Над описанием клинического случая, представленного доктором
работали
литературный редактор
Юлия Липовская,
научный редактор
Сергей Федосов
и
шеф-редактор
Маргарита Тихонова
Проктолог (колопроктолог)
Cтаж — 13 лет
«Клиника Фомина»
Медицинский центр «Морская звезда»
Дата публикации 26 мая 2023 г.Обновлено 26 мая 2023
Вступление
Нередко на приём приходят пациенты, которые при первых симптомах в области заднего прохода (ануса) обращаются за консультацией не к врачу, а к интернету или к соседу. Как правило, при упоминании этих симптомов первое, что человек видит на просторах интернета или слышит от соседа: «Это геморрой». И пациент начинает самостоятельно лечить геморроидальную болезнь. Проходит время, симптомы стихают и обращаться к специалисту уже не нужно — «вроде же легче». Так проходят дни, недели и месяцы, но симптомы, хоть и не такие выраженные, сохраняются. В один прекрасный день состояние снова ухудшается и пациент, наконец, решает обратиться к специалисту.
10 декабря 2022 года в «Клинику Фомина» в Сочи по описанному выше сценарию обратился пациент 30 лет.
Жалобы
Мужчина жаловался на нерегулярный стул с задержкой в 2–3 дня, по характеру преобладали плотные каловые массы, из-за этого приходилось подолгу находиться в туалете и натуживаться. Иногда беспокоила диарея.
Также пациент отмечал постоянную боль в заднем проходе, выделение из него крови после дефекации (на бумаге оставались следы крови), длительное чувство жжения и зуд вне дефекации, напряжение в заднем проходе, ощущение в нём инородного предмета и наличие «шишки».
Боль в заднем проходе усиливалась при дефекации, особенно плотными каловыми массами, при натирании бумагой и установке свечи в задний проход. Из-за всех этих симптомов у пациента появился страх перед походом в туалет.
Кроме этого, беспокоили головные боли.
Анамнез
Впервые острую боль в заднем проходе мужчина почувствовал 4 месяца назад во время дефекации плотными каловыми массами на фоне запора. Пациент проигнорировал симптом и решил, что все пройдёт самостоятельно, но в следующие дни после дефекации на туалетной бумаге оставалась кровь. Тогда пациент изучил проблему в интернете. Решив, что у него геморроидальная болезнь, мужчина приобрёл в аптеке препараты, чтобы устранить симптомы обострения.
После такого курса лечения состояние улучшилось, пациент подумал, что «всё прошло», но при очередном плотном стуле симптомы вернулись. Мужчина снова отправился в аптеку, чтобы сменить терапию. После второго самостоятельного курса пациент также заметил облегчение. Однако на этот раз мужчина снова обратился к интернету, после чего скорректировал питание. Благодаря диете, ему удалось добиться мягкого регулярного стула, что уменьшило симптоматику в заднем проходе: не на 100 %, но всё же стало намного лучше, чем было.
Спустя 4 месяца тщетных попыток полностью решить вопрос пациент обратился за консультацией, чтобы понять, в чём проблема и почему «геморрой» беспокоит его так долго.
Из сопутствующих состояний у пациента ожирение 1 степени и хронические болезни: гастрит, панкреатит и холецистит.
Операций не было. Онконаследственность не отягощена. Аллергии на препараты не отмечал.
Обследование
При осмотре перианальной области (вокруг ануса) на 6 часах условного циферблата (на задней стенке) виден кожно-слизистый дефект 0,5 см в длину. На 3, 7 и 11 часах определяется складчатость, которая указывает на вероятное наполнение этого участка в период натуживания.
При разведении анального кольца на 6 часах видна рана ромбовидной формы с рубцовыми деформациями по краям. В дне дефекта определяются волокна внутреннего сфинктера. Анальный рефлюкс усилен. Анальный канал проходим, но болезненно. Внутренние геморроидальные узлы определяется на 3, 7 и 11 часах до 0, 5 см в диаметре, узлы пролабируют (выпячиваются). Тонус ануса усилен, ампула (верхний, широкий отдел прямой кишки) пустая. На перчатке остались следы кала обычного цвета.
Аноскопия не проводилась из-за боли.
Диагноз
Лечение
Лечение начали с консервативных методов, а именно с коррекции стула до мягкой консистенции и местной терапии. Это позволило облегчить состояние пациента. Однако из-за длительности раневого процесса и сформировавшихся рубцов надежды на разрешение хронического процесса с помощью консервативной терапии не было. Пациенту предложили хирургическое лечение.
13 декабря 2022 выполнили операцию — иссекли хроническую заднюю анальную трещину. После вмешательства пациент в этот же день поехал домой, при этом находился на связи с лечащим врачом.
На контрольном осмотре 16 декабря пациент отметил значимую положительную динамику как в покое, так и во время дефекации: спазм и боль в заднем проходе больше не беспокоили. Жизнь засияла новыми красками.
В ране после вмешательства не было признаков воспаления и кровотечения.
На следующий контрольный осмотр 26 декабря пациент пришёл с улыбкой на лице и сожалением, что не обратился раньше. Раневой процесс на тот момент находился на второй фазе заживления.
На приёме 24 января 2023 года пациент не предъявлял жалоб. Рана полностью зарубцевалась.
Выбранная тактика с началом консервативной терапии привела к облегчению состояния пациента и нормализации стула, что очень важно перед хирургическим вмешательством, а проведённая операция не могла не дать положительный результат при командной работе врача и пациента. В итоге спустя полтора месяца после первого обращения пациент избавился от мучившей его проблемы.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что не каждый симптом в области заднего прохода указывает на геморрой. Интернет может быть полезен, если уметь им пользоваться, а случай соседа, как правило, не идентичен вашему.
Важно не игнорировать симптом при его появлении. Чем раньше пациент обратится к специалисту, тем меньше будет крови и страданий.
Анальная трещина — это линейный перелом анодермы, особой кожи, выстилающей анальный канал. Симптомы начинаются с очень сильной внезапной боли в заднем проходе, чаще всего во время дефекации. При отсутствии своевременного правильного лечения болезнь прогрессирует, повреждается сфинктер. Возрастает риск рецидива и необходимость в хирургическом вмешательстве.
Что такое анальная трещина — определение
Трещина заднего прохода — это продольный разрыв, механическая травма слизистой оболочки анального канала. Разрыв обычно распространяется на круговое кольцо мышц, называемое внутренним анальным сфинктером. После этого внутренний анальный сфинктер обычно спазмируется, вызывая дальнейшее разделение дефекта, сужение кровотока в этой области. Затрудняется заживление и возникает боль. Чтобы этого не произошло, важно своевременно начать лечение.
Точной статистики встречаемости анальных трещин. Исследования показывают, что патология возникает в течение жизни у каждого пятого человека. Оценка может быть занижена, поскольку многие люди стеснительны, считают проблему деликатной и не обращаются к врачу.
Консультация опытного проктолога в Университетской клинике за 2000 рублей! Деликатное решение любых проктологических проблем у женщин и мужчин.
Классификация
Трещина описывается острая, если она присутствует менее шести недель, или хроническая, если присутствует более шести недель. Также классифицируется на заднюю, переднюю и боковую. Со спазмом сфинктера и без.
В диагнозе указывают все характеристики:
- течение;
- локализацию;
- вовлечение сфинктера.
Например: острая передняя анальная трещина без спазма сфинктера.
Причины образования анальных трещин
Трещины обычно возникают в результате травмы, например, после прохождения каловых масс твердой консистенции. Или наоборот, обильной профузной диареи. Реже — в результате введения инородного тела или анального полового акта.
Трещины также развиваются и у пациентов с другими заболеваниями, например, болезнью Крона (воспалительное заболевание кишечника).
Симптомы
Пациенты с трещиной заднего прохода сначала замечают кровотечение, ощущение разрыва или жжения после ненормальной дефекации (например, обильный, слишком твердый стул). Со временем дискомфорт усиливается, симптомы возникают после каждой дефекации. Ректальная боль усиливается и может длиться от нескольких минут до часов.
Кровотечение обычно не сильное, выделения на туалетной бумаге или белье ярко-красные (свежая кровь). Многие больные отмечают зуд и раздражение кожи вокруг заднего прохода.
Университетская Клиника — одна из лучших клиник Санкт-Петербурга в сфере эстетической женской проктологии!
Диагностика
Диагноз обычно можно установить на основании описанных выше симптомов и физикального обследования. При физикальном осмотре проктолог визуально осматривает область вокруг ануса. Трещина чаще всего появляется в положении на 12 или 6 часах. Трещины, расположенные в других местах, с большей вероятностью связаны с основным заболеванием, например, болезнью Крона.
При первоначальной диагностике проведение ректального исследования (введение пальца в перчатке в задний проход) или аноскопии (введение небольшого инструмента для осмотра анального канала) не всегда оправдано. Эти обследования могут вызвать усиление боли. Их можно выполнить позже.
Если есть опасения, что способствовать развитию трещины могло другое заболевание или если диагноз неясен, рекомендуется ректороманоскопия или колоноскопия. Особенно при ректальном кровотечении.
Колоноскопия предпочтительна для пациентов 50 лет и старше, используется для скрининга колоректального рака. У более молодых пациентов без факторов риска онкологии или заболеваний кишечника достаточно сигмоскопии.
Лечение анальных трещин
Консервативные и хирургические методы лечения направлены на снижение тонуса внутренней мышцы сфинктера, что приводит к облегчению боли и заживлению повреждения. При первом появлении трещины заднего прохода можно избавиться от этого недуга без серьезных методов. Однако, более высокий процент излечения полностью будет только при обращении к проктологу.
Лечение геморроя в Университетской клинике радиоволновым или лазерным методами, латексные лигирование 7000-7500 рублей за один визит без боли!
Пациентам с хронической анальной трещиной обычно требуется медицинское вмешательство и обязательно назначение его специалистом.
Первоначальное лечение — медикаментозное. Направлено на:
- устранение запоров;
- смягчение стула;
- заживление;
- уменьшение спазма анального сфинктера.
Консервативное лечение
Тактика представлена в таблице 1.
| Показания | Противопоказания | Схема | Эффект |
| Острая трещина заднего прохода | кишечная непроходимость;
опухоли органов малого таза; эрозивно-язвенные повреждения нижних отделов ЖКТ |
|
остановка кровотечения;
купирование боли; заживление. |
Нормализация дефекации
Размягчение каловых масс предотвращает травму анального канала, способствуя заживлению трещины. Увеличение количества клетчатки в рационе — один из лучших способов смягчить и увеличить объем стула. Клетчатка содержится во фруктах и овощах. Рекомендуемое количество пищевых волокон от 20 до 35 г/день.
В продаже имеются пищевые добавки с клетчаткой, содержащие:
- псиллиум (Метамуцил);
- метилцеллюлозу (Цитруцел);
- целлюлозу микрокристаллическую (МКЦ Анкир-Б);
- декстрин пшеницы (например, Benefiber);
- поликарбофил кальция (Fibercon).
Их принцип работы: поглощают воду и увеличивают объем стула, что улучшает регулярность работы кишечника и смягчает стул.
Плюсы. Такие слабительные средства очень безопасны, но могут быть побочные эффекты: газы и вздутие живота, но преимущественно только при первом приеме. Их можно использовать отдельно (причем, ежедневно), или в сочетании с диетой. Не вызывают привыкания и разрешены к постоянному применению. Не увеличивают риск запора в будущем при прекращении приема. Нет привыкания (в отличие от слабительных на основе сенны).
Сидячие ванны
Основные правила принятия сидячих ванн при анальных трещинах:
- вода должна быть теплая (до 40°С);
- время приема — 20 минут;
- воду лучше использовать отфильтрованную или бутилированную;
- после приготовления отвара, его нужно процедить.
Набор трав берут в зависимости от проявлений. Например, при кровоточивости используют кору дуба, при воспалении — шалфей, календулу, для снятия раздражения и зуда, восстановления тканей — ромашку. Полезны ванны со сборами. Например, ромашка аптечная плюс календула лекарственная в соотношении 1:1.
Лекарственные средства для лечения разрывов кожи заднего прохода
Ультрапрокт
Ультрапрокт выпускается в форме мази и суппозиториев.
Действие. Препарат комбинированный, содержит два действующих компонента:
- Флуокортолон. Две формы: пивалат и гексаноат для вначале быстрого, затем продолжительного эффекта. Снимает воспаление, отек, зуд, покраснение.
- Цинхокаин. Относится к анестетикам, подавляет формирование и проведение нервных импульсов по афферентным нервам, обеспечивая тем самым обезболивание.
Показания. Анальные трещины. Лечение геморроидальной болезни и проктита.
Дозирование. Используют после дефекации (предпочтительно) и обязательно после гигиены анальной области. Мазь наносят 2 раза в день, в первые дни разрешено 3-4 раза. На тюбик накручивают прилагающийся наконечник и выдавливают в прямую кишку. Одновременно снаружи наносят тонким слоем на трещины.
Свечи назначают при геморрое и проктите, 1 раз на ночь. При наружных узлах используют и мазь.
Курс лечения назначается проктологом, составляет до 4 недель.
| Побочные эффекты | Аллергические реакции возникают редко. Иногда возникает зуд кожи, жжение и сухость. |
| Противопоказания | Вирусные и бактериальные перианальные поражения (туберкулез, сифилис), индивидуальная непереносимость, беременность (I триместр), детский возраст.
При лактации и беременности (II и III триместр) применяют только по назначению врача и коротким курсом. |
| Другие указания | Лекарственного взаимодействия, несовместимости с другими препаратами не выявлено. После использования вымыть руки или применять перчатки. |
Релиф
Релиф выпускается в форме мази и суппозиториев.
Действие. Содержит сосудосуживающее вещество фенилэфрин, благодаря чему уменьшается отек, зуд, экссудация из поврежденных аноректальных тканей.
Показания. Лечение анальных трещин и зуда, геморроя.
Дозирование. При трещинах используют мазь (при геморрое — свечи). Применяют до 4 раз в сутки после гигиены ануса и каждого акта дефекации. Мазь наносят на аппликатор и смазывают пораженные участки, после чего вводят ее небольшое количество внутрь ануса. Курс лечения — до 2-х недель.
| Противопоказания | Непереносимость, возраст до 12 лет, тромбоэмболия, гранулоцитопения.
При беременности/лактации применяют только по назначению проктолога. |
Релиф Адванс
Релиф Адванс выпускается в форме мази и суппозиториев.
Действие. Содержит местный обезболивающий компонент бензокаин. Быстро снимает боль, не всасывается в общий кровоток.
Показания. Лечение трещин с выраженным болевым синдромом. Как вспомогательное средство при манипуляциях на анусе, прямой кишке.
Дозирование. Применяют 2-4 раза в сутки после очищения области ануса. С помощью аппликатора наносят на трещины и вводят в анус. Курс до 10 дней.
| Побочные эффекты | Встречаются редко, возможно раздражение и покраснение кожи, сыпь. |
| Противопоказания | Непереносимость, возраст до 12 лет, тромбоэмболия, гранулоцитопения.
При беременности/лактации применяют только по назначению проктолога. |
| Другие указания | Лекарственное взаимодействие с другими препаратами не установлено. |
Анузол
Анузол — суппозитории ректальные.
Действие. Комбинированное средство (комплексы висмута, экстракт красавки, оксид цинка), оказывает вяжущее действие, уменьшает экссудацию, обезболивает, снимает воспаление.
Показания. Анальные трещины, геморроидальные узлы.
Дозирование. По 1 свече до 3-х раз в день, длительность от 7 до 10 дней. Оптимальный способ применения устанавливает проктолог.
| Побочные эффекты | Непереносимость, тахикардия, головокружение, жажда, задержки мочеиспускания, нарушение сна. |
| Противопоказания | Беременность, лактация, заболевания сердца, увеличение предстательной железы с нарушением мочеиспускания. |
| Другие указания | Может снижать концентрацию внимания и остроту зрения. Рекомендуется отказаться от вождения транспорта и работы со сложными механизмами во время лечения. |
Средства для регенерации анальных трещин
Метилурацил
Метилурацил выпускается в форме суппозиториев ректальных и мази. В проктологии применяется для заживления и улучшения трофики тканей.
Действие. Действующее вещество метилурацил способствует регенерации поврежденных тканей, улучшает питание. Воздействует на клеточном уровне, стимулирует рост и грануляцию, затем эпителизацию. Улучшает местный иммунитет тканей.
Показания. Анальные трещины, эрозивно-язвенные поражения (сигмоидиты, проктосигмоидиты. колиты).
Дозирование. Курс (может быть длительным, до 3-4 месяцев) и кратность применения назначает врач. Применяют по 1-2 суппозиторию до 4-х раз в день. Детям 8-15 лет назначают 1 суппозиторий в сутки.
| Побочные эффекты | Редко жжение (быстро проходит), аллергия на компоненты. |
| Противопоказания | Непереносимость, до 8 лет, злокачественные заболевания (лейкозы, костного мозга, лимфогранулематоз). |
| Другие указания | При беременности и лактации используют после согласования с врачом. |
Облепиховое масло
Облепиховое масло выпускается в форме суппозиториев.
Действие. Растительный препарат на основе облепихового масла. Стимулирует восстановление кожи и слизистых, заживление ран и повреждений. Защищает клетки от свободных радикалов, обладает общеукрепляющим свойством.
Показания. В проктологии применяется для лечения:
- трещин;
- язв и эрозий прямой кишки и сфинктера;
- проктитов (в том числе атрофических);
- НЯК.
Дозирование. После очищения кишечника и гигиены области заднего прохода обычно по 1 суппозиторию 2 раза в день. Курс 10-14 дней, при необходимости повторяют через месяц. Схему применения назначает проктолог.
| Побочные эффекты | Отмечают неприятные ощущения, жжение, аллергические реакции. |
| Противопоказания | Противопоказан при диарее. |
| Другие указания | Применение в детском возрасте и при беременности — после консультации со специалистом. |
Лечение хронической формы заболевания
Небольшое количество хронических трещин заживает без вмешательства, но подавляющее большинство — нет. Лечение хронической анальной трещины направлено на уменьшение спазма внутреннего анального сфинктера и, следовательно, на уменьшение давления в анальном канале. Традиционно это достигается хирургическим путем с помощью сфинктеротомии, когда часть внутреннего анального сфинктера разделяется. В последнее время установлено, что различные фармакологические агенты снижают анальное давление в состоянии покоя и способствуют заживлению.
Тактика при повторных и хронических анальных трещинах
К вышеперечисленным мерам добавляют релаксацию сфинктера с помощью:
- специальных средств (нитроглицерин, нифедипин местно);
- инъекций ботулотоксина.
Существует несколько подходов к уменьшению спазма анального сфинктера, они будут описаны ниже. Эти меры эффективны у 60–90 % пациентов. В отдельных случаях даже их применение не приводит к заживлению трещины, возникают частые рецидивы. Этим пациентам может потребоваться операция, успех ее наблюдается более чем в 95% случаев.
Противопоказания для консервативного лечения хронических трещин:
- полип большого размера (более 1 см) фибринозного типа;
- выпадение полипов;
- пектеноз.
В подобных случаях назначается хирургическая операция.
Удаление анальных бахромок в Университетской клинике лазером и радиоволной за 5800 рублей за один визит без боли!
Для чего проводят релаксацию сфинктера заднего прохода
Довольно часто заболевание сопровождается нарушением дефекации (запором или диареей), вызывающим постоянное механическое повреждение тканей анального канала. Второй фактор, приводящий к развитию трещин заднего прохода — это повышенное напряжение внутреннего анального сфинктера.
Работа данной мышцы не зависит от воли человека, функция заключается в поддержании герметичности ануса. Внутренний анальный сфинктер отвечает за 55-85% давления в анальном канале в состоянии покоя. Обычно давление составляет около 70 мм рт. Однако, у людей с диагнозом анальная трещина напряжение в состоянии покоя может достигать 120 мм рт.
Результат — нарушение кровотока через анодерму, особенно в районе задней спайки, что приводит к хронической ишемии и снижению растяжимости тканей в этой области. В конце концов, еще одно механическое повреждение, связанное с дефекацией, приводит к разрыву тканей, покрывающих анальный канал. Возникают трещины.
Как только происходит травматический разрыв анодермы, напряжение мышц сфинктера продолжает нарастать на основе условных и безусловных рефлексов. Это значительно ухудшает заживление. С одной стороны, страх боли, связанный с дефекацией, вызывает рефлекторное повышение тонуса сфинктера и предрасполагает к запору. С другой стороны, наличие раны стимулирует болевые нервные окончания усиливает рефлекторное напряжение мышц. Это также приводит:
- вначале к дальнейшей ишемии вокруг анальной трещины;
- позже значительно ухудшает или даже препятствует заживлению раны.
Местные препараты для лечения анальных трещин
Нифедипин
Принцип работы нифедипина основан на снижении внутреннего давления анального сфинктера. Нифедипин выпускается в форме таблеток для других терапии других заболеваний (например, для лечения высокого АД). Но его используют не по показаниям для лечения трещин.
Готовят 0,2–0,3% мазь: таблетки растирают и смешивают с вазелином. Мазь наносится непосредственно на перианальную кожу 2-4 раза в день. У данного лечения мало побочных эффектов.
Нитроглицерин
Нитроглицерин снижает давление внутреннего анального сфинктера, что уменьшает боль и еще больше способствует заживлению.
Мазь готовят на заказ, 0,2–0,4% концентрации. Смешивают содержимое капсулы нитроглицерина с вазелином. Наносят небольшое количество препарата размером с горошину (0,3-0,5 мл) вокруг анального отверстия два раза в день.
Очень важно использовать правильно приготовленную нитроглицериновую мазь и ее количество (прописывает врач), чтобы избежать побочных эффектов. Также важно мыть руки после нанесения мази.
Побочные эффекты включают головную боль и низкое АД. Головные боли обычно легкие, длятся менее 30 минут и проходят через две недели после окончания лечения. Возможно головокружение, после применения лучше немного полежать. Нитроглицерин не следует использовать в течение 24 часов после приема лекарств, используемых для лечения эректильной дисфункции. К ним относятся: Виагра (силденафил), Сиалис (тадалафил) и Левитра (варденафил). Он снижает их действие.
Дилтиазем
Научные исследования указывают на наибольшую эффективность мазей с дилтиаземом (препарат блокирует кальциевые каналы в клетках, составляющих мышцу, что приводит к ее расслаблению).
Все эти виды мазей доступны на Западе в виде готовых препаратов. В РФ не зарегистрированы.
Инъекции ботулотоксина А
Ботулинический токсин — это мощный нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, связывающийся с пресинаптическими холинергическими нервными окончаниями и ингибирующий выход ацетилхолина. Паралич мышц наступает в течение нескольких часов, а эффект сохраняется в течение 3–4 месяцев, пока не произойдет регенерация аксонов с образованием новых нервных окончаний.
Механизм действия. В наружном анальном сфинктере токсин, вероятно, вызывает расслабление, подавляя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Однако ацетилхолин способствует расслаблению гладких мышц внутреннего сфинктера, поэтому блокада его высвобождения ботулиническим токсином должна повышать анальный тонус. Механизм, как ботулотоксин снижает тонус внутреннего сфинктера, остается неясным.
Поскольку он включает инъекцию (а не местное применение), он обычно предназначен для пациентов, не реагирующих на местную терапию. Заживление трещины наблюдается в 60-80% случаев.
Методика. Во внутренний сфинктер по обеим сторонам от трещины вводят 10-100 ЕД Ботулотоксина А. Дозировка, кратность, количество инъекций подбирается индивидуально. Его можно вводить в кабинете врача без анестезии или седативных средств. Доза чрезвычайно мала и практически не вызывает отравления ботулизмом.
| Побочные эффекты | Может вызывать временное легкое недержание мочи (утечка газа или стула) у отдельных пациентов (7% в одном исследовании).
Возможен рецидив, тогда процедуру повторяют, результаты лечения хорошие. |
| Преимущества | Имеет продолжительный эффект (хоть и временный), позволяет избежать риска необратимого повреждения механизма анального сфинктера. |
| Недостатки | Инвазивен и связан с осложнениями — перианальная гематома, сепсис и боль во время инъекции токсина. |
Альтернативные методы лечения
Плазма, обогащенная тромбоцитами
Это признанный терапевтический метод, используемый во многих медицинских дисциплинах. Наибольшее распространение получил в эстетической и восстановительной медицине, в ортопедии. Также нашел применение в проктологии.
Он заключается во введении аутотрансплантата клеток пациента, богатых факторами роста. Инъекции делают в область трещин. Эффект — сильная стимуляция процесса заживления. Применяется, когда причина разрывов анального канала не связана с высоким сокращением сфинктера.
Рибонуклеиновые кислоты и пептиды
Первоначально препараты рибонуклеиновой кислоты и пептидов разрабатывались и использовались в ожоговых центрах для ускорения заживления обширных ран. В настоящее время наиболее широко используются в эстетической и антивозрастной медицине. Выражено стимулируют процессы заживления, используя естественные сигнальные механизмы.
Такие сигналы возникают во время естественной гибели клетки (умирающая клетка выделяет значительное количество аминокислот, олигопептидов и рибонуклеиновых кислот, эти вещества действуют как гормоны роста на клетки в непосредственной близости).
Сукральфат
При нанесении непосредственно на поверхность трещины оказывает защитное действие. Первоначально использовался для облегчения и лечения язвы желудка. Оптимизирует микросреду раны, поддерживая регенеративные процессы.
Хирургическое лечение анальных трещин
Показания: отсутствие эффекта фармакологического лечения и сохранение симптомов от 1 до 3-х месяцев, несмотря на правильную медикаментозную терапию.
Основная опасность при хирургическом вмешательстве — это развитие недержания кала. Состояние включает неспособность контролировать выведение газов и/или стула. Легкое недержание мочи возможно у 45 % пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, оно со временем проходит. Из других осложнений возможно инфицирование, но редко и при своевременном лечении не представляет серьезной угрозы.
Боковая сфинктеротомия
Боковая сфинктеротомия — один из самых популярных хирургических методов лечения трещины заднего прохода. Процедура включает разрезание части волокон внутреннего сфинктера на его боковой стороне. Выполняется в клинике под анестезией и наркозом. Используют две методики. При открытом методе вначале рассекают кожу, затем, после отделения от подслизистого слоя, рассекают часть мышечных волокон внутренней мышцы сфинктера.
Закрытый метод отличается тем, что процедура выполняется с гораздо меньшего разреза на коже, затем под кожу вводится лезвие скальпеля, им частично рассекается сфинктер.
Эта хирургическая техника связана с небольшим количеством осложнений, но последствия этой процедуры необратимы. Следовательно, осложнение — недержание кала, приводит к серьезной инвалидности на всю жизнь.
Задняя сфинктеротомия
Задняя сфинктеротомия выполняется с помощью CO2-лазера. Хирургическая техника заключается в разрезании некоторых мышечных волокон анального сфинктера, видимых на дне незажившей трещины, с одновременным испарением рубцовых, неправильно образовавшихся краев трещины.
Преимущество этого метода по сравнению с боковой сфинктеротомией — нет дополнительного травмирования чувствительной области, нет необходимости стимулировать заживление и неоваскуляризацию (образование новых сосудов) в тканях, окружающих трещину. Его можно успешно проводить без госпитализации.
Прогноз излечения анальной трещины
Большинство пациентов возвращаются к повседневной деятельности через несколько дней после операции. Полное заживление после медикаментозного и хирургического вмешательства может занять от 6 до 10 недель.
После любого метода лечения важно поддерживать здоровье кишечника и придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Пациентам с анальной трещиной в анамнезе рекомендуется регулярно посещать проктолога (два раза в год). При появлении жалоб сразу обратиться к врачу.
Хроническая анальная трещина
Хроническая анальная трещина – это длительно незаживающий дефект слизистой оболочки в зоне анального канала. Проявляется жгучими болями, возникающими в момент испражнения и сохраняющимися в течение нескольких минут или часов. У пациентов наблюдаются зуд, повышение тонуса сфинктера и выделение капель крови во время акта дефекации. Патологию диагностируют на основании жалоб, осмотра перианальной области, аноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии и других исследований. Лечение – диета, лекарственные препараты общего и местного действия, физиотерапевтические процедуры, боковая сфинктеротомия, реже – изолированная фиссурэктомия.
Общие сведения
Хроническая анальная трещина – широко распространенная патология, сопровождающаяся образованием длительно незаживающего дефекта, раны или язвы в зоне перехода анодермы в слизистую оболочку отверстия заднего прохода. Хроническая анальная трещина диагностируется у 2-2,5% жителей Земли в возрасте старше 18 лет. Является третьим по распространенности проктологическим заболеванием после геморроя и парапроктита. Доля данной патологии в общей структуре проктологической заболеваемости колеблется от 12 до 15%. О хронической форме болезни говорят в случаях, когда длительность существования трещины превышает 6-8 недель. После существования в течение означенного времени дефект слизистой приобретает черты, характерные для хронических процессов и препятствующие заживлению.
Хроническая анальная трещина
Причины
По наблюдениям специалистов в сфере современной проктологии, причиной образования хронической анальной трещины являются травмы при прохождении слишком твердых каловых масс либо при поносах, чрезмерное натуживание при запорах, повышение давления в области сфинктера при поднятии тяжестей, анальный секс, нарушение техники промывания прямой кишки при использовании клизмы и грубое введение медицинского инструментария. У женщин факторами, провоцирующими развитие хронической анальной трещины, также могут стать родовая деятельность, неправильное ведение послеродового периода и травматизация слизистой во время первого акта дефекации после родов (при отказе от клизмы или слабительных средств).
Патогенез
Функция сфинктера заднего прохода по удерживанию газов и каловых масс реализуется, благодаря двум мышечным компонентам: наружному сфинктеру, состоящему из поперечно-мышечной ткани, и внутреннему сфинктеру, образованному гладкомышечными волокнами. Деятельность наружного сфинктера регулируется произвольно, деятельность внутреннего обеспечивается за счет тонуса гладких мышц. Повышение тонуса мышц, обусловленное различными патологическими и физиологическими воздействиями, влечет за собой сдавление сосудов и ухудшение кровоснабжения тканей в области заднего прохода. Особенно сильно страдает задняя стенка анального канала, в которой обычно располагается меньше сосудов, чем в других участках ануса.
Ухудшение кровоснабжения данной анатомической зоны и травмы при прохождении каловых масс через суженный анальный канал становятся причиной образования длительно незаживающего дефекта (хронической анальной трещины). Из-за повышенного тонуса сфинктера дефект скрывается в складках ткани и плохо очищается естественным путем. Возникает воспаление, провоцирующее дальнейшее повышение тонуса внутреннего сфинктера и усугубляющее возникшие нарушения. Образуется порочный круг. Спустя 1,5-2 месяца с момента появления дефекта края трещины уплотняются, в дистальной части возникают разрастания грануляций, на дне появляются гладкомышечные волокна.
Симптомы анальной трещины
Классическая триада симптомов хронической анальной трещины включает в себя спазм сфинктера, болевой синдром и кровотечение во время акта дефекации. Иногда при хронической форме заболевания один или несколько симптомов из перечисленной триады слабо выражены либо появляются нерегулярно. При типичном течении болезни в процессе дефекации у пациента с хронической анальной трещиной возникают жгучие острые боли, сохраняющиеся в течение нескольких минут либо часов. Выраженный болевой синдром может сопровождаться страхом акта дефекации, из-за которого больной «откладывает» посещение туалета, что влечет за собой уплотнение фекальных масс и дальнейшую травматизацию области анального прохода.
Кровотечение при хронической анальной трещине незначительное. Обычно кровянисто-слизистые выделения обнаруживаются в виде мазков на туалетной бумаге или нижнем белье либо становятся видны при попадании кала в унитаз из-за изменения окраски воды. Спазм сфинктера выявляют при проведении пальцевого ректального исследования. Больным с хронической анальной трещиной, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, перед началом исследования осуществляют анестезию. При продвижении пальца обнаруживают сильное давление. Палец продвигается с трудом, при отсутствии предварительной анестезии пациенты сообщают об усилении боли.
Осложнения
При длительном существовании патологии возможны осложнения хронической анальной трещины в виде нагноения или ригидного сужения анального канала. При нагноении могут образовываться абсцессы или свищи прямой кишки. При ригидном сужении анального канала возникают нарушения акта дефекации. Больной с хронической анальной трещиной может опорожниться только при сильном натуживании, кал отходит в виде узкой ленты. Развиваются запоры. Для нормального опорожнения кишечника пациентам приходится постоянно использовать клизмы или слабительные средства.
Диагностика
Хроническую анальную трещину диагностируют на основании жалоб, данных осмотра анальной области, ректального исследования и аноскопии. Для выявления вторичных изменений прямой кишки, а также для проведения дифференциальной диагностики врачи-проктологи используют ректороманоскопию, ирригоскопию, проктоскопию, проводят анализ кала на бакпосев и другие исследования.
- Внешний осмотр. В большинстве случаев наружная часть хронической анальной трещины просматривается при разведении ягодиц. У полных больных и пациентов с интенсивными болями результаты осмотра анальной области могут быть нерезультативными. Пальпаторно в области поражения определяется уплотненный болезненный участок.
- Инструментальный осмотр. При проведении аноскопии хроническая анальная трещина просматривается как дефект щелевидной, эллипсовидной либо линейной формы. Края дефекта уплотненные, неровные, на дне видны грануляции и сероватый налет. Хроническая анальная трещина располагается по оси кишки, как правило – на задней стенке анального канала. Реже выявляются передние трещины и «зеркальные» дефекты, находящиеся друг напротив друга на передней и задней стенке.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику хронической анальной трещины осуществляют с:
- тромбозом геморроидальных узлов;
- неспецифическим язвенным колитом;
- болезнью Крона;
- проктитом;
- ректосигмоидитом;
- сифилитическим и туберкулезным поражением прямой кишки;
- ВИЧ-инфекцией.
При подозрении на сифилис и СПИД во время опроса акцентируют внимание на половой ориентации и сексуальных привычках пациента, при необходимости направляют больного на консультацию к венерологу.
Лечение хронической анальной трещины
Для лечения данной патологии применяются консервативные и оперативные методики. Поскольку основной причиной постоянной травматизации области анального прохода обычно является отхождение слишком плотных каловых масс, определенную роль в лечении хронической анальной трещины играет нормализация стула при помощи диеты и правильно подобранных слабительных средств. Хронические дефекты тканей плохо поддаются заживлению даже после устранения травмирующих факторов, поэтому перечисленные мероприятия сами по себе (в отличие от острых трещин) не обеспечивают выздоровления и являются лишь необходимой основой для использования других методов лечения.
Для снижения тонуса внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине используют ботулотоксин в виде инъекций, донаторы оксида азота в виде мазей и блокаторы кальциевых каналов перорально. Заживления дефекта при использовании блокаторов кальциевых каналов и донаторов оксида азота удается добиться у 40-70% пациентов, страдающих хронической анальной трещиной, при этом у половины больных выявляется рецидив болезни в течение 1 года. В остальных случаях медикаментозная терапия не обеспечивает желаемого результата, либо лечение приходится прерывать из-за появления побочных эффектов.
Заживление хронической анальной трещины после трехмесячного курса инъекций ботулотоксина отмечается у 80-90% больных. Рецидивы наблюдаются реже, чем при использовании других консервативных методов. У 4-10% пациентов с хронической анальной трещиной в процессе терапии возникает недержание кала и газов, исчезающее после завершения курса лечения. Недостатком методики является ее высокая стоимость. При неэффективности консервативных методов лечения осуществляют боковую сфинктеротомию. В ряде случаев выполняют иссечение анальной трещины (изолированную фиссурэктомию).
|
Литература 1. Амбулаторная колопроктология / Ривкин В.Л. – 2009 2. Клинические рекомендации. Колопроктология / Шелыгин Ю.А. – 2015 3. Колопроктология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, ординаторов, хирургов / сост. Ботезату А.А., Маракуца Е.В. – 2016 4. Амбулаторное лечение хронических анальных трещин / Сафронов Д.В., Пикулина Л.Г., Саклаков А.В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН — 2007 — №4 |
Код МКБ-10 K60.1 |
Хроническая анальная трещина — лечение в Москве
Амбулаторное
лечение
Лечение анальной трещины
- Виды
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение анальной трещины
- Операции
- Отзывы
- Врачи
- Статьи
- Комментарии
Статья проверена 01.04.2025.
Статью проверил специалист: Вотяков Олег Николаевич,
Хирург, проктолог, флеболог, высшая категория, зам.главного врача, зав. стационаром.
Трещина анального канала — распространенная патология, занимающая одно из первых мест в структуре проктологических заболеваний. Так называют дефект (рану) слизистой оболочки заднего прохода (ануса). При появлении незаживающей анальной трещины лечение лучше и правильнее начинать как можно скорее — это позволяет в 90% случаев обойтись без операции. Если меры не были приняты вовремя, и процесс перешел из острого в хронический, консервативное лечение не всегда приносит эффект.
Виды анальных трещин
В зависимости от характера повреждений различают острую и хроническую анальную трещину. Острая трещина ануса может зажить самостоятельно после устранения причины ее появления. Хроническая анальная трещина самостоятельно не заживает.
Разновидность хронического дефекта — каллезная трещина анального отверстия. Края такой раны уплотняются, омозоливаются, что свидетельствует о застарелом процессе и необходимости операции.
По месту локализации трещины подразделяются на передние и задние, расположенные на соответствующих стенках анального канала. Если трещина образуется с двух сторон, ее называют зеркальной.
Причины образования
Появление анальной трещины вызывают различные причины, среди которых:
- Генетическая предрасположенность.
- Роды – разрывы промежности нередко захватывают анальную область, появлению трещин способствует послеродовое ослабление мышц тазового дна.
- Хронические запоры, поносы, их чередование.
- Излишне твердые каловые массы, следствие нерационального питания, нарушенного процесса пищеварения.
- Сидячая работа и малоподвижный образ жизни. Это способствует нарушению кровообращения и иннервации в тканях промежности.
- Геморрой, глистные инвазии, поднятие тяжестей.
- Другие факторы, повышающие тонус мышц внутреннего сфинктера анального канала и вызывающими изменения и повреждения слизистой оболочки его стенок.
Симптомы анальной трещины, острая и хроническая форма
Течение болезни в острый период и при переходе в хроническую форму имеет свои отличия. Появление трещины дает о себе знать крайне неприятными симптомами, на которые невозможно не обратить внимание:
- сильнейшей «кинжальной» болью во время дефекации, которая может сохраняться в течение длительного времени, а также появляться независимо от опорожнения кишечника, например, при длительном сидении в одной и тоже позе;
- следами ярко-алой крови на туалетной бумаге, каловых массах, поверхности унитаза, нижнем белье;
- чувством дискомфорта в анальной области во время гигиенических процедур.
Спазм внутреннего сфинктера — еще один типичный симптом анальной трещины. Чаще всего он выявляется во время осмотра проктолога при пальцевом ректальном исследовании. Спазм провоцируется сильными болями, из-за которых мышцы ануса не могут расслабиться в течение длительного времени после дефекации. В результате трещина скрывается внутри складок слизистой, что затрудняет её очищение и препятствует заживанию раны.
Психика отвечает на боль образованием устойчивого «страха дефекации», вследствие чего человек реже опорожняет кишечник, постоянно откладывая посещение туалета. Несвоевременное опорожнение прямой кишки приводит к тому, что каловые массы в ней уплотняются и отвердевают. В свою очередь, это еще больше усиливает боль во время дефекации, вызывает усиление спазма и ухудшение заживления раны.
После того, как дефект приобретает особенности, характерные для хронической анальной трещины, симптомы меняют свой характер:
- Боль во время опорожнения ампулы прямой кишки становится менее выраженной, иногда полностью отсутствует.
- Кровянистые выделения минимальны и появляются не всегда.
- Застарелые хронические трещины могут нагнаиваться.
- Постоянно спазмированные мышцы анальных сфинктеров приобретают ригидность. Это приводит к нарушению акта дефекации — для опорожнения кишечника требуется сильное натуживание даже в том случае, если консистенция кала нормальная. При этом каловые массы выходят наружу в виде тонкой ленты.
По мере прогрессирования процесса в прямой кишке могут образоваться гнойники (абсцессы) и свищи, нередко возникает воспаление ее жировой клетчатки — парапроктит. Пациент жалуется на постоянные запоры, невозможность опорожнить кишечник без клизмы либо слабительного. Длительно незаживающие хронические язвы способны озлокачествляться.
Как проводят диагностику
Диагноз ставят на основании визуального осмотра и пальцевого исследования. Также используют аноскопию или ректороманоскопию — при необходимости дифференцировки анальной трещины с другими патологиями (болезнью Крона, туберкулезом и др.).
При сильном болевом синдроме пальцевое и инструментальные исследования проводят под местным обезболиванием, с анестезией. Если по данным осмотра врач обнаружит язву с уплотненными краями (бугорками), значит процесс перешел в хроническую форму.
Лечение трещины ануса
При образовании трещины анального канала не всегда есть необходимость в специальных медицинских манипуляциях. Достаточно наладить питание, исключить из рациона острые, солёные, жареные, копчёные и маринованные продукты, алкоголь, а также обеспечить регулярный стул и гигиену. Например, если к появлению анальной трещины привела кишечная инфекция с обильным водянистым поносом или запор, а впоследствии стул нормализовался, то не исключено, что рана в течение 1–3 недель заживет самостоятельно. Если этого не произошло или сохраняется причина, приведшая к образованию дефекта, с обращением к врачу лучше не тянуть.
При условии начала лечения в течение первого месяца после появления симптомов, вероятность заживления трещины без операции высока.
В острой стадии больному назначают:
- ранозаживляющие мази и свечи, одновременно оказывающие антибактериальное, обезболивающее действие и снимающие спазм;
- при сильных болях – приём или инъекции обезболивающих препаратов;
- при запорах – стандартизированные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза).
Помимо медикаментов, в схему терапии входит диета, физиопроцедуры, лечебная физкультура. Важно, чтобы лечение назначал врач-проктолог, и он же его контролировал. Самолечение может оказаться неэффективным, высок риск, что симптомы заболевания под действием мазей или свечей исчезнут или станут менее интенсивными, в то время как трещина сохранится и процесс перейдет в хроническую форму.
К сожалению, когда проявления становятся не так заметны и мучительны, пациент зачастую откладывает посещение проктолога под любым благовидным предлогом. Такое поведение, в том числе, объясняется деликатностью проблемы. Мы разобрали эту ситуацию в отдельной статье: Как говорить с врачом о деликатных вопросах?
Консервативные способы лечения анальной трещины также используют, если продолжительность заболевания не превышает 2-3 месяцев от момента появления первых признаков или есть противопоказания для хирургического вмешательства. Больному назначают инъекции ботулотоксина в область промежности либо специальные мази и таблетки, снимающие спазм мышц анального канала. Отмечено, что эффективность терапии ботулотоксином выше. В отдельных случаях показана физиотерапия, может выполняться растяжение анального сфинктера специальным баллончиком.
Во время терапевтического спазмолитического лечения возможно появление преходящих побочных эффектов в виде недержания кала и газов, также нельзя исключить вероятность рецидива болезни в течение года.
Оперативное лечение
Появление современных малоинвазивных методов существенно облегчило задачи хирургов-колопроктологов. Раньше хирургическое лечение хронической трещины ануса проводилось только классическим способом, который применяют и сегодня. Операции выполняют различными способами, включая боковую сфинктеротомию, частичное рассечение внутреннего анального сфинктера с иссечением трещины. Выбор метода зависит от особенностей дефекта слизистой и состояния мышц ануса.
Заживление послеоперационной раны занимает около 2-х недель. В это время предписан особый режим — следует избегать поднятия тяжестей, занятий спортом. Также необходимо посещать перевязочный кабинет и соблюдать диету.
Современные малоинвазивные вмешательства позволяют значительно сократить реабилитационный период и снизить риск осложнений. Врачи разрушают зарубцевавшиеся края и некротические ткани хронической анальной трещины с помощью радикальных и в то же время щадящих методов, среди которых радиоволновое воздействие или лечение с помощью лазерного луча. Особые преимущества этих методов по сравнению с традиционной операцией следующие:
- после выполнения процедуры нет необходимости оставаться в стационаре – всё проходит амбулаторно;
- перевязки не требуются – лучи не только разрушают рубцы и очищают трещину от слизи, но и «запаивают» сосуды, поэтому после манипуляции рана не кровит и не инфицируется;
- полное восстановление наступает значительно быстрее, а риск опасных осложнений практически отсутствует.
Чтобы оценить, какой из методов лечения подойдёт вам, обратитесь в клинику «Союз». Мы много лет специализируемся на колопроктологии, используем новейшие технологии и современное оборудование. Врачи клиники стараются вылечить пациента минимально инвазивными методами, и только если проведение таких процедур невозможно, трещины иссекаются хирургическим способом. Узнайте больше на консультации, запишитесь на приём к хирургу по телефону:+7 (499) 229-23-00.
Подпишитесь на нашу рассылку
Отзывы
Отзывы пациентов на независимых медицинских сайтах показывают, что успех лечения зависит не только от профессиональных навыков врача, но и от его личностных качеств. Колопроктологи в «Союзе» практикуют индивидуальный подход — они не просто анализируют медицинские показатели, но и внимательно относятся к переживаниям каждого пациента.
Искренние отзывы пациентов раскрывают полную картину работы наших специалистов. Особенно приятно, что люди отмечают не только положительные результаты лечения, но и заботливое отношение врачей — их готовность детально разъяснить план лечения и ответить на любые вопросы. Это особенно важно в проктологии, где доверительные отношения между доктором и пациентом играют ключевую роль в достижении желаемых результатов.
| Услуги | Цена | Запись на прием |
|
|---|---|---|---|
| Консервативное лечение анальных трещин у беременных | от 5000 руб. | ||
| Удаление доброкачественных образований анальной зоны и промежности | от 8000 руб. | ||
| Радиоволновое лечение анальных трещин | от 30000 руб. | ||
| Ультразвуковое лечение анальных трещин | от 45000 руб. | ||
| Лазерное лечение анальных трещин | от 25000 руб. |
Среди проктологических заболеваний трещины заднего прохода занимают по частоте второе и третье места, уступая лишь геморрою, а в некоторых статистиках – и парапроктиту. На долю больных, страдающих трещинами заднего прохода, приходится до 9% пациентов проктологических стационаров.
В Хирургическом отделении 3 за прошедшие 15 лет лечилось стационарно 1071 человек, что составляет 8,7% к общему числу проктологических больных. Все лица проходили стационарное лечение по поводу хронических анальных трещин, в это число не входят больные, лечившиеся амбулаторно по поводу острых трещин заднего прохода. По данным проктологического отделения из общего числа лиц, страдающих хронической задней анальной трещиной, число женщин составило – 575 (53,7%); число мужчин – 496 (46,3%). На основании приведенных цифр можно сказать, что частота заболевания мужчин и женщин может быть обозначена соотношением 1:2. По возрасту больные распределялись следующим образом: с 20-29 лет – 196 чел. (18,3%); с 30-39 лет -338 чел. (31,6%); с 40-49 лет – 388 чел. (36,3%); с 50-59 лет -147 чел. (13,8%).
КЛИНИКА. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (по условному циферблату) – задняя анальная трещина, у 8-9%, в основном, у женщин – на передней стенке заднепроходного канала, и исключительно редко в 0,5% случаев – стречаются трещины на его боковых стенках. Иногда – 3-4% отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенке заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения, существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне аноректального угла. Клиника анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещины вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может продолжаться длительное время, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг – анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обуславливая ишемию тканей. Для клинической картины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее – для хронических.
Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях хронического их течения, в тех случаях, когда консервативными мероприятиями не удалось достичь заживления трещины в сроки свыше 6 месяцев, когда трещина превращается в незаживающую окруженную рубцом язву со “сторожевым” бугорком и пектенозом в основании, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера.
ЛЕЧЕНИЕ острых анальных трещин, как правило, проводится в поликлинических условиях, лечение хронических трещин анального канала предполагает нахождение больных в стационаре и выполнения операции. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие боли и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживлению самой трещины. Рассмотрим наиболее часто используемые методы оперативного лечения в проктологическом отделении Городской больницы. Подготовка к оперативному лечению заключается в очищении кишечника вечером и утром в день операции с помощью очистительных клизм. По показаниям даются слабительные средства в дополнении к очистительным клизмам. Среди наблюдавшихся нами больных оперированы – 1071; повторные операции в связи с осложнениями не выполнялись. Все больные оперированы в проктологическом отделении городской больницы; из них – 892 под местной инфильтрационной анестезией; под спинномозговой анестезией – 133. Выполнение данного анестезиологического пособия обусловлено проведением симультантных оперативных вмешательств, связанных с удалением внутренних геморроидальных узлов. Под внутривенной анестезией выполнено – 46 вмешательств, подобная анестезия связана с непереносимостью больными препаратов новокаина.
Применяющиеся в отделении методики оперативного лечения и количество больных, оперированных по той или иной методике, приведены ниже. Суть операции Габриэля, предложенной еще в конце 30 годов нашего столетия, заключается в клиновидном (каплеобразном, ракеткообразном) иссечении трещины с участком прилегающей кожи и участком подлежащей фиброзноизмененной ткани. Всего после этой операции мы наблюдали – 182 человека, заживление раны после иссечения трещины с подлежащим пектенозом отмечено нами .в сроки от 6 до 14 суток с последующей функциональной состоятельностью сфинктера заднего прохода. В послеоперационном периоде необходимым моментом успешного заживления трещины является регулярность пальцевого осмотра анального канала и разведения краев послеоперационной раны пальцем для достижения заживления ее от дна Из осложнений при выполнении данной методики мы отмечали кровотечения из сосудов подслизистой оболочки, которое устанавливалось и устранилось во время операции При динамическом наблюдении больных в разные сроки после оперативного лечения не отмечено ни одного случая несостоятельности анального жома. При достаточно распространенном пектенозе, которое мы наблюдали у 568 человек была использована операция Габриэля с дозированной задней сфинктеротомией, суть операции заключается в иссечении трещины с измененными подлежащими тканями, а так же «сторожевым» бугорком – вслед за этим при выраженное спазме сфинктера производят строго по задней стенке (на 6 часах) дозированнную сфинктеротомию на глубину по литературным данным до 0,8 см у мужчин, и до 0,6 см – у женщин В наших случаях дозированная сфинктеротомия проводилась до исчезновения спазма сфинктера, но не глубже 0,4 см у лиц обоего пола. В послеоперационном периоде раны подобного рода заживали вторичным натяжением в сроки до 21 дня, слабость сфинктера анального жома была отмечена у 7,2% больных и купировалась в сроки до 1 месяца Среднее пребывание больных на койке не более 6 суток.
Растяжение сфинктера по Рекамье-Субботину как однократное, изолированное вмешательство проведено у 96 больных Результат известен у 49, у 33 человек трещина зажила с сохранением чувства дискомфорта в области ануса при дефекации, болевое синдром стойко купирован, у 14 наступил рецидив трещины; повторно оперированы 14 человек по методу Габриэля, наступило стойкое выздоровление Метод хорошо зарекомендовал себя при использовании у лиц старше 60 лет, т. к. в ряде случаев другие виды оперативного вмешательства чреваты развитием стойкой инконтиненции анального сфинктера. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось Метод широко использовался до 1980 г В настоящее время, как самостоятельное вмешательство используется редко, ввиду значительного % случаев, приводящих к рецидиву заболевания через 6 мес.
Выскабливание трещины острой ложкой Фолькмана с предварительной дивульсией сфинктера по Рекамье-Субботину проведено у 68 человек Подобный метод применялся в ограниченный период до 84 г.. Заживление раны длилось до 1,5-2 мес. Рана заполнялась грубыми грануляциями с последующим рецидивом болей в разные сроки после оперативного вмешательства. Рецидив трещины наступил у 58 человек, которые подвергнуты повторному оперативному вмешательству.
Выскабливание дна трещины острой ложкой Фолькмана с боковой сфинктеротомией – данная методика использовалась на протяжении до 1986. Из недостатков данной методики длительное заживление ран в послеоперационном периоде стойкое сохранение явлений инконтиненции анального жома в сроки до 2-х и более мес. с последующим сохранением относительной недостаточности последнего. Часто отмечались случаи образования гематом в месте сфинктеротомии с последующим абсцедированием, длительное сохранение болевого синдрома. Всего по данной методике оперировано 128 человек.
Метод Рекамье с выскабливанием дна трещины ложкой Фолькмана и нанесением на дно раны биологического клея “сульфокрилат”. Подобным методом оперировано 29 больных. У 25 больных в отдаленные сроки отмечен рецидив заболевания. Из недостатков данной методики надо отметить, длительные сроки заживления раны (свыше 2 мес.). Повторно были оперированы 26 чел. по принятой в настоящее время методике. Результат – стойкое выздоровление.
Общие итоги лечения 1071 больного с трещиной заднего прохода складываются следующим образом: из всех больных, находящихся на лечении в проктологическом отделении, все подвергнуты оперативному вмешательству. Суммировав итоги лечения у больных с выясненными отдаленными результатами, отмечено стойкое заживление трещины заднего прохода у 1028 больных, у 39 больных трещина рецидивировала. Предпочтение в проктологическом отделении Городской больницы отдается методу Габриэля с вариантами: с предварительной дивульсией сфинктера по Рекамье-Субботину и (или) задней дозированной сфинктеротомией.
Выводы
Опыт лечения данной методикой показал в отдаленные сроки:
– стойкое заживление хронической задней анальной трещины и отсутствие рецидива заболевания,
– минимальную опасность осложнений или их полное отсутствие,
– оптимальные сроки нетрудоспособности в послеоперационном периоде – в среднем до 21 дня,
– лечение подобными способами для достижения хороших результатов необходимо организовывать и проводить в специализированных лечебных учреждениях.
Бородин О.Г., Баженов А.Г., Мухин В.И.,
Кашапов А.Г., Грязин В.Г.
Гор. больница, отделение проктологии,
г. Йошкар-Ола