Левофлоксацин 500 при ангине отзывы

УДК 616.216.1-002:615.33

doi: 10.18692/1810-4800-2016-4-130-136

эффективность и безопасность оригинального

ЛЕВОфЛОКСАЦИНА (ТАВАНИК)

в лечении инфекций верхних дыхательных путей

Рязанцев С. В.1, Сапова К. И.1, Артюшкин С. А.2

1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия

(Директор — засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)

2 ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия

(Ректор — проф. О. Г. Хурцилава)

effectiveness AND safety OF ORIGINAL LEVOFLOXACIN! (TAVANIK) IN TREATMENT OF UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS

Ryazantsev S. V.1, Sapova K. I.1, Artyushkin S. A.2

1 Federal State Budgetary Institution «Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech», Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education «North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov» of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Анализируются преимущества и недостатки различных классов антибактериальных препаратов, в частности эффективность и безопасность оригинального препарата Левофлоксацина (Таваник) для лечения острых и обострения хронических заболеваний ЛОРорганов. Рассматривается эволюция методов лечения этими препаратами, подводятся предварительные итоги исследований.

Ключевые слова: антибактериальные препараты, Левофлоксацин, Таваник, инфекции верхних дыхательных путей

Библиография: 17 источников.

Advantages and disadvantages of the various classes of antibiotics, in particular Effectiveness and safety of original Levofloxacini (Tavanik) in treatment of acute and of exacerbation of chronic diseases in otolaryngology. The evolution of methods of treatment with these products, summed up the preliminary results of research. Key words: antibiotics, Levofloxacin, Tavanic, upper respiratory tract infection Bibliography: 17 sources.

В последние годы появилось значительное количество публикаций, посвященных анализу результатов лечения инфекционно-воспалитель-ной патологии верхних дыхательных путей (ВДП) респираторными фторхинолонами.

Респираторными фторхинолами (ФХ) называют группу антибиотиков, используемых для лечения заболеваний дыхательных путей (почему они и называются респираторными). Данный класс антимикробных препаратов был разработан на основе классических фторхинолоновых средств, но обладает неоспоримыми преимуществами перед своими предшественниками. Это повышенная активность в отношении S. pneumoniae, основного возбудителя респираторных инфекций, а также существенная чувствительность в отношении M. pneumoniae и C. pneumoniae. Так, классический фторхиноло-новый антибиотик ципрофлоксацин в настоящее время обладает крайне низкой активностью в отношении данных микроорганизмов [1].

В настоящее время на фармакологическом рынке России присутствуют только два респираторных фторхинолона — это разработанный в конце 1980-х гг. в Японии Левофлоксацин (в РФ используется с 1999 г.) под названием Таваник и Моксифлоксацин (в РФ зарегистрирован в 2000 г.). Большинство публикаций и исследований в области оториноларингологии посвящены Левофлоксацину, так как он используется значительно чаще для лечения патологии дыхательных путей по сравнению с Моксифлоксацином.

Левофлоксацин по фармакологическим свойствам не только подавляет грамположительные и грамотрицательные патологические микроорганизмы, но и активен в отношении внутриклеточных бактерий, а также против анаэробных возбудителей. Большинство современных антибиотиков в настоящее время не обладают такой высокой чувствительностью к анаэробной микрофлоре.

В последние годы появилось значительное количество препаратов-дженериков Левофлоксацина.

Целью данной статьи не было сравнение оригинального препарата и множества его аналогов. Основные исследования, анализируемые в статье, были выполнены именно на базе оригинального Левофлоксацина (Таваник), поэтому они не могут быть механически трансформированы на все без исключения дженерики.

В связи с этим данный обзор посвящен анализу публикаций последних 5 лет, посвященных Левофлоксацину.

Левофлоксацин (Таваник) — современный антимикробный препарат группы хинолонов широкого спектра действия. Биодоступность препарата равняется 99%, а особенности его фармакокине-тики таковы, что 87% препарата экскретирует-ся с мочой в неизмененном виде. Он представляет собой L-изомер офлоксацина. Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность других фторхинолонов. Таваник предназначен для медикаментозной терапии инфекционно-воспалительных процессов, вызванных чувствительными к нему различными штаммами микроорганизмов. Исследования последних лет продемонстрировали хорошую эффективность применения левофлоксацина при лечении осложненной и неосложненной респираторной инфекции [2].

Фармакокинетика Таваника сводится к следующему: период полувыведения составляет 6-7 ч, а максимальная концентрация в сыворотке крови наступает через 1,5 ч после приема внутрь. Механизм действия Таваника сходен с таковым у всех фторхинолонов и заключается в ингиби-ровании бактериальной топоизомеразы 4 и ДНК-гиразы — ферментов, отвечающих за репликацию, транскрипцию и рекомбинацию ДНК микробной клетки.

Устойчивость к Таванику, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между Таваником и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к Таванику.

Противопоказаниями к назначению является гиперчувствительность к Таванику или к другим хинолоновым препаратам (их компонентам), а также беременность и кормление грудью.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются тошнота (1,3%), диарея (1,1%), головокружение (0,4%) и бессонница (0,3%). Все вышеуказанные эффекты являются дозозависимыми и быстро исчезают после снижения дозы или отмены препарата.

