Метронидазол свечи от молочницы отзывы

Состав

Белые вагинальные суппозитории (допускается желтоватый оттенок) в форме торпеды содержат 500 мг активного вещества метронидазола и 100 мг миконазола.

Дополнительные компоненты: глицериды полусинтетического производства, необходимые для получения суппозитория весом 2000 мг.

Форма выпуска

Торпедоподобные суппозитории для вагинального применения с воронкообразным углублением и воздушным стержнем упакованы по 7 штук в специальные блистеры.

В пачке из картона находится инструкция от производителя и 2 контурных блистера с суппозиториями.

Фармакологическое действие

Антимикробное, противопротозойное и антигрибковое средство. Активный компонент Метронидазол обладает бактерицидным эффектом и относится к 5-нитроимидазолам. Способен вступать во взаимодействие с дезоксирибонуклеиновой кислотой. Механизм воздействия основан на восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола на биохимическом уровне транспортными внутриклеточными белками, протеинами простейших и анаэробных бактерий.

После процесса восстановления 5-нитрогруппа вступает во взаимодействие с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки, подавляя синтезирование нуклеиновых кислот, что вызывает гибель микроорганизма.

Свечи Метромикон губительно действуют на гарднереллы (факультативный анаэроб), грампозитивные бактерии, трихомонады, грамотрицательные микроорганизмы. Анаэробы проявляют устойчивость к метронидазолу, но в отношении смешанной флоры в комбинации с антибиотиками проявляется синергизм и подавление активности обычных аэробов.

Второй компонент Миконазол является азоловым производным и проявляет противомикотическую активность. Интравагинальное применения подавляет жизнедеятельность Candida albicans. За счёт ингибирования биологического синтеза эргостерола плазмомембран и оболочек грибковой клетки, нарушения проницаемости стенки клетки и липидного состава достигается фунгистатический и фунгицидный эффекты.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Биологическая доступность активного компонента Метронидазола после интравагинального применения составляет 20%.

После метаболизма в печёночной системе образуются активные гидроксильные метаболиты. 20% введённой дозы выводится в первоначальном виде с мочой.

Время полувыведения – 6-11 часов. Второй активный компонент Миконазол в плазме не определяется после интравагинального введения.

Показания к применению

Свечи Метромикон-Нео назначают при влагалищных инфекционных поражениях:

• бактериальный вагиноз;
• вульвовагинит, вызванный трихомонадами;
• вагинальный кандидоз;
• смешанная инфекция половых органов;
• трихомонадный вагинит.

Противопоказания

• девственность;
• грудное вскармливание;
• индивидуальная гиперчувствительность;
• беременность – I триместр.

Относительные противопоказания:

• беременность – II-III триместры;
• сахарный диабет;
• порфирия;
• микроциркуляторные нарушения;
• заболевания нервной системы (центральный и периферический отделы);
• патология кроветворения.

Побочные действия

Местные реакции:

• отёчность слизистой влагалища;
• зуд;
• жжение;
• раздражение слизистых оболочек.

В первый день терапии вагинита (либо к третьему дню) может усилиться раздражение и воспаление слизистых влагалища.

Негативная симптоматика проходит самостоятельно по завершении курса.

Пищеварительный тракт:

• потеря аппетита;
• привкус металла во рту;
• спазмы в эпигастрии;
• боли в животе;
• рвота;
• диарейный синдром;
• запоры;
• тошнота.

Нервная система:

• судорожный синдром;
• психоэмоциональные нарушения;
• атаксия и другие двигательные нарушения;
• головные боли;
• головокружения.

Иные реакции:

• крапивница;
• лейкопения;
• высыпания на кожных покровах.

Свечи Метромикон-Нео, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Торпедоподобные суппозитории вводятся интравагинально. При помощи ножниц разрезать контурную упаковку, освободить суппозиторий и ввести во влагалище глубоко.

Инструкция на свечи Метромикон при вагинозе бактериального генеза: на ночь по 1 суппзиторию. Курс – 7 дней.

При хроническом течении вагинита терапия проводится в течение 2-х недель, суппозитории вводятся перед сном.

При вагинитах с часто рецидивирующим течением рекомендуется утром и вечером вводить во 1 свече в течение 14 дней.

Передозировка

Низкая абсорбция активных компонентов исключает передозировку при соблюдении рекомендуемых схем лечения.

Возможная клиническая картина складывается из следующих негативных симптомов:

• окрашивание мочи в тёмный цвет;
• судороги;
• парестезии;
• боли в эпигастрии;
• рвота;
• тошнота;
• периферическая невропатия;
• кожные высыпания;
• атаксия;
• головокружения;
• лейкопения.

