появляются нейроэндокринные нарушения, которые могут скрываться за симптомами аденомы гипофиза;
возникают вегето-сосудистые симптомы: гипергидроз, нестабильное артериальное давление с эпизодами подъёмов и падений, тахикардия, кардиалгия и др.

Рост аденомы за пределы турецкого седла в других направлениях клинически проявляется только при значительных размерах опухоли. Распространение опухоли в основную пазуху и/или в носоглотку осложняется затруднением носового дыхания, глотания и истечением из носа спинномозговой жидкости.

При распространении опухоли в заднюю черепную ямку вследствие поражения IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов могут проявиться бульбарные нарушения, которые проявляются затруднением глотания, смазанностью речи, слюнотечением, нарушением мимики.

При росте кпереди и проникновении опухоли в орбиту возникают грубые нарушения зрения и экзофтальм (выпячивание глазного яблока вперед, «пучеглазие») на поражённой стороне.

Гормонозависимые осложнения аденомы гипофиза являются последствиями тех эндокринных нарушений и заболеваний, которые и вызвала аденома.

Пролактиномы являются причиной:

бесплодия — 40 % эндокринного бесплодия вызваны гиперпролактинемией ^[14];
гипогонадизма — снижения уровня половых гормонов как у мужчин, так и у женщин;
ожирения и метаболического синдрома — избыточная масса тела и ожирение выявляются у 65 % пациенток с гиперпролактинемией ^[14].

Соматотропиномы вследствие избыточного производства гормона роста вызывают:

сердечно-сосудистые осложнения;
сахарный диабет и его осложнения (ретинопатию, хроническую болезнь почек с развитием почечной недостаточности, полинейропатию и др.);
заболевания органов дыхания и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта — смертность пациентов с акромегалией значительно выше средней смертности в популяции, в 98 % случаев причиной заболевания являются соматотропиномы ^[15].

К основным осложнениям гиперкортицизма относят:

сердечную недостаточность на фоне артериальной гипертензии и метаболических нарушений в миокарде;
низкотравматичные переломы, вызванные стероидным остеопорозом;
сахарный диабет;
ожирение;
язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
присоединение вторичной инфекции, связанное с иммунодефицитом.

При тиреотропиноме осложнения связаны с тиреотоксикозом и токсическим воздействием избытка гормонов щитовидной железы на сердечную мышцу и проводимость. В результате возникают тахиаритмия, мерцание и трепетание предсердий, а иногда и желудочков сердца, что может привести к летальному исходу.

Аденома гипофиза может осложниться также гипопитуитаризмом, который возникает либо вследствие сдавления опухолью здоровых тканей гипофиза, либо по причине кровоизлияния в аденому.

Диагностика аденомы гипофиза

Диагностика аденом гипофиза начинается со сбора врачом-эндокринологом жалоб, характерных для поражения той или иной железы внутренней секреции.

Пациенты с пролактиномой страдают от симптомов гиперпролактинемии: гипогонадизма и бесплодия. У женщин может наблюдаться галакторея — выделение молока из молочных желёз вне периода лактации. Выявленная лабораторными исследованиями гиперпролактиемия в 60 % случаев объясняется наличием пролактиномы гипофиза. Уровень базального пролактина очень вариабелен и может зависеть от стресса (физического или психологического), поэтому анализ крови на пролактин необходимо сделать как минимум дважды ^[6]. При подтверждённой гиперпролактиемии для уточнения диагноза применяют визуализирующие методики (МРТ головного мозга).

Аденома гипофиза на МРТ

Самым характерным признаком соматотропиномы является повышение секреции соматотропина, который стимулирует выработку печенью инсулин-подобного фактора роста 1 (ИФР-1). Под влиянием ИФР-1 у взрослых пациентов развиваются симптомы акромегалии. Возникают характерные изменения во внешности: увеличение нижней челюсти, надбровных дуг, губ, носа, расширение межзубных промежутков, несмыкание зубов, увеличение кистей и стоп, изменение кожи, увеличение языка. Пациентов беспокоят:

артриты с выпотом в полость сустава;
артрозы;
деформация суставов;
гипертрофия мышц;
радикулопатия;
повышение артериального давления.

При осмотре и на УЗИ наблюдается увеличение внутренних органов: селезёнки, печени, сердца, щитовидной железы.

Лабораторные тесты показывают нарушения углеводного, белкового, липидного и минерального обменов, а также изменение костного метаболизма. При подозрении на акромегалию применяют пероральный тест толерантности к глюкозе с оценкой уровня соматотропного гормона. Анализ проводят натощак, а затем повторно после приёма глюкозы. В отличие от здорового человека, у пациентов с акромегалией уровень соматотропного гормона после углеводной нагрузки повышается ^[12]. Для подтверждения диагноза аденомы гипофиза (соматотропиномы) выполняется МРТ головного мозга.

Кортикотропиномы под воздействием избытка адренокортикотропного гормона проявляются характерными симптомами болезни Иценко-Кушинга: ожирения, сахарного диабета, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии с повышением систолического и диастолического артериального давления, трофических нарушений кожных покровов. Нарушение метаболизма миокарда в сочетании с артериальной гипертензией приводит к сердечной недостаточности. Вторичный иммунодефицит, развивающийся на фоне гиперкортицизма, проявляется гнойничковыми поражениями кожи, микозами, трофическими язвами, пиелонефритом, блефаритом, септическими состояниями.

Для диагностики гиперкортицизма используют анализ уровня кортизола в слюне, а также кортизола в сыворотке крови после стимуляции дексаметазоном. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого гиперкортицизма (возникшего вследствие повышенной секреции адренокортикотропного гормона) от гиперкортицизма проводится с помощью определения уровня АКТГ и МРТ головного мозга.

Сбор слюны для определения уровня кортизола

Основное проявление тиреотропиномы гипофиза — это повышение уровня тиреотропного гормона и, как следствие, избыток гормонов щитовидной железы: тироксина и трийодтиронина. В результате гормонального нарушения развиваются симптомы тиреотоксикоза:

повышается артериальное давление;
возникает тахикардия и мерцательная аритмия;
нарушается сон;
развиваются эмоциональные нарушения — человек становится агрессивным, тревожным и раздражительным.

Со стороны неврологической симптоматики отмечается тремор рук и век, дрожь во всём теле. Однако при тиреотропиноме отсутствуют аутоиммунные проявления, типичные для диффузного токсического зоба (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). В сложных случаях при стёртой симптоматике проводят стимуляционные тесты с тиреотропин-рилизинг-гормоном. Также необходимо визуализировать аденому на МРТ.

При подозрении на аденому гипофиза обязательным является осмотр офтальмолога, на котором определяются поля и острота зрения. Выпадение полей зрения, особенно симметричное с двух сторон в височной области, может говорить о наличии аденомы гипофиза, имеющей супраселлярный рост (распространение опухоли в полость черепа) и сдавливающей зрительные нервы.

Для визуализации области турецкого седла используют рентгеновские методы, КТ и МРТ. На краниографии (рентгенографии черепа) можно заметить увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, сглаженность спинки. Однако эти признаки выявляются только при наличии макроаденомы. Изменения, вызванные микроаденомами, с помощью рентгена не определяются.

Главным методом, подтверждающим наличие аденомы гипофиза, является МРТ головного мозга (МРТ гипофиза). МРТ может проводиться с дополнительным контрастным усилением для лучшей визуализации патологических образований. Иногда, как дополнительную к МРТ методику, применяют спиральную компьютерную томографию.

Спиральная компьютерная томография

В ряде случаев схожесть симптомов и рентгенологической картины аденом гипофиза с другими опухолями хиазмально-селлярной области (участком клиновидной кости между передними наклоненными отростками и спинкой турецкого седла) затрудняет их дифференциальную диагностику. Даже МРТ не всегда позволяет чётко их дифференцировать ^[4]^[11].

Лечение аденомы гипофиза

В лечении аденом гипофиза используют три основных метода и их сочетание:

хирургический;
лучевой;
медикаментозный.

Целью лечения является устранение клинических симптомов, нормализация уровня гормонов и их суточных ритмов, снижение количества осложнений, уменьшение размера или полное удаление опухоли. Выбор метода и последовательность их применения зависит от вида аденомы, степени её активности и размера.

Лечение пролактином начинают с приёма агонистов дофамина. Наиболее часто используются производные алкалоидов спорыньи: бромокриптин (абергин) и каберголин (достинекс). Бромокриптин является неселективным агонистом дофамина. Он воздействует не только на Д2-рецепторы пролактофоров, но и на другие дофаминовые рецепторы. Этим объясняется его побочные действия, такие как тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, запоры. Каберголин селективно влияет на дофаминовые рецепторы гипофиза, поэтому таких побочных эффектов у него нет. К преимуществам каберголина также относят продолжительность действия — он поддерживает нормопролактиемию в течение недели, тогда как бромокриптин необходимо принимать дважды в сутки.

При аденоме гипофиза уровень пролактина в 80 % случаев удаётся нормализовать с помощью медикаментозной терапии ^[1]^[4]^[6]. При этом решаются основные задачи лечения, которые состоят в том, чтобы:

ликвидировать галакторею;
восстановить фертильность;
уменьшить размеры опухоли или стабилизировать её рост;
нормализовать менструальный цикл.

При невозможности достигнуть нормальных значений пролактина с помощью медикаментозной терапии, а также при присоединении неврологической или офтальмологической симптоматики, показано оперативное лечение.

