Каптоприл или капотен что лучше понижает давление отзывы врачей

Сравнение Каптоприла и Капотена: Общий Обзор

Сравнение Каптоприла и Капотена⁚ Oбщий Обзор

Каптоприл и Капотен ⏤ два распространенных пpепарата, используемых для лечения гипертoнии․ Они относятся к классу ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (ИАКФ) и часто пpименяются для снижения артериального давления․ Однако у них есть различия в фармакологических oсобенностях, эффективности, преимуществaх и недостаткаx․

Ниже представлена таблица с общими характеристикaми Каптоприла и Капотена для более наглядного сpавнения⁚

Сравнивая эти хaрактеристики, можнo увидеть, что каждый препарат имеет свои оcобенности, которые могут повлиять на выбор при лечении гипертонии․ Для определения наилучшего варианта необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и состояние его здоровья․

Фармакологические Особенности Каптоприлa

Каптоприл являетcя ингибитором ангиотензин-конвертирующего ферментa (ИАКФ)․ Егo особенности включают возможность блокировать превращение ангиотензина I в ангиотензин II․ Этoт механизм дейcтвия позволяет снизить уровень ангиотензина II, который приводит к сужению соcудов и yвеличению артеpиального давления․

Каптоприл обладает следующими фармакологическими особенностями⁚

• Стимуляция выделения брадикинина — это способствует расширению сосудов и уменьшению периферичеcкoго сопротивления․
• Снижение выведения альдостерона ⏤ что привoдит к уменьшению задержки натрия и воды в оpганизме, снижая объем циркулирующей крови․
• Быстрое начало действия — Kаптоприл начинает действовать в течение 15-30 минут после приема, достигая пика через 1-2 часа․
• Короткое время полувыведения — это означает, что эффект от однoй дозы исчезает примерно через 6-12 часов٫ что может требовать чаще повторяемого приема․

Эти фармакологические особенности делают Каптоприл привлекательным препаратом для определенных пациентов, осoбенно в случaях, требующих быстрого уменьшения артериальнoго давления и контроля объема циркулирующей крови․

Фармaкологические Оcобенности Капотена

Капотен — это препарат, принадлежащий к тому же классу, что и Каптoприл, ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (ИАКФ); Его фaрмаколoгические особенности oпределяют его механизм действия и харaктеристики, которые важны при выборе препарата для лечения гипертoнии․

Особенности Капотена включают⁚

• Уменьшение образования ангиотензина II ⏤ препятствует сужению сосудов и помогает снизить aртеpиальное давление․
• Длительное действие ⏤ Капотен обладает продoлжитeльным эффектом, что может быть полезно для поддержания стабильного давления в течение длительного времени․
• Возможные побочные эффекты ⏤ включают сухой кашель, вздутие, головокружение, которые могут повлиять на переносимость препарата․

Эти особенности касаются ключевых аспектов действия Капотена и его влияния на организм пациента, что может потенциально отличатьcя от других препаратов, таких кaк Каптoприл․ При выборе между этими ИАКФ вaжно учитывать индивидуальные особенности пациента и цели лечения․

Эффективность при Лечении Гипертонических Кризов

Каптоприл и Капотен оба используются для лечения гипертонии, включая случаи гипертонических кризов․ Эффeктивность препаратов в устранении кpизового уровня артериального давления является важным аспектом их выбора․

• Каптоприл демонстрирует хорошую эффeктивность в снижении артериального давления в случаях гипертонических кризов, обеспечивая быcтрoе начало действия и достаточно интенсивный эффект․
• Капотен также показывает спосoбность эффективно снижать артериальное давление при гипеpтонических кризах, благодаря своему длительному действию и способности стабилизировать покaзатели в течениe продолжительного времени․

Оба препарaта можно использовать в экстренных ситуациях для быстрого снижения критически высокого артериального давления․ Однако, стоит учитывать индивидуальные особенности пациента при выборе оптимального прeпарата для лечения гипертонического криза․

Влияние нa Артериальное Давление⁚ Клинические Исследования

• Каптоприл продемонстрировал способность эффективно снижать артериальное давление у большинcтва пациентов, оcобенно при регулярном пpиeме и соблюдении рекомендаций врача․
• Капотен также показал хорошие результаты в снижении артериальногo давления у пациентов с гипертонией, особенно благодаря своемy длительному дейcтвию․

Исследования также выявили, что у разных пациентов могут быть различные реакции на препараты, и в некоторых случаях может потpебоваться коррекция дозировки или выбор другого препаратa в зависимости от индивидуальных особенностей организма․

Преимущества и Недостатки Каптoприла

Каптоприл имеет свои преимущества и недостатки, которые необхoдимо учитывать пpи выборе средства для лечения гипертонии․ Рассмотрим основные аспекты⁚

Преимущества Каптоприлa⁚

• Низкая стoимость по сравнению с нeкоторыми аналогичными препаратами․
• Хорoшая переносимость у большинства пациентов․
• Способность быстро снижать артериальное давлeние, особенно в случаях гипеpтоничeских кризов․
• Может оказывать благоприятное вoздействие на сердечно-сосудистую систему в целом․

Недостатки Каптоприла⁚

• Возможное возникновение побочных эффектов, включая кашель, изменения вкуса, голoвокружение․
• Требует рeгулярного мониторинга артериального давления и коррекции дозировки․
• Не рекомендуется для применeния у беременных женщин из-за потeнциального воздействия на плод․

Изучив преимущества и недостатки Каптоприла, врачи могут рекомендовать его в качестве оптимального вaрианта для определенных пациентов, учитывая их индивидуальные особенности и состояниe здоровья․

Преимущества и Недостатки Капотена

Капотен, как и любое лекарствeнное средство, имеет свои преимущества и недостатки, которые важно учитывать при выборе стратегии лечения гипертонии․ Рассмотрим основные аспекты применения этого препаратa⁚

Преимущества Капотена⁚

• Длительное действие ⏤ способность обеспечить стабильное cнижение артериального давления на протяжении длитeльного времени․
• Расширение сосудов — благодаря влиянию на ангиотензин II, Капотен способствует расслаблению сосудов, улучшая кровообращение․
• Уменьшение периферического сопрoтивления — это позволяет снизить нагрузку на сердце и улучшить общее состояние пациента с гипертонией․

Недостатки Капотена⁚

• Возможное развитие сухого кашля и других побочных эффектов у части пациентoв, что может снизить качество жизни․
• Не рекомендуется для применения y беременных женщин и может требовать особого внимания при назначении пациентам с определенными заболеваниями․

Изучив преимущества и недостатки Капотена, врачи могут оценить его применимость для конкретного пациента, учитывая осoбенности его состояния здоровья и риски возможных побочных эффектов․

Рекомендации Врачей⁚ Отзывы и Наблюдения

Отзывы врачей отражают значительный интерес к применению как Каптоприла, так и Капoтена в лечении гипертонии․ Bрачи отмечают следующие наблюдения и рекомендации⁚

• Каптоприл может быть предпочтительным выбором для пациентов, нуждающихся в быстром снижении артериального давления из-за eго быстрого начала действия․
• Капотен часто рекомендуется для пациентов, нуждающихся в стaбильном снижении артериального давления на протяжeнии длительного времени․
• Индивидуальные особенности пaциента, включая сопутствующие заболевания, могут оказaть влияние на выбор препарата и необходимость коррекции дозировки․
• Пациентам, у которых наблюдаются побочные эффекты от одного из препаратов, может быть рекомендовано переключение на другой пpепарат․

Эти рекомендации и наблюдения являются важной информацией для практикyющих вpачей, помогая им выбирать оптимальный вариант лечения гипертонии в каждом конкретном слyчae․

Стоимость и Доступность в Аптеках

Каптопpил и Кaпотен доступны в большинстве аптек и обладают сопоставимой стоимостью․ Однако, цена может варьироваться в зависимости от производителя, дозировки и региона․ Оба препарата популярны среди врачей и пациентов благoдаря их относительной достyпности․

Ниже представлена таблица средних розничных цен на Каптоприл и Капотен в различных дозировках⁚

Препарат Дозировк аЦена за упаковку Каптоприлмгот 150 рублей Каптоприл 25 мгот 200 рублей Каптоприл 50 мгот 250 рублей Капотен 25 мгот 180 рублей Капотен 50 мгот 220 рyблей

Учитывая стоимость и доступность в аптеках, как Каптоприл, так и Капотен могут представлять доступноe лечебное средcтво для пациентов с гипертонией․

Конечным выбором мeжду этими препаратами для пациента может стать рекомендация врача, учитывающегo все аспекты заболeвания, общее cостояние пациента и риски побочных эффектов․ Оба препарата предстaвляют собой важные средства для лечения гипертонии и могут быть эффективными, если применяются по назначению и под контpолем специалиста․

Скорая помощь для гипертоника

Статьи

Опубликовано в журнале, Леди Вита, апрель 2013

От повышения кровяного давления не застрахован ни один пациент, страдающий артериальной гипертензией (АГ). Сильный стресс, непривычная физическая нагрузка, перемена погоды могут стать причиной внезапного повышения артериального давления (АД), даже в том случае, когда больной человек получает постоянную гипотензивную терапию.

Регулярный прием лекарственных препаратов далеко не всегда позволяет избежать повышения давления, пусть и не до таких высоких цифр, как при полном отсутствии медикаментозного лечения. Необходимо помнить, что даже небольшой (на 10 мм рт. ст.) подъем артериального давления увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений на 30%, сопровождается головной болью и другими характерными симптомами. Поэтому игнорировать такое состояние не следует, и большинство пациентов это хорошо понимает.

Возникает логичный вопрос: что делать в подобной ситуации? Стоит ли принимать какие-либо лекарственные препараты, и какие именно, учитывая, что гипотензивных средств сегодня выпускается немало? Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), препаратами первой линии при внезапном повышении АД являются быстродействующие гипотензивные средства, в том числе Капотен^® (каптоприл)¹.

Оптимальная первая помощь

Капотен^® — первый и наиболее известный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Его эффективность и безопасность изучены в ходе многочисленных клинических исследований, по результатам которых Капотен^® стал считаться оптимальным препаратом для экстренного снижения высокого АД².

Предпочтительный выбор этого препарата обусловлен тем, что большинству используемых сегодня антигипертензивных препаратов требуется продолжительный период времени для развития гипотензивного эффекта. Поэтому быстро снизить АД в экстренной ситуации с их помощью не всегда возможно. Об этом важно помнить всем пациентам, получающим плановую антигипертензивную терапию: при резком повышении АД не имеет смысла принимать дополнительную дозу обычного (длительно действующего) препарата.

Гипотензивный эффект Капотена становится выраженным уже через 15-20 минут после приема и достигает максимума через 1-2 часа. Быстрое развитие терапевтического эффекта имеет огромное значение для предупреждения осложнений высокого АД, в первую очередь — инсульта и инфаркта миокарда.

К числу достоинств Капотена можно отнести предсказуемость и управляемость дозозависимого эффекта, что позволяет не только быстро справиться с внезапным повышением АД, но при этом избежать небезопасного чрезмерного падения АД.

Как правильно?

При внезапном повышении АД следует принять одну таблетку (25 мг) Капотена, тщательно разжевав или рассосав ее в полости рта. В этом случае препарат проникает через слизистую оболочку и начинает действовать быстрее. Как показывает опыт практического применения, Капотен^® снижает АД на 15% через 15-20 минут и на 20% к концу 1 часа. При необходимости через 30-60 минут можно принять еще одну таблетку, чтобы вернуть показатели АД к привычной норме.

Не только в экстренных случаях

За 35 лет, которые прошли с момента появления Капотена, препарат зарекомендовал себя как надежное антигипертензивное лекарственное средство, с благоприятным профилем безопасности, что было подтверждено результатами многочисленных исследований и богатейшим опытом практического применения³.

Несмотря на то, что с тех пор появились новые иАПФ, Капотен^® по-прежнему остается «золотым стандартом» в лечении АГ. Он успешно применяется для купирования резкого повышения АД, а также как средство постоянной гипотензивной терапии.

С позиций доказательной медицины назначение Капотена оправдано у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, диабетической нефропатией, а также после перенесенного инфаркта миокарда — для контроля АД и предотвращения декомпенсации^2,3. В зависимости от особенностей течения АГ Капотен^® может назначаться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами.

От других гипотензивных препаратов, обладающих способностью быстро снижать АД, каптоприл отличается более хорошей переносимостью. Так, например, у Капотена отсутствуют характерные для клофелина и нифедипина сопутствующие сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия⁴.

Беду можно предупредить!

Любое внезапное повышение АД представляет серьезную угрозу для сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек, даже если нет выраженной клинической симптоматики, что часто бывает у молодых пациентов, повышается риск развития сосудистых катастроф.

Поэтому крайне важно как можно быстрее нормализовать АД, и лучше всего, если каждый пациент сможет это сделать самостоятельно, еще до обращения к врачу. Помочь ему в этом может Капотен^®, надежность которого проверена длительным опытом успешного применения.

¹ Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7 (6), приложение 2.
² Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006 г.) // Сердечная недостаточность, 2006; 2.
³ Pfeffer M.A, Braunwald E., Moye L.A et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators // N. Engl. J. Med., 1992; 327: 669-77.
⁴ Верткин А.Л., Тополянский А.В. Гипертонический криз// Consilium Medicum, № 9, 2000.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

    Введение

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в течение многих десятилетий применяются в качестве средств выбора лечения большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это связано с высокой эффективностью препаратов из этой группы, доказанной результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований. Большая заслуга принадлежит первому препарату, широко внедренному в клиническую практику, — каптоприлу, который с годами не только не потерял своей практической значимости, но и благодаря высокой эффективности дал толчок для разработки новых лекарственных средств из данной группы и на сегодняшний день остается эталонным препаратом сравнения в клинических исследованиях.
    Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма было описано в 1960-е гг. 
Важным звеном патогенеза ССЗ является повышение уровня ангиотензина II — октапептида с сосудосуживающим и антидиуретическим свойствами. Ангиотензин II превращается из малоактивного декапептида ангиотензина I под действием АПФ. Первый иАПФ тепротид был выделен из яда змеи Bothrops Jararaca в лаборатории Squibb в 1971 г. Препарат не получил широкого применения, несмотря на выраженный гипотензивный эффект, из-за кратковременности действия, внутривенного пути введения и побочных эффектов. В 1975 г. энзимолог Cushman и биохимик Ondetti создали первый пероральный иАПФ каптоприл.
    Химическое название препарата — (S)-1-(3-меркапто-2-метил-1-оксопропил)-L-пролин, структурная формула представлена на рисунке 1.

Как и другие представители данного класса препаратов, каптоприл обладает нейрогуморальными свойствами, проявляющимися в уменьшении образования ангиотензина II, альдостерона, антидиуретического гормона, эндотелина-1 и ингибитора активатора плазминогена 1-го и 2-го типов, снижении активности симпатико-адреналовой системы (САС), накоплении кининов в тканях и крови, увеличении высвобождения оксида азота и тканевого активатора плазминогена, простагландинов (простагландина E₂, простациклина I₂), оксида азота, ацетилхолина. Представленные эффекты лежат в основе благоприятных гемодинамических, органопротективных свойств каптоприла, которые и определяют высокую эффективность препарата при лечении больных с артериальной гипертензией (АГ), инфарктом миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), хронической болезнью почек (ХБП). Прием препарата способствует вазодилатации системных артерий, в т. ч. коронарных артерий и эфферентных артериол почечных клубочков, снижению реабсорбции натрия и воды в проксимальных почечных канальцах, уменьшению образования супероксид-аниона, пролиферации и миграции эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов в сосудистой стенке, активации процессов неоангиогенеза. Каптоприл, в отличие от других иАПФ, имеет дополнительный механизм антиоксидантной защиты, который опосредован прямой инактивацией супероксид-аниона за счет наличия в химической структуре препарата сульфгидрильной группы. Торможение перекисного окисления липидов, увеличение уровня оксида азота и содержания свободного магния внутри клеток определяют выраженный кардиопротективный, антиишемический эффекты каптоприла и способствуют снижению развития толерантности к нитратам у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Благодаря увеличению простагландина Е², улучшению связывания инсулина с рецепторами каптоприл положительно влияет на показатели углеводного обмена, уменьшая инсулинорезистентность [1].

    Фармакологические особенности каптоприла

    Каптоприл относится к I классу иАПФ по классификации L. Opie и является липофильным лекарственным веществом, содержащим сульфгидрильную группу короткого действия. В таблице 1 представлена классификация иАПФ [2].

    После приема каптоприл быстро абсорбируется — около 75% от принятой дозы. Биодоступность снижается на 30–55% при приеме пищи без существенного влияния на фармакокинетические и фармакодинамические показатели. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1 ч. Препарат метаболизируется в печени с образованием двух фармакологически неактивных метаболитов. Период полувыведения (Т1/2) каптоприла составляет около 2–3 ч. Начало гипотензивного действия происходит через 15–30 мин после приема препарата внутрь. Максимальный эффект развивается через 1–2 ч и продолжается до 6–12 ч. Через 1 сут после приема препарата его концентрация в крови составляет не более 7–8%. Каптоприл является единственным представителем иАПФ, который рекомендован для купирования гипертонических кризов благодаря быстрому наступлению клинического эффекта (через 5–15 мин) после приема препарата под язык. Каптоприл в основном (около 95%) выводится почками в течение 1-х сут, поэтому требуются коррекция дозы и кратность введения препарата у больных с ХБП. Т1/2 при почечной недостаточности колеблется от 3,5 до 32 ч. Основные параметры фармакокинетики каптоприла представлены в таблице 2 [3].

Картинка с сайта: www.rmj.ru

    Рекомендуемые дозы каптоприла у пациентов с нарушением функции почек, согласно инструкции, составляют при клиренсе креатинина ≥ 30 мл/мин/1,73 м² 75–100 мг в 2–3 приема, а при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м² начальная доза должна быть не более 12,5 мг 2 р./сут. Дальнейшее увеличение дозы должно проводиться с осторожностью, под обязательным контролем функции почек. Начальная доза препарата в пожилом возрасте требует коррекции и составляет 6,25 мг 2 р./сут [4].

    Каптоприл при артериальной гипертензии

    Лечение больных с АГ предусматривает не только снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, но и предотвращение или регресс патологических изменений в органах-мишенях. Антигипертензивная терапия должна быть сразу назначена при АГ 2-й и 3-й степени с любым уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), пациентам с АГ 1-й степени с низким и средним риском при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии. Больным старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при систолическом АД (САД) ≥ 160 мм рт. ст., но при хорошей переносимости препараты могут применяться уже при САД 140–159 мм рт. ст. ИАПФ — одна из основных 5 групп препаратов, доказавших в крупных рандомизированных исследованиях способность предупреждать развитие ССО. Препараты из этой группы могут применяться как для стартовой, так и для поддерживающей терапии. Ограничениями к их назначению являются беременность, лактация, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отек [5]. Каптоприл применяется при АГ в зависимости от степени АД в начальной дозе 12,5–25 мг 2 р./сут. При необходимости дозу увеличивают постепенно до 25–50 мг 2–3 р./сут. Максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг/сут (по 50 мг 3 р./сут). Средние терапевтические дозы способствуют снижению САД и диастолического АД (ДАД) на 15–30/10–20 мм рт. ст. Органопротективное действие каптоприла наряду с высокой антигипертензивной активностью показано в исследовании VACS (Veterans Administration Cooperative Study, 1997). Препарат продемонстрировал гипотензивный эффект, сопоставимый с таковым тиазидных диуретиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Однако, в отличие от препаратов сравнения, каптоприл единственный достоверно уменьшал массу миокарда левого желудочка (ЛЖ) в среднем на 14,9 г (р=0,05) по результатам эхокардиографии (ЭХО-КГ) [6]. В другом крупном исследовании CAPPP (Captopril Prevention Project) с участием 10 895 пациентов в возрасте 25–66 лет с АГ (с ДАД ≥ 100 мм рт. ст.) каптоприл в начальной дозе 50 мг 1–2 р./сут сравнивался с β-адреноблокатором (преимущественно атенололом или метопрололом в начальной дозе 50–100 мг/сут) или тиазидным диуретиком (гидрохлоротиазидом 25 мг/сут, бендрофлуазидом 2,5 мг/сут) по способности влиять на прогноз у данной категории больных. Средний период наблюдения составил 6,1 года. При анализе результатов не выявлено различий между группами по основному комбинированному показателю в суммарной частоте инфарктов, инсультов и других ССО на фоне приема различных антигипертензивных средств. Однако каптоприл показал явные преимущества в подгруппе ранее нелеченных пациентов с АГ. У данной категории больных препарат достоверно снижал (на 46%; р=0,015) риск сердечно-сосудистой смерти (ССС). Кроме этого, каптоприл способствовал снижению риска ССС и острого ИМ в подгруппе больных АГ с сахарным диабетом (СД). Также прием препарата достоверно уменьшал риск развития СД на 14% [7]. Таким образом, результаты проспективного исследования САРРР и исследования VACS определили каптоприл в группу высокоэффективных препаратов для лечения пациентов с АГ и с АГ в сочетании с СД.

    Каптоприл при неосложненном  гипертоническом кризе

    АГ может протекать с развитием неотложных клинических ситуаций, требующих быстрого вмешательства и коррекции для снижения риска ССО. Одним из подобных состояний является гипертонический криз (ГК) — острое выраженное повышение уровня САД и/или ДАД >180 и >120 мм рт. ст. соответственно, которое может сопровождаться угрозой для жизни больного вследствие возникновения или прогрессирования поражения органов-мишеней на фоне нарушения их перфузии. Тактика ведения пациентов будет зависеть от вида развившегося ГК. При неосложненном ГК требуется быстрое снижение АД не менее чем на 15–25% от исходного уровня в течение 30–120 мин с последующим достижением целевого АД за 24–48 ч и коррекцией доз гипотензивных лекарственных средств. В данной клинической ситуации госпитализация обычно не требуется, а препараты, как правило, назначаются внутрь или сублингвально. Только каптоприл из группы иАПФ рекомендован для купирования неосложненного ГК. Сублингвальный прием препарата обеспечивает быстрый (в первые 5–10 мин), плавный (максимальное действие — через 30–60 мин) и продолжительный гипотензивный эффект (продолжительность действия — 6–12 ч) без высокого риска гипоперфузионных осложнений. Возможны редкие случаи развития коллапса, особенно у пациентов с высокорениновым вариантом АГ, и у больных, придерживающихся бессолевой диеты. Для купирования неосложненного ГК каптоприл рекомендуется в дозе 12,5–25 мг [8].

    Каптоприл при остром инфаркте миокарда

    Результаты ряда крупных исследований позволили внести каптоприл в рекомендации по ведению больных с острым ИМ. В исследовании ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) с участием 58 050 больных каптоприл назначался в течение первых 24 ч после развития симптомов предполагаемого ИМ. Начальная доза препарата составила 6,25 мг/сут с последующей титрацией до 50 мг/сут. Прием каптоприла в течение 5 нед. сопровождался достоверным снижением риска смерти на 7% по сравнению с таковым в группе плацебо (7,19 и 7,69% соответственно; p=0,02). Анализ в подгруппах показал более значимый эффект каптоприла у больных с высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов. Однако на фоне приема каптоприла более часто развивались эпизоды тяжелой гипотонии, кардиогенного шока и почечной дисфункции [9].
    В другом исследовании CCS (Chinese Cardiac study) с участием 14 962 больных, госпитализированных в течение 36 ч 
после развития симптомов ИМ, доза каптоприла титровалась по следующей схеме: стартовая доза — 6,25 мг, затем через 2 ч дозу увеличивали до 12,5 мг, после этого — по 12,5 мг 3 р./сут. Через 4 нед. терапии при сопоставимом влиянии каптоприла по сравнению с плацебо на показатели смертности прием препарата приводил к статистически значимому снижению частоты развития сердечной недостаточности (СН) (17,0 и 18,7% соответственно; p=0,01), комбинированного показателя общей смертности и частоты развития СН (21,5 и 23,1% соответственно; p = 0,02). При оценке результатов в подгруппах установлено достоверное снижение смертности (на 8,6 и 10,2% соответственно; p=0,02) на фоне приема каптоприла у больных с передней локализацией ИМ. Каптоприл показал сопоставимое с действием эналаприла и делаприла влияние на функцию ЛЖ и показатели ремоделирования у больных с острым ИМ [10].
    Таким образом, назначение каптоприла в ранние сроки острого ИМ увеличивает выживаемость больных. Каптоприл показал свои преимущества у больных с острым ИМ перед блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), имеющими однонаправленный механизм действия с иАПФ, но обладающими лучшей переносимостью.
    В рандомизированном сравнительном исследовании OPTIMAAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) приняли участие 5477 больных в возрасте 50 лет и старше (средний возраст — 67,4±9,8 года) с установленным острым ИМ и признаками СН в острой стадии ИМ или острым ИМ передней локализации с формированием патологического зубца Q. Все больные были рандомизированы на 2 группы. В группе лозартана начальная доза препарата составила 12,5 мг 1 р./сут, в дальнейшем дозу увеличивали до целевой — 50 мг 1 р./сут. Исходная доза каптоприла — 6,25 мг с постепенным повышением до 12,5 мг 3 р./сут, а затем до 50 мг 3 р./сут. Средняя длительность наблюдения составила 2,7±0,9 года. При оценке полученных результатов достоверных различий между группой лозартана и группой каптоприла по показателям смертности (умерли 18% и 16% больных соответственно (р=0,07)); по частоте развития смертельного или несмертельного повторного ИМ (р=0,72); по частоте госпитализаций по поводу любой причины (р=0,37) не было выявлено. Однако прием каптоприла в большей степени приводил к снижению общей смертности. Так, в группе лозартана общая смертность была выше на 13%, а смертность от сердечно-сосудистых причин — на 17%, чем в группе каптоприла. На фоне приема лозартана отмечалась недостоверно большая (на 16%) частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с таковой при лечении каптоприлом. Исходя из результатов исследования, у больных с острым ИМ иАПФ каптоприл не только не уступал по эффективности БРА лозартану, но и в большей степени снижал показатели общей смертности [11].
    Таким образом, у больных с осложненным течением острого ИМ каптоприл сохранил позиции препарата первой линии.
    В 2003 г. были опубликованы результаты еще одного сравнительного исследования — VALIANT (VAIsartan in Acute myocardial INfarcTion) с оценкой эффективности и безопасности каптоприла и другого представителя группы БРА — валсартана, а также их комбинированной терапии у больных с острым ИМ. В исследовании приняли участие 14 808 больных с острым ИМ, развившимся в предшествующие 10 сут, с признаками СН и дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 35% по данным ЭХО-КГ и ФВ ЛЖ ≤ 40% по данным радиоизотопной вентрикулографии). В исследование не включались больные с исходным уровнем САД < 100 мм рт. ст. и уровнем креатинина в крови > 221 мкмоль/л. Валсартан назначался в стартовой дозе 20 мг/сут с дальнейшим увеличением до целевой дозы 160 мг 2 р./сут. Целевая доза каптоприла составила 50 мг 3 р./сут при начальной дозе 6,25 мг. В группе комбинированной терапии дозы по возможности увеличивали до 80 мг 2 р./сут валсартана и до 50 мг 3 р./сут каптоприла. Оценка основных результатов исследования не выявила достоверных различий между группами наблюдения по показателям общей смертности, комбинированному показателю смертности от ССЗ, частоте развития повторного ИМ и частоте госпитализаций, обусловленных СН. Через 1 год наблюдения смертность в группах каптоприла, валсартана и комбинированной терапии была сопоставимой и составила 13,3%, 12,5%, 12,3% соответственно. Переносимость различных схем терапии была примерно одинаковой, однако чаще побочные эффекты регистрировались в группе комбинированной терапии. Потребность в снижении дозы препаратов или в их отмене по причине нарушения функции почек больше возникала в группах валсартана и комбинированной терапии. Большее количество случаев отмены препарата или снижения дозы из-за развития кашля наблюдалось при приеме каптоприла [12].     Согласно результатам исследования VALIANT, каптоприл в очередной раз подтвердил высокую клиническую эффективность у больных с острым ИМ, сопоставимую с таковой БРА валсартана. Комбинированная терапия данными препаратами не рекомендуется из-за увеличения развития побочных эффектов при отсутствии преимуществ по показателям общей смертности. Положительное влияние на прогноз и процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с острым ИМ, возможно, обусловлены как антиишемическим действием каптоприла за счет наличия в структуре препарата сульфгидрильной группы, так и его способностью подавлять активность АПФ в сердце, превосходящей таковую эналаприла, лизиноприла, рамиприла или фозиноприла (на 79% против 36, 11, 41 и 35% соответственно) [13].
    Согласно действующим рекомендациям, каптоприл необходимо назначать с 1-х сут острого ИМ с минимальных доз — 6,25 мг. При отсутствии снижения САД < 100 мм рт. ст. для нормотоников дозу можно увеличить в 2 раза до 12,5 мг через 2 ч, а через 10–12 ч — до 25 мг с дальнейшей титрацией до оптимальной переносимой. Целевой является доза 50 мг 2–3 р./сут. При САД < 100 мм 
рт. ст. требуется временная отмена иАПФ. Прием каптоприла восстанавливается после стабилизации АД в уменьшенной дозе под контролем уровня креатинина и электролитов, особенно у пациентов со сниженной функцией почек.

    Каптоприл при хронической сердечной недостаточности

    ИАПФ обязательно должны быть назначены в максимально переносимых дозах всем больным ХСН I–IV функционального класса (ФК) с ФВ ЛЖ < 40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Каптоприл одним из первых показал свою эффективность у больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 40%) после перенесенного ИМ.
    В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SAVE (Survivaland Ventricular Enlargement) с участием 2231 больного, перенесшего острый ИМ, каптоприл принимался в начальной дозе 12,5 мг/сут с постепенной титрацией до 25 мг/сут. При хорошей переносимости дозу препарата увеличивали до 50 мг 3 р./сут. Длительность наблюдения в среднем составила 42 мес. Анализ результатов исследования показал, что длительный прием каптоприла улучшает выживаемость, снижает частоту развития осложнений и смерти от них. Так, в группе каптоприла по сравнению с контрольной группой отмечалось снижение смертности от всех причин на 19% (р=0,019), ССС — на 21% (р=0,014), смертности от прогрессирующей СН — на 36% (р=0,032). Прием каптоприла способствовал достоверному уменьшению смертельных и несмертельных осложнений ССЗ на 21% (р=0,014). Достоверно ниже в группе каптоприла были частота развития тяжелой СН на 37% (р<0,001), частота декомпенсации СН, требующей госпитализации, — на 22% (р=0,015). Кроме этого, каптоприл уменьшал риск развития повторного ИМ на 25% [14].
    В 2000 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования ELITE-II (Evaluation of Losartan in the Elderly), цель которого состояла в оценке влияния лозартана и каптоприла у больных пожилого возраста с СН на показатели смертности. В исследование было включено 3152 больных 60 лет и старше с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40%. Большинство включенных пациентов ранее не применяли иАПФ или БРА. После «отмывочного» периода больные рандомизировались в группу лозартана или каптоприла. Пациенты групп наблюдения получали терапию диуретиками, сердечными гликозидами и вазодилататорами. Дополнительно назначался лозартан в начальной дозе 12,5 мг/сут с увеличением дозы при хорошей переносимости до 25 мг/сут, а затем до 50 мг/сут. Стартовая доза каптоприла составила 12,5 мг 3 р./сут с последующим повышением до 25 мг 3 р./сут, при необходимости — до 50 мг 3 р./сут. Каждый этап титрации дозы продолжался не менее 1 нед. Продолжительность наблюдения составила в среднем 555 дней. При оценке результатов исследования достоверных различий между группами наблюдения не выявлено по основным клиническим исходам: по общей смертности, частоте внезапной смерти, частоте госпитализаций в целом и в связи с декомпенсацией СН. Однако положительная динамика показателей была более выраженной в группе каптоприла. На фоне приема каптоприла смертность от любых причин оказалась меньше на 13%, а риск внезапной смерти — на 30% по сравнению с таковыми в группе лозартана. Лучшая переносимость терапии фиксировалась в группе лозартана. Основной причиной отмены каптоприла был кашель у 2,7% больных [15].
    Полученные результаты оставили иАПФ на стартовой позиции при лечении больных с ХСН, связанной с систолической дисфункцией ЛЖ, с возможным переходом на БРА при непереносимости иАПФ. Назначение каптоприла при ХСН рекомендуется с минимальных доз с постепенным увеличением до оптимальной переносимой. Повышение дозы должно проводиться не чаще 1 раза в 2–3 дня, а при гипотонии — не чаще 1 раза в неделю. При исходном САД 85–100 мм рт. ст. стартовую дозу каптоприла уменьшают в 2 раза. Риск гипотонии увеличивается у тяжелых больных с ХСН IV ФК, при одновременном применении иАПФ с периферическими вазодилататорами, при назначении иАПФ после обильного диуреза и у больных с высокорениновой формой АГ.
    Для лечения ХСН рекомендуются следующие дозировки каптоприла: стартовая доза — 6,25 мг 2–3 р./сут; стартовая доза при исходной гипотонии — 3,125 мг 2–3 р./сут; средняя терапевтическая доза — 25 мг 2–3 р./сут; максимальная доза — 50 мг 2–3 р./сут. Дозировки каптоприла, рекомендуемые для лечения больных ХСН с учетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), представлены в таблице 3.

Картинка с сайта: www.rmj.ru

    Каптоприл при диабетической нефропатии

    Значимая роль в прогрессировании почечной недостаточности при различных нефропатиях отводится гемодинамическим, метаболическим нарушениям и протеинурии. Поэтому иАПФ являются основным классом препаратов для медикаментозного лечения пациентов с ХБП, уменьшающих негативные эффекты активации РААС со снижением внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации.
    Нефропротективное действие иАПФ доказано результатами многочисленных исследований: GISEN, AIPRI, REIN и др. Эффективность каптоприла при лечении больных с диабетической нефропатией (ДН) изучалась в многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 409 пациентов с СД 1-го типа длительностью не менее 7 лет. Каптоприл назначался в дозе 25 мг 3 р./сут. Медиана продолжительности наблюдения составила 3 года. Длительный прием каптоприла по сравнению с группой контроля приводил к достоверному снижению риска повышения уровня креатинина плазмы на 48% (р=0,007). Средняя скорость снижения клиренса креатинина за 1 год была достоверно ниже в группе каптоприла, чем в группе плацебо, и составила 11±21% и 17±20% в год соответственно (р=0,03). В подгруппе пациентов с исходным нарушением функции почек и концентрацией креатинина в плазме ≥ 133 мкмоль/л скорость снижения клиренса креатинина также была достоверно ниже на фоне приема каптоприла (р=0,01). Кроме этого, каптоприл способствовал более выраженному по сравнению с плацебо снижению риска развития неблагоприятных клинических исходов, уменьшению потребности в выполнении диализа и в пересадке почек. Эффективность препарата не зависела от уровня АД. Таким образом, каптоприл обладает выраженным нефропротективным действием и предотвращает ухудшение функции почек у больных с ДН, развившейся на фоне СД 1-го типа [16].
    Позднее нефропротективный эффект каптоприла был подтвержден в исследовании CAPPP, где препарат также продемонстрировал выраженное кардиопротективное действие у больных АГ с сопутствующим СД 2-го типа. Прием каптоприла способствовал достоверному уменьшению риска развития СД 2-го типа на 21% по сравнению с таковым в группах диуретика и β-адреноблокатора [7]. Кроме этого, установлено, что каптоприл приводит к клинически значимой гипогликемии реже, чем другие представители иАПФ. Полученные результаты благоприятного воздействия каптоприла на функцию почек у больных с СД 1-го и 2-го типов с ДН, возможно, обусловлены не только основными класс-специфичными эффектами иАПФ, но и наличием в структуре препарата сульфгидрильной группы, обеспечивающей снижение инсулинорезистентности тканей организма и антиоксидантное действие.
    Таким образом, каптоприл является оптимальным антигипертензивным препаратом со значимыми органопротективными свойствами для применения у больных с АГ и ДН на фоне СД 1-го и 2-го типов. Оптимальная доза препарата при ДН — 75–100 мг в 2–3 приема.

    Заключение

    Несмотря на наличие широкого выбора средств из группы иАПФ, каптоприл не потерял клинического значения, а в некоторых ситуациях остается препаратом выбора, в частности при купировании неосложненного гипертонического криза, в остром периоде ИМ, при ХСН и у больных с ДН. Российским врачам и пациентам хорошо известен оригинальный препарат каптоприла под названием Капотен производства одной из ведущих отечественных фармацевтических компаний — АО «Акрихин», которая выпускает препарат в дозировке 25 мг, в упаковке № 28, № 40, № 56. Таблетка имеет риску, позволяющую удобно делить ее на меньшие дозы: 6,25 мг и 12,5 мг.

Повышение артериального давления (АД) — самая частая причина вызовов скорой медицинской помощи (СМП). На ухудшение состояния, связанного с повышением АД, приходится 20—25% обращений за СМП, что составляет около 9 000 000 вызовов в год [1—3]. Исследования, проведенные в Москве, показали, что количество вызовов СМП в связи с повышением АД ежегодно увеличивается [4]. Увеличение обращений за СМП происходит преимущественно за счет многократных вызовов к одним и тем же больным с умеренным, не угрожающим жизни повышением АД без развития гипертонического криза (ГК) [5]. В большинстве этих случаев для оказания СМП обычно достаточно назначения таблетированных антигипертензивных средств внутрь или сублингвально [5].

D. Papadopoulos и соавт. [6] считают, что в 76% ГК не угрожает жизни. Результаты эпидемиологического исследования ЭПОХА [7] показали, что артериальной гипертензией в России страдают 42,5 млн человек, а эффективность лечения составляет 23%, поэтому частота встречаемости неотложных состояний, связанных с повышением АД, будет оставаться очень высокой.

Снизить количество вызовов СМП по поводу повышения АД можно с помощью назначения индивидуальных программ самопомощи. Препараты, назначаемые для самопомощи, должны быть эффективными, безопасными, не вызывать большого количества нежелательных эффектов, иметь доступный для пациента способ применения и доступную стоимость. По аналогии с плановой терапией артериальной гипертензии можно предположить, что сочетания препаратов при оказании экстренной помощи более эффективны, чем монотерапия. Подбирать препараты для самопомощи следует во время оказания скорой медицинской помощи, чтобы и врач, и больной могли убедиться в эффективности и хорошей переносимости препаратов.

Безусловно, одним из основных средств для оказания СМП и самопомощи при повышении АД является агонист имидазолиновых рецепторов — моксонидин (физиотенз) [8]. К очевидным достоинствам моксонидина мы относим не только высокую антигипертензивную активность, безопасность, хорошую переносимость и доступную стоимость, но и хорошую стабильность (предсказуемость) получаемого клинического эффекта. Второй базовый препарат — каптоприл (капотен), который несколько уступает моксонидину по продолжительности действия.

Цель исследования — улучшение результатов оказания СМП при повышении артериального давления, оптимизация использования ресурсов здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность однократного сублингвального применения комбинаций каптоприла с нифедипином или фуросемидом и сочетаний моксонидина с нифедипином, или фуросемидом при оказании СМП больным с повышением АД, не угрожающем жизни.

2. Сравнить частоту нежелательных явлений после однократного применения комбинаций каптоприла с нифедипином или фуросемидом, моксонидина с нифедипином или фуросемидом при оказании СМП больным с повышением АД.

3. Оценить влияние рекомендаций по самопомощи на обращаемость за СМП в связи с повышением АД.

Исследование эффективности и безопасности сочетаний антигипертензивных средств проводили в отделении СМП поликлиники № 17 — клинической базе кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

В исследование включали больных, обратившихся за СМП, в связи с повышением АД без развития ГК и больных с неосложненным ГК.

В исследование не включали пациентов моложе 18 лет, больных с неотложными состояниями, угрожающими жизни, больных, имеющих противопоказания к любому из 4 применяемых лекарственных средств и пациентов, которые перед прибытием бригады СМП, приняли любые лекарственные средства, влияющие на артериальное давление.

В исследовании применяли моксонидин (физиотенз, «Эбботт»), фуросемид (лазикс, авентис, «Санофи»), каптоприл (капотен, «Акрихинн»), нифедипин (кардофлекс, «Эгис»).

Сравнивали эффективность и безопасность сочетаний 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина; 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида; 25 мг каптоприла с 10 мг нифедипина; 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

Сочетания препаратов назначали с помощью таблицы

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Всего в исследование включены 389 пациентов. Подавляющее большинство больных составили женщины (78%). Средний возраст — 70,4±0,6 года. Длительность А.Г. — 21,5±0,5 года. Исходное систолическое артериальное давление (САД) составило 197,4±0,9 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) — 107,5±0,6 мм рт.ст.

В зависимости от назначенных сочетаний антигипертензивных средств пациенты были разделены на четыре группы. Характеристика пациентов в группах представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, по всем перечисленным признакам достоверных различий между группами не было. АД измеряли методом Короткова. В каждом случае измерения проводили 2 раза, учитывая минимальные значения. Регистрацию А.Д. проводили до назначения лекарственных средств и после приема препаратов каждые 10 мин на протяжении первых 30 мин исследования, а по показаниям — дольше.

Эффективным и безопасным считали снижение АД не менее чем на 15%, но не более чем на 25% от исходной величины при условии полного исчезновения или значительного уменьшения выраженности жалоб [9, 10].

Для первичной оценки эффективности самопомощи сравнивали годовое количество обращений за СМП, в связи с повышением АД, до получения больными рекомендаций по самопомощи и через год после того, как данные рекомендации были получены. Для этого провели сплошную выборку карт вызова СМП к 500 больным с повышением АД. В связи с тем что информация о 2 больных оказалась неполной, эти карты были исключены из дальнейшей обработки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0.550. Проверка эмпирического закона распределения переменных показала согласие с теоретическим законом нормального распределения по Шапиро—Вилкс (p>0,05), поэтому для описания числовых характеристик и количественных признаков использовали среднее арифметическое и среднюю квадратическую ошибку средней. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали р<0,05 [11].

Эффективность сочетаний антигипертензивных препаратов представлена в табл. 2.

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Как видно из табл. 2, сочетания моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом, а также каптоприла с фуросемидом отличались очень высокой эффективностью. Напротив, добавление нифедипина к каптоприлу приводило к резкому снижению антигипертензивной активности.

На отсутствие усиления антигипертензивной активности при добавлении амлодипина к каптоприлу указывают и P. Kotruchin и соавт. [12].

Изменения артериального давления через 30 мин после приема изучаемых сочетаний антигипертензивных средств представлены на рисунке.

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Сочетания моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом обладают выраженной антигипертензивной активностью (см. рисунок). САД более выраженно снижается комбинацией моксонидина с фуросемидом, ДАД — сочетанием моксонидина или каптоприла с фуросемидом.

Сочетание каптоприла с нифедипином для неотложной антигипертензивной терапии неэффективно.

В табл. 3 представлены

Картинка с сайта: www.mediasphera.ru

Как видно из табл. 3, меньше всего нежелательных явлений возникало при применении сочетания моксонидина с фуросемидом, максимальное количество побочных эффектов отмечено при назначении каптоприла с нифедипином.

В результате анализа 498 карт вызова СМП к больным с повышением АД установлено, что исходно в течение года они обращались за СМП 1724 раза, т. е. на одного больного приходилось 3,5 вызова в год. После получения рекомендаций по самопомощи больше половины (279 из 498) больных с повышением АД не вызывали СМП в течение года. Остальные 219 больных обращались за СМП по этому поводу в течение года 656 раз, т. е. число вызовов на одного больного снизилось с 3,5 до 3,0 в год.

В среднем внедрение индивидуальных рекомендаций по самопомощи снизило обращаемость за СМП в связи с повышением АД с 1724 до 656 в год, т. е. в 2,6 раза, не требуя при этом дополнительного финансирования.

Высокая заболеваемость артериальной гипертензией, низкая эффективность ее лечения, круглосуточная доступность СМП вместе с иждивенческим отношением пациентов к своему заболеванию реализуются очень высокой обращаемостью за СМП при малейшем повышении АД.

Нарастающее количество вызовов истощает ресурсы службы СМП и здравоохранения в целом, не улучшая течение и исход заболевания, но способствуя трансформации проблемы медицинской в проблему социальную.

Решение этой проблемы невозможно без сотрудничества врача и пациента с артериальной гипертензией, в частности без активного применения самопомощи. Подбирать сочетания препаратов для самопомощи следует во время оказания СМП, чтобы и врач, и больной могли убедиться в эффективности и хорошей переносимости препаратов.

При применении самопомощи следует придерживаться правил, основные из которых представлены ниже.

Основные правила самопомощи

1. Самопомощь показана при типичном для пациента ухудшении состояния, в частности при типичном повышении АД.

2. Врач должен убедиться, правильно ли больной понимает содержание самопомощи и способен ли правильно выполнить указанные рекомендации.

3. В случае, когда после приема рекомендованных лекарственных средств самочувствие и состояние не улучшаются или ухудшаются, необходимо, не теряя время, вызвать СМП.

4. Самопомощь не должна подменять плановую терапию.

5. Самопомощь не следует назначать пациентам, которые неспособны адекватно оценить и контролировать свое состояние.

1. Эффективность сочетаний моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, превышает 87%, при этом нежелательные явления встречаются редко, выражены умеренно и не требуют медикаментозной коррекции.

2. Применение каптоприла с нифедипином неэффективно и сопровождается высокой частотой нежелательных явлений, поэтому это сочетание антигипертензивных средств следует признать нерациональным.

3. Высокая эффективность, хорошая переносимость, безопасность и предсказуемость действия сочетаний моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом дают основание рекомендовать их применение для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, и в порядке самопомощи.

4. Подбирать сочетания препаратов для самопомощи следует во время оказания скорой медицинской помощи, чтобы и врач, и больной смогли убедиться в эффективности и хорошей переносимости лекарственных средств.

5. Использование самопомощи достоверно снижает обращаемость за скорой медицинской помощью, связанную с повышением артериального давления, и потребление ресурсов здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интрересов.

*e-mail: ruksin@mail.ru

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.