Гептрал эффективность препарата отзывы врачей

Юрий Павлович Сиволап , профессор, доктор медицинских наук:

– У меня три вопроса, я хотел бы попросить о помощи в ответе на них Павла Петровича. «Добрый день, как поступить врачу стационара при явной алкогольной болезни печени? Как юридически верно сформулировать диагноз?» Если я правильно понимаю, мы формально можем по МКБ-10 говорить о разных формах поражения печени без указания на этиологию?

Павел Петрович Огурцов , профессор, доктор медицинских наук:

– Абсолютно.

Сиволап Ю.П.:

– То есть мы предполагаем, что это алкогольное поражение печени, весьма вероятно, что оно связано с употреблением алкоголя, но мы диагностируем именно вариант поражения печени без указания на природу.

Огурцов П.П.:

– Я с вами согласен, но хотел бы уточнить, что в МКБ есть рубрика терапевтических диагнозов. И если там клинически, лабораторно, морфологически есть критерии алкогольной болезни печени, то врач имеет полное право написать «Алкогольная болезнь печени». Он же не пишет «Алкогольная зависимость», он же не ставит диагноз «Алкоголизм», как вы совершенно верно в первой части сказали. Алкогольная болезнь печени еще не подразумевает диагноза «Алкоголизм». И обращение даже в суд с иском о защите чести и достоинства не имеет субстрата. «Алкоголизм» не ставит терапевт. И я призываю ставить «Алкогольную болезнь печени», которая в МКБ за терапевтами, а если уж надо ставить «Алкоголизм», то вызывать нарколога или предлагать обратиться к наркологу. Не бояться ставить свои терапевтические диагнозы – вот, к чему я призываю.

Сиволап Ю.П.:

– Спасибо, Павел Петрович. И еще один вопрос. «В каких ситуациях надо соблюдать осторожность при применении “Гептрала”?» Во-первых, склонность к аллергии – это главный повод для осторожности. Но во всех случаях он переносится достаточно неплохо. Есть такое мнение, что «Адеметионин» может усиливать рубрикацию вируса, поэтому при вирусных гепатитах нужно его применять с оглядкой. Что по этому поводу можете сказать?

Сиволап Ю.П.:

– Мне такие данные доказательные не попадались.

Огурцов П.П.:

– Тогда весомых поводов, для того чтобы говорить о противопоказаниях мы не видим, кроме аллергии. Как долго пациент может принимать «Гептрал» ?

Сиволап Ю.П.:

– Гептрал, наверное, можно принимать всю жизнь, потому что это адеметионин и естественный продукт организма человеческого.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Все-таки согласно медицине, основанной на доказательствах, Мато сколько его применял?

Огурцов П.П.:

– Двухлетнее применение и без всяких проблем. Те, кто применяли, жили дольше и умирали реже.

Драпкина О.М.:

– Алкоголики?

Огурцов П.П.:

– Да, конечно.

Драпкина О.М.:

– Это существенно.

Сиволап Ю.П.:

– «Что целесообразнее использовать при лечении алкогольной полинейропатии?» Тиамин, витамин В1. Надо сказать, что есть различие в патогенезе центрального поражения, то есть поражения мозга при алкоголизме, и поражения периферических нервов. Если при поражении мозга главный фактор – это дефицит тиамина, дефицит гамма-аминомасляной кислоты и избыток глутамата, то при поражении периферических нервов – дефицит тиамина, но еще и ацетальдегид. Поэтому мы исключаем этиологию по возможности, мы даем пациенту витамины. А вторая часть вопроса у меня вызывает затруднения. «Какие сахароснижающие препараты чаще всего используются в наркологии для лечения сопутствующего сахарного диабета?» «Метформин» используется, но и другие тоже, тут вопрос, скорее, к эндокринологам.

«Как объясняется протективный эффект небольших дох алкоголя при сердечнососудистых заболеваниях?» Есть, на самом деле, известная u-shaped кривая. Если мы все человечество при разнообразии его типов разделим с точки зрения употребления алкоголя на три категории: люди малопьющие, люди, пьющие много, и полные трезвенники, абстиненты. И возьмем триаду заболеваний – это коронарная болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца; это пограничные психические расстройства – тревога и депрессия, панические атаки; и это мозговая атрофия, болезнь Альцгеймера и сходные с ней процессы. В наилучшем положении находятся умеренно пьющие люди. Хуже положение дел у наших пациентов алкоголезлоупотребляющих, и среднее положение у абстинентов, но тоже у них все не здорово.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, последний был мета-анализ, именно сердечнососудистые исходы, по-моему, он был в «Сirculation», и было показано, что нет протективных доз для сосудов, что меня, честно говоря, очень порадовало. Почему порадовало? Мы же практически все запрещаем пациентам: курить нельзя; ожирение – это плохо. И оставалось одно – немного выпивать. И я очень часто слышала: «А вы знаете, по рекомендациям кардиологов нам разрешают немного выпивать». И это «немного выпивать» потом превращается в то, что приводит пациента к нам на госпитализацию с пароксизмами фибрилляции предсердий. Мы это часто называем «праздничное сердце». Даже небольшие дозы, и мы видим предсердные нарушения ритма, поэтому мне крайне не нравилась такая рекомендация. Я не знаю, насколько этот мета-анализ не будет опровергнут следующим, но пока нет протективного значения для сердечнососудистых исходов.

Сиволап Ю.П.:

– Мне очень симпатична ваша позиция, потому что, на самом деле, бремя, которое образуется, глобальное бремя для здоровья человечества при употреблении алкоголя, чрезвычайно велико. Алкоголь – это третья среди всех причин нетрудоспособности, поэтому у меня всегда вызывало сомнения. Я – не специалист, я не провожу эпидемиологических исследований, я не являюсь автором ни одного мета-анализа. Но то, что умеренная выпивка способна оздоравливать, это всегда вызывало у меня сомнения. Тем более, что если мы говорим пациенту с алкогольными проблемами, что ему можно немного выпивать, мы легитимируем алкогольную тему в его глазах, а если у него есть зависимость, он мало пить не может.

Драпкина О.М.:

– С нами полемизируют наши зрители, и пишут: «Простите, но метформин противопоказан при алкоголизме». Метформин не то, что противопоказан при алкоголизме, есть осторожность при назначении метформина при повышении уровня трансаминаз: алкоголизм ли или это что-то другое. Поэтому надо смотреть за клиническим профилем пациента. И метформин – это препарат, который настолько безопасный. Конечно, если трансаминаз выше трех, пяти норм, мы с осторожностью будем относиться. Но сказать, что метформин противопоказан при алкоголизме, простите, мы тоже с этим не можем согласиться.

Сиволап Ю.П.:

– Если взять инструкцию многих кортикостероидов, например, преднизалон, в инструкции будет написано: «Противопоказанием является цирроз печени». Но мы цирроз печени как раз и лечим кортикостероидами.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Павел Петрович, ваша очередь.

Огурцов П.П.:

– Продолжу с того вопроса, на который отвечал Юрий Павлович. «Что целесообразней использовать при лечении алкогольной полинейропатии?» Тиаминовый дефицит: витамины группы В, синдром нарушенного всасывания от части при хроническом панкреотите, дефицит В12: поливитамины, содержащие В12, фолиевую кислоту.

«Какие сахароснижающие препараты чаще всего используются в наркологии для лечения сопутствующего сахарного диабета второго типа?» Если пациент находится под наблюдением и в поле зрения нарколога, то, наверное, он уже не употребляет алкоголь. В этом отношении тот же самый метформин. Почему бы и нет?

«Есть ли у вас опыт применения препаратов «Артишок» при лечении гепатитах и циррозах?» Мы стараемся в своей клинике придерживаться международных рекомендаций, БАДы и фитопрепараты не рекомендуются. Но мы считаемся с кошельком наших пациентов, потому что это в страховые стандарты не входит, поэтому просто не назначаем.

«Обратим ли жировой гепатоз, сколько времени нужно для его разрешения?» В среднем 21 день абстиненция, и мы видим регресс уменьшения размеров печени, определяемый пальпаторно.

«Доказательная медицина – не абсолютное понятие, рандомизированные плацебо, контролируемые исследования – это еще не все – зачастую спонсируемые производителем. Зачастую данные небольших независимых исследований и своих наблюдений куда объективней». Может быть, если проводятся мета-анлизы. Если мета-анализы проводятся качественные, то с ними можно считаться, с этой суммой небольших наблюдений.

«Насколько показано «Эссенциале» при алкогольном поражении печени, как долгот надо его принимать?» Я не вижу лично показаний, и как долго принимать, показаний нет. Зачем принимать? Если спросите у наших коллег из ближайших европейский стран – Франции, Германии, Польши – препарат, в сущности, не известный.

«Какие существенные различия в патогенезе между алкогольной болезнью печени и не алкогольной жировой болезнью печени, кроме, естественно, этиологического фактора, и в различии патогенетической терапии?» Этиологический фактор главную роль играет, и абстиненция будет вызывать регресс данного заболевания. Метаболические нарушения в достаточной мере схожи, как и при сахарном диабете в том числе.

Драпкина О.М.:

– «Противопоказания к приему метформина у алкоголиков указаны в инструкции». Уважаемые коллеги, на самом деле, противопоказания указаны в инструкции и при ингибиторах некоторых ангионтензинпревращающего фермента, потому что алкоголь потенциирует действие не только некоторых лекарственных не только лекарственных веществ, но и всего того, что попадает в рот и в печень. А если у вашего алкоголика сахарный диабет или инсулинорезистентность? Что значит «алкоголик», какой он алкоголик? Серьезный, не серьезный? Поэтому противопоказание «алкоголизм»: всегда трудно понять, алкоголь является фактором риска развития какого-то заболевания или единственным этиологическим фактором. Здесь я не могу согласиться.

Сиволап Ю.П.:

– С осторожностью надо принимать препарат и все.

Драпкина О.М.:

– Про «Гепа-мерц» тоже у нас спрашивают при алкогольных поражениях печени.

Огурцов П.П.:

– Те алкогольные поражения печени, которые сопровождаются выраженной энцефалопатией, здесь имеет место применение препарата «Гепа-мерц». И при использовании этого препарата должен быть нормальный уровень креатинина, ибо он все токсины (…) (00:12:08) выводит через почки, минуя печень, тем самым разгружая центральную нервную систему от их воздействия, и может дополнительно повышать креатинин. И нормальный уровень креатинина при энцефалопатии очень важен для того, чтобы его назначить.

Драпкина О.М.:

– «И нам все вопрос. Можно ли ставить диагноз «алкогольной кардиомиопатии», если больной не обращался к наркологу, а связь с хроническим употреблением алкоголя очевидна? Как правильно оформить заключение?»

Сиволап Ю.П.:

– Н этот вопрос уже отвечал Павел Петрович.

Драпкина О.М.:

– Нарколога все-таки надо?

Огурцов П.П.:

– Я не думаю, что надо обязательно звать нарколога, больной еще имеет право отказаться от этой консультации, к сожалению, в нашей практике так случается. Но мы имеем право поставить два диагноза, которые разрешены в Москве. На основании конкретных признаков особого спектра фермента, макроцитоза, эритроцита, увеличенная печень, и других стигм хронической алкогольной интоксикации – физических, лабораторных. Поставить в качестве фонового заболевания «Хроническую алкогольную интоксикацию». Это не «Алкоголизм», это терапевт в состоянии сделать, и может сделать, если он это хочет. Юридически это в диагнозах пишется. Мы на базе скоропомощных московских стационаров, департаментов так и пишем. И второе, следом на этом фоне мы можем писать наш терапевтический, зашифрованный для соматических врачей, для соматологов диагноз «алкогольная кардиомиопатия». Есть связь с эксцессом, и на этом фоне абстиненция в стационаре часто при минимальных терапевтических воздействиях, часто еще не успев ввести антиаритмические препараты, например, синдром «праздничного сердца» проходит сам собой.

Сиволап Ю.П.:

– Последний вопрос из Самары: «Добрый день, не бывает полезных доз алкоголя, есть безопасные». В самом деле, есть такое понятие «условного дринка». Как вы достаточно верно заметили, что есть разные больные алкоголизмом, разные противопоказания к приему тех или иных препаратов. И есть очень разные люди с точки зрения восприимчивости к алкоголю. Жители Европы переносят алкоголь одним образом, а выходцы из Индокитая и из Азии совершенно другим, потому что есть иные ферментативные профили. Для женщин безопасных доз алкоголя меньше, чем для мужчин, поэтому надо относиться к этому достаточно осторожно. Если у данного пациента нет повышенной восприимчивости к формированию синдрома «праздничного сердца» даже на маленьких дозах, поражения печени и других алкогольных циррозов, то тогда можно признать некий безопасный порог. Но поскольку у нас в стране колоссальная смертность, именно связанная с алкоголем, которая многократно превосходит смертность в Евросоюзе и Северной Америки, то к вопросу о безопасности алкоголя нужно относиться очень осторожно, на мой взгляд.

Драпкина О.М.:

– Спасибо вам огромное. У нас получилась очень интересная секция, дискуссия. Спасибо вам, дорогие зрители и уважаемые коллеги.

В современной медицине существует разделение препаратов-гепатопротекторов на несколько групп. В большинстве случаев, чтобы поддержать нормальное функционирование печени, назначают прием эссенциальных фосфолипидов, растительных экстрактов или органических кислот, полученных из организмов животных. Это могут быть средства Гептрал или Урсосан: что лучше, и какими особенностями обладают препараты? Рассмотрим в этой статье.

Какими свойствами должны обладать гепатопротекторы

Лекарства из группы гепатопротекторов должны обладать следующими свойствами:

• вызывать снижение концентрации жирных кислот;
• профилактически влиять на повреждение печеночных тканей;
• способствовать усилению способности к обезвреживанию токсических веществ и восстановлению клеток органа;
• способствовать уменьшению накопления жира.

В 1970 году были определены жесткие требования, которым должен соответствовать идеальный гепатопротектор:

• полная абсорбция (поглощение) после внутреннего употребления;
• моментальное поступление лекарственных компонентов из пищеварительной системы в печень;
• связывание токсинов и предотвращение их появления;
• уменьшение воспалительных явлений и подавлению фиброгенеза;
• стимуляция регенераторных способностей печени;
• улучшение обменных процессов.

Подобные действия можно наблюдать во время лечения следующих заболеваний и состояний:

• Алкогольные патологии печени. Причина развития заболеваний связана с чрезмерным употреблением спиртных напитков. В результате происходит развитие жировой дистрофии печени, увеличение органа в размере. Заключительная стадия – цирроз. Патологии имеют ярковыраженную симптоматику и требуют продолжительной терапии.
• Гепатит вирусной формы. Развитие патологии происходит на фоне контакта с инфицированной кровью, при несоблюдении правил гигиены.
• Гепатит лекарственной этиологии. Причиной развития выступает бесконтрольное и продолжительное употребление лекарств.
• Жировая дистрофия печени. Возникает при злоупотреблении жирными и острыми продуктами. В таком случае наблюдается гибель работоспособных клеток органа, на месте которых происходит образование рубцов, повышающих риск развития цирроза.
• Токсическое поражение печени. Происходит на фоне отравления токсическими и ядовитыми веществами.

Также использование гепатопротекторов показано после химиотерапевтического лечения.

Инструкция по применению средства Гептрал

Гептрал выпускается в виде таблеток для внутреннего употребления. Основной действующий компонент, входящий в состав, – адеметионина 1,4-бутандисульфонат в объеме 760 мг. Также существует форма выпуска – лиофилизованный порошок, который используют для приготовления раствора.

В каких случаях назначают, и когда запрещается прием

Лекарство Гептрал назначают в терапии многих патологических состояний, среди которых:

• внутрипеченочный холестаз;
• бескаменный холецистит хронической формы;
• холангит;
• цирротическое и прецирротическое состояние;
• токсическое поражение печени, включая вирусное, медикаментозное и алкогольное происхождение;
• жировая дистрофия печени;
• гепатит хронической формы;
• депрессивные расстройства;
• абстинентный синдром.

Несмотря на эффективность лекарства Гептрал, он имеет некоторые ограничения к применению, которые лучше учесть перед применением. В первую очередь это индивидуальная непереносимость основного вещества – адеметионина. Лучше не использовать средство детям, не достигшим 18-летнего возраста.

Не применяют Гептрал в терапии печеночных и другой этиологии заболеваний в период вынашивания плода, в особенности в 1 и 2 триместрах. В последнем прием лекарства допустим, но только при высокой потенциальной пользе по сравнению с возможным вредом для женщины и плода, и лучше под контролем специалиста. На время приема препарата Гептрал прекращают грудное вскармливание.

Дозировка

Порошок Гептрал используют внутримышечным или внутривенным способом после приготовления из него инъекционного раствора с добавлением L-лизина. Лучше вводитьподготовленный раствор медленно. Продолжительность терапии – 14-21 день. Суточная дозировка Гептрала – 400 или 800 мг разово.

Если требуется поддерживающий прием лекарства Гептрал, лучше принимать его в таблетированном виде. Суточный объем принимаемого средства – 0,8-1,6 г, то есть 2-4 таблетки. Рекомендован прием таблеток утром, после еды через 1-2 часа или перед едой за 1-2 часа. Перед сном пить таблетки лучше не стоит, ведь это вызывает легкое нервное перевозбуждение и, как следствие, – бессонницу. Таблетку Гептрал проглатывают целиком.

Побочная симптоматика и признаки передозировки

Чаще всего препарат Гептрал переносится хорошо, и отсутствует риск появления побочных реакций. Редко можно наблюдать появление таких симптомов, как тошнота, диспепсические расстройства, изжога, гастралгия, бессонница, аллергические проявления в форме эпидермальной сыпи, гиперемии, зудящего синдрома. При появлении таковых лучше окончить прием лекарства и обратиться к врачу для коррекции курса.

До сегодняшнего дня случаев передозировки Гептрал не зарегистрировано. При значительном превышении рекомендуемой дозы наблюдается усиление побочных явлений. Терапия передозировки – симптоматическая, с обязательной отменой лекарства.

Инструкция по применению средства Урсосан

Лекарственное средство Урсосан выпускается в форме капсул для внутреннего приема. Основным действующим веществом считается урсодезоксихолевая кислота.

В каких случаях назначают, и когда запрещается прием

Урсосан используют в терапии такого органа, как желчный пузырь, пораженный рентгеноконтрастными холестериновыми камнями. При этом размер конкрементов должен быть менее 15 мм, а деятельность органа – не нарушена.Также Урсосан назначают людям, страдающим от изжоги и воспаления слизистых желудка, которые возникают на фоне рефлюкса желчной жидкости. Средство эффективно в качестве лечения билиарного цирроза первичной формы, но только тогда, когда отсутствует декомпенсация.

Основным действующим веществом, входящим в составляющие Урсосана, выступает урсодеоксихолиевая кислота, которая оказывает прямое воздействие на продукцию «вредного» холестерина, его накопление в печени и абсорбцию в кишечной среде. При взаимодействии главного компонента с холестерином образуются жидкие кристаллы, растворяющие конкременты и уменьшающие литогенность желчной жидкости.

Такая кислота – нетоксический цитопротектор, который способствует замене токсичных желчных кислот, улучшает секреторную способность клеток печени, стимулирует иммунорегуляторный процесс.

Препарат Урсосан лучше не применять в терапии соответствующих болезней, если имеется гиперчувствительность к главному компоненту или дополнительным. Также лучше не применять Урсосан, если непроходимы желчевыводящие протоки, наблюдается нарушение сократительной способности желчного пузыря, развитие острой воспалительной реакции в органе, нарушение деятельности почек или печени.

Не доказано терапевтическое действие Урсосана, если присутствуют кальцинированные камнеподобные образования в полости желчного пузыря и имеются симптомы желчной колики. Лучше использовать Урсосан под контролем врача при возникновении язвенного, воспалительного поражения слизистых оболочек ЖКТ, экстрапеченочного холестаза, печеночного цирроза, гепатита.

Возможность лечения лекарством при вынашивании плода определяет лечащий врач. Абсолютное ограничение – использование Урсосана в 3 триместре. В первом и втором можно применять лекарство, но только при высокой потенциальной пользе по сравнению с возможным вредом для женщины и будущего ребенка. Лактацию на период терапии лучше приостановить.

Дозировка

Суточная дозировка Урсосана – 1 капсула. Употреблять рекомендуется в вечернее время, перед сном. Чтобы достичь растворения камнеподобных отложений в полости желчного пузыря, дозу определяют с учетом веса: 10 мг на 1 кг. Если человек страдает первичным билиарным циррозом, рассчитывают дозу так: 14 мг на 1 кг веса.

Чтобы достичь максимального лечебного действия, капсулы лучше использовать на регулярной основе, в течение 6-24 месяцев без перерыва. При отсутствии положительных изменений в общем состоянии после приема средства на протяжении года, нужно посетить врача для коррекции курса терапии. Как правило, лекарство исключают из курса и назначают аналог.

При употреблении капсул важен контроль размера камнеподобных отложений в полости желчного пузыря с проведением ультразвукового исследования. Частота профилактического мероприятия – не менее раза за 6 месяцев. Наблюдают и за уровнем кальцификации конкрементов путем регулярного проведения холецистографии.

Если нужно устранить изжогу, принимают по 1 капсуле во второй половине дня. Срок лечения – 14 дней.

Если поставлен диагноз «билиарный цирроз», суточный объем, назначенный врачом, разделяют на 3 приема. При возникновении сильных побочных реакций суточную дозировку лучше уменьшить до 1 капсулы, принимаемой на ночь, постепенно доводя до необходимого объема.

Побочная симптоматика и признаки передозировки

При пренебрежении противопоказании, в особенности если у больного имеется гиперчувствительность к компонентам, возникают побочные реакции, к которым относят диарею, кальцификацию камнеподобных отложений. Если развивается билиарный цирроз, повышается риск декомпенсации патологического состояния. В исключительных случаях побочные симптомы представлены в виде крапивницы – мелкой сыпи на кожном покрове.

Если пренебрегать назначениями врача, превысить рекомендуемую дозировку, возможна сильная диарея, которая обусловлена повышенным оттоком желчной жидкости. В таком случае проводятся мероприятия, восстанавливающие водно-солевой баланс. До нормализации общего состояния лекарство лучше не применять.

Отличия и сходства препаратов

Лекарственные средства Гептрал и Урсосан обладают идентичным фармакологическим действием. Сходства препаратов состоят в следующем:

• способствуют выведению из организма вредных и опасных веществ;
• помогают растворять «вредный» холестерин;
• уменьшают выраженность застойных явлений в печеночных тканях;
• стимулируют защитную функцию организма;
• восстанавливают клетки в организме, защищая от вредного влияния изнутри, извне.

Кроме того, лекарственные препараты обладают схожим механизмом действия на печеночные клетки:

• восстанавливают клеточные мембраны, что достигается за счет ликвидации воспалительных явлений;
• сокращают содержание вредных компонентов в гепатоцитах;
• уменьшают риск замещения клеток соединительной тканью.

Также Гептрал и Урсосан способствуют замедлению гибели и процесса старения клеточных структур. Предотвращается повреждение мембран, которые провоцируют попадание желчной жидкости в желудочную среду, обеспечивают стимуляцию процесса растворения конкрементов, освобождение внутрипеченочного протока от большого объема желчи.

Несмотря на схожие черты лекарств Гептрал и Урсосан, они имеют и отличия. Одно из таковых – составляющие компоненты: в Гептрал основной действующий компонент – это аденозилметионин, в Урсосан – урсодезоксихолевая кислота. Существуют отличия и касающиеся формы выпуска: Гептрал – это таблетки и порошок, Урсосан – капсулы.

Отличительные черты касаются и противопоказаний. Если Гептрал не используют в лечении соответствующих заболеваний у детей, то Урсосан разрешается применять в терапии патологий начиная с 4-летнего возраста. Во время вынашивания плода препарат Гептрал разрешается применять в 1 и 2 триместрах, тогда как Урсосан в таких стадиях беременности лучше не использовать.

Какому препарату отдать предпочтение

Исследования относительно сравнения эффективности лекарственных средств проводились только у беременных женщин при терапии внутрипеченочного холестаза. Женщин разделили на несколько групп:

• одни получали 100 мг аденозилметионина;
• другие – по 450 мг урсодезоксихолевой кислоты.

По результатам исследований подтвердилась лучшая эффективность у женщин, которые проходили терапию урсодезоксихолевой кислотой. В таком случае удалось за более короткий срок купировать зудящий синдром.

Такие же результаты были получены в ходе исследований, проведенных китайскими исследователями в 2017 году. Проводилось комплексное лечение средствами Гептрал и Урсосан. Комбинированная терапия показала лучшую эффективность относительно снижения уровня билирубина, по сравнению с использованием лекарств по отдельности.

Сказать однозначно, какой препарат, Гептрал или Урсосан, будет лучше для того или иного больного, невозможно, так как проведенные исследования касались лишь одного заболевания. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что лекарство Урсосан обладает большей эффективностью, как самостоятельный гепатопротектор.

А. Б. КОТЕЛЬНИКОВА, О. И. ФРОЛОВА, Т. В. РАЕВА, Н.П. И ШУТИНА

   Включение Гептрала (адеметионина) в комплексную программу лечения данной категории больных способствует достоверному уменьшению степени тяжести патологического процесса (индекса PASI) и выраженности нарушений качества жизни.

     Псориаз — хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

     Несмотря на значимую роль в патогенезе псориаза генетической компоненты (64—72%), большое внимание в литературе уделяется влиянию средовых факторов. По данным исследований, до 70% больных псориазом имеют патологию органов гепато-билиарной системы (ГБС). У этих больных формиру­ ются резистентные к терапии состояния, снижено качество жизни (КЖ).

   Для клиницистов большое значение имеет поиск оптимальных методов обследования больных псориазом, позволяющих объективно контролировать функциональное состояние органов, влияющих на течение и прогноз кожного процесса, и обосновать терапию с учётом выявленной патологии. В связи с этим определённый научный интерес представляет изучение функционального состояния ГБС у больных псориазом комплексными методами и влияния выявленной патологии на формирование эндогенной интоксикации и КЖ пациентов.

Картинка с сайта: center-skin.ru

Цель работы

   Оценить клинико-метаболическую эффективность применения Гептрала (адеметионина) в комплексном лечении больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы.

Материалы и методы собственных исследований

         В исследовании участвовали 100 больных псориазом.

    Критерии включения: больные псориазом с патологией ГБС (жировая дистрофия печени, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, дискинезии желчевыводящих путей).

   Из выборки исключены: женщины, больные псориазом в период беременности и лактации: больные псориазом моложе 18 лет; больные псориатической эритродермией, артропатическим псориазом; больные псориазом и билиарной недостаточностью, связанной с нарушением энергопатической циркуляции желчных кислот, новообразованиями, острой патологией органов ГБС; больные псориазом с поражением органов ГБС и внутренних органов инфекционно-аллергического генеза.

Контрольную группу составили здоровые добровольцы.

     Наибольший удельный вес составили мужчины — 65 человек (65%), больные псориазом в возрасте 30—39 лет — 39 человек (39%), давностью заболевания более 10 лет — 47 больных (47%), с частотой рецидивов 3 раза в год — 40 человек (40%).

   Степень тяжести псориатического процесса оценивали при помощи международного индекса PASI.

      Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование до и после лечения, включающее осмотр, сбор анамнестических данных, исследование общих анализов крови, мочи, биохимических анализов крови (билирубин: общий, прямой; ACT; АЛТ: щелочная фосфотаза; амилаза; глюкоза; общий белок4 белковые фракции: а. Ь, у; альбумин; коагулограмма: ПТИ, фибриноген, АЧТВ; холестерин; серомукоид; СРБ; ревмафактор; мочевина; креатинин; остаточный азот), ультразвуковое исследование органов ГБС. Для характеристики тенденций в системе пероксидации определяли содержание малонового диальдегида (МДА) и ɑ-токоферола (ТФ) в плазме крови.

     По методу Малаховой М.Я. в плазме крови, эритроцитах и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), являющиеся универсальными маркёрами степени эндотоксикоза.

  Для оценки параметров КЖ использовали общий опросник «Краткий опросник оценки статуса здоровья» Medical Outcomes Study Form 36 Health Survey («Опросник MOS SF-36») и определение факторов личности: «Шестнадцать личностных факторов» (16 PF-опросник), а также специализированный дерматологический опросник.

  Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов, а также критерия Стъюдента, входящих в статистический пакет SPSS 7.5.

Результаты собственных исследований.

Клинико-патогенетическое значение патологии гепато-билиарной системы и синдрома эндогенной интоксикации при псориазе

    В группе больных псориазом (n = 100) в 65% случаев выявлена сочетанная патология ГБС, в 7% случаев имелась изолированная патология в виде жировой дистрофии печени, в 8% случаев — хронический холецистит, в 20% случаев — дискинезия желчевыводящих путей. Индекс PASI варьировал от 1,6 до 40,9 балла (М ± m: 15,54 ± 1,74); у 65 больных (65%) процесс имел распространённый характер. Нами выявлены достоверные различия величины индекса PASI при изолированной и сочетанной патологии ГБС у больных псориазом. При этом у больных с сочетанной патологией имел место распространённый псориаз с высоким индексом PASI — 24,5 балла.

      Биохимические показатели крови не выявили каких-либо особенностей.

    В группе больных псориазом с патологией ГБС (n = 100) нами выявлено повышенное в 2,9 раза (р < 0,05) содержание МДА в плазме крови: показатель составил 7,65 ± 1,93 ммоль/л (в контрольной группе — 2,59 ± 0,8 ммоль/л) и пониженное в 1,8 раза (р < 0,05) содержание ТФ, показатель составил 10,00 ± 2,73 ммоль/л (в контрольной группе —18,5 ± 0,72 ммоль/л), что указывает на дисбаланс процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

      При исследовании общего пула ВНСММ в плазме крови, эритроцитах и моче у больных псориазом на фоне патологии ГБС выявлено повышенное содержание ВНСММ в плазме крови (у мужчин 24,8 ± 0,40 у. е., р < 0,001; у женщин 21,6 ± 0.39 у. е., р < 0,001). Содержание ВНСММ в плазме у мужчин оказалось более высоким, чем у женщин (р < 0,001), так же как и элиминация ВНСММ почками (у мужчин содержание ВНСММ в моче 72,8 ± 1,16 у. е.; у женщин 61,6 ± 1,41 у. е., р < 0,001), что характеризует более высокий метаболический потенциал у мужчин.

     Повышенный уровень ВНСММ в плазме крови сочетался с пониженным содержанием ВНСММ в эритроцитах (р < 0,05), что свидетельствует об уме­ ренном воздействии эндотоксических компонентов с компенсаторным напряжением органов детоксикации и возрастании уровня продуктов катаболиз­ ма в плазме (уровень статистической значимости различий показателей Кпл в группе мужчин и в контрольной группе — р < 0,001, в группе женщин — р < 0,001).

    Необходимо отметить, что катаболический пул веществ (Кк%) не должен превышать 10—15% от общего количества ВНСММ в плазме крови. Этот показатель является одним из самых информативных, и его значение коррелирует с клинической картиной выраженности эндогенной интоксикации. Катаболический пул веществ у больных псориазом с патологией ГБС составил в группе мужчин 16,4%, в группе женщин — 16,2%, что свидетельствует об имеющемся напряжении работы органов детоксикации (печени и почек) и характеризует латентную фазу эндотоксикоза.

    С учётом показателя К2, определяющего состоятельность элиминации ВНСММ почками, показано, что процесс элиминации ВНСММ почками у больных псориазом с патологией ГБС находится в стадии компенсации.

  Длительное (даже умеренное) воздействие токсических компонентов оказывает влияние на процессы перераспределения ВНСММ между белками плазмы и гликокаликсом эритроцитов, что качественно выражено коэффициентом К1. Коэффициент К1 у больных псориазом с патологией ГБС был достоверно выше как у мужчин (0,47 ± 0,420, р < 0,001), так и у женщин (0,37 ± 0,053, р = 0,009), что указывает на развитие эндотоксикоза в этой группе больных и может служить объективным показателем его ранней диагностики (до изменения концентрации показателей в моче, т. е. до развития состояния де­ компенсации органов детоксикации).

Психологические аспекты особенностей личностных характеристик и качества жизни у больных псориазом

Псориаз — хроническое непрерывно рецидивирующее заболевание, которое не является смертельно опасным для пациентов, в то же время в жизнь больного псориазом заболевание привносит множество ограничений, значительно отяго­ щающих существование пациента в обществе, влияющих на его КЖ и личностные изменения.

   КЖ — это интегральная характеристика физического. психологического, эмоционального состояния больного при его субъективном восприятии.

   Анализируя социально-психологический статус больных по результатам анкетирования по 21 фактору специализированного дерматологического опросника, нами отмечено, что пол не оказывает существенного влияния на изменение КЖ. В то же время более старший возраст и продолжительность заболевания влияют на особенности течения псориаза, приводят к нарушению психофизического и социального статуса и определяют более низкое КЖ.           Структура опросника такова, что чем выше цифровой показатель КЖ в баллах по каждому фактору, тем хуже КЖ: 0 — наиболее благоприятный показатель, 5 — неблагоприятный показатель.

     Возможность адекватной интерпретации параметров связана с 7-факторным решением, объясняющим достаточную величину общей дисперсии (55%).

  Содержательный анализ вопросов, вошедших в 1-й фактор, свидетельствует о том, что у больных псориазом с высокими факторными значениями по данному параметру уровень КЖ определялся в первую очередь психологическими аспектами: депрессией, раздражительностью и неуверенностью в себе. В результате 1-му фактору присвоено название «Психологические аспекты», которые играют важную роль в ограничении жизни данной группы больных.

    2-й фактор «Нарушение сна и ограничений в диете» показал существенное значение этих симптомов в структуре КЖ обследуемых.

     3-й фактор «Ограничения в общении», включавший замкнутость и трудности в общении с друзьями, и 5-й фактор «Затруднения в создании семьи» имели отрицательные факторные значения. Необходимость общаться и создавать семью являлись для больных психотравмирующими.

     4-й фактор «Побочные действия лекарств» становился особенно актуальным в условиях длительного течения болезни и необходимости постоянного приема лекарственных препаратов.

     6-й фактор «Невозможность заниматься спортом» из-за болезни и 7-й фактор «Сексуальные нарушения» также определяли уровень КЖ обследуемых. Госпитализация мало беспокоила больных, что можно объяснить их неосознанной ориентацией в большей степени на болезнь, чем на здоровье.

       Таким образом, психологические аспекты были не менее значимы в оценке больными КЖ, чем соматические и другие ограничения в связи с болезнью, нарушая реализацию значимых потребностей больных.

      На наш взгляд, КЖ может быть адекватным индикатором при воздействии на психотерапевтические «мишени» в глубокой личностно-ориентированной психотерапевтической работе с этой группой больных. Проведенное исследование показало, что структурно-личностные характеристики больных псориазом в большей степени ориентированы на болезнь, чем на здоровье, а выраженное влияние эмоциональных проблем на КЖ доказывает, что пси­ хическое здоровье значительно связано с КЖ и подчеркивает необходимость своевременного выявления и коррекции психических расстройств у этой группы больных.

Клинико-метаболическая эффективность Гептрала® (адеметионина) у больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы

        В лечении больных псориазом в качестве базисной терапии использовались средства, направленные на элиминацию комплексов антиген / антитело, токсических метаболитов. Больные получали детоксикационную, десенсибили­ зирующую, энтеросорбентную терапию. Кроме того, с целью активации защитных механизмов, стимуляции ряда факторов иммунитета, изменения иммунобиологической реактивности организма использовалась неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия, активно влияющая на метаболические функции (витамины комплекса В, А, С, P, D), а также методы УФ-терапии.

   Учитывая фармакодинамические эффекты Гептрала® (адеметионина) (детоксицирующий, антиоксидантный, холеретический, холекинетический, регенерирующий, антифиброзирующий, нейропротективный), препарат Гептрал® (ф. Эбботт) использован в комплексной терапии больных псориазом с патологией ГБС на фоне латентной фазы эндотоксикоза (n= 40). Гептрал (адеметионин) назначали в дозе 800 мг/сут. Оценку клинико-метаболической эффективности проводили после 15 дней лечения.

     На фоне базисной терапии индекс PASI в группе больных псориазом с патологией ГБС (n = 60) снизился с 15,54± 1,7 до 14,9 ± 1,9 балла (на 0,64 балла, р > 0,05). В группе больных, получивших Гептрал® (адеметионин) в комплексном лечении (n = 40), индекс PASI после 15 дней лечения снизился до 8,89 ± 1,12 балла (или в 1,75 раза, р < 0.05).

     В группе больных, получавших стандартную базисную терапию (n = 60), динамики содержания МДА и ТФ к 15-му дню лечения не отмечено (р > 0,05). При включении препарата Гептрал » (адеметионин) в базисную терапию (n = 40) в плазме крови больных отмечались снижение содержания МДА с 7,65 ± 1,9 до 6,2 ± 2,08 ммоль/л (р < 0,05) и тенденция к увеличению уровня ТФ с 10,0 ± 2,7 до 12,2 ± 3,76 ммоль/л (р < 0,05), что свидетельствует об активации антиок- сидантной системы.

     При лечении Гептралом (адеметионином) больных псориазом с патологией органов ГБС нами отмечена положительная динамика показателей эндоток­сикоза. На фоне стабилизации и регресса кожного процесса, активации антиоксидантной системы и снижения уровня продуктов перекисного окисле­ ния липидов содержание ВНСММ в плазме крови и эритроцитах достоверно уменьшилось (р < 0,05) не только в группах по полу, но и в целом в группе (n = 40). Общий пул ВНСММ в плазме крови снизился с 23,6 ± 0,50 до 20,6 ± 0,61 у.е. (р < 0,05), в эритроцитах — с 50,0 ± 0,60 до 44,6 ± 0,59 у.е. (р < 0,05), со­ держание ВНСММ в плазме крови и эритроцитах достоверно уменьшилось (р <0,05) не только в группах по полу, но и в целом в группе (n = 40). Общий пул ВНСММ в плазме крови снизился с 23,6 ± 0,50 до 20,6 ± 0,61 у.е. (р < 0,05), в эритроцитах — с 50,0 ± 0,60 до 44,6 ± 0,59 у.е. (р < 0,05), содержание ВНСММ в моче увеличилось с 67,6 ± 2,01 до 78,0 ± 1.92 у.е. (р < 0.05), что связано с активацией выведения продуктов эндотоксикоза почками.

        В группе больных псориазом, получавших базисную терапию (n= 60), после курса двухнедельного лечения динамики содержания ВНСММ не отме­ чено как в группах по полу, так и в целом в группе (р > 0,05).

     Таким образом, включение в комплекс традиционной базисной терапии больных псориазом с патологией органов ГБС Гептрала® (адеметионина) значительно повлияло на эффективность лечения: наступила более ранняя стабилизация кожного процесса, уменьшились проявления эндотоксикоза.

     Среди больных псориазом с патологией ГБС, получивших в комплексе с базисной терапией Гептрал® (адеметионин), показатель, характеризующий КЖ, статистически достоверно уменьшился во всех возрастных группах, в большей степени в возрастных группах 30—39 лет (с 38,9 ± 2,5 до 27,4 ± 2,0 балла; р < 0,05) и 40—49 лет (с 42,3 ± 1,9 до 30,5 ± 2,2 балла; р < 0,05), что свидетельствует об улучшении КЖ. Этим больным по результатам исследования присуще гармоничное, эргопатическое и анозогнозическое отношение к болезни.

    Оценивая зависимость влияния Гептрала® (адеметионина) на КЖ от продолжительности болезни, нами отмечено, что показатель КЖ статистически достоверно уменьшился и в группе больных, болеющих менее 5 лет, и в группе больных, болеющих более 5 лет. В большей степени он снизился в группе больных с продолжительностью болезни менее 5 лет (р < 0,05), дезадаптивные компоненты отношения к болезни у них в большей степени подвергались ре­ дукции, доля гармонического и эргопатического отношения возрастала.

     Учитывая уникальное сочетание гепатопротективного и антидепрессивного эффектов Гептрала® (адеметионина), мы провели исследование влияния препарата на КЖ больных псориазом с патологией органов ГБС с повторным анкетированием по 21 фактору специализированного дерматологического опросника (n = 40) к 15-му дню комплексного лечения. Статистические различия (р < 0,05) показателей до и после лечения нами установлены при сравнении факторов КЖ, характеризующих психоэмоциональные аспекты, такие как 1 фактор — нарушение сна, 3 фактор — чувство беспокойства, 4 фактор — депрессия, 5 фактор — неуверенность в себе, 7 фактор — повышенная раздражительность, 8 фактор — замкнутость, 9 фактор — страх ухудшения здоровья, 11 фактор — невозможность заниматься спортом, 12 фактор — трудности в общении с друзьями, 14 фактор — отсутствие интереса к жизни окружающих, 16 фактор — необходимость в госпитализации, 19 фактор — конфликты в семье.

     В ходе исследования выявлены статистически значимые корреляционные взаимосвязи тяжести течения псориаза (индекса PASI) и КЖ. При обострении псориаза индекс PASI — высокий (15,54 ±1,7 балла), а КЖ — низкое (38,98 ± 1,05 балла. коэффициент корреляции r = 0,352; р = 0,026). На фоне лечения псориаза у больных с патологией ГБС индекс PASI уменьшился до 8,89 ±1,12 балла, КЖ — до 28,18 ±0,71 балла (коэффициент корреляции r = 0,4328; р = 0,005).

     Учитывая значимую роль психосоматических расстройств в формировании личностных особенностей у больных псориазом с патологией органов ГБС, значительно снижающих их КЖ, рациональная медикаментозная терапия — использование гепатопротективного и антидепрессивного влияния Гептрала® (адеметионина) приводит к улучшению КЖ пациентов.

Выводы

1. Для больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы характерно наличие синдрома эндогенной интоксикации, про­ являющегося избыточным накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови и моче, уровень содержания которых свидетельствует о латентной фазе эндотоксикоза.
2. У больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы отмечается активация процессов пероксидации липидов, харак­ теризующихся повышенным содержанием в плазме крови малонового диальдегида на фоне снижения уровня α-токоферола.
3. У больных псориазом нарушения качества жизни нарастают с увеличением возраста больных и продолжительности заболевания, а также взаимосвязаны со степенью тяжести патологического процесса (индексом PASI).
4. Применение Гептрала® (адеметионина) в дозе 800 мг в сутки в комплексной терапии больных псориазом с сопутствующей патологией гепато- билиарной системы в течение 15 дней активирует антиоксидантную систему организма, что сопровождается снижением концентрации малонового диальдегида (ммоль/л) (до лечения 7,65, после 6,2) и увеличением концентрации α-токоферола (ммоль/л) (до лечения 10,0, после 12,2), и достовер­ но снижает концентрацию маркеров эндогенной интоксикации (веществ низкой и средней молекулярной массы).
5. Гептрал® (адеметионин) в комплексной терапии данной категории больных в течение 15 дней приводит к достоверному уменьшению степени тя­ жести патологического процесса (индекс PASI в баллах — до лечения 15,54 ±1,7, после 8,89±1,12, т.е. снижение в 1,75 раза) и улучшению качества жизни (Специализированный дерматологический опросник в баллах: нарушение сна — до лечения 2,35, после 0,52: чувство беспокойства до лечения 3,52, после лечения 1,46; депрессия—до лечения 1,8, после 0,51; повышенная раздражительность — до лечения 2,25, после 0,6: конфликты в семье — до лечения 1,25, после 0,48).

Печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма жиров и углеводов, кроме того, печень участвует в синтезе некоторых ферментов, витаминов, принимает непосредственное участие в водном, минеральном и пигментном обмене; чрезвычайно важное значение имеет детоксицирующая функция печени.

Круг патологических состояний печени очень велик, и большинство этих изменений могут сопровождаться нарушением любой из перечисленных функций печени или многими с тем или иным преобладанием.

Образование желчи является одной из важнейших функций печени. Любые нарушения синтеза, секреции или тока желчи, приводящие к биохимическим, патофизиологическим, патолого-анатомическим изменениям, сопровождающимся теми или иными клиническими проявлениями, обозначаются термином «холестаз», который классифицируют на 2 группы: внутрипеченочный и внепеченочный. Внепеченочный холестаз обусловлен механическим препятствием в протоковой системе, а внутрипеченочный— нарушением функции гепатоцита или нарушением тока желчи в межклеточном пространстве. В свою очередь внутрипеченочный холестаз классифицируют на две подгруппы: печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый). Различные типы холестаза в значительной степени перекрываются между собой. Накопление желчных кислот внутри клеток печени может в конечном итоге вести к их гибели, т.е. возникает порочный круг, в котором внутрипеченочный холестаз, вызванный различными типами повреждений печени, в свою очередь усугубляет эти нарушения [1].

Гептрал (адеметионин)— S-аденозил-L-метионин— аминокислота, которая синтезируется в организме и участвует в ферментативном переаминировании и пересульфировании, синтезе иактивации гормонов, нейромедиаторов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов. Отдавая метильную группу при переметилировании и пересульфировании, адеметионин способствует образованию глутатиона— основного клеточного антиокислителя, обезвреживающего воздействие ряда экзо- иэндотоксинов.

В медицинской практике используется в двух формах: инъекционной, состоящей из 1 флакона с лиофилизированной солью адеметионина и 1 ампулы растворителя, который делает вводимую среду нейтральной (рН 7,5±1). Форма Гептрала для перорального применения представляет собой белые таблетки в энтеросолюбильной оболочке, нерастворимой в кислой среде желудка. Адеметионин является универсальным соединением, участвующим в трех важных метаболических реакциях: трансметилировании, транссульфировании и аминопропилировании (синтез полиаминов), где служит либо донором групп, либо модулятором ферментов. Активная роль адеметионина в этих реакциях обусловлена наличием положительного заряда на атоме серы, благодаря чему происходит разрыв сероуглеродных связей.

Независимо от патогенеза внутрипеченочного холестаза, адеметионин играет важную роль как в развитии, так и в предотвращении внутрипеченочного холестаза. Адеметионин является донором метильной группы, участвуя в реакциях трансметилирования (это биосинтез фосфолипидов, которые являются основными строительными блоками клеточной мембраны). Количество фосфолипидов определяет «текучесть» клеточной мембраны. Показано, что «текучесть» клеточной мембраны является важнейшим фактором, влияющим на связанные с мембраной ферментативные процессы. Структура и состав мембран гепатоцитов являются ключевым звеном в регуляции наиболее важных метаболических путей, участвующих в выработке желчи (Chawla et al., 1990).

Снижение «текучести» мембраны ведет к уменьшению активности Na/K-АТФазного насоса и нарушению натрийзависимых синтранспортных систем (имеющих прямое отношение к транспорту желчных кислот). Адеметионин способен предотвращать подобные изменения.

Вторым положительным аспектом влияния адеметионина является его участие в поддержании на достаточном уровне глутатиона— серосодержащего пептида, имеющего отношение к защите печеночной клетки от токсического повреждения свободными радикалами. Наконец, участвуя в реакциях сульфатирования, адеметионин играет важную роль в детоксикации ряда метаболитов, таких как токсичные желчные кислоты, переводя их в сульфаты, которые не оказывают повреждающего действия на клетку. Предыдущие два эффекта имеют прямое отношение к защите печени от токсического эффекта этанола, который реализуется через ацетальдегид. Эти эффекты предотвращаются адеметионином, посредством поддержания митохондриального транспорта глутатиона.

Клиническое изучение эффективности Гептрала у больных, страдающих заболеваниями печени с внутрипеченочным холестазом, было начато в 90-е годы. Так, Frezza et al., 1990 провели лечение адеметионином 220 больных с патологией печени, доказанной биопсией. Необходимым условием лечения было, по крайней мере, двукратное повышение общего и конъюгированного билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Больные получали либо 1600мг препарата внутрь, либо плацебо. Продолжительность лечения составила 15 дней. При этом была доказана эффективность Гептрала как в отношении клинических проявлений, так илабораторных показателей холестаза (по сравнению с плацебо). В 1992 году Manzillo и соавт. у 420 больных провели лечение в 2 этапа (первый— 800мг в день внутривенно 2 недели, затем— 1600 мг в день или плацебо в течение 8 недель). Они подтвердили еще больший эффект при увеличении продолжительности лечения (он составил 68%). Таким образом, было показано, что у больных с хроническими заболеваниями печени более продолжительное лечение сопряжено с дальнейшим улучшением биохимических показателей печени. В дальнейшем была подтверждена эффективность адеметионина у женщин с внутрипеченочным холестазом при беременности (Frezza M., Terpin, 1992), у больных с депрессией (Rozenbaum, 1990), у больных с хроническим панкреатитом— для того, чтобы ингибировать активность свободных радикалов (Bilton et al.,1994); при остром панкреатите (Braganza et al., 1995)— для снижения окислительного стресса. Рассматриваются и другие возможности использования Гептрала (профилактика поражений печени при парентеральном питании, при гипоксических состояниях, при операциях трансплантации печени). Оценка эффективности Гептрала у разных групп больных (алкогольное поражение, вирусное, в стадии цирроза печени, в дистрофической стадии с печеночно-клеточной недостаточностью). Рассматривались различные дозы препарата, разные пути введения, разная продолжительность лечения (500 мг, 800 мг, 1600 мг). Все исследования сравнивали с плацебо, и эффект Гептрала составлял 60% и выше, пероральный прием усиливал эффект парентерального введения (продолжительность лечения составляла от 2 недель до месяца и более (Lieber C.S.,1999; Di Perri T. et al., 1999; Mato J.M., 1999)). Переносимость Гептрала оценивалась всеми исследователями как хорошая. Побочные эффекты в виде кратковременной бессонницы, тошноты, потливости, легкого флебита при двойном слепом исследовании отмечены у очень небольшого количества больных и не отличались от группы плацебо.

Учитывая вышеизложенное, мы также оценили эффективность применения Гептрала у 60 больных с хроническими заболеваниями печени и синдромом холестаза.

Характеристика больных:

• первичный билиарный цирроз— 8 больных;

• алкогольный гепатит— 22 больных;

• хронический гепатит С— 20 больных;

• хронический гепатит В— 4 больных;

• хронический вирусный гепатит встадии цирроза печени— 4 больных;

• первичный склерозирующий холангит— 2 больных.

Мужчин было 38, женщин 22; возраст от 30 до 65 лет (средний возраст 43,4±1,7 года); средняя продолжительность заболевания 5,7±3 года (минимально— 3 года, максимально — 12 лет). Больные с алкогольным поражением печени длительное время (от 15 до 17 лет) употребляли алкоголь с частотой от 2 до 7 раз в неделю; ежедневно доза алкоголя в пересчете на этанол составляла от 60 до 200 мл. Критериями включения в эту группу служили: диффузный характер поражения печени, «алкогольный» анамнез, системность поражения, отсутствие маркеров вирусов гепатита В и С.

Методы исследования:

• клиническая оценка (желтуха, кожный зуд, астенический синдром, гепатомегалия, спленомегалия, асцит);

• биохимический мониторинг (АлАТ, АсАТ, билирубин, холестерин, гамма-ГТП, ЩФ, белок и белковые фракции, креатинин— исходно и по окончании курса лечения);

• ультразвуковой мониторинг и оценка денситометрических показателей, размеров печени и селезенки, диаметра селезеночной вены, измерения «столба затухания» с отключением автоматического усиления сигнала по глубине;

• маркеры вирусов гепатита В и С (анти-HCV; HbsAg; HbeAg; HBcAg; HCV-РНК; HBV-ДНК);

• рутинные лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи);

• больным циррозом печени проводили эзофагогастродуоденоскопию с оценкой степени варикозно-расширенных вен пищевода и «коронарных» вен желудка.

Лечение

Гептрал назначался в дозе 800 мг внутривенно, медленно — в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный прием в дозе 1600 мг в сутки (разделенных на 2 приема) — на протяжении 14 дней.

У 10 больных с недостаточным эффектом терапии (сохраняющийся холестаз и кожный зуд) — принимали решение о продолжении лечения Гептралом в суточной дозе 3200 мг (по 1600 мг×2 приема) — на протяжении 2 недель.

Цель использования дозы 3200 мг заключалась в оценке лечебного эффекта и переносимости дозы.

Клинические проявления заболевания в зависимости от нозологической формы и их динамика под влиянием терапии Гептралом представлены в таблице (в числителе представлены исходные данные, в знаменателе — эффективность терапии).

10 больных с сохраняющимся кожным зудом, желтухой, астенией продолжили лечение Гептралом в суточной дозе 3200 мг (по1600 мг×2 раза в день) еще 2 недели. При этом были купированы клинические синдромы и продолжено улучшение лабораторных показателей.

Из представленной таблицы видно, что клинический эффект Гептрала за 4 недели лечения отмечен у большей части больных (полное купирование от 50 до 100%), прежде всего у больных с алкогольным поражением (по всем клиническим и лабораторным показателям). Астенический синдром начал уменьшаться к 5–7 дню лечения, кожный зуд начал уменьшаться к концу второй недели, при этом важно отметить, что его динамика была заметной даже при сохранении лабораторного синдрома холестаза. У большей части больных зафиксирована положительная динамика размеров печени (особенно при алкогольном поражении). Асцит был зарегистрирован у 6 больных (у 4 с циррозом печени и у 2 с обострением алкогольного гепатита).

Разрешения асцита удалось добиться у всех больных — у 4 с циррозом печени потребовалось введение в комплекс лечения Верошпирона и мочегонных.

У 10 больных заметной динамики лабораторных признаков холестаза отмечено не было, а клинические синдромы только уменьшились в интенсивности. У этой группы больных доза Гептрала была повышена до 3200 мг/сутки еще на протяжении 14 дней (по 1600 мг ´ 2 раза в день).

Практически у всех больных это лечение сопровождалось дальнейшим улучшением или нормализацией клинических проявлений и положительной динамикой лабораторных показателей (особенно билирубина, который на исходных дозах положительной динамики не показал).

Побочных эффектов у больных, получавших Гептрал в дозе 3200 мг в сутки, отмечено не было, переносимость препарата была хорошей.

Общее заключение:

• Гептрал является эффективным препаратом в лечении больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями печени с холестазом.

• Эффект зависит от использованной дозы и продолжительности лечения.

• Доза Гептрала 3200 мг/сутки в течение 2 недель лечения, как показал наш клинический опыт, возможно, является альтернативой рекомендуемому 4-недельному двухфазному курсу.

• Препарат максимально эффективен при алкогольном поражении печени.

• Переносимость обеих форм препарата хорошая, побочных эффектов не наблюдалось.

Литература

1. Подымова С. Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций // Consillium Medicum, приложение № 2 (гастроэнтерология). 2004. С. 3–6.

2. Chawla R. K., Bonkovsky H. L., J. T. Biochemestrry and pharmacology of S-adenosyl-L- metheonine and rationale for its use in liver disease // Drugs., 1990. 40 (suppl. 3): 98–110. 3.
   Frezza M., Surrenti C., Manzillo G. et al. Oral S-adenosylmetheonine in the symptovatic of intrahepatic cholestasis // Gastroenterology. 1990. 99: 211–215.
3. Manzillo G., Piccinino F., Surrenti C et al. Multicentre double — blind placebo — controlled study of intravenous and oral S-adenosyl-L-metheonine (SAMe) in cholestatic patients with lover disease // Drug Invest. 1992. 4 (suppl. 4): 90–100. 5.
   Frezzza M., Terpin M. The use of S-adenosyl-L-metheonine in the treatment of cholestatic disorders. A meta — analisis of clinical trials // Drug Invest. 1992. 4 (suppl. 4): 101–108.
4. Rosenbaum J. F., Fava M., Falk W. E. et al. The antidepressant potential or oral S — adenosyl — L — metheonine // Acta Psychiatr. Scand. 1990. 81: 432–436. 7.
   Bilton D., Schofield D., Schofield D., Mei G. et al. Placebo — controlled trials of antioxidant therapy including S-adenosylmetheonine in patients with recurrent nongallstone pancreatitis // Drug Invest. 1994. 8: 10–20.
5. Braganza J. M., Scott P., Bilton D. et al. Evidence for early oxidative stress in acute pancreatitis// Int.J. Pancreatol. 1995.17: 69–81. 9. Lieber C. S. Role of S-adenosyl-L-metheonine in the treatment of liver disease // J. Hepatology. 1999. 30: 1155–1159б.
6. Fiorelli G. S-adenosylmetheonine in the treatment of intrahepatic cholestasis of chronic liver disease: A field trial. current Therapeutic Research, vol. 60, 6: 335–348. 11.
   Di Perri T., Sacco T., Festi D. Ademethionine in the treatment of chronic hepatic disease. A multicenter study // Gastroenerology Internationale. 1999. Vol. 12, 2: 62–68.

7. Mato J. M., Camara J., de Paz J. F. et al. S-Ademethionine in alcoholic liver cirrosis: a randomized, placebo — controlled, double — blind, multicenter clinical trial // J. Hepatology. 1999. 30: 1081–1089.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Результаты лечения (динамика основных клинических и лабораторных синдромов)