Для соматотропином методом выбора является нейрохирургическое лечение. После проведённой операции эффект наступает очень быстро, это основное преимущество хирургического метода. Успех хирургического вмешательства зависит от размера опухоли, отсутствия признаков инвазии и атипии клеток аденомы.

Хирургическое лечение аденомы гипофиза

При предоперационной подготовке назначают приём аналогов соматостатина и агонистов дофамина. Это позволяет не только снизить проявления акромегалии, но и в ряде случаев уменьшить размер опухоли. В результате удаётся провести более щадящее оперативное лечение и сократить количество послеоперационных осложнений ^[1]^[11]. Медикаментозная терапия применяется также и после операции при частичном удалении опухоли и сохранении повышенной секреции соматотропного гормона. При неэффективности медикаментозного лечения в послеоперационном периоде может использоваться лучевая терапия или комбинация этих методов.

Чтобы снизить или избежать осложнений гиперкортицизма при кортикотропиномах, нейрохирургическую операцию требуется провести как можно скорее.

Частота ремиссий после адреналактомии достигает 70-80 % ^[1]. Оперативное лечение и лучевая терапия могут применяться и как самостоятельные методы, и в сочетании друг с другом. Медикаментозное лечение используется в предоперационном периоде для снижения уровня кортизола и после операции для того, чтобы быстрее достигнуть ремиссии. Как самостоятельный метод, медикаментозная терапия при кортикотропиноме не применяется.

Гормонально неактивные опухоли подлежат оперативному лечению только при их выраженном росте и возникновении неврологической симптоматики или истечении из носа спинномозговой жидкости.

Прогноз. Профилактика

Несмотря на то что аденомы гипофиза являются доброкачественными образованиями, прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Это связано с частым инфильтративным ростом аденомы, который приводит к поражению соседних структур головного мозга. Кроме того, смерть может наступить из-за осложнений, связанных с избыточной продукцией гормонов. Так, например, летальность пациентов с акромегалией, вызванной повышенной выработкой соматотропного гормона, без лечения составляет 50 % ^[15].

Чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее его прогноз. Развитие и исход аденомы гипофиза зависят также от направления её роста, гистологических особенностей и возможностей радикального лечения.

Течение пролактином на фоне медикаментозной терапии в целом благоприятное. При нормализации уровня пролактина у пациенток возможно полное восстановление репродуктивной функции и наступление беременности.

Хирургическое лечение или лучевая терапия потребуются при невозможности стабилизировать состояние, резистентности опухоли к терапии и продолжающемся росте аденомы.

При других гормонально активных опухолях (соматотропиномах, кортикотропиномах, тиреотропиномах) методом выбора является оперативное лечение. Своевременное нейрохирургическое лечение приводит к более благоприятному прогнозу. Во-первых, потому что повышается вероятность радикального удаления микроаденомы, во-вторых, на ранних стадиях гормональные нарушения ещё не привели к выраженным осложнениям.

При клинически проявляющейся гормонально неактивной аденоме прогноз хирургического лечения в целом благоприятен. Рецидивы возникают в 10-12 % случаев, но повторная операция переносится пациентом значительно хуже и осложнения происходят в 2-3 раза чаще ^[1]^[4].

Первичной профилактики аденомы гипофиза не существует, так как неизвестны причины её возникновения. Вторичная профилактика аденомы гипофиза состоит в раннем выявлении симптомов заболевания и как можно более раннем начале терапии.

Источник

Вопросы врачам MedAboutMe

👍
+2
👎

Может ли микроаденома гипофиза сама рассосаться?

Может ли микроаденома гипофиза сама рассосаться? Семь лет назад она у меня была по мрт, сейчас после повторного мрт ничего не обнаружено

18 май 2021 12:41

4274

#1
⇒

Ответы

👍
−1
👎

Здравствуйте. Варианты могут быть разные. Для оценки того, что имеет место, необходима более подробная информация — жалобы, данные обследований МРТ более раннего и нынешнего, в каком разрешении они выполнялись, данные анализов на гормоны (при диагнозе аденома гипофиза они должны были назначаться) и т.д.. Стоит посетить очно врача-эндокринолога с результатами обследований. По совокупности данных будет дано заключение и рекомендации.

👍
+2
👎

Здравствуйте.Если нет провоцирующего фактора, вполне таки возможно. непременно следует выполнить исследование уровня половых гормонов,щитовидной железы,клинический и биохимический анализы крови, узи щитовидной железы,органов малого таза. Полученные результаты представьте вашему эндокринологу.Это поможет в решении насущных проблем.Не следует откладывать выполнение рекомендованных мероприятий.Вы должны находиться под наблюдением эндокринолога.Это правильно и в ваших интересах.

Другие вопросы на схожие темы:

👍
+1
👎

На какие гормоны нужно сдать анализы? 2 ответа

Здравствуйте, у меня при МРТ исследования обнаружили микроаденому гипофиза. На какие гормоны нужно сдать анализы? скажите, насколько это опасно и в каком случае требуется оперативное лечение?

20 продуктов для иммунитета: рекомендуют диетологи

Диетологи рекомендуют эти продукты для крепкого иммунитета и стройности

👍
0
👎

Какие анализы сдать? 2 ответа

Здравствуйте. У меня случайно на МРТ оюнаоужили микроаденому гипофиза. никаких симптомов нет. какие анализы нужно сдать?

👍
+1
👎

Смертельна ли аденома гипофиза? 2 ответа

У меня такой вопрос смертельна ли аденома гипофиза? Мне недавно поставили диагноз микроаденома гипофиза. Перед тем как узнать, что со мной не так, я пришла к врачу с проблемой галактореи (выление из груди), мне выписали направление на гармоны. В итоге, повышен пролактин до 882мМе/л (1 день цикла) и на 5 день у меня упала в норму до (226мМе/л). Все равно…

👍
0
👎

Стоит ли опять принимать Достинекс? 2 ответа

Добрый день, подскажите пожалуйста у меня на МРТ с контрактом обнаружили микроаденому гипофиза 10.03.20, эндокринолог выписал достинекс по 1/2 т 2р в неделю. пропила месяца, пересдала пролактин 15.04.20 на 3 д.м.ц. он был —4нг/мл, я перестала принимать достинекс т.к. испугалась что понизится ещё. ещё через месяц сдала пролактин он стал 15нг/мл. стоит ли опять принимать достинекс? пролактин останется в норме? Спасибо

Аденома гипофиза — что это такое?

Аденома гипофиза — опухоль гипофиза, имеющая доброкачественную природу. Это патологический процесс, при котором клетки гипофиза начинают бесконтрольно делиться. В результате опухолевое образование увеличивается в объеме и сдавливает рядом расположенные структуры, вызывая боль и другие симптомы.

Гипофиз — это железа, являющаяся придатком головного мозга, расположенным у его нижнего основания в костном кармане. В его функции входит продуцирование гормонов, которые регулируют метаболические процессы, отвечают за рост и репродуктивную функцию человека.

Причины развития аденомы гипофиза

Выделяют наследственные и спорадические формы аденомы гипофиза. Наследственные формы составляют около 5% от всех случаев. Обычно их причиной становится мутация генов, которые отвечают за предупреждение опухолевого перерождения клеток. В результате начинается бесконтрольный рост опухолей в железистых тканях, включая переднюю долю придатка мозга.

Спорадические формы гипофизарные опухоли относятся к случайным (они не передаются наследственным путем). Точные причины их развития изучены еще недостаточно. Однако в медицине выделяют несколько факторов, которые могут спровоцировать образование опухоли:

травматические повреждения головного мозга;
нейроинфекции (инфекции, поражающие ЦНС — лептоспироз, менингиты и энцефалиты вирусной, а также бактериальной природы);
ухудшение работы гипоталамуса (в частности, снижение регулятивной функции);
продолжительное течение некомпенсированного гипотиреоза (заболевания, при котором наблюдается недостаточность гормонов щитовидной железы);
поражение желез репродуктивной системы;
появление в органах, не являющихся железами, участков, которые продуцируют гормоны;
прием оральных контрацептивов;
токсическое поражение организма;
патологическое течение беременности.

Симптомы аденома гипофиза

Симптомы аденома гипофиза у мужчин и женщин, зависят от вида растущей опухоли. Это связано с типом гормона, который они вырабатывают в избыточном количестве. Однако некоторые признаки являются общими для всех форм аденом гипофиза. Они связаны с увеличением размеров образования, которое начинает давить на расположенные рядом структуры.

Признаки, обусловленные сдавлением соседних структур

По мере роста опухоль начинает сдавливать соседние структуры, вызывая головную боль и нарушая работу зрительного анализатора. В результате у пациента нарушается зрительная функция. У него частично выпадают поля зрения. Возможна полная утрата способности видеть.

Признаки, вызванные нарушением гормонального баланса

Большие гипофизарные опухоли иногда вызывают нехватку гормонов. Это проявляется следующими клиническими симптомами:

тошнота и рвота;
общая слабость;
зябкость;
нарушения половых функций;
нарушения менструального цикла (он может прекратиться);
изменения массы тела (ее увеличение или уменьшение без изменения образа жизни и рациона);
увеличение объема выделяемой мочи.

