Метод трабукко рефлюкс отзывы пациентов

Завершается Всероссийская Неделя профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сегодня расскажем о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или сокращенно ГЭРБ, которая является одной из самых распространенных причин обращения к гастроэнтерологу.

Материал подготовлен врачом-гастроэнтерологом Красноярской межрайонной клинической больницы №20 имени И. С. Берзона Натальей Валерьевной Сучковой .

Картинка с сайта: kraszdrav.ru

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — комплекс симптомов, которые ухудшают качество жизни человека (нарушают сон, появляются в процессе еды или при физической нагрузке) и возникают в результате заброса содержимого желудка в пищевод, ротоглотку и/ или дыхательные пути. Основная причина развития патологического рефлюкса (заброса) – нарушение двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В результате, забросы в пищевод становятся либо более частыми, либо более длительными, и слизистая оболочка повреждается. Повреждение пищевода происходит под воздействием вырабатывающихся в желудке соляной кислоты и пепсина (фермент, расщепляющий белок), в меньшей степени оно связано с действием желчных кислот.

Какие факторы влияют на развитие ГЭРБ?

1. Лишний вес и ожирение: частота симптомов ГЭРБ увеличивается у людей, набирающих вес. Индекс массы тела более 25 связан с повышенным риском развития заболевания.

2. Прием лекарственных препаратов: могут повреждать слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и способствовать появлению или усилению симптомов ГЭРБ.

3. Курение: уменьшает секрецию слюны и предрасполагает к развитию ГЭРБ, так как слюна нейтрализует агрессивные для слизистой пищевода компоненты желудочного сока. Кроме того, курение связано с повышенным риском развития злокачественного перерождения клеток пищевода.

4. Газированные напитки – фактор риска появления изжоги во сне у пациентов с ГЭРБ. Поэтому не рекомендуется пить газированные напитки (лимонады, энергетики, минеральную воду с газом, игристые вина, пиво) во второй половине дня, если у вас симптомы ГЭРБ возникают или усиливаются в ночное время.

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: имеется у большинства пациентов с тяжелым течением ГЭРБ.

6. Повышение внутрибрюшного давления: физическая нагрузка на брюшной пресс, перетягивание живота тугими ремнями, утягивающее белье, запоры.

7. Беременность: ГЭРБ часто встречается во время беременности, проявляется изжогой и может начаться в любом триместре. Результат исследования 607 беременных женщин, посещающих женскую консультацию, показал, что 22% испытали изжогу в первом триместре, 39% во втором и 72% в третьем. Факторы, увеличивающие риск изжоги: наличие изжоги до беременности, предыдущие роды и срок беременности.

На какие симптомы нужно обратить внимание?

Самый частый симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, ее можно описать, как ощущение жара, жжения или жгучую боль, которые возникают в верхнем отделе живота или в нижней части грудины и распространяются в область шеи, горла или лица. 75% пациентов с ГЭРБ страдают от изжоги. Обычно она возникает после приема пищи или в положении лежа, особенно часто провоцируется перееданием. Наклоны и ношение тесной одежды усугубляют изжогу.

Отрыжка – второй по частоте симптом ГЭРБ, обнаруживается у 52% пациентов. Кроме отрыжки, пациента может беспокоить срыгивание, что выражается в попадании содержимого желудка в ротовую полость в отсутствие тошноты и рвоты.

Другие возможные симптомы: ощущение кома в горле, затруднение глотания, периодическое избыточное слюноотделение, ощущение кислого или горького привкусов во рту.

Установлена связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и симптомами, не связанными с органами желудочно-кишечного тракта: охриплость голоса, хронический кашель, эрозия зубной эмали, а также с бронхиальной астмой и ларингитом.

К нетипичным, но частым симптомам ГЭРБ, относятся: бессонница, раннее пробуждение, кошмары.

Кроме того, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — основная причина боли в грудной клетке, не связанной с патологией сердца. При этом важно помнить, что проблемы с сердцем всегда должна быть исключены при наличии боли в грудной клетке, поэтому если у вас возникает боль или ощущение тяжести за грудиной, тем более, если это появляется во время физической нагрузки, например, бега или подъема по лестнице, обязательно нужна консультация кардиолога и регистрация ЭКГ!

Симптомы ГЭРБ усиливаются после приема пищи (особенно обильного), в положении лежа (особенно в ночное время), при физической нагрузке.

