Лизиноприл побочные действия для женщин при длительном применении отзывы врачей

У женщин частота случаев артериальной гипертензии (АГ) в возрасте от 35 до 64 лет возрастает с 31,1 до 36,2%, а после 50 лет это заболевание у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин. По данным эпидемиологических исследований, половину общей популяции пациентов-гипертоников составляют женщины в постменопаузальном периоде. Установлено, что повышенный уровень артериального давления (АД) является важным и независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца и инсульта у женщин среднего возраста.

Снижение уровня половых гормонов приводит к изменениям в психоэмоциональной сфере, повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности), инсулинорезистентности и ожирения. Весьма актуальна также проблема постменопаузальной гипертонии. Среди лиц, страдающих АГ, женщины в период менопаузы составляют 50%, а в старшей возрастной группе — 80%. В ходе исследования MONIKА было установлено, что в Европе распространенность АГ у женщин в возрасте от 35 до 64 лет возрастает с 13,1 до 36,2% [1]. Крупномасштабное Фрамингамское исследование подтвердило, что постменопаузальная гипертония часто сочетается с нарушениями углеводного и липидного обмена, что, в свою очередь, приводит к росту числа сердечно-сосудистых осложнений [2].

Вопрос о влиянии гормонозаместительной терапии на АГ и сердечно-сосудистую заболеваемость до сих пор обсуждается. Однако при лечении постменопаузальной гипертонии часто возникает необходимость в назначении гипотензивных средств. Лекарство, рекомендуемое для лечения гипертонии после менопаузы, не должно усугублять остеопороз, отрицательно влиять на липидный спектр крови, углеводный, пуриновый обмен и должно хорошо сочетаться с возможной заместительной терапией [1–6]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются безопасными и эффективными средствами, которые в последнее время заняли одно из первых мест в терапии гипертонической болезни, хотя в ходе рандомизированных клинических исследований каких-либо преимуществ одного класса антигипертензивных препаратов перед другим в отношении степени снижения АД выявлено не было. По результатам сравнительного многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследовании МАDAM предпочтение отдается ингибиторам АПФ — с учетом хорошей переносимости препаратов этой группы, их более выраженного влияния на гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов, а также положительного влияния на инсулинорезистентность.

Целью нашего исследования явилось изучение эхогеометрии сердца и особенностей внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения лизиноприлом у женщин в постменопаузе, проживающих в зоне Приаралья, которая является экологически неблагоприятной в отношении сердечно-сосудистой патологии. Лизиноприл — это ингибитор АПФ III поколения, который поступает в организм в активной форме и не биотрансформируется в печени.

В исследование были включены 28 женщин в постменопаузе с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (давность заболевания 10,6 ± 1,5 года, средний возраст 51,8 ± 1,0 года). У 17 (55%) больных имелась мягкая АГ (диастолическое АД — от 95 до 104 мм рт. ст.), у 14 (45%) — умеренная АГ (диастолическое АД — от 105 до 114 мм рт. ст.).

Согласно критериям исключения больных из исследования, не допускалось наличия симптоматической или злокачественной АГ, осложнений АГ в течение менее 12 мес до включения в исследование, сердечной недостаточности, заболеваний почек и печени. Всем больным после 7-дневного «отмывочного» периода была назначена монотерапия синоприлом (лизиноприл) фирмы Eczacibasi в дозе 20–40 мг/сут в течение 12 нед. Гипотензивный эффект оценивали с помощью традиционного измерения АД и ЧСС в положении больного сидя, трехкратно исходно, через 4, 8, 12 нед с момента начала постоянной терапии лизиноприлом. Эффективность препарата оценивалась по динамике казуального диастолического АД: 1) полный эффект — диастолическое АД, измерявшееся в покое, 90 мм рт. ст. и ниже; 2) частичный эффект — снижение диастолического АД более чем на 10% от исходного (при диастолическом АД выше 90 мм рт. ст.); 3) недостаточный эффект — снижение диастолического АД менее чем на 10% от исходного.

Внутрисердечную гемодинамику и состояние диастолической функции ЛЖ оценивали по данным ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, выполненных на аппарате Toshiba SSH-60A (Япония) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастоле, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер ЛЖ. Рассчитывали конечный систолический объем и конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ по формуле L. Teichholz. Определяли ударный объем, фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux. Определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 110 г/м² и более у женщин. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС = 2 ЗСЛЖ/КДР. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсной допплер-ЭхоКГ из верхушечного доступа в 4-камерном сечении сердца. Определяли следующие параметры наполнения ЛЖ: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (РЕ), максимальную скорость наполнения в систоле предсердий (РА), отношение этих скоростей (РЕ/РА), фазу изоволюмического расслабления (ФИР), время замедления раннего диастолического наполнения (Езам). Показатели представлены как (M±SD).

По результатам исследования у 20 женщин достигнут полный гипотензивный эффект при терапии лизиноприлом, у 8 — частичный. По мере прогрессирования АГ в сердце происходит ряд изменений, связанных с его ремоделированием, что, в свою очередь, связано с гипертрофией и увеличением ММЛЖ, нарушением его систолической и диастолической функции, служащими самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболевания. В настоящее время под ремоделированием сердца подразумевают комплекс структурных изменений, затрагивающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. ММЛЖ является одним из важных показателей ремоделирования. Примерно 90% исследованных нами больных имели ГЛЖ. О регрессии ГЛЖ под влиянием терапии можно говорить, если ИММЛЖ уменьшился не менее чем на 10 г/м².

Как известно, среди причин формирования ГЛЖ фигурируют не только гемодинамические факторы (повышение АД, увеличение преднагрузки). Выявленные особенности перестройки центральной гемодинамики у больных гломерулонефритом с АГ связаны в основном с повышением периферического сопротивления сосудов за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В настоящее время считается доказанным участие гиперактивности РААС в развитии ГЛЖ. Повышенная активность ангиотензина II ведет к структурной перестройке клубочков почек (пролиферации мезангиоцитов и утолщению базальной мембраны), к гипертрофии кардиомиоцитов и усиленному синтезу коллагена фибробластами. Повышенная активация РААС является фактором, вызывающим ГЛЖ независимо от уровня давления. Причем наиболее достоверные корреляционные связи обнаружены между повышенным уровнем альдостерона в крови и развитием ГЛЖ. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения ингибиторов АПФ при АГ с ГЛЖ.

Результаты ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ представлены в таблице. У больных исходно были обнаружены признаки нарушения диастолической функции ЛЖ. Это проявлялось уменьшением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (РЕ) и изменением отношения пиков трансмитрального кровотока (РЕ/РА). Наряду с этим, у обследованных женщин был увеличен индекс массы миокарда. Применение лизиноприла в течение 12 нед у женщин с АГ сопровождалось положительными изменениями показателей расслабления ЛЖ (ФИР), возросли РE и отношение РЕ/РА, что в целом свидетельствовало о перестройке структуры диастолического наполнения, т. е. о том, что решающую роль в этом процессе вновь начала играть его ранняя фаза. Известно, что в развитии сердечной недостаточности при гипертонической болезни большое значение имеет нарушение диастолической функции ЛЖ, диагностика и коррекция которой — важная клиническая задача.

В связи с этим представляет интерес благоприятное влияние лизиноприла на функцию расслабления ЛЖ у женщин с АГ в постменопаузе. Кроме того, на фоне терапии отмечена тенденция к снижению ММЛЖ и ИММЛЖ, хотя полученные за избранный срок наблюдения данные нельзя считать статистически достоверными.

Побочные реакции в виде кашля были выявлены у 1 больной, что явилось причиной отмены препарата. Другие побочные эффекты при терапии лизиноприлом в наших исследованиях не отмечались. Таким образом, можно утверждать, что препарат отличается хорошей переносимостью, что способно повлиять на приверженность больных к лечению и, следовательно, облегчить контроль АГ.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы.

• Лизиноприл проявил себя как высокоэффективный гипотензивный препарат при назначении его в виде монотерапии женщинам в постменопаузальном периоде с мягкой и умеренной АГ.
• При лечении препаратом улучшается также диастолическая функция ЛЖ, появляется тенденция к уменьшению степени гипертрофии миокарда ЛЖ.

Литература

1. WНО МОNIКА Project. Geographical s;triation in the major risk tactor оf coronary heart disease in men and ssomen aged 35-64 ye; trs. world He; tlth Stat Q. 1998; 41: 115–140.
2. Kanuel W. В., Cobb S. LVH and mortality results from the Fratminam Study. Circulation. 1987; 75: 1: 26–33.
3. Ниlleу S., Сгadi D., Bush Т. et аl. Randomized trial оf estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JАМА 1998; 280: 605–613.
4. Сассiаbаdо J. М., Sealey J. Е. Hormone replacement therapy and hypertension: relationship to the renin-angiotensin system. 1n book: Hypertension in postmenopausal women. 1994; 53–64.
5. Грацианский Н. А. Заместительная терапия эстрогенами в менопаузе: реальный период первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин или только интересная тема для обсуждения// Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3: 30: 39.
6. Григоричева Е. А., Праздное А. С. Функциональное состояние левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типами гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке//Кардиология. 1999; 7: С. 17–20.
7. Терентьев В. П., Хайло Н. В., Денисова Ю. П., Лынник Л. В. Оценка эффективности и безопасности лизиноприла у больных гипертонической болезью I–II стадии//Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 11. С. 69–72.
8. Дядык А. И., Багрий А. Э., Митрофанов А. Н. и др. Гипертрофия левого желудочка у больных с нефрогенной артериальной гипертензией // Врач. дело. 1994. № 7–8. С. 45–47.

Н. С. Латипова, доктор медицинских наук, профессор
Б. Х. Душамова
Первый Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент

В отличие от каптоприла эналаприл и лизиноприл не содержат сульфгидрильной группы, а связываются с активным центром ангиотензина I–превращающего фермента своей карбоксильной группой. Кроме того, эти карбоксиалкильные ингибиторы АПФ оказывают более продолжительное действие и отличаются лучшей переносимостью. Учитывая все эти особенности, лизиноприл, эналаприл и другие длительнодействующие ингибиторы АПФ, не содержащие сульфгидрильной группы, иногда относят ко второму и третьему поколению ингибиторов АПФ, тем самым противопоставляя их первому поколению ингибиторов АПФ, типичным представителем которого служит каптоприл.
Лизиноприл (Лизигамма и др.) выделяется среди длительнодействующих ингибиторов АПФ несколькими особенностями. Во–первых, в то время как подавляющее большинство ингибиторов АПФ второго и третьего поколения являются пролекарствами, которые лишь под влиянием гидролитических ферментов превращаются в активные соединения, лизиноприл представляет собой активное вещество.
Во–вторых, лизиноприл (Лизигамма и др.) – единственный доступный в настоящее время ингибитор АПФ, который не метаболизируется в организме, а полностью выводится почками в неизмененном виде. Все другие ингибиторы АПФ частично или полностью метаболизируются в печени. Поэтому лизиноприл более безопасен, чем другие ингибиторы АПФ, у больных с тяжелым поражением печени. Особенности выведения лизиноприла объясняются тем, что он является гидрофильным веществом, тогда как подавляющее большинство других ингибиторов АПФ относятся к липофильным соединениям.
В–третьих, как гидрофильное вещество, лизиноприл в незначительной мере связывается с белками (5–10%) плазмы крови. Поэтому его фармакокинетика сушественно не изменяется у больных с гипопротеинемией (например, печеночного или почечного происхождения), а также при совместном назначении с лекарственными средствами, способными вытеснять другие препараты из связи с плазменными белками (например, сульфинпиразон, амиодарон и др.) [1–5].
Все эти особенности лизиноприла позволяют считать его типичным представителем особого, III класса ингибиторов АПФ (табл. 1).
Особенности клинической
фармакологии лизиноприла
Лизиноприл относится к ингибиторам АПФ III класса (табл. 1). В отличие от большинства других ингибиторов АПФ он оказывает действие без предварительной биотрансформации в печени. Антигипертензивный эффект лизиноприла проявляется в течение 30–60 мин. после приема препарата внутрь, достигает максимума через 4–10 ч и продолжается до 36 часов. Лизиноприл – один из немногих ингибиторов АПФ, который эффективен при приеме 1 раз в сутки, в то время как многие другие ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл, квинаприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др.) иногда приходится назначать 2 раза в сутки.
Биодоступность лизиноприла после приема внутрь составляет в среднем 25–50%. Совместный прием с пищей не оказывает влияния на биодоступность препарата. После приема внутрь плазменные концентрации лизиноприла достигают максимума в течение 6 ч. В крови лизиноприл циркулирует в основном вне связи с плазменными белками.
Лизиноприл не метаболизируется в печени, а выводится почками в неизмененном виде. Поэтому при печеночной недостаточности не требуется уменьшать дозу препарата. С другой стороны, при почечной недостаточности элиминация лизиноприла замедляется и требуется назначение более низких начальных доз препарата.
Выведение лизиноприла носит двухфазный характер. Эффективный период его полужизни составляет около 13 часов, а терминальный период – около 30 ча­сов. Длительным периодом полужизни лизиноприла объясняется, почему его антигипертензивное действие превышает 24 часа [6,7].
Терапевтическое
применение лизиноприла
Механизмы фармакологических эффектов ингибиторов АПФ достаточно хорошо изучены и связаны с торможением активности дипептидиловой карбоксипептидазы, которая катализирует отщепление двух аминокислотных остатков от С–конца эффекторных пептидов ренин–ангиотензиновой и калликреин–кининовой сис­тем. В ренин–ангиотензиновой системе эта дипептидиловая карбоксипептидаза катализирует превращение ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II; поэтому ее часто называют ангиотензин I–превращающим ферментом (сокращенно: АПФ). В калликре­ин–кининовой системе этот фермент катализирует расщепление брадикинина и других кининов до неактивных пептидов. Отсюда другое название дипептидиловой карбокси–пептидазы – кининаза II (киназа II). Следова­тельно, АПФ и кининаза II – это разные названия одного и того же фермента в зависимости от его функции.
В конечном счете при лечении ингибиторами АПФ подавляются эффекты, связанные с чрезмерной активацией ренин–ангиотензиновой системы, и одновременно усиливаются эффекты, связанные с активацией калликреин–кининовой системы.
Благодаря своим разнообразным фармакологическим свойствам и хорошей переносимости ингибиторы АПФ широко используются в клинической практике. Общепризнанными показаниями к назначению ингибиторов АПФ считаются: (1) длительное лечение АГ; (2) лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний почек; (3) лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН), обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), и (4) вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ). Не все ингибиторы АПФ изучались в рандомизированных клинических исследованиях при этих заболеваниях. Например, при ХСН установлена эффективность и безопасность всего 5 ингибиторов АПФ (эналаприла, каптоприла, лизиноприла, рамиприла и трандолаприла), тогда как эффективность моэксиприла при ХСН никогда не изучалась. Поэтому с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, не все ингибиторы АПФ могут назначаться по всем четырем показаниям. Один из немногих ингибиторов АПФ, разрешенных для применения при АГ, диабетической нефропатии, ХСН и в ранние сроки ИМ – это лизиноприл.
Лизиноприл при артериальной
гипертензии и сахарном диабете
Длительное лечение АГ – основное показание для назначения ингибиторов АПФ вообще и лизиноприла, в частности.
В рандомизированных исследованиях двойным слепым методом показано, что при курсовом применении лизиноприл (10–40 мг/сут.) снижает АД в среднем на 15–20/10–15 мм рт.ст. По данным контролируемых исследований, монотерапия лизиноприлом позволяет получить хороший клинический эффект у 50–80% больных с АГ 1 или 2 степени тяжести [6,7]. По данным исследования ALLHAT, лизиноприл, назначаемый без диуретика, более эффективен у мужчин, чем у женщин, и у белых больных, чем у негров [8]. В комбинации с тиазидным диуретиком лизиноприл одинаково эффективен у мужчин и женщин, у белых и негров, у больных среднего и пожилого возраста [8].
В многочисленных исследованиях показано, что по антигипертензивной эффективности лизиноприл не уступает ни другим ингибиторам АПФ (эналаприл и др.), ни тиазидным диуретикам (гидрохлоротиазид), b–адреноблокаторам (метопролол, небиволол), антагонистам кальция (амлодипин, верапамил–ретард, нифеди­пин–ретард, фелодипин–ретард) и другим ингибиторам АПФ (эналаприл и др.). Лизиноприл сравним по антигипертензивной эффективности с такими блокаторами АТ1–ангиотензиновых рецепторов, как валсартан и телмисартан. Более того, он столь же хорошо переносился больными с АГ, как b-адреноблокатор третьего поколения небиволол и блокаторы АТ1–ангиотензиновых рецепторов [8–13]. Диуретики усиливают антигипертензивное действие лизиноприла, равно как и других ингибиторов АПФ.
Важным достоинством лизиноприла является его способность при приеме один раз в сутки эффективно снижать АД на протяжении более 24 часов и предотвращать подъем АД в ранние утренние часы.
Как известно, для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного эффекта лекарственных препаратов длительного действия в 1988 г. Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) был использован особый показатель – отношение остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому) эффекту. Остаточный эффект (ОЭ) – это степень снижения АД в конце междозового интервала (т.е. через 24 ч после приема препарата – при назначении антигипертензивных препаратов, предназначенных для приема 1 раз в сутки). Наибольший эффект (НЭ) – это степень снижения АД на максимуме действия данного препарата. Величина как ОЭ, так и НЭ рассчитывается с поправкой на эффект плацебо. Считается, что величина отношения ОЭ/НЭ для новых антигипертензивных препаратов должна быть не менее 50% (или 0,50) [14]. По данным плацебо–контролируемых исследований [15], значения отношения ОЭ/НЭ для диастолического АД у лизиноприла колеблются от 40 до 70%, составляя в среднем 56% (табл. 2). Это означает, что в большинстве случаев лизиноприл при приеме один раз в сутки эффективно контролирует уровень АД на протяжении суток.
Наряду с антигипертензивным действием лизиноприл вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ у больных АГ. Его влияние на гипертрофию левого желудочка в сравнении с эффектом амлодипина и нифедипина–ретард более выражено, чем у атенолола. Регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ при лечении лизиноприлом наступает быстрее, чем при лечении нифедипи­ном–ретард. Более того, лизиноприл (в отличие от лозартана) улучшает перфузию гипертрофированного миокарда и увеличивает коронарный резерв. Это обьясняют тем, что ингибитор АПФ лизиноприл (в отличие от лозартана) увеличивает накопление в тканях брадикинина, который оказывает сосудорасширяющее действие на коронарные артерии и артериолы. При длительном назначении в качестве монотерапии лизиноприл оказывает благоприятное влияние на систолическую и диастолическую функции ЛЖ [12–16].
Лизиноприл улучшает податливость аорты и крупных артерий эластического типа. При длительном назначении он уменьшает отношение медия/просвет артерий резистивного типа и улучшает функцию эндотелия у больных АГ, что служит доказательством наличия у него не только кардио–, но и вазопротективных свойств [17].
Лизиноприл оказывает такое же влияние на функцию почек, как и другие ингибиторы АПФ. Несмотря на снижение системного АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации не снижаются при лечении лизиноприлом. Лизиноприл значительно уменьшает экскрецию альбуминов с мочой как у больных с АГ, так и у лиц с нормальным АД. При длительной монотерапии лизиноприлом фракция фильтрации не изменяется, почечное сосудистое сопротивление уменьшается, а почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации имеют тенденцию к увеличению.
Важное значение имеет способность лизиноприла уменьшать экскрецию альбуминов с мочой у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, у которых микроальбуминурия является проявлением скрытой нефропатии. В ряде длительных исследований показано, что у больных с сахарным диабетом лизиноприл снижает АД в той же мере, что и гидрохлоротиазид, атенолол, метопролол или нифедипин–ретард, но одновременно достоверно уменьшает экскрецию альбуминов с мочой (в среднем на 35–60%). Это является несомненным доказательством наличия у лизиноприла ренопротективного действия, независимого от его антигипертензивного эффекта.
Таким образом, наряду со снижением АД ингибитор АПФ лизиноприл оказывает благоприятное влияние на поражение основных органов–мишеней у больных АГ – сердце, сосуды и почки.
Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл повышает чувствительность тканей к инсулину, что делает его препаратом выбора для лечения АГ у больных сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом.
Лизиноприл, как гидрофильное вещество, плохо растворяется в жирах и поэтому не накапливается в жировой ткани человека. Поэтому высказывается мнение, что лизиноприл более предпочтителен, чем липофильные ингибиторы АПФ, для лечения АГ у больных с ожирением.
Влияние длительной терапии лизиноприлом на возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии у нормотензивных больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1) изучалось в крупном двухлетнем плаце­бо–кон­тролиуемом исследовании EUCLID [18,19]. Обнаружено, что по сравнению с плацебо лизиноприл в дозе 10–20 мг/сут., вызывая небольшое снижение диастолического АД, приводит к достоверному уменьшению экскреции альбуминов с мочой, которое было наиболее выраженным у больных с исходной микроальбуминурией (в среднем на 50%). Это означает, что лизиноприл способен замедлить возникновение диабетической нефропатии у больных СД 1. Кроме того, лизиноприл замедлял прогрессирование диабетической ретинопатии у больных СД 1.
Таким образом, длительная терапия лизиноприлом может замедлять развитие микроваскулярных осложнений у больных СД 1, причем как с повышенным, так и с нормальным АД. Более того, по данным исследования ALLHAT, лизиноприл при длительном применении значительно снижает риск развития новых случаев сахарного диабета (по сравнению с хлорталидоном) [8].
В рандомизированном исследовании BRILLIANT (1996) [7] показано, что у больных сахарным диабетом 2 типа лизиноприл снижает АД в большей степени, чем нифедипин–ретард, и вызывает достоверно большее уменьшение экскреции альбуминов с мочой (в среднем на 40% против 8%). Это может служить дополнительным доказательством, что лизиноприл и другие ингибиторы АПФ более предпочтительны для лечения АГ у больных сахарным диабетом 2 типа.
В рандомизированном исследовании TROPHY [9] показано, что у больных с ожирением и артериальной гипертензией лизиноприл и гидрохлоротиазид в одинаковой мере снижают АД, однако ингибитор АПФ гораздо реже вызывает такие метаболические побочные эффекты, как гипергликемия и гипокалиемия. Отмечены значительные различия в антигипертензивной эффективности лизиноприла и гидрохлоротиазида в зависимости от расы и возраста больных. Так, белые больные лучше реагировали на лизиноприл (43% против 20% на гидрохлоротиазиде), тогда как негры – лучше на гидрохлоротиазид (52% против 33% на лизиноприле). У молодых больных (независимо от расы) лучше была реакция на лизиноприл (46% против 15% на гидрохлоротиазиде). У больных 40 лет и старше антигипертензивные эффекты лизиноприла и гидрохлоротиазида были одинаковыми.
Лизиноприл при лечении хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ считаются обязательным компонентом медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. При отсутствии противопоказаний ингибитор АПФ рекомендуется назначать всем больным ХСН (от I до IV функционального класса). При этом следует иметь в виду, что всего лишь о 5 ингибиторах АПФ известно, что они способны снижать смертность при длительном назначении больным ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Один из таких ингибиторов АПФ с доказанной эффективностью – лизиноприл. Другие ингибиторы АПФ либо вовсе не изучались в крупных и длительных рандомизированных исследованиях, либо результаты этих исследований оказались противоречивыми. По сводным данным 4 плацебо–контролируемых исследований, при ХСН лизиноприл снижает смертность в среднем на 38% (табл. 3) [7].
В рандомизированном исследовании ATLAS [20] были получены доказательства, что высокие дозы лизиноприла более эффективно улучшают выживаемость больных ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, чем низкие дозы препарата. В этом исследовании сравнивали эффективность и переносимость длительной терапии низкими и высокими дозами лизиноприла у 3164 больных с ХСН II–IV функциональным классом (ФК) и фракцией выброса ЛЖ не более 30%. До рандомизации все больные в течение 2–4 недель получали лизиноприл в дозе 12,5–15 мг/сут. После рандомизации в одной группе больных дозу лизиноприла постепенно увеличивали до 32,5–35 мг/сут., а в другой – уменьшали до 2,5–5 мг/сут. Наблюдение за больными продолжалось от 39 до 56 мес.
Более 90% больных хорошо переносили высокие дозы ингибитора АПФ лизиноприла. Артериальная гипотония и нарушение функции почек несколько чаще встречались в группе больных, получавших высокие дозы препарата. Частота других побочных эффектов у больных сравниваемых групп не различалась.
За время наблюдения в группе больных, получавших высокие дозы лизиноприла, наблюдалась более низкая смертность от всех причин (на 8%; р=0,126) и смертность от сердечно–сосудистых причин (на 10%; р=0,068). Общее число случаев смерти и госпитализации было достоверно меньше в группе леченных высокими дозами лизиноприла по сравнению с больными, получавшими низкие дозы препарата (на 12%; р=0,002) (табл. 4).
Особенно значительным было преимущество высоких доз лизиноприла в отношении предупреждения смерти у больных ХСН II ФК. В то же время у больных с ХСН IV ФК эффективность высоких и низких доз лизиноприла была одинаковой. Возможно, это связано с тем, что при лечении больных ХСН IV ФК вместо низких доз врачи вынуждены были использовать средние и высокие дозы лизиноприла. Высокие дозы ингибитора АПФ более эффективно предупреждали смерть у лиц моложе 70 лет и мужчин. В то же время у лиц старше 70 лет и женщин эффективность высоких и низких доз лизиноприла была одинаковой.
Терапия высокими дозами лизиноприла привела к значительному снижению необходимости в госпитализации, особенно в связи с декомпенсацией ХСН и ишемическими событиями (табл. 5). Так, число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН уменьшилась при использовании высоких доз в среднем на 24% (р=0,002), а число госпитализаций в связи с ишемическими событиями – на 20% (р=0,085). Как известно, затраты на лечение больного в стационаре составляют большую часть всех расходов на лечение больных ХСН. Поэтому данные о снижении потребности больных ХСН в госпитализации под влиянием высоких доз лизиноприла, полученные в исследовании ATLAS, могут рассматриваться, как доказательства фармакоэкономической обоснованности применения высоких доз ингибиторов АПФ у больных ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
Примерно у 20% больных ХСН, участвовавших в исследовании ATLAS, имелся сахарный диабет. Как известно, отдаленный прогноз у больных сахарным диабетом был хуже, чем у больных без него. Среди больных с ХСН в сочетании сахарным диабетом высокие дозы лизиноприла улучшали выживаемость в большей степени, чем у больных без диабета: снижение смертности на 14% у первых и на 6% у вторых. Число дней госпитализации в связи с сердечной недостаточностью в подгруппе больных сахарным диабетом было на 27% меньше среди получавших высокие дозы ингибитора АПФ, чем среди получавших низкие дозы препарата. Перено­си­мость высоких и низких доз лизиноприла в целом была одинаковой у больных с сахарным диабетом и без него, хотя в обеих подгруппах больных отмечалась более высокая частота гипотонии, головокружения, дисфункции почек и гиперкалиемии среди получавших высокие дозы лизиноприла (особенно у больных 70 лет и старше).
Следовательно, применение высоких доз ингибитора АПФ лизиноприла позволяет в первую очередь значительно уменьшить потребность больных ХСН в госпитализации (на 24%). В меньшей степени они снижают риск смерти (в среднем всего на 8%, а у больных без сахарного диабета – на 6%). Протективное действие высоких доз ингибиторов АПФ, по–видимому, более выражено у больных ХСН II ФК и особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
Лизиноприл после острого
инфаркта миокарда
У 70% больных ХСН в анамнезе имеются указания на острый ИМ. В большинстве случаев ХСН развивается спустя более и менее длительное время после развития трансмурального инфаркта миокарда. Появлению клинических симптомов, как правило, предшествует постинфарктное ремоделирование ЛЖ, которое проявляется дилатацией его полости, изменения его геометрии и прогрессирующим снижением систолической функции левого желудочка.
Способность ингибиторов АПФ ослаблять ремоделирование левого желудочка при ХСН позволила предположить, что назначение этих препаратов больным острым инфарктом миокарда может привести к значительному снижению риска развития сердечной недостаточности и смертности. В нескольких рандомизированных исследованиях изучалась эффективность и безопасность ингибиторов АПФ в остром периоде инфаркта миокарда. Одним из таких исследований было GISSI–3 [21,22], в котором у 19 394 больных острым инфарктом миокарда изучалась эффективность лизиноприла. Терапию начинали в первые 24 часа острого инфаркта миокарда и продолжали в течение 6 недель.
Среди больных, леченных лизиноприлом, 6–недельная смертность была достоверно ниже (на 11%), чем среди больных, не получавших ингибитора АПФ (р=0,05). В первые сутки терапии смертность больных, получавших лизиноприл, снизилась в среднем на 40%, что указывает на важность раннего начала терапии ингибиторами АПФ у больных с ИМ. По эффективности лизиноприл, назначаемый в ранние сроки острого инфаркта миокарда, по данным исследования GISSI–3, оказался более эффективным, чем другие ингибиторы АПФ (табл. 6).
Наиболее эффективным применение лизиноприла было у больных с сопутствующим сахарным диабетом, у которых смертность снизилась в среднем на 32%. Снижение 6–недельной смертности при лечении лизиноприлом составило в среднем 27% у больных сахарным диабетом 1 типа и 44% у больных сахарным диабетом 2 типа.
Таким образом, лизиноприл является высокоэффективным ингибитором АПФ длительного действия, благоприятные эффекты которого на течение и исходы АГ, сахарного диабета, ХСН и острого ИМ установлены в рандомизированных контролируемых исследованиях. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен лизиноприл компании «Вёрваг Фарма» – Лизигамма®. Препарат обладает всеми свойствами высокоэффективного иАПФ и может широко применяться в кардиологической практике.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Литература
1. Opie L. H. Angiotensin converting enzyme inhibitors. 3th edition. – New York, 1999.
2. Brunner H.R., Waeber B., Nussberger J. Angiotensin-converting enzyme inhibitors. – In: Messerli F. (ed.) Cardiovascular drug therapy. 2th edition. – Philadelphia, 1996. – pp. 690—711.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. – Москва, 1998.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. Ингибиторы АПФ и АТ1-блокаторы в клинической практике. Часть третья. – Москва, 2004.
5. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. – Москва, 2007.
6. Kostis J. B., Sginddler Lisinopril – In: Messerli F. (ed.) Cardiovascular drug therapy. 2th edition. – Philadelphia, 1996. – pp. 750—755.
7. Goa K. L., Hatua M., Wilde M. I. Lisinopril. A review of its pharmacology and use in the management of the complications of diabetes mellitus. – Drugs, 1997; 53 (6): 1081—1105.
8. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Mayor outcomes in high-risk hypertensive randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. – JAMA, 2002; 288: 2981—2997.
9. Weir M. R., Reisin E., Falkner B. Noctural reduction of blood pressure and the antihypertensive response to a diuretic or angiotensin-converting enzyme inhibitor in obese hypertension patients. TROPHY study group. – Amer. J. Hypertension, 1998; 11: 914—920.
10. Malacco E., Santonastaso M., Van N. A. et al. Comparison of valsartan 160 mg with lisinopril 20 mg given as monotherapy or in combination with diuretic for the treatment: the Blood Pressure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril (PREVAL). – Clin. Ther., 2004; 26: 855—865.
11. Rosei E. A., Rizzoni D., Comini S. et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, double-blind study. – Blood Pressure, 2003; supplement: 30—35.
12. Terpstra W. F., May J. F., Smit A. J. et al. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previous untreated hypertensive patients; the ELVERA trial. – J. Hypertension, 2001; 19: 303—309. 02: ,e ril
13. Цветкова О.А. Эффективность и безопасность лизиноприла. – РМЖ, 2007; 14: 3—7.
14. Meredith P.A. Role of through to peak efficacy in the evaluation of antihypertensive efficacy – J. Hypertension, 1998; 16 (suppl. 1): S59-S64.
15. Zannad F., Matzinger A., Larche J. Through/peak rations of once daily angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium antagonists. — Amer. J. Hypertension, 1996; 9: 633-643.
16. Skolnik A. A. Lisinopril but not losartan boosts myocardial perfusion in hypertensives with left ventricular hypertrophy. – JAMA, 2002; 40: 703—709.
17. Rizzoni D., Muiesan M.L., Porteri E. et al. Effects of long-term antihypertensive treatment with lisinopril on resistance arteries in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. – J. Hypertension, 1997; 15: 197—204.
18. The EUCLID study group. Randomized placebo-controlled trial of lisinopril of normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. – Lancet, 1997; 349: 1787—1792.
19. Chaturvedi N., Sjolie A.-K., Stephenson J. M. et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. – Lancet, 1998; 351: 28—31.
20. Packer M., Poole-Wilson P.A., Armstrong P. W. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. – Circulation, 1999; 100: 2312—2318.
21. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nel’Infarto miocardico-3. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after myocardial infarction. – Lancet, 1994; 343: 1115—1122.
22. Zuanetti Z., Latini R., Maggioni A. P. et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. Data from the GISSI-3 study. – Circulation, 1997; 96: 4239—4245.

Содержание

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Лекарственная форма

Состав

Описание лекарственной формы

Фармакокинетика

Фармакодинамика

Показания

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Способ применения и дозы

Побочные действия

Взаимодействие

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Условия отпуска из аптек

Условия хранения

Срок годности

Производитель

Описание проверено

• Комкова Людмила Александровна
  (Провизор)
  
  Опыт работы: более 12 лет

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Завершает сегодня наш блок профессор Небиеридзе Давид Васильевич. Давид Васильевич расскажет про европейские, американские и российские рекомендации. Изменилось ли место ингибиторов АПФ в практике интерниста согласно этим рекомендациям.

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо, Оксана Михайловна, я, прежде всего, хотел бы отметить, что мне приятно очередной раз участвовать в интернет-сессии, которую возглавляет академик Ивашкин, профессор Драпкина. И эта интернет-сессия, действительно, стала очень популярной среди врачей, я это точно знаю по отзывам врачей, поэтому мне очень приятно в ней участвовать. И надеюсь, что мое сообщение тоже принесет пользу практическим врачам.

Честно говоря, у моего доклада другое, непростое название: «Ингибиторы АПФ в клинической практике: все ли мы знаем об их возможностях?». Мне кажется, это самый сложный доклад, потому что все всё знают об ингибиторах АПФ, но, может быть, врачи найдут какую-то новую информацию в моем сообщении.

Как вы знаете, наверное, ни одна клиническая ситуация, начиная от артериальной гипертонии и заканчивая клинической сердечной недостаточностью, не обходится без ингибиторов АПФ.

Я хотел бы начать с артериальной гипертонии. Как известно, ингибиторы АПФ являются одним из пяти основных классов антигипертензивных препаратов, которые прописаны в рекомендациях. Но надо признать и другое, что возможности ингибиторов АПФ значительно шире, чем просто снижение артериального давления. Давайте вспомним механизм действия ингибиторов АПФ. Но прежде я все-таки хотел бы отметить, что первое, что требуется от препарата, не только ингибитора АПФ, а любого препарата класса антигипертензивных препаратов – это, конечно, достижение целевых цифр артериального давления. Напомню эти цифры, программа минимум –140/90 мм ртутного столба при хорошей переносимости можно дальше снижать артериальное давление. Но ингибиторы АПФ славятся тем, что если мы вспомним механизм действия, они предупреждают образование ангиотензина-II. Собственно, ангиотензин-II и приводит как раз к поражениям органов-мишеней. На уровне сосудов – это гипертрофия с последующей вазоконстрикцией. На уровне сердца – это гипертрофия тоже миокарда. На уровне почек – это клубочковая гипертензия с последующей протеинурией. И как бы предупреждая эти эффекты ангиотензина-II, ингибиторы АПФ обладают тотальной органопротекцией, то есть ангиопротекцией, нефропротекцией, кардиопротекцией.

А в рекомендациях по артериальной гипертонии, то есть в стратегии лечения артериальной гипертонии, очень важное значение имеет органопротекция, потому что использование препаратов, а таковыми, безусловно, являются ингибиторы АПФ, которые обладают органопротективными эффектами, конечно, это позволяет более существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Как вы знаете, именно максимальное снижение риска является основной целью антигипертензивной терапии.

Надо сказать, что, как показывают исследования, у большинства пациентов с артериальной гипертонией, которые впервые обращаются к врачу, выявляются поражения органов-мишеней.

Например, исследование, проведенное нашим центром. Это больные с артериальной гипертонией, которые состоят на учете у врача. У 70% отмечается гипертрофия левого желудочка. Причем из анализа сознательно были исключены лица с тяжелой артериальной гипертонией, то есть это по сути лица с мягкой и умеренной гипертонией. То есть 7 из 10 пациентов, которые обращаются к врачу, если активно у них выявлять гипертрофию левого желудочка, то можно, в общем-то, это поражение органов-мишеней найти – эти данные очень впечатляют. Вот данные, которые представлены директором нашего центра, профессором Бойцовым и его докторанткой Уразалиной: у 60% пациентов среднего и низкого риска при активном обследовании выявляется атеросклероз сонных артерий – это тоже одно из поражений органов-мишеней.

Микроальбуминурия по мнению европейских экспертов по артериальной гипертонии – довольно частая находка при артериальной гипертонии, и по этому маркеру мы в настоящее время можем судить не просто о поражении почек, но она является достаточно информативным маркером будущей сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, если мы применяем препараты, а ингибиторы, в первую очередь, относятся именно к этой группе, которая обеспечивает органопротекцию, мы можем более убедительно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Приведем пример исследования. В одной группе применяли препараты, которые кроме снижения артериального давления обеспечивают регресс гипертрофированного левого желудочка. Правый столбик – это препарат, который просто снижает артериальное давление. То есть препарат, который и снижает давление, и обеспечивает регресс гипертрофированного левого желудочка, обеспечивает более чем выраженное снижение, то есть в 3,5 раза больше снижение риска, чем просто применение препарата, который контролирует артериальное давление. То же самое относится к органопротекции на уровне почек. Исследования показывают, что, даже не устранив полностью микроальбуминурию, а просто снизив ее до определенного уровня, все равно мы добиваемся уменьшения риска как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно ингибиторы АПФ прописаны в российских рекомендациях – их место при любых вариантах поражения органов-мишеней, будь это гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз магистральных сосудов, микроальбуминурия, нефропатия – везде поле деятельности для ингибиторов АПФ.

Один интригующий вопрос, который можно было бы отнести к любому классу антигипертензивных препаратов. Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Если взять по отдельным представителям, за последние годы пока что был выпущен один документ экспертов европейского общества кардиологов по ингибиторам АПФ, где ставился такой вопрос. Чем обусловлена такая поставка вопроса? Обусловлена она тем, что разные представители ингибиторов АПФ по-разному блокируют активность ренин-ангиотензиновой системы в тканях. И в зависимости от степени блокирования, по мнению экспертов, ингибиторы АПФ, которые блокируют ренин-ангиотензиновую систему более выражено, предполагается, что они более эффективны и в плане снижения артериального давления, и в плане более эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Но это пока остается на уровне догадок, так как для того чтобы сравнить отдельных представителей ингибиторов АПФ, конечно, нужны сравнительные исследования с конечными точками, где непосредственно сравниваются эти отдельные представители.

Тем не менее все-таки вопрос остается открытым. К примеру, если сравнить степень блокирования активности АПФ в тканях, в частности, эндотелии аорты. Сравнивали три представителя ингибиторов АПФ: Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл. Как вы видите, Лизиноприл более эффективно блокирует активность АПФ, чем Фозиноприл и Рамиприл: в течение 24 часов более 50% заблокирована активность АПФ на фоне применения Лизиноприла. Возможно, это и определяет то, что суточный профиль на фоне применения Лизиноприла меняется в лучшую сторону.

Здесь представлено сравнение Лизиноприла и Эналаприла. И видите, что на фоне применения Лизиноприла индекс времени гипертонии, то есть нагрузки гипертонией пациентов в течение суток, более выражено уменьшается, чем на фоне применения Эналаприла.

А вот посмотрите, это очень важный момент: долгосрочный эффект Лизиноприла, который, в общем-то, предупреждает повышение артериального давления в ранние утренние часы. Как мы знаем, именно в эти утренние часы возникают такие серьезные осложнения, как инсульты и инфаркты.

То ли в шутку, то ли в серьез Диротон называют «препаратом пьющих и курящих пациентов». Диротон – это действительно единственный ингибитор АПФ, который не метаболизируется в печени. То есть его можно применять у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, в том числе и алкогольного генеза.

Это что касается антигипертензивного эффекта. Но вот что касается органопротективных эффектов, то есть убедительные доказательства того, что этот препарат обладает нефропротекторным эффектом, кардиопротекторным эффектом. Свидетельство тому, например, исследование EUCLID – многоцентровое исследование, которое было проведено в Европе, 530 пациентов с сахарным диабетом, в том числе и с микроальбуминурией. Изучали эффекты в течение двух лет лечения Лизиноприлом. Посмотрите, примерно на 50% снижается уровень микроальбуминурии. Я уже говорил раньше, что действительно, любая степень снижения микроальбуминурии положительно влияет на конечные точки. Снижается также риск прогрессирования диабетической нефропатии, тоже на 50%.

Другой вариант кардиопротекции, то есть это уже регресс гипертрофированного левого желудочка: в течение трех лет мы отмечаем существенное снижение индекса массы миокарда левого желудочка. То есть это выраженный кардиопротективный эффект на фоне применения Диротона.

Очень интересные данные: пациенты с ожирением, так же как и курящие пациенты представляют определенную проблему для антигипертензивной терапии. В частности, у пациентов с ожирением из-за инсулинорезистентности повышается активность симпатической нервной системы, и снижать давление у них значительно сложнее, чем у пациентов с нормальным весом. И было показано, что у пациентов с ожирением применение Лизиноприла уменьшает уровень инсулина, как базального, так и стимулированного. То есть это говорит о том, что улучшается чувствительность тканей к инсулину, что, в общем-то, приводит к более выраженному снижению артериального давления, например, у того же Лизиноприла по сравнению с гидрохлортиазидом. Здесь представлены данные известного исследования TROPHY, где сравнивался антигипертензивный эффект Лизиноприла с гидрохлортиазидом. И вот у больных с ожирением, за счет того что Лизиноприл улучшает чувствительность тканей к инсулину, степень нормализации артериального давления до целевых цифр была более выражена у пациентов, которые лечились Лизиноприлом.

Здесь, мне кажется, представлены уникальные данные, когда сравнивался риск развития сахарного диабета на фоне применения различных антигипертензивных препаратов. Причем, обратите внимание, это крупномасштабные исследования (INVEST, ALLHAT), где участвовало огромное количество пациентов. Естественно, развитие сахарного диабета не являлось основной конечной точкой, то есть главной целью этого исследования, но попутная находка свидетельствует о том, что на фоне применения Лизиноприла (в исследовании ALLHAT) частота развития сахарного диабета одна из самых маленьких.

Я приводил предыдущие данные, о влиянии Лизиноприла у пациентов с ожирением, потому что, возможно, обладая таким эффектом в плане улучшения чувствительности к инсулину, этот препарат является одним из лучших, например, у пациентов с метаболическим синдромом. Мы знаем, что пациенты с метаболическим синдромом требуют особо тщательного выбора препарата, чтобы не спровоцировать риск развития сахарного диабета. Особенно это относится, как известно, к некоторым бета-блокаторам и высоким дозам диуретиков.

Кроме Диротона как вы знаете, еще есть Ко-Диротон. Если мы не можем достичь целевого уровня артериального давления на фоне применения одного препарата, то тогда мы прибегаем к комбинации двух препаратов.

До недавнего времени все-таки оставался вопрос о том, насколько вообще ингибиторы АПФ могут быть эффективны при стабильно протекающей ишемической болезни сердца. Были исследования, где была показана эффективность ингибиторов АПФ у пациентов после инфаркта миокарда, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. А вот этот вопрос оставался открытым. Но благодаря исследованию HOPE и исследованию EUROPA, в которых использовались Рамиприл и Периндоприл, было впервые показано, что, действительно, применяя, добавляя к основному лечению у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца ингибиторы АПФ (и потом это нашло отражение в рекомендациях), мы улучшаем прогноз этих пациентов. Результаты этого исследования очень важны, и если к вам приходит пациент с ишемической болезнью сердца, не важно, есть у него повышенное артериальное давление или нет, для того чтобы улучшить прогноз, необходимо в числе других препаратов, таких как аспирин и статины, бета-блокаторы, обязательно назначать ингибиторы АПФ, для того чтобы улучшить прогноз у этих пациентов.Это свойство ингибиторов АПФ объясняется вазопротекторным эффектом. За счет того, что ингибиторы АПФ предупреждают деградацию брадикинина, они увеличивают синтез оксида азота, а это основа антиатерогенного эффекта, который заключается в торможении развития и прогрессирования атеросклероза и снижения риска осложнений.

Интересно, что в 2003-м году в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертонии эксперты сами поставили такой вопрос: почему ингибиторы АПФ, располагая огромным потенциалом, не превосходят другие антигипертензивные препараты в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений? Это действительно интересный вопрос. Огромные возможности ингибиторов АПФ, кроме снижения артериального давления, но очень мало результатов, которые свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, например, лучше других классов в плане предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. И в ходе исследований сами ответили на этот вопрос. Посмотрите, основная масса исследований все-таки продолжаются в течение 4-5 лет. А за это время очень сложно выявить преимущество какого-то одного класса препаратов над другими. Если бы исследования продолжались бы дольше, то есть такое предположение, что и другие качества препаратов, помимо снижения артериального давления могли бы повлиять на конечные точки. То есть вроде бы, не имея сейчас доказательств в плане преимущества ингибиторов АПФ, все-таки есть такое предположение, что в длительной перспективе этот класс препаратов может оказаться лучше других в плане более убедительного снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Завершая свое выступление, еще раз хочу подчеркнуть то обстоятельство, что ингибиторы АПФ являются эффективным классом препаратов на всех этапах развития так называемого сердечно-сосудистого континуума, начиная с артериальной гипертонии и заканчивая хронической сердечной недостаточностью и плюс стабильной ишемической болезнью сердца. Эта ниша, как я уже сказал, для ингибиторов АПФ была открыта сравнительно недавно, то есть на любом этапе применяя ингибиторы АПФ, вы можете эффективно предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Спасибо за внимание.