Гормон-продуцирующие опухоли вызывают специфические симптомы, обусловленные выработкой чрезмерного количества гормональных веществ. Их перечень зависит от того, какой гормон синтезируются в излишестве:

АКТГ — адренокортикотропный гормон, стимулирующий синтез кортизола. При такой опухоли наблюдается слабость мышц, уменьшение объема верхних и нижних конечностей, округление лица, повышение кровяного давления и концентрации сахара в крови. Жир откладывается в области шеи и живота. Пациента беспокоят растяжки, акне. Его кости становятся хрупкими. Отмечается повышенная раздражительность, беспокойство, депрессивное настроение.
СТГ — соматотропный гормон (гормон роста). Вызывает акромегалию — увеличение размеров различных частей тела. У пациента грубеют черты лица, увеличиваются руки, ноги. Его беспокоят артралгия (боль в суставах), гипергидроз (сильная потливость), гипертрихоз (избыточный рост волос на всем теле). У больных часто отмечают нарушения работы сердца, увеличение сахара в крови, изменение прикуса.
Пролактин. Если вырабатывается этот гормон, нарушается баланс половых гормонов. У женщин уменьшается синтез эстрогена, а у мужчин — тестостерона. В результате нарушается эрекция, менструальный цикл, появляются выделения из сосков, уменьшается количество семенной жидкости. У мужчин возможна гинекомастия (рост молочных желез — они обретают вид женской груди).
ТТГ — тиреотропный гормон. Если опухолевое формирование продуцирует ТТГ, щитовидная железа начинает продуцировать больше тироксина. Это проявляется уменьшением массы тела, учащением пульса, повышением раздражительности, обильным потоотделением. Пациента беспокоят частые позывы в туалет (учащается дефекация).

Как образуется аденома гипофиза — патогенез

Патогенез гипофизарных опухолей изучен не до конца. Существует теория, согласно которой аденома гипофиза является вторичной патологией. Первичным является поражение гипоталамуса — небольшого участка в промежуточном мозге, обеспечивающего регулирование нейроэндокринной деятельности мозга и саморегуляцию организма. Сначала патологический процесс затрагивает железистые ткани. Затем они начинают разрастаться. В результате зарождается опухоль, для которой характерно увеличение в размерах.

Обычно аденомы гипофиза не имеют симптомов злокачественных новообразований. Но они могут продолжать рост и сдавливать близко находящиеся структуры головного мозга. Опухоли способны ухудшать работу органов зрения, вызывать неврологические и эндокринные нарушения.

Разновидности аденомы гипофиза

Аденома гипофиза может быть гормонально-неактивной и активной. Гормонально-неактивные опухоли сформированы клетками задней доли придатка мозга, которые не синтезируют гормоны. Их называют инциденталомами. Гормонально-активные новообразования сформированы клетками передней доли, для которых характерен синтез гормональных веществ. Потому такие аденомы также называют гормон-продуцирующими.

Выделяют несколько форм аденом гипофиза в зависимости от вида вырабатываемого гормона. Перечислим их в таблице ниже:

Название опухолевого формирования	Продуцируемый опухолью гормон	Другие названия аденомы
Соматотропинома	СТГ, или соматотропин (гормон роста).	Соматотропинпродуцирующая, соматотропная.
Пролактинома	Пролактин.	Пролактинсекретирующая, пролактиновая.
Кортикотропинома	АКТГ, или адренокортикотропный гормон.	Адренокортикопинпродуцирующая, кортикотропная.
Тиротропинома	Тиреотропин, или ТТГ (тиреотропный гормон).	Тиротропинпродуцирующая, тиреотропная.
Фоллтропинпродуцирующая	Гонадотропные гормоны.	Гонадотропная, лютропинпродуцирующая.
Смешанные.	2 и более гормонов из тех, что перечислены выше.	—

Классификация по происхождению:

Первичная. Опухоль возникает без стимулирующих факторов со стороны эндокринной системы и гипоталамуса.
Вторичная. Аденома является следствием недостаточного синтеза гормонов периферическими железами или гиперфункции гипоталамуса.

Виды аденом по размеру опухолевого формирования:

Микроаденома (маленькая). Новообразование составляет до 10 мм в диаметре.
Мезоаденома (средняя). Размер составляет от 10 до 20 мм, и формирование не выходит за турецкое седло.
Макроаденома (большая). Размер находится в пределах 10–30 мм, и опухоль частично лежит за краями турецкого седла.
Гигантская аденома. Диаметр формирования превосходит 3 см.

По распространенности гипофизарного образования выделяют следующие виды опухолей:

Интраселлярная, или эндоселлярная. Формирование находится в турецком седле, не выходя за его края.
Эндосупраселлярная. Объемное образование выходит за границы турецкого седла и растет вверх в направлении хиазмы (места, где перекрещиваются оптические нервные волокна).
Эндолатероселлярная. Опухоль прорастает в седельные стенки и поражает кавернозный синус.
Эндоинфраселлярная. Объемное образование выходит за пределы седла и растет вниз.

Иногда опухоль распространяется во все направления сразу. Тогда ее называют эндо-супра-инфра-латероселлярной.

Возможные осложнения

Аденома гипофиза может вызвать развитие осложнений:

Питуитарная апоплексия. Это излияние крови в опухоль, которое сопровождается сильной головной болью — ее не получается утолить приемом лекарств. На фоне него может развиться гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Порой апоплексия приводит к спонтанному самоизлечению.
Кистозное перерождение. Вместо опухоли формируется киста — ограниченная капсулой полость с патологическим (обычно жидкостным) содержимым.

Макро- и гигантские аденомы часто вызывают неврологические осложнения. Они возникают, когда объемное формирование выходит за пределы турецкого седла:

Если оно сдавливает оптические нервы, нарушается зрение с одной или с обеих сторон. Возможна атрофия оптических нервов. Ее опасность заключается в том, что это необратимый процесс — пациент может остаться слепым. При разросшихся аденомах возможны нарушения обоняния, снижение качества сна, ухудшение объема и концентрации внимания, памяти.
При прорастании формирования в боковую сторону может развиться эпилепсия, недостаточность нервов, отвечающих за работу глазодвигательных мышц. Иногда возникают обонятельные галлюцинации.
При росте вниз поражается ствол мозга. Тогда нарушается сон, жировой, белковый и водно-электролитный балансы, терморегуляция. Возможны нейроэндокринные нарушения и вегето-сосудистые признаки — нестабильность АД, учащенное сердцебиение, боли в сердце, потливость.

Аденома может распространяться в носоглотку или воздушные полости носа (синусы). Тогда нарушается носовое дыхание, становится затруднительным глотательное движение. Из носа может начать выделяться ликвор (спинномозговая жидкость). Если новообразование распространяется в заднюю черепную ямку, оно поражает 9, 10 и 12 пару черепно-мозговых нервов. В результате смазывается речь, нарушается мимика, затрудняется глотание, развивается гиперсаливация (обильное слюноотделение). Если опухоль проникает в орбиту, появляется экзофтальм — глаз выпячивается вперед.

Возможные осложнения гормон-продуцирующих аденом гипофиза:

Пролактиномы вызывают бесплодие, недостаточность половых желез (гипогонадизм), нарушения метаболизма и ожирение. Избыточная масса тела наблюдается у 65% пациентов с этой формой опухоли.
Соматотропиномы дают начало патологиям сердца и сосудов. Они могут вызвать развитие сахарного диабета, который становится причиной полинейропатии, почечной недостаточности, диабетической ретинопатии. При этом виде гипофизарной опухоли чаще встречаются онкологические заболевания пищеварительного тракта, патологии дыхательной системы.
Кортикотропиномы вызывают гипертонию, нарушение обмена веществ в миокарде и сердечную недостаточность. Такие опухоли становятся причиной развития остеопороза, который увеличивает риск переломов. Возможен сахарный диабет, язвенные болезни ЖКТ, ожирение, снижение иммунитета.
Тиреотропиномы вызывают избыточную активность щитовидной железы. Она начинает вырабатывать слишком много тироксина. В результате развивается тиреотоксикоз, оказывается токсичное действие тироксина на миокард. Так нарушается проводимость сердечных структур, учащается сердцебиение, появляются аритмии, мерцание и трепетание предсердий, порой — и желудочков. Возможен смертельный исход.

Как выявить аденому гипофиза — основные методы диагностики

Так как гипофизарные аденомы вызывают различные симптомы, пациенты обращаются к врачам разных областей медицины. Обычно они направляются с жалобами к окулисту, неврологу или эндокринологу. На первом приеме врач проводит общий осмотр и собирает анамнез. Он спрашивает, что беспокоит пациента, есть ли у него хронические заболевания, какой образ жизни он ведет. Затем врач оценивает выраженность симптомов и проводит стандартный осмотр — невролог проверяет рефлексы, офтальмолог определяет остроту зрения, делает офтальмоскопию.

Первичный осмотр позволяет врачу предположить возможные заболевания. Точно поставить диагноз он сможет только после получения результатов дополнительных исследований. Если доктор подозревает у больного аденому гипофиза, он назначит обследование с использованием следующих методов диагностики:

Общий анализ крови. Показывает лейкоцитарную формулу и позволяет исключить инфекционные патологии.
Биохимия. Позволяет оценить белковый, липидный и углеводный обмен.
Анализ мочи для определения уровня гормона надпочечников (кортизола).
Анализ крови и слюны на гормоны. Показывает содержание глюкокортикоидных, тиреоидных и половых гормонов.
ЭКГ (электрокардиография) для оценки электрической активности сердца.
УЗИ сердца, селезенки, печени и щитовидной железы. Позволяет оценить работу органов, выявить возможные нарушения.
Рентгенография черепа, компьютерная (КТ) головного мозга или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга. Эти методы позволяют обнаружить объемное образование в турецком седле.
Радиоиммунологическое исследование уровня гипофизарных гормонов с применением меченного радиоактивного изотопа.

При необходимости пациенту назначают консультацию окулиста, эндокринолога, кардиолога, онколога и других профильных специалистов.

Можно ли вылечить аденому гипофизу — методы лечения

Существуют консервативные и радикальные методы лечения аденом гипофиза. Способ лечения опухоли выбирает команда специалистов. В нее входят онколог-радиолог, эндокринолог и нейрохирург. При подборе методов лечения врачи учитывают:

степень давления, оказываемого объемным формированием на соседние анатомические структуры;
возраст пациента;
размер опухоли;
сопутствующие патологии;
имеющиеся осложнения или риск их развития.

Хирургическое лечение

Нейрохирургическое удаление гипофизарных опухолей показано при аденомах, которые продуцируют СТГ и АКТГ. Перед вмешательством проводят терапию для коррекции гормонального фона за счет уменьшения выработки аденомой гормонов. Иногда это позволяет уменьшить размеры формирования. Затем пациента готовят к операции и удаляют опухоль. После вмешательства дополнительно проводят лучевую и медикаментозную терапии с целью профилактики рецидива болезни.

Для удаления аденомы гипофиза нейрохирурги используют один из следующих методов:

Эндоскопическое удаление опухоли с транссфеноидальный (трансназальным) доступом через нос или пазухи. Это малоинвазивная операция с минимальным риском развития осложнений и быстрым периодом восстановления. Подходит для удаления небольших аденом.
Операция с транскраниальным доступом (через череп). Этот тип вмешательства требует вскрытия черепной коробки. К нему прибегают, когда нужно удалить большое опухолевое формирование.

Лучевая терапия

Если нейрохирургическое лечение оказалось безуспешным, пациенту назначают лучевую терапию для прицельного разрушения опухолевых клеток. В этом случае применяются следующие методы:

гамма-терапия;
стереотаксическая радиохирургия;
дистанционная лучевая терапия.

Осложнением лучевой терапии иногда становится некроз головного мозга.

Лекарственная терапия

При небольших пролактиномах, которые не сдавливают соседние структуры, эффективно проведение лекарственной терапии. Пациенту назначают препараты, которые нейтрализуют воздействие избыточного пролактина на организм. Медикаментозную терапию также проводят до и после нейрохирургического удаления других видов аденом гипофиза для коррекции гормонального фона.

Реабилитация

После операции пациент находится в условиях стационара от 3 суток до 2 недель. Все зависит от метода проведенного вмешательства. В большинстве случаев опухоли гипофиза удаляются через носовые ходы. Поэтому пациента выписывают домой уже через несколько суток.

В первые сутки после вмешательства пациенту дают препараты для предупреждения кровотечения и утоления возможной боли, проводят антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений. После выписки из больницы проведение каких-либо манипуляций обычно не требуется. Выписанному пациенту рекомендуется регулярно проводить консультации с эндокринологом, отоларингологом и окулистом.

Прогноз и профилактические меры

Чем меньше аденома гипофиза, тем выше вероятность ее успешного излечения. При опухолях размером от 2 см существует высокий риск рецидива болезни в течение 5-летнего периода после оперирования.

Прогноз патологии зависит от типа гипофизарной аденомы. После удаления небольших кортикотропиномах у 85 пациентов из 100 отмечается полное восстановление работы эндокринной системы. При пролактиномах и соматотропиномах это случается реже — всего у 20–25% больных. В среднем после операции полное излечение наступает в 70–80% случаев, а вероятность рецидива равна примерно 12%. Вероятность летального исхода в ходе хирургического лечения составляет менее 4%. При опухолях, не выходящих за границы турецкого седла или растущих вверх, вероятность смерти приближается к 0%.

Иногда происходит самоизлечение — это возможно при кровоизлиянии в аденому. Излияние крови обычно случается при опухолях, которые продуцируют пролактин.

Специфической профилактики развития аденомы гипофиза нет. Это связано с недостаточной изученностью причин образования опухоли. Поэтому при появлении симптомов, которые могут указывать на гипофизарную аденому, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Ведь пока опухоль маленькая, вероятность полного излечения очень высокая, а риск развития осложнений низкий.

Литература

П.Л. Калинин, М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, А.Е. Шкарубо, Л.И. Астафьева, Ю.Г. Сиднева, О.И. Шарипов, Г.Е. Чмутин, Д.Н. Андреев, И.А. Воронина, И.В. Чернов, А.А. Абдилатипов — Хирургическое лечение аденом гипофиза — Учебное пособие, 2020 — 216 стр.
Астафьева Л. И. и др. Выбор тактики лечения гигантских пролактинсекретирующих аденом гипофиза //Вопросы нейрохирургии им. НН Бурденко. – 2009. – №. 2. – С. 23-28. ссылка
А.Ю. Лазарев, В.С. Колотвинов, А.Ю. Шамов, М.В. Кочергина, И.А. Боровикова, С.С. Парыгин — Большие и гигантские аденомы гипофиза. Проблемы и тактика хирургического лечения — Вопросы онкологии, 2022, том 68, №S3 — стр. 273–274.
Л.И. Астафьева, И.В. Чернов, И.В. Чехонин, Е.И. Шульц, И.Н. Пронин, П.Л. Калинин — Аденомы гипофиза: современные принципы диагностики и лечения — Нейрохирургия, 2020, № 22(4) — стр. 94-111.
О.Д. Алиева, А.В. Бакшутов, А.Р. Репьева, М.М. Асадулаева — Магнитно-резонансная томография в диагностике аденом гипофиза — Национальные проекты — приоритет развития здравоохранения регионов, 2019 — стр. 204–205.

Лицензия выдана Департаментом здравоохранения города Москвы — №ЛО-77-012452 от 08 июня 2016 года на осуществление «Медицинской деятельности». Выдана ООО «Рэмси Диагностика Рус» — регистрационный номер юридического лица — 1137847092393.

Источник

Гипофиз — маленькая железа, которая расположена в голове и управляет огромным количеством функций организма. Природа надежно защитила его от внешнего воздействия, но осталась бессильна перед внутренними изменениями. Слепота, бесплодие, нарушения в половой сфере, выпадение волос, неприятные изменения внешности — это далеко не всегда последствия хронических болезней или негативного влияния извне. Подобные проблемы нередко вызывает аденома гипофиза.

Что это такое? Каковы первые «звоночки»? Как диагностировать болезнь и как лечить? На эти и другие вопросы отвечает кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, нейрохирург высшей квалификационной категории медицинского центра «Томография» Владимир Журавлев.

Владимир Журавлев

кандидат медицинских наук, доцент, врач-нейрохирург
высшей квалификационной категории медицинского центра «Томография»

— Что из себя представляет гипофиз?

— Гипофиз — это самая удивительная железа внутренней секреции в нашем организме. По размеру и форме она напоминает фасолину, около 15 мм. Спрятан гипофиз в самом защищенном месте головы, в центре основания черепа, в изолированном костном ложе — турецком седле.

— Каковы его функции?

— Эта маленькая «фасолина» выделяет гормоны, которые управляют всеми эндокринными железами нашего организма. В зоне его ответственности обмен веществ в организме, формирование скелета и мышечной массы, рост, репродуктивная функция. Кроме того, управляя надпочечниками, гипофиз обеспечивает адекватную реакцию организма на все внешние воздействия — сопротивляемость стрессу. На самом деле функций у гипофиза значительно больше и все они различны в зависимости от возрастного и физиологического периодов жизни.

В детстве на первый план выходит соматотропная функция. С латинского это слово переводится как «построение тела». Здесь имеется в виду рост, увеличение мышечной массы и другие неотъемлемые изменения организма, связанные с этим процессом.

В подростковом периоде происходит гормональная перестройка, называемая пубертатным периодом. Развиваются вторичные половые признаки. В этот период особо важную роль играют гонадотропные гормоны гипофиза, регулирующие функцию половых желез ребенка. Так формируются тип телосложения, особенности отложения жировой ткани, оволосение и многие другие особенности нашего организма.

Это формирование завершается способностью организма вырабатывать здоровые половые клетки или, иными словами, способностью продолжать род.

В общем, у железы очень много задач. Сбой в ее функционировании вызывает серьезные проблемы. Просто представьте, что сломался процессор, отвечающий за работу всей компьютерной системы.

— По каким признакам можно понять, что появились проблемы с гипофизом?

— Первые «звоночки» может увидеть педиатр или терапевт.

В детском возрасте ребенок может перестать расти. Остановка в росте, особенно на фоне развития других проблем — например, ожирения, артериальной гипертензии, не свойственной возрасту, и т.д. Эти симптомы могут указывать на нарушение регуляции работы эндокринной системы.

Во взрослом возрасте это может проявляться в изменении телосложения и внешности человека, например:

меняются, укрупняются черты лица, пальцы и кисти рук, стопы, язык. Данные проявления являются симптомами акромегалии;
лицо становится «лунообразным», руки и ноги — очень худыми, а жир перераспределяется на туловище: на живот и грудь. Симптоматика характерна для болезни Иценко-Кушинга;
появляются сухость и истончение кожи, очень легко образуются синяки.
повышается артериальное давление.

В возрастном периоде старше 60 лет клиническая картина опухолей гипофиза менее яркая, и заподозрить болезнь становится труднее.

Как правило, среднее время от появления первых симптомов наличия аденомы гипофиза до установления диагноза у взрослых занимает: у женщин — около 1 года, у мужчин — 6 лет.