Удобство применения Таваника — один раз в день — является еще одним преимуществом этого современного антимикробного препарата. Анализ научных публикаций, посвященных исследованиям эффективности и переносимости Таваника, позволяет более четко представить его отличия от других препаратов группы хинолонов [3].

В России и странах зарубежья проведено множество исследований, доказывающих приоритетность использования препарата Таваник по сравнению с другими фторхинолонами.

George A. Richard et al. изучали эффективность и безопасность применения Таваника в дозировке 250 мг один раз в день в сравнении с ципрофлоксацином в дозировке 500 мг дважды в день в течение 10 дней в лечении 385 пациентов, страдающих инфекцией дыхательных путей в рамках рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования [4]. У всех больных перед началом лечения брали отделяемое из полости носа, по данным исследования которого у всех пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры. Клиническое выздоровление отмечено у 92% пациентов, получавших Таваник, и у 58% пациентов, получавших ципрофлоксацин. Побочные эффекты отмечены у 0,1 и 3% пациентов соответственно. Исходя из этого можно сделать вывод, что эффективность и безопасность терапии Таваником превосходят ципрофлоксацин.

Несмотря на то что согласно различным исследованиям эффективность препарата близка к эффективности других хинолонов, очевидными преимуществами Таваника являются низкий уровень побочных эффектов, хорошая переносимость и возможность однократного суточного приема.

Таваник был назначен 20 пациентам (19 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст 41,3 года) с осложненной инфекцией дыхательных путей, наблюдавшимся на кафедре оториноларингологии МГМСУ и в КДЦ ГКБ № 50. Препарат назначали больным в дозировке 250 мг в сутки в течение 10 дней [5].

Результаты оценивали на основании субъективной оценки эффективности и безопасности лечения пациентами и врачом, а также анализа объективных показателей: мониторинга анализов крови и мочи, рентгенологического мониторинга, а также сравнительного анализа данных посева отделяемого из полости носа, выполнявшегося до начала лечения, на 3, 10 и 17-е сутки от начала лечения.

Отсутствие клинического эффекта лечения определялось как сохранение или усиление клинических проявлений в любое время после 3 дней лечения.

В результате анализа данных, полученных в процессе исследования, у 90% пациентов эффек-

тивность терапии Таваником была признана очень хорошей, а у 10% — хорошей. Переносимость препарата, равно как и эффективность, оценивалась исследователями после окончания последнего визита и была признана очень хорошей у 55% пациентов, хорошей — у 40%, средней — у 5% пациентов.

Эффективность и безопасность применения левофлоксацина в лечении как неосложненных, так и осложненных инфекций верхних дыхательных путей изучали в целом ряде клинических исследований, в том числе в сравнении с другими антимикробными препаратами.

В работе японских исследователей оценивались эффективность и безопасность перорального приема левофлоксацина при лечении острого не-осложненного риносинусита в дозировках 200 мг однократно и 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Обследование пациентов проводилось через 3 дня после завершения лечения препаратом и спустя 3 месяца. Клиническая эффективность однократного приема левофлоксацина составила 96,9%, а 3-дневный курс приводил к эррадикации возбудителя в 95,8% случаев. Спустя 3 месяца рецидив инфекции был отмечен у 17,4% пациентов, принимавших препарат однократно, и у 5,6% пациентов, использовавших 3-дневный курс [6].

Эффективность левофлоксацина в сравнении с ципрофлоксацином при лечении острого ри-носинусита изучалась американскими учеными в двойном слепом сравнительном исследовании, в которое было включено 186 пациентов, разделенных на две группы. Пациенты первой группы принимали левофлоксацин в дозе 250 мг 1 раз в сутки, а второй — ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Клиническая эффективность ле-вофлоксацина составила 92%, ципрофлоксаци-на — 88%. Микробиологическая эффективность терапии оценивалась через 5-9 дней после окончания лечения. Было показано, что прием левоф-локсацина приводил к эррадикации возбудителя в 95% случаев, ципрофлоксацин проявил сопоставимую микробиологическую эффективность -94%.

В исследовании, проведенном в РФ, которое включало 49 пациентов (27 женщин и 22 мужчины в возрасте от 18 до 76 лет) с осложненными инфекциями дыхательных путей (29 — обострение хронического риносинусита, 5 — обострение хронического фарингита, 15 — обострение хронического тонзиллита), вызванными грамположи-тельными (23 штамма) и грамотрицательными (46 штаммов) микроорганизмами, левофлокса-цин применяли в дозах 250 или 500 мг (соответственно 23 и 26 пациентов) 1 раз в сутки в течение 10 дней. Уже на 3-и сутки лечения у подавляющего большинства больных наблюдали положительную клиническую динамику (ослабление болей, уменьшение или исчезновение выделений

из полости носа, улучшение общего состояния). В целом у всех больных применение левофлок-сацина сопровождалось положительным клиническим эффектом (100%). Бактериологическая эффективность составила 98,5%. У 11 больных оценивали эффективность ступенчатой терапии левофлоксацином (4-5 дней по 500 мг внутривенно, затем после стабилизации клинической картины — внутрь в той же дозе). Клиническая эффективность составила 98%, бактериологическая — 97% [7].

При проведении другого исследования левоф-локсацин (по 250 мг в сутки в течение 10 дней) назначали 20 больным (19 женщин и 1 мужчина в возрасте от 24 до 56 лет) с осложненными инфекциями дыхательных путей. Клинический эффект левофлоксацина был оценен как очень хороший у 90% больных, хороший — у 10% (в целом эффективность составила 100%). Авторы сопоставили эти данные с результатами применения ци-профлоксацина в суточной дозе 1 г у 23 женщин с острым риносинуситом: «очень хорошая» эффективность была отмечена в 70%, «хорошая» — в 18%; в 3 случаях положительного эффекта не отмечалось [8].

По данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования, включавшего 753 пациента с осложненными инфекциями верхних дыхательных путей, левофлоксацин проявил сходную с дорипенемом клиническую эффективность и микробиологическую эффективность [9]. В рамках этого исследования пациенты были рандомизированы на две группы. В 1-й группе назначался левофлоксацин в дозе 250 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 3 дней, затем перорально в той же дозе в течение 7 дней. Пациенты 2-й группы получали дорипенем в течение 3 дней в виде внутривенных инфузий по 500 мг 3 раза в сутки, затем левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней. Клиническая эффективность в 1-й группе составила 90,2%, во 2-й — 95,1%, микробиологическая эффективность была равна 83,4 и 81,2% соответственно.

Ряд исследований был посвящен изучению эффективности левофлоксацина при лечении хронического риносинусита.

Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании у 377 пациентов сравнивалась эффективность левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки и ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в сутки, оба препарата назначались в течение 28 дней. Продемонстрирована сопоставимая эффективность данных режимов терапии: клинический эффект при применении левофлоксацина был достигнут в 75%, а ципроф-локсацина — в 72,8% случаев, эррадикация возбудителя составила 75 и 76,8% соответственно [10].

В еще одном международном многоцентровом исследовании у 117 пациентов с хроническими рецидивирующими риносинуситами изучалась клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина, назначаемого в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 28 дней. Клиническая эффективность препарата оценивалась через 5-12 дней, 1, 3 и 6 месяцев после завершения терапии и составила 92; 77,4; 66 и 61,9% соответственно. Эррадикация возбудителя инфекции была отмечена в 83,7% случаев при обследовании через 1 месяц после окончания терапии и в 91,2% случаев спустя 6 месяцев.

В последние годы для лечения ряда инфекций стали с успехом использовать короткие курсы назначения левофлоксацина в высокой дозе — 750 мг 1 раз в сутки на протяжении 5 дней. Они были предложены для повышения бактерицидной активности этого антибактериального препарата (которая, как отмечено выше, зависит от его концентрации) и снижения риска возникновения антибиотикорезистентности. В США такие курсы официально одобрены для лечения пациентов старше 18 лет с внебольничными пневмониями, острым бактериальным синуситом, а также с осложненными инфекциями верхних дыхательных путей и острым тонзиллитом при сохранении нормальной функции почек (клиренс креатини-на более 50 мл/мин). Эффективность и хорошая переносимость высокодозовых курсов левофлок-сацина подтверждены данными клинических исследований.

В последнее время возросло количество пре-паратов-дженериков, производимых на основе оригинальных субстанций. В соответствии с международными стандартами дженерик — лекарственный продукт с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом. У препарата Таваник также имеется ряд препаратов-аналогов. Некоторые авторы занялись изучением биоэквивалентности среди данной группы препаратов по сравнению с оригиналом. Ю. Б. Белоусов и соавт. [11] изучали эквивалентность показателей теста растворимости оригинального левофлоксацина (Таваник) и его дженерических аналогов в целях прогнозирования сходства их клинических свойств. Проводилось исследование кинетики растворения перечисленных лекарственных препаратов левофлоксацина при различных значениях рН среды. Используемые в таких исследованиях значения рН сред составляют 1,2 и 6,8 для моделирования условий среды кишечного и желудочного соков и 4,5 как промежуточное. При рН 1,2 биодоступность препарата Таваник нарастала с течением времени и составила 11,3 и 99,8 в 5 и 30 мин наблюдений соответственно. У других препаратов данный показатель на всем протя-

жении наблюдения составил 97,3. Исследование биодоступности препарата Таваник и его аналогов при рН 4,5 выявило, что у оригинального антибиотика данный показатель составил 99,8 через 30 мин наблюдения, а у дженерика — 73,8. В завершении при анализе препаратов с рН 6,8 обнаружено, что Таваник имеет так же более высокий уровень биодопусности (93,9) по сравнению со своими аналогами (77,5). Полученные данные позволяют предположить, что применение изученных дженерических аналогов левофлокса-цина может сопровождаться повышением риска клинических неудач и ростом резистентности микроорганизмов к данному препарату.

Важно отметить, что состав оригинального левофлоксацина (Таваник®) и дженериков значимо отличается от состава вспомогательных веществ и пленочной оболочки. В состав препаратов-аналогов нередко входят некоторые субстанции, которые могут быть ядовитыми: пропилпараги-дроксибензоат (запрещен для использования в качестве пищевой добавки в большинстве стран мира, консервант, возможны аллергические реакции); полисорбат 80 (пеногаситель, антистатик); натрия лаурилсульфат (сильное чистящее и смачивающее средство, используется в машинных маслах, в производстве моющих средств, шампуней, зубной пасты, косметики; может быть сильным аллергеном); коповидон (замедляет высвобождение лекарственного вещества из таблетки); повидон (применяется в качестве клея в клей-карандашах и термоплавких клеях; используется в качестве специальной добавки для батареек, керамики, стекловолокна, чернил, загустителя в отбеливающих гелях для зубов); магния стеа-рат (замедляет растворимость и ослабляет связи между гранулами); метилпарагидроксибензоат (консервант, вызывает аллергические реакции); кальция стеарат (загуститель смазочных материалов, матирующая добавка) [12].

По данным мета-анализа сравнительной эффективности различных групп антибактериальных препаратов (ß-лактамы, ингибиторзащищен-ные пенициллины, макролиды, фторхинолоны), охватывавшего 4314 больных старше 18 лет, не было выявлено различий в эффективности (клинический эффект, летальность) исследуемых препаратов. Результаты данного мета-анализа не позволяют, однако, оценить сравнительную эффективность основных групп АП в различных возрастных группах. В то же время в одном из исследований было показано достоверное снижение летальности больных ВП, получавших монотерапию левофлоксацином (Таваник), по сравнению с другими АП, и лучший эффект левофлоксацина по сравнению с таковым при лечении антипневмококковыми цефалоспоринами в сочетании с макролидами.

Имеются данные о высокой эффективности монотерапии левофлоксацином (Таваник), превосходящей эффективность комбинации цефтри-аксона или цефуроксима аксетила в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой инфекции верхних дыхательных путей. Так, эррадикация микроорганизмов у больных, леченных левофлоксацином, была достоверно выше (98%), чем у пациентов, получавших комбинацию цефалоспоринов (цефтриаксон, цефу-роксим аксетил) с эритромицином или доксици-клином (85%), а клинический эффект отмечался у 96 и 90% больных соответственно [13]. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина (Таваник) оказалась сопоставимой с эффективностью цефтриаксона при проведении ступенчатой терапии.

В другом исследовании был продемонстрирован клинический и микробиологический эффект левофлоксацина, превосходящий эффект комбинации цефалоспоринов (цефтриаксон) и макро-лидов (эритромицин) в рамках ступенчатой терапии тяжелой пневмонии. Приведенные данные дают основание назначать левофлоксацин при лечении внебольничной пневмонии у пожилых пациентов, у которых возраст представляет независимый фактор риска тяжелого течения заболевания.

В проспективном когортном исследовании внебольничной пневмонии, требующей госпитализации, 259 пациентов получали левофлоксацин 500 мг в сутки, 209 пациентов — комбинированную терапию цефтриаксоном 2 г в сутки и клари-тромицином 1 г в сутки. На фоне монотерапии левофлоксацином наблюдалось двукратное снижение летальности по сравнению с комбинированной терапией — 6 и 12% (p = 0,024).

В рандомизированном многоцентровом исследовании у больных с тяжелой внебольничной пневмонией изучена сравнительная эффективность левофлоксацина (500 мг каждые 24 ч) в режиме монотерапии и комбинированной терапии цефтриаксоном (1-2 г каждые 24 ч) и кларитро-мицином (500 мг каждые 12 ч). Клиническая эффективность моно- и комбинированной терапии была одинаковой — 89,5 и 83,1%. Однако в подгруппе пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, требующем проведения ИВЛ, эффективность левофлоксацина оказалась выше — соответственно 84,2 и 63,2% [14].

В исследовании Frank с соавт. были изучены сравнительная эффективность и безопасность монотерапии Левофлоксацином (Таваник) [внутривенно и (или) внутрь] и ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксона. Клиническая и микробиологическая эффективность терапии была эквивалентной в обеих группах лечения: 94,1vs 92,3

и 89,5vs 92,3% при терапии левофлоксацином и азитромицином с цефтриаксоном соответственно. Частота нежелательных лекарственных реакций, зарегистрированных в указанных группах пациентов, также достоверно не различалась (5,3 и 9,3% соответственно).

В одном из последних мета-анализов сравнивалась эффективность комбинированной АТ Р-лактамами и макролидами с эффективностью респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии [15]. Анализу были подвергнуты результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 7885 больных. Было установлено, что респираторные фторхинолоны обладают более высокой клинической эффективностью при лечении больных тяжелой инфекцией верхних дыхательных путей, чем комбинированная АТ. В то же время при лечении пациентов с нетяжелой пневмонией респираторные фторхинолоны не имели преимуществ перед комбинированной АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме респираторных фторхиноло-нов внутрь не отмечено различий между двумя исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные фторхинолоны имели более выраженный клинический и бактериологический эффект по сравнению с комбинацией Р-лактамов и макролидов.

Изучена сравнительная эффективность ле-вофлоксацина и макролидов при документированной легионеллезной пневмонии, которая, как правило, протекает тяжело и ассоциируется с высокой вероятностью развития осложнений

[16]. 187 пациентов получали левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки (из них 45 — в комбинации с рифампицином), 67 — парентеральный макролид-ный антибиотик (азитромицин или кларитроми-цин). Клиническая эффективность сравниваемых режимов терапии была одинаковой, в то же время осложнения пневмонии реже наблюдались при лечении левофлоксацином (3,4 и 27,2%, р = 0,02), длительность госпитализации также была меньше на фоне левофлоксацина (5,5 и 11,3 дня, р = 0,04). Добавление рифампицина к левофлок-сацину не влияло на клиническую эффективность и течение заболевания.

В 2012-2013 гг. в России проведено крупное постмаркетинговое исследование эффективности и переносимости левофлоксацина (Таваник) при внебольничных респираторных инфекциях

[17]. В исследовании принимали участие 116 медицинских учреждений из 25 городов различных регионов страны. Левофлоксацин получали 1972 пациента, из них 660 были с обострением хронического бронхита, 625 — с внебольничной пневмонией, 532 — с острым бактериальным синуситом, 155 — с обострением хронического синусита. 620

больным левофлоксацин назначали в случае неэффективности других антибиотиков. Средняя длительность применения левофлоксацина составила 7 дней. Клиническая эффективность лево-флоксацина в среднем составила 94,2%, в том числе у больных с пневмонией — 92%, обострением хронического бронхита — 93%, острым синуситом — 99%, обострением хронического синусита — 92%. Побочные эффекты наблюдали у 34 пациентов (1,7%), из них у 32 они были в легкой форме и не требовали отмены препарата. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность и хорошую переносимость левоф-локсацина при внебольничных респираторных инфекциях. В аналогичном зарубежном постмаркетинговом исследовании левофлоксацина у 1730 пациентов с внебольничной пневмонией также документирована высокая клиническая эффективность препарата, составившая 94%, в том числе 93% у больных с документированной пневмококковой пневмонией.

Заключение. Таким образом, фторхинолоны в настоящее время сохранили лидирующее положение в лечении инфекций дыхательных путей. Левофлоксацин (Таваник, Sanofi-Aventis) является современным антимикробным препаратом,

обладающим широким спектром активности, который охватывает многие клинически значимые грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, и сбалансированными фарма-кокинетическими свойствами.

Высокая клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина при лечении не-осложненных и осложненных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, острого риносину-сита и обострения хронического тонзиллита, сочетающаяся с благоприятным профилем переносимости и безопасности, продемонстрирована во многих клинических исследованиях.

Наличие лекарственных форм для приема внутрь и внутривенного введения создает удобства для применения препарата как в стационаре (в том числе методом ступенчатой терапии), так и в амбулаторной практике.

Несомненными достоинствами левофлокса-цина являются возможность назначения 1 раз в сутки, что повышает комплаентность пациентов, особенно при амбулаторном лечении, а также возможность применения коротким курсом в высокой дозе, что способствует повышению бактерицидной активности антибиотика и снижает риск формирования резистентности микроорганизмов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козлов Р. С., Сивая О. В., Кречикова О. И. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12 (4). С. 329-341.

2. Ayako Inoshita, Hidenori Yokoi, Fumihiko Matsumoto, Toru Yao, Kenji Kawano, Masayuki Furukawa, Katsuhisa Ikeda. A randomized prospective study of oral levofloxacin vs intravenous flomoxef prophylaxis in postoperative infection after endoscopic sinus surgery // American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. 2010. N 31. P. 360-363.

3. Кунельская Н. Л., Скрябина Л. Ю. Клинические особенности патологии ЛОРорганов у студентов // Лечебное дело. 2012. № 1.

4. Пальчун В. Т., Кафарская Л. И., Кунельская Н. Л., Гуров А. В., Изотова Г. Н., Закариева А. Н. Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при остром экссудативном гаймороэтмоидите // Лечебное дело. 2010. № 3. С. 44-48

5. Царев В. Н., Шулаков В. В., Ипполитов Е. В., Лузина В. В., Бирюлев А. А. Диагностика и лечение пациентов с одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом // Российский стоматологический журнал. 2013. № 2. С. 32-36.

6. Лучихин Л. А. [и др.]. Заболевания верхних дыхательных путей и уха: справ. практикующего врача. ГЭОТАР-Медиа, 2013.

7. Бердникова Н. Г. Место левофлоксацина при обострении ХОБЛ в амбулаторной и госпитальной практике // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 19, № 8. С. 501-506.

8. Яковлев С. В., Зырянов С. К. Клинико-экономический анализ оригинального левофлоксацина при инфекционном обострении хронической обструктивной болезни легких // Клиническая фармакология и терапия. 2012. Т. 21. С. 91-96.

9. Яковлев С. В. Применение препарата Таваник (левофлоксацин) в реальной клинической практике в России у пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ (исследование TAUREL) // CONSILIUM MEDICUM. 2014. Т. 16. № 3. С. 68-73.

10. Нестерова К. И. Респираторные фторхинолоны в лечении хронических гнойных риносинуситов: клинико-экономическая оценка // Российская ринология. 2012. № 5. С. 167-173.

11. Белоусов Ю. Б., Зырянов С. К., Камаев А. В. Эффективность применения левофлоксацина — слагаемые успеха // Клиническая микробиологическая и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14, № 1. С. 34-37.

12. Maezawa K., Yajima R., Terajima T., Kizu J., Hori S. Journal of Infections. 2013. October 19 (5). P. 996-998.

13. Яковлев С. В. Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18, № 3. С. 3-7.

14. Дворецкий Л. И. Пожилой больной с внебольничной пневмонией // Болезни дыхательных путей. 2012.