Важно! По частоте, интенсивности и тяжести симптомов ГЭРБ невозможно предположить, насколько сильно повреждена слизистая оболочка пищевода. Определить степень повреждения можно только выполнив ЭГДС (гастроскопию)!

Картинка с сайта: kraszdrav.ru

Какие методы лечения ГЭРБ наиболее эффективны?

Первый этап в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – коррекция питания и образа жизни. Обратите внимание на три момента.

1. Есть ли у вас избыточный вес? Индекс массы тела больше или равен 25 — это избыточный вес, ИМТ больше или равен 30 — ожирение. Проконсультируйтесь со специалистом о подходящих для вас способах снижения веса.

2. Появляются или усиливаются у вас симптомы ГЭРБ в положении лежа (например, в ночное время)? Если да, то для облегчения состояния рекомендуется приподнять головной конец кровати на 10-15 см. Ни в коем случае не используйте высокие подушки, это может привести к неестественному изгибу тела, который создаст проблемы с шейным отделом позвоночника и увеличит давление на желудок, что может ухудшить кислотный рефлюкс. Если вы спите на кровати, нужно подложить подставки под ее ножки и тем самым приподнять ее головной конец на 10-15 см. Если трудно поднять ножки кровати, можно рассмотреть вопрос покупки специальной ГЭРБ-подушки, но при этом надо понимать, в каком положении будет находиться ваш позвоночник в месте перехода от ГЭРБ-подушки к матрасу (то есть в поясничном отделе). Если туловище располагается ровно, без резкого изгиба, тогда подушку можно использовать, но если ровного перехода от подушки к матрасу не получается, от покупки лучше отказаться, чтобы избежать проблем с позвоночником в дальнейшем.

Еще одна важная рекомендация при возникновении симптомов ГЭРБ в ночное время – не наедаться на ночь, условно, не есть за 2-3 часа до сна. И помнить, что газированные напитки — фактор, провоцирующий появление изжоги во сне у пациентов с ГЭРБ. Поэтому при наличии ночных симптомов откажитесь от любых газированных напитков во второй половине дня.

3. Что и как вы едите? Режим питания – ключевая рекомендация при рефлюксной болезни, важно приучать себя и находить возможность есть в одно и то же время дня, 3-4 раза в сутки, избегать перекусов. Польза частого дробного питания (5-6 раз в сутки) при ГЭРБ не доказана и не обоснована! Но и сокращать количество приемов пищи (менее 3-х раз в день) не рекомендовано, это приведет к забросу более концентрированного содержимого желудка в пищевод и усилит его повреждение. Рацион питания для каждого пациента с ГЭРБ составляется специалистом индивидуально, но есть основные рекомендации по питанию:

• не переедайте;
• ешьте медленно, хорошо пережевывая пищу, спокойно, не «на бегу», во время приема пищи сидеть со спущенными вниз ногами;
• походите в течение 15 минут после приема пищи (действие на моторику), можно помыть посуду;
• белковые продукты (мясо, курица, индейка, сыр, молочные продукты, бобовые) ешьте в небольших количествах в течение дня, не все за 1 прием пищи;
• ешьте больше продуктов, содержащих клетчатку (крупы, овощи, фрукты) – это нормализует двигательную активность желудочно-кишечного тракта и профилактирует рак пищевода;
• если симптомы возникают после еды, в течение 10-15 минут после приема пищи можно жевать жевательную резинку для усиления секреции слюны;
• не допускайте запоров (включайте в питание больше клетчатки и пейте достаточное количество воды);
• определите самые частые продукты-триггеры, которые запускают возникновение симптомов именно у вас; для этого крайне важно вести дневник питания с указанием появившихся симптомов спустя некоторое время после приема конкретного блюда;
• обратите внимание, какой температуры пищу вы употребляете, поскольку очень холодная и очень горячая пища повреждают слизистую оболочку пищевода.

Если немедикаментозная терапия (коррекция режима питания и образа жизни) не дает достаточного эффекта, подключается терапия лекарственными препаратами строго под наблюдением врача!

Пресс-служба КМКБ №20 имени И. С. Берзона, тел. 226-76-80.

Фото Андрея Зимы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее изучаемых заболеваний пищеварительного тракта, что связано с ее высокой распространенностью, рецидивирующим течением и проблемами лечения.