Дело в том, что одним из первых симптомов у молодых людей являются нарушения половой функции. У женщины же, например, нарушается менструальный цикл. В таких случаях она, как правило, не затягивает и своевременно обращается за консультацией к врачу. Если у мужчины снижается либидо, то далеко не каждый сразу идет с жалобами на снижение половой функции к специалисту.

При проблемах с зачатием также чаще всего в первую очередь обследуется женщина. Хотя проблема может быть в мужском бесплодии из-за дисфункции гипофиза.

— Что такое аденома гипофиза?

Доброкачественная аденома гипофиза — это целая группа опухолей, различных по своей природе, симптомам, течению заболевания и прогнозам. Аденомы гипофиза занимают третье место по частоте встречаемости среди всех внутричерепных опухолей.

Их можно условно разделить на две группы:

гормональнонеактивные (несекретирующие гормоны);
гормональноактивные (продуцирующие избыточное количество гормонов гипофиза).

По размерам выделяют:

микроаденомы (до 10 мм);
макроаденомы (более 10 мм).

Основные типы гормональноактивных аденом гипофиза, в зависимости от того, какой гормон продуцирует аденома, следующие:

пролактиномы — секретирующие гормон пролактин;
соматотропиномы — продуцирующие соматотропный гормон. Заболевание называется акромегалия;
тиреотропиномы — секретируют тиреотропный гормон. Он способствует повышению функции щитовидной железы. Название патологии — тиреотоксикоз;
аденокортикотропиномы — продуцируют адренокортикотропный гормон, который стимулирует надпочечники. Вызывает болезнь Кушинга.

Также существуют аденомы гипофиза, провоцирующие сразу несколько гормонов.

Чаще всего встречаются аденомы гормональнонеактивные, которые не продуцируют гормоны, и пролактиномы — вырабатывающие гормон пролактин. На их долю приходится примерно по 40%.

Изображение МРТ макроаденомы гипофиза

— Каковы клинические проявления аденомы гипофиза?

— К сожалению, аденомы гипофиза не имеют присущих именно им характерных симптомов. Поэтому диагностировать их достаточно непросто.

Симптомы могут быть следующими:

головная боль;
общая слабость, снижение артериального давления;
ухудшение зрения, выпадение полей зрения, снижение остроты;
изменения внешности, не связанные с пищевым поведением.

Клиническая картина гормональноактивных опухолей гипофиза различается в зависимости от гиперсекреции конкретного гормона.

Пролактиномы — наиболее часто встречающиеся гормональноактивные аденомы гипофиза. Проявляются по-разному, в зависимости от возраста и пола пациента:

у женщин имеются нарушения менструального цикла и связанное с этим бесплодие;
у мужчин и женщин снижается либидо, потенция, отмечается бесплодие;
увеличение молочных желез, галакторея (самопроизвольное истечение молока из молочных желез вне связи с процессом кормления ребенка).

— По каким причинам возникает такая опухоль?

— Вопрос до конца не изучен. Существует теория, что дело в «поломке» определенных генов. Почему происходит эта «поломка», ученым до конца неизвестно.

— Какой врач может диагностировать аденому?

— Из-за многообразия симптомов пациент может обращаться к врачам десятка специальностей. Последовательность диагностики зависит от профиля специалиста, к которому обратился пациент.

Если заболевание дебютирует в детском возрасте, с первыми жалобами (низкорослость) столкнутся педиатры.

Гипофиз является органом, регулирующим функцию эндокринной системы. И потому наиболее вероятно, что взрослый пациент сперва обратится к эндокринологу. А нарушения менструальной функции приведут женщину к врачу-гинекологу.

Подтверждением диагноза являются:

МРТ головного мозга и гипофиза;
лабораторная диагностика (исследование гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез);
консультация эндокринолога для определения функционального состояния эндокринной системы и гормональной активности аденомы;
осмотр офтальмолога (исследование остроты и полей зрения).

В лечении аденом гипофиза также принимает участие несколько врачей:

нейрохирург;
эндокринолог;
офтальмолог;
и, возможно, врачи других специальностей, например: гинекологи, онкологи, радиологи.

— Какое возможно лечение?

В качестве методов лечения используются следующие:

1. Хирургическое удаление опухоли.

В настоящий момент самым современным и эффективным является транссфеноидальный эндоскопический метод удаления опухоли (удаление осуществляется через нос).

2. Лучевое лечение.

Назначается, когда:

проведение операции невозможно. Например, при наличии абсолютных противопоказаний из-за болезней сердца, почек и др.);
операцию невозможно выполнить по техническим причинам (расположение опухоли и ее распространение в сосудисто-нервные структуры не позволит удалить опухоль полностью);
проведенная ранее операция оказалась неэффективной (нет достижения гормональной компенсации после удаления опухоли).

В качестве вариантов лечения используют так называемые стереотаксические методы, когда излучение подается непосредственно на опухоль, с максимально точной фокусировкой, с минимальным воздействием на окружающие ткани. В нашей стране существуют такие методы лечения:

радиохирургия (когда вся доза лучевого воздействия подается за один сеанс);
радиотерапия (когда лечение разбито на несколько сеансов). Радиохирургическое лечение проводится с помощью специальной установки, которая называется «Гамма-нож».

3. Медикаментозная терапия.

Применяется при пролактиномах. Такой метод лечения позволяет контролировать до 90% всех пролактином. Есть лекарственные средства, применяемые при других аденомах, но их назначение проводится индивидуально в каждом случае консилиумом нескольких специалистов.

Представляют потенциальную опасность и нуждаются в лечении:

гормональноактивные аденомы гипофиза;
аденомы гипофиза, размеры которых превышают размеры того места, из которого они исходят, то есть эти опухоли распространяются на смежные отделы мозга. Они начинают сдавливать зрительные нервы (они проходят рядом). В таком случае падает зрение, что может привести к слепоте.

Гормональнонеактивные аденомы маленьких размеров (до 10 мм), выявленные случайно, чаще всего — на МРТ при обследовании по какому-либо другому поводу. Их называют «случайные находки». Для них даже имеется специальный термин — инциденталома. Такие опухоли, как правило, не растут в течение жизни, не имеют никаких симптомов и нуждаются только в динамическом наблюдении.

В принятии решения по выбору метода лечения аденомы гипофиза используется мультидисциплинарный подход (участие врачей различных специальностей).

Прогнозы по лечению аденомы гипофиза нужно давать индивидуально в каждом конкретном случае.

— Есть ли возможность родить ребенка при пролактиноме?

— Очень важный момент. Нельзя путать ситуацию, которая называется «гиперпролактинемия», с пролактиномой.

При гиперпролактинемии в крови много гормона пролактина, но причиной этому аденома гипофиза не является.

Как уже было сказано ранее, пролактинома — это гормональноактивная аденома гипофиза, которая секретирует избыток гормона пролактина. Отличить эти состояния может врач-эндокринолог. Как и назначить адекватное лечение.

Самым информативным способом для выявления опухолей является МРТ. А вот прогноз по восстановлению фертильности в таких случаях различный.

Основной симптом при пролактиноме — аменорея (отсутствие менструаций) и бесплодие.

При проведении лечения агонистами дофамина опухоль уменьшается в размерах и восстанавливается нормальная гормональная секреция.

Таким образом, в ряде случаев возможно восстановление фертильности (способности забеременеть и родить). Но, к сожалению, такое происходит не всегда, так как регуляция деятельности эндокринных желез очень сложная.

— Что будет, если аденому гипофиза не лечить?

— Как я уже говорил, некоторые виды аденомы вовсе не требуют лечения. У каждого четвертого человека на Земле гипофиз имеет внутри себя какую-либо особенность (кисты, уплотнения, рубцы, зоны атрофии или или гиперплазии, микроаденомы без гормональной активности и др.). Но далеко не всегда здоровье в этом случае находится под угрозой. Бывает, что гормональнонеактивная аденома просто присутствует, но никакого влияния на организм не оказывает. В таких случаях необходимо проводить периодическое наблюдение.

Требуют лечения:

Гормональноактивные аденомы гипофиза, которые вызывают гормональные нарушения и неуклонно прогрессируют. Потому отсутствие своевременного лечения может привести к развитию тяжелых, иногда летальных осложнений. Например, при акромегалии из-за нарушений работы сердца может развиться инфаркт миокарда или инсульт.
Гормональнонеактивные макроаденомы, которые при увеличении размеров могут сдавливать зрительные нервы, что может приводить к развитию слепоты. К сожалению, такая утрата зрения безвозвратна. Сдавление других отделов мозга может приводить к смещению мозга внутри черепа и развитию кровоизлияний или инсульта.

Кстати

Бывают опухоли с крайне агрессивным ростом. Их нужно лечить быстро, по возможности использовать метод полного хирургического удаления в сочетании с лучевым лечением.

— Какие виды операций применяются для удаления аденом гипофиза?

— Возможны два вида оперативного вмешательства:

традиционная краниотомия — трепанация черепа и удаление опухоли с использованием операционного микроскопа. Этот метод используется все реже, в основном при распространении опухоли и невозможности провести операцию через нос;
транссфеноидальное эндоскопическое удаление. Современный малоинвазивный метод, при котором операция проводится через нос. Около 95% аденом гипофиза сегодня удаляются именно так. На сегодняшний день этот метод в мире является самым эффективным, безопасным, сокращает время операции и облегчает последующее восстановление.

— Операции выполняются под общим наркозом?

— В обязательном порядке.

— Бывают ли ситуации, когда операции противопоказаны?

— Да, противопоказания для операций имеются. Среди них:

инфекционные заболевания, находящиеся в активной фазе. Например, грипп или ОРВИ также заставляют врачей отложить операцию;
нарушение свертываемости крови;
некомпенсированные проблемы сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, требующие коррекции.

— Долго ли проходит реабилитация после операции?

— В среднем она длится месяц. Около недели после операции пациент находится в больнице. Потом отправляется домой, но посещает эндокринолога, невролога. А также, если необходимо, офтальмолога и других специалистов.

Как правило, после операции пациенты продолжают вести прежний образ жизни. Возвращаются к труду и привычным занятиям.

— Существует ли профилактика аденомы гипофиза?

— Относительно данной проблемы лучшая профилактика — это самоконтроль. Не стоит пренебрегать положенными по возрасту обследованиями. Регулярно контролируйте уровень сахара в крови, артериальное давление, следите за массой тела. Своевременно проходите медосмотры. Если чувствуете недомогание, не тяните, обращайтесь к врачу. Любая проблема быстрее и легче решается на ранних этапах.

Будьте здоровы!

Фото: Дмитрий Рыщук

По теме: Заболевания суставов «помолодели». Как их лечить?

Источник

Опухоли гипофиза. Врач-нейрохирург Лещинский Андрей Владиславович.

Краткое содержание:

Что такое гипофиз.
Опухоли гипофиза и их размеры.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Алгоритм при подозрении на опухоль хиазмально-селлярной области.
Бывают гормонально активные опухоли и гормонально неактивные.
Клиническая картина акромегалии.
Клиническая картина гиперкортицизма.
Клиническая картина гормонально неактивных аденом.
Показания к операции.
Хирургическая техника удаления различного вида аденом.
Клинические случаи из практики.
Показания к радиохирургии.

Здравствуйте, уважаемые слушатели!

Я хотел бы представить доклад по поводу хирургии аденомы гипофиза.

Я сам врач-нейрохирург, оперирую опухоли гипофиза. Хиазмально-селлярная область — это место, где находится гипофиз и патологические процессы, которые исходят из него.

Гипофиз — это центральный орган эндокринной системы, который регулирует весь гормональный обмен в организме.

Когда я объясняю пациентам по поводу того, что это такое, я обычно говорю, что гипофиз — это как генерал, который контролирует все железы внутренней секреции, выделяя соответствующие гормоны.

Гипофиз состоит из нескольких долей.

Главная — это передняя доля гипофиза, из которой собственно и вырастает аденома гипофиза. В передней доле вырабатываются соответствующие гормоны, про которые вам, возможно, уже сказали — это адренокортикотропный (АКТГ); тиреотропный (ТТГ); пролактин, фолликулостимулирующий (ФСГ); лютеинизирующий (ЛГ); соматотропный (СТГ); пролактин; ß,γ — липотропные гормоны (ЛПГ)

Некоторые гормоны действуют на весь организм, некоторые только прицельно на какие-то органы-мишени.

Промежуточная доля: меланоцитостимулирующий гормон (МСГ)
В задней доле гипофиза находится хранилище, депо для хранения гормонов вазопрессина и окситоцина.

Нам это важно знать с той точки зрения, что во время операции, иногда в послеоперационном периоде возможно такое осложнение, как несахарный диабет. Человек много мочится и много пьет. Обычно это преходящее состояние.

Подробно про анатомию я вам рассказывать не буду, просто скажу, что вот на рисунках красным кружочком обозначено место, где хирург производит операцию.

Рис.1 и 2. Нормальная анатомия хиазмально-селлярной области. МРТ

Вот это гипофиз, вот это хиазма, между ними ножка гипофиза или стебель гипофиза. Это нормальная анатомия.

Рис. 3 и 4. Аденома гипофиза. МРТ

На рисунках 3 и 4 показана патологическая анатомия. Из этого маленького органа выросла вот такая большая аденома гипофиза.

Рост опухоли может быть кверху, он называется супраселлярный, может быть книзу, он называется инфраселлярный. Может быть кзади — ретроселлярный, кпереди — антеселлярный. Или вправо или влево — это называется латероселлярный рост в соответствующую сторону, вправо или влево.

Доступ осуществляется через полость носа, если мы говорим про трансназальный подход. Далее хирург попадает в такую воздухоносную пазуху. Это полость в кости, которая называется основная кость. В ней внутри есть некоторые перегородки. Хирург их убирает и оказывается перед турецким седлом. Турецкое седло — это костный карман, в котором как раз находится гипофиз. То есть хирург делает как бы трепанацию вот здесь вот, убирает косточку, и вот здесь. И попадает в то место, где производится оперативное лечение.

Рис. 5 и 6 Компьютерная томография головного мозга

До этого была магнитно-резонансная томография головного мозга. Это компьютерная томография головного мозга. Просто еще раз хочу показать. Доступ осуществляется через полость носа. Это передняя стенка пазухи. Черное — это воздух. Это задняя стенка пазухи. И хирург оказывается в области турецкого седла. Иногда внутри пазухи существуют дополнительные перегородки.

По размерам нам важно знать, что бывает:

Микроаденома – до 15 мм
Небольшая – от 16 до 25 мм
Cредняя – от 26 до 35 мм
Большая – от 36 до 59 мм
Гигантская – 60 мм и более

Главное, чтобы размер был минимум в двух проекциях измерен.

Рис.7 Примеры гигантских аденом гипофиза

Вот гигантская аденома гипофиза с супраселлярным ростом кверху, с инфраселлярным ростом книзу. Тут латероселлярный рост в одну из сторон (вправо). И также видите, какой огромный узел. Все это можно удалить.

Золотой стандарт в диагностике аденом гипофиза — это, конечно же, магнитно-резонансная томография. Но, конечно же, иногда назначают рентгенографию черепа, компьютерную томографию. Но по ним с точностью поставить диагноз, к сожалению, невозможно.

Рис. 8 Рентгенография черепа (оценка турецкого седла)

Рис. 9 Компьютерная томография

По компьютерной томографии: мы специально иногда ее назначаем, с той точки зрения, чтобы посмотреть, не разрушены ли костные структуры, потому что на КТ очень хорошо видны именно костные структуры.

Рис. 10 МРТ с контрастным усилением

Но, тем не менее, золотой стандарт, как я уже сказал, — это МРТ, обязательно с контрастным усилением. На рисунке 10: серое — это опухоль, а эта часть — нормальный гипофиз. Показана стрелкой опухоль. Особенно это актуально для микроаденом гипофиза, которые находятся в толще нормального, неизменённого гипофиза, и которые иными способами выявить невозможно. Это характерно для гормонально активных опухолей, например.

При подозрении на опухоль хиазмально-селлярной области существует следующий алгоритм:

консультация офтальмолога;
консультации эндокринолога с гормональным профилем, со сдачей соответствующих гормонов;
при визуализации процесса только по КТ, обязательно МРТ головного мозга, как я сказал ранее;
при необходимости — консультация лор-врача, санация придаточных пазух носа. Вы должны понимать, что если есть хоть какой-то воспалительный процесс носовой полости, операцию, по крайней мере, через нос, выполнить невозможно и нельзя. Поэтому врача тут нельзя обманывать в таких случаях.
консультация нейрохирурга.

Бывают гормонально активные опухоли и гормонально неактивные.

Гормонально активные опухоли.

Чаще всего нейрохирурги оперируют пролактиномы — опухоли, выделяющие пролактин.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Женщины	Мужчины
Нарушение менструального цикла: аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы, укорочение лютеиновой фазы	Снижение или отсутствие либидо и потенции
Бесплодие	Уменьшение выраженности вторичных половых признаков (особенно при начале заболевания в постпубертатном возрасте)
Лакторея	Бесплодие, вследствие олигоспермии
Снижение либидо, фригидность	Гинекомастия
Гиперандрогения: гирсутизм, акне	Лакторея
Метаболические нарушения: остеопороз, ожирение, гиперинсулинемия (вследствие снижения печёночной и периферической резистентности)
Психоэмоциональные нарушения: повышенная утомляемость, слабость

Вторые гормонально активные опухоли, очень часто встречающиеся — это опухоли соматотропиномы, выделяющие соматотропный гормон или гормон роста, по поводу чего проводится данная школа. Пациенты, которые давно болеют акромегалией, очень типично выглядят. И если, например, я еду в общественном транспорте, я могу сразу увидеть такого пациента и предположить, что он болен этим заболеванием. Хочу сразу сказать, что на все фотографии пациентов, которые здесь есть, получено согласие на публикацию.

Клиническая картина акромегалии:

Укрупнение конечностей
Укрупнение черт лица
Диастема (увеличение промежутков между зубами)
Прогнатизм (выступание нижней челюсти)
Головная боль
Парестезии
Огрубление голоса
Боли в суставах, спине
Отёчность лица и рук
Потливость
Выраженное снижение трудоспособности
Нарушение менструального цикла
Снижение либидо и потенции
Нарушение зрения
Апноэ
Боли в области сердца
Повышение артериального давления
Гирсутизм
Одышка
Изменения кожных покровов

Следующая — это кортикотропинома — опухоль, выделяющая адренокортикотропный гормон. Это очень серьезное заболевание, которое называется болезнь Иценко-Кушинга. Чаще всего эти опухоли бывают микроаденомами. Крайне редко они бывают большими.

Клиническая картина гиперкортицизма:

Артериальная гипертония
Диспластическое ожирение
Трофические изменения кожи
Гирсутизм
Системный остеопороз
Энцефалопатия
Вторичный гипогонадизм
Вторичный иммунодефицит
Миопатия
Нефролитиаз
Стрии
Отёки
Симптоматический сахарный диабет
Акне

Исходя из того, что бывают опухоли гормонально активные, существуют частные показания к операции.

Для кортикотропином, про которые я только что сказал, это болезнь Иценко-Кушинга.

Соматотропиномы — это синдром акромегалии, в качестве первого этапа, иногда при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Но хирургия все-таки является помощью первой линии.

Пролактинома — при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, при непереносимости препаратов, аллергической реакции, например, на них. Все-таки мы считаем, что первая линия лечения — это медикаментозное лечение. Иногда бывают случаи, когда очень поздно выявили пролактиному у пациента. Она большого или гигантского размера. Очень сильно сдавила окружающие структуры мозга, вызвала, например, нарушение зрения, называется хиазмальный синдром. В этом случае совместно с эндокринологом проводится консилиум и в определенных ситуациях мы отказываемся от медикаментозной терапии, по крайней мере дооперационной, и берем сразу на операцию.

Тиреотропиномы и гонадотропиномы — это редкий вариант опухоли. Их не будем пока обсуждать.

Клиническая картина гормонально неактивных аденом состоит из воздействия массы опухоли на окружающие структуры.

Так как опухоли не выделяют гормоны, пациенты начинают чувствовать, или почувствуют ее намного позже, чем гормонально активные опухоли.

При этом возникает так называемый хиазмальный синдром. Это сужение полей зрения. Снижение остроты зрения. То есть возникают зрительные нарушения. Опухоль преодолевает пустое пространство между аденомой и зрительными нервами, между гипофизом и зрительными нервами и вызывает их сдавление. Может быть нарушение глазодвигательных нервов, то есть нервов, отвечающих за движение глаз. Иногда возможен экзофтальм — выбухание глаза наружу.

Половые нарушения: аменорея, олигоопсоменорея, лакторея, бесплодие, эректильная дисфункция у мужчин.

Также возможны разного рода неврологические нарушения. Цефалгический синдром — это головная боль, выраженная головная боль.

Также больших размеров образования, и чаще всего это именно неактивные аденомы, могут вызывать окклюзию желудочковой системы мозга. Что это такое: у человека в голове есть специальная полость, желудочки мозга, в них вырабатывается ликвор — это такая прозрачная жидкость, вырабатывается там, всасывается она в позвоночном канале. При больших опухолях эти узлы могут перекрывать пути оттока жидкости. Жидкость вырабатывается, а оттекать ей некуда. Возникает такое состояние, называется гидроцефалия, или попросту водянка головного мозга. Что, конечно, требует какой-то срочной операции.

Гипопитуитарные нарушения: вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз.

Также иногда бывает такое показание, как назальная ликворея. Что это такое: назальное — это через нос, ликворея — это тот же самый ликвор, вот эта жидкость, которая стекает из носа. Большие опухоли с инфраселлярным ростом, я вам показывал ранее, которые растут в сторону вниз, в сторону полости носа, могут разрушать структуры основания черепа, которые я вам показывал (стенки, основные пазухи) и тогда эта жидкость может спокойно вытекать из носа. Что чревато тем, что микробы через полость носа (а это не самое чистое место все-таки у человека) могут попадать в полость черепа и вызывать, соответственно, такую симптоматику, как воспаление. Например, менингит — воспаление оболочек мозга, что чревато всякими опасными осложнениями.

Абсолютное показание к операции — это:

снижение остроты зрения и сужение полей зрения,
нарушение функции глазодвигательных нервов,
нарушение оттока ликвора, гидроцефалия, о чем я сказал ранее,
назальная ликворея,
продолженный рост опухоли, несмотря на консервативное лечение — иногда такое, к сожалению, бывает — или, как я уже говорил, в некоторых случаях растёт пролактинома, хотя это не так часто,
питуитарная апоплексия. Что это такое? Иногда бывает, особенно к этому склонны именно пролактиномы, к сожалению, в толще опухоли происходит кровоизлияние, и опухоль может резко увеличиться в размерах. При этом человек может резко вдруг потерять зрение. Это тоже может являться каким-то показанием к каким-то неотложным хирургическим мероприятиям.

Доступы существуют разные. В основном мы делим их на транскраниальные, то есть через череп, через трепанацию черепа — через лобную кость, через височную кость. И трансназальные.

Рис. 11 Трансназальный доступ (угол хирургического действия)

В мире сейчас оперируют трансназальными доступами где-то процентов 90 опухолей, поэтому будем говорить только про это.

Транскраниальные доступы нужны только в отдельно взятых случаях и это обсуждается отдельно с пациентами.

Как я уже говорил, доступ осуществляется через полость носа. Это основная пазуха, воздухоносоная, основная кость, в которой находится вот такая полость. Осуществляется трепанация передней стенки пазухи и задней стенки пазухи. И мы попадаем вот в этот костный кармашек, который называется турецкое седло, где лежит гипофиз, из которого могут развиваться большие опухоли. Стрелками показано, что даже через полость носа можно убирать большие опухоли, которые могут далеко выходить за полость турецкого седла. Это угол хирургического действия, который позволяет нам широко удалять большие опухоли с различными вариантами роста.

Очень много говорить, конечно же, про хирургическую технику, я думаю, не стоит, но основное выделю.

То есть существуют некоторые методики, которые позволяют нам удалять распространенные сложные опухоли, большие, например, или те, которые имеют какой-то интересный рост в сторону: вправо, влево, вверх, вниз, которые не видны обычным взглядом, например, через микроскоп.

Для этого существует эндоскопическая техника. Самое главное — это возможность заглянуть за угол. Не так часто опухоль находится строго посередине. Чаще всего они все-таки отклонены от средней линии и эндоскоп позволяет нам удалить их из-за угла. Хирург менее травматично удаляет эти опухоли у пациента, более безопасно для пациента.

Рис. 11. Применение эндоскопической техники

Также существует система, которая называется операционная нейронавигация. Суть этой системы в том, что до операции пациенту делают снимки МРТ, загружают его снимки в компьютер, и во время операции хирург практически в реальном времени может оценить как проходит удаление опухоли, какие структуры встречаются, чтобы это было более безопасно для пациента.

В данном случае, если вы видите, то зелененькое сверху — это хиазма, то есть зрительные нервы, а красненькое — это сонные артерии. И на нижнем снимке видно, как хирург удаляет часть опухоли. И видно, что это происходит около сонной артерии и он тут должен быть внимательным, собранным, чтобы не повредить данный сосуд. И также это позволяет увидеть часть инструментов, которые могут быть зарегистрированы этой операционной системой, нейронавигацией. Хирург знает, где они расположены. Это очень важный момент.

12 и 13 Использование операционной нейронавигации

Рис. 14. Использование операционной нейронавигации

Применение нейроэндоскопии, системы операционной нейронавигации позволяют:

— Свободно ориентироваться в условиях узкой и глубокой операционной раны (мы говорим про трансназальную хирургию).

— Позволяет оперировать сложные и большие опухоли, я имею в виду крупные опухоли, которые раньше мы могли оперировать только транскраниальным доступом, теперь, при помощи этих систем, всё это можно оперировать спокойно через нос, в том числе опухоли со сложными вариантами роста, которые растут в разные стороны. Теперь при помощи эндоскопа и навигации их можно так же удалять.

— Хирургия при этом становится более безопасной для пациента и удобной для хирурга, уменьшается операционная травма для пациента.

— Также, как я вам уже говорил, образуется костный дефект в стенках основной пазухи. Эти системы позволяют его четко визуализировать и закрыть в конце операции. Это крайне необходимо, чтобы не было вот этой назальной ликвореи, о которой я вам говорил раньше, потому что это может приводить ко всевозможным осложнениям.

— Эта система, все вместе — позволяет улучшить общее состояние пациента после операции и как можно быстрее пациент возвращается к обычной жизни и быстрее выписывается из стационара. Что, мне кажется, является очень важным для пациента.

Некоторые клинические случаи я вам покажу.

Вот, например, (Рисунок 15) в красном кружочке — это гигантская аденома гипофиза. В данном случае это была пролактинома с супраселлярным ростом кверху и с инфраселлярным ростом книзу. Верхние — это до операции, нижние — это после операции. Но, как видите, опухоль удалена полностью. Пациентка наблюдается уже несколько лет и все хорошо. Операция выполнена в одну сессию, через нос.

Рис. 15 Клинический случай, гигантская аденома гипофиза

То же самое. Пациентка, которую я оперировал, она приехала из Узбекистана. (Рисунок 16) Пациентка, у которой случилась питуитарная апоплексия. Резко пациентка ослепла, практически ослепла, было только светоощущение. Вот это до операции, и в послеоперационном периоде. Опухоли нет. К пациентке зрение вернулось. Такие чудеса тоже случаются. Питуитарная апоплексия — это вот. То есть гематома находится в толще опухоли, расширяет капсулу опухоли. Опухоль становится значительно большего размера.

Рис. 16 Клинический случай, питуитарная апоплексия

Также покажу небольшие образования (рисунок 17). Они не менее важны. Это гормонально активная соматотропинома, то есть опухоль, выделяющая гормон роста. Не знаю, видите ли вы или нет, вот это вот опухоль, а гипофиз — вот тут небольшая беленькая часть, кусочек остался. Эта опухоль имеет рост в сторону, черные точки — это сонные артерии. Она как бы обрастает сонную артерию. И снимки после операции. То есть это рост латероселлярный (вправо или влево). И удалось удалить, в том числе вокруг сонной артерии. Все благополучно, пациент живет спокойно дальше.

Рис. 17. Клинический случай, небольшие образования

Также не менее актуальной является хирургия микроаденом гипофиза (рисунок 18). Для чего, кстати, очень важна система нейронавигации, которая позволяет точно визуализировать, где находится опухоль. Стрелкой показано, вот эта вот точечка. Это микроаденома, которая находится в толще нормального гипофиза. А снизу — как она удалена. Гипофиз сохранился, человек выздоровел, живет хорошо дальше. Это была кортикотропинома.

Рис. 18 Клинический случай, микроаденома (кортикотропинома)

Среднее пребывание в палате реанимации у пациентов в основном не более суток. Пациент прооперирован, на следующий день переводится в свою палату. На 3-6 сутки он может быть выписан.

Фотография сделана на третьи сутки после операции. Это типичные пациенты с акромегалией, у которых были удалены опухоли, выделяющие гормон роста, соматотропиномы.

Послеоперационный период — в среднем это 3-5 суток в стационаре. Конечно же, это зависит от множества различных факторов.

Производится в это время:

санация носовой полости, при необходимости консультация лор-врача.
консультация эндокринолога, гормональный профиль после операции, через 2-3 месяца, через полгода и через год.
МРТ головного мозга с контрастным усилением через 3-6 месяцев,
консультация нейрохирурга.

У многих пациентов возникает вопрос, по крайней мере, ко мне так пациенты обращались. Вот посмотрите, гигантская аденома до операции, после операции, непосредственно снимок сделан на вторые сутки, и через год. На вторые сутки после операции тут стоит вопросик. Что это значит. Если посмотреть, врачи-рентгенологи могут описать этот снимок как неудаленная опухоль или неполностью удаленная опухоль (Рисунок 19). И у пациента, и у хирурга сразу возникает вопрос, так ли это на самом деле. Посмотрите, что через год. Через год никакой опухоли нет. Более того, то, что образовался синдром пустого седла, это бывает. В данном случае, он не привел ни к каким патологическим результатам. Что это значит? Дело в том, что метод МРТ — это самый лучший метод для определения опухоли гипофиза. Но в послеоперационном периоде, когда в ране операционной возникает отек, когда хирург во время операции ставит внутрь раны специальный материал, называется гемостатический материал, чтобы остановить кровотечение внутри, и чтобы заклеить вот эти дефекты костные. Этот материал набухает от крови, от ликвора и в послеоперационном периоде может выглядеть на снимке так (как неудаленная опухоль). Необходимо, чтобы пациенты это знали и не волновались. То есть это момент, на мой взгляд очень важный. Поэтому есть стандарт, который принят во всем мире, это делается минимум через месяц, полтора-два после операции.

Рис. 19 Снимки МРТ до операции, сразу после и через год

Также применительно к гормонально активным опухолям. Я беру пациентку с соматотропиномой, это было апрель 2007 года. Пациентка сама мне прислала вот такой вот интересный график (Рисунок 20), где она показала, как у нее снижался гормон роста СТГ и ИфР-1. Гормон роста упал практически сразу. А ИФР не падал очень-очень долго. И в конечном итоге нормализовался, получается, сентябрь 2010 года. Пациентке при этом постоянно выполнялись МРТ головного мозга с контрастом. Опухоли не было. Но ИФР не падал. Пациентка продолжала лечиться соответствующими препаратами, о которых вам уже говорили. И в 2010 году она была снята с терапии, сейчас наблюдается. И нормальные показатели ИФР и СТГ, и при МРТ ничего нет. Это говорит о том, что биохимические показатели не всегда могут сразу снижаться, это тоже имеет значение для пациентов.

Рис. 20 Динамика СТГ, ИРФ-1 после операции

Хотелось бы такой промежуточный вывод: что для успешной операции необходим достаточный опыт хирурга. Сейчас считается в мире, что у хирурга, который оперирует эти опухоли трансназальным доступом, должен быть опыт примерно 200-300 пациентов. И приблизительно от 30 до 50 пациентов в год. Тогда считается, что у пациентов бывает наименьшее количество осложнений и наиболее радикальное удаление с наименьшим процентом каких-то неблагополучных результатов.

Также я считаю, что необходим хороший контакт пациента с хирургом, это крайне важно, потому что пациент должен понимать, для чего он все это делает, как ему вести себя в послеоперационном периоде, что у него будет выполнено во время операции. Считаю, что это очень важный момент.

Нужна отличная диагностика, МРТ. Иногда, как я уже говорил ранее, для визуализации костных структур, это КТ. Иногда, в некоторых случаях, когда МРТ сделать нельзя, оперируют по КТ. Например: у пациента стоит кардиостимулятор. МРТ выполнить невозможно. Тогда приходится оперировать по КТ.

Конечно же, это командная работа: то есть это офтальмолог, невролог, эндокринолог, нейрохирург, рентгенолог, лор-врач, иногда радиотерапевт, если будет требоваться лучевая терапия.

Конечно, то, что я говорил ранее. Современная хирургическая техника, инструменты, специальные гемостатические материалы.

В некоторых случаях мы пациентов облучаем, это бывает на самом деле не так часто, потому что считается, что при облучении может пострадать гипофиз. А нам совсем не нужно, чтобы у пациента возникали нарушения — называются гипопитуитарные нарушения, то есть нарушения работы, нормальной функции гипофиза.

Показания к радиохирургии:

решение пациента,
наличие клинических проявлений,
рецидив или остатки после удаления, которые хирург считает, что нельзя удалить, потому что это приведет к каким-то нежелательным последствиям для пациента, поэтому лучше его облучить, особенно это касается гормонально активных опухолей. Некоторые другие опухоли можно в принципе просто наблюдать.
размер опухоли. 3 см в максимальном измерении. Это весьма относительная величина, все-таки 3 см для аденомы гипофиза — это уже довольно приличное образование.

Радиохирургических установок очень много, самая распространенная — это гамма-нож или кибер-нож. (Рисунок 21)

Рис. 21 Радиохирургические установки

Как вывод, хочу сказать, цель комплексного лечения аденом гипофиза, это, как я уже сказал, результат командной работы:

это удаление или уменьшение размеров опухоли,
оперативное лечение или лекарственные препараты,
в некоторых случаях радиотерапия, о чем сказал ранее,
клинико-биохимическая ремиссия. Помните, я вам показывал слайд, который прислала мне пациентка, со снижением уровня гормона роста.
Отсутствие признаков активности заболевания, это характерно для гормонально активных аденом.
Гормонально-заместительная терапия, в том случае, если возникли гипопитуитарные расстройства, то есть расстройства нормальной работы функции гипофиза. Это очень важно, чтобы у человека было хорошее качество жизни в послеоперационном периоде.
Восстановление трудоспособности по основному синдрому заболевания, то есть зрительный, неврологический, эндокринологический и т.д. Пожизненное наблюдение и контроль рецидивов заболевания.

Я бы вам хотел сказать, что сейчас очень много информации в интернете, но я считаю, что самое главное — это не интернет, а хороший контакт с хирургом, который будет вас оперировать или который вам может все объяснить, с хирургом, с эндокринологом, с радиотерапевтом, не важно, с тем врачом, который вам все это будет объяснять.

Думаю, что дорогу осилит идущий. Сейчас эта хирургия очень благополучная. Крайне редко бывают осложнения, не говоря уже о летальности. То есть пациенты не то, что выживают, а поправляются. Это самое главное.

Благодарю вас за внимание, если у вас будут какие-то вопросы — задавайте. Если есть какие-то личные вопросы, пожалуйста, тут моя почта, мой телефон.

Спасибо большое!

Источник

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы аденомы гипофиза

Патогенез аденомы гипофиза

Классификация и стадии развития аденомы гипофиза

Осложнения аденомы гипофиза

Диагностика аденомы гипофиза

Лечение аденомы гипофиза

Прогноз. Профилактика

Вопросы врачам MedAboutMe

Может ли микроаденома гипофиза сама рассосаться?

Ответы

Другие вопросы на схожие темы:

На какие гормоны нужно сдать анализы? 2 ответа

20 продуктов для иммунитета: рекомендуют диетологи

Какие анализы сдать? 2 ответа

Смертельна ли аденома гипофиза? 2 ответа

Стоит ли опять принимать Достинекс? 2 ответа

Читайте также

Почему вам не хватает энергии? Витамины группы B — ключ к бодрости и ясному уму!

Колики у малышей: полезные советы родителям

Малыш, родители и колики: как пережить 100 дней плача?

Что делать при порезах и ссадинах: советы

20 продуктов для иммунитета: рекомендуют диетологи

Аденома гипофиза — что это такое?

Причины развития аденомы гипофиза

Симптомы аденома гипофиза

Признаки, обусловленные сдавлением соседних структур

Признаки, вызванные нарушением гормонального баланса

Как образуется аденома гипофиза — патогенез

Разновидности аденомы гипофиза

Возможные осложнения

Как выявить аденому гипофиза — основные методы диагностики

Можно ли вылечить аденому гипофизу — методы лечения

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Лекарственная терапия

Реабилитация

Прогноз и профилактические меры

Литература

Опухоли гипофиза. Врач-нейрохирург Лещинский Андрей Владиславович.

Краткое содержание:

Гормонально активные опухоли.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Клиническая картина акромегалии:

Клиническая картина гиперкортицизма:

Абсолютное показание к операции — это:

Показания к радиохирургии: