Ликопид отзывы иммунологов для детей



Применение Ликопида в комплексной терапии при затяжном течении пневмонии с целью коррекции иммунологических нарушений у детей приводило к достоверно значимому сокращению длительности пневмонии (по клинико-лабораторным данным и результатам рентгенографии грудной клетки) на 2–3 дня.

Ключевые слова: дыхательная система, дети, внешнего дыхания, иммунитет, ликопид

Application Likopid in the treatment of pneumonia with protracted course for correction of immunological disorders in children led to a significantly significant reduction in the duration of pneumonia (on clinical and laboratory data and the results of a chest x-ray) for 2–3 days. Against Likopid therapy reduces the duration of the period when the child was seen as a patient with severe 14,5–1,8 to 11,6 ± 0,9 days, reduces the number of antibacterial drugs.

Актуальность проблемы. Проблема острой пневмонии (ОП) у детей остается актуальной, значимость которой обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости и серьезностью прогноза (Низаметдинов Асадов Д. А., 2004; Шамсиев Ф. М., 2004; Таточенко В. К., 2008). Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, лечении и профилактике ОП, это заболевание продолжает оставаться одним из наиболее распространенной в мире и оказывает влияние на уровень детской смертности (Бобомурадов Т. А., 2002; Каримжанов И. А. с соавт., 2008). Изучение ОП за последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубежом позволило существенно изменить представления о многих аспектах этой проблемы и оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Последствия ОП у часто болеющих детей (ЧБД) зависят от ранних методов диагностики и своевременного лечения. Большой удельный вес ОП, появление осложнений, формирование затяжного и хронического течения диктуют необходимость разработки таких лечебно-профилактических мероприятий, которые оказывают влияние на возбудителей заболевания, способствуют стимуляции иммунологических защитных механизмов организма и повышают его реактивность. Тяжесть течения и исход острой пневмонии определяются состоянием иммунной системы. При снижении иммунитета развивается вирулентность микробов, устойчивость их к антибиотикам и, следовательно, уменьшается эффективность антибактериальной терапии, усугубляется тяжесть воспалительных процессов в поврежденных органах (Залялиева М. В., 2008).

В последние годы появились работы, свидетельствующие о положительном влиянии иммуномодуляторов, микробного происхождения на клиническую картину острой пневмонии. На сегодняшний день, важным резервом в профилактике и лечении бактериальных инфекций у часто болеющих детей является рациональная иммунокорригирующая терапия.

Целью настоящего исследования, являлась оценка эффективности применения препарата Ликопид для повышения иммунологической реактивности у детей с затяжным течением пневмонии, получающих второй и более курс антибиотикотерапии.

Материалы иметоды. Настоящее исследование проводилось на базе отделения Пульмонологии Областной многопрофильный Детский центр г. Ургенча. В протокол исследования были включены 45 детей с диагнозом Пневмония с затяжным течением в возрасте от 1 года до 5 лет получавшиеся стационарное лечение. Диагноз Пневмония с затяжным течением ставился на основании классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1996). Для постановки диагноза учитывались анамнестические данные, результаты клинических, лабораторных, функциональных иммунологических методов исследования. В основную группу вошли дети 25 детей, которым на фоне базисной, антибактериальной, инфузионной и посиндромной терапии был включен препарат Ликопид. Контрольная группа из 20 детей получавшая стандартную схему лечения. С целью изучения клинической эффективности Ликопида при пневмониях у детей осуществляли сбор анамнеза, клинический осмотр, общепринятые клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования, а также изучали в динамике фенотип лимфоцитов, уровень спонтанной и стимулированной хемилюминесценции фагоцитов, сывороточные концентрации иммуноглобулинов классов G, М, А в плазме периферической крови. В соответствии с протоколом Ликопид детям с затяжным течением пневмонии назначался в дозе 1 мг * 1 раза в день в течение 10 дней. Суточная доза Ликопида для детей от 1 года до 14 лет составляет 1мг — 1 таблетка. Статистическая обработка полученных результатов клинического наблюдения и лабораторного и инструментального обследования проводилась методом вариационной статистики.

Результаты иобсуждения. Было выявлено, что применение Ликопида в комплексной терапии при затяжном течении пневмонии с целью коррекции иммунологических нарушений у детей приводило к достоверно значимому сокращению длительности пневмонии (по клинико-лабораторным данным и результатам рентгенографии грудной клетки) на 2–3 дня (9±0,6 дней в группах детей, получавших Ликопид, по сравнению с 12±0,9 днями у детей из контрольной группы, р<0,05). На фоне терапии Ликопидом сокращалась продолжительность периода, когда состояние больного ребенка расценивалось как тяжелое с 14,5–1,8 до 11,6±0,9 дней, уменьшалось количество необходимых антибактериальных препаратов (курсов антибактериальной терапии). Длительность антибактериальной терапии уменьшалась с 16,1±1,5 дней в контрольной группе до 13,5±0,8 дней в группах детей, получавших Ликопид в дополнение к базисной терапии. У детей с затяжным течением пневмонии при применении Ликопида в динамике отмечалось купирование воспалительных изменений и нормализация количества лейкоцитов в периферической крови с достоверным уменьшением до возрастной нормы абсолютного и относительного числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, достоверным увеличением абсолютного и относительного количества лимфоцитов. Применение Ликопида в комплексной терапии пневмонии у детей приводило к активации клеток моноцитарно- макрофагального ряда, что подтверждалось достоверном увеличением уровня спонтанной хемилюминесценции по сравнению с контрольной группой. Как известно, активация макрофагов вызывает активацию, пролиферацию и дифференцировку основных субпопуляций лимфоцитов. А также, в исследовании было выявлено достоверное увеличение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3), нормализация иммунорегуляторного индекса (ИРИ = CD4 / CD8) достоверное увеличение сывороточного уровня IgM к концу курса лечения Ликопидом по сравнению с показателями иммунного статуса до начала терапии (см. таблицу 1).

Таблица 1

Изменения показателей периферической крови ииммунного статуса удетей сзатяжным течением пневмонии на фоне лечения Ликопидом

Во время курса приема Ликопида у детей, ни в одном случае не отмечалось побочных эффектов, непереносимости, гипертермических реакций, осложнений, что подтверждает безопасность применения препарата у детей.

Выводы. Применение Ликопида в комплексной терапии пневмонии у детей с затяжным течением, приводит к сокращению длительность приема антибактериальной терапии, способствует более быстрому улучшению состояния больных детей, снижает потребность в применении дополнительных антибиотиков, а также сокращает дни пребывания в стационаре, что имеет огромное значение как в экономическом так и в социальном плане. Таким образом, иммуномодулирующий препарат Ликопид можно рекомендовать для использования в комплексной терапии при затяжном течении пневмоний у детей.

Литература:

1. Абдуллаева М. К.// Совершенствование диагностики и лечения острой пневмонии у часто болеющих детей дошкольного возраста с применением новых технологий // Автореферат –Т. 2011
2. Володина Н. Н., Дегтярева М. В., Бахтикян К. К. Опыт применения иммуномодулятора Ликопида у новорожденных детей различного гестационного возраста- Сборник Научных Статей –М- 2003.-С.14–21
3. Исканова Г. Х., Каримжанов И. А., Бобомурадов А. Т. Новые подходы лечения внебольничной пневмонии у детей.// Материалы VIII съезда пульмонологов Узбекистана-Т,2015.-С.268
4. Колесникова Н. В., Никулин Л. А. Клинико-иммунологическая эффективность применения Ликопида у новорожденных с дыхательными расстройствами, находившиеся на длительном ИВЛ. // Успехи современного естествознания — пр. № 2.-2003-С30–36.
5. Курьязова Ш. М. // Теоретичесая и клиническая медицина -2011-№ 7 –С.80–83
6. S. Kuryazova Sh. M. /Medical and Health Science Journal -2012–13 –Page 25–28
7. Мухаммедов Т. М., Халметова Р. Т.// Педиатрия -2004-№ 1 — С.25–27
8. Мухамедова Х. Т., Алимова Х. П.// Инфекция, иммунитет и фармакология -2011-№ 1–2.- С.25–28

Основные термины (генерируются автоматически): ребенок, затяжное течение пневмонии, острая пневмония, грудная клетка, затяжное течение, значимое сокращение длительности пневмонии, комплексная терапия, контрольная группа, результат рентгенографии, цель коррекции.

Похожие статьи

Итоги 10-летнего опыта применения иммуномодулятора ликопида в неонатологии

М.В. Дегтярева

10-year experience of immunotherapy with licopid in neonatology

M.V. Degtyareva

Российский государственный медицинский университет, Москва

Онтогенетические особенности нейтрофилов новорожденных детей обусловливают их высокую подверженность развитию неонатальных инфекционных осложнений. Коррекцию функций нейтрофилов можно осуществить посредством включения в комплексную терапию неонатальных инфекций ликопида (глюкозаминилмурамилдипептида), синтетического аналога мура-мил-дипептида — минимального биологически активного фрагмента пептидоглюкана клеточной стенки всех известных бактерий. Установлены механизмы действия препарата, сочетающего отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью, что обеспечивает возможность его применение в клинической практике, в том числе в педиатрии и неонатоло-гии. Многоцентровые клинические испытания свидетельствуют об эффективности и безопасности ликопида, назначаемого в составе комплексной терапии при неонатальных пневмониях, инфекции органов мочевыводящей системы бактериальной и грибковой этиологии, при выхаживании новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития.

Ключевые слова: новорожденные дети, пневмонии, респираторный дистресс-синдром, задержка внутриутробного развития, ликопид.

Ontogenetic peculiarities of neonatal neutrophils lead to increased susceptibility of newborn infants to infectious diseases. Immunotherapy with Licopid (glucose-aminyl-muramyl-dipeptide) combined with routine treatment allows to improve functional activity of neonatal granulocytes. Licopid interacts with the intracellular NOD2-receptors of phagocytes, triggers NF^B activation and thus increases production of proinflammatory cytokines. The multicentral clinical trials of administration of Licopid in neonatal infections confirmed its safety and high therapeutic efficacy, and in 1999 the preparation got a permission to be used in pediatrics and neonato-logy. The indications to immunotherapy with Licopid include severe and prolonged neonatal bacterial, fungal and mixed infections. It may be effectively used for prevention of pneumonia in premature neonates suffering from respiratory distress since the first days of life and in treatment of neonates with intrauterine growth retardation.

Key word: neonates, pneumonia, respiratory distress-syndrome, intrauterine growth retardation, licopid.

Важнейшей задачей перинатологии является снижение уровня заболеваемости и смертности, улучшение качества жизни и здоровья детей. Несмотря на достигнутые успехи, уровень заболеваемости и смертности новорожденных детей при инфекционных заболеваниях бактериальной, вирусной и грибковой этиологии остается высоким. Назначение антибиотиков новорожденным высокого риска в родильных домах и стационарах не сопровождается снижением частоты бактериальных инфекций, а в ряде случаев приводит к развитию грибковых поражений. Генерализации инфекций способствуют искусственная вентиляция легких, катетеризация центральных вен, другие инвазив-ные процедуры при недостаточно совершенной системе инфекционного контроля. В этой связи перспективным направлением является изучение особенностей иммунной системы у новорожденных детей и разработка патогенетически обосно-

© М.В. Дегтярева, 2007

Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 6:83-89

Адрес для корреспонденции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

ванных методов иммунокоррекции при осложнениях неонатального периода [1—3].

Фагоцитирующие клетки играют важную роль в механизмах врожденного иммунитета, поскольку они способны поглощать и убивать пиогенные бактерии. Это конечный результат процесса фагоцитоза, включающего в себя покрытие бактерий опсонинами, хемотаксис фагоцитов к очагу инфекции, поглощение и воздействие внутриклеточных микробицидных продуктов фагоцита на бактерии. Основными внутриклеточными бактерицидными соединениями являются супероксид-анион и гидроксильный радикал. Токсичность перекиси водорода усиливается миелопе-роксидазой и галоидным кофактором хлором. Кисло-роднезависимые микробицидные факторы (кислые и катионные белки) также участвуют в лизисе бактерий полиморфноядерными лейкоцитами [2, 4].

Особенности защитных механизмов у новорожденного ребенка во многом определяются количеством и функциональной активностью фагоцитов. В отличие от взрослых у новорожденного ребенка при инфекционных заболеваниях пул зрелых нейтро-филов и их предшественников быстро истощается.

Сниженная способность неонатальных нейтрофи-лов адекватно отвечать на внедрение инфекционных агентов обусловлена нарушениями адгезии, агрегации, способности к деформации и миграции ней-трофилов. Находясь в очаге инфекции, нейтрофилы новорожденных детей уничтожают бактерии менее эффективно вследствие сниженной микробицидной активности. Развитие нейтропении при неонаталь-ных инфекциях является неблагоприятным прогностическим признаком и коррелирует с высокой частотой летального исхода [1—3, 5—7].

Действие патологических факторов в перинатальном периоде еще более нарушает механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Исследование основных показателей фагоцитарной и микробицидной функций нейтрофильных грану-лоцитов при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных детей позволило выявить дефекты, выраженность которых зависела от степени недоношенности [6]. Так, у доношенных новорожденных респираторный дистресс-синдром сопровождался лейкоцитозом, нейтрофилезом, достоверным возрастанием абсолютного количества активно фагоцитирующих клеток и увеличением их переваривающей способности, снижением величины среднего цитохимического индекса и процента формазан-позитивных клеток, достоверным уменьшением уровня неферментных катионных белков при сохранном коэффициенте мобилизации и высокой активности миелопероксидазы. У новорожденных 28—31 нед гестации имело место достоверное снижение абсолютного количества функционально активных лейкоцитов и их переваривающей способности, уменьшение количества формазан-позитивных клеток как в спонтанном, так и в стимулированном НСТ1 -тесте, на 80%, падение уровня катионных белков по сравнению с доношенными детьми. Наибольшая депрессия катионных белков в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов, а также снижение показателей стимулированного НСТ-теста регистрировались при сроке гестации 32—34 нед.

М.Г. Кулагиной и соавт. [6] было изучено влияние искусственной вентиляции легких на функциональное состояние нейтрофильных грануло-цитов. У доношенных детей после длительной искусственной вентиляции легких на фоне комплексной терапии отмечалась достоверная лейко-и нейтропения с уменьшением количества активных фагоцитов и их переваривающей способности. У детей 28—31 нед гестации после пролонгированной искусственной вентиляции легких наблюдалось истощение микробицидных систем нейтро-фильных гранулоцитов, о чем свидетельствовало

1 Нитросиний тетразолиевый.

достоверное снижение показателей стимулированного НСТ-теста, коэффициента мобилизации, активности миелопероксидазы.

О.В. Первишко и соавт. [7] исследовали состояние иммунной системы у детей с задержкой внутриутробного развития при физиологическом течении периода адаптации и выявили дефекты фагоцитарной активности и переваривающей способности нейтрофилов, а именно: достоверное снижение количества функционально активных фагоцитов, их поглотительной и переваривающей активности, дефекты в показателях кислородзависимых и кис-лороднезависимых микробицидных систем, повышение уровней интерлейкина-1р, фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови. У детей 34—37 нед гестации при физиологическом течении раннего неонатального периода наблюдались нарушения фагоцитарной активности нейтрофильных гра-нулоцитов с низким уровнем катионных белков и высокой активностью миелопероксидазы.

Наличие у детей с задержкой внутриутробного развития внутриутробной инфекции усугубляет выявленные дефекты нейтрофилов. В 1—3-и сутки течения внутриутробной инфекции у детей с различными клиническими вариантами задержки внутриутробного развития отмечаются выраженные дисфункции в системе нейтрофильных гранулоци-тов: увеличение абсолютного количества нейтрофи-лов в периферической крови в сочетании с подавлением их фагоцитарной функции и выраженными дефектами кислородзависимых и кислороднеза-висимых микробицидных систем. Острый период внутриутробной инфекции у недоношенных детей характеризуется увеличением абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов с нарушениями поглотительной и переваривающей способности активных фагоцитов, увеличением коэффициента мобилизации, активности миелопероксидазы, снижением содержания катионных белков [7].

Выявленные изменения функций нейтрофи-лов при респираторном дистресс-синдроме, задержке внутриутробного развития и пневмониях у новорожденных детей свидетельствуют о необходимости иммунотерапии препаратами, действие которых направлено на улучшение функций фагоцитирующих клеток. С этой точки зрения существенный интерес для врачей-педиатров и неонатологов представляет отечественный имму-номодулятор ликопид, являющийся синтетическим аналогом основного фрагмента пептидогли-кана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида) и сочетающий отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью [8—10].

История создания данного иммуномодулятора имеет глубокие исторические корни. В 1974 г. во

Франции ученый E. Lederer [11] выделил активный адъювантный компонент микобактерии — му-рамилдипептид, состоящий из 1 молекулы сахара и двух аминокислот. Впоследствии в Москве в Институте биоорганической химии имени М.М. Шемякина группа ученых под руководством академика РАН, профессора В.Т. Иванова и Т.М. Андроновой выделила из других бактерий — Lactobacillus bulgaricus — другой мурамилдипептид, который был идентичен выделенному французскими исследователями за исключением одной характеристики: он содержал еще одну молекулу сахара — N-ацетилглюкозамин. Глюкозаминил-мурамилдипептид имел весомое преимущество: он обладал иммуностимулирующей активностью, был гораздо менее токсичным и поэтому пригодным для клинической практики [8—10].

Группа ученых под руководством Т.М. Андроновой успешно разработала новый метод синтеза данного вещества. Дисахарид выделяют из клеточной стенки бактерий, следовательно, это — натуральный продукт. Дипептид получают методами химического синтеза, соединяя 2 молекулы. В 1989 г. препарат был доведен до лекарственной формы в результате совместной работы исследователей и клиницистов России и Великобритании. Труд ученых «Разработка и создание биотехнологического производства лико-пида — нового иммунокорригирующего лекарственного препарата» был удостоен премии правительства Российской Федерации за 1996 г.

По структуре ликопид является синтетическим аналогом мурамилдипептида — минимального биологически активного фрагмента пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий [8, 10, 12]. Высокая степень чистоты препарата и отсутствие в нем бактериальных примесей гарантирует низкую частоту побочных и аллергических реакций.

В ходе изучения мурамилдипептида исследователи пытались прояснить, как он работает на клеточном уровне, каков его рецептор и что происходит внутри клетки после взаимодействия глюкозами-нилмурамилдипептида с клеточным рецептором. Поначалу полагали, что этот рецептор может находиться на поверхности клетки. Однако эксперименты с использованием классического метода аффинного мечения для получения мурамилдипептида, содержащего радиоактивную метку, не дали результатов. Альтернативным вариантом стало предположение, что рецептор может находиться внутри клетки. В 1991 г. группа ученых под руководством профессора В.А. Несмеянова посредством разрушения клетки обнаружила глюкозаминилмурамилди-пептид-рецептор с полной специфичностью к му-рамилдипептидам внутри клетки [13].

Однако природа этого рецептора оставалась неясной в течение одиннадцати лет, пока исследова-

тели во Франции и Японии не получили сходные результаты, идентифицировав внутриклеточный рецептор к мурамилдипептидам как молекулу, называемую NOD2 (домен нуклеотидсвязывающей олигомеризации) [14, 15]. NOD — это белок, находящийся в цитоплазме и состоящий из трех доменов. В центре располагается домен нуклеотидсвязывающей олигомеризации. С-концевой участок отвечает за распознавание лиганда, в случае NOD2 лигандом является мурамилдипептид. N-терминальный домен передает информацию сигнальным молекулам и факторам транскрипции в ядре. NOD2 экспрес-сируется фагоцитирующими клетками — моноцитами, гранулоцитами, дендритными и эпителиальными клетками. Исследователям удалось также доказать, что распознавание мурамилдипептидов белком NOD2 является строго стереоспецифич-ным. Если происходит замена L-изомера аланина на D-изомер, то активность снижается.

Бактерии, проникшие в организм через естественные барьеры кожи и слизистых оболочек, поглощаются фагоцитами и погружаются в фаголизо-сому, что ведет к их деградации. Так, в природных условиях глюкозаминилмурамилдипептид проникает в клетку. Он связывается с лиганд-связы-вающим доменом белка NOD2, затем происходит передача сигнала из эффекторного домена, что вызывает активацию фактора транскрипции NF-kB, который проникает в ядро и включает гены, кодирующие синтез цитокинов. Вследствие этого клетка начинает секретировать интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-а, интерлейкин-12, способные стимулировать Т-лимфоциты и вызывать активацию макрофагов. Таким образом, было установлено, что рецептор является внутриклеточным, он представляет собой белок NOD2, который активирует транскрипционный фактор NF-kB.

В организме человека пептидогликаны и му-рамилдипептиды постоянно проникают через эпителий кишечника, поступают к антигенпред-ставляющим клеткам в кишечной стенке и взаимодействуют с NOD2. В результате образуются предварительно подготовленные антигенпредстав-ляющие клетки, оказывающие гомеостатическое действие и способствующие пролиферации регу-ляторных CD4-лимфоцитов, которые не вызывают воспаления. Таким образом, в норме в организме человека существует постоянная стимуляция иммунной системы мурамилдипептидами из кишечника. Поскольку ликопид назначается энтерально, то он может вносить свой вклад в стимуляцию на уровне кишечника.

Согласно классификации иммунотропных препаратов, распознаваемых рецепторами врожденной иммунной системы, ликопид содержит минимальный биологически активный фрагмент (глюкозами-

нилмурамилдипептид) и относится к 3-му поколению агонистов сигнальных паттерн-распознающих рецепторов [12]. Интересной особенностью фар-макокинетики глюкозаминилмурамилдипептида является его почти полный метаболизм в организме. Это, с одной стороны, исключает нефротоксич-ность препарата, а с другой, еще раз подтверждает его принадлежность к минимальным биологически активным фрагментам.

В результате успешно проведенных клинических испытаний было получено разрешение на медицинское применение ликопида, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации №211 от 20 июля 1995 г. (регистрационное удостоверение №95/211/4).

Клинические испытания ликопида в педиатрии проводились в 5 лечебно-профилактических учреждениях Москвы и Краснодара под руководством НИИ иммунологии Минздрава РФ. Разрешение Государственного Фармакологического Комитета на применение ликопида в педиатрии было впервые получено 24 декабря 1998 г. [16].

Хронологически первые результаты по оценке клинической эффективности ликопида были получены в отделении патологии новорожденных Детской городской клинической больницы №13 имени Н.Ф. Филатова Москвы сотрудниками кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей РГМУ [3, 16]. Основанием для применения ликопида в составе комплексной терапии при пневмониях у новорожденных детей были: достоверное снижение уровней провоспалительных ци-токинов (интерлейкина-1р и фактора некроза опу-холей-а) в сыворотке крови больных по сравнению со здоровыми новорожденными детьми, снижение показателей фагоцитоза у детей с пневмониями по сравнению с таковыми у детей с респираторным дистресс-синдромом, способность рекомбинант-ного интерлейкина-1р оказывать праймирующее действие на функциональную активность нейтро-филов у детей с пневмониями (in vitro) [3, 16].

Клиническим показанием для назначения препарата ликопид новорожденным явилось затяжное течение пневмонии, менингита, бактериальной и грибковой инфекции органов мочевой системы, инфекционно-воспалительных заболеваний другой локализации, гипореактивное течение не-онатального сепсиса. У этих детей при проведении второго и более курса антибактериальной терапии, подобранной по результатам микробиологического исследования с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, отсутствовали четкие клинико-лабораторные признаки улучшения состояния. Препарат доказал свою эффективность также в послеоперационном периоде для профи-

лактики гнойных осложнений и формирования келоидных рубцов, ускорения заживления ран первичным натяжением.

В рамках данной работы был получен первый систематизированный опыт проведения иммунотерапии ликопидом новорожденным детям, страдающим тяжелыми инфекционными заболеваниями бактериальной и смешанной этиологии. Ликопид назначали в составе комплексной инфузионной, этиотропной и посиндромной терапии детям с пневмонией и инфекциями других локализаций не ранее 14 суток жизни под лабораторным контролем в дозе 0,5 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 7—10 дней. Препарат растворяли в 5—10 мл теплой кипяченой воды и давали внутрь с ложки, через соску или зонд за 20—30 мин до кормления. Впоследствии с хорошим эффектом было апробировано введение указанной дозы ликопида в виде порошка на слизистую оболочку ротовой полости детей.

При изучении переносимости препарата было отмечено, что у 4 из 33 новорожденных детей, получивших ликопид, в первые дни лечения отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, которое самопроизвольно проходило в течение 12—24 ч. Ни в одном случае не наблюдалось побочных реакций, требующих дополнительной медикаментозной коррекции. Не отмечалось аллергических реакций и осложнений, что подтвердило безопасность применения ликопида у новорожденных детей различного гестационного возраста. Все дети хорошо усваивали препарат, не срыгивали.

Использование ликопида в комплексной терапии неонатальных инфекций приводило к сокращению длительности пневмонии по клинико-ла-бораторным данным и результатам рентгенографии грудной клетки на 2—3 дня (9±0,6 дня в группе детей, получавших ликопид, по сравнению с 12±0,9 дня у детей контрольной группы, /»<0,05), уменьшению количества необходимых антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии сокращалась с 16,1+1,5 дней в контроле до 13,5+0,8 дня у детей, получавших ликопид. В контрольной группе наличие подключичного катетера для проведения инфу-зионной терапии и парентерального питания было обязательным в течение 12,3+3,4 дня, а в группе детей, получавших ликопид, этот период укорачивался до 6,7+2,3 дня (р<0,05).

Было установлено, что применение ликопида в комплексной терапии неонатальных инфекций не только повышало эффективность лечения инфекционных заболеваний бактериальной этиологии, но и предотвращало развитие нозокомеального канди-доза. Ни у одного новорожденного ребенка после курса ликопида не было обнаружено осложнений грибковой этиологии. У детей с грибковой инфекцией органов мочевой системы, возникшей до на-

чала лечения ликопидом, посевы мочи становились стерильными в течение 7—10 дней от начала противогрибковой и иммунокорригирующей терапии, а при длительном наблюдении в катамнезе на первом году жизни не возникало рецидивов кандидоза.

У новорожденных детей, получавших ликопид в раннем послеоперационном периоде после частичных резекций желудка или кишечника по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта или перфорации вследствие энтероколитов, заживление операционной раны происходило первичным натяжением, без осложнений.

У новорожденных детей с затяжным течением пневмонии при применении ликопида в динамике отмечалась нормализация биохимических показателей и формулы крови, увеличение абсолютного и относительного количества лимфоцитов. Назначение ликопида приводило к активации внутриклеточного метаболизма фагоцитов, что подтверждалось достоверным увеличением уровня спонтанной и индуцированной хемилюминесценции лейкоцитов по окончании лечения по сравнению с контрольной группой. Активация фагоцитов приводила к активации, пролиферации и дифференцировке основных субпопуляций лимфоцитов. В результате лечения ликопидом возникали достоверное увеличение уровня 1§М в сыворотке крови, рост абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), нормализация иммунорегуляторного индекса по сравнению с показателями иммунного статуса до начала терапии и по сравнению с контролем.

Таким образом, уже в 1997—1999 гг. было доказано [3, 16], что применение ликопида в комплексной терапии неонатальных инфекций является безопасным, приводит к сокращению длительности пневмонии, укорочению периода катетеризации центральных вен и длительности антибактериальной терапии, потенцирует действие антибиотиков, способствует более быстрому улучшению состояния больных детей, нормализации лабораторных показателей. При иммунотерапии ликопидом достоверно уменьшается частота возникновения осложнений грибковой этиологии, рецидивов кандидозов. Снижение потребности в антибиотиках и антимикотиках, глюкокортико-идных гормонах и переливаниях свежезамороженной плазмы свидетельствует о фармакоэкономической эффективности данного иммуномодулятора.

В 2001-2004 гг. М.Г. Кулагиной и соавт. [6] было проведено изучение клинико-иммунологи-ческой эффективности ликопида при включении его в комплексную терапию респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей различного гестационного возраста. Это исследование позволило выявить отчетливые иммуномодули-рующие эффекты ликопида, которые проявились даже в группе новорожденных с экстремально

низкой массой тела при рождении, находящихся на искусственной вентиляции легких в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной респираторным дистресс-синдромом. В отличие от традиционной терапии при назначении ликопида наблюдалась тенденция к восстановлению показателей спонтанного НСТ-теста и полное восстановление адекватного реагирования кислородзависимой микробицидности клеток при дополнительной антигенной нагрузке in vitro, а также уровня содержания неферментных кати-онных белков и активности миелопероксидазы. У детей 38—40 и 34—37 нед гестации, страдающих респираторным дистресс-синдромом, иммунотерапия ликопидом вызвала полное восстановление всех исследуемых показателей микробицидной и фагоцитарной функции.

С клинической точки зрения авторами было показано, что применение ликопида с целью коррекции нарушений фагоцитарной и микробицидной функции у детей с респираторным дистресс-синдромом приводит к сокращению продолжительности искусственной вентиляции легких на 33%. В подгруппах детей, получавших ликопид, уменьшилось количество курсов антибиотикотерапии. Важно отметить, что ни у кого из этих новорожденных не возникло бронхолегочной дисплазии, в то время как в группах сравнения бронхолегочную дисплазию констатировали у 4 недоношенных детей. Была подтверждена хорошая переносимость препарата детьми различного гестационного возраста, в том числе, с экстремально низкой массой тела при рождении, а также отсутствие токсических эффектов [6].

Следует обратить особое внимание на то, что в данной работе авторы сделали акцент на исследование возможности использовать ликопид превентивно для профилактики вентилятор-ассоци-ированных пневмоний у недоношенных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом. В связи с этим была предпринята успешная попытка профилактического назначения ликопида с 1-й недели жизни [6] в отличие от более ранних работ, где ликопид назначали с лечебной целью по факту возникновения пневмоний с 3-й недели жизни [3].

Применение комплексной общепринятой терапии в сочетании с ликопидом при выхаживании маловесных новорожденных детей также позволило выявить его отчетливые иммуномодулирующие эффекты в отношении фагоцитарной и микроби-цидной функций нейтрофильных гранулоцитов у детей с задержкой внутриутробного развития [7]. Традиционная терапия способствовала положительной динамике только клинических симптомов инфекционного заболевания, тогда как показатели системы нейтрофильных гранулоцитов и концентрация цитокинов не достигали уровня здоровых

детей. Включение ликопида в состав комплексной терапии способствовало восстановлению показателей спонтанного НСТ-теста и приобретению адекватного реагирования кислородзависимой микробицидности клеток при дополнительной антигенной нагрузке in vitro у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Кроме того, полностью восстанавливалось содержание неферментных катионных белков и нормализовалась активность миелопероксидазы фагоцитов. Влияние ликопида на фагоцитарную систему способствовало нормализации различных показателей фагоцитоза и приводило к увеличению абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов, активных фагоцитов, величин поглотительной способности и показателей завершенности фагоцитарного акта до уровня контрольных значений. Иммунотерапия ликопидом позволила нормализовать цитокино-вый баланс у новорожденных с задержкой внутриутробного развития [7].

Таким образом, за последние 10 лет исследователям удалось описать механизм действия ликопи-да (глюкозаминилмурамилдипептид), его взаимодействие с внутриклеточными NOD2-рецепторами фагоцитов, каскад последующих внутриклеточных

событий, приводящих к активации ядерного фактора NF-кB и синтезу провоспалительных цитокинов. Создание технологии химического синтеза глюко-заминилмурамилдипептида сделало возможным его применение в клинической практике, в том числе в педиатрии и неонатологии. Были успешно проведены многоцентровые клинические испытания эффективности и безопасности использования препарата ликопид в составе комплексной терапии неонаталь-ных пневмоний, инфекций органов мочевыводящей системы бактериальной и грибковой этиологии, при выхаживании новорожденных детей с различными формами синдрома задержки внутриутробного развития. Профилактическое назначение ликопида с первой недели жизни было эффективным для предотвращения развития пневмоний у недоношенных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом и нуждающихся в длительном проведении искусственной вентиляции легких, и для профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде. При всех указанных патологических состояниях иммунотерапия ликопидом позволила сократить сроки лечения детей, улучшить эффективность лечения и уменьшить риск развития осложнений у новорожденных детей различного гестационного возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G. Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 5th Edition. 1999.

2. Stiehm E.R., Ochs H.D., Winkelstein J.A.. Immunologic Disorders in Infants and Children. 5th Edition. 2004.

3. Дегтярева М.В. Функциональное состояние иммунной системы новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода: природа иммунной адаптации: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2000; 40.

4. Колесникова Н.В. Регуляция функционирования системы нейтрофильных гранулоцитов в эксперименте: Автореф. дис. … д-ра биол. наук. Новосибирск 1999; 30.

5. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Клебанов Г.И. и др. Отсутствие прайминга лейкоцитов новорожденных. Иммунология 2000; 3: 12—15.

6. Кулагина М.Г. Иммунопрофилактика и иммунокор-рекция ликопидом инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Краснодар 2004; 24.

7. Первишко О.В., Колесникова Н.В., Никулин Л.А. Влияние ликопида на микробицидную активность нейтро-фильных гранулоцитов новорожденных с задержкой внутриутробного развития и локализованной гнойной инфекцией. Педиатрия 2006; 3: 69—71.

8. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И. Препараты мурамилдипептидного ряда — иммунотропные лекарственные средства нового поколения. Ликопид в комплексном лечении и профилактике иммуноде-фицитных состояний. 10-летний опыт клинической практики, 1996—2005. Юбилейный сборник научных трудов. М 2005.

9. Хаитов Р.М. Главная мишень иммуномодулирующе-го действия ГМДП (ликопида). Иммунология 1994; 2: 47—50.

10. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А. Им-муномодулирующие эффекты ликопида при экспериментальной депрессии нейтрофильных гранулоцитов. Иммунология 1999; 6: 60—61.

11. Lederer E. Natural and synthetic immunomodulators derived from the mycobacterial cell wall. Advances in Immu-nomod. Roma-Milan: Pythagora Press 1988; 9—36.

12. Козлов И.Г. Лекарственные воздействия через рецепторы врожденого иммунитета. Ликопид в комплексном лечении и профилактике иммунодефицитных состояний. 10-летний опыт клинической практики, 1996—2005. Юбилейный сборник научных трудов. М 2005; 6—18.

13. Несмеянов В.А. Глюкозаминилмурамоилпептиды: на пути к пониманию молекулярного механизма биологической активности. International J Immunorehabilitation 1998; 10: 19 — 29.

14. Girardin S.E., Travassos L.H., Herve M. et al. Peptidogli-can molecular requirements allowing detection by Nod1 and Nod2. J Biol Chem 2003; 278: 43: 41702—41708.

15. Inohara N., Ogura Y., Fontalba A. et al. Host recognition of bacterial muramyl dipeptide mediated through NOD2: Implications for Crohn’s disease. J Biol Chem 2003; 278: 8: 5509—5512.

16. Алексеева Е.И., Андронова Т.М., Володин Н.Н. и др. Иммунотерапевтические возможности применения ликопида в педиатрии. Методическое пособие для врачей. М 2005.

Поступила 19.10.07

#Домашняя аптечка

Картинка с сайта: remedium.ru

Л.А. Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

К числу заболеваний, исход и течение которых определяется направленной иммунотерапией, относятся респираторные инфекции. Отсутствие массовой адекватной иммунопрофилактики приводит к постоянному росту этих заболеваний. В то же время даже современные антибактериальные, противовирусные и противовоспалительные средства не только не решают проблему, но и создают основу для хронизации и постоянного рецидивирования (Караулов А. В.,. и др., 2000).

Профилактика и лечение острых респираторных инфекций (ОРИ) по-прежнему остаются серьезной социально-экономической проблемой — в осенне-зимний период они являются причиной более 90% всех обращений за амбулаторной помощью, обуславливая огромное количество пропущенных рабочих дней родителями, школьных занятий детьми и также значительными денежными издержками на лекарственные препараты (Караулов А.В., Ликов В.Ф., 2004). Немаловажен экономический аспект проблемы ОРИ. Во всём мире основной экономический ущерб от инфекционных заболеваний наносят грипп и острые респираторные инфекции (ОРИ). Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и ОРЗ в среднем 6 лет. В России только в период ежегодных эпидемий гриппа экономический ущерб составляет более 50 млрд рублей в год.

Важно отметить, что у детей раннего возраста кроме высокого уровня заболеваемости значительно чаще встречаются тяжёлые формы ОРИ, а также имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Следует отметить, что наиболее часто ОРИ регистрируется у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ). Повторные ОРИ способствуют формированию хронической бронхолёгочной патологии, аллергической патологии, предрасполагают к развитию заболеваний ЛОР — органов (отит, гайморит, тонзиллит и др.), могут быть причиной задержки психомоторного и физического развития. У них отмечаются нарушения социальной адаптации (замкнутость, раздражительность, обособленность и др.). Эти дети формируют диспансерную группу «часто болеющих детей» (ЧБД). Критерием включения в группу ЧБД по данным В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова является число эпизодов ОРИ в год: для детей от 0 до года — 4 и более; в возрасте 1-3 лет — 6 и более; для детей 4-5 лет — 5 и более; старше 5 лет — 4 и более. По данным многочисленных европейских исследований, почти 5% детей в возрасте от 3 до 6 лет являются часто болеющими. По российским данным, доля ЧБД в популяции колеблется в широком диапазоне — от 15 до 75%, не имея тенденции к снижению.

Причины, приводящие к частой заболеваемости детей ОРИ, подробно перечислены в Научно-практической программе Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002). Все многочисленные причины можно разделить на 2 большие группы: связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей, особенно матерей; предрасположенность к Th2-типу иммунного ответа – аллергия); связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений; неоправданное, назначение антибиотиков; дефекты ухода за детьми; неблагоприятные социально-бытовые условия). Особое воздействие имеет неблагоприятная экологическая ситуация. По статистическим данным в крупных городах дети чаще болеют ОРИ, чем в сельских районах в связи с высокой плотностью населения. Увеличенное содержание во вдыхаемом воздухе грязевых или химических агентов механически повреждает слизистые оболочки носо- и ротоглотки и способствует проникновению инфекционных агентов и аллергенов.

Кроме того, в большинстве регионов России в рационе сохраняется значительный дефицит белков, микронутриентов, витаминов, группы В и С, микроэлементов – железо, фтор, кальций, селен, йод. Дефицит макро- и микронутриентов отрицательным образом сказывается на защитных свойствах организма. Экспертами-иммунологами признаётся, что изменения иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, но они говорят не об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию (Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2002). Речь идет в основном об особенностях функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами её развития и созревания. Даже новорожденный ребенок рассматривается как вполне иммунокомпетентный (первый критический период развития иммунной системы), готовый к встрече с окружающей средой, хотя в иммунной системе маленького ребёнка есть ряд особенностей, отличающих его от взрослых.

Так, его полинуклеарные лейкоциты способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена по сравнению со взрослыми в 2–3 раза. При сходном со взрослыми уровне естественных киллерных клеток их цитотоксическая активность и продукция интерферона-гамма (ИФН-гамма) снижена.

Компоненты классического пути активации комплемента у новорожденного представлены на том же уровне, что и у взрослого, но компоненты альтернативного пути присутствуют в уменьшенной вдвое концентрации. Продукция В-лимфоцитами новорожденного IgM мало отличается от таковой взрослого, но продукция IgG и IgA снижена. Соотношение CD4/CD8 у новорожденного близко к 3; изменение численности субпопуляций лимфоцитов наблюдается весьма часто, в т.ч. у ЧБД, и, в отсутствие признаков врождённого иммунодефицита, его нельзя трактовать как патологическое. Но дети первых месяцев жизни склонны давать иммунный ответ преимущественно Тh2-типа (фенотип T-хелперов 2-го типа): Т-хелперы (CD4+-лимфоциты), изолированные из пуповинной крови, в ответ на антигенную стимуляцию продуцируют в 10 раз меньше ИФН-гамма, чем те же клетки взрослых, снижена и продукция интерлейкина-

Второй критический период развития иммунной системы — 3-6 месяцев жизни характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется супрессорная направленность ряда иммунных реакций при выраженном лимфоцитозе в крови. На большинство антигенов (инфекции) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител, не оставляющий иммунологической памяти. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета, как повторные ОРВИ, пневмонии, затяжные кишечные инфекции, проявления пищевой аллергии, кожные заболевания, инфекции органов мочевой системы.

Третий критический период — 2-й год жизни. В этот период значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (свобода передвижения, внесемейного общения — социализация), в связи с этим повышается риск инфицирования детей. Иммунофенотипы CD лейкоцитов и лимфоцитов, циркулирующих в крови, практически не изменяются, однако, они становятся более чувствительны к цитокинам и интерлейкинам. Система местного иммунитета остается незрелой, дети чувствительны к вирусным и микробным инфекциям, склонны к повторным вирусным и микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания. К концу 1-го года жизни в крови имеется примерно 50-60% количества IgG и только 30% — IgA от средних значений у взрослых. К концу 2-го года жизни содержание IgM и IgG составляет уже около 80% значений взрослых, a IgA -около 40%. Четвертый критический период — 6-7-й годы жизни. Средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует уровню взрослых, однако, плазматический уровень IgA еще не у всех детей достигает окончательных значений.

Содержание IgE в плазме крови достигает наивысших нормальных величин по сравнению с его уровнем в другие возрастные периоды. Данный период характеризуется нарастанием и частоты атопических, аутоиммунных, иммунокомплексных, инфекционных и паразитарных заболеваний, проявлений поздних иммунодефицитов. Пятый критический период — подростковый возраст. Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением общей массы лимфоидных органов. Органы иммунной системы, прежде всего, вилочковая железа — начинают подвергаться обратному развитию — инволюции. Секреции половых гормонов (андрогенов) или повышение чувствительности тканевых рецепторов к ним ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и преобладанию его гуморального звена.

Таким образом, особенности развития иммунного статуса у детей не позволяют считать подавляющее большинство ЧБД носителями системного иммунного дефекта (Р.М. Торшхоева, В.В. Ботвиньева, 2006). Несомненно, что сдвиги в иммунной системе у этих детей могут способствовать повышению восприимчивости к инфекции и снижать работоспособность ребёнка. Так, у 70% часто болеющих детей страдает местная иммунная система, ответственная за защиту от инфекций на поверхности слизистых оболочек: снижение активности фагоцитирующих макрофагов, выработки эндогенного лизоцима и интерферона, парциальный дефицит уровня секреторных антител sIgA. Однако, мнения о том, что они указывают на «вторичный иммунодефицит» не находят клинического подтверждения, поскольку они не сопровождаются тяжёлыми гнойными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями, характерными для иммунодефицитов. Таким образом, часто болеющие дети, проживающие в мегаполисах, имеют сходный профиль иммунного статуса, который следует корригировать однонаправлено.

Положительные клинические аспекты на начальных этапах коррекции иммунного статуса у часто болеющих детей имеет применение неспецифической иммунотерапией: витаминно-минеральных комплексов, адаптогенов (эхиноцея), закаливающих процедур. Однако недостаточная эффективность неспецифической иммунотерапии диктует целесообразность применения не только лечебных, но и профилактических курсов иммуномодулирующей терапии. Профилактический прием иммунокорригирующих препаратов позволяет снизить риск повторных ОРИ, а назначение этих лекарств в острой фазе заболевания позволяет сократить продолжительность болезни и компенсирует иммуносупрессию. Современные достижения в области иммунологии и иммунофармакологии позволили внедрить в практику здравоохранения инновационные лекарственные средства корригирующие функционирование иммунной системы.

В настоящее время в России зарегистрировано 468 препаратов этой группы, производимых 26 странами. Список препаратов, традиционно используемых в целях иммунотерапии, постоянно растет. Согласно классификации, предложенной J.W. Hadden и дополненной отечественными иммунологами, все иммуномодуляторы разделены на следующие группы: тимические, микробные, костномозговые, индукторы интерферонов, нуклеиновые кислоты, растительные, химически чистые иммуномодуляторы.

Принципы клинического применения иммуномодуляторов в острую фазу ОРИ должны основываться на одновременном назначении с этиотропными препаратами (антибактериальными или противовирусными средствами), что позволяет добиться клинического эффекта при заболеваниях, торпидных к проводимой стандартной терапии. При этом включение иммуномодулирующих средств в схему комплексной терапии должно происходить с первых дней заболевания. Выбор иммуномодулятора определяет врач в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, степени его тяжести и стадии, характера иммунограммы. В виде монотерапии иммуномодуляторы назначаются при проведении иммунореабилитационных мероприятий часто и длительно болеющим детям, а также перед началом осенне-зимнего сезона для профилактики ОРИ и обострений хронических заболеваний, особенно в экологически неблагоприятных регионах. К тимическим иммуномодуляторам относят: тактивин и тималин, тимоген.

Применение этих препаратов сопровождается уменьшением дефицита и восстановлением функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением гиперпродукции общего и специфических IgЕ. Однако в настоящее время препараты тимуса и их синтетические аналоги из-за непродолжительного действия применяются редко. Иммуномодуляторы группы нуклеиновых кислот являются выраженными индукторами интерферонов: нуклеинат натрия, деринат. Деринат — натриевая соль нативной ДНК. Данный иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза. Препарат активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет, обладает высоким репаративным и регенераторным действием. Результаты клинических исследований позволяют рекомендовать применение препарата Деринат в педиатрической практике для лечения и профилактики ОРВИ, обструктивных бронхитов, пневмонии. Для профилактики ОРИ Деринат назначают по 2 капли раствора в каждую ноздрю 2-4 раза в сутки 1-2 недели. При появлении симптомов респираторного заболевания препарат закапывают в нос каждые 1-1.5 часа в течение суток, далее 3-4 раза в день до выздоровления.

Химически чистые иммуномодуляторы: левамизол, диуцифон, галавит, гепон, полиоксидоний. В детской практике широкое применение имеет препарат Полиоксидоний. Он оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное, детоксицирующее и мембранопротективное действие. Препарат нормализует провоспалительные цитокины, повышает естественную резистентность организма к бактериальным и вирусным инфекциям. Полиоксидоний применяется у детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии. К бактериальным иммуномодуляторам относят очищенные бактериальные лизаты: ИРС-19, имудон, бронхо-мунал; комбинированные иммунокорректоры (содержат антигены бактерий и неспецифические имуномодуляторы (липополисахариды, протеогликан): рибомунил, поликомпонентная вакцина иммуновак-ВП-4, ликопид. Бронхо-мунал применяется для профилактики и лечения в составе комбинированной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний: бронхитов, фарингитов, ларингитов, риносинуситов, отитов.

Схемы применения Бронхо-Мунала П (3,5 мг): для лечения — 1 капсула 1 раз в сутки 10-30 дней можно одновременно с антибиотиками, для профилактики -1 капсула в сутки 10 дней в месяц на 3 месяца. Терапевтический эффект рибомунила выражался в значительном урежении острых респираторных инфекций и снижении продолжительности острых респираторных инфекций. Препарат применяется для профилактика рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, больные хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). Схема применения рибомунила: разовая доза (вне зависимости от возраста) составляет 3 таб. по 0,25 мг (с 1/3 разовой дозы), или 1 таб. по 0,75 мг (с одной дозой), или гранулы из 1 пакетика, предварительно растворенные кипяченой водой комнатной температуры.

В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно первые 4 дня каждой недели в течение 3 недель, в последующие 2-5 месяцев — первые 4 дня каждого месяца. Детям старше 6 месяцев препарат назначают 1 раз в сутки утром натощак. Синтетический аналог компонента клеточной стенки бактерий — ликопид является активатором фагоцитарного, гуморального и клеточного иммунитета. Препарат применяется для лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей; при хронических инфекциях дыхательных путей; при атопическом дерматите, осложненном бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией, применение ликопида в сочетании с антибиотиками способствует более быстрому уменьшению воспалительной инфильтрации кожи и позволяет сократить продолжительность терапии; при герпетической инфекции любой локализации. Назначают детям с 3-месячного возраста для профилактики и лечения ринита, синусита, отита, ларингита, трахеита, фарингита, ринофарингита, тонзиллита, бронхита, а также вазомоторного ринита. Имудон, препарат, содержащий лиофилизированные лизаты бактерий.

Показания к применению имудона: лечение и профилактика: пародонтозов, пародонтита, стоматита, глоссита, афтозного стоматита; воспалительных и инфекционных поражений ротовой полости и глотки; эритематозного и язвенного гингивита; дисбактериоза полости рта; фарингитов; хронических тонзиллитов; предоперационная подготовка к тонзиллэктомии; послеоперационный период после тонзиллэктомии. При лечении острых и обострении хронических воспалительных заболеваний полости рта и глотки, а также для профилактики препарат принимают по 6 таблеток в день. Таблетки рассасывают (не разжевывая) в ротовой полости с интервалом 2 ч. Продолжительность курса лечения при острых заболеваниях – 10 дней, для профилактики хронических – 20 дней. Рекомендуется проводить профилактическое курсовое лечение препаратом 3–4 раза в год. Кроме того, в детской практике широкое применение нашли такие иммунокорректоры, как иммунал и имунорикс.

Иммунал назначается часто болеющим детям для профилактики гриппа и простудных заболеваний; вместе с базисной терапией в качестве вспомогательного средства для сокращения длительности болезни; для укрепления иммунной системы при выздоровлении. Схемы применения иммунала: Иммунал капли: от 1 года — 6 лет 1 мл 3 раза в день; 6-12 лет – 1,5 мл 3 раза в день; старше 12 лет — 2,5 мл 3 раза в день; Иммунал таблетки: 4-6 лет – 1 таблетка 1-2 раза в день; 6-12 лет – 1 таблетка 1-3 раза в день; старше 12 лет 1 таблетка 3-4 раза в день. Для достижения клинического эффекта следует принимать не менее 1 недели, продолжительность непрерывного приема не более 8 недель. Имунорикс (пидотимод) активирует противовирусный, противобактериальный, противогрибковый иммунитет; снижает заболеваемость инфекциями респираторных путей у часто болеющих детей. Препарат разрешен к применению с 3-лет: острые эпизоды инфекции 1 флакон 2 раза в день 15 дней; профилактика рецидивирующих инфекций – 1 флакон 1 раз в день 15-90 дней. К группе иммуномодуляторов индукторов интерферонов относятся виферон, циклоферон, амиксин.

Препарат Виферон применяется у детей в комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, бронхиальной астмы, ОРИ у часто болеющих детей, герпетической, ЦМВ-инфекции, хламидиоза. В комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, ОРВИ у часто болеющих детей Виферон применяется: 2 свечи в сутки через 12 часов 10 дней; далее трижды в неделю по 2 свечи в сутки в течение 2-х недель, далее дважды в неделю по 2 свечи в сутки в течение 2-х недель, далее 1 раз в неделю по 1 свече на ночь в течение 2-х недель. В настоящее время особый интерес представляет возможность введения бактериальных иммунокорректоров со свойствами вакцин в лечебную программу терапии часто болеющих детей. Одним из препаратов данной группы является препарат IRS-19 (Иммуномодулирующий Респираторный Спрей, Solvay Farma), иммуномодулятор со свойствами вакцин, предназначенный для местного применения. Под нашим наблюдением находились 25 часто болеющих детей, получавшие IRS-19 с профилактической целью 2 раза в год (по одной ингаляции эндоназально два раза в сутки в течение 14 дней) — 1 группа и 15 детей с подверженным диагнозом ОРЗ, получавших IRS-19 дополнительно с традиционной симптоматической терапией — 2 группа. В острый период заболевания препарат назначался по одной ингаляции в обе ноздри до пяти раз в сутки с прекращением лечения при стихании симптомов инфекции. Возраст детей находящихся под наблюдением составлял от 5 до 15 лет.

Группы сравнения составляли больные с ОРЗ, не получавшие IRS-19. Установлено, что у 74% детей 1 группы частота заболеваемости за год по сравнению с контрольной группой снизилась в 2,1 раза (р<0,001); родители этих детей отмечали, что характер заболевания качественно изменился – длительной ОРЗ сокращалась на 3,1±1,2 дня, при отсутствии необходимости назначения антибактериальных препаратов у 77% детей. Использование традиционной симптоматической терапии проводилось в меньшем объеме у 67%.

Количество пропусков школы уменьшилось в 4 раза. Применение IRS-19 в остром периоде также сопровождалось положительной динамикой: продолжительность ОРЗ сокращалась на 3,4±0,2 дня (р<0,05) по отношению к группе сравнения, 52% детей этой группы не требовалось назначения противовоспалительной терапии. Продолжительность ринита сокращалась в 1,8 раза по сравнению с таковой у детей, получавших только традиционную терапию; продуктивный кашель с эффектом разжижения мокроты появлялся на фоне приема ИРС 19 в среднем с 3-го дня заболевания, а в группе сравнения – лишь спустя 1 неделю от начала общепринятой терапии ОРЗ. По данным лабораторного исследования у детей обоих групп отмечалось оптимизация содержания лимфоцитов, полиморфноядерных нейтрофилов, гамма-глобулиновой фракции белка.

В иммунологическом статусе детей при лечении IRS-19 отмечалось повышение сывороточного иммуноглобулина A: у детей 1 группы средние показатели до применения препарата — 0,71±0,15 мг/мл, 2 группы — 0,75±0,17 мг/мл, после применения препарата 1,2±0,8 мг/мл и 1,05±0,9 мг/мл соответственно. Таким образом, главной задачей иммунопрофилактики и иммунотерапии часто болеющих детей является привлечение внимания педиатров, пульмонологов, аллергологов-иммунологов, других врачей к единой методологии обследования, лечения и наблюдения таких детей. Комплексная реабилитационная программа для ЧБД требует включения планомерных и систематических медико-социальных мероприятий, среди которых рациональный режим дня, рациональное питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекция. Использование иммуномодуляторов а педиатрии демонстрирует высокий клинический и фармакоэкономический эффекты. Клинико-экономические последствия применения иммуномодуляторов у часто болеющих детей, характеризуются снижением расходов за счет уменьшения частоты обострений и их продолжительности.