При попадании внутрь проводится адекватная посиндромная терапия.

Взаимодействие

Метронидазол попадает в системный кровоток и может вступать в фармакологическое взаимодействие с другими медикаментами. Метромикон-Нео усиливает действия антикоагулянтных препаратов непрямого действия.

При лечении Дисульфирамом могут регистрироваться нарушения со стороны работы нервной системы в виде различных психических реакций. Рекомендуется выдерживать 2-х недельный перерыв между приёмами.

Одновременная терапия с Фенитоином приводит к повышению концентрации последнего и снижению уровня Метронидазола в крови. Лекарственное средство усиливает токсичность препаратов Li. Фенобарбитал способен снижать уровень метронидазола в крови.

Обратный эффект регистрируется на фоне лечения Циметидином. Этанол провоцирует развитие дисульфирамоподобных негативных реакций. Метромикон-Нео подавляет метаболизм Терфенадина и Астемизола, повышает их концентрацию в плазме.

Условия продажи

Рецептурный отпуск.

Условия хранения

Соблюдение температурного режим 15-25 градусов позволяет сохранять эффективность медикамента.

Срок годности

Суппозитории могут храниться 3 года.

Особые указания

Лечение комбинированным препаратом требует полного воздержания от половых контактов. Параллельное лечение партнёра позволяет предупредить повторное заражение. При вагините трихомонадного генеза партнёру рекомендуется принимать Метронидазол перорально.

Недопустимо употребление алкоголь содержащих напитков. Презервативы из латекса, каучука и контрацептивные диафрагмы не рекомендуется применять во время лечения Метромиконом-Нео.

При прогрессировании раздражения во влагалище лечение прекращают. Недопустимо пероральное или иное использование суппозиториев, кроме как интравагинально. Приём Метронидазола внутрь на фоне введения свечей требуется контроля над всеми показателями состояния крови из-за высокого риска развития лейкопении.

Аналоги Метромикон-Нео

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Структурные аналоги:

• Нео-Пенотран Форте;
• Клион-Д 100.

Детям

В педиатрической практике Метромикон-Нео не применяется.

Отзывы о Метромикон-Нео

Врачи-гинекологи довольно часто назначают медикамент в составе комплексной терапии большинства гинекологических заболеваний инфекционного генеза. Отзывы о свечах Метромикон-Нео со стороны медицинских работников и пациентов положительные: препарат удобен в применении, хорошо переносится, быстро купирует негативную и неприятную симптоматику вагинитов и кандидозов, избавляя от зуда, жжения и дискомфорта во влагалище.

Комбинированный состав медикамент значительно расширяет спектр его применения: грибковые, протозойные и микробные инфекции влагалища. Плюсом лекарственного средства является приемлемая цена в сравнении с аналогичными препаратами.

Медикамент может применяться во время беременности по показаниям. На форумах кормящие мамы отмечают, что во время лечения молоко становится горьким, поэтому рекомендуется прерывать лактацию на период прохождения полного курса лечения.

Цена Метромикон-Нео, где купить

Стоимость суппозиториев зависит от региона продажи и аптечной сети.

Средняя цена свечей Метромикон-Нео по России – 400 рублей.

Трихомонадный вульвовагинит полностью поддается лечению. Терапия назначается строго после обследования, так как симптомы заболевания схожи с симптомами других ИППП. Лечение показано всем женщинам с диагнозом трихомонадный вульвовагинит, даже если он протекает бессимптомно. Чтобы исключить рецидивы, лечиться должны оба партнера.

Медикаментозные методы лечения трихомонадного вульвовагинита

Лечение трихомонадного вульвовагинита включает прием препаратов группы 5-нитроимидазола — метронидазола, тинидазола и орнидазола, обладающих одинаковой эффективностью. Принимают их внутрь. Пероральная терапия предпочтительнее из-за нахождения возбудителя в уретре, окружающих железах (именно они становятся источниками эндогенного рецидива). Местная вагинальная терапия метронидазолом не рекомендуется, поскольку терапевтические концентрации препаратов в источниках инфекции не достигаются.

Лечение всех половых партнеров обязательно, поскольку это приводит к облегчению симптомов, микробиологическому излечению и снижению передачи инфекции.

Лечение трихомонадного вульвовагинита метронидазолом

Схема приема метронидазола: 

• Внутрь по 500 мг каждые 12 часов в течение 7-10 дней;
• Внутрь по 400 мг каждые 12 часов в течение 5-8 дней;
• Женщине дополнительно назначается вагинальная терапия — 1 вагинальная таблетка метронидазола на ночь в дозе 500 мг.

