Ганатон или тримедат что лучше при рефлюксе эзофагите отзывы

Картинка с сайта: megapteka.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Все авторы

Содержание

• Состав
• Для чего назначают
• Противопоказания
• Побочные действия
• Итомед или Ганатон: что лучше?
• Ганатон или Тримедат: что лучше?
• Итоприд или Ганатон: что лучше?
• Ганатон или Мотилиум: что лучше?
• Краткое содержание

Картинка с сайта: megapteka.ru

В.И. КАСЬЯНЕНКО, д.м.н., ведущий научный сотрудник, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

В статье обосновано применение прокинетика при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенность и преимущество итоприда (Ганатона) перед ранее известными препаратами этой группы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, обусловленным нарушением перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящих к повреждению дистальной части пищевода [1].

Актуальность проблемы. Интерес к ГЭРБ определяется ее высокой распространенностью и ростом заболеваемости, в ряде случаев развитием тяжелых осложнений (стриктура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома и др.), а также ухудшением самочувствия больного, снижением его качества жизни [2, 3].

По данным зарубежных статистических исследований, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет от 40 до 50% [4].

По данным российских авторов распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет 40–60%, причем у 45–80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [5].

Причинами изжоги являются [1, 6]:

– длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода кислотой и пепсином, причем решающим фактором является частота, интенсивность и продолжительность забросов (процент времени с рH < 4);
– длительное воздействие Н+ ионов вызывает снижение порога чувствительности рецепторов стенки пищевода, реагирующих в норме на изменение давления в органе, перерастяжение и т. п.

В основе развития ГЭРБ имеет огромное значение нарушение моторики, а именно: 1) замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода, 2) нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления, 3) состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания.

Таким образом, ГЭРБ развивается вследствие [7, 8]:

1)    снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
•    в результате увеличения числа эпизодов преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) вкупе с расслаблением ножек диафрагмы и сокращением продольных мышц пищевода,
•    из-за полной или частичной его деструктуризации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы,
•    за счет первичного снижения давления в НПС;
2)    нарушения клиренса пищевода, развивающегося вследствие комбинации двух факторов – ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны;
3)    повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);
4)    повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения; ожирение увеличивает возможность появления ПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка в пищевод: количество эпизодов ПРНПС в течение 2 часов после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела статистиче¬ски достоверно превышает таковое у здоровых лиц;
5)    нарушения опорожнения желудка;
6)    неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.

Другие причины недостаточности НПС включают в себя скле¬родермию, беременность, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин) и т. п.

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [9, 10].

Клиническая картина ГЭРБ характеризуется пищеводными (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастральной области, ощущение кома в горле при глотании, боли в грудной клетке и др.) и внепищеводными проявлениями (кашель, астма, ларингит, синусит, фарингит и др.) [2, 6].

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен на основании:

 характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным);
 выявления изменений со стороны слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического обследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой оболочки пищевода);
инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (внутрипищеводный pH-мониторинг, 24-часовой рН-мониторинг, комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и др.).

Основными целями медикаментозного лечения больных ГЭРБ являются: предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода и повышение ее защитных свойств. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

Основные методы лечения ГЭРБ [11, 12]:

 общие мероприятия,
 альгинаты,
 антациды,
 ИПП,
 блокаторы H2-рецепторов гистамина,
 прокинетики,
 операция,
 эндоскопическая терапия.

Немедикаментозное лечение ГЭРБ:

 отказ от курения,
 снижение массы тела при наличии избыточного веса,
 спать с приподнятым с помощью подставок на 15–20 см головным концом кровати (нельзя подкладывать под голову несколько подушек),
 отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов,
 избегать чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса,
 воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятия тяжестей весом более 10 кг,
 по возможности не принимать лекарственные препараты, снижающие тонус НПС (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин, прогестерон и др.), а также средства, повреждающие слизистую оболочку пищевода (НПВП, доксициклин, хинидин и др.),
 устранение явлений хронического запора.

Рекомендации пациентам с ГЭРБ:

 прекратить или ограничить прием алкоголя, газированных напитков,
 не употреблять острую, очень горячую или холодную пищу,
 не переедать (регулярный прием пищи малыми порциями 3–4 раза в день),
 исключить еду всухомятку, прием большого количества жидкости во время еды, прием пищи на ночь (менее чем за 2 часа до сна), «перекусывание» перед сном и в ночное время, прием пищи лежа, лежание после еды,
 необходимо отказаться или ограничить прием жиров, кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, мяты, томатов, цитрусовых, кислых фруктовых соков,
 в рацион нужно включать продукты, обладающие щелочной реакцией («пищевые антациды»): сливки, сметану, молоко, творог, паровые котлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, белый хлеб.

Учитывая, что ГЭРБ относится к кислотозависимому заболеванию, при лекарственной терапии большое значение отводится приему ИПП, которые подавляют кислотопродукцию желудка, за счет чего снижается активность пепсина, уменьшается объем и агрессивность желудочного содержимого (рефлюктанта) [1, 13].

С учетом патогенетической роли двигательных нарушений пищевода и желудка важное место в терапии ГЭРБ занимают прокинетики – препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Различают два вида регуляторов двигательной активности пищевода и желудка [14, 15]: тормозящие (допамин, секретин, холецистокинин, оксид азота, глюкагон, соматостатин) и стимулирующие (ацетилхолин, мотилин, гастрин, серотонин, инсулин, субстанция Р).

В клинике применяются: метоклопрамид – блокатор центральных допаминергических рецепторов, вызывающий устранение влияние допамина на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и повышение эвакуаторной и двигательной активности желудка, но имеющий серьезные центральные побочные эффекты (экстрапирамидальные расстройства), домперидон – периферический блокатор допаминергических рецепторов (без центральных побочных эффектов) [14, 16]. В настоящее время используется новый прокинетик с двойным механизмом действия – итоприд (Ганатон) [17, 18].

Препарат обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых В2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинэстеразы. Прокинетик убирает тормозящее действие дофамина на моторику и предотвращает разрушение ацетилхолина, усиливая передачу импульса на двигательный нейрон и стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта [19]. Препарат метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП, часто применяемыми в лечении ГЭРБ. Ганатон оказывает противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне. Итоприд активирует пропульсивную моторику желудка, ускоряя транзит по желудку, улучшая его опорожнение, за счет антагонизма D2-рецепторов и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы.

Важной положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность длительного применения препа-рата [20]. В исследовании ENGIP-I (Evaluation of new gastrointestinal prokinetic (ENGIP-I) study) у больных ГЭРБ наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее выраженности уже к третьим суткам от начала приема препарата [21]. В 2011 г. Е. Scarpellini и соавт. опубликовали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследова¬ния, которое показало, что итоприд предупреждает возникновение эпизодов спонтанного расслабления НПС после еды, что может служить объяснением его эффективности при лечении ГЭРБ [18]. В исследовании, проведенном О.Н. Минушкиным, была отмечена эффективность Ганатона в лечении неэрозивной и эрозивной форм ГЭРБ [22]. Для итоприда характерна хорошая переносимость, редкое возникновение побочных эффектов даже при длительном клиническом примене¬нии. Так, диарея отмечалась в 0,7% случаев, боль в животе и головная боль – менее чем у 0,3% обследованных пациентов. Значимым преимуществом этого препарата в сравнении с домперидоном является отсутствие повышения уровня пролактина в крови и развития гинекомастии при использовании препарата в обычных терапевтических дозах. Не отмечено влия¬ния на продолжительность интервала QT, отсутствие способности проникать через гематоэнцефалический барьер [19, 20].

Преимущество итоприда (Ганатона) [23]:

– более полное устранение симптомов: комплексное действие, направленное на разные отделы желудочно-кишечного тракта;
– удобство и комфорт в лечении: возможность применения непосредственно перед едой;
– быстрое терапевтическое действие: достижение пиковых концентраций в плазме через 30–45 минут после приема;
– оптимально сочетается с другими лекарственными препаратами: метаболизируется с участием альтернативных ферментных систем (с участием флавин-содержащей монооксидазы, а не CYP–450);
– удобно для рекомендаций: применяется по 1 таблетке (50 мг) внутрь перед едой трижды в день, препарат может использоваться длительными курсами в течение 8 недель и дольше.

Исходя из результатов доказательных исследований, можно надеяться, что итоприд (Ганатон) может широко использоваться в клинической практике как препарат, имеющий преимущества по эффективности, безопасности и терапевтическим возможностям перед другими прокинетиками при лечении больных с ГЭРБ.

Литература
1.    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // под ред. Л.Б. Лазебника. М.: Медпрактика-М, 2012.
2.    Болезни пищевода // под ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова. М.: Триада — X, 2000.
3.    American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. 2008. №135. P. 1383–1391.
4.    Shaker R., Castell D.O., Schotnfeld P.S., et al. Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem thar impacts sleep and daytime function: The results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association // Am. J. Gastroеnterol. 2003. №98. Р. 1487–1493.
5.    Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. [и др.] Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. 2011. №1. С. 45–50.
6.    Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. №101. Р. 1900–1920.
7.    Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. 2003. №7. С. 1–9.
8.    Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пособие для врачей) // Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М., 2010.
9.    Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева Н.А., Пасечников В.Д. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. №6. С. 35–39.
10.    Dickman R., Fass R. The pathophysiology of GERD // Grranderath F.A., Kamolz T., Pointher R. (Eds.). Gastroesophageal Reflux Disease. Principles of Disease, Diagnosis and Treatment Springer. Wien – NewYork, 2006. Р. 13–22.
11.    Van Pinxteren B., Numan M.E., Bonis P.A., еt al. Shortlerm treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. №(4). CD002095.
12.    Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2009.
13.    Breiter J.R., Birbara C., Niecestro R., Perdomo С. Rabeprazole prevents reccurence of pathology and symptoms in patients with healed erosive or ulcerative GERD // Gastroenterology. 1999. Vol. 116. P. 1637.
14.    Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В., Задорова М.Г. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2009. №2. С. 1–5.
15.    Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. №(20) 2. С. 13–19.
16.    Мязин Р.Г. Сравнение прокинетиков итоприда и домперидона при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией // Российский медицинский журнал. 2010. №6. С. 355–360.
17.    Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clin. Med. 1999. Vol. 15. P. 1803–1808.
18.    Scarpellini E., Vos R., Blondeau K., Boecxstaens V., Farre R., Gasharrini A., Tack J. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man // Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 33. № 1. P. 99–105.
19.    Talley N.J., Tack J., Ptak T., et al. Itopride in functional dyspepsia: results of two phase III multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trials // Gut. 2008. № 57. P. 740–746.
20.    Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., et al. Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with moderate GERD: A pilot study // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. № 27. P. 4210–4214.
21.    Walwaikar P.P., Kulkarni S.S., Bargaje R.S. Evaluation of new gastrointestinal prokinetic (ENGIP-1) study // J. Indian. Med. Assoc. 2005. Vol. 103. № 10. Р. 559–560.
22.    Минушкин О.Н., Лощинина Ю.Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2008. №3. С. 20–24.
23.    Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group // Gastroenterology Today. 2004. Vol. 8. Р. 1–8.

На вопросы зрителей конференции «Моторика ЖКТ: прошлое, настоящее, будущее» отвечает Юрий Александрович Кучерявый.

Может ли терапевт (по жалобам больного) определить гипер — или гипомоторику жкт?

На этот вопрос Ольга Андреевна отвечала. Еще раз — боли за грудиной сжимающего характера, чувство кома за грудиной, особенно в сочетании с изжогой и/или кислой регургитацией, — признаки гипермоторики пищевода. Тяжесть распирание в эпигастрии после приема пищи (пострандиальный дистресс-синдром) — признаки гипомоторики желудка. Это очевидные признаки. Они могут сочетаться. В любом случае, назначение ганатона большинству больных с такими симптомами приведет к улучшению — в первом случае за счет уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшатся вторичные спастические (весьма условно их можно назвать компенсаторными) дискинезии пищевода. Во втором случае — прямое патогенетическое действие — улучшение эвакуации и разрешение симптоматики.

Калининград. Чеховских Анна Валерьевна
А какова диф диагностика кардиологических жалоб — симпотомы то похожи на нестабильную стенокардию, ХСН также надо исключать — горизонтальное положение имею в виду.

Это сложный вопрос. Большинство больных ввиду большей акцентированности внимания как врачей, так и «читающих» граждан, в первую очередь попадают под опеку кардиологов, и только пройдя исключающие ИБС обследования, пациенты проходят ЭГДС и попадают к гастроэнтерологу. Для опытного кардиолога и гастроэнтеролога не составит большого труда провести дифференциальный диагноз между заболеваниями пищевода и сердечно-сосудистой системы уже на этапе физикального обследования. Для практикующего врача можно рекомендовать всем больным проводить ЭКГ как простой, доступный и неинвазивный тест. Любые сомнения в состоятельности диагноза ИБС трактовать в пользу назначения консультации гастроэнтеролога и/или ЭГДС. Нужно помнить, что нередко у больных ГЭРБ с болями в грудной клетке, особенно пожилого возраста, могут быть отклонения на ЭКГ, в том числе совпадающие с болями в грудной клетке. Это также не должно останавливать врача в продолжении поиска ГЭРБ у больного с казалось бы очевидной ИБС.

Как Вы относитесь к препаратам гастал, ренни при изжоге? Чаще врачи назначают их одноразово.

Место этих препаратов только для симптоматического применения при функциональной изжоге или в качестве препарата по требованию при возникновении симптомов ГЭРБ на фоне патогенетического лечения (ИПП +/- ганатон)

Пименов, Калуга
Манифестация диспепсических симптомов в возрасте старше 40–45 лет — каков ваш совет по дифдиагностике.

Искать органику. Наверняка найдете

Если у пациентов после приёма пищи редко возникает изжога, то какой лучше назначить препарат и на какой срок?

Изжога — 1 раз в неделю и чаще высоковероятно предполагает диагноз ГЭРБ, если реже — диагноз ГЭРБ сомнителен, но требует уточнения.

Архангельск. Слипченко Оксана Вал
Какова доля сочетания ГЭРБ и СРК

Около 20%

Используются ли ферментные препараты при ГЭРБ? Объясните, пожалуйста.

Не должны использоваться, если для этого нет отдельных показаний, например, сопутствующего панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью.

Какие пищевые продукты усугубляют течение ГЭРБ?

Пища, длительное время находящаяся в желудке — любая плотная еда, жирное, мучное, особенно свежая выпечка; продукты, провоцирующие и усугубляющие нарушения моторики — шоколад, орехи, кофе, газированные напитки; пища местно раздражающего и сокогонного действия, усиливающая гиперсекрецию в желудке.

Архангельск
Каково место монотерапии ИПП у больных с ГЭРБ? Когда назначать комбинированную терапию?

Терапия ИПП назначается все и всегда (если есть рефлюкс-эзофагит и желудок), ганатон добавляется всем на 8 недель, т.к. это патогенетическое лечение. Если не будет назначен ИПП — грубая ошибка. Всем больным с клинически значимыми нарушениями моторики, при сочетании функциональной диспепсии и ГЭРБ неназначение ганатона тоже будет серьезной тактической ошибкой.

Н.Новгород.
1. Состояние после операции на пищеводе или желудке требует постоянного приема ганатона. Как долго?

Если удалось с помощью ганатона добиться положительной динамики — очень долго, возможно даже пожизненно.

2. Больные с висцероптозом и снижением тонуса сфинкторов ЖКТ: Какова роль ганатона и как на долго?

Такого показания в инструкции нет. Это экспериментальное назначение исходя из теоретических предпосылок. Эффект вполне возможен.

Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии», №3, октябрь 2008, с. 20-24

О.Н. Минушкин, Ю.Н. Лощинина

УНМЦ управления делами Президента РФ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, обусловленным нарушением перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящих к повреждению дистальной части пищевода.

Из определения болезни видно, что основным патогенетическим механизмом, формирующим условия для раздражения, воспаления, повреждения слизистой, является расстройство моторики. Тем не менее, основным направлением терапии, используемым в лечении ГЭРБ, является блокада желудочной секреции. Это связано в значительной степени с тем, что эффективных препаратов, восстанавливающих нарушенную перистальтику, до настоящего времени не было, а те, которые присутствовали на фармакологическом рынке, обладали значительным количеством побочных эффектов.

Следует отметить, что в клинической практике блокада желудочной секреции не всегда эффективно решает задачу контроля над симптомами ГЭРБ. В таких случаях (а это, например, сочетание изжоги с симптомами диспепсии, резистентность к ингибиторам протонной помпы или ночные прорывы кислотности на фоне терапии этими препаратами, щелочной рефлюкс и др.) значение восстановления нормальной двигательной функции пищевода и желудка увеличивается.

В 2007 году в России зарегистрирован новый прокинетик с комбинированным механизмом действия – Ганатон (Ganaton – своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка; международное название – итоприда гидрохлорид).

Ганатон (итоприда гидрохлорид) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Ганатон обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р 450.

Взрослым Ганатон назначают внутрь по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

В Японии, где Ганатон (итоприда гидрохлорид) применяется с 1995 г., было проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения в течение 2 недель у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Итоприд гидрохлорида назначался в дозе 50 мг 3 раза в сутки (у 111 пациентов), цизаприд – в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (у 114 пациентов) (3). Умеренное или значительное клиническое улучшение наблюдалось у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 71,9% пациентов, получавших цизаприд. Авторы сделали вывод о высокой эффективности применения итоприда гидрохлорида в лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Был отмечен также хороший эффект итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с сопутствующими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2), а также у пациентов с диабетическим гастропарезом (5).

Во всех клинических исследованиях Ганатон (итоприда гидрохлорид) зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида явились: диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%). Проведенные постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность итоприда гидрохлорида (1). Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, который проходил в 2005 г. в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Ганатон (итоприда гидрохлорид) был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при лечении функциональной диспепсии, а в будущем, возможно, займет важное место и в лечении других гастроэнтерологических заболеваний, протекающих с нарушением двигательной функции желудка (идиопатического гастропареза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.) (4).

На кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ в период с апреля по июнь 2008 г. Было проведено изучение клинического применения, предусматривающее курсовое лечение Ганатоном по стандартной схеме в течение 4 недель больных ГЭРБ.

Цель изучения – оценка эффективности 4-недельного курса терапии Ганатоном в стандартном режиме в купировании симптомов ГЭРБ и влияния на качество жизни больных, а также на тонус ВНС (устранение дисфункции по симпатическому и парасимпатическому типу).

Критериями включения больных явились: наличие у пациентов умеренной или сильной изжоги (≥ 2 баллов по шкале Лайкерта), по крайней мере 1-2 раза в неделю, наличие дисфункции ВНС по симпатическому или парасимпатическому типу.

Всего к изучению было принято 20 пациентов мужского пола с ГЭРБ 0 – I стадии, в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст 22,8 ± 0,33 года), соответствующих критериям включения.

Перед включением проводились клинический анализ крови и мочи, ЭГДС. До и после лечения оценивали интенсивность и частоту симптомов, эндоскопическую картину у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ и уровень качества жизни по данным опросника SF-36 и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Больные принимали Ганатон в дозе 1 таблетка 3 раза в день, за 15 минут до приема пищи в течение 25 дней.

Тип течения ГЭРБ имел рецидивирующий характер в 100% случаев. Средняя продолжительность ЭНРБ (эндоскопически негативной рефлюксной болезни) составляла 3,4 ± 0,65 лет.

Все пациенты на момент включения в группу лечения испытывали изжогу и другие симптомы ГЭРБ, значительно ухудшающие качество жизни.

Изжога оценивалась с помощью расчетного показателя в баллах (таблица 1).

Среднее значение изжоги составляло 7,0 ± 0,2 балла.

Эндоскопическая характеристика больных до начала лечения представлена в таблице 2.

Таблица 1. Оценка изжоги изученных больных

Таблица 2. Результаты эндоскопического исследования до начала терапии

Исследование вегетативного статуса проводилось по данным специального вопросника (Вейн А.М., 1993 г.), объективного осмотра и по вычислению индекса Кердо: ВИ = (1 – Д/Р) × 100,

где ВИ – вегетативный индекс; Д – диастолическое давление; Р – частота сердечных сокращений в 1 минуту.

Результаты лечения больных

На фоне проводимой монотерапии препаратом Ганатон изжога уменьшилась на 1 и более баллов к 7 ± 0,62 дню лечения у всех больных и была полностью купирована на 8,5 ± 1,1 день терапии в 90% случаев. У 2 пациентов купирования симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка воздухом) по окончании терапии не наступило. Это может быть связано с тем, что механизм формирования клинических проявлений у них был иным – не связанным с расстройством моторики.

У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ (6 пациентов) после окончания терапии проводилась контрольная ЭГДС, при которой была выявлена полная эпителизация эрозий пищевода в 100% случаев.

При оценке самочувствия визуальноаналоговой шкалы исходные данные ВАШ составили 6,8 ± 0,38 см, после курсовой терапии – 8,7 ± 0,19 см (р
График 1. Динамика самочувствия пациентов (оценка по ВАШ) до и после лечения

Было получено отчетливое влияние на вегетативный статус, что выражается в улучшении клинической симптоматики. Так, вегетативный индекс Кердо у пациентов с дисфункцией нервной системы по парасимпатическому типу до лечения составил 15,3 ± 1,8, после лечения – 13,1 ± 0,9. У пациентов с дисфункцией ВНС по симпатическому типу индекс Кердо до лечения – 12,4 ± 1,8, после лечения – 11,2 ± 1,2. Результаты представлены в графике 2.

Картинка с сайта: medi.ru

График 2. Динамика вегетативного индекса Кердо до и после лечения Ганатоном

Динамика уровня качества жизни по данным опросника SF-36 показала, что среди показателей физического компонента здоровья (график 3) достоверно улучшились ролевое функционирование (RP), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH). Среди показателей психологического компонента здоровья (график 4) наблюдалось достоверное улучшение жизненной активности (VT), социального (SF) и ролевого (RE) функционирования, психического здоровья (MHn).

Картинка с сайта: medi.ru

График 3. Динамика уровня качества жизни (физическое здоровье) по данным опросника SF-36

Картинка с сайта: medi.ru

График 4. Динамика уровня качества жизни (психическое здоровье) по данным опросника SF-36

Оценка безопасности и п ереносимости препарата Ганатон

За время лечения каких-либо побочных эффектов зарегистрировано не было. Препарат хорошо переносился и не вызывал органолептических неудобств.

Обсуждение

Изучена эффективность лечения 20 больных ГЭРБ (у 70% – НЭРБ, у 30% – эрозивный вариант). Больные характеризовались выраженным клиническим вариантом болезни (интенсивность изжоги составила 7 баллов), снижен уровень качества жизни; изменен вегетативный статус (поровну с преобладанием симпатического и парасимпатического отделов ВНС), причем у больных с преобладанием парасимпатического отдела – фиксировались более выраженные изменения слизистой пищевода – эрозивные и катаральные.

Больные получали только Ганатон и непродолжительным курсом (25 дней), при этом в обычные сроки были купированы клинические проявления и наступала эпителизация эрозий. Ни один больной ни потребовал усиления терапии антацидами или блокаторами секреции.

Эти результаты вселяют надежду, что новый (для нашей страны) прокинетик Ганатон может занять достойное место в лечении ГЭРБ.

Можно предположить, что для части больных Ганатон окажется препаратом выбора (не только в лечении, но и в поддержании ремиссии), для части – его использование поможет уменьшить дозу блокаторов секреции; сократить сроки лечения.

Препарат нуждается в дальнейшем изучении с целью определения его места в лечении наиболее распространенного гастроэнтерологического заболевания – ГЭРБ, которая и в условиях России становится болезнью № 1.

Выводы

• Ганатон является эффективным средством лечения ГЭРБ (как при эндоскопически негативном, так и при эрозивным варианте болезни) у молодых больных.
• Средний срок купирования симптомов на фоне монотерапии Ганатоном составил 7-9 дней, эрозивные изменения были эпителизированы за 25 дней лечения в 100% случаев.
• Препарат хорошо переносился и не вызывал побочных эффектов.
• Ганатон может быть рекомендован для лечения больных, страдающих ГЭРБ.

Литература

1. Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clinical Medicine. 1999; Vol. 15: 1803-1808.
2. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996; 276: 983-8.
3. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Wrightson Biomedical Publishing Ltd. – Petersfield, 1992.
4. Talley N.J. Dyspepsia and functional dyspepsia. Motility. 1992; 20: 4-8.
5. Physiological long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease. New perspectives with cisapride (Proceedings of symposium). J Drug Dev. 1993; 5: 1-28.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В настоящее время в мире и в России все большее число людей страдает от нарушений моторики различных отделов пищеварительного тракта [1,2]. Совершенствование лекарственных средств, призванных оказывать эффективную коррекцию моторики пищевода, желудка и кишечника, и широкое внедрение таких препаратов в клинику является сегодня актуальной задачей практического здравоохранения.
Темой нашего исследования стала сравнительная оценка применяемых в клинической практике препаратов для усиления моторной функции желудочно–кишечного тракта – прокинетиков. Мы сравнили лечебные эффекты нового прокинетика с двойным механизмом действия итоприда гидрохлорида (Ганатон) с эффектами достаточно давно используемого прокинетика домперидона при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [3] и функциональной диспепсией (ФД) [4].
В клинической практике сегодня широко применяется периферический блокатор допаминергических рецепторов домперидон, оказывающий противорвотное действие, устраняющий икоту и в некоторых случаях тошноту. Его действие обусловлено блокадой центральных допаминовых рецепторов, благодаря этому устраняется ингибирующее влияние допамина на моторную функцию ЖКТ и повышается эвакуаторная и двигательная активность желудка. Основной фермент, участвующий в метаболизме домперидона – CYP (Цитохром P–450). Препарат применяется при тошноте, рвоте, икоте различного генеза, при гипотонии и атонии желудка и кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, метеоризме, рефлюкс–эзофагите, холецистите, холангите, различных видах диспепсий [5–9].
Домперидон выпускается в виде таблеток по 10 мг. Назначается взрослым и детям старше 5 лет по 1 таблетке 3–4 раза/сут. перед едой. Взаимодействие с другими препаратами присутствует. Уровень центральных побочных эффектов у домперидона низкий. Это повышенная возбудимость и/или экстрапирамидные расстройства, спазмы гладкой мускулатуры органов ЖКТ, головная боль, сухость во рту, жажда, аллергические реакции (зуд, сыпь, крапивница). Также при применении домперидона отмечается повышение уровня пролактина в плазме – гиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия.
Золотым стандартом в лечении ГЭРБ в настоящее время признаны прокинетики, назначение которые целесообразно на самых ранних стадиях клинических проявлений заболевания. К таким препаратам относится совершенно новый прокинетик с двойным механизмом действия итоприд, или Ганатон (аббревиатура от gastric natural tone – восстанавливающий нормальный тонус желудка). Механизм действия Ганатона, во–первых, обеспечивается ингибированием ацетилхолин­эстеразы с усилением моторики ЖКТ, во–вторых, антагонизмом к допаминовым D2–рецепторам, что также приводит к стимулированию моторики и антиэмическому эффекту препарата. Прокинетический эффект Ганатона связан с увеличением высвобождения ацетилхолина, стимуляцией мускариновых рецепторов, усилением перистальтики пищеварительной трубки, увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера при его недостаточности, усилением моторики желудка. Пре­па­рат ускоряет опорожнение желудка и уменьшает время транзита пищевых масс по тонкой кишке [10–12]. Анти­эми­ческий эффект препарата связан с блокадой D2–хе­мо­рецепторов триггер–зоны центра рвоты. Ос­нов­ной фермент, участвующий в метаболизме Ганатона, – ФМО (флавин содержащая монооксидаза).
Препарат применяется при лечении желудоч­но–ки­шечных симптомов, вызванных нарушениями моторики пищеварительной системы: боли в эпигастрии, снижения аппетита, метеоризма, отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты, возникающих при неязвенной диспепсии, в том числе на фоне хронического гастрита.
Ганатон (итоприд) выпускается в виде таблеток по 50 мг. Применяется по 1 таблетке внутрь перед едой 3 раза/сут. Взаимодействия с другими препаратами у него нет в связи с особенностями метаболизма через ФМО, а не через CYP–450. Побочные эффекты в виде увеличения продукции пролактина крайне редки по сравнению с домперидоном, у которого они наблюдается чаще. Ганатон в отношении ЦНС высокополяризован, он не проходит через гематоэнцефалический барьер. В этом заключается его преимущество перед домперидоном, так как Ганатон не имеет центральных побочных эффектов и у него отсутствуют нейроэндокринные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства).
ГЭРБ – это клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ, или рефлюкс–эзофагите», во втором – об «эндоскопически негативной ГЭРБ». ГЭРБ – хроническое заболевание, протекающее с периодическими обострениями и, как правило, постепенно прогрессирующее.
В основе развития ГЭРБ лежат нарушения мотор­но–эвакуаторной функции органов эзофаго­гастро­дуо­денальной зоны, приводящие к систематическим, длительным забросам в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, являющегося повреждающим агрессивным агентом для слизистой оболочки пищевода [13–16]. Характерными симптомами ГЭРБ являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, дисфагия [17–20].
Считается, что ГЭРБ развивается как результат дисбаланса между агрессивным воздействием забрасываемых компонентов и трехступенчатой системой защиты пищевода, которая включает в себя противорефлюксные барьеры, механизмы очищения от кислоты и тканевую резистентность [2,6].
Важная роль в возникновении моторных нарушений пищевода и желудка, лежащих в основе развития ГЭРБ, отводится дисбалансу парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции органов ЖКТ с нарушением перистальтической активности. Вегета­тив­ная регуляция моторно–эвакуационной активности органов эзофагогастродуоденальной зоны осуществляется с участием основных рецепторов) и важнейших мессенджеров, стимулирующих (ацетилхолин, мотилин, гастрин, серотонин, инсулин, субстанция Р) и угнетающих моторную активность (допамин, секретин, холецистокинин, оксид азота, глюкагон, соматостатин, энкефалины, вазоактивный интестинальный пептид). Одним из важнейших мессенджеров, оказывающих угнетающее влияние на гладкомышечные элементы желудка, является допамин, секретируемый в отдельных участках желудочной стенки и действующий через специализированные, здесь же расположенные допаминовые ре­цеп­торы. Дисбаланс координирующего действия стимуляторов и ингибиторов моторики органов пищеварительного тракта, выражающийся, например, в избыточной допаминовой активности, приводит к гипомоторной дискинезии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вплоть до появления некоординированных со­кра­щений, антордуоденальной дискоординации, функциональному гастро– и дуоденостазу. При этом часто наблюдается параллельное снижение давления в НПС, развивается недостаточность кардии и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.
Из органических причин, приводящих к развитию ГЭРБ, отметим рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, связанный с исчезновением угла Гиса, являющегося важным анатомическим элементом запирательного механизма кардии [1,2].
С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики.
Анализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4,0 на протяжении не менее 20 ч. Это оправдывает применение в комплексном лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов [5,6].
Последние исследования показывают, что в зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений болезни) целесообразно проводить дифференцированное лечение больных. Необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, возможность и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний.
При лечении больных, страдающих ГЭРБ в начальной стадии заболевания, когда еще отсутствует эзофагит и имеются лишь основные клинические симптомы (изжога, боль за грудиной и в эпигастральной области, отрыжка, дисфагия), целесообразно назначение прокинетиков – Ганатона, домперидона и других, позволяющих восстановить моторику пищевода и желудка и увеличить амплитуду сокращений стенки пищевода, усилить его пропульсивную способность у больных молодого возраста или улучшить их у пожилых больных, уменьшить время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, увеличить давление нижнего сфинктера пищевода и ускорить опорожнение желудка.
Уменьшение времени контакта рефлюктата желудочного и дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода свидетельствует об уменьшении контакта не только с кислотой и пепсином, но и с желчными кислотами и панкреатическими ферментами – факторами, имеющими существенное значение в патогенезе ГЭРБ. В этом случае дополнительно применяются антацидные препараты.
В более поздних стадиях ГЭРБ назначение прокинетиков показано, когда у больных имеются клинические симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно–кишечного тракта, нередко объединяемые в единый термин «дискомфорт»; исключение составляют больные с пептической стриктурой пищевода, у которых применение прокинетиков может вызвать или усилить дисфагию. Для получения более быстрого эффекта целесообразно дополнительно провести лечение больных блокаторами H2–рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы. Ускорением опорожнения желудка под воздействием прокинетиков можно объяснить исчезновение или существенное уменьшение интенсивности и частоты возникновения отрыжки, изжоги, тошноты, расстройства глотания с нарушением движения пищевого комка по глотке и пищеводу – дисфагии, а также болей в желудке, возникающих не только у больных ГЭРБ.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета в 2009 г. нами было проведено наблюдательное исследование эффективности терапии препаратом Ганатон у больных с ГЭРБ [3].
Целью исследования стало изучение действия нового прокинетика Ганатон при лечении пациентов с ГЭРБ в сравнении с прокинетиком домперидон, широко используемым в клинике.
Материалы и методы: в исследование вошли 60 больных