ГЭРБ — это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Болезнь проявляется широким спектром пищеводных симптомов (прежде всего изжогой и регургитацией) и внепищеводных синдромов (к которым относятся ассоциированные с рефлюксом бронхиальная астма, кашель, ларингит и др.). Осложнениями ГЭРБ являются рефлюкс-эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода (табл. 1) [33].

Таблица 1

Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [33]

Картинка с сайта: journaldoctor.ru

Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20% [11]; в Москве она достигает 23,6%, в городах России, по данным исследования МЭГРЕ, — 13,3% [6].

ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

В основе патогенеза ГЭРБ лежит заброс в пищевод содержимого желудка (чаще всего кислого) — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Его возникновению способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод, так как внутрибрюшное давление превышает внутригрудное. Противостоит ему антирефлюксный барьер, поддерживающий зону высокого давления между желудком и пищеводом [32].

Несостоятельность антирефлюксного барьера связывают со снижением давления покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличением частоты и продолжительности эпизодов его транзиторных расслаблений (ТР НПС), формированием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Тонус НПС может резко снижаться под действием ряда стимулов, таких как курение, употребление алкоголя, жиров, прием ряда лекарственных средств (нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, бензодиазепины, эстрогены и др.). Снижение тонуса НПС прогрессирует с возрастом. ТР НПС необходимы для выпускания проглоченного с пищей воздуха, они возникают при растяжении верхней части желудка воздухом или пищей. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов ТР НПС, чем у здоровых, и увеличивается их доля, ассоциированная с ГЭР [30].

При наличии ГПОД НПС перемещается из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, происходит разобщение внутреннего (сфинктер) и наружного (ножки диафрагмы) компонентов антирефлюксного барьера, что нарушает его нормальное функционирование. Кроме того, при ГПОД страдает пищеводный клиренс и увеличивается частота ТР НПС [22].

Существенным фактором патогенеза ГЭРБ является повышение внутрибрюшного или внутрижелудочного давления, которое может обусловливаться беременностью, а также такими патологическими состояниями, как абдоминальное ожирение, запор, метеоризм, нарушение опорожнения желудка (желудочный или дуоденальный стаз функциональной или органической природы). Большинство из этих состояний устранимо, их выявление и коррекция повышают эффективность лечения.

Источником ГЭР является слой небуферизованной кислоты, образуемый на поверхности содержимого желудка в зоне гастроэзофагеального соединения после приема пищи, — «кислотный карман». При наличии ГПОД «кислотный карман» располагается выше, что способствует увеличению выраженности кислотного рефлюкса [1, 16].

Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода определяется составом (соляная кислота, пепсин, компоненты дуоденального содержимого), длительностью воздействия (определяемой адекватностью пищеводного клиренса) и резистентностью слизистой оболочки пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Целями терапии ГЭРБ являются купирование или значительное снижение частоты и выраженности симптомов заболевания, лечение и профилактика осложнений, улучшение самочувствия и качества жизни больных.

Лечение ГЭРБ предусматривает изменение образа жизни, соблюдение диеты и фармакотерапию (антисекреторные препараты, прокинетики, антациды, альгинаты); при неэффективности этих мер рекомендуется хирургическое вмешательство.

Среди рекомендаций по изменению образа жизни у больных ГЭРБ наиболее эффективны: подъем изголовья кровати; снижение массы тела, если имеется ее избыток (ИМТ > 25 кг/м²); отказ от поздних (менее чем за 2-3 часа до сна) приемов пищи, особенно жирной. Ограничение в рационе продуктов, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кола), цитрусовых, томатов и т. д. рекомендуется только у больных, отмечающих явную связь симптомов с их употреблением [23]. У больных с запором и синдромом избыточного бактериального роста показана их коррекция.

Основной мишенью используемых в настоящее время фармакологических препаратов является «кислотный карман». Так, ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают объем и повышают рН «кислотного кармана» путем воздействия на кислотопродукцию желудка [28]. Прокинетики способны перемещать «кислотный карман» от пищеводно-желудочного перехода. Альгинаты физически препятствуют ГЭР путем образования гелевого барьера (рафта) на поверхности «кислотного кармана».

Вероятность устранения изжоги возрастает по мере угнетения секреции соляной кислоты, поэтому для контроля симптомов ГЭРБ наиболее эффективны ИПП [34]. Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, у большинства пациентов в течение первых двух дней лечения изжога не уменьшается [26]. Скорость и эффективность устранения изжоги рассматриваются как факторы, оказывающие важнейшее влияние на удовлетворенность больного лечением и на его приверженность к лечению (комплаенс) [10]. Поэтому в первые дни применения ИПП рекомендуется их комбинация с антацидами или альгинатами [25].

Для заживления эрозий, поддержания эндоскопической ремиссии и контроля симптомов при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом также наиболее эффективны ИПП [12]. Четырехнедельный прием ИПП обеспечивает заживление рефлюкс-эзофагита у 90% больных [19].

Продолжительность антисекреторного эффекта ИПП коррелирует с площадью под фармакокинетической кривой «концентрация — время» (AUC), которая отражает количество препарата, достигшего протонной помпы [3]. После первого приема ИПП наибольшее значение AUC отмечено у пантопразола (табл. 2). У эзомепразола после первого приема величина AUC ниже, но по мере увеличения длительности лечения она нарастает и к 7-му дню терапии является наибольшей среди ИПП предыдущих поколений. Эзомепразол (Нексиум) представляет собой первый препарат, действующим веществом которого является чистый оптический левовращающий изомер ИПП — S-стереоизомер омепразола. Благодаря этому достигнуто улучшение его фармакологического профиля. Абсолютная биодоступность эзомепразола после приема первой дозы 40 мг составляет 64% и к 7-му дню терапии возрастает до 89%. Особенности фармакокинетики эзомепразола обеспечивают более длительные, чем при использовании ИПП предыдущих поколений, сроки подавления секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка и поддержания рН в теле желудка более 4 [29].

Таблица 2

Фармакокинетика ингибиторов протонной помпы [8, 31]

Картинка с сайта: journaldoctor.ru

Примечание. AUC — площадь под фармакокинетической кривой «концентрация — время».

При метаанализе рандомизированных клинических исследований (10 исследований, 15 316 больных) показано преимущество эзомепразола перед другими ИПП в заживлении рефлюкс-эзофагита. Через 4 недели его эффективность была выше на 10% (ОР = 1,1; 95%-й ДИ: 1,05-1,15), через 8 недель терапии — на 5% (ОР = 1,05; 95%-й ДИ: 1,02-1,08). Наибольшее преимущество эзомепразола отмечено у больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом: показатель NNT (количество больных, которых необходимо пролечить для достижения одного хорошего результата) составил 50 при степени A по Лос-Анджелесской классификации, 33 при степени B, 14 при степени C и 8 при степени D [17].

Течение ГЭРБ, как правило, непрерывно рецидивирующее, у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются. Поэтому после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита при эрозивной форме ГЭРБ назначается непрерывная поддерживающая терапия ИПП в минимальной, но эффективной дозе. При эндоскопически негативной форме ГЭРБ после завершения основного курса назначается лечение «по требованию».

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

«Рефрактерная» ГЭРБ становится все более распространенной проблемой в клинической практике. По данным R. Fass и соавт., у 10-40% больных ГЭРБ не удается полностью купировать симптомы или уменьшить их выраженность при назначении стандартной дозы ИПП [15].

Причины сохранения симптомов у больного ГЭРБ при лечении ИПП [14]:

• сохранение патологического кислотного рефлюкса (снижение биодоступности и ускоренный метаболизм ИПП, низкий комплаенс больного, неправильное применение ИПП по отношению к приему пищи);

• повышенная чувствительность пищевода (гиперсенситивный пищевод), вследствие которой «нормальный» кислый рефлюкс вызывает симптомы;

• некислотный рефлюкс (дуоденогастральный рефлюкс, желчный рефлюкс).

При неэффективности полной дозы ИПП для купирования симптомов требуется уточнение диагноза, так как аналогичную симптоматику может обусловливать другая патология [9]:

• функциональная изжога;

• моторные нарушения пищевода (ахалазия, эзофагоспазм, склеродермия);

• эозинофильный, лекарственный, инфекционный эзофагит;

• заболевания соседних органов (желчнокаменная болезнь, онкопатология, болезни сердечно-сосудистой системы, нейромышечные заболевания и др.).

Поскольку эффект ИПП наступает не сразу, а нередко и через несколько дней приема, больной должен быть предупрежден об этом и располагать средствами «скорой помощи» при изжоге (альгинатами или антацидами). В противном случае он может расценить назначенное лечение как неэффективное и отказаться от него. Возможна и обратная ситуация: испытав облегчение симптомов, пациент может преждевременно прекратить прием ИПП. Показано, что к концу 1 и 6 месяцев после назначения ИПП лишь 55% и 30% больных ГЭРБ продолжают принимать назначенное лекарство [13].

Оптимален прием ИПП за 30 минут до завтрака, что позволяет обеспечить его максимальную концентрацию в крови в период наибольшей стимуляции кислотопродукции принятой пищей [27]. Такой режим приема ИПП соблюдают лишь 46% больных, среди остальных значительная часть принимает лекарство более чем за час до еды (39%), после еды (30%), перед сном (28%) или по необходимости (3%), что снижает эффективность лечения [18].

ЭГДС и морфологическое исследование позволяют выявить эзофагит нерефлюксной природы, в частности эозинофильный. Уточнение других возможных причин неэффективности лечения требует применения соответствующих диагностических тестов, прежде всего проведения суточного рН или импеданс-рН-мониторинга, манометрии пищевода.

К возможным причинам сохранения симптомов на фоне лечения относятся особенности метаболизма ИПП. У больных с ускоренным метаболизмом (быстрых метаболайзеров) концентрация препарата может не достигать значений, достаточных для обеспечения адекватного антисекреторного эффекта [24]. Эзомепразол (Нексиум) в меньшей степени метаболизируется системой цитохромов Р450 печени по сравнению с R-изомером омепразола, что снижает вариабельность его клинических эффектов [20].

При обследовании 154 больных ГЭРБ, получавших ИПП в стандартной суточной дозе, лечение было неэффективно в 13,6% случаев [5]. Причинами сохранения изжоги у 4,5% больных явились индивидуальные особенности фармакокинетики препарата, у 9,1% — нерефлюксные механизмы формирования симптомов на фоне психической дезадаптации [5]. На фоне последней может формироваться гиперчувствительность пищевода, при которой больной болезненно реагирует даже на малоинтенсивные воздействия как рефлюксной, так и нерефлюксной природы [2].

Если причинами сохранения симптомов являются недостаточное подавление кислотопродукции и сохранение кислотного рефлюкса, следует увеличить дозу или заменить ИПП [7]. Показано, что на терапию стандартными дозами ИПП отвечают 80-90% больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом стадий А и В по Лос-Анджелесской классификации, а на удвоенные дозы — такое же количество больных со стадиями С и D. Среди больных эндоскопически негативной формой заболевания стандартные дозы ИПП эффективны у 50-60%, из оставшихся на удвоенные дозы ИПП отвечают 60-70%. Таким образом, остаются примерно 10% больных, которые требуют либо другого лечения, либо пересмотра диагноза [4].

В 2008 г. было опубликовано многоцентровое исследование, включавшее 99 больных ГЭРБ, у которых, несмотря на прием стандартной дозы ИПП в течение 8 недель, сохранялись симптомы. При замене ИПП на эзомепразол (Нексиум) в дозе 40 мг было получено статистически значимое уменьшение частоты возникновения и выраженности изжоги, регургитации и боли в эпигастрии. Так, средняя частота возникновения изжоги уменьшилась с 4,4 дня в неделю до 1 дня в неделю, т. е. на 78% (p < 0,0001) [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, существуют различные причины неэффективности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди них неполное устранение рефлюкса ингибитором протонной помпы (ИПП) и нерефлюксные механизмы формирования симптомов, требующие выявления и коррекции.

Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ наиболее эффективны ИПП, назначаемые 1-2 раза в сутки за 20-30 минут до приема пищи. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Вместе с тем эзомепразол (Нексиум) имеет преимущества в ситуациях, требующих более выраженного подавления кислотопродукции: при неэффективности контроля симптомов с применением стандартных доз других ИПП, а также для достижения и поддержания эндоскопической ремиссии заболевания у больных с тяжелыми рефлюкс-эзофагитами (стадий С и D по Лос-Анджелесской классификации).

Понятие ГЭРБ обозначает протекающую хронически болезнь, которая проявляется постоянно повторяющимся забросом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод, вызванным расстройством функции моторики и эвакуации. Под воздействием агрессивной соляной кислоты и ферментов, находящихся в содержимом желудка и дуоденума, на слизистую отдаленного участка пищевода в нем возникает воспаление, вероятно возникновение эрозий, приводящих к нарушению прохождения пищи.

Основным диагностическим критерием гастроэзофагеальной болезни  является изжога или кислая регургитация. Считается, что наличие изжоги с периодичностью 1 и больше раз в течении недели за последние 12 месяцев является клиническим критерием диагноза ГЭРБ.

Причины гастроэзофагеальной болезни

Единичные забросы в пищевод содержимого желудка могут встречаться практически у всех людей. О болезни говорят тогда, когда рефлюксы становятся частыми и продолжительными, сопровождаются клиническими симптомами и или повреждением слизистой пищевода. В развитии заболевания играют роль ряд факторов.

Основную роль играет расстройство функции нижнего сфинктера пищевода из-за снижения его тонуса. Другой причиной может быть анатомическое изменение пищеводно-желудочного перехода, возникающее при появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возникновению рефлюкса также способствует переполнение желудка пищей и нарушение моторики желудка. Кроме этого развитию данного заболевания могут способствовать следующие состояния:

• заболевания желудка и дуоденума, такие как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, гастро- и дуоденостаз, замедляющие опорожнение желудка и передвижение пищевых масс в кишечник;
• нарушения вегетативной нервной регуляции;
• нарушение режима и качества питания, переедание, злоупотребление жирной пищей;
• избыточная масса тела;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• пищевая аллергия;
• курение, чрезмерное употребление алкоголя;
• наличие очагов хронической инфекции;
• стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• запоры;
• длительное нахождение в наклонном положении;
• беременность;

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Согласно современным представлениям выделяют три формы заболевания:

• эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, проявляющаяся изжогами без эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода.
• эндскопически позитивная (эрозивная) рефлюксная болезнь с прогрессирующим течением и возможным развитием осложнений в виде язв, кровотечений, стриктур.
• пищевод Барретта состояние, при котором происходят необратимые изменения слизистой оболочки пищевода, с высоким риском дальнейшего злокачественного перерождения.

Клинические симптомы ГЭРБ

Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы

Изжога «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.

Регургитация (или срыгивание) пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.

Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Симптомы заболеваний соседних органов, которые могут быть спровоцированы рефлюксом:

• Кардиальные симптомы (боли в левой половине грудной клетки, отклонения сердечного ритма) могут быть спровоцированы рефлюксом, гипермоторикой пищевода. В отличие от стенокардии эти боли имеют несколько особенностей носят жгучий оттенок, имеют загрудинную локализацию без иррадиации, обусловлены приемом пищи, появляются при перемене положения тела и спадают после употребления препаратов, снижающих кислотность.
• Легочные проявления (кашель, приступы удушья) связаны с раздражением вагуса и появлением бронхоспазма или с попаданием содержимого желудка в бронхи при срыгивании и развитием хронического бронхита, повторных пневмоний, бронхиальной астмы и фиброза легочной ткани.
• ЛОР-проявления (осиплость и срывы голоса, дисфония,боли в горле, шее, гиперсаливация) связаны с воспалением задней стенки гортани, глотки, развитием хронического ларингита, фарингита.
• Стоматологические проявления (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, кариес) вызваны окислением слюны в полости рта, повреждением слизистой и деминерализации зубной эмали.
• Желудочные (быстрое насыщение, переполнение, распирание желудка, тошнота, вздутие живота, метеоризм.

Варианты течения рефлюксной болезни

Классический вариант заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой совпадает с интенсивностью воспаления и регургитации. Чаще обострения возникают 1-2 раза в год, но может встречаться и редко рецидивирующий вариант течения болезни с обострениями 1 раз в 2-3 года.

К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.

Осложнения ГЭРБ

Наиболее частым осложнением является эрозивно-язвенной поражение пищевода. В свою очередь течение язв пищевода может осложниться развитием кровотечения, перфорацией язвы или формированием стриктуры (рубцового сужения) пищевода.

Кроме того, процесс заживления язв пищевода может произойти путем замещения поврежденного участка эпителием кишечного типа, т. н. «кишечная неоплазия», т.е. приводить к возникновению пищевода Барретта.  Пищевод Барретта заболевание, при котором происходит изменение структуры эпителия пищевода, и он замещается клетками, нехарактерными для слизистой этого отдела. Выделяют несколько вариантов такого замещения: переходным эпителием, эпителием желудка и кишечным эпителием. Неблагоприятным с прогностической точки зрения является именно последний вариант, поскольку замещение эпителием кишечного типа («кишечная метаплазия») является фактором риска развития рака пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Основная диагностика ГЭРБ основана на характерных жалобах, беспокоящих больного. Дополнительные методы обследования необходимы для определения стадии болезни, выявления ее осложнений и планирования лечения.

Эндоскопическое исследование гастроэзофагеальной болезни

ФГДС является основным методом подтверждающим наличие эзофагита, выявления или исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Биопсия из пищевода позволяет подтвердить наличие пищевода Барретта и оценить степень риска развития злокачественной опухоли.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Возможно хирургическое и консервативное лечение гастроэзофагеальной болезни исходя из вида паталогических превращений в пищеводе. Консервативное лечение направлено на устранение проявлений заболевания, предотвращение забросов содержимого желудка в пищевод, лечение воспаления и включает в себя применение медикаментов и диету.

Одним из важных условий успешного лечения является коррекция питания и изменение образа жизни.При этом важен как характер пищи, так и ее объем, и режим питания:

• Необходимо избегать продуктов,оказывающих раздражающее действие на пищевод или увеличивающих образование газов.
• Необходима коррекция объема пищи, отказ от приема пищи перед сном или ночью.
• Очень важен отказ от курения, снижение массы тела, отказ от тесной одежды, поясов, корсетов, поднимающих внутрибрюшное давление.

Медикаментозное лечение ГЭРБ обязательно должно быть комплексным и включать несколько групп лекарственных средств:

• препараты, нейтрализующие вырабатывающуюся в желудке соляную кислоту (антациды);
• препараты снижающие желудочную секрецию (ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы);
• препараты, нормализующие тонус и моторику пищевода и желудка (прокинетики);
• при сочетании ГЭРБ с дискинезией желчевыводящих путей к терапии подключают препараты урсодезоксихолевой кислоты.

По показаниям врача больным может проводиться сеанс магнито-лазерной терапии, СМТ-форез, лазеропунктура и прочие, также может назначаться санаторно-курортное лечение.

При низкой продуктивности консервативного лечения, усилении клинических симптомов и развитии осложнений рекомендуется хирургическое лечение.

Эндоскопическое лечение ГЭРБ

Эндоскопическое лечение предлагается больным с пищеводом Барретта при прогрессировании морфологических изменений на слизистой пищевода (метаплазия эпителия). Выполняется аргоно-плазменная коагуляция слизистой. Это вмешательство всегда является одним из этапов лечебной программы, включающей медикаментозную коррекцию, эндоскопическое вмешательство, и при необходимости хирургическую операцию.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 

В тех случаях, когда причиной ГЭРБ является фиксированная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выполняются операции направленные на ее устранение.

Операции могут выполняться как традиционным способом, так и эндовидеохирургически. В нашем Центре большинству больных, которым необходимо хирургическое лечение, выполняются операции лапароскопическим способом, который позволяет наиболее быстро пройти реабилитационный период и вернуться к активной деятельности.

Тем не менее следует понимать, что исчезновение симптомов и исчезновение самого заболевания это разные вещи. Поэтому при индивидуальном подборе лечения ГЭРБ, в любом случае, нужна консультация профессионала.

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.

Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4 разовое питание без перекусов.

Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса);

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды
Антацидные средства — алюминия фосфат 2,08 г. 1 пак 2-3 р в день, комбинированный препарат –алюминия гидроксид 3,5 г. и магния гидроксид 4,0 г. в виде суспензии, а также алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг в виде таблеток — эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.

Антациды могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений (изжоги), так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, эффективно подавляя кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей. Жидкие и таблетированные формы препаратов весьма эффективны в быстром устранении симптомов ГЭРБ. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.

Адсорбенты — диоктаэдрический смектит 3 г. 1 пак. 3 р в день — оказывают комплексное влияние: во-первых они обладают нейтрализующим соляную кислоту желудочного сока действием, а во-вторых адсорбирующим действием, связывая компоненты дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Адсорбенты могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно в случае смешанного (кислотного + желчного) рефлюкса.

Алгинаты связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную пленку на слизистой пищевода.

Прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс.в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ — АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают при назначении рабепразола в дозе 20 мг 1 р в день, пантопразола 40 мг 1 р в день, омепразола 20 мг 1-2 р в день, эзомепразола 40 мг 1 р в день, лансопразола 30 мг 1 р в день. Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Назначение ИПП необходимо для лечения эрозивного эзофагита в течение не менее 8 недель при наличии (В) 2-й и большей стадии эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита (А) 1-й стадии. Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день. При этом следует учитывать, что данная дозировка не утверждена в инструкциях по применению данных препаратов. При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует также учитывать возможность развития побочных эффектов. Длительное лечение ИПП должно проводиться в наименьшей эффективной дозе, в том числе по требованию и прерывистыми курсами. Не доказано, что лечение ИПП может приводить к уменьшению эффективности клопидогреля при совместном с ИПП применении.

Рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной и прокинетической терапии при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а также данных эзофагогастродуоденоскопии.

В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частности, изжога (кроме изжоги могут приниматься во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1-2 р/нед.) и часто (> 2 р/нед.), а также длительность существования: небольшая (< 6 месяцев) и значительная (> 6 месяцев). При оценке статуса пациента и анамнеза учитываются мужской пол и возраст старше 50 лет, как факторы риска развития рецидива, указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия существовавшего ранее эзофагита (по Лос-Анджелесской классификации или Савари-Миллера). При оценке статуса больного также следует обратить внимание на наличие избыточной массы тела (ИМТ>25) и ожирения (ИМТ>30) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Следует исключить наличие симптомов тревоги: дисфагии, похудания, анемии, лихорадки. Необходимо особо подчеркнуть то, что симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами протонной помпы может иметь место и при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.

При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, а также в отсутствие эрозий пищевода, может составлять только 4 недели (рабепразол в дозе 20 мг в день, или пантопразол 40 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, а также итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг и антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (В-С/2-4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. При 4х-недельном курсе лечения частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений.

Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16—24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.

Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического и морфологического исследования.

Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, антацидов/адсорбентов.

Лечение ГЭРБ у беременных представляет непростую задачу и требует индивидуального подбора терапии с учетом потенциального вреда. Универсальными можно считать рекомендации по изменению образа жизни, приему «невсасывающихся» антацидных препаратов.

Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata — по требованию. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80-90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов.

При осложненных формах ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.

Резистентными к терапии ИПП предложено считать пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП.

Наиболее распространенной причиной, приводящей к отсутствию эффекта от проводимой терапии, является недостаточная приверженность больных к лечению, то есть несоблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и правилам приема лекарственных препаратов. Резистентность к терапии ИПП нередко наблюдается при неправильном назначении этих препаратов.

На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций влияет, прежде всего, наличие симптомов и их тяжесть, знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного. Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты, нормализации массы тела следует считать фундаментом успешного лечения.

Время приема лекарственного средства имеет важное значение для некоторых представителей ингибиторов протонной помпы, так как значительно влияет на их эффективность. Так, например, назначение омепразола и лансопразола до завтрака позволяет существенно лучше контролировать уровень желудочного рН, нежели их прием без последующего употребления пищи.

Причиной неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты может быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого 12-ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Рефлюктат имеет преимущественно кислотный характер у 50% больных ГЭРБ, кислотный характер с желчным компонентом имеет место в 39,7% случаев, и 10.3% больных имеют желчный рефлюкс. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР).

При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным компонентом) ИПП оказывают клинический эффект не только вследствие подавления собственно кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что ведет к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью купирования симптоматики в таком случае не показано.

В случае ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в комбинации с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При наличии билиарного рефлюкса целью назначения адсорбентов и антацидов служит не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов.

Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее цитопротективный эффект.

При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 недель следует провести подтверждение наличия гастроэофагеального рефлюкса с помощью объективного метода исследования 24- часовой рН-импедансометрии.

Пациенты с сохраняющимися симптомами, у которых при проведении рН-импедансометрии не обнаруживаются патологические рефлюксы и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, страдают не ГЭРБ, а так называемой «функциональной изжогой».

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения. При ГЭРБ нет необходимости определения инфекции H.pylori и, тем более, её эрадикации.

Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии). В некоторых случаях, когда пациент с ГЭРБ по тем или иным объективным или субъективным причинам не может получать консервативную терапию, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и при неосложненном течении. Хирургическое лечение ГЭРБ может быть эффективным у тех пациентов ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления ГЭРБ и их лечение с помощью ИПП тоже эффективно. При неэффективности ИПП, а также при внепищеводных проявлениях, хирургическое лечение также будет менее эффективным.

Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно лишь совместно с опытным специалистом в данной области хирургии, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, доказано (с помощью рН-импедансометрии) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, и установлено (с помощью манометрии пищевода) отсутствие дефектов перистальтики пищевода.