Эффективность лечения по этой схеме — 95%.

Употребление алкоголя запрещено во время приема метронидазола и в течение 48 часов после. Даже небольшое количество спиртного может привести к дисульфирамоподобной реакции — нарушению обмена алкоголя и накоплению ацетальдегида в организме. 

Симптомы дисульфирамоподобной реакции: 

• вазодилатация (расширение кровеносных сосудов);
• падение артериального давления;
• учащение пульса;
• сложности с дыханием, одышка;
• возможны тошнота, рвота, тревожность.

 Это состояние может сохраняться в течение нескольких часов. Есть риск для жизни.

Альтернативный вариант лечения: метронидазол внутрь 2.0 г однократно обоим половым партнерам. При однократном пероральном приеме 2 г метронидазола, уровень излечения достигает 82–88% и увеличивается до более чем 90%, когда половые партнеры лечатся одновременно. 

Преимущества однократной терапии:

• лучшее соблюдение пациентом режима лечения;
• меньшая общая доза;
• короткий период воздержания от употребления алкоголя;
• снижение частоты последующего вагинита, вызванного Candida spp. 

Недостаток однократной терапии — необходимость обязательного одновременного лечения половых партнеров.

Лечение трихомонадного вульвовагинита тинидазолом

Схема приема тинидазола: 2.0 г (4 таблетки) однократно обоим половым партнерам.

Частота излечения при пероральном приеме тинидазола приближается к 100%. Эффективность тинидазола связана с его более длительным периодом полураспада, более высокой концентрацией в тканях. Резистентность к метронидазолу встречается в 2,5–5% случаев, но считается относительной. При ее развитии переходят на лечение тинидазолом.

Лечение трихомонадного вульвовагинита орнидазолом. 

Схема приема орнидазола: 500 мг 2 раза в течение 10 дней.

5-нитроимидазолы сами по себе не бактерицидны. Механизм их действия другой: белки микроорганизмов с низким окислительно-восстановительным потенциалом восстанавливают нитрогруппу, что приводит к образованию высокоцитотоксичных продуктов в бактериях. Сама 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК патогенов, что приводит к их гибели.

Большинство штаммов T. vaginalis очень чувствительны к метронидазолу с минимальной ингибирующей концентрацией (МПК) 1 мг/л. Сходные результаты по эффективности получены для тинидазола, но последний имеет лучший профиль переносимости.

Во время лечения трихомониаза следует воздерживаться от половых контактов. Что касается лечения трихомонадного вагинита при беременности, то препараты внутрь не рекомендуется применять в течение I и II триместров. Затем используются только вагинальные средства — обычно свечи клотримазола.

Рекомендуется проводить ПЦР-тест на излечение от трихомониаза через 2 недели и через 3 месяца после окончания курса приема препаратов.

Последствия трихомонадного вагинита и трихомониаза при отсутствии лечения

Перинатальная заболеваемость

Инфекция Trichomonas vaginalis или воспалительная реакция на инфекцию снижает прочность амниотической мембраны и предрасполагает к преждевременному разрыву плодных оболочек и преждевременным родам. 

Согласно исследованиям In vitro, этот микроорганизм значительно ухудшает биомеханическую прочность плодных оболочек, уменьшая напряжение, работу до разрыва тканей и эластичность. И сами жизнеспособные трихомонады, и растворимые факторы, присутствующие в свободной от паразитов культуральной среде, повреждают мембраны. В патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек участвуют прямые и косвенные факторы заражения трихомониазом, но точный механизм остается неизвестным. 

Неонатальное заражение

Новорожденные заражаются трихомониазом от матери во время родов. Передача происходит прямым путем — через вульвовагинальное заражение во время прохождения через родовые пути или через проглатывание материнских выделений. При проглатывании паразит может пройти через желудочно-кишечный тракт, отложиться в стуле и впоследствии заразить влагалище. 

Симптомы и признаки инфекции новорожденных варьируются от раздражения гениталий, мутно-белых выделений из влагалища, до лихорадки, инфекции мочевыводящих путей и респираторного дистресса. Однако распространенность инфекции новорожденных неизвестна, и, следовательно, бремя заболеваемости не может быть точно определено.

Приобретение ВИЧ

Trichomonas vaginalis стала кофактором передачи ВИЧ. Потенциальные механизмы повышенной восприимчивости включают: 

1. Рекрутирование клеток-мишеней ВИЧ (т. е. CD4 + Т-клеток) в половые пути в результате иммунного ответа хозяина на трихомониаз; 
2. Деградацию факторов защиты от ВИЧ — секреторных лейкоцитов, ингибиторов протеазы;
3. Прямое и косвенное цитотоксическое действие самого паразита. Trichomonas vaginalis секретирует фактор отделения клеток, в результате высвобождаются эпителиальные клетки из ткани, тем самым ослабляя структурную целостность и защитный барьер против вторжения ВИЧ. Вагинальная трихомонада также вызывает точечные микрокровоизлияния в ткани слизистой оболочки половых путей, они становятся воротами для проникновения ВИЧ.

Инфекция верхних половых путей

Трихомонадный вульвовагинит связан с 30% случаев острого сальпингита и 16% случаев эндометрита. Трихомонады выделяются из фаллопиевых труб, перитонеальной жидкости и дугласова пространства во время лапароскопии во время обследования по поводу хронического воспаления органов таза. 

Trichomonas vaginalis фагоцитирует бактерии, дрожжи, вагинальные эпителиальные клетки, микоплазмы и вирусы герпеса in vitro. Поэтому предполагается, что подвижные трихомонады могут быть способны переносить другие инфекционные микроорганизмы из нижних половых путей в верхние половые пути.

Профилактика трихомонадного вульвовагинита

Защита во время интимных контактов. Паразит Trichomonas vaginalis обитает в мочевыводящих путях и мужчин, и женщин. Мужчины, часто не подозревающие о заражении возбудителем, становятся путем передачи инфекции своим половым партнерам. Поэтому важно не забывать о предохранении при случайных половых контактах. Презерватив минимизирует риск заражения. Нужно помнить, что противозачаточные таблетки или прерывание полового акта не защищают от передачи микроорганизмов.

Соблюдение правил гигиены: использование только собственных полотенец, губок, средств для мытья, сведут к минимуму риск вагинального трихомониаза. 

Своевременное обращение к гинекологу. Стойкие заболевания мочевыводящих путей и влагалища нельзя недооценивать, поскольку хроническая инфекция имеет очень серьезные последствия и даже приводит к бесплодию. Любые даже кратковременные жалобы (жжение, зуд, дискомфорт во время интимной жизни) требуют обращения к гинекологу и соответствующего обследования.

Плановое скрининговое обследование. Очень многие ИППП, в том числе трихомонадный вульвовагинит, протекают бессимптомно, длительно. Можно быть достаточно долго в интимных отношениях, не подозревая, что один из партнеров заражен и носитель патогена. Инфекция обнаруживается “случайно”, например, при проблемах с беременностью (привычные выкидыши, бесплодие). 

Правильным будет периодически посещать гинеколога для обследования на инфекционные заболевания, онкологические, возрастные изменения.

Продолжение статьи

• Трихомонадный вульвовагинит — симптомы, диагностика.
• Лечение трихомонадного вульвовагинита.

С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.

При освещении вопросов диагностики и терапии патологических выделений из влагалища мы ориентировались на современные подходы к решению этой задачи, изложенные в последних редакциях трех руководств — российском («Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем», под редакцией А. А. Кубановой, 2005 г.), европейском («Европейское руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем», 2001 г.) и американском («Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем» Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC), 2006 г.).

В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.

Урогенитальный трихомониаз

Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.

Диагностика включает:

• микроскопическое исследование нативного препарата;
• микроскопическое исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму или раствором метиленового синего;
• культуральное исследование.

В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.

Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.

Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.

В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.

Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.

В российском руководстве представлен еще один препарат этой группы — орнидазол. В последнее время на отечественном рынке все большую популярность завоевывает орнидазол с торговым названием «орнисид форте». Этот препарат назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.

Кроме препаратов, которые указаны в упомянутых руководствах, в медицинской печати имеются сообщения об эффективном использовании для лечения трихомониаза и других лекарственных средств: ниморазола (2,0 г однократно), секнидазола (2,0 г однократно или по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней). При этом следует отметить, что при неэффективности одного из нитроимидазолов, например трихопола, нет никаких оснований ожидать, что окажется эффективным другой имидазольный препарат, поскольку механизм действия у них один и тот же.

Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз является самой распространенной причиной патологических выделений из влагалища у женщин детородного возраста. Болезнь характеризуется чрезмерным ростом облигатных или факультативных анаэробных бактерий — Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veilonella spp., Bacteroides spp., Peptococcus spp., при возможном участии Mycoplasma spp. и Ureaplasma spp. Это приводит к угнетению роста и жизнедеятельности влагалищных лактобактерий и сдвигу рН влагалища в щелочную сторону. Согласно всем зарубежным руководствам, бактериальный вагиноз сегодня не относят к заболеваниям, передаваемым половым путем. И хотя он может развиваться и рецидивировать независимо от сексуальной активности женщины, есть много сообщений о том, что чаще заболевание встречается у женщин с высоким промискуитетом и не использующих презервативы.

И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:

• наличие жидких, беловато-серых гомогенных выделений;
• рН выделений > 4,5;
• положительный КОН-тест (появление «рыбного» запаха после добавления к выделениям 1–5%-ного раствора КОН);
• обнаружение при микроскопическом исследовании «ключевых» клеток.

Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.

В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале (< 4 баллов — норма, 4–6 — промежуточный тип микрофлоры, > 6 — бактериальный вагиноз).

Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.

При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.

В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.

Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.

По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:

• клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• метронидазол (трихопол) по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• орнидазол (орнисид форте) по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или
• тинидазол 2,0 г однократно.

Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.

Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.

И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.

Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.

По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.

При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.

В печати много сообщений о необходимости и эффективности использования различных бактериальных препаратов, содержащих Lactobacillus spp., которые нормализуют микробиоценоз влагалища и излечивают от бактериального вагиноза. Однако исследование американских специалистов показало отсутствие каких-либо различий в клиническом и микробиологическом эффекте между таким препаратом и плацебо через 1 мес после лечения.

При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.

Урогенитальный кандидоз

У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.

Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:

• наличие густых, белых, творожистых выделений из влагалища;
• гиперемию, отечность или сухость кожи, а также слизистых вульвы и влагалища;
• жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, диспареунию или дизурию.

Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.

• Микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму материала из влагалища. При оценке препаратов обращают внимание на наличие вегетативных форм грибов — псевдомицелия или почкующихся клеток.
• Микологическое исследование, которое позволяет определить видовую принадлежность выявленных грибов и их чувствительность к антимикотикам. Диагностическим считается рост в количестве более 104 КОЕ/мл.

При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.

При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).

При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.

В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:

• клотримазол — вагинальные таблетки или свечи по 200 мг в течение 3 дней или в виде 1%-ного крема, который наносят интравагинально в течение 6 дней;
• изоконазол — вагинальный шарик 600 мг однократно.

Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:

• бутоконазол в виде 2%-ного крема сроком от 1 до 3 дней;
• клотримазол в виде 1%-ного крема в течение 7–14 дней или вагинальные таблетки по 100 мг в течение 7 дней или по 200 мг в течение 3 дней;
• миконазол в виде 2%-ного крема в течение 7 дней или вагинальных свечей по 100 мг в течение 7 дней, по 200 мг в течение 3 дней или по 1200 мг однократно;
• нистатин в виде вагинальных таблеток по 100 000 МЕ в течение 14 дней;
• тиоконазол в виде 6,5%-ной мази (в России не зарегистрирован) однократно;
• терконазол (в России не зарегистрирован) в виде 0,4%-ного крема в течение 7 дней, 0,8%-ного крема в течение 3 дней или вагинальных свечей по 80 мг в течение 3 дней.

В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:

• эконазол — вагинальные свечи по 150 мг в течение 3 дней;
• натамицин — вагинальные свечи по 100 мг в течение 3–6 дней.

Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.

Кроме местного лечения, в качестве альтернативного метода во всех руководствах рекомендуется системное лечение флуконазолом. На российском фармацевтическом рынке флуконазол представлен препаратами дифлюкан, микосист, микомакс, дифлазон, нофунг и др. Флуконазол при лечении неосложненного генитального кандидоза назначают в дозе 150 мг однократно. Кроме флуконазола, европейское руководство рекомендует использовать итраконазол по 200 мг двукратно в течение 1 дня. Препарат итраконазола, выпускаемый в России отечественной фармацевтической компанией, называется «ирунин».

Рецидивирующий урогенитальный кандидоз

Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.

По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:

• флуконазол 150 мг однократно;
• итраконазол по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.

В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.

При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.

Есть сообщения об эффективном использовании при рецидивирующем кандидозе длительной супрессивной терапии итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки 1 раз в месяц. Такое лечение может продолжаться также в течение нескольких месяцев. Следует отметить, что итраконазол оказывается эффективным в наиболее устойчивых к терапии случаях кандидоза. Этот препарат демонстрировал высокую противогрибковую активность даже при выраженном иммунодефиците, например у больных СПИДом. Он был зарегистрирован в США в рекордно короткие сроки, поскольку грибковая инфекция, в частности кандидоз, всегда присутствует у больных СПИДом. Как уже упоминалось выше, на отечественном рынке наиболее популярным препаратом итраконазола российского производства является ирунин.

Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.

При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.

Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.

В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.

В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.

К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.

Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.

В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).

Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва