Мозаичная хондропластика таранной кости отзывы

УДК 616.718.71-002.4-089.844

мозаичная аутологичная остеохондропластика в лечении

локального асептического некроза блока таранной кости

Н.А. Корышков1, А.П. Хапилин1, А.С. Ходжиев1, И.А. Воронкевич2, Е.В. Огарёв1, А.Б. Симонов1, О.В. Зайцев3

1ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

2 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

3 Ярославская городская станция скорой помощи, Ярославль, Россия

Проведены краткий анализ частоты локального остеонекроза блока таранной кости, его этиология, патогенез, симптоматика, современные принципы диагностики. Предложена методика хирургического лечения, включающая артротомию голеностопного сустава, резекцию патологического очага, взятие из ненагружаемой зоны бедра мозаичного цилиндрического костно-хрящевого аутотрансплантата с последующей его имплантацией в зону дефекта таранной кости. При наличии значительных нарушений анатомических осей в голеностопном суставе одномоментно проводили корригирующую остеотомию большеберцовой кости с остеосинтезом металлической пластиной. С использованием описанной хирургической техники прооперированы 18 пациентов в возрасте от 20 до 58 лет: 8 мужичин и 10 женщин. В 13 (72,3%) случаях отмечалось поражение медиального отдела блока таранной кости, в 5 (27,7%) — наружного отдела. Средний балл интегральной оценки состояния голеностопного сустава по шкале AOFAS (H. Kitaoka) у всех пациентов до операции составлял 38,2±3,3, через год после описанной операции — 88,9±3,6. Представлены два клинических наблюдения.

Применение аутологичной мозаичной остеохондропластики при хирургическом лечении дефектов таранной кости позволяет получить удовлетворительные результаты лечения и восстановить анатомическое строение и биомеханику голеностопного сустава.

Ключевые слова: локальный остеонекроз таранной кости, мозаичная остеохондропластика, надлодыжечная остеотомия.

Среди причин возникновения хронического болевого синдрома в области голеностопного сустава значимое место занимают остео-хондральные повреждения таранной кости. Частота их, по данным разных авторов, составляет 6-15% при последствиях повреждения связок, 26% — при хронических болях и застарелых повреждениях голеностопного сустава и достигает 38% после супинационных переломов лодыжек [2, 16, 18]. Частота выявления полно-слойных повреждений суставного хряща с обнажением субхондральной кости при выполнении артроскопии по поводу последствий переломов лодыжек составляет около 80%, а размер дефектов — от 4 х 4 до 30 х 20 мм [4].

Наиболее точным методом неинвазивной диагностики этих повреждений является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет их выявлять в дорентгенологической стадии [1].

Заболевания, характеризующиеся ограниченным субхондральным некрозом суставной поверхности кости (рассекающий остеохон-дрит), были описаны F. Konig (1888), M. Kappis (1922) и J. Dias (1928) и имеют посттравматический или перегрузочный генез [1, 15]. Независимо от длительности консервативного лечения они имеют тенденцию к прогрессиро-ванию дегенеративного процесса с исходом в

терминальную стадию деформирующего артроза голеностопного сустава [3]. При этом таранная кость является третьей локализацией по частоте развития такого патологического процесса и первой среди губчатых костей [17, 19].

Лишь у 10-30% больных с ограниченными остеонекрозами не удаётся доказать травматическое происхождение. Как правило, стрессорный механизм отмечается после прямого механического воздействия вследствие перенесённой травмы или хронической микротравматизации голеностопного сустава. Повреждение края блока таранной кости происходит вследствие его хронической перегрузки за счет избыточного давления прилегающей суставной поверхностью лодыжки. Этому способствуют любые деформации нижней конечности с отклонением механической оси, нарушающие нормальное распределение нагрузок в голеностопном суставе или стопе. На участке концентрации перегрузок возникает глубокий износ хряща либо формирование зон кистозной перестройки с развитием асептического некроза и формированием остео-хондральных дефектов [5].

Клиническая картина заболевания скупа и проявляется болевым синдромом разной интенсивности с определённой зоной локализации. При образовании внутрисуставного тела и разви-

тии дисконгруентности суставных поверхностей отмечаются щелчки и ощущение «подклинива-ния». Ранние жалобы на боли в голеностопном суставе предъявляют женщины при ходьбе в туфлях на высоком каблуке и молодые мужчины, занимающиеся спортом. Время обращения пациентов за помощью с момента возникновения первых болевых ощущений составляет от нескольких месяцев до двух-трёх лет.

Симптомами заболевания являются щадящая хромота, незначительное ограничение объёма движений в голеностопном суставе, припухлость на стороне поражения. При пальпации может определяться болезненность по ходу суставной щели, пастозность, а при глубокой пальпации краёв блока таранной кости, при переменном пассивном сгибании стопы, отмечается усиление болей над очагом поражения (рис. 1). В наших наблюдениях это наблюдалось у половины пациентов.

Боль усиливается при отклонении стопы в сторону повреждения. При поражении медиальной стороны блока таранной кости боль вызы-

вают пассивной супинацией, а при поражении наружных отделов таранной кости — пассивной пронацией стопы руками хирурга.

Стандартное рентгенологическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях малоинформативно и в нашей серии наблюдений позволило выявить данную патологию только в стадии фрагментации у двух пациентов (рис. 2). Но оно даёт возможность определить правильность анатомических соотношений, отклонение заднего отдела стопы в варусное или вальгусное положение, указывающее на зоны возможных перегрузок голеностопного сустава. Функциональные рентгенограммы более демонстративны при нагрузке всем весом тела, то есть стоя на одной ноге. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет определить границы разрушения и аваскулярного некроза костной ткани, дает возможность планировать схему оперативного вмешательства — длину и диаметр забираемых трансплантатов, их количество и систему позиционирования.

Рис. 1. Усиление боли при глубокой пальпации над очагом поражения: а — при пассивном разгибании стопы; б — при пассивном сгибании

Для детального представления о размерах очага поражения необходимо выполнение КТ или МРТ-исследования. КТ позволяет выявить очаг в фазе образования кисты либо костного дефекта. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить аваскулярный некроз блока таранной кости на ранней, дорентгенологической стадии, а также оценить стадию, размер поражения в гиалиновом хряще и границы жизнеспособных тканей [1, 5, 11]. Мы при обследовании пациентов с посттравматическим хроническим болевым синдром считаем МРТ-исследование обязательным, поскольку оно позволяет получить более полную картину и уточнить тактику лечения.

Хирургическое лечение остеохондральных повреждений таранной кости предусматривает применение методик пластики и восстановления суставного хряща и подлежащей кости. Наиболее простым методом, осуществляемым как посредством артротомии, так и под артро-скопическим контролем, является абразивная хондропластика, предусматривающая удаление костно-хрящевых некротических масс до здоровой кровоточащей кости. Организация кровяного сгустка в послеоперационном периоде в дальнейшем может привести к формированию хондроидной ткани, способной нести нагрузку без болевого синдрома. Основным недостатком данного метода является «механическая слабость» вновь образованной рубцовой ткани, обусловленная отличной от гиалинового хряща структурой и составом. При больших зонах повреждения остаточные деформации приводят к нарушению распределения механических нагрузок на блок таранной кости и быстрому прогрес-сированию деформирующегося остеоартроза.

Мозаичная остеохондропластика предусматривает полное замещение некротизированной ткани костно-хрящевыми аутотрансплантатами, удерживающимися в зоне пластики за счёт «плотной посадки». В большинстве случаев артротомию голеностопного сустава осуществляют с остеотомией внутренней лодыжки или наружной части большеберцовой кости. Визуально суставной хрящ над очагом поражения, как правило, тусклый, серого или жёлтого цвета, а при проведении по нему инструментом возможно прова-ливание вглубь очага, слущивание или отслойка. Производится вылущивание некротических масс и определение размеров остеохондрального дефекта, глубокое рассверливание очага поражения до границы здоровых тканей, полное восполнение дефицита губчатой кости и суставного хряща.

Взятие костно-хрящевых трансплантатов мы производили полым круглым заборником диаметром от 6 до 10 мм из ненагружаемых зон коленного сустава с применением артро-

скопии или мини-артротомии. Для полного закрытия повреждённой зоны обычно требовалась трансплантация одного или двух кост-но-хрящевого блоков диаметром 6-10 мм. Важным моментом выполнения мозаичной остеохондропластики являлось моделирование гладкой нагружаемой поверхности таранной кости с максимальным восстановлением артикулирующей поверхности. Это иногда требовало сложной ориентации хрящевых торцов трансплантатов. Завершается пластика окончательным точным моделированием -«полировкой» вновь созданной суставной поверхности. Такое замещение дефекта костной ткани трансплантатом с гиалиновым хрящом обеспечивает максимальное восстановление архитектоники таранной кости.

После проведения трансплантации остеото-мированную внутреннюю или наружную лодыжку репонировали и фиксировали винтом. В случае выявления значительных нарушений анатомических осей в голеностопном суставе во время предоперационного обследования одномоментно проводили корригирующую остеотомию большеберцовой кости с остеосинтезом металлической пластиной. Особое внимание уделяли прочности и надёжности остеосинтеза, так как после остеохондропластики необходимо раннее назначение активных движений в оперированном суставе, обеспечивающее лучшее приживление гиалинового хряща и восстановление функции голеностопного сустава [5-14, 19].

В послеоперационном периоде проводили ранние занятия на аппаратах пассивной механотерапии с исключением осевой нагрузки на оперированную ногу в течение 5 недель, назначали хондропротекторы и внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты.

Всего с применением открытой остеохондро-пластики было прооперировано 18 пациентов: в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 2008 г. и в ЦИТО им. Н.Н. Приорова — с 2010 г. по настоящее время. Возраст пациентов варьировал от 20 до 58 лет, среди них было 8 мужчин и 10 женщин.

В 13 случаях был поражен медиальный отдел блока таранной кости, в 5 — наружный отдел. У 14 из 18 пациентов после замещения дефекта по описанной методике боли полностью прекратились или значительно уменьшились, восстановился объём движений в голеностопном суставе. При этом в трех случаях операция производилась после предшествовавшей артро-скопической абразивной хондропластики зоны остеохондрального повреждения, не принесшей облегчения страданиям пациентов. Трое молодых пациентов в возрасте от 20 до 28 лет вернулись к занятиям профессиональным спортом.

Неудовлетворительные результаты связаны с развитием синдрома рефлекторной симпато-дистрофии у одной пациентки, несоблюдением послеоперационного режима и ранними высокими нагрузками в двух случаях. У одного пожилого пациента с избыточной массой тела отмечалось прогрессирование асептического некроза и остеоартроза.

Средняя интегральная оценка состояния голеностопного сустава по шкале AOFAS (H. Kitaoka) у всех пациентов до операции составляла 38,2±3,3 балла, через год после описанной операции — 88,9±3,6 балла.

Приводим следующие клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1 Пациентка Б., 53 лет, предъявляла жалобы на интенсивные боли в правом голеностопном суставе, усиливающиеся при увеличении нагрузки, а также ограничение разгибания стопы. Боли появились без видимой травмы, длительность заболевания к моменту обращения в ЦИТО им. Н.Н. Приорова составила 2 года. Диагноз: деформирующий артроз 1-2 ст. правого голеностопного сустава на фоне варусной деформации нижней трети большеберцовой кости (рис. 3). 17.11.2011 выполнена операция: остеохондропластика таранной кости справа (рис. 4, 5) с вальгизирующей надлодыжечной остеото-

мией, остеосинтез Т-образной пластиной и винтами. Пациентка наблюдалась амбулаторно, реабилитация проводилась в отделении восстановительной медицины ЦИТО. Через 14 мес. были удалены металлоконструкции. Оценка по шкале AOFAS: 37 балла до операции и 88 баллов — через 14 мес. после операции. Клиническое наблюдение 2

Пациент Ф., 20 лет, предъявлял жалобы на интенсивные боли в левом голеностопном суставе при физических и высоких бытовых нагрузках. Провоцирующим моментом были повторяющиеся спортивные травмы при игре в футбол. Больным себя считает более трех лет. При клиническом обследовании (функциональной пробе) обнаружена зона усиления боли кпереди от наружной лодыжки. На стандартных рентгенограммах определялся деформирующий артроз 1 ст. левого голеностопного сустава. Стандартная рентгенография не дала информации по клинически выявленным болевым зонам (рис. 6). На МРТ выявлен субхондральный дефект таранной кости (рис. 7). 06.02.2012 выполнена операция — остеотомия наружной лодыжки и большеберцовой кости слева, остеохондропластика левой таранной кости (рис. 8). Послеоперационный период протекал без осложнений. Весной 2013 металлоконструкции были удалены (рис. 9). Оценка по шкале AOFAS: 35 баллов до операции и 85 баллов — через год после операции.

П

щ

м»

Рис. 3. Томограммы правого голеностопного сустава пациентки Б., 53 лет — дегенеративные субхондральные кисты внутренней поверхности блока таранной кости: а — горизонтальный срез на субхондральном уровне; б — сагиттальный срез через центр дефекта; в — горизонтальный срез на глубине 8 мм; г — фронтальный срез через центр дефекта

Рис. 4. Этапы оперативного лечения пациентки Б.: а — трансмалеолярная остеотомия внутренней лодыжки; б — податливость патологического очага

Рис. 5. Корригирующая вальгизирующая надлодыжечная клиновидная остеотомия большеберцовой кости с остеосинтезом Т-образной пластиной после остеохондропластики: а — интраоперационное фото; б, в —рентгенограммы в двух проекциях (сращение после остеотомии)

Рис. 6. Ренгенограммы левой стопы пациента Ф., 20 лет, в двух проекциях

Рис. 7. Очаг некроза таранной кости: а — сагиттальный срез МРТ; б — перегрузка наружного края таранной кости с вальгусной установкой стопы (фронтальный срез МРТ); в — границы очага

(горизонтальный срез МРТ)

Рис. 8. Этапы остеохондропластики левой таранной кости: а — лоскутный дефект хряща; б — отслойка хряща инструментом; в — рассверливание зоны дефекта; г — остеохондральный аутотрансплантат; д — внедрение аутотрансплантата; е, ж — аутотрансплантат размером 8 х 20 мм в реципиентной зоне, для доступа к остеохондральному дефекту медиальная лодыжка косо пересечена и отведена кнаружи

Рис. 9. Рентгенограммы через год после операции: а — прямая проекция; б — боковая проекция

Заключение

Применение аутологичной мозаичной остео-хондропластики при хирургическом лечении дефектов таранной кости позволяет получить удовлетворительные результаты лечения и восстановить анатомическое строение и биомеханику голеностопного сустава.

При нарушении соотношения оси большеберцовой кости и костей заднего отдела стопы, вызывающем перегрузку соответствующего края блока таранной кости, необходимо одноэтапное выполнение остеохондропластики в сочетании с корригирующей надлодыжечной остеотомией и стабильно-функциональным остеосинтезом. Это позволяет разрешить ранние движения в голеностопном суставе и за время консолидации восстанавливать амплитуду движений.

Литература

1. Исакова Т.М., Гюльназарова С.В., Дьячкова Г.В., Налесник

М.В. Ранняя диагностика аваскулярного некроза блока таранной кости. Гений ортопедии. 2011;(3): 66-70.

2. Исакова Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых

повреждений голеностопного сустава [автореф. дис. … канд. мед. наук]. Н. Новгород, 2013. 23 с.

3. Пахомов И.А., Прохоренко В.М. Диагностика и хирурги-

ческое лечение асептического некроза таранной кости (болезнь Муше). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008; (1):79-81.

4. Садовой М.А., Зедгенидзе И.В., Пахомов И.А. Повреждения

суставного хряща при пронационно-абдукционном механизме травмы голеностопного сустава. Травматология и ортопедия России. 2008; (3):5-19.

5. Труфанов Г.Е., Пчелин И.Г., Пашникова И.С. Лучевая диа-

гностика заболеваний голеностопного сустава и стопы (конспект лучевого диагноста). СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2013. 320 с.

6. Al-Shaikh R.A., Chou L.B., Mann J.A., Dreeben S.M., Priescorn

D. Autologous osteochondral grafting for talar cartilage defects. Foot Ankle Int. 2002; 23(5):381-389.

7. Assenmacher J.A., Kelikan A.S., Gottolob C., Kodros S. Arthroscopically assisted autologous osteochondral transplantation for osteochodral lesions of the talus dome: an MRI and clinical follow-up study. Foot Ankle Int. 2001; 22(7):544-551.

8. Berndt A.L, Harty M. Transchodral fractures (osteochondritis

dissecans) of the talus. J. Bone Joint Surgery. Am. 1959; 41-A:988-1020.

9. Baltizer A.W., Arnold J.P. Bone-cartilage transplantation from the ipsilateral knee for chondral lesion of the talus. Arthroscopy. 2005; 21(2):159-169.

10. Gauter E., Kolker D., Jakob R.P. Treatment of cartilage defects of the talus by aytologus osteochondral drafts. J. Bone Joint Surg. Br. 2002; 84(2);237-244.

11. Handle M., Kos P., Adler J., Varga F., Stasstny E., Frel R., Neuwirth J. The surgical treatment of osteochondritis dissecans of the talus autologous chondrocyte implantation versus drilling. J. Orthop. 2009; 1(1):51-60.

12. Hangody L., Kish G., Modis L., Szerb I., Gaspar L., Dioszegi Z., Kendik Z. Mosaicplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus: two to seven year results in 36 patients. Foot Ankle Int. 2001; 22(7):552-558.

13. Hangody L., Vasarhely G., Hangody L.R., Sukosd Z., Tibay G., Bartha L., Bodo G. Autologous osteochondral drafting-technique and long-term results. Injury. 2008; 39(Suppl. 1):32-39.

14. Imhoff A.B., Paul J., Ottinger B., Wortler K., Lammle L., Span J., Hinterwimmer S. Osteochondral transplantation of the talus: lond-term clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Am. J. Sports Med. 2011; 39(7):1487-1493.

15. Kappis M. Weitere Beitrage zur traumatisch-mechanischen Entstehung der »spontanen» Knorpelablösungen. Dtsch. Z. Chir. 1922; 171:13-15.

16. Robinson D.E., Winson I.G., Harries W.J., Kelly A.J. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J. Bone Joint Surg. Br. 2003; 85-B:989-993.

17. Steinhagen J., Niggemeyer O., Bruns J. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis dissecans tali. Orthopade. 2001; 30(1):20-27.

18. Verhagen R.A.W., Maas M., Dijkgraaf M.G.W., Tol J.L., Krips R. et al. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT. J. Bone Joint Surg. Br. 2005; 87-B: 41-46.

19. Woelfle J.V., Reichel H, Nelits M. Indication and limitation of osteochodral autologous transplantation in osteochondritis dissecans of the talus. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscop. 2013; 21(8):1925-1930.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Корышков Николай Александрович — д.м.н. ведущий научный сотрудник, руководитель группы патологии стопы и голеностопного сустава ЦИТО им. Н.Н. Приорова

Воронкевич Игорь Алексеевич — д.м.н. руководитель научного отделения лечения травм и их последствий РНИИТО им. Р.Р. Вредена

Хапилин Антон Павлович — к.м.н. врач травматолог-ортопед ЦИТО им. Н.Н. Приорова Ходжиев Артур Сафарович — аспирант ЦИТО им. Н.Н. Приорова

Огарёв Егор Витальевич — к.м.н. врач отделения лучевой диагностики ЦИТО им. Н.Н. Приорова Симонов Антон Борисович — врач травматолог-ортопед ЦИТО им. Н.Н. Приорова

Зайцев Олег Владимирович — врач травматолог-ортопед Ярославской городской станции скорой помощи СВЯЗЬ С АВТОРАМИ:

E-mail: [email protected] (Корышков Н.А.)

Рукопись поступила 03.02.2014

TREATMENT OF LOCAL TALUS OSTEOCHONDRAL DEFECTS USING MOSAIC AUTOGENOUS OSTEOCHONDRAL PLASTY

N.A. Koryshkov1, A.P. Khapilin1, A.S. Khodzhiyev1, I.A. Voronkevich2, E.V. Ogarev1, A.B. Simonov1, O.V. Zaytsev3

1 Priorov Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Moscow, Russia

2 Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

3 Yaroslavl’ City Ambulance Station, Yaroslavl’, Russia

The authors presented the brief incidence analysis of talus osteochondral defect (local joint surface osteonecrosis of the anklebone), its etiology, pathogenesis, symptoms, modern diagnostic algorithm and described proposed surgical procedure. The operation consists of ankle joint arthrotomy, osteonecrotic tissue resection, harvesting of cylindrical mosaic osteochondral graft from low weight-bared region of femoral knee joint surface and its implantation into resection cave of the anklebone. The indications to supramalleolar osteotomy for concomitant ankle frontal deformities are grounded. Rigid osteosynthesis and early movements in ankle joint are recommended. Eighteen patients with age from 20 to 58 years old were operated: 8 men and 10 women. In 13 cases (72.3%) the lesion was found in medial edge of talus trochlea, and 5 (27.7%) were lateral lesions. Treatment results of 18 patients evaluated according AOFAS score (H. Kitaoka) improved after operation from (38.2+3.3), to (88.9+3.6) when assessed one year after surgery. Two clinical case reports are presented.

Key words: ankle bone, talus trochlea, mosaic osteochondral grafting, supramalleolar osteotomy

References

1. Isakova TM, Gyulnazarova SV, Dyachkova GV, Nalesnik

MV. Rannyaya diagnostika avaskulyarnogo nekroza bloka tarannoy kosti [Early diagnosis of avascular necrosis of the talus block]. Geniy ortopedii [The genius of orthopedics]. 2011; (3):66-70. (in Russian)

2. Isakova TM. Algoritm luchevoy diagnostiki khronicheskikh

travm lodyzhki [Algorithm for x-ray diagnostics chronic ankle injuries] [Abstract of the thesis for the degree of candidate of medical sciences] N. Novgorod, 2013. 23 p. (in Russian)

3. Pakhomov IA, Prokhorenko VM. Diagnostika i khirurgicheskoye

lecheniye asepticheskogo nekroza tarannoy kosti (bolezn’ Mushe). [Diagnosis and surgical treatment of talar avascular necrosis (Mouchet disease). Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova [Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics]. 2008; (1):79-81. (in Russian)

4. Sadovoy MA, Zedgenidze IV, Pakhomov IA. Povrezhdeniya

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

sustavnogo khryashcha pri pronatsionno-abduktsionnom mekhanizme travmy golenostopnogo sustava. [Injuries of the articular cartilage in pronation-abduction mechanism of ankle injury]. Travmatologia i ortopedia Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2008; (3):15-19. (in Russian)

5. Trufanov GE, Pchelin IG, Pashnikova IS. Luchevaya diagnostika

zabolevaniy golenostopnogo sustava i stopy (konspekt luchevogo diagnosta) [X-ray diagnosis for ankle and foot pathology]. St. Petersburg :ELBI, 2013. 320 p. (in Russian)

6. Al-Shaikh RA, Chou LB, Mann JA, Dreeben SM, Priescorn D.

Autologous osteochondral grafting for talar cartilage defects. Foot Ankle Int. 2002; 23(5):381-389.

7. Assenmacher JA, Kelikan AS, Gottolob C, Kodros S. Arthroscopically assisted autologous osteochondral transplantation for osteochodral lesions of the talus dome: an MRI and clinical follow-up study. Foot Ankle Int. 2001; 22(7) P:544-551.

8. Berndt AL, Harty M. Transchodral fractures (osteochondritis

dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg. Am. 1959; 41-A:988-1020.

9. Baltizer AW, Arnold JP. Bone-cartilage transplantation from the

ipsilateral knee for chondral lesion of the talus. Arthroscopy. 2005; 21(2):159-169.

10. Gauter E, Kolker D, Jakob RP. Treatment of cartilage defects of the talus by aytologus osteochondral drafts. J Bone Joint Surgery Br. 2002; 84(2):237-244.

11. Handle M, Kos P, Adler J, Varga F, Stasstny E, Frel R, Neuwirth J. The surgical treatment of osteochondritis dissecans of the talus autologous chondrocyte implantation versus drilling Clinical study. J Orthop. 2009; 1 (1):51-60.

12. Hangody L., Kish G., Modis L., Szerb I., Gaspar L., Dioszegi Z., Kendik Z. Mosaiplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus: two to seven year results in 36 patients. Foot Ankle Int.2001. 22(7).pp.552-558.

13. Hangody L., Vasarhely G., Hangody L.R., Sukosd Z., Tibay G., Bartha L., Bodo G. Autologous osteochondral drafting-technique and long-term results. Injury 39 .2008. Suppl 1.pp.32-39.

14. Imhoff AB, Paul J, Ottinger B, Wortler K, Lammle L, Span J, Hinterwimmer S. Osteochondral transplantation of the talus: lond-term clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Am J Sports Med. 2011; 39(7):1487-1493.

15. Kappis M. Weitere Beitrage zur traumatisch-mechanischen Entstehung der »spontanen» Knorpelablösungen. Dtsch Z Chir. 1922; 171:13-15.

16. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg. [Br] 2003; 85-B:989-993.

17. Steinhagen J, Niggemeyer O, Bruns J. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis dissecans tali. Orthopade. 2001; 30(1):20-27.

18. Verhagen RAW, Maas M, Dijkgraaf MGW, Tol JL, Krips R. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT. J Bone Joint Surg [Br] 2005; 87-B: 41-46.

19. Woelfle JV, Reichel H, Nelits M. Indication and limitation of osteochodral autologous transplantation in osteochondritis dissecans of the talus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013; 21(8):1925-1930.

AUTHOR’S iNFORMATiON:

Koryshkov Nikolai A — leading researcher, head of the foot and ankle pathology department, Priorov Central Research institute of Traumatology and Orthopedics

Voronkevich igor A — head of research department of treatment of injuries and their consequences, Vreden Russian Research institute for Traumotology and Orthopedics

Khapilin Anton P -traumatologist, Priorov Central Research institute of Traumatology and Orthopedics

Khodzhiev Arthur S — graduate student, Priorov Central Research institute of Traumatology and Orthopedics

Ogarev Egor V — doctor of radiodiagnostics department, Priorov Central Research institute of Traumatology and Orthopedics

Simonov Anton B — traumatologist, Priorov Central Research institute of Traumatology and Orthopedics

Zaitsev Oleg V — traumatologist, Yaroslavl City Ambulance Station

CORRESPONDiNG AUTHOR:

e-mail: [email protected] (Koryshkov NA)

18.07.2024

Современные тенденции хирургического лечения полнослойных костно-хрящевых дефектов таранной кости

 Результаты обзора показывают, что существуют возможности для совершенствования известных методов лечения путем их дополнения, а возможно, и комбинирования

Понимание сущности процессов, протекающих при развитии остеохондральных повреждений таранной кости, методы диагностики и лечения этого заболевания развивались длительное время. В зарубежной и отечественной литературе применяется различная терминология для описания данной проблемы: асептический некроз, рассекающий остеохондрит голеностопного сустава, болезнь Моше-Диаза, но в подавляющем большинстве работ фигурируют два наименования одного и того же заболевания — остеохондральные повреждения и остеохондральные дефекты таранной кости [1]. Такое обозначение, скорее, отражает анатомическую составляющую, а выбор тактики лечения основывается на площади и глубине дефекта таранной кости.

Остеохондральное повреждение таранной кости впервые описано Monro в 1856 г., который на основании обнаруженных внутрисуставных свободных тел сделал предположение о травматической этиологии остеохондральных повреждений. В 1888 г. Konig для описания свободных хрящевых внутрисуставных тел коленного сустава использовал термин «рассекающий остеохондрит». В 1922 г. M. Kappis исследовал аналогичное повреждение таранной кости, а спустя 2 года это сделал D.B. Phe- mister который первым детально описал внутрисуставные переломы таранной кости. A.L. Berndt и M. Harty изучили травматическую этиологию остеохондрального поражения таранной кости и разработали первую классификацию для данного типа повреждений.

Несмотря на богатую историю, ввиду сложности диагностики и отсутствия единого подхода в лечении пациентов данное заболевание представляет собой серьезную проблему. 

Лечение остеохондральных поражений таранной кости является сложной задачей в связи с особенностями анатомии, ограниченным регенерационным потенциалом суставного хряща и постоянными нагрузками, приходящимися на таранную кость. Однако за последние 10-15 лет были достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологии    остеохондральных повреждений таранной кости и развитии хирургических методов лечения, нацеленных на хорошие и отличные долгосрочные результаты [2].

Цель исследования — представить литературный обзор состояния вопроса диагностики и лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости.

Задачи: обзор и описание методик хирургического лечения остеохондральных повреждений таранной кости и составление алгоритма хирургического лечения остеохондральных повреждений таранной кости на основании известных подходов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Литературный поиск публикаций проводился с 1953 по 2021 год, в том числе анализ известных методик хирургического лечения — с 1999 по 2021 г. Были рассмотрены публикации в базах данных PubMed/MedLine и eLIBRARY. 

Использовались ключевые слова и словосочетания на английском и русском языках: osteochondral defect, osteochondral lesions, talar necrosis, talar cartilage defects, osteochondritis dissecants of the talus, костно-хрящевые поражения таранной кости, остеохондральные поражения блока таранной кости, дефект гиалинового хряща, повреждение суставной поверхности голеностопного сустава. Из исследования исключались работы, где результаты оценивались менее чем через 12 месяцев и с возрастом пациентов моложе 18 лет. 

Ряд классификаций и исторических сведений представлены со ссылками на первоисточники (табл.).

Эпидемиология

Остеохондральные повреждения таранной кости составляют 4 % от всех повреждений суставного хряща [3]. J.M. Weiss, K.G. Shea и соавт. обнаружили, что на долю всех повреждений хрящевой ткани крупных суставов приходится 3,42 % остеохондральных повреждении, при этом поражения голеностопного сустава встречались чаше, чем в других локализациях и составили 2,08 %, на втором месте по встречаемости болезнь Кёнига — 1,21 % [4]. 

Остеохондральные повреждения таранной кости чаще возникают у пациентов молодого трудоспособного возраста [5], средний возраст таких больных — 38 (13-58) лет [6, 7]. Прогрессирование поражения таранной кости сопровождается формированием стойкого болевого синдрома, а резистентность к консервативной терапии приводит к стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни.

Этиология

Таранная кость приблизительно на 60 % покрыта хрящом и не служит точкой прикрепления связок и мышц [8-10]. Особенности ее кровоснабжения представлены 3 артериями: передней, задней большеберцовыми артериями и прободающей ветвью малоберцовой артерии. Малый калибр внутрикостных сосудов и постоянная нагрузка на таранную кость являются предрасполагающими факторами к формированию остеохондральных дефектов [11]. S.J. Mubarak и соавт. описали несколько основных причин формирования остеохондральных дефектов таранной кости: травма в анамнезе, васкулопатии, эндокринные и метаболические нарушения, а также генетическая предрасположенность по аутосомно-доминантному типу [12]. Для более удобной идентификации повреждений Raikin и соавт., разделили поверхность купола таранной кости на 9 квадратных зон, имеющих равную площадь (рис. 

1). Для каждой из них была описана глубина и частота поражения. Медиальная часть купола таранной кости поражалась значительно чаще латеральной. Частота, глубина и площадь поражения в медиальной части купола таранной кости были значительно больше, чем в латеральной. Наиболее часто поражалась зона 4, второй по частоте поражения была 6-я [13]. Примечательно, что формирование дефекта латерального отдела в 98 % сопряжено с травмой, которая при поражении медиального отдела таранной кости констатирована в 70 % случаев [10]. Также немаловажная роль в формировании остеохондрального дефекта отведена предрасполагающим факторам со стороны организма: еще в середине прошлого столетия сообщалось о генетических, метаболических или эндокринных причинах возникновения данного заболевания [14, 15].

Очевидно, что травма в анамнезе, характеризующаяся возникновением или усилением болевого синдрома, становится пусковым механизмом в проявлении клинической картины заболевания. Данный факт является причиной обращения пациента за медицинской помощью, при этом не всегда будучи первопричиной заболевания. Об этом свидетельствует давность проявления клинической картины, которая может не соответствовать стадии остеохондрального дефекта, в частности площади, глубине поражения и формированию кистозных перестроек таранной кости.

Диагностика и классификация

Клиническая картина не является специфической и представлена болью в области голеностопного сустава, часто не имеющей четкой локализации, которая может не соответствовать расположению очага поражения таранной кости. Также возможны проявления синовита и «блокады» в голеностопном суставе свободно находящимся остеохондральным фрагментом [16]. Боль усиливается при пальпации, физической нагрузке. В ряде случаев ее манифестация сопряжена с травмой в анамнезе.

При хронических поражениях клиническая картина может быть менее выражена. В анамнезе чаще всего встречается повторяющаяся травматизация, связанная с повреждением или гипермобильностью связочного аппарата стопы и голеностопного сустава [17, 18]. Неспецифическая картина заболевания, а также доминирующий характер травматической этиологии требует дифференциальной диагностики с другими повреждениями голеностопного сустава и стопы. В некоторых случаях общая картина заболевания представляет собой бессимптомное поражение, случайно обнаруженное при исследовании сопутствующей патологии голеностопного сустава [19].

Стандартные рентгенограммы голеностопного сустава (переднезадние, боковые, косые) являются исследованием первой линии при диагностике травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата и одним из первоочередных при подозрении на остеохондральные поражения таранной кости [7]. На основании рентгенологической картины в 1959 году A.L. Berndt and M. Hardy предложили 4-стадийную классификацию остеохондральных дефектов таранной кости [20]. В 1993 году данная классификация дополнена Loomer и соавт., которые, используя преимущественно компьютерную томографию костно-хрящевых поражений, подтвердили высокую частоту (77 %) «рентгенопрозрачных поражений», или субхондральных кист. Чтобы учесть этот вывод, они добавили еще одну стадию (субхондральной кисты) к первоначальной классификации Berndt and Hardy, сохранив остальную ее часть [20].

 Главным преимуществом классификации авторов является ее широкое применение и простота, к недостаткам относится низкий диагностический потенциал рентгенологического метода исследования (30-50 % остеохондральных дефектов остаются неидентифицированными), особенно это касается стадии отека костного мозга [21-24]. Согласно зарубежным гайдлайнам, при болевом синдроме неясной этиологии в голеностопном суставе следующим этапом после рентгенологического обследования является магнитно-резонансная томография (МРТ) [25]. Она имеет наибольшую информативность в отношении стабильности остеохондрального дефекта, ранних проявлений изменений в костном мозге и окружающих тканях [1]. Ранняя диагностика, хорошая визуализация и дифференцировка тканей делают МРТ-исследование золотым стандартом при диагностике остеохондропатий [7]. В 1999 году предложена МРТ-классификация Hepple и соавт., которая базируется на классификации Berndt and Hardy, подробнее останавливаясь на более ранних стадиях заболевания (повреждении суставного хряща, отеке костного мозга) [23].

Компьютерная    томография

(КТ) — эффективный метод диагностики остеохондральных дефектов при вовлечении в патологический процесс субохондральной кости. Она показывает более четкие границы поражения субхондральной кости, чем МРТ-исследование, однако обладает низкой чувствительностью на ранних стадиях заболевания (например, отеке костного мозга) [26].

Основанная на КТ-картине классификация R.D. Ferkel и соавт. выделяет 4 типа повреждений и позволяет оценить состояние субхондральной кости. При этом модифицированный вариант данной классификации (Cheng-Ferkel) позволяет наряду с повреждением костных структур артроскопиче- ски оценивать состояние хрящевой ткани в месте дефекта [27]. Активное внедрение артроскопической хирургии сопряжено с развитием и становлением как самостоятельных артроскопических классификаций — International Cartilage Repair System (ICRS) [28], а так и модификаций уже имеющихся, основанных на одном или нескольких лучевых методах исследования.

Оценка дефектов таранной кости на основании одного метода исследования не может являться в полной мере руководством для выбора объема операции. Для принятия решения наряду с лучевыми методами диагностики важное значение имеет интраоперационная картина очага остеохондропатии, вовлечение в патологический процесс суставного хряща и подлежащей кости, корреляция интраоперационной картины и лучевых методов исследования [29]. В настоящее время известен ряд классификаций остеохондральных поражений таранной кости, основанных на нескольких методах исследования, таких как МРТ-классификация Anderson, базирующаяся дополнительно на рентгенологической классификации [30], и комбинированная классификация DiPaola, основанная на классификации Berndt and Hardy, дополненная данными МРТ и артроскопической картины [31]. Наиболее значимой для клинициста является классификация Mintz с корреляцией данных МРТ и артроскопической картиной [32].

В настоящее время градация классификационных систем имеет практическую направленность и подчеркивает ряд важных факторов для принятие решения в отношении тактики лечения: ин- тактность/вовлечение суставного

хряща в патологический процесс, площадь, глубину повреждения, характер субхондрального перелома, его стабильность и наличие субхондральных кист [32, 33].

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения заключается в ограничении активности, разгрузке/иммобилизации пострадавшей нижней конечности, использовании нестероидных противовоспалительных препаратов [34]. Применение консервативной терапии при остеохондропатии таранной кости нашло рутинное применение у низкокомплаентных пациентов и пациентов с комор- бидным фоном, а также «до диагностирования» наличия остеохондрального дефекта таранной кости [7, 35]. Консервативная терапия имеет место у молодых и активных пациентов при лечении в остром периоде травмы. Выполняется иммобилизация поврежденного голеностопного сустава на 4-6 недель, с последующим расширением нагрузки до полной в течение 2-8 недель [34].

В последнее время консервативная терапия дополнилась инъекциями обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) с применением ги- алуроновой кислоты, после которых пациенты отмечают улучшение состояния [36]. Mei-Dan с соавт. применяли PRP и гиалуроновую кислоту при лечении пациентов с остеохондропатией таранной кости в течение 28 недель с положительной динамикой [37]. Антирезор- бтивную терапию целесообразно проводить при начальных стадиях остеонекроза, при сохранности суставной поверхности и гиалинового хряща: в ряде случаев комбинация озонотерапии с препаратами гиалу- роновой кислоты или PRP, повышает терапевтический эффект последних [38]. Оперативное лечение при сохранении болевого синдрома рекомендуется выполнять не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного этапа [39]. Хотя консервативная терапия и может улучшить состояния пациента в короткой перспективе, в отношении долгосрочных результатах она не обладает обнадеживающими сведениями. Сообщается о положительном результатах симптоматического лечения в 20-54 % случаев [39].

Консервативная терапия может улучшить клиническое состояние пациента, купировать отек и болевой синдром, однако данный вид лечения носит симптоматический характер и на стадии необратимых изменений суставного хряща и субхондральной кости теряет свою эффективность [40].

Стимуляция хондрогенеза (микрофрактурирование)

Данный метод лечения разработан в 1994 г. J.R. Steadmann [41]. Его суть заключается в санации, дебридменте зоны остеохондрального дефекта и формировании шилом-перфоратором микропереломов в субхондральной кости. 

Результатом является кровотечение из перфорантных отверстий субхондральной спонгиозной кости, разрушение внутрикостных кровеносных сосудов и высвобождение факторов роста, что приводит к образованию фибринового сгустка с последующим формированием фиброзной хрящеподобной ткани в месте дефекта. Стоит отметить, что образованная хрящевая ткань по своим биомеханическим характеристикам уступает гиалиновой хрящевой ткани [42]. Это может негативно сказываться на долгосрочных результатах [43]. К преимуществам данной методики стоит отнести артроскопическое выполнение, что сопряжено с меньшей травматичностью и более быстрой реабилитацией в послеоперационном периоде по сравнению с «открытыми» вариантами хондропластики. По данным метаанализа 25 исследований, посвященных стимуляции хондрогенеза — BMS (Bone Marrow Stimulation), успешного результата удавалось добиться в среднем в 82 % случаев (78-86 %) [44]. Данные долгосрочного исследования G. Polat и соавт. свидетельствуют о неплохих функциональных результатах, однако у 23 % пациентов отмечалось появление боли после длительной физической нагрузки [45].

О возможных ухудшениях долгосрочных результатов изолированной методики стимуляции костного мозга говориться в работе Yang и соавт., которые провели артроскопический контроль зоны микрофрактурирования пациентам с крупными остеохондральными дефектами (площадью менее 2 см2 и глубиной не более 4 мм) Повторная артроскопия выполнялась в среднем через 3,6 (2,2-8,1) года. По результатам артроскопии у 36 % пациентов отмечалось нарушение структуры хрящевой ткани в месте дефекта, что являлось поводом к проведению ревизионных операций [46]. Giannini и соавт. в обзорной статье сообщают о целесообразности изолированной стимуляции хондрогенеза при дефектах 1,5 см2 с лучшими функциональными результатами у пациентов моложе 50 лет. Также авторы предупреждают о возможном ухудшении результата в долгосрочной перспективе [47].

В целом увеличение размера поражения является наиболее объективным измерением, при этом в случае поражения более 150 мм2 изолированная методика стимуляции костного мозга малоэффективна [40, 48]. Данные результаты еще раз доказывают, что для достаточного хондрогенеза и формирования гиалиноподобной хрящевой ткани при обширных остеохондральных поражениях необходима повышенная концентрация мезенхимальных клеток в зоне дефекта в виде «суперсгустка» [49].

Методика индуцированного на коллагеновой матрице хондрогенеза (autologous matrix-induced chondrogenesis — AMIC)

Методика индуцированного на коллагеновой матрице хондрогене- за впервые описана в 2005 году и в настоящий момент является одним из перспективных и активно развивающихся методов, используемых в лечении остеохондральных дефектов таранной кости. Она включает в себя открытую или артро- скопическую санацию, дебридмент зоны остеохондрального дефекта с имплантацией коллагеновой мембраны, что стабилизирует и защищает высвобождающиеся мезенхимальные клетки [50]. Коллагеновая мембрана может быть фиксирована к дефекту с помощью фибринового геля с клеющей способностью, не требующего фиксации швами.

Также сообщалось, что в очаг поражения доставляется больше жизнеспособных клеток, что может привести к лучшим долгосрочным результатам [51].

Weigelt и соавт. провели оценку долгосрочных результатов лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости от 0,4 до 2,3 см2, которым выполнялся открытый вариант AMIC с остеотомией медиальной лодыжки. При этом средний балл AOFAS составил 93 балла, а общая удовлетворенность результатом лечения — 94 %, при этом 79 % пациентов вернулись к прежней спортивной активности [52]. D’Ambrosi и соавт. провели ретроспективную оценку 2-летних результатов артроскопи- ческого выполнения AMIC пациентам с дефектами площадью от 50 до 330 мм2. Через 2 года после операции 80,8 % пациентов вернулись к спортивной активности. 

Среднее значение AOFAS через 2 года составило 87 баллов [53].

Несмотря на то, что у артроско- пического варианта хондропласти- ки есть ряд преимуществ, таких как меньшая травматичность, быстрая реабилитация, хондропластика крупных полнослойных дефектов с костной аутопластикой может быть технически трудноосуществимой. В ряде случаев артроскопический доступ не позволяет провести адекватную хирургическую обработку зоны дефекта (удаление фиброзной ткани, обработку кистозных полостей, удаление пораженной субхондральной кости), поэтому ряд комбинированных методик, совмещающих в себе костную аутопластику и AMIC-технологию, выполняются открыто [54]. В метаанализе Walther и соавт. рассмотрены 12 работ и приведены среднесрочные и долгосрочные (3-5 лет) результаты лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости площадью больше 1 см2, объемом от 768 до 7054 мм3. Показатель AOFAS в среднем улучшился на 32,47 балла, что расценивалось коллегами как значительное улучшение. Также исследователи отметили преимущество артроско- пической методики хондропластики над открытой в раннем реабилитационном периоде, однако статистически значимой разницы при оценке отдаленных результатов не прослеживалось [55].

Пересадка аутологичных хондроцитов (ACI/MACI)

Впервые эта методика опубликована коллегами из Швеции M. Brittberg и A. Lindahl и была посвящена лечению дефекта гиалинового хряща коленного сустава [56]. Существуют 3 поколения оперативных вмешательств с использованием культивированных хондро- цитов — во всех случаях операция выполняется в два этапа. Первым этапом с ненагружемого суставного хряща берутся хондроциты с последующей культивацией в течение нескольких недель; вторым этапом либо артроскопически, либо открыто производится их введение в зону остеохондрального дефекта [36]. При I поколении операций хондроциты вводились под закрытый надкостничным лоскутом дефект, при II использовалась фибриновая мембрана, при III применялось 3D-культивирование тромбоцитов на биологической матрице (MACI), которая способствует равномерному распределению хондроцитов [57]. К недостаткам стоит отнести двухэтапность лечения и экономическую составляющую методики.

Костная аллопластика

По сравнению с вышеуказанными методиками лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости аллопластика позволяет одноэтапно восстановить ее анатомию при крупных поражениях. Одним из самых важных факторов, влияющих на успех операции, является жизнеспособность хондроцитов. Сообщается, что через 14 дней снижается синтез про- теогликанов, что уменьшает вероятность остео- и хондроинтеграции. Негативное влияние на результат также могут оказывать чрезмерные манипуляции с аллотрансплантатом, большие повреждения, плотность костной ткани и многочисленные предыдущие операции [58]. Кроме этого недостатком является трудность подбора донорского материала с учетом индивидуальных особенностей размера блока таранной кости [59].

Данная методика стала весьма популярной за рубежом, так как позволяет одномоментно восстановить архитектонику и суставную поверхность таранной кости при дефектах больших размеров. Однако риски осложнений, связанные с аллотрансплантатом, и техническая сложность заготовки материала делают ее маловоспроизводимой на территории РФ.

Костная аутопластика

Данный метод предложен L. Hangody в 1996 году [60]. Операция выполнялась открыто, артротомия дополнялась остеотомией лодыжки в зависимости от доступа и расположения остеохондрального дефекта. После санации и дебридмента оценивался размер дефекта. Костный трансплантат представлял собой цилиндрические столбики и в оригинальной методике забирался костным заборщиком из ненагружаемой части ипсилатерального мыщелка бедренной кости. При установке костных стобиков в зону дефекта важно располагать аутотрансплантаты не выше суставной поверхности таранной кости. При выполнении мозаичной хондропла- стики также важно устанавливать костные столбики с пресс-фитом и не повредить при размещении нового костного аутотрансплантата уже имеющиеся [60].

Систематический обзор Seow и соавт. 9 исследований с представлением среднесрочных результатов мозаичной хондропластики дефектов таранной кости размерами 135,4 ± 56,4 мм продемонстрировал весьма высокий показатель возвращения пациентов в спорт. В течение 6 месяцев к прежнему уровню спортивной активности вернулись 81,8 % пациентов [61]. С 2008 по 2010 г. наши коллеги выполнили мозаичную хондропласти- ку 18 пациентам, у 14 из них после замещения дефекта боли полностью прекратились или значительно уменьшились, через год результат оценивался по данным опросника AOFAS и составил 88,9 ± 3,6 балла. Одной из негативных составляющих методики является болезненность «донорского места», которая возникает в 3,1 % случаев . Shimozono и соавт. провели метаанализ проблемы «донорского места» на основании 26 работ и 915 операций. Костно-хрящевой аутотрансплантат брался из медиального мыщелка бедренной кости в 19 исследованиях. Общее количество данного осложнения составило от 6,7 до 10,8 % со средним сроком наблюдения 44 месяца; важно учитывать, что пациенты со временем отмечают снижение болезненности в месте забора аутотранспантата

.

В.В. Кузнецов с соавторами предложили брать костный аутотрансплантат из ската пяточной кости и демонстрировали меньший остаточный болевой синдром «донорского места» и большую удовлетворенность пациентов по сравнению с оригинальной методикой

По результатам отечественных и зарубежных коллег очевидно, что после этой процедуры можно ожидать хороших клинических и функциональных результатов в среднесрочной перспективе при низкой частоте неудач.

Несмотря на обнадеживающие результаты и распространенность методики, полноценное восстановление суставной поверхности при мозаичной хондропластике является сложной задачей, особенно при использовании 2 и более костных столбиков. Huntley и соавт. провели микроскопическое исследование мест мозаичной костной аутопластики и отметили, что в 24 % случаев происходит гибель хондро- цитов по периферии столбика аутотрансплантата, а дополнительные 9 % приходятся на промежуток между столбиками. Таким образом, примерно одна треть поверхности мозаичной пластики не состоит из жизнеспособного гиалинового хряща [65]. 

Фактически от 20 до 40 % дефекта замещается фиброзным хрящом, к тому же при мозаичной хондропласти- ке воссоздание цельной суставной поверхности весьма затруднительно [66]. Использование цельного костно-хрящевого аутотрансплантата сводит к минимуму формирование фиброзно-хрящевой ткани, что является характерной особенностью техники мозаичной аутопластики. Очевидно, что методика мозаичной хондропластики является эффективным способом лечения при крупных остеохондральных дефектах, однако использование 2 и более костных столбиков не позволяет в полной мере восстановить суставную поверхность таранной кости и ее архитектонику, а также хрящевое покрытие таранной кости в долгосрочной перспективе. Повышение жизнеспособности и интеграция трансплантата с восстановлением гиалиноподобной хрящевой поверхности диктует потребность поиска новых методик и модификаций уже существующих, что должно найти свое отражение в улучшении клинических долгосрочных результатов.

При лечении крупных полнослойных дефектов таранной кости мы видим смысл в применении ко- мибинированной методики костной хрящевой аутопластики с укрыванием костных аутотрансплантатов коллагеновой мембраной. 

Данная модификация воздействует на две составляющие проблемы: костная аутопластика позволяет восполнить дефект таранной кости, а применение коллагеновой мембраны — получить в месте хондропластики гиалиноподобную хрящевую ткань (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Методика мозачиной аутохондро- пластики хорошо и зарекомендовала себя с точки зрения замещения костных дефектов.

Использование индуцированного на матрице хондрогенеза способствует восстановлению гиали- нопообной хрящевой ткани при остеохондральных дефектах более 150 мм2.

 Атроскопическое    выполнение хондропластики является менее травматичным, нежели открытая хондропластика, и ускоряет реабилитацию, однако при необходимости костной пластики дефекта трудноосуществимо.

Хорошие функциональные коротко- и среднесрочные результаты показала артроскопическая методика микрофрактурирования при дефектах малого размера, а использование    культивированных хондроцитов является настоящим прорывом в лечении остеохондральных дефектов, однако двухэтапность и дороговизна делают методику малодоступной в нашей стране.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Очевидно, что существуют возможности для совершенствования известных методов лечения путем их дополнения, а возможно, и комбинирования. Внедрение новых и модификация уже существующих методик хондропластики ставит перед собой задачу в повышении жизнеспособности и интеграции трансплантата с восстановлением гиалиноподобной хрящевой поверхности, что должно найти свое отражение в улучшении клинических долгосрочных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

Zeynalov VT, Shkuro KV. Methods of treatment of osteochondral injuries of the talus (dissecting osteochondritis) at the present stage (literature review). Department of Traumatology and Orthopedics. 2018; 4(34): 24-36. Russian (Зейналов В.Т., Шкуро К.В. Методы лечения остеохондральных повреждений таранной кости (рассекающий остеохондрит) на современном этапе (обзор литературы) //Кафедра травматологии и ортопедии. 2018. № 4(34). С. 24-36.) \

Looze CA, Capo J, Ryan MK, Begly JP, Chapman C, Swanson D, et al. Evaluation and management of osteochondral lesions of the talus. Cartilage. 2017; 8(1): 19-30. doi: 10.1177/1947603516670708

Zengerink M, Szerb I, Hangody L, Dopirak RM, Ferkel RD, van Dijk CN. Current concepts: treatment of osteochondral ankle defects. Foot and Ankle Clinics. 2006; 11(2): 331-359. doi: 10.1016/j.fcl.2006.03.008

Weiss JM, Shea KG, Jacobs JC Jr, Cannamela PC, Becker I, Portman M, et al. Incidence of osteochondritis dissecans in adults. Am J Sports Med. 2018; 46(7): 1592-1595. doi: 10.1177/0363546518764676

Looze CA, Capo J, Ryan MK, Begly JP, Chapman C, Swanson D, et al. Evaluation and management of osteochondral lesions of the talus. Cartilage. 2017; 8(1): 19-30. doi: 10.1177/1947603516670708

Elias I, Jung JW, Raikin SM, Schweitzer MW, Carrino JA, Morrison WB. Osteochondral lesions of the talus: change in MRI findings over time in talar lesions without operative intervention and implications for staging systems. Foot Ankle Int. 2006; 27(3): 157-166. doi: 10.1177/107110070602700301

O’Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med. 2010; 38(2): 392-404.

Shakked RJ, Tejwani NC. Surgical treatment of talus fractures. Orthop Clin North Am. 2013; 44(4): 521-528. doi: 10.1016/j.ocl.2013.06.007

Drogin AR, Kashurnikov YuM, Bakir RA. Aseptic necrosis of the talus. Department of Traumatology and Orthopedics. 2014; 4(12): 24-28. Russian (Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Бакир Р.А. Асептический некроз таранной кости //Кафедра травматологии и ортопедии. 2014. № 4(12). C. 24-28.)

Flick AB, Gould N. Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle. 1985; 5(4): 165-185.

Lomax A, Miller RJ, Fogg QA, Jane Madeley N, Senthil Kumar C. Quantitative assessment of the subchondral vascularity of the talar dome: a cadaveric study. Foot Ankle Surg. 2014; 20(1): 57-60. doi: 10.1016/j.fas.2013.10.005

Mubarak SJ, Carroll NC. Familial osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1979; 140: 131-136.

Raikin SM, Elias I, Zoga AC, Morrison WB, Besser MP, Schweitzer ME. Osteochondral lesions of the talus: localization and morphologic data from 424 patients using a novel anatomical grid scheme. Foot & Ankle International. 2007; 28(2): 154-161. doi: 10.3113/ fai.2007.0154 10.3113

Pick MP. Familial osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Br. 1955; 37(1): 142-145.

Roden S, Tillegard P, Unanderscharin L. Osteochondritis dissecans and similar lesions of the talus: report of fifty-five cases with special reference to etiology and treatment. Acta OrthopScand. 1953; 23(1): 51-66.

Rungprai C, Tennant JN, Gentry RD, Phisitkul P. Management of osteochondral lesions of the talar dome. Open Orthop J. 2017; 11: 743e761. doi: 10.2174/1874325001711010743

Skoroglyadov AV, Korobushkin GV, Naumenko MV. Analysis of the results of treatment of talus injuries. Russian Medical Journal. 2012; (5): 22-24. Russian (Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Науменко М.В. Анализ результатов лечения повреждений таранной кости //Российский медицинский журнал. 2012. № 5. С. 22-24.)

Prado MP, Kennedy JG, Raduan F, Nery C. Diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle: current concepts. Revista Bra- sileira de Ortopedia (English Edition). 2016; 51(5): 489-500.

McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus. Foot & Ankle International. 2010; 31(1): 90-101. doi: 10.3113/fai.2010.0090

Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959; 41: 988-1020.

Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooner T. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 1993; 21(1): 13-19.

Verhagen RW, Maas M, Dijkgraaf MGW, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg Br. 2005; 87(1): 41-46.

Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot & Ankle International. 1999; 20(12): 789-793. doi: 10.1177/107110079902001206

Schepers T, van Schie-van der Weert EM, de Vries MR, van der Elst M. Foot and ankle fractures at the supination line. Foot (Edinb). 2011; 21(3): 124-128. doi: 10.1016/j.foot.2010.11.008

Chang EY, Tadros AS, Amini B, Bell AM, Bernard SA, Fox MG, et al. ACR Appropriateness Criteria’chronic ankle pain. J Am Coll Radiol. 2018; 15(5S): S26-S38. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.016

Lan T, McCarthy HS, Hulme CH, Wright KT, Makwana N. The management of talar osteochondral lesions — Current concepts. J Ar- throsc Jt Surg. 2021; 8(3): 231-237. doi: 10.1016/j.jajs.2021.04. 002

Ferkel RD, Sgaglione NA, Del Pizzo W, et al. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: technique and results. Orthop Trans. 1990; 14: 172.

Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85e(A Suppl 2): 58e69. doi: 10.210 6/00004623-200300002-00008

Choi GW, Choi WJ, Youn HK, Park YJ, Lee JW. Osteochondral lesions of the talus. The American Journal of Sports Medicine. 2013; 41(3): 504-510. doi: 10.1177/0363546512472976

Anderson IF, Crichton KJ, Grattan-Smith T, Cooper RA, Brazier D. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71(8): 1143-1152.
Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR. Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Arthroscopy. 1991; 7(1): 101-104. doi: 10.1016/0749-8063(91)90087-E
Mintz DN, Tashjian GS, Connell DA, Deland JT, O’Malley M, Potter HG. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 2003; 19(4): 353-359.
Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G, et al. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 Suppl 2: 28-41. doi: 10.2106/ JBJS.E.00516
Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome. Foot Ankle Clin. 2003; 8(2): 233-42, viii-ix. doi: 10.1016/ s1083-7515(02)00064-5

Bruns J, Klima H, Rosenbach B, Lussenhop S. Long-term results after glueing of osteochondral fragments and osteochondrosis dissecans. Langenbecks Arch Chir. 1993; 378(3): 160-166.

Shimozono Y, Yasui Y, Ross AW, Kennedy JG. Osteochondral lesions of the talus in the athlete: up to date review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017; 10(1): 131-140. doi: 10.1007/s12178-017-9393-8

Mei-Dan O, Carmont MR, Laver L, Mann G, Maffulli N, Nyska M. Platelet-rich plasma or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 2012; 40(3): 534541.

Torgashin AN, Mursalov AK, Rodionova SS, Zagorodniy NV. Features of the treatment of aseptic necrosis of the talus. Clinical Guidelines Project. Genius of Orthopedics. 2021; 27(2): 153-162. Russian (Торгашин А.Н., Мурсалов А.К., Родионова С.С., Загородний Н.В. Особенности лечения асептического некроза таранной кости. Проект клинических рекомендаций //Гений ортопедии. 2021. Т. 27, № 2. C. 153-162.)

Shimozono Y, Brown AJ, Batista JP, Murawski CD, Gomaa M, Kong SW, et al. Subchondral pathology: proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Int. 2018; 39(1 suppl): 48S-53S. doi: 10.1177/1071100718781866

Steele JR, Dekker TJ, Federer AE, Liles JL, Adams SB, Easley ME. Osteochondral lesions of the talus: current concepts in diagnosis and treatment. Foot Ankle Orthopaedics. 2018; 3(3). doi: 10.1177/2473011418779559

Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TY, Rod- key WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11 year follow-up. Arthroscopy. 2006; 19(5): 477-484.

Gerasimov SA, Tenilin NA, Korytkin AA, Zykin AA. Surgical treatment of limited damage to the articular surface: the current state of the issue. Polytrauma. 2016; (1): 63-69. Russian (Герасимов С.А., Тени- лин Н.А., Корыткин А.А., Зыкин А.А. Хирургическое лечение ограниченных повреждений суставной поверхности: современное состояние вопроса //Политравма. 2016. № 1. С. 63-69.)

Ferkel RD, Zanotti RM, Komenda GA, Sgaglione NA, Cheng MS, Applegate GR, et al. Arthroscopic treatment of chronic osteochondral lesions of the talus: long-term results. Am J Sports Med. 2008; 36(9): 1750-1762.

Dahmen J, Lambers KTA, Reilingh ML, van Bergen CJA, Stufkens SAS, Kerkhoffs GMMJ. No superior treatment for primary osteochondral defects of the talus. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 2018; 26(7): 2142-2157.

Polat G, Erjen A, Erdil ME, Kizilkurt T, Kili^oglu O, A§ik M. Long-term results of microfracture in the treatment of talus osteochondral lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(4): 1299-303. doi: 10.1007/s00167-016-3990-8

Yang HY, Lee KB. Arthroscopic microfracture for osteochondral lesions of the talus: second-look arthroscopic and magnetic resonance analysis of cartilage repair tissue outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2020; 102(1): 10-20.

Giannini S, Vannini F. Operative treatment of osteochondral lesions of the talar dome: current concepts review. Foot Ankle Int. 2004;25(3):168-75. doi: 10.1177/107110070402500311

Qulaghassi M, Cho YS, Khwaja M, Dhinsa B. Treatment strategies for osteochondral lesions of the talus: a review of the recent evidence. Foot (Edinb). 2021; 47: 101805. doi: 10.1016/j.foot.2021.101805

Egiazaryan KA, Lazishvili GD, Khramenkova IV, Shpak MA, Badri- ev DA. Algorithm for surgical treatment of patients with osteochondritis dissecans of the knee. Bulletin of the Russian State Medical Uni

versity. 2018; (2): 77-83. Russian ( Егиазарян К.А., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В., Шпак М.А., Бадриев Д.А. Алгоритм хирургического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава //Вестник Российского государственного медицинского университета. 2018. № 2. С. 77-83.)

Ayyaswamy B, Salim M, Sidaginamale R, Elsayed M, Karpe P, Li- maye R. Early to medium term outcomes of osteochondral lesions of the talus treated by autologous matrix induced chondrogen- esis (AMIC). Foot Ankle Surg. 2021; 27(2): 207-212. doi: 10.1016/j. fas.2020.04.008

Dickschas J, Welsch G, Strecker W, Schoffl V. Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation combined with iliac crest bone graft for reconstruction of talus necrosis due to villonodular synovitis. J Foot Ankle Surg. 2012; 51: 87-90.

Weigelt L, Hartmann R, Pfirrmann C, Espinosa N, Wirth SH. Autologous matrix-induced chondrogenesis for osteochondral lesions of the talus: a clinical and radiological 2- to 8-year follow-up study. Am J Sports Med. 2019; 47(7): 1679-1686. doi: 10.1177/0363546519841574

D’Ambrosi R, Villafane JH, Indino C, Liuni FM, Berjano P, Usuel- li FG. Return to sport after arthroscopic autologous matrix-induced chondrogenesis for patients with osteochondral lesion of the talus. Clin J Sport Med. 2019; 29(6): 470-475. doi: 10.1097/ JSM.0000000000000560

Valderrabano V, Miska M, Leumann A, Wiewiorski M. Reconstruction of osteochondral lesions of the talus with autologous spongiosa grafts and autologous matrix-induced chondrogenesis. Am J Sports Med. 2013; 41(3): 519-527. doi: 10.1177/0363546513476671

Walther M, Valderrabano V, Wiewiorski M, Usuelli FG, Richter M, Baumfeld TS, et al. Is there clinical evidence to support autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC) for chondral defects in the talus? A systematic review and meta-analysis. 

Foot Ankle Surg. 2021; 27(3): 236-245. doi: 10.1016/j.fas.2020.07.011

Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N. Engl. J. Med. 1994; 331(14): 889-895. doi: 10.1056/NEJM199410063311401

Airapetov GA, Vorotnikov AA, Konovalov EA. Surgical methods of focal hyaline cartilage defect management in large joints (literature review). Orthopaedic Genius. 2017; 23(4): 485-491. doi: 10.18019/1028-4427-2017-23-4-485-491

Merritt G, Epstein J, Roland D, Bell D. Fresh osteochondral allograft transplantation (FOCAT) for definitive management of a 198 square millimeter osteochondral lesion of the talus (OLT): a case report. Foot (Edinb). 2021; 46: 101639.

Kuznetsov VV, Pakhomov IA. Osteochondral lesions of the talus block. Modern approaches to surgical treatment (literature review). Siberian Scientific Medical Journal. 2016; 36(2): 56-61. Russian (Кузнецов В.В., Пахомов И.А. Остеохондральные поражения блока таранной кости, современные подходы к хирургическому лечению (обзор литературы) //Сибирский научный медицинский журнал. 2016. Т. 36, № 2. С. 56-61.)

Hangody L, Kish G, Karpati Z, Szerb I, Udvarhelyi I. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997; 5(4): 262-267.

Seow D, Shimozono Y, Gianakos AL, Chiarello E, Mercer N, Hurley ET, et al. Autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talus: high rate of return to play in the athletic population. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021; 29(5): 1554-1561. doi: 10.1007/s00167-020-06216-w

Koryshkov NA, Khapilin AP, Khodzhiev AS, Voronkevich IA, Ogary- ov EV, Simonov AB, et al. Mosaic autologous osteochondroplasty in the treatment of local aseptic necrosis of the talus block. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2014; 74(4): 90-98. Russian (Корышков Н.А., Хапилин А.П., Ходжиев А.С., Воронкевич И.А., Огарёв Е.В., Симонов А.Б. и др. Мозаичная аутологичная остео- хондропластика в лечении локального асептического некроза блока таранной кости //Травматология и ортопедия России. 2014. Т. 74, № 4. С. 90-98.)

Shimozono Y, Seow D, Yasui Y, Fields K, Kennedy JG. Knee-to-Talus Donor-Site Morbidity Following Autologous Osteochondral Transplantation: A Meta-Analysis with Best-case and Worst-case Analysis. Clin Orthop Relat Res. 2019; 477(8): 1915-1931. doi: 10.1097/ CORR.0000000000000719

Kuznetsov VV, Pakhomov IA, Korochkin SB, Repin AV, Gudi SM. A method of harvesting an osteochondral autograft from the pre-achilles region of the calcaneus. Modern Problems of Science and Education. 2017; 5; 207. Russian (Кузнецов В.В., Пахомов И.А., Короч- кин С.Б., Репин А.В., Гуди С.М. Способ забора остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной области пяточной кости // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5. С. 207.)

Huntley JS, Bush PG, McBirnie JM, Simpson AH, Hall AC. Chondrocyte death associated with human femoral oste- ochondral harvest as performed for mosaicplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(2): 351-360.

Al Shaikh RA, Chou LB, Mann JA, Dreeben SM, Prieskorn D. Autologous osteochondral grafting for talar cartilage defects. Foot Ankle Int. 2002; 23(5): 381-389.

Сведения об авторах:

Очкуренко А.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Коробушкин Г.В., д.м.н., врач травматолог-ортопед, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Зейналов В.Т., к.м.н., врач травматолог-ортопед, НКЦ № 2, ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», г. Москва, Россия.

Ахмедов Б.Г., д.м.н., врач травматолог-ортопед, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Чеботарев В.В., врач травматолог-ортопед, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Стрелка Т.В., врач-ординатор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Ельцин А.Г., к.м.н, врач травматолог-ортопед, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, Россия.

Теги: таранная кость
234567
Начало активности (дата): 18.07.2024 11:39:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
остеохондральное поражение; асептический некроз; таранная кость
12354567899

1. Причины: как появляются травмы в голеностопном суставе?
2. Насколько опасен Osteochondrosis dissecans?
3. Какое лечение используется при костно-хрящевых повреждениях?
4. Что представляет из себя мозаичная пластика или костно-хрящевая трансплантация?
5. Какая цель хирургического лечения?
6. Кому необходима мозаичная пластика голеностопного сустава?
7. Что происходит после костно-хрящевой пластики на лодыжке?

Картинка с сайта: ortoped-klinik.com

Причины: как появляются травмы в голеностопном суставе?

Причиной травм суставного хряща зачастую являются неожиданные повреждения либо аварии. Пострадавший подворачивает ногу, после чего происходит сильное растяжение. Дорожные происшествия либо другого рода аварии могут повлечь за собой следующие патологии:

• Нарушение структуры, растяжение или разрыв внешних и внутренних связок лодыжки
• Деформации костей и суставного хряща вследствие искривления таранной кости. В худшем случае наблюдается перелом таранной кости или вилки голеностопного сустава

Насколько опасен Osteochondrosis dissecans?

Визуализационное изображение рассекающего остеохондрита с некротизированной областью на внутренней стороне таранной кости. © Gelenk-Klinik

Травмы с растяжением связок могут вызвать серьёзные повреждения хрящевой и костной ткани верхнего голеностопа. В медицине данная патология называется остеохондроз либо рассекающий остеохондрит (Osteochondrosis dissecans). Продолжительные остеохондральные нарушения могут вызвать артроз в голеностопном суставе. Поэтому, для лечения молодых пациентов необходимо больше времени для выбора метода терапии.

Какое лечение используется при костно-хрящевых повреждениях?

Для лечения костно-хрящевых повреждений специалистам Геленк Клиники в Германии открываются несколько возможностей:

• Высверливание остеохондрального очага поражения без прохождения через суставный хрящ (ретроградное сверление)
• Заполнение костного повреждения под хрящом сзади (ретроградная спонгиосапластика)
• Высверливание очага поражения через суставный хрящ (антеградное высверливание по технике Приди)
• Стабилизация фрагментов очага повреждения
• Микрофрактурирование
• Остеохондральная трансплантация в очаг повреждения
• Трансплантация хряща (аутологичная трансплантация хондроцитов)

На прогрессирующей стадии рассекающего остеохондрита с частичным отслоением костного очага до самого кистозного образования, такие известные методики как высверливание кости либо микрофрактурирование после завершения роста кости уже не подходят.

В данных случаях врачи Геленк Клиники проводят пересадку хрящевой ткани (мозаичная пластика) по системе OATS.

Что представляет из себя мозаичная пластика или костно-хрящевая трансплантация?

В отличие от операции по пересадке хряща при мозаичной пластике из зон сустава с низкой нагрузкой (часто колена) изымаются костно-хрящевые цилиндры и пересаживаются на поврежденные места.

Костно-хрящевые цилиндры состоят из кости, покрытой неповрежденным хрящом. Они похожи на сваи, использующиеся при строительстве. При обширных повреждениях несколько таких цилиндров помещаются рядом, один возле другого, что выглядит как мозаика.

Применение мозаичной пластики на лодыжке часто возможно только после запланированного проведения во время операции рассечения кости (остеотомии). Этот метод все чаще и чаще используется при костно-хрящевых травмах стопы, некрозе или на ранних стадиях развития артрита головки плюсневой кости.

Какая цель хирургического лечения?

Цель костно-хрящевой трансплантации по методике ОАТS заключается в максимальном заполнении повреждения полноценным хрящевым материалом. Таким образом опытные ортопеды-хирурги Геленк Клиники смогут предотвратить стремительное развитие артроза голеностопного сустава и сильные боле в стопе. Так же наши хирурги постараются провести замену некротизированных котных структур. Восстановление безболезненной функциональности голеностопного сустава — это главная цель операции.

Кому необходима мозаичная пластика голеностопного сустава?

Данный метод наилучшим образом подходит для лечения пациентов, у которых вследствие аварий либо нарушений кровообращения в костях образовались костно-хрящевые травмы, либо кавитация под суставным хрящом.

Что происходит после костно-хрящевой пластики на лодыжке?

Вначале производится иммобилизации голеностопного сустава в нейтральном положении. Эта фаза длится до тех пор, пока не заживет рана, около 12 дней. В первый день после операции начинается физиотерапия для поддержания подвижности лодыжки и мышц. По крайней мере в течении шести недель запрещена полная нагрузка на сустав.

После рентгеновского контроля состояния кости можно начинать постепенно нагружать ногу. До момента полного восстановления подвижности необходимо проведение антитромботического лечения.

Доктор Шнайдер и доктор Ринио являются специалистами в данной области и обладают долголетним опытом в проведении подобных операций.