Карведилол или небиволол что лучше отзывы врачей

Clinical Medicine, Russian journal. 2021;99(4) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287

Pharmacotherapy

Фармакотерапия

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021

Трегубов В.Г.1, Хилькевич П.В.1, Шубитидзе И.З.2, Покровский В.М.1, Юхнова Н.В.1

ВЛИЯНИЕ НЕБИВОЛОЛА И КАРВЕДИЛОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар, Россия 2ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края, 350012, Краснодар, Россия

Цель. Сравнить влияние комбинированной терапии с применением небиволола или карведилола на функциональное состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сохраненной фракцией выброса (сФВ) левого желудочка (ЛЖ). Материал и методы. В исследовании участвовало 80 пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ, которых рандомизировали в две группы для лечения небивололом (7,7 ± 2,4 мг/сут, n = 40) или карведилолом (30,5 ± 8,7 мг/ сут, n = 40). В составе комбинированной терапии назначались квинаприл (13,7 ± 2,7мг/сут, n = 40 и 13,5 ± 2,6мг/ сут, n = 40), а при наличии показаний — аторвастатин (15,3 ± 4,6мг/сут, n = 17 и 16,2 ± 5,2 мг/сут, n = 17) и ацетилсалициловая кислота в кишечно-растворимой оболочке (96,4 ± 13,4 мг/сут, n = 13 и 93,8 ± 13,3 мг/сут, n = 13) соответственно. Исходно и через 6 месяцев терапии проводились количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса (РАС) (с использованем пробы сердечно-дыхательного синхронизма), эхокардиоскопия, тредмил-тест, тест шестиминутной ходьбы, субъективная оценка качества жизни, определение уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, суточное мониторирование артериального давления. Результаты. Обе схемы комбинированной терапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояние сердца, контролировали артериальную гипертензию. В сравнении с карведилолом небиволол отличался более выраженным позитивным действием на РАС, в большей степени увеличивал толерантность к физической нагрузке и улучшал качество жизни. Заключение. У пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ в составе комбинированной терапии применение небиволола в сравнении с карведилолом может быть предпочтительней ввиду более выраженного положительного влияния на функциональное состояние.

Ключевые слова: функциональное состояние; небиволол; карведилол.

Для цитирования: Трегубов В.Г., Хилькевич П.В., Шубитидзе И.З., Покровский В.М., Юхнова Н.В. Влияние небиволола и карведилола на функциональное состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Клиническая медицина. 2021;99(4):282-287. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287 Для корреспонденции: Хилькевич Павел Владимирович — аспирант кафедры нормальной физиологии; e-mail: [email protected]

Tregubov V.G.1, Khilkevich P.V.1, Shubitidze I.Z.2, Pokrovskii V.M.1, Yukhnova N.V.1

EFFECT OF NEBIVOLOL AND CARVEDILOL ON THE FUNCTIONAL STATE OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND PRESERVED LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION

‘Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russia

2Regional Clinical Hospital №2 of the Ministry of Health of Krasnodar Krai, 350012, Krasnodar, Russia

Objective. Compare the effect of combination therapy with nebivolol or carvedilol on thefunctional state ofpatients with chronic heart failure (CHF) and preserved ejection fraction (pEF) of the left ventricle (LV). Material and methods. The study involved 80 patients with diastolic CHF, who were randomized into two groups. In group I was appointed of nebivolol (7.7 ± 2.4 mg/day, n = 40), in group II — carvedilol (30.5 ± 8.7 mg/day, n = 40). As part of the combination therapy, quinapril was prescribed (13.7 ± 2.7 mg/day, n = 40 and 13.5 ± 2.6 mg/day, n = 40), and if indicated — atorvastatin (15.3 ± 4.6 mg/day, n = 17 and 16.2 ± 5.2 mg/day, n = 17) and acetylsalicylic acid in the intestinal soluble shell (96.4 ± 13.4 mg/day, n = 14 and 93.8 ± 13.3 mg/day, n = 13), respectively. Initially and after 6 months of therapy were carried out: quantitative assessment of regulatory-adaptive status (RAS) (by means of a sample of cardiac-respiratory synchronism), echocardioscopy, treadmill test, test with a six-minute walk, subjective assessment of quality of life, determination of the level of the N-terminal fragment of the brain natriuretic peptide in blood plasma, daily monitoring of blood pressure. Results. Both schemes of combined therapy comparably improved the structural and functional state of the heart, controlled arterial hypertension. In comparison with carvedilol, nebivolol differed positive effect on the RAS, more increased tolerance to physical activity and improved quality of life. Conclusion. In patients with CHF pEF LV in combination therapy, the use of nebivolol, in comparison with carvedilol, may be preferable due to the more pronounced positive effect on the functional state. Keywords: functional stat; nebivolol; carvedilol.

For citation: Tregubov V.G., Khilkevich P.V., Shubitidze I.Z., Pokrovskii V.M., Yukhnova N.V. Effect of nebivolol and carvedilol on the functional state of patients with chronic heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. Klinicheskaya meditsina. 2021;99(4):282-287. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287

For correspondence: Pavel V. Khilkevich — assistant professor of the Department of Normal Physiology; e-mail: [email protected]

Клиническая медицина. 2020;99(4) 283 DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287_

Фармакотерапия

Conflict of interests. The authors declare the absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.

Received 29.05.2121

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Несмотря на совершенствование методов инструментальной диагностики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН сопряжена с высокой смертностью и необходимостью госпитализаций при декомпенсации. В исследовании ЭПОХА-ХСН сохраненная фракция выброса (сФВ) левого желудочка (ЛЖ) выявлена у 57% больных ХСН [1]. При этом основными факторами риска развития ХСН с сФВ ЛЖ являлись гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Известно, что гипертрофия кардиомиоцитов, являясь компенсаторным механизмом, сопряжена с ухудшением прогноза и повышением риска сердечно-сосудистой смертности. Увеличение массы миокарда приводит к уменьшению его эластичности и снижению скорости наполнения в диастолу. Прогрессирующая диастоли-ческая дисфункция ЛЖ активирует нейрогуморальные системы, прежде всего, симпатоадреналовую [2]. Токсическое действие катехоламинов на миокард запускает генетические механизмы ремоделирования ЛЖ, повышает периферическое сосудистое сопротивление, индуцирует оксидативный стресс [3].

Бета-адреноблокаторы (БАБ) — основной класс препаратов, улучшающий отдаленный прогноз у пациентов с ХСН на фоне ГБ и ИБС. Благодаря оптимизации диа-столической функции и функции автономной нервной системы, антиаритмическому и антиангинальному действиям, БАБ приводят к регрессу гипертрофии ЛЖ, снижают риск внезапной сердечной смерти [4].

Группа БАБ гетерогенна. Различное химическое строение и дополнительные свойства БАБ могут приводить к неодинаковым клиническим эффектам и, соответственно, разнонаправленному воздействию на функциональное состояние пациента. В связи с этим для контроля результативности терапии требуются чувствительные методы диагностики, учитывающие не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние целостного организма. В этой связи, наряду с определением толерантности к физической нагрузке и качества жизни, целесообразно учитывать и способность к регуляции и адаптации. Так как любой регуля-торно-адаптивный сдвиг — это многоуровневая реакция вегетативной нервной системы, оценка функционального состояния организма будет дополнена представлением о комплексном вегетативном взаимодействии.

Для объективной количественной оценки регулятор-но-адаптивного статуса (РАС) применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения — сердечной и дыхательной. Проба ба-

зируется на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания, способности произвольного управления ритмом дыхания, взаимном участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы [5].

Влияние БАБ с различными фармакохимическими свойствами на функциональное состояние пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ ранее не изучалось.

Цель исследования: сравнить влияние комбинированной терапии с применением небиволола или карве-дилола на функциональное состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кардиологического отделения (2016-2018 гг.), в нем участвовали 80 человек в возрасте от 30 до 70 лет, которые в течение двух недель не принимали ни один из препаратов тестируемых групп.

Критерии включения: ХСН I—II функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и сФВ ЛЖ (более 50%) на фоне ГБ III стадии или ее сочетания с ИБС. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с протоколом.

Критерии исключения: ХСН III—IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ менее 50%, артериальная гипер-тензия третей степени, синоатриальная и атриовентри-кулярная блокады, декомпенсированные эндокринные расстройства и электролитные нарушения, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, беременность и лактация.

Методом случайной выборки пациенты рандомизи-рованы в две группы. В первой группе (n = 40) назначался небиволол. Начальная доза небиволола составляла 2,5 мг/сут и титровалась с интервалом 2—4 нед. до 10 мг/сут. Во второй группе (n = 40) применялся карве-дилол. Начальная доза карведилола составила 12,5 мг/сут и титровалась с интервалом 2—4 нед. до 50 мг/сут. В составе комбинированной терапии все пациенты получали квинаприл. Дозы препаратов подбирались с учетом показателей гемодинамики и индивидуальной переносимости. При наличии показаний назначались аторваста-тин (Липримар фирмы Pfizer, США) (15,3 ± 4,6 мг/сут, n = 17 и 16,2 ± 5,2 мг/сут, n = 17) и ацетилсалициловая кислота в кишечно-растворимой оболочке (96,4 ± 13,4 мг/сут, n = 14 и 93,8 ± 13,3 мг/сут, n = 13) соответственно (табл. 1).

Исходно и через 6 месяцев терапии выполнялось комплексное обследование (табл. 2), проводились повторные визиты к исследователю для контроля результативности терапии.

284 Clinical Medicine, Russian journal. 2021;99(4)

_DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287

Pharmacotherapy

Таблица 1

Исходная характеристика пациентов с диастолической ХСН на фоне ГБ или ее сочетания с ИБС и дозы применяемых фармакопрепаратов (M ± SD)

Показатель

Небиволол (n = 40)

Карведилол (n = 40)

Возраст, годы

Пол, мужчины/женщины

Длительность гипертонической болезни, годы

Длительность ишемической болезни сердца, годы

Индекс массы тела, кг/м2

Ожирение, человек:

— 1-й степени

— 2-й степени

Сахарный диабет 2-го типа (без медикаментозной коррекции), человек Суточная доза бета-адреноблокаторов, мг Суточная доза квинаприла, мг

56,5 ± 8,4 19/21

7.6 ± 2,5 5,5 ± 1,4 29,7 ± 5,2

6 2

2

7.7 ± 2,4 13,7 ± 2,7

55,6 ± 6,4 20/20 7,5 ± 2,4 5,7 ± 1,6 28,6 ± 4,7

8 3

3

30,5 ± 8,7 13,5 ± 2,6

Таблица 2

Методы исследования

Метод

Аппарат

Цель исследования

Проба сердечно-дыхательного синхронизма [6]

Эхокардиоскопия

Тредмил-тест

Тест шестиминутной ходьбы

Определение концентрации NT-proBNP в плазме крови

Анкетирование

Суточное мониторирование артериального давления

ВНС МИКРО (Россия)

ALOKA SSD 5500 (Япония)

SHILLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария)

COBASE (Швейцария)

Миннесотский опросник для

пациентов с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ)

BPLab (Россия)

Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса

Оценка структурного и функционального состояния сердца

Выявление скрытой коронарной недостаточности и оценка толерантности к физической нагрузке

Определение функционального класса хронической сердечной недостаточности

Верификация хронической сердечной недостаточности, оценка ее выраженности и контроль результативности терапии

Оценка субъективного восприятия качества жизни

Определение суточного профиля артериального давления

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №5 от 20.01.17).

Статистическая обработка проводилась с применением программы Statistica 8.0 с расчетом стандартного отклонения средней арифметической (SD), средней арифметической (М) и /-критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Анализировались данные пациентов, полностью выполнивших протокол исследования.

Результаты

По данным пробы СДС, тредмил-теста, теста ШМХ, опросника MLHFQ назначение небиволола, в сравнении с карведилолом, сопровождалось более выраженными повышением РАС, толерантности к физической нагрузке и улучшением качества жизни. Обе схемы лечения в равной степени снижали уровень NT-proBNP в плазме крови (табл. 3, 4).

По результатам суточного мониторирования артериального давления целевые гипотензивные эффекты достигнуты в обеих группах.

По данным эхокардиоскопии на фоне терапии с использованием небиволола и карведилола отмечалось сопоставимое уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ в обеих группах (табл. 5, 6).

Побочные эффекты зарегистрированы в 10% случаев применения небиволола: сонливость (п = 1), тошнота (п = 2), сухой кашель (п = 1). При приеме карведилола побочные эффекты отмечались в 15% случаев: сонливость (п = 2), кожный зуд (п = 2), сухой кашель (п = 2). Указанные проявления носили слабовыраженный и временный характер, не требовали отмены препарата или исключения из исследования.

Обсуждение

Показано, что у пациентов с диастолической ХСН (III ФК) на фоне ГБ при монотерапии метопрололом сук-

Клиническая медицина. 2020;99(4) 285 DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287_

Фармакотерапия

Таблица 3

Результаты пробы СДС, тредмил-теста, теста ШМХ, определение уровня NT-proBNP в плазме крови и Миннесотского опросника качества жизни пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ (n = 40) на фоне применения небиволола (M ± SD)

Показатель Исходно Через 6 мес. Р Динамика показателей, %

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 51,5±13,4 65,6 ± 12,5 < 0,01 27,4

Двойное произведение 275,8 ± 48,7 215,2 ± 35,7 < 0,01 -22

Предельная нагрузка, METs 4,8 ± 0,4 6,9 ± 1,1 < 0,05 43,8

Расстояние шестиминутной ходьбы, м 382,5 ± 45,1 451,4 ± 50,1 < 0,05 18

Миннесотский опросник качества жизни, баллы 35,0 ± 10,5 15,9 ± 4,1 < 0,05 -54,6

NT-proBNP, пг/мл 193,5 ± 60,6 163,5 ± 44,7 < 0,05 -15,5

Таблица 4

Результаты пробы СДС, тредмил-теста, теста ШМХ, определение уровня NT-proBNP в плазме крови и Миннесотского опросника качества жизни пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ (п = 40) на фоне применения карведилола ^ ± SD)

Показатель Исходно Через 6 мес. Р Динамика показателей, %

Индекс регуляторно адаптивного статуса 51,5 ± 13,3 62,6 ± 15,7 < 0,01 21,6

Двойное произведение 258,5 ± 47,4 207,8 ± 36,4 < 0,01 -19,6

Предельная нагрузка, METs 5,2 ± 1,3 5,9 ± 1,3 < 0,01 13,5

Расстояние шестиминутной ходьбы, м 384,8 ± 44,2 450,2 ± 50,1 < 0,05 17

Миннесотский опросник качества жизни, баллы 35,2 ± 10,6 20,9 ± 6,0 < 0,01 -40,6

NT-proBNP, пг/мл 203,4 ± 40,6 178,4 ± 44,6 < 0,05 -12,3

Таблица 5

Результаты эхокардиоскопии пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ (n = 40) на фоне применения небиволола (M ± SD)

Показатель Исходно Через 6 мес. Р Динамика показателей, %

Индекс массы миокард левого желудочка, г/м2 101,8 ± 9,8 95,4 ± 9,0 < 0,01 -6,3

Задняя стенка левого желудочка, мм 9,3 ± 1,3 8,6 ± 1,0 < 0,01 -7,5

Межжелудочковая перегородка, мм 10,9 ± 2,0 10,1 ± 1,4 < 0,01 -7,3

УЕ, см/с 70,2 ± 9,3 76,7 ± 7,7 < 0,01 9,3

УА, см/с 70,5 ± 5,9 60,2 ± 9,0 < 0,05 -14,6

Уе’, см/с 7,2 ± 1,2 8,9 ± 1,9 < 0,01 23,6

УЕ/Уе’ 10,0 ± 2,5 9,0 ± 2,0 < 0,01 -10

DTЕ, мс 238,4 ± 34,3 293,4 ± 56,3 < 0,01 23,1

Примечание: УЕ — пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е; УА — пиковая скорость трансмитрального диа-столического потока А; Уе’ — пиковая скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу; DTЕ — время замедления трансмитрального диастолического потока Е.

Таблица 6

Результаты эхокардиоскопии пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ (n = 40) на фоне применения карведилола (M ± SD)

Показатель Исходно Через 6 мес. Р Динамика показателей, %

Индекс массы миокард левого желудочка, г/м2 102,6 ± 12,3 95,5 ± 9,0 < 0,01 -6,9

Задняя стенка левого желудочка, мм 9,6 ± 1,4 8,9 ± 1,0 < 0,01 -7,3

Межжелудочковая перегородка, мм 12,3 ± 1,8 11,3 ± 1,4 < 0,01 -8,1

УЕ, см/с 98,7 ± 5,7 85,8 ± 8,4 < 0,01 -13,1

УА, см/с 70,4 ± 5,8 60,4 ± 9,2 < 0,05 -14,2

Уе’, см/с 7,4 ± 1,1 8,8 ± 1,8 < 0,01 18,9

УЕ/Уе’ 13,4 ± 2,4 11,8 ± 2,0 < 0,01 -11,9

DTЕ, мс 242,4 ± 35,7 295,6 ± 57,3 < 0,01 21,9

Clinical Medicine, Russian journal. 2021;99(4) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287

± SD)

Pharmacotherapy Таблица 7

Небиволол (n = 40)

Карведилол (n = 40)

р

15,1 ± 7,9 -19,1 ± 7,8 2,1 ± 1,3

8,7 ± 14,3 -14,1 ± 7,6 1,2 ± 1,3

< 0,01 < 0,01 < 0,05

Различие в динамике показателей между группами ^

Показатель Индекс регуляторно-адаптивного статуса, А Миннесотский опросник качества жизни, А баллы Предельная нагрузка, А METs

цинатом и адекватном контроле артериальной гипертен-зии, кардиопротективные эффекты не сопровождаются повышением РАС. При этом отсутствие должного контроля артериальной гипертензии способствовало снижению РАС. Монотерапия квинаприлом в обоих случаях приводила к повышению РАС [7]. У больных с систолической ХСН (III ФК) на фоне ГБ и/или ишемической болезни сердца комплексная терапия с применением ме-топролола сукцината и квинаприла характеризовалась позитивным влиянием на органы-мишени и повышением РАС [8]. У людей в возрасте от 17 до 65 лет выявлена однонаправленная динамика показателей пробы СДС вне зависимости от пола [9]. У женщин РАС зависел от тяжести гестоза и отличался при нормально протекающей беременности [10]. У людей с высоким уровнем тревожности отмечался низкий РАС [11]. Аэробная нагрузка не изменяла РАС, он в большей степени повышался после нагрузки анаэробной, в меньшей — после смешанной [12]. РАС снижался при депрессии. Устойчивые к стрессу флегматики и сангвиники имели более высокий РАС, чем меланхолики и холерики [13]. Показана зависимость РАС от природы желудочковых аритмий, наличия мор-фофункциональных кардиальных нарушений и возможного прогноза [14].

По влиянию на РАС выявлены преимущества терапии бета-адреноблокаторами с различными фармако-химическими свойствами у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца, пароксизмальными фибрилляцией предсердий и суправентрикулярной тахикардией [15-17]. В нашем исследовании обе схемы комбинированной терапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояние сердца, контролировали артериальную гипертензию. В сравнении с карведилолом небиволол отличался более выраженным позитивным действием на РАС, в большей степе -ни увеличивал толерантность к физической нагрузке и улучшал качество жизни. Мы предполагаем, что данный результат связан с высокой кардиоселективностью препарата, которая обеспечивает менее выраженное негативное влияние на автономную нервную систему. Кроме того, небиволол, являясь донатором оксида азота, способствует регрессу эндотелиальной дисфункции, являющейся одной из главных причин диастолической недостаточности ЛЖ.

Последующее изучение функционального состояния может быть полезным для проведения дифференцированного разбора показателей клинического и специальных методов исследований как в прогностическом, так и в лечебном направлениях.

Выводы

1. Обе схемы комбинированной медикаментозной терапии оказывали сопоставимые кардиопротективные, гипотензивные и нейромодулирующие эффекты.

2. В сравнении с карведилолом небиволол отличался более выраженным позитивным действием на РАС, в большей степени увеличивал толерантность к физической нагрузке и улучшал качество жизни.

3. Применение небиволола у пациентов с диастолической ХСН и на фоне ГБ может быть предпочтительнее карведилола, учитывая более выраженное положительное влияние на функциональное состояние.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕ РАТ У РА/RE FERENCES

1. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и соавт. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Журнал сердечная недостаточность. 2017;18(1):3-40. [Mareev V.Y., Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF). Russian Heart Failure Journal. 2017;18(1):3-40. (in Russian)]. DOI: 10.18087/cardio.2475

2. Münzel T., Gori T., Keaney J.F. at al. Response to Letters Regarding Article, Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2019;132(16):205-6.

3. Куркина М.В., Автандилов А.Г., Крутовцев И.А. Роль факторов, влияющих на формирование хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;13(5):615-21. [Kurkina M.V., Avtandilov A.G., Krutovcev I.A. Role of factors affecting the formation of chronic heart failure with preserved ejection fraction. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(5):615-21. (in Russian)]. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-6-879-886

4. Покровский В.М., Потягайло Е.Г., Абушкевич В.Г. и соавт. Сердечно-дыхательный синхронизм: выявление у человека, зависимость от свойств нервной системы и функциональных состояний организма. Успехи физиологических наук. 2003.34(3):68-77. [Pokrovskii V.M., Potiagaylo E.G., Abushkevich V.G. et al. Cardio-respiratory synchronism: detection in humans, dependence on the properties of the nervous system and functional states of the body. Advances in physiological sciences. 2003;34(3):68-77. (in Russian)]

5. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. Focused update incorporated info the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. A report of American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53(15):1-90. DOI: 10.1016/ j.jacc.2008.11.013

6. Покровский В.М., Пономарев В.В., Артюшков В.В. и соавт. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека. Россия, патент № 86860, 2009 г. [Pokrovskii V.M., Po-nomarev V.V., Artyushkov V.V. et al. System for determining cardiorespiratory synchronism in humans. Russia, patent № 86860, 2009. (in Russian)]

Клиническая медицина. 2020;99(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-4-282-287

Фармакотерапия

7. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Влияние анти-гипертензивной терапии на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью I—II функциональных классов. Российский кардиологический журнал. 2012;(5):46-51. [Kanorskyi S.G., Tregubov V.G., Pokrovskii V.M. antihypertensive therapy effects on regulatory and adaptive status of patients with functional class I-II chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2012;(5):46-51. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2012-5-46-51

8. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении прогноза при систолической хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2015;93(11):22-8. [Tregubov V.G., Kanorsky S.G., Pokrovskii V.M. Quantitative assessment of the regulatory-adaptive status in determining the prognosis for systolic chronic heart failure. Clinical Medicine. 2015;93(11):22-8. (in Russian)]

9. Pokrovskii V.M., Polischuk L.V. Cardiorespiratory synchronism in estimation of regulatory and adaptive organism status. J. Integ. Neurosci. 2016;15(1):19-35.DOI: 10.1142/S0219635216500060

10. Пенжоян, М.А., Гудков Г. В., Кривоносова Н.В. Оценка регуля-торно-адаптивного статуса беременных женщин, прошедших психопрофилактику. Кубанский научный медицинский вестник. 2010;6(120):108-13. [Penzhoyan M.A., Gudkov G.V., Krivono-sova N.V. Assessment of the regulatory and adaptive status of pregnant women who have undergone psychoprophylaxis. Kuban scientific medical Bulletin. 2010;6(120):108-13. (in Russian)]

11. Пухняк Д.В., Мингалев А.Н., Патахов П.П. и соавт. Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма в оценке стрес-соустойчивости человека. Фундаментальные исследования. 2017;9(2):287-289. [Puchniak D.V., Mingalev A.N., Patakhov P.P. et al. Parameters of a sample of cardio-respiratory synchronism in the evaluation of stress tolerance of human. Basic research. 2017; 9 (2):287-289. (in Russian)]

12. Дробышева О.М., Абушкевич В.Г. Оценка повышения уровня стрессоустойчивости у студентов-юношей после аутогенной тренировки. Кубанский научный медицинский вестник. 2014;(5):46-51. [Drobysheva O.M., Abushkevich V.G. Evaluation of stress resistance among young men after autogenous training. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2014;(5):46-51 (in Russian)]. DOI: 10.25207/1608-6228-2014-5-46-51

13. Киек О.В. Влияние производственной практики на адаптационные возможности обучающихся по профессии токарь. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26(1):108-13. [Kiyok O.V. Effect of internship on the adaptive possibilities of turner trainees. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2019;26(1):108-13. (in Russian)]. DOI: 10.25207/1608-6228-2019-26-1-108-113

14. Трегубов В.Г., Макухин В.В., Дурбанов С.А. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с желудочковой

экстрасистолией органической и функциональной природы. Кубанский науч. мед. вестн. 2005;3(4):127-9. [Tregubov V.G., Makukhin V.V., Durbanov S.A. Pokazateli serdechno-dykhatel’nogo sinkhronizma u patsientov s zheludochkovoi ekstrasistoliei organi-cheskoi i funktsional’noi prirody. Kuban scientific medical Bulletin. 2005;3 (4):127-9. (in Russian)]

15. Трегубов В.Г., Шубитидзе И.З., Канорский С.Г., Покровский В.М. Регуляторно-адаптивный статус в сравнении эффективности бисопролола и соталола у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца. Российский кардиологический журнал. 2018;(1):51-6. [Tregubov V.G., Shubitidze I.Z., Kanorskii S.G., Pokrovskii V.M. regulatory-adaptive status in comparison of bisoprolol and sotalol efficacy in ventricular rhythm disorders. Russian Journal of Cardiology. 2018;(1):51-6. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-1-51-56

16. Трегубов В.Г., Еремина М.А., Канорский С.Г., Покровский В.М. Сравнение эффективности терапии у пациентов с пароксизмаль-ной фибрилляцией предсердий. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(2):46-51. [Tregubov V.G., Eremina M.A., Kanorskii S.G., Pokrovskii V.M. Comparison of treatment efficacy in paroxysmal atrial fibrillation. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(2):46-51. (in Russian)]. DOI: 10.15829/17288800-2017-2-46-51

17. Нажалкина Н.М., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Регулятор-но-адаптивный статус в определении эффективности небиво-лола и соталола у пациентов с пароксизмальной суправентри-кулярной тахикардией и гипертонической болезнью. Кардиология. 2017;57(1S):345-54. [Nazhalkina N.M., Tregubov V.G., Pokrovskii V.M. Regulatory adaptive status in determining the effectiveness of bisoprololum and sotalolum in patients with hypertensive disease and paroxysmal supraventricular tachycardia. Kardiologiia. 2017;57(1S):345-54. (in Russian)]. DOI: 10.18087/ cardio.239

Поступила 29.05.2021

Сведения об авторах

Трегубов Виталий Германович (Tregubov V.G.) — д-р мед. наук, доцент кафедры терапии №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ Хилькевич Павел Владимирович (Khilkevich P.V.)— аспирант кафедры нормальной физиологии КубГМУ

Шубитидзе Иосиф Зурабович (Shubitidze I.Z.) — врач-кардиолог ККБ №2

Покровский Владимир Михайлович (Pokrovskii V.M.) — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии КубГМУ

Юхнова Наталия Владимировна (Yukhnova N.V.) — студент пятого курса лечебного факультета КубГМУ

Бэта-Адреноблокатор небиволол с позиции решения проблем лечения артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики

Статьи

Опубликовано в журнале, Справочник поликлинического врача, № 1, 2012 С.В.Недогода, А.А.Ледяева, Е.Г.Чумачок, В.В.Цома, И.Н.Барыкина
ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

В настоящее время позиции β-адреноблокаторов (БАБ) как препаратов 1-й линии в лечении артериальной гипертензии (АГ) пошатнулись после публикации национальных британских (NICE) и канадских (CHEP) рекомендаций. Более того, в рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2007 г. и их обновлении от 2009 г. в разделе «Фармакотерапия» отмечено, что БАБ и тиазидные диуретики не должны рассматриваться как препараты 1-й линии у пациентов с метаболическим синдромом или его отдельными компонентами, такими как абдоминальное ожирение или нарушение толерантности к глюкозе. Однако там же сказано, что это положение не относится к вазодилатирующим БАБ, таким как небиволол и карведилол, поскольку им не только не присущи дисметаболические эффекты, но и число новых случаев диабета на фоне их приема не увеличивается, а уменьшается в сравнении с классическими БАБ. Национальные российские рекомендации продолжают рассматривать БАБ среди основных классов антигипертензивных средств, причем указывают на то, что они имеют большую доказательную базу по их применению. Это вполне логично, так как никакие другие препараты не способны «справиться» с тахикардией, которая, как правило, приводит к повышению сердечного выброса и формированию гиперкинетического типа гемодинамики, которые встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с АГ.

Не вдаваясь в детали разбора метаанализов, поставивших под сомнение целесообразность широкого применения БАБ при АГ необходимо все же разобраться в том, что могут принести новые БАБ в реальную клиническую практику и какие насущные проблемы они могут решить. При этом необходимо обратить внимание на то, что количество представителей как внутри класса БАБ, так и их разных поколений чрезвычайно велико (табл. 1) и при этом даже по фармакокинетическим параметрам между ними существуют очень большие, а часто и принципиальные различия (табл. 2).

Таблица 1. Три поколения БАБ

Таблица 2. Фармакокинетические показатели и дозы селективных БАБ

Небиволол является новым представителем класса БАБ, потенцирующим высвобождение оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. Сочетание механизмов действия антагониста β₁-адренорецепторов и NO-опосредованной вазодилатации увеличивает антигипертензивную активность небиволола. Кроме этого, у него имеются антиоксидантные свойства и доказано его благоприятное действие на углеводный и липидный обмен. Эти свойства принципиально отличают небиволол от других БАБ без вазодилатирующего эффекта (атенолол, метопролол, бисопролол). Последними были синтезированы БАБ с особыми полезными свойствами, которых не было у препаратов I и II поколений, названные M.Bristow и соавт. БАБ III поколения.

Режим дозирования Бинелол^®

Бинелол^® следует принимать внутрь в одно и то же время суток независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.

Средняя суточная доза для лечения артериальной гипертензии и ИБС составляет 2,5-5 мг 1 раз в сутки. Возможно применение препарата в монотерапии или в составе комбинированной терапии.

У больных с почечной недостаточностью, а также у пациентов в возрасте старше 65 лет начальная доза составляет 2,5 мг/сут.

При необходимости суточную дозу можно увеличить до 10 мг (в один прием).

Лечение хронической сердечной недостаточности должно начинаться с постепенного увеличения дозы до достижения индивидуальной оптимальной поддерживающей дозы.

Подбор дозы в начале лечения необходимо осуществлять по следующей схеме, выдерживая недельные интервалы и основываясь на переносимости этой дозы пациентом: доза 1,25 мг 1 раз в сутки может быть увеличена сначала до 2,5-5 мг, а затем — до 10 мг 1 раз в сутки.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Шевченко Алексей Олегович: «Роль бета-блокаторов в практике кардиолога в свете последних исследований».

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Действие бета-блокаторов, в первую очередь, связано с тем, что они предупреждают токсическое действие катехоламинов. Бета-адренорецепторы распространены в большинстве клеток, в большинстве тканей организма. Поэтому помимо снижения частоты сердечных сокращений, улучшения наполнения миокарда, антиаритмического действия, антиишемического действия, снижения уровня ренина существует еще целый ряд дополнительных действий, которые иногда называют плеотропными, а иногда это просто новые эффекты, которые открываются в связи с изучением функций и механизмов действия бета-адренорецепторов.

По крайней мере, клинически на первом месте следует выделить использование бета-блокаторов с целью кардиопротекции как антиаритмических препаратов. Безусловно, они обладают мощным антиишемическим действием, гипотензивным действием. И большее количество пациентов, конечно же, у которых действительно бета-адреноблокаторы обладают явным и доказанным действием – это больные, в первую очередь, вторичной профилактики, но также и больные артериальной гипертонией.

Безусловно, история бета-адреноблокаторов насчитывает уже почти 50 лет. 48 лет назад самый удачный появившийся бета-блокатор, до этого были другие средства, но в 1964-м году, в майском издании «Ланцета» появилась статья «Новый адренергический препарат: Пропранолол», который был создан в лаборатории Джеймса Блэка, за который он получил в 1988-м году Нобелевскую премию.

На протяжении нескольких последних десятков лет препараты используются, изучаются, и из наиболее, может быть, спорных вопросов, которые имеются на сегодняшний день, я бы выделил два, хотя существует, конечно, и больше. Во-первых: насколько они уникальны? И второе: особенность клинического применения в различных ситуациях. По крайней мере уникальность бета-адреноблокаторов, конечно, в первую очередь, касается их взаимозаменяемости, потому что используются различные молекулы. У нас достаточно большое количество «хороших» бета-адреноблокаторов, и с другой стороны, одни и те же молекулы производятся различными производителями. В частности, все бета-адреноблокаторы за счет своего бета-адреноблокирующего действия эффективно снижают риск смерти, эффективно снижают риск повторного инфаркта миокарда. С другой стороны, исследования, которым уже тоже достаточно большое количество времени, показали, что чем более высокоселективен препарат, и если у него отсутствует внутренняя симпатомиметическая активность, тем более эффективно относительно других он снижает тот самый риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день мы не используем препараты с внутренней симпатомиметической активностью, но что касается селективности, они действительно отличаются. Селективность у бета-адреноблокаторов – это весьма относительный показатель: селективность может уменьшаться при повышении дозы.

У нас есть хорошие неселективные бета-адреноблокаторы, которые мы используем. Конечно же, тот самый быстрый и короткодействующий Пропранолол, который появился самым первым, который никуда от нас не ушел. Соталол, обладающий хорошей антиаритмической активностью, в том числе и свойствами антиаритмика III класса. Карведилол – отличный препарат, альфа1, бета1, бета2 -антагонист, который в том числе обладает доказанным действием у больных с сердечной недостаточностью.

Препараты умеренной селективности. Что значит «умеренная селективность»? В небольших дозах побочных действий, связанных с блокированием бета2-рецепторов практически не отмечается, но при повышении дозы этот эффект заметен, и во многих исследованиях был показан. К умеренной селективности относятся гидрофильный Атенолол и липофильный Метопролол.

Наиболее высоко кардиоселективные препараты. На сегодняшний день из тех, которые есть у нас – это, конечно же, Небиволол и Бисопролол. Кто из них более кардиоселективен – на самом деле вопрос очень спорный. Они оба оказались более кардиоселективными по отношению к другим бета-адреноблокаторам. Но когда их пытались сравнить друг с другом, оказывалось, что результаты были противоречивы. В качестве примера: одна из работ, выполненная в 2002-м году показала, что Небиволол был в четыре раза более кардиоселективен, чем Бисопролол. В тех же условиях проводилось исследование в другой лаборатории – и они увидели, что, наоборот, Бисопролол оказался более кардиоселективен в несколько раз, чем Бисопролол. Тут, наверное, ответить сложно – разные исследования действительно давали разные данные. Но то, что они обладают большей кардиоселективностью, чем другие, наверное, вопросов нет.

И второй вопрос небольшой, но тем не менее занимающий много времени – это, конечно же, вопрос о взаимозаменяемости средств, произведенных на разных заводах разными производителями. Мы живем в то непростое время, когда у нас есть немедицинские термины, связанные с ребрендингом, франчайзингом, глобализацией, когда даже один препарат, который выпускался изначально одной фирмой, передается другой компании, потом появляется третий, потом появляются так называемые дженерики. И тут нужно не только доказать, что препарат обладает такой же биоэквивалентностью: выводится с той же самой скоростью, в тех же самых количествах распределяется в крови, но и, наверное, клинические доказательства.

В качестве примера: буквально в начале этого года была опубликована работа профессора Протасова и соавторов, которые изучали эффективность Бидопа – это Бисопролол производства компании «Гедеон Рихтер» и препарата Конкор – это Бисопролол, который появился первый. В перекрестном исследовании у пациентов было выявлено, что практически гипотензивное действие Бидопа ничем не отличается от Бисопролола, который появился первый, от Конкора. Подобным образом мы провели такое же небольшое перекрестное исследование, уже пытаясь оценить антиишемическую активность. И увидели, что так же по влиянию на продолжительность физической нагрузки и на количество приступов Бидоп не отличался от Конкора. И подобных исследований достаточно большое количество, в них было показано, что Бисопролол производства «Гедеон Рихтер» не отличался от того самого Конкора, который появился самым первым.

Несколько месяцев назад мы демонстрировали, в том числе и здесь, результаты наших исследований, посвященных назначению сердечно-сосудистых средств больным псориазом. И точно так же Бисопролол производства как одной, так и другой компании, являясь высоко кардиоселективным препаратом, не только не привел к повышению побочных действий терапии, но и сопровождался существенным улучшением клинического статуса пациентов.

Второй вопрос – это, конечно же, особенности клинического применения бета-адреноблокаторов. Наверное, больше всего вопросов последние несколько лет вызывали бета-адреноблокаторы при артериальной гипертонии. Причина следующая. С одной стороны, действительно, у них огромное количество механизмов, с которыми связано гипотензивное действие, и они обладают гипотензивным действием. Помимо снижения биодоступности катехоламинов, у них достаточно эффективное, в том числе и антирениновое действие. Сейчас спорят о роли самого ренина как центральной молекулы в артериальной гипертонии, но тем не менее в юкстагломерулярном аппарате бета-адренорецепторы, особенно бета-1 адренорецепторы, очень сильно представлены. И по данным многих исследований бета-блокаторы – в частности здесь представлены результаты с Атенололом, с Бисопрололом – так же эффективно снижают активность ренина плазмы, как и суперселективный блокатор рениновых рецепторов. И даже было показано, что однократный прием одной таблетки Бисопролола 10 миллиграмм приводит к снижению активности ренина плазмы на 65%, и этот эффект длится на протяжении практически недели.

С другой стороны, чем обусловлен тот самый парадокс? Тем, что несколько лет назад был представлен целый ряд мета-анализов, где было показано: когда бета-адреноблокаторы назначались на этапе первичной профилактики, то есть у пациентов, которые не переносили инфаркт миокарда, то почему-то у них спустя какое-то время особенно, к сожалению, у женщин, повышалась смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркты, инсульты. Конечно, можно сказать, что мета-анализы имеют свои какие-то отрицательные стороны, хотя положительных сторон у них, наверное, гораздо больше. Но какие были предположения и теории? Сначала все «показали пальцем» на Атенолол, хотя на самом деле кто-то считает, что, может, и зря, потому что Атенолол изумительный препарат, который до сих пор используется во многих странах мира. Да, он дешевый, да, он не такой уж новый, да, он не такой уж модный. Но, может быть, его неправильно назначали? В тех исследования, где он проиграл, где он показал, может быть, свою недостаточную активность, его назначали однократно и в достаточно высоких дозах: 50 или 100 миллиграмм. Если бы назначить его два раза в день, утром и вечером – пусть у нас сейчас есть достаточно большое количество препаратов длительного действия для однократного приема, но Атенолол все-таки сутки не перекрывал. Безусловно, конечно же, могло сказаться и негативное метаболическое действие. У препаратов бета-блокаторов, особенно неселективных и умеренной кардиоселективности, в большей степени выражено негативное влияние как на обмен липидов, так и на обмен углеводов.

Еще одна интересная идея, которая в нескольких работах, и в физиологических, и в клинических была представлена – так называемая идея с десинхронизацией пульсовой волны, смысл которой заключается в том, что если искусственно у больных, не перенесших инфаркт миокарда и без выраженного ремодулирования артериальной стенки медикаментозно урежать ритм, то это действительно приводит к тому, что возвратная волна приходит к клапанам аорты не в диастолу как полагается, а в систолу или в какие-то другие фазы. При этом идет столкновение двух волн, восходящей и отраженной, и получается то, что мы видели в исследовании ASCOT-CAFE, когда на фоне антагониста кальция Амлодипина давление в аорте было ниже, чем на фоне приема того же самого Атоналола. Но эти вопросы, конечно, нуждаются в обсуждении, хотя опять-таки я хочу напомнить, что последние рекомендации, наиболее вобравшие в себя последний клинический опыт (наиболее удачные, мне кажется, это британские рекомендации и канадские рекомендации 2011-го года), показывают, что, несмотря на то что бета-адреноблокаторы хоть и не являются средствами первой линии, но мособенно у молодых лиц, их можно назначать, особенно тем пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину. Помните, что у женщин детородного возраста ингибиторы или блокаторы обладают тератогенным действием, начиная со второго триместра беременности. Сюда входит также та категория пациентов, у которых в патогенезе артериальной гипертонии симпатический тонус играет достаточно большую роль.

В комбинированной терапии артериальной гипертонии на первом месте средства, содержащие ингибиторы АПФ или блокаторы с антагонистами кальция. Если не работают, то во многих рекомендациях указано, что бета-блокатор не с диуретиком, но с дигидроперидином антагонистом кальция типа Амлодипина.

Что касается ишемической болезни сердца, тут их действие наиболее доказано, и меньше, наверное, вызывает споров. Они действительно улучшают выживаемость, снижают риск повторного инфаркта миокарда. В исследовании COURAGE было показано, что адекватная медикаментозная терапия также эффективна у больных со стабильной стенокардией, как и та же самая терапия на фоне имплантации стентов, то есть имплантация стента тут только приводила к улучшению качества жизни.

В состав этой адекватной медикаментозной терапии номером первым, конечно же, входил бета-блокатор, к которому потом добавлялись при необходимости остальные лекарственные средства.

Безусловно, если больной перенес инфаркт миокарда, то не назначать бета-адреноблокаторы мы можем только тогда, когда это связано с какими-то выраженными побочными действиями или какими-то явными, откровенными противопоказаниями. По крайней мере, показано, что селективные бета-адреноблокаторы даже у больных хронической обструктивной болезнью легких, понятно, что без острого бронхоспазма, существенно улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

Точно так же у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, бета-адреноблокаторы оказывают положительный эффект, который даже в численном выражении более выражен, чем у больных без сахарного диабета. Причина в том что больной, перенесший инфаркт миокарда с сахарным диабетом имеет риск более высокий, чем больной, перенесший инфаркт миокарда, но без сахарного диабета. А бета-адреноблокаторы снижают этот риск. Конечно, тут показано использование кардиоселективных препаратов, которые оказывают меньшее влияние на уровне глюкозы и, может быть, на уровне липидов. Хотя, вспомните, десять лет назад была изумительная работа, она была небольшая, но там оценивалось влияние Бисопролола и Капотена (Каптоприла) как ингибитора АПФ на инсулиновые рецепторы. Там изучалось фосфорилирование, там была суррогатная конечная точка. Но что интересно, в то время как Каптоприл, ингибитор АПФ, повышал чувствительность инсулиновых рецепторов у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, Бисопролол не ухудшал их аффинитет, но он повышал их максимальную активность. То есть когда рецептор активизировался, его активность была более мощная, чем у пациентов, не получавших Бисопролол. И ни тот, ни другой не влиял на чувствительность, на аффиннитет рецепторов.

И конечно же, доказанным действием обладают бета-блокаторы у больных хронической сердечной недостаточностью, потому что в патогенезе, особенно сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, активация ренин-ангиотензиновой системы, симпатической, обладает важным патогенетическим значением.

Во всех рекомендациях, как отечественных, так и европейских или американских, показано, что бета-адреноблокаторы, особенно у больных со сниженной фракцией выброса, являются важным и неотъемлемым компонентом лечения, позволяющим улучшить их отдаленный прогноз. На сегодняшний день доказанным действием обладает Бисопролол, Карведилол и Метопролол. Раньше был Небиволол в отечественных и европейских рекомендациях, но через какое-то время все-таки от него отказались, потому что на фоне Небиволол только снижалась частота госпитализаций у лиц старшего возраста. Ну, а в условиях клинического исследования частота госпитализаций была расценена просто как фактор, может быть, не совсем адекватно отражающий активность средства.

Дозировка бета-адреноблокаторов: дозировать так же, как в клинических исследованиях. Максимальная доза для Бисопролола – 10 миллиграмм, для Метопролола – 100 миллиграмм, для Карведилола – 25 миллиграмм.

Особенность титрования дозы – здесь возникает проблема, потому то на том же самом факультете усовершенствования врачей, когда мы разбираем, многие врачи либо забывают, либо у них нет возможности оттитровать. В частности, пример исследования CIBIS с Бисопрололом, где была доказана эффективность Бисопролола. Первые две недели доза была 1,25 миллиграмма, спустя неделю добавлялось еще 1,25 миллиграмма, еще через неделю еще 1,25 миллиграмма – это по сути гомеопатическое добавление дозы. Спустя четыре недели – доза 5 миллиграмм, которая выжидалась, смотрели, нет ли побочных действий. Потом еще добавлялось 2,5 миллиграмма – еще две с половиной недели ждали. И только потом, спустя четыре недели доводили до дозы 10 миллиграмм. В общем, до максимальной дозы доходили на протяжении трех месяцев. Насколько в условиях нашего здравоохранения это возможно, если пациент не родственник и не друг? Это, конечно же, достаточно сложно, но это именно та схема, которая работает. Да, у части пациентов не было возможности достать до высокой дозы. Кто-то остановился на небольшой дозе: 1,25 или 2,5 миллиграмма. У кого-то была средняя доза около 5 миллиграмм. У кого-то была высока доза. Но вот что интересно: независимо от того, на какой дозе остановились, самое главное, что эта доза была максимально переносимая – эффект Бисопролола действительно наблюдался. И в последних европейских рекомендациях так и сказано: пусть лучше пациент принимает хоть чуть-чуть бета-адреноблокатор, чем никакого бета-адреноблокатора.

Есть другой вопрос, который часто задается: а что если вместо тех трех рекомендованных, использовать какие есть? Здесь очень много работ, но хотелось бы процитировать Фаиля Таиповича, как одного из наиболее уважаемых коллег в нашей стране. Они сделали просто: когда к ним поступал пациент с сердечной недостаточностью на другом бета-блокаторе, они заменяли его на Бисопролол. И видели спустя какое-то время наблюдений (по-моему, госпитализация была две недели), что существенно улучшалось качество жизни, клинический статус и прочие показатели, несмотря на то, что артериальное давление и частота сердечных сокращений была такая же.

И, конечно же, огромное количество вопросов, связанных с тем что, с чего начинать лечение у больных с сердечной недостаточностью. В частности, в исследовании CIBIS, несмотря на то, что сейчас сказано, что нужно начинать с ингибиторов АПФ, оказалось, начинать назначение все равно нужно с Эналаприла или с Бисопролола.

Сравнивались те самые три бета-блокатора, рекомендованные при сердечной недостаточности. Эффект у них оказывался совершенно одинаковый, хотя различия в побочных действиях, которые отмечались, были, в первую очередь, связаны исключительно с их кардиоселективностью. И при прочих действительно положительных качествах, если у больного было нарушение легочной функции, то, конечно же, Бисопролол выигрывал у Метопролола и Карведилола как наиболее кардиоселективный.

У лиц старшего возраста с мерцательной аритмией, в то время когда не было мерцательной аритмии, Бисопролол и Карведилол были абсолютно одинаковы. Когда была мерцательная аритмия, все-таки Бисопролол немного выигрывал у Карведилола. Точно так же в исследованиях CIBIS ELD у лиц старшего возраста с сердечной недостаточностью при прочих совершенно одинаковых положительных эффектах количество побочных действий у более кардиоселективного Бисопролола все-таки оказывалось чуть меньше.

Другие применения бета-адреноблокаторов. В рекомендациях 2009-го года, было показано, что у больных, которым выполняются операции, особенно больные высокого риска, то есть больные с сердечной недостаточностью, с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом на инсулинотерапии, с высоким креатинином добавление бета-адреноблокаторов также приводит к снижению так называемого операционного риска. Цитата из тех рекомендаций: «Современная концепция кардиопротекции привела к тому, что рекомендовано использование бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувведения». В частности, приводится пример Бисопролола. Новые данные 2012-го года, в первую очередь, экспериментальные (в эксперименте легочная гипертензия), говорят, что в частности, Бисопролол замедляет прогрессирование недостаточности правого желудочка.

Некоторые применения. В частности, мы уже около десяти лет иногда рекомендуем Бисопролол женщинам с приступами мигрени. И наверное, уже совсем, скажем так, последний аспект, может быть, недоказанный. Какое-то время назад я был в одном городе, и увидел у наших коллег-докторов, находящихся в состоянии очень высокого, тяжелого нервного напряжения в связи с предстоящей работой, на столике безалкогольный мохито с Бисопрололом. Но, как сказал один наш коллега, это уже «экспрессионистская медицина», недоказательная.

Сравнение Небиволола и Небилета: Обзор

Сравнение Небиволола и Небилета⁚ Обзор

Небиволол и Небилет ー два популяpных пpепаратa, применяемых в кардиологии для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрим основные характеристики каждого из них, чтобы выявить ключевые моменты для принятия правильного выбора.

В таблице ниже представлено сpавнение основных параметров Небиволола и Небилета⁚

Из тaблицы видно, что Небивoлол и Небилет имеют свои особенноcти, и правильный выбор зависит от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций врача.​ Прежде чем начaть лечение, необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом.​

Эффeктивность Небиволола⁚ Отзывы Кардиолoгов

Каpдиологи активно обсуждают эффeктивность Небиволола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.​ Многие специалисты высоко оценивают данный препаpат благодаря его способности блокировать бета-адренорецепторы, что способствует снижению нагрузки на сердце и улучшению кровообpащения.​ Отзывы кардиологов подтверждают, что Небиволол является одним из препаратов первого выбора в лечении гипертонии и хронической сердечной недостаточности.​

Приведем несколько основныx аспектов, нa которые обращают внимание кардиологи при обсyждении эффективности Небиволола⁚

• Качественное снижение aртериального давления
• Улучшение функции сердцa
• Минимизация побочных эффектов
• Безопасность и хорошая переносимость

Эти факторы делают Небиволол привлекательным для пациентов и кардиологов.​ Однако, перед началом пpименения Небиволола, необходимо проконсyльтироватьcя с врачом для получения индивидуальных рекомендаций и оценки противопоказаний.​

Небилет⁚ Преимущeства и Недостатки

Небилет ⸺ это еще один пpепарат, широко применяемый в кардиологии для лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Рассмотрим основные преимущества и недостатки Небилета для более полного пoнимания этого препарaта.​

• Преимущества Небилета⁚
• Эффективное снижение артериального давления
• Улучшение работы сердца и снижение нагрузки на него
• Низкая цена пo сравнению с аналогами
• Хорошая переносимость и минимальное количество побочных эффектов

• Недоcтатки Hебилета⁚
• Дозировка может не подходить для некоторых пациентов
• Если человек имеет побочные реакции на препарат, то найти замeну может оказаться сложнее из-за небольшого количества аналогов
• Медленное наступлениe эффекта по сравнению с другими препаратами

Небилет, как и любой другой медикамент, имеет свои достоинства и недостатки, поэтому выбор прeпарата должен oсуществляться с учетом индивидyальных особенностей пациeнта при консультации с врачом.​

Клинические Исследования Небиволола и Небилета

Приведем основные результаты клиничеcких исследований Небивололa и Небилета⁚

• Нeбиволол показал высокую эффективность в снижении артериального давления, yлучшении функции сердцa и снижении риска оcложнений у пациентов с сердечной недостаточностью.
• Нeбилет тaкже продемонстрировал хорошие результаты по снижению давления и улyчшению работы сердца, что пoдтверждено крyпными многоцентрoвыми исследованиями.​

Такие исследования играют важную роль в формировании мнения о препаратах и помогают врачам и пациентам принимать обоснованные решения при выборе лекaрственных средств. Однако, прежде чем начать применение Небиволола или Небилета, необхoдимо получить рекомендации специалиста.

Побочные Эффекты⁚ Hебиволол Против Hебилета

Как любые лекарственныe срeдствa, Небиволол и Небилет могут вызывать побочные эффекты у некоторых пaциентов.​ Рассмотрим основные побочные рeакции, которые могут возникнуть при применении этих препаратов, чтобы понять pазличия в их толерантности и безопасности.​

Из представленной информации видно, что Небиволол и Небилет имеют сходные побочные эффекты, и выбор между ними может зависеть от индивидуальной рeакции пациента на тот или иной прeпарат.​

Отзывы Врачeй о Небивололе и Небилeтe

Мнение вpачей играет важнyю роль при выборе подходящего лекарственногo препарата для пациента.​ Рассмотрим отзывы специалистов о Небивололе и Небилете, чтобы понять, какие препараты они предпoчитают в своей практике.​

Отзывы врaчей о Небивололе⁚

• Кардиологи отмечают высокую эффективность Небивoлола в снижении аpтериального давления и улучшении работы сердца y больных с гипертонией и сердечной недостаточностью.​
• Врачи высоко оценивают хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

Отзывы врачей о Небилете⁚

• Многие кардиологи отмечают достаточно хорошие результаты при применении Небилета в снижении давления и улучшении функции сeрдца.​
• Врачи также отмечают низкyю цену Небилетa, чтo делает его доступным для шиpокогo круга пациентов.

Долгосрочное Применение⁚ Небиволол и Небилет

Долгосрочное применение медикаментов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний играет важную роль в поддержании стабильного состояния пациента и предотвращении прогрессирования заболевания. Небиволол и Небилет часто применяются на протяжении длительного времени, и их эффективность и безопасность при этом играют pешающую роль.

Важно учитывать, что долгосрочное примeнение Небиволола и Небилета требует постоянного медицинского контроля и регyлярных консультаций с кардиологом.​ Перед началом применения любого из этих препаратов необходимо проконсультироваться с врачом и получить индивидуальные рекомендации по длительному применению и контролю сoстояния здоровья.​

Оба препарата имеют свои особенности, поэтому вопрос о долгосрочном применении должен быть решен с учетом индивидуальных особенностей пациeнта, наличия сопутствующих заболеваний и других фактoров, которые могут повлиять на выбор лекарства.

Pекомендации По Выбору⁚ Hебилет или Небиволол

При выборе между Небилетом и Небивололoм важно учитывать нe только их фармакологические свойства, но и индивидyальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также рекомендации врача. Beдь то, что подходит для одного человека, может быть неэффективным или даже опасным для другого.​

Прeжде чем сделать выбор между Небилетом и Небивололом, слeдует учитывать следующие фактоpы⁚

• Сoстояние здоровья пациента
• Наличие сопyтствующих заболеваний
• Индивидyальная pеакция на препараты
• Рекомендации врача и результаты обследований

Исключительно врач можeт дать компетентные рекомендации по выбору мeжду Небилетом и Небивололом, учитывая все вышеперечисленные факторы, а также медицинскую историю пациента.​ Пoэтому, прежде чем начать прием любого из этих препаратов, важно проконсультировaться со специалистом и получить индивидуальные рекомендации.

Стоимость и Доступность⁚ Cравнение Небиволола и Небилета

Стоимость и доступность лекарственных препаратов играют важную pоль при выборе лекарства для лечения и прoфилактики сердечно-сосудистых заболеваний.​ Pассмотрим сравнение стоимости и доступности Небиволола и Небилета, чтобы понять, какие фактоpы могут быть решающими при выборе между этими препaрaтами.​

Сравнение стоимости Небиволола и Нeбилета⁚

• Hебиволол ー препаpат средней стоимости, доступный в аптеках по рецепту в зaвисимости от производителя и pегиона.​
• Небилет ⸺ бoлеe доступный с точки зрeния цены по сравнению с Небивололом, что делает его более привлекательным для пациентов с ограниченным бюджетом.​

При выборе между Небивололом и Небилетом вaжно учитывать не только их стоимость, но и эффективность, переносимость, а также рекомендации врача.​ Пациенты должны проконcультироваться со специалистом для получения индивидуальных рекомендаций и оцeнки всех аспектов, включая стоимость и дoступность препаратов.​

Врачи играют важную роль в определении, какой препарат лyчшe подходит для конкретногo пациента, учитывая его медицинскую историю, сопутствующие заболевания и pекомендации.​ Пациенты должны обязательно проконсультиpоваться со специалистом перед началом приемa Небиволола или Небилета и строго следовать его рeкомендациям.​