Российская оториноларингология № 4 (83) 2016

15. Вержбицкий Г. В. Об оптимизации техники хирургического лечения опухолей голосовых складок при непрямой ларингоскопии // Российская оториноларингология. 2012. № 4. С. 145-147.

16. Лучихин Л. А. Заболевания верхних дыхательных путей и уха: справ. практикующего врача. ГЭОТАР-Медиа, 2013.

17. Яковлев С. В., Зырянов С. К. Клинико-экономический анализ оригинального левофлоксацина при инфекционном обострении хронической обструктивной болезни легких // Клиническая фармакология и терапия. 2012. Т. 21, № 2. С. 91-96.

Рязанцев Сергей Валентинович — докт. мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8(812)316-28-52, e-mail: [email protected]

Сапова Ксения Игоревна — аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологической медицинской помощи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. . Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. +7-911-027-3014, e-mail: [email protected]

Артюшкин Сергей Анатольевич — докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии СевероЗападного ГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел. (812) 303-50-00, е-mail: [email protected]

REFERENCES

1. Kozlov R. S., Sivaya O. V., Krechikova O. I. Dinamika rezistentnosti Streptococcus pneumoniae k antibiotikam v Rossii za period 1999-2009 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya; 2010; 12 (4): 329-341 (in Russian).

2. Ayako Inoshita, Hidenori Yokoi, Fumihiko Matsumoto, Toru Yao, Kenji Kawano, Masayuki Furukawa, Katsuhisa Ikeda. A randomized prospective study of oral levofloxacin vs intravenous flomoxef prophylaxis in postoperative infection after endoscopic sinus surgery. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery; 31; 2010: 360-363.

3. Kunel’skaya N. L., Skryabina L. Yu. Klinicheskie osobennosti patologii LORorganov u studentov. Lechebnoe delo; 2012; 1 (in Russian).

4. Pal’chun V. T., Kafarskaya L. I., Kunel’skaya N. L., Gurov A. V., Izotova G. N., Zakarieva A. N. Analiz effektivnosti razlichnykh antibakterial’nykh preparatov pri ostrom ekssudativnom gaimoroetmoidite. Lechebnoe delo; 2010; 3: 44-48 (in Russian).

5. Tsarev V. N., Shulakov V. V., Ippolitov E. V., Luzina V. V., Biryulev A. A. Diagnostika i lechenie patsientov s odontogennym perforativnym verkhnechelyustnym sinusitom. Rossiiskii stomatologicheskii zhurnal; 2013; 2: 32-36 (in Russian).

6. Luchikhin L. A. i dr. Zabolevaniya verkhnikh dykhatel’nykh putei i ukha: spravochnik praktikuyushchego vracha. GEOTAR-Media, 2013 (in Russian).

7. Berdnikova N. G. Mesto levofloksatsina pri obostrenii KhOBL v ambulatornoi i gospital’noi praktike. Russkii meditsinskii zhurnal; 2011; 19; 8: 501-506 (in Russian).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Yakovlev S. V., Zyryanov S. K. Kliniko-ekonomicheskii analiz original’nogo levofloksatsina pri infektsionnom obostrenii khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya; 2012; 21: 91-96 (in Russian).

9. Yakovlev S.V. Primenenie preparata Tavanik (levofloksatsin) v real’noi klinicheskoi praktike v Rossii u patsientov s infektsionnym obostreniem KhOBL (issledovanie TAUREL). CONSILIUMMEDICUM; 2014; 16; 3: 68-73 (in Russian).

10. Nesterova K. I. Respiratornye ftorkhinolony v lechenii khronicheskikh gnoinykh rinosinusitov: kliniko-ekonomicheskaya otsenka. Rossiiskaya rinologiya; 2012; 5: 167-173 (in Russian).

11. Belousov Yu. B., Zyryanov S. K., Kamaev A. V. Effektivnost’ primeneniya levofloksatsina — slagaemye uspekha. Klinicheskaya mikrobiologicheskaya i antimikrobnaya khimioterapiya; 2012; 14; 1: 34-37 (in Russian).

12. Maezawa K., Yajima R., Terajima T., Kizu J., Hori S. Journal of Infections. 2013. October 19 (5): 996-998.

13. Yakovlev S. V. Pozitsii levofloksatsina v antibakterial’noi terapii tyazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii. Russkii meditsinskii zhurnal; 2010; 18; 3: 3-7 (in Russian).

14. Dvoretskii L. I. Pozhiloi bol’noi s vnebol’nichnoi pnevmoniei. RMZh Bolezni dykhatel’nykh putei. Moskva. 2012 (in Russian).

15. Verzhbitskii G. V. Ob optimizatsii tekhniki khirurgicheskogo lecheniya opukholei golosovykh skladok pri neryamoi laringoskopii. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2012; 4: 145-147 (in Russian).

16. Luchikhin L. A. Zabolevaniya verkhnikh dykhatel’nykh putei i ukha: spravochnik praktikuyushchego vracha. GEOTAR-Media, 2013 (in Russian).

17. Yakovlev S. V., Zyryanov S. K. Kliniko-ekonomicheskii analiz original’nogo levofloksatsina pri infektsionnom obostrenii khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya; 2012; 21; 2: 91-96 (in Russian).

Sergei Valentinovich Ryazantsev — MD, Professor, Deputy Director for Scientific Work of Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech 190013, St. Petersburg, 9, Bronnitskaya Str., tel. 8(812)316-28-52, e-mail: [email protected]

Kseniya Igorevna Sapova — post-graduate student of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str., tel. +7-911-027-3014, e-mail: [email protected]

Sergei Anatol’evich Artyushkin — MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of the North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, St. Petersburg, 41. Kirochnaya Str., tel.: (812) 303-50-00, e-mail: Sergei. [email protected]

Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, умеренной активностью против атипичных возбудителей и малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков, что значительно ограничивает их применение, особенно при респираторных инфекциях.

В последнее десятилетие в клиническую практику стали входить новые препараты из этой группы — т. наз. новые фторхинолоны, которые сохраняют высокую активность против грамотрицательных возбудителей, свойственную их предшественникам, и при этом значительно более активны против грамположительных и атипичных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является левофлоксацин (таваник). По химической структуре он представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая безопасность, удобные фармакокинетические свойства обусловливают возможность его широкого применения при различных инфекциях.

Механизм действия

Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.

Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием.

Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина.

Спектр антимикробной активности

Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители (табл. 1).

При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что левофлоксацин в отношении противомикробной активности превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в том числе пенициллинрезистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин — 92%, ципрофлоксацин — 82%, кларитромицин — 96%, азитромицин — 94%, амоксициллин/клавуланат — 96%, цефуроксим — 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии.

Резистентность

Возможность широкого клинического использования левофлоксацина и других новых фторхинолонов заставляет задуматься об опасности развития резистентности к ним. Хромосомные мутации являются основным механизмом, обеспечивающим устойчивость микробов к фторхинолонам. При этом происходит постепенное накопление мутаций в одном или двух генах и ступенчатое снижение чувствительности. Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к левофлоксацину наблюдается после трех мутаций, а следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: левофлоксацин вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам. Широкое использование препарата в последние годы в США и Японии не привело к росту резистентности к нему. По данным K. Yamaguchi et al., 1999, чувствительность бактерий к левофлоксацину за пять лет, т. е. с момента начала его широкого применения, не изменилась и превышает 90% как для грамотрицательных, так и для грамположительных возбудителей.

Больший риск развития антибиотикорезистентности связан не с пневмококками, а с грамотрицательными бактериями. В то же время, по некоторым данным, применение левофлоксацина в отделениях интенсивной терапии не сопровождается значимым ростом резистентности грамотрицательной кишечной флоры.

Фармакокинетика

Левофлоксацин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 99% и более. Так как левофлоксацин почти не подвергается метаболизму в печени, это способствует быстрому достижению максимальной его концентрации в крови (значительно более высокой, чем у ципрофлоксацина). Так, при назначении добровольцам стандартной дозы фторхинолона значения его максимальной концентрации в крови при приеме левофлоксацина составляли 2,48 мкг/мл/70 кг, ципрофлоксацина — 1,2 мкг/мл/70 кг.

После приема разовой дозы левофлоксацина (500 мг) его максимальная концентрация в крови, равная 5,1 ± 0,8 мкг/мл, достигается через 1,3-1,6 часа, при этом бактерицидная активность крови против пневмококков сохраняется до 6,3 часа независимо от их чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам. Более длительное время, до 24 часов, сохраняется бактерицидное действие крови на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae.

Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-7,3 часа. Около 87% принятой дозы препарата выделяется с мочой в неизмененном виде в течение последующих 48 часов.

Левофлоксацин быстро проникает в ткани, при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. Особенно высокие концентрации устанавливаются в тканях и жидкостях респираторного тракта: альвеолярных макрофагах, слизистой бронхов, бронхиальном секрете. Левофлоксацин также достигает высоких концентраций внутри клеток.

Длительный период полувыведения, достижение высоких тканевых и внутриклеточных концентраций, а также наличие постантибиотического действия — все это позволяет назначать левофлоксацин один раз в сутки.

Лекарственные взаимодействия

Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.

Клиническая эффективность

Существует много публикаций, посвященных результатам клинических исследований эффективности применения левофлоксацина. Ниже представлены наиболее значимых из них.

В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 590 пациентов, сравнивалась эффективность и безопасность двух режимов лечения: левофлоксацина в/в и/или перорально в дозе 500 мг в сутки и цефтриаксона в/в 2,0 г в сутки; и/или цефуроксима перорально 500 мг два раза в сутки в комбинации с эритромицином или доксициклином у больных с внебольничной пневмонией. Длительность терапии 7–14 дней. Клиническая эффективность составила 96% в группе левофлоксацина и 90% в группе, получавшей цефалоспорины. Эрадикация возбудителей была достигнута соответственно у 98 и 85% больных. Частота нежелательных действий в группе левофлоксацина составляла 5,8%, а в группе сравнения 8,5%.

В другом большом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения больных с тяжелой пневмонией левофлоксацином 1000 мг в сутки и цефтриаксоном — 4 г в сутки. Первые дни левофлоксацин назначили в/в, затем перорально. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, но в группе цефтриаксона наблюдалась достоверно более частая смена антибиотика в первые дни лечения — из-за недостаточного клинического эффекта.

Сопоставимые результаты были получены и при сравнении групп пациентов, получавших лечение левофлоксацином и коамоксиклавом.

Эффективность монотерапии левофлоксацином изучалась у более чем 1000 пациентов с внебольничной пневмонией. Клиническая и бактериологическая эффективность составляли здесь 94 и 96% соответственно.

Фармакоэкономические исследования показали, что общие затраты на лечение пациентов левофлоксацином и комбинацией цефалоспорина и макролида сопоставимы или даже несколько ниже в группе левофлоксацина.

У пациентов с обострением хронического бронхита сравнивалась эффективность лечения левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки перорально и цефуроксимом аксетила внутрь 500 мг два раза в сутки. При этом клиническая и бактериологическая эффективность не различалась в зависимости от групп и составляла 77–97%.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной высокую эффективность левофлоксацина при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей. Результаты проведенных исследований позволили включить левофлоксацин как препарат первого ряда или альтернативный в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией и обострениями хронического бронхита (табл. 2).

В последние годы левофлоксацин стал более широко использоваться и при других инфекционных заболеваниях. Так, появились сообщения, касающиеся его успешного применения у больных с острыми синуситами. Левофлоксацин в 100% случаев активен против наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей этого заболевания; по эффективности он сопоставим с амоксициллином/клавуланатом в больших дозах и значительно превосходит цефалоспорины, котримоксазол, макролиды и доксициклин.

Среди возбудителей урологических инфекций наблюдается рост резистентности к широко используемым антибактериальным препаратам. Так, за период с 1992 по 1996 год отмечено увеличение устойчивости E. Coli и S. saprophyticus к котримоксазолу — на 8–16% и к ампициллину — на 20%. Устойчивость к ципрофлоксацину, нитрофуранам и гентамицину возрасла за этот же период на 2%. Применение левофлоксацина у пациентов с осложненными мочевыми инфекциями в дозе 250 мг в сутки оказалось эффективным у 86,7% пациентов.

Выше приводились фармакокинетические показатели высокого содержания левофлоксацина в тканях. Это наряду с антимикробным спектром препарата послужило основанием для его использования с целью профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических методах лечения и диагностики, например при ретроградной холангиопанкреатографии и для периоперационной профилактики в ортопедии.

Применение левофлоксацина в этих ситуациях представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.

Безопасность

Левофлоксацин считается одним из самых безопасных антибактериальных препаратов. Однако при его назначении существует ряд ограничений.

У пациентов с нарушением функции печени корригировать дозу препарата не нужно, но нарушение функции почек при снижении клиренса креатинина (менее 50 мл/мин) требует уменьшения дозы препарата. Дополнительный прием левофлоксацина после проведения гемодиализа или амбулаторного перитониального диализа не требуется.

Левофлоксацин не применяется у беременных и кормящих женщин, у детей и подростков. Препарат противопоказан пациентам, у которых в анамнезе имеются нежелательные реакции на лечение фторхинолонами.

У больных пожилого и старческого возраста при приеме левофлоксацина не выявлено повышенного риска развития нежелательных побочных реакций и не требуется коррекции доз.

Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0–4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3–26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22–28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1–2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).

Дозирование

Левофлоксацин выпускается в двух формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Применяется по 250-500 мг один раз в сутки, при тяжелых инфекциях возможно назначение по 500 мг два раза в сутки. При внебольничной пневмонии длительность лечения составляет 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 5-7 дней.

Таблица 1. Спектр противомикробной активности левофлоксацина

Высокоактивен

• S. pneumoniae
• Стрептококки
• Стафилококки
• Хламидии
• Микоплазма
• Легионелла
• H. parainfluenzae
• M. catarrhalis
• K. pneumoniae
• B. pertussis
• Иерсинии
• Сальмонеллы
• Citrobacter spp.
• E. coli
• Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
• P. mirabilis, vulgaris
• Neisseria spp.
• C. perfringens
• B. urealyticus

Умеренно активен

• Энтерококки
• Листерии
• Peptococcus
• Peptostreptococcus
• S. spp.
• S. marcescens
• H. influenzae
• P. aeruginosa

Малоактивен

• C. difficile
• Pseudomonas spp.
• Фузобактерии
• Грибы
• Вирусы
• M. morgani

Обратите внимание!

• Левофлоксацин обладает широким спектром действия, включающим большинство грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том числе внутриклеточно расположенных
• В отличие от ранее применявшихся фторхинолонов левофлоксацин высокоактивен против грамположительных кокков, в том числе пневмококков, устойчивых к пенициллину, эритромицину. Кроме того, левофлоксацин более активен по отношению к атипичным возбудителям. Левофлоксацин обладает удобными фармакокинетическими свойствами: высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения, что позволяет использовать его раз в сутки, создает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации
• Препарат не метаболизируется в печени, не имеет нежелательных лекарственных взаимодействий; не требует коррекции дозы у больных пожилого возраста. Левофлоксацин хорошо переносится и является одним из самых безопасных антибактериальных препаратов
• Перспективным представляется использование препарата при инфекциях мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, для профилактики осложнений в хирургии
• Наличие двух форм препарата — для парентерального и перорального применения — позволяет использовать его в режиме ступенчатой терапии, что наряду с возможностью однократного приема значительно облегчает труд медперсонала и удобно для пациента

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Статьи

Опубликовано в журнале:

Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)