Калимин при миастении отзывы пациентов

Пациент П., 38лет, поступил в отделение с направительным диагнозом бульбарный синдром неясного генеза.

Жалобы при поступлении: на гнусавость голоса, попадание жидкой пищи в нос, трудность произношения звонких звуков, некоторая неустойчивость при ходьбе (тандемной), чувство паники от своего состояния.

Анамнез заболевания: 09.01.2023 оперативное лечение по поводу грыжи пищеводгного отверстия диафрагмы, выполенное под эндотрахеальным наркозом. . С 16.01.2023г отметил носовйо отенок голоса, с 17.01. — присоединилось попадание жидкой пищи в нос. 16.01.2023 обратился амбулаторно к врачу -неврологу, диагностирова синдром вертебрально-базилярной недостаточности, бульбарный синдром. Получал мильгамму 2,0 внтуримышечно, нейромидин 15 мг внтуримышечно, мексидол таблетки. Без эффекта. МРТ головного мозга от 17.01.2023: Заместительное расширение наружных ликворных пространств. Воспалительные изменения слизистой придаточных пазух. В связи сохраняющимися жалобами госпитализирован бригадой СМП для обследования и лечения в Клиническую больницу №1.

В неврологическом статусе: Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности правильно, контакту доступен. Менингиальных симптомов нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Выпадений полей зрений при ориентировочном исследовании нет, предметное зрение сохранено. Зрачки правильной формы, D=S. Фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме, безболезненны, конвергенция достаточная, диплопии нет. Нистагм установочный в крайних отведениях. Точки выхода тройничного нерва безболезненны, чувствительность на лице сохранена. Лицо без грубой асимметрии. Слух сохранен. Бульбарный синдром с патологической утомляемостью (нарастание в процессе общения) и появлением слабости окулярных мышц, мышц задней группы шеи и трицепса (исходно 5баллов, после нагрузки четко 3,5-4,5) на достаточную нагрузку. Глоточные и небные рефлексы снижены, хуже справа. Девиация uvalae влево. Парезов в конечностях нет. Сухожильные рефлексы с рук, с ног вызываются D=S. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в конечностях в норме. Расстройств чувствительности нет. В п.Ромберга легкая неустойчивость. ПНП и ПКП выполняет удовлетворительно с двух сторон.

По результатам лабораторной диагностики: В биохимическом анализе крови отмечалось: изменения липидного спектра, повышение атерогенных ЛПНП, снижение антиатерогенных ЛПВП; остальные показатели в пределах референсных значений.
При исследовании системы гемостаза отмечается повышение уровня фибриногена (4.26), остальные показатели в пределах референсных значений.
В общем анализе крови минимальный тромбоцитоз (322), ускорение СОЭ (18).
Учитывая жалобы, данные анамнеза, физикального обследования, результаты проведенных на амбулаторном этапе инструментальных исследований; в отделении проводился дифференциальный диагноз между: Инсульт, Миастения, Сирингобульбия, Опухоль, Энцефалит, Менингит, Болезнь мотонейрона, Синдром Гийена-Барре.
ПРОВЕДЕНА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
— КТ ОГК (С ОЦЕНКОЙ СРЕДОСТЕНИЯ НА ПРЕДМЕТ ТИМОМЫ). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не отмечено.
— МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина единичных очагов, как проявление церебральной микроангиопатии (Fazekas I). После контрастного усиления зон патологического накопления контрастного препарата не выявлено.
— МРТ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника: выбухания межпозвонковых дисков С4-С6, спондилоартроз. После контрастного усиления зон патологического накопления контрастного препарата не выявлено.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: G70.2 Миастения гравис с преимущественным вовлечение бульбарных мышц, средняя степень тяжести, достаточная компенсация на фоне АХЭП.
Сопутствующие: K44.9 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Состояние после фундопликации от 09.01.2023. Неосложненное течение послеоперационного периода

МИАСТЕНИЯ – заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы, в результате которого вырабатываются антитела против собственных тканей организма, участвующих в передаче нервных импульсов, что приводит к слабости мышц и повышенной утомляемости.

Миастения — заболевание, известное достаточно давно. Впервые в литературе описание заболевания появилось в 17 веке. Thomas Willis напечатал статью о пациенте с ранее неизвестным заболеванием, которое он назвал: хроническим бульбарным параличом, данный случай завершился летальным исходом. Более подробное описание заболевание появились значительно позже, только в 19 веке. Значительный вклад в изучение заболевания внес польский невропатолог С.Гольдфлам. Ему удалось выделить самый главный клинический признак миастении: патологическую утомляемость мышц. Произошло это в конце 19 века.

Позднее в начале 20 века были выявлены изменения в вилочковой железе у больных миастенией.

И только в 30-х годах 20 века был обнаружен положительный эффект от введения физостигмина больным и выявлены изменения в работе синапсов.

В середине 20 века обнаружены антитела к поперечно-полосатым мышцам в крови больных миастенией.

В 1960 г была издана первая монография на русском языке, автор В.С.Лобзин.

Проблема миастении в последнее время становится все более актуальной. Отмечается рост аутоиммунных заболеваний, к каковым относится и миастения. Заболеванию подвержены различные возрастные группы, часто болеют люди трудоспособного возраста. Заболевание зачастую протекает достаточно тяжело, приводя к нарушению трудовой и социальной адаптации, к затруднению самообслуживания. У пациентов, страдающих миастенией, часто возникают вопросы по лечению миастении и сопутствующих заболеваний, планированию беременности, так как существует много особенностей и ограничений.

Немало вопросов возникает и у врачей различных специальностей, которые сталкиваются с такими пациентами.

Распространенность

Миастения – заболевание относительно редкое, частота выявления от 0,5 до 5 на 100000 населения. Возраст начала заболевания колеблется в широких пределах: от раннего детского до старческого. В возрасте до 40 лет чаще болеют женщины, в 3-4 раза. В более старшем возрасте заболевание наблюдается с одинаковой частотой и у мужчин и у женщин.

Симптомы Миастении

Симптомы при миастении очень разнообразны, что нередко приводит к несвоевременной диагностике заболевания и ошибочным диагнозам.

Опущение верхнего века (птоз)

Часто первыми проявлениями заболевания является именно птоз. Он может быть как односторонний, так и двусторонний. Может быть асимметричным и меняться в течение суток. Чаще по утрам и после отдыха менее выражен, а к вечеру и после нагрузки усиливается. Может быть то с одной, то, с другой стороны.

Двоение –может возникать периодически при ухудшении состояния, а может быть и постоянным при тяжелом течении болезни. Также усиливается при любой физической нагрузке, ярком свете, жаре. Уменьшается утром и после отдыха.

Слабость мышц лица — один из самых частых симптомов заболевания. Больше всего поражаются мышцы верхней половины лица, что приводит к затруднению при зажмуривании, иногда больные при тяжелых нарушениях не могут даже полностью закрыть глаза. Также бывает трудно надуть щеки, меняется мимика и улыбка. При попытке улыбнуться вверх поднимается только верхняя губа, а нижняя и углы рта остаются неподвижными. Могут быть затруднения при жевании, особенно твердой пищи, иногда пациентам приходиться подпирать во время еды челюсть рукой.

Нарушение глотания и изменение голоса – также достаточно часто наблюдающиеся симптомы, голос становится тихим, с носовым оттенком, могут возникать затруднения при произношении звуков «р», «б», «п», «д» и «т», возникают поперхивание при приеме пищи. Выраженность симптомов также может меняться, при нагрузке усиливаются, после отдыха уменьшаются. Прием горячей пищи нередко приводит к ухудшению состояния. Выраженные нарушения могут приводить к изменениям аппетита и уменьшению массы тела. А при тяжелых поражениях мышц гортани пациенты говорят практически шепотом. Иногда при ухудшении состояния приходится прибегать к зондовому питанию, если больной не может глотать самостоятельно.

Слабость мышц шеи и конечностей – весьма часто встречающиеся симптомы при генерализованной форме. Причем больше страдают группы мышц, которые отвечают за разгибание конечностей. Слабость усиливается на ранних стадиях при длительной статической нагрузке и повторяющихся мелких движениях (расчесывание и укладка волос, стирка, вязание, работа на конвеере). При более тяжелом течении заболевания, даже при однократных движениях. Больным бывает трудно самостоятельно одеться, умыться, встать со стула, затруднен подъем по лестнице. Слабость мышц шеи может быть настолько выраженной, что голова свисает и больному трудно ее поднять. Часто при тяжелом течении требуется посторонняя помощь.

Нарушения дыхания – наиболее грозный и опасный симптом миастении. Больному трудно сделать вдох, может быть скопление густой и вязкой слюны, которую трудно сплюнуть и проглотить. Одышка может наблюдаться при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое.

При миастении наблюдаются некоторые закономерности:

• преимущественно повреждаются отдельные мышцы;
• изменение степени выраженности симптомов (все симптомы могут сильно меняться в течение нескольких дней, часов; состояние может ухудшаться при нагрузках, менструации, сопутствующих заболеваниях, изменении погодных условий);
• улучшение состояния после отдыха и приема препаратов улучшающих проведение нервных импульсов.

Иногда у больных состояние может внезапно резко ухудшаться – возникает криз. При кризе наблюдается выраженная слабость мышц, нарушается глотание и дыхание. Такое состояние требует оказания неотложной помощи.

Выделяют 3 вида кризов: миастенический, холинергический и смешанный.

Миастенический — является по сути выраженным усилением симптомов миастении. Нарастают двигательные нарушения, отмечаются нарушения дыхания различной степени выраженности. Развивается такой вид криза при неадекватном лечении миастении, недостаточных дозах препаратов, чрезмерной физической нагрузке.

Холинергический — связан с передозировкой препаратов, применяемых в лечении заболевания (Калимин, прозерин). Проявляется также усилением мышечной слабости, нарушениями дыхания, глотания, образованием большого количества жидкой слюны.

Смешанный — чаще всего на практике встречается именно этот вид, так как при ухудшении состояния пациенты самостоятельно увеличивают дозу препаратов, что приводит к их передозировке и ухудшению состояния. Симптомы аналогичны: значительное усиление мышечной слабости, нарушения глотания, дыхания.

Для лечения кризов используется плазмоферез, глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина.

Тяжелые нарушения дыхания часто требуют проведения искусственной вентиляции легких, когда пациент не может самостоятельно дышать, за него это делает аппарат.

Для того чтобы избежать столь тяжелых осложнений очень важно точно соблюдать назначенные врачом дозы препаратов и интервалы между их приемом.

Причины заболевания

Скелетные мышцы начинают работать при получении нервного импульса. Передача импульсов с нерва на мышцу происходит в особом образовании-синапсе. Синапс имеет рецепторы, к которым присоединяется ацетилхолин-это особое вещество, которое выделяется в синапсе при получении нервного импульса. Соединение ацетилхолина с рецепторами служит сигналом к сокращению мышцы. Так происходит в норме.

При миастении количество активных рецепторов сокращается, мышца не может нормально работать, возникает утомление. Повреждение и инактивацию рецепторов вызывают антитела, которые вырабатываются иммунной системой больного. В норме иммунная система вырабатывает антитела для защиты против чужеродных клеток, но при миастении этот механизм нарушается, и иммунитет вместо защиты начинает атаковать собственные ткани. Точные причины сбоя в работе иммунной системы до сих пор не известны. Предположительно первопричиной может быть инфекция, нарушения обмена веществ, стресс, беременность и роды и т.д. Миастения может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями. Миастения не передается по наследству.

Формы Миастении

Существуют различные классификации миастении.

По типу течения различают:

• Миастенические эпизоды;
• Миастенические состояния;
• Прогрессирующую;
• Злокачественную;

По распространенности процесса:

• Глазную, при которой поражаются исключительно глазные мышцы.
• Бульбарную- проявляющуюся нарушениями голоса и глотания.
• Генерализованную, при которой поражаются различные группы мышц и она в свою очередь подразделяется на различные формы: без бульбарных нарушений, с бульбарными нарушениями, с нарушениями дыхания.

По тяжести нарушений:

• Легкая;
• Средней тяжести;
• Тяжелая;

Диагностика

В постановке диагноза миастении, большое значение имеет наличие у пациента в прошлом эпизодов слабости и утомляемости, которые полностью или частично проходили самостоятельно или при неспецифическом лечении. Чаще всего страдают глазные мышцы-возникает двоение, опускаются веки; мышцы лица- меняется мимика, улыбка. Реже наблюдается нарушение глотания, голоса и слабость мышц конечностей и шеи.

Также имеет значение наличие опухоли средостения, которое иногда выявляется случайно при рентгенографии, КТ или МРТ. Хотя сам факт наличия опухоли не подтверждает диагноз миастении. Для постановки диагноза врач-невролог обязательно проводит полный осмотр. Оценивается сила мышц, чувствительность, координация движений, глотание, голос и т.д. Проводятся специальные пробы для выявления утомления мышц. При легких нарушениях слабость мышц выявляется при повторении определенных движений, в тяжелых случаях наличие слабости можно увидеть даже без нагрузки.

Прозериновая проба

Один из наиболее важных критериев постановки диагноза, является проба с Прозерином. Препарат вводится подкожно или внутримышечно в дозе от 1мл до 2мл в зависимости от массы тела пациента. Результат оценивается через 40-90 минут после введения препарата.

Полное восстановление силы мышц наблюдается у небольшого количества пациентов, у большинства отмечается неполное улучшение, это расценивается как положительная проба. При незначительном улучшении – проба считается сомнительной, а при отсутствии эффекта — отрицательной.

Анализ крови

Всем пациентам с подозрением на миастению необходимо определение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору в сыворотке крови. Для этого берется кровь из вены. Этот показатель очень важен для постановки диагноза и оценки эффективности лечения. В норме уровень антител не превышает 0,45 нмоль/л. В специализированных центрах также проводится определение антител к мышечно неспецифической тирозинкиназе, титину и рианодиновым рецепторам, которые нередко выявляются в крови пациентов с опухолью вилочковой железы. Но встречаются и серонегативные формы, когда антитела в крови не выявляются

Электромиография

Очень важным методом в диагностике миастении является электромиография, с помощью которой выявляется нарушение проведения импульсов с нерва на мышцу. Врач накладывает электроды на мышцу и стимулирует ее электрическими импульсами, это позволяет выявить мышечное утомление.

Формы миастении очень разнообразны, поэтому при проведении обследования у каждого пациента врач индивидуально выбирает какие мышцы исследовать. Выбирается наиболее пораженная мышца. Не имеет смысла, например, при нарушении движения глаз исследовать мышцы рук. Обследование рекомендуется проводить не на фоне приема препаратов, так как результат может быть недостоверным. Данный метод обследования часто сочетают с проведением прозериновой пробы.

Компьютерная или магнито-резонансная томография средостения

В развитии миастении значительную роль играет состояние вилочковой железы, нередко выявляется ее увеличение или даже опухоли. Поэтому пациентам с миастенией обязательно назначается КТ или МРТ средостения.

В некоторых случаях для более точной диагностики исследуется уровень гормонов щитовидной железы, гликозилированный гемоглобин. Так как при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете могут наблюдаться симптомы, напоминающие миастению.

Лечение Миастении

В лечении миастении используются различные препараты и методы лечения. Выбор терапии зависит от формы и тяжести заболевания.

Использование препаратов блокирующих фермент холинэстеразу ( Прозерин, Калимин, Пиридостигмина бромид) направлено на улучшение проведения импульсов с нерва на мышцу и соответственно уменьшение мышечной слабости. Прозерин действует всего 2-4 часа, поэтому используется для проведения проб и в случаях, когда необходимо быстрое начало действия лекарства. Калимин (Пиридостигмина бромид) начинает действовать только через 45-60 минут, но эффект может сохраняться до 6-8 часов. Поэтому для постоянного приема чаще используется калимин. Интервал между приемами препарата должен быть не менее 5-6 часов, более частый прием может привести к передозировке. Передозировка проявляется слюнотечением, подергиванием мышц, головокружением и т.д.

Дозы всех препаратов подбираются индивидуально на консультации с врачом.

Эти препараты помогают на время улучшить состояние, но при этом не действуют на причину заболевания. Поэтому их используют в более легких случаях болезни.

Если эффект от приема Калимина недостаточен или состояние ухудшается, особенно при наличии нарушений глотания и дыхания, назначаются препараты влияющие на работу иммунной системы и уменьшающие выработку антител (глюкокортикоиды и цитостатики).

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон) эффективны у большинства больных, поэтому они считаются самыми основными препаратами при лечении тяжелых форм с нарушениями глотания, дыхания и при глазной форме. Их использование позволяет добиться быстрого эффекта.

Доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/(кг/сут). Препарат принимают один раз в день утром, ежедневно или через день. Эффект оценивается через несколько дней. По мере улучшения состояния дозу преднизолона постепенно уменьшают, до поддерживающей, которую иногда приходиться принимать длительное время.

Если эффект от гормональных препаратов недостаточен или наблюдаются выраженные побочные действия: повышение артериального давления, сахара крови язвенные поражения желудка и кишечника и т.д., назначаются цитостатики (Азатиоприн, Сандиммун и т.д.). Дозы этих препаратов подбираются индивидуально под контролем анализа крови.

Препараты калия

Калий участвует в проведении нервных импульсов и позволяет улучшать состояние больных миастенией. Применяется в виде порошка или таблеток хлорида калия по 1 гр 3 раза в день во время еды. (Калинор ретард, Калий нормин, Калипоз). Для повышения уровня калия в крови используются также калийсберегающие диуретики: Спиронолактон(Верошпирон).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — обычно, проводится пожилым пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями, при которых нельзя проводить операцию.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ чаще всего проводится весной и осенью, когда обычно возникают обострения, курсами по 2-3 месяца. Лечение способствует улучшению работы нервной системы и повышению сопротивляемости организма. Включает в себя медикаментозное лечение и аппаратные методы (ВЛОК, озонирование крови и др.), полный спектр которых представлен в клинике «Первая неврология».

Беременность при Миастении

Беременность при миастении не противопоказана. Пациентки с миастенией способны благополучно выносить беременность. Ограничением для беременности при миастении является только недостаточно компенсированное состояние с выраженными симптомами.

У 1/3 пациенток может наблюдаться ухудшение состояния, чаще в 1-ом триместре и первый месяц после родов.

Прием препаратов необходимо продолжать и во время беременности (Калимин и Глюкокортикоиды). За исключением цитостатиков(Азатиоприн, Сандиммун и др.), нежелательно наступление беременности на фоне их приема.

Желательно планирование беременности в период ремиссии. Во время беременности пациентки должны обязательно наблюдаться неврологом для своевременной коррекции лечения.

Искусственное прерывание беременности при миастении противопоказано, так как практически всегда приводит к обострению заболевания.

Роды при отсутствии акушерских показаний, предпочтительнее через естественные родовые пути. Иногда во время родов требуется дополнительное введение Калимина( Прозерина) и Окситоцина. Если есть показания к кесареву сечению, предпочтение отдается перидуральной анестезии.

У 20 % новорожденных могут наблюдаться симптомы миастении, это связано с передачей антител от матери. Симптомы: вялость ребенка, слабый крик, птоз, нарушения дыхания, как правило, могут сохраняться от 2-х до 4-х недель и проходят по мере разрушения антител. Это требует внимательного наблюдения за новорожденным, в некоторых случаях требуется применение препаратов (Калимина).

Рекомендации пациенту с Миастенией

Миастения — это серьезное заболевание, которое требует повышенного внимания и имеет много особенностей и ограничений, не соблюдая которые легко спровоцировать ухудшение состояния.

При миастении противопоказаны значительные физические нагрузки и длительное пребывание на солнце. Ухудшение может вызвать также пребывание в сауне, парной.

Противопоказаны многие лекарственные препараты:

• Препараты магния;
• Курареподобные миорелаксанты;
• Нейролептики и транквилизаторы (кроме тофизопама);
• Мочегонные (кроме спиронолактонов);
• Многие антибиотики: аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, канамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин и др.), фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.);
• Фторсодержащие кортикостероиды (Дексаметазон, Дексазон, Полькортолон);
• Производные хинина;
• Пеницилламин;
• В-блокаторы;
• Блокаторы кальциевых каналов;
• Карбамазепин;
• Оральные контрацептивы;
• Наркотические анальгетики.

Лечение острых состояний при миастении

Статьи

Диагностика и лечение миастении

Информационное письмо

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ МИАСТЕНИИ

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые «кризами». Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Имеющиеся диагностические трудности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.

Критерии дифференциации кризов при миастении

Дифференциация кризов при миастении базируется на оценке эффективности пробы с введением  адекватной дозы калимина-форте или прозерина.

При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта  по нашим данным отмечается у 12%, а неполная — у 88% больных.

При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация. Наиболее часто (в 80% случаев) частичная компенсация наблюдается при смешанном характере криза, а в 20% случаев отмечается неполная компенсация.

Миастенический криз

Миастенический криз — это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент опосредованного их разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

 Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда — минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем — редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). По нашим наблюдениям пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.

Холинергический криз

Холинергический криз — это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный  криз

Смешанный тип криза наиболее часто встречается в клинической практике. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанных выше. Это самый тяжелый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют “ломким” (“brittle”) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой – он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема. Тщательный анализ состояния больных в смешанном кризе показал, что у 25% из них ранее уже выявлялись миастенические и холинергические кризы. Причем, у половины этих больных характер криза был миастеническим, а у другой половины – холинергическим.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют наличие двух фаз: первая – миастеническая — проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая – холинергическая — характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц  рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Так, введение калимина-форте или прозерина может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно кранио-бульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов. В основе дифференциальной диагностики этих состояний лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов. Именно этот тип криза наиболее часто приводит к летальному исходу у больных с миастенией.

Лечение кризов

По современным представлениям, патофизиологические механизмы развития кризов при миастении связаны с различными вариантами изменения плотности и функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения. В соответствии с этим, лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Искусственная  вентиляции легких (ИВЛ).

Развитие кризов в качестве первого мероприятия предполагает необходимость обеспечения адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.

В каждом конкретном случае вопрос о переводе пациента на ИВЛ решается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и др.), а также объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, кислотно-основное состояние (КОС) и др. (ЧД — свыше 40 в 1 мин., ЖЕЛ менее 15 мл/кг, РаО2 ниже 60 мм. рт. ст., РаСО2 выше 60 мм. рт. ст., рН около 7,2, НbО2 ниже 70-80%).

Одной из проблем является адаптация больного к респиратору, т.к. несоответствие дыхательных циклов пациента и респиратора может привести к ухудшению его состояния. Рекомендуются определенные действия для синхронизации самостоятельного дыхания больного и дыхательных циклов респиратора или подавление дыхания пациента в случае невозможности синхронизации:

1) на фоне умеренной гипервентиляции при 120-150% производят индивидуальный подбор параметров вентиляции: минимальный объем вдоха (МОВ), дыхательный объем (ДО), ЧД, оптимальных соотношений продолжительности вдоха и выдоха, скорости вдувания газовой смеси, давления на вдохе и выдохе. Синхронизация считается достигнутой, если дыхательные циклы пациента и аппарата полностью совпадают;

2) медикаментозное подавление активности дыхательного центра путем внутривенного введения наркотических анальгетиков (морфина и др.), а также введения натрия оксибутирата (40-50 мг/кг), который расслабляет поперечную мускулатуру.

Собственный опыт и данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16 – 24 часа для прекращения холинергического и смешанного кризов. В этой связи, ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3 – 4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи. В период проведения искусственной вентиляции легких полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16 — 24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением калимина-форте или прозерина. При положительной реакции на введение калимина-форте или прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов необходимо продолжить ИВЛ, повторяя пробу с введением калимина-форте или прозерина через каждые 24-36 часов.

Проведение ИВЛ требует тщательного контроля работы респираторов, особого ухода за больными, своевременного применения мер по профилактике возможных осложнений. Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);

2) периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;

3) регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);

4) систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости — “раздувание” легких вручную;

5) регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;

6) при длительной ИВЛ — рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

7) профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);

своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО — не менее 300 мл — и МОВ, РаО2 более 80 мм. рт. ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см. вод. ст., полное восстановление сознания).

Плазмаферез

Наиболее эффективным лечебным мероприятием при развитии миастенических и холинергических кризов является проведение обменного плазмафереза. Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому — иногда в течение нескольких часов — улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Обследование больного должно включать:

1) оценка состояния жизненно важных функций

2) полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит)

3) определение группы крови и резус-фактора

4) РВ, ВИЧ-носительство, австралийский антиген;

5) общий белок, белковые фракции;

6) основные показатели свертываемости периферической и венозной крови;

7) клинический анализ мочи.

Премедикация назначается по показаниям и включает анальгетики, антигистаминные препараты.

В зависимости от показаний применяют плазмаферез ценрифужный (ручной или аппаратный), фильтрационный (аппаратный), плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией.

Операция проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.

При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводится раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок “Гемакон 500/300” и после немедленного центрифугирования в центрифуге 15 мин. ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок “ Гемакона”. Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый “Гемакон 500/300” и центрифужная обработка новой дозы крови с отделением плазмы и реинфузией эритроцитов. Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного.

Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами, эффективно проводить плазмаобмены. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 недель до 2 — 3 месяцев. Противопоказанием к применению плазмафереза является наличие пневмонии или других воспалительных процессов.

Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения НИЖФАРМ) могут вызывать быстрое временное улучшение течения миастении. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами Имеющийся наш собственный опыт при введении минимальных доз ХУМАГЛОБИНА, ОКТАГАМА, ВИГАМА и БИАВЕНА больным миастенией показал его высокую эффективность даже в дозах, в 100 раз меньше рекомендуемых (4 — 5 мг на 1 кг массы тела). Препарат вводился внутривенно капельно по 5.0 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения, в среднем, составлял 5 введений в суммарной дозе 25 г. В качестве аналогичного препарата возможно использование нормального человеческого иммуноглобулина производства объединения “НИЖФАРМ” в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 г. на курс лечения. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата, или после временного прекращения инфузии. В настоящее время активно проводятся исследования, оценивающие эффективность терапии иммуноглобулинами. По имеющимся на сегодняшний день данным, влияние такого лечения на небольшие группы больных, в основном с тяжелым течением заболевания, эффективно в 70-80% случаев.

Хлорид калия при миастенических кризах вводят внутривенно капельно, добавляя 70 мл 4% раствора, или 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с введением 4 — 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (тиоктацид) дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением калимина-форте или прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

Далее: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Миастения – это хроническое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся развитием неуклонно прогрессирующей слабости тех или иных групп поперечнополосатых мышц. Поражает преимущественно лиц молодого возраста – 20-30 лет, но также регистрируется у детей и у пожилых пациентов. Большинство заболевших – около 65% — составляют женщины.

В первой части статьи о миастении мы рассмотрели причины, механизм развития и симптомы этого заболевания. Здесь же поговорим о методах диагностики, принципах лечения и прогнозе миастении. Итак, начнем.

Диагностика миастении

Картинка с сайта: mz67.ru

Врач заподозрит наличие у пациента миастении уже на этапе общения с ним и объективного обследования. Типичные жалобы (мышечная слабость и утомляемость мышц, особенно после физической нагрузки и в вечерние часы; опущение века, двоение в глазах, затруднения глотания, жевания, дыхания), данные наследственного анамнеза (миастенией страдал кто-то из кровных родственников пациента) и объективного обследования (косоглазие, живые сухожильные и периостальные рефлексы на фоне мышечной слабости) натолкнут специалиста на мысли именно об этом заболевании. Определившись с предварительным диагнозом с целью его подтверждения или опровержения, больному будут назначены дополнительные обследования в следующем объеме:

• пробы на утомляемость;
• фармакологические пробы;
• определение наличия антител к ацетилхолиновым рецепторам;
• электромиография;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография органов средостения.

Пробы на утомляемость мышц

Чтобы определить степень утомляемости той или иной группы мышц, на них следует дать нагрузку. Неоднократное сжимание-разжимание кистей вызовет слабость мускулатуры предплечья и более выраженное опущение века. Ходьба на носках или пятках, глубокие приседания помогут выявить слабость мышц нижних конечностей. При подъеме головы на 60 секунд из положения лежа на спине обнаружится патологическая слабость мышц шеи. С целью диагностики появления или нарастания птоза (опущения века) больной в течение половины минуты смотрит в одну точку – в сторону или вверх. Таким образом напрягаются глазодвигательные мышцы и развивается их слабость. В процессе беседы пациента с врачом последний обратит внимание на нарушение речи и носовой оттенок голоса своего собеседника.

Фармакологические пробы

Суть такой пробы заключается в том, что пациенту вводят препарат, который должен улучшать нервно-мышечную проводимость, после чего смотрят на динамику симптомов заболевания. Если она положительная – то есть симптомы миастении регрессируют — диагноз считают подтвержденным и окончательным. Как правило, для диагностики миастении пациенту подкожно вводят раствор прозерина 0.05% или калимина 0.05%. Симптомы болезни существенно уменьшаются или и вовсе уходят через 30-60 минут после инъекции, а через 2-3 часа возвращаются снова.

Определение антител к ацетилхолиновым рецепторам

Как нам стало известно из первой части статьи, миастения – аутоиммунное заболевание, при котором организм синтезирует антитела к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны. У 9 из 10 больных генерализованной миастенией такие антитела обнаруживаются, кроме того, у трети больных выявляются антитела к поперечнополосатым мышцам. В случае, если миастения сочетается с опухолью вилочковой железы, антитела к поперечнополосатой мускулатуре определяются у 8-9 больных из 10. Даже если антитела к рецепторам постсинаптической мембраны выявить не удалось, но обнаружены антитела к поперечнополосатым мышцам, диагноз миастении считают достоверным.

Этот метод исследования в диагностике миастении очень важен, поскольку он позволяет исследовать потенциалы действия той или иной мышцы. Более чем у 80% лиц, страдающих генерализованной миастенией, и у 1 из 10 больных глазной формой заболевания регистрируется патологическая утомляемость мышц.

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография

Эти методы исследования могут быть назначены человеку с целью исследования вилочковой железы, или тимуса. Они позволяют получить изображение этого органа и диагностировать опухолевый процесс или гиперплазию его.

Дифференцировать миастению следует от таких заболеваний:

• стволовой энцефалит;
• ботулизм;
• базальный менингит;
• опухоль ствола мозга;
• полимиозит;
• миопатия (глазная форма);
• нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе;
• миастенические синдромы на фоне приема антибиотиков D-пеницилламина, полимиксина или аминогликозидов.

Принципы лечения миастении

Целями лечения данного заболевания являются:

• улучшение передачи нервного импульса к мышцам;
• подавление аутоиммунного процесса.

Чтобы достичь первой цели, применяют антихолинэстеразные препараты:

• прозерин;
• калимин (пиридостигмина бромид);
• оксазил.

Дозу назначаемого лекарственного средства и частоту приема определяют индивидуально, в зависимости от формы миастении и особенностей ее клинического течения.

Чтобы свести к минимуму риск развития побочных эффектов от вышеуказанных препаратов, одновременно с ними назначают верошпирон, оротат калия и эфедрин.

С целью подавления аутоиммунного процесса применяют глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и другие. Дозу этих лекарственных средств также подбирают индивидуально. Когда ожидаемый эффект достигнут, то есть симптоматика миастении регрессировала, дозу гормона постепенно снижают с лечебной до поддерживающей, однако полностью его не отменяют, иначе болезнь вернется снова, да еще и с двойной силой.

Если эффект от приема глюкокортикоидов отсутствует или же у больного обнаруживают непереносимость этих препаратов, ему назначают иммуносупрессоры: циклофосфан, азатиоприн и другие. Это очень серьезные препараты, дозу которых подбирают сугубо индивидуально, в стационаре. В случае тяжелого течения миастении глюкокортикоиды и иммуносупрессоры применяют параллельно.

Больным возрастом моложе 60 лет, у которых диагностирована опухоль тимуса, показано хирургическое лечение в объеме полного или частичного удаления вилочковой железы – тимэктомия. После неполного удаления органа, в случае глазной миастении, а также лицам пожилого возраста проводят рентгенотерапию согласно протоколу.

Терапия миастенического криза

Миастенический криз с развитием дыхательной недостаточности является показанием к проведению трахеостомии или интубации трахеи и переводу больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Также ему назначают глюкокортикоиды в больших дозах, длительность приема которых зависит от динамики клинической картины болезни.

Кроме того, вводят внутривенно и внутримышечно прозерин.

Применяют и плазмаферез (очищение плазмы от токсических веществ, в данном случае от антител).

Чтобы поддерживать в норме водно-электролитный баланс, назначают инфузионную терапию – капельно вводят физраствор, Трисоль, Дисоль, Ацесоль с другие, а также растворы витаминов.

Питание в период криза больной получает через назогастральный зонд (трубку, идущую через полость носа в желудок).

В случае если больной получил чрезмерно высокую дозу антихолинэстеразных препаратов, очень велика вероятность развития у него холинергического криза, признаками которого являются:

• слюнотечение;
• сужение зрачка с обеих сторон;
• увеличение объема секреции бронхов;
• замедление частоты сокращений сердца;
• активизация перистальтики кишечника.

В данной ситуации больному необходимо отменить антихолинэстеразный препарат и ввести внутривенно или подкожно 0.1% раствор атропина в объеме 0.5 мл. При необходимости инъекцию повторить.

Прогноз

Своевременная диагностика и адекватная терапия могут ввести миастению в стадию ремиссии, однако под воздействием неблагоприятных факторов, при нарушении больным режима приема препаратов, а иногда и, казалось бы, беспричинно, все же наступают обострения. Миастенические кризы с острой дыхательной недостаточностью нередко приводят к гибели больных.

Образовательная программа по неврологии. Тема «Миастения».

Частые вопросы

Какие методы лечения используются при миастении?

Лечение миастении может включать применение лекарств, физиотерапию, хирургическое вмешательство и плазмаферез.

Каков прогноз для пациентов с миастенией?

Прогноз для пациентов с миастенией может быть разным в зависимости от тяжести и характера заболевания. С правильным лечением и управлением симптомами большинство пациентов может достичь стабильного состояния и вести активную жизнь.

Какие факторы могут влиять на прогноз миастении?

Несколько факторов могут влиять на прогноз миастении, включая возраст пациента, тяжесть симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и эффективность лечения. Раннее обращение за медицинской помощью и соблюдение рекомендаций врача также могут положительно сказаться на прогнозе.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу-неврологу для получения точного диагноза и разработки индивидуального плана лечения. Миастения – это серьезное заболевание, требующее профессионального вмешательства.

СОВЕТ №2

Придерживайтесь рекомендаций врача относительно лекарственного лечения. В большинстве случаев миастения требует применения иммунодепрессантов, которые помогают контролировать симптомы и предотвращать прогрессирование заболевания.

СОВЕТ №3

Уделите особое внимание своему образу жизни. Избегайте физического и эмоционального перенапряжения, планируйте свою активность и отдых так, чтобы избежать излишней утомляемости. Регулярные физические упражнения могут быть полезны, но только при согласовании с врачом.

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ g»

проф. Пономарева Е.Н.

Государственная служба судебно-медицинских экспертиз по г. Минску и Минской области

Тактика врача при миастении гравис

Миастения занимает особое место среди заболеваний нервной системы. Болезнь, известная свыше 300 лет, до настоящего времени остается загадкой как для ученых, так и для практических врачей. Этиология ее неясна. Ни одна из трех существующих теорий (неопластическая, наследственная, инфекционная) не являются общепризнанной. Проявляясь единственным симптомом — патологической утомляемостью и слабостью мышц, — миастения до сих пор плохо распознается. Положение, высказанное Р.П. Лайсеком и Р.Л. Барчи еще в 1982 г. о том, что «на один распознанный случай миастении приходятся 3-4 не диагностируемых», находит подтверждение и в наши дни. В Беларуси, по нашим данным, ошибки в диагностике поздней миастении при первичном обращении составляют 74% [5, 7, 8].

Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям нервной системы. Роль пускового механизма выполняет вилочковая железа. Вилочковая железа, играющая ведущую роль в формировании иммунологических реакций, вдруг начинает вырабатывать курареподобные вещества. Первичный антиген при миастении до сих пор не ясен. Попадая в кровь, антиген вызывает образование аутоантител к ацетилхоли-новым рецепторам (АХР). Аутоагрессия антител к АХР в постсинаптической мембране — основной патогенез миастении [4, 7, 9, 10]. Однако в последние годы, особенно при врожденной миастении, доказано участие антител в блокаде ионных каналов в пресинаптической мембране, а также нарушение баланса в выработке ацетилхолина и холинэстеразы [2, 3, 12]. Морфологический субстрат вилочковой железы, играющий ведущую роль при миастении, может быть обнаружен в самом различном виде. В 60-75% случаев при обследовании больных с миастенией обнаруживают гиперплазию вилочковой железы; в 15-25% случаев — персистиру-ющую тимому (чаще доброкачественную, но в 3-5% случаев — злокачественную); реже инволюцию железы [4, 7]. В единичных случаях при операциях находят кистозное перерождение, лимфограну-ломатоз [4]. Интересно, что тимэктомия, входящая в арсенал лечебных факторов при миастении, оказывается пусковым механизмом болезни при доброкачественно протекающей без миастении ти-

момы [7, 9]. Физостигмин, показавший в эксперименте М. Walkeza в 1934 г. способность возвращать силу мышц, совершил революцию в лечении миастении. Подтверждением этому служит летальность при данной патологии. По данным А.Я. Кожевникова, в 1930 г. летальность от миастении в первые 2 года болезни составляла 95% [6]. В 1969 г. В.В. Лобзин писал: «смерть и тяжелая инвалидизация в первые пять лет болезни — явления обычные» [6]. Сегодня летальность при миастении не превышает 3-5% [7,8]. Фи-зостигмин не вошел ни в практику, ни в эксперимент в силу кратковременного эффекта и массы побочных реакций, но он стал родоначальником большой группы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП). Сегодня АХЭП — золотой стандарт в лечении миастении. Совместно с тимэктомией АХЭП составляет первую линию в тактике врача при миастении. Из всей группы АХЭП наибольшую распространенность приобрели калимин, местинон, оксазил, мителаза, убретид, галантамин, нейромидин. Механизм действия этих препаратов основан на удлинении присутствия ацетилхолина в синапсе за счет разрушения холинэс-теразы. Торможение ацетилхолинэс-теразной активности компенсируется количеством АХР за счет блокады антителами [3, 7].

Наибольшую популярность в лечении миастении приобрели калимин и местинон. Калимин при миастении применяют в таблетках по 60 мг и/или в

растворе 0,1-0,5%. При приеме внутрь калимин действует через 15-45 мин. Общая продолжительность действия препарата при приеме внутрь составляет 4-5 ч, а при парентеральном введении — 2-3 ч.

Местинон (пиридостигмина бромид) выпускают в виде таблеток по 60 мг в упаковке N 150. Препарат действует через 30-60 мин, пик его эффективности наступает через 2 ч, общая продолжительность составляет 4-6 ч. Разработан пролонгированный препарат в капсулах по 180 мг который действует медленнее (за счет включения в капсулу) и рекомендуется больным с миастенией в ночное время. Местинон широко применяется в Англии, США и странах Европы. Если по фармакологическому действию он идентичен калимину, то выигрывает в продукции, выпускается по 150 таблеток в упаковке (калимин — по 100 таблеток) и значительно дешевле. Не лишним будет заметить, что в Республике Беларусь препарат является тендерным с 2010 г., выписывается по льготным рецептам и входит в список основных жизненно важных лекарственных средств, при этом, будучи оригинальным препаратом, производится в Испании.

Что касается таких препаратов, как оксазил (1 мг, 5 мг, 10 мг), мителаза (10 мг 25 мг) убретид (5-10 мг и по 1 мл), то их терапевтический потенциал ниже, чем у местинона и калимина, но действие их более продолжительное (от 8 до 24 ч).

Назначая АХЭП, врач должен четко знать время их действия и индивидуальную реакцию больного на прием препарата. Стандартная доза калимина и мес-тинона составляет 120-180 мг/сут в три приема с корректорами (оротат калия 1,0 х 3 раза и верошпирон 0,025-0,05 г х 3 раза в сутки). При юношеской миастении и лицам пожилого возраста время приема АХЭП сокращают до 3-3,5 ч и дозу уменьшают на 30 мг. Следует помнить, что недостаточность дозы АХЭП может спровоцировать миастенический криз, а

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№4^ 2011

16

мн| Вопросы аттестации и повышения квалификации

ее избыток — стать причиной холинэрги-ческого криза.

К средствам второй линии лечения миастении составляют глюкокортикосте-роиды (ГКС) и плазмаферез (ПФ) [8, 11]. Из трех схем лечения ГКС при обострении и тяжелом течении миастении предпочтение отдают пульс-терапии. Назначают солумедрол (метилпреднизолон) по 1000-1500 мг внутривенно капельно через день, на курс три-пять инфузий. Пульс-терапия позволяет избежать длительного приема ГКС, уменьшить осложнения (стероидный диабет, ос-теопороз) и предотвратить развитие преднизолонзависимых форм миастении. Две другие схемы заключаются в приеме ГКС через день в утренние часы. От приема малых доз (16 мг) с медленным нарастанием в настоящее время большинство специалистов отказываются, так как это приводит к медленному регрессу миастенических симптомов. Альтернирующую схему начинают со средних или больших доз медрола или преднизолона (48-60 мг соответственно) до получения эффекта, а затем дозу постепенно снижают через 5, иногда 8 приемов. При недостаточности этой дозы ГКС дают ежедневно в большой, а на второй день — в половинной дозе (например, медрол 64 и 32 мг). При получении эффекта быстро снижают малую дозу и только потом приступают к снижению большой дозы. Механизм действия кортикостероидов при миастении до сих пор не ясен. Считается, что при приеме уменьшается количество аутоантител и тем самым активизируется АХР [5].

Для лечения больных с прогрессиру-щей миастенией и пациентов с кризами широко применяется ПФ. По данным

Е.В. Бурской, дискретный ПФ с использованием центрифуги и непрерывный аппаратный оказывают одинаковое действие при миастении [1]. Лучшие результаты дает среднеобъемный ПФ, проводимый через 2 дня, на курс 3-5 сеансов. Малообъемный ПФ в лечении миастении неэффективен. При проведении ПФ необходим контроль содержания общего белка в периферической крови, при необходимости проводится своевременная заместительная терапия альбумином. К тактике второй линии прибегают только в том случае, если достичь стойкого эффекта от АХЭП не удается.

К третьей линии лечения миастении относят прием иммуноглобулинов и ци-тостатиков. Общепринятая схема лечения иммуноглобулинами (веноиммун, Гамма ВВ) — пятидневный курс внутривенного введения препарата в дозе 400 мг/кг массы тела ежедневно. По мнению Б.М. Гехт и А.Г. Санадзе, эффективными могут быть дозы по 300 мг/кг и по 4-5 мг/кг [3]. Механизм действия иммуноглобулинов связан с подавлением аутоиммунных процессов.

В лечении миастении с 1960-х гг. используют цитостатики: азатиоприн 2-3 мг/кг 1-2 раза в сутки, циклофосфамид 100-200 мг/сут метотрексат 2,5-5 мг/сут внутрь. К цитостатикам прибегают при противопоказаниях к ГКС либо при их недостаточной эффективности. В этом случае терапия проводится в форме чередования: ГКС и цитостатики через день. При лечении цитостатиками следят за красной кровью и содержанием лимфоцитов. Фармакологический эффект цитостатиков связывают с уменьшением антител к АХР [5].

Широкое применение в лечении миастении нашли антиоксиданты. Уменьшая

степень выраженности окислительного стресса, они тем самым способствуют снижению утомляемости и наращивают силу у больных. С этой целью используют эмоксипин, милдронат, тиоктацид, солкосерил. Стимулируя ангиогенез, эти препараты способствуют реваскуляри-зации ишемических тканей. Солкосерил удобен в применении, так как выпускается в растворе по 2-5 мл, вводится внутримышечно или внутривенно по 10 мл. Препарат хорошо переносится лицами пожилого возраста и показан при поздней миастении.

Таким образом, при своевременной диагностике и адекватно подобранной терапии миастения прерывает свое прогрессирующее течение и выходит на частичную или стойкую длительную ремиссию.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бурская Е.В. Клинико-иммунологические аспекты миастении гравис и ее лечение с помощью кортикостероидов и плазмафереза: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — Минск, 2007. — 17 с.

2. Гаусманова-Летрусевич И. Мышечные заболевания. — Варшава, l97l. — 338 с.

3. Гехт Б.М, Санадзе А.Г. // Неврол. журн. — 2003. -№ 1. — С. 8-11.

4. КузинМ.И., 1ехтБ.М. Миастения. — М., 1996. — 197 с.

5. ЛайсекРЛ, Барчи Р.Л. Миастения. — М., 1984. — 270 с.

6. Лобзин В.С. Миастения. — М., 1960. — 155 с.

7. ЛономареваЕ.Н. Миастения. — Минск, 2002. — 175 с.

8. ЛономареваЕ.Н., СиневичЛ.А, Пономарев В.В., Солодовникова С.А. // Неврол. журн. — 2010. — № 1.

— С. 19-24.

9. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Капитонова Ю.А. и др. // Аллергология и иммунология. — 2004. — № 1.

— С. 198-300.

10. AarliJA. // Ann. N. Y Acad. Sci. — 2008. — Vol. 2.- P. 238-243.

11. Bac J.S., Go S.M., Kin B.J. // J. Clin. Nenrosei.

— 2006. — Vol. 13. — P. 10-14.

12. Punga A.R., Savada M, Starberg E.V. // Muscle and Nerve. — 2008. — Vol. 3. — P. 300-307.

Поступила 03.03.2011 г.

—

Уважаемые авторы журнала «Медицинские новости», активнее пользуйтесь возможностями сайта www.mednovosti.by !

Чтобы текст Вашей статьи, опубликованной в нашем издании в период с 2007 г. по 2011 г. (включительно), в полном объеме стал доступен любому заинтересованному пользователю Интернета, предлагаем Вам разместить свою статью в разделе «Архив журнала «Медицинские новости»» на сайте www.mednovosti.by .

По данным Google Analitics, материалы нашего сайта используются учеными и специалистами из 97 стран мира. Посещаемость сайта www.mednovosti.by — 84 000 в месяц.

Звоните:(017) 226-03-95, (8-029) 695-94-19, или присылайте заявку по e-mail: [email protected]

№4^ 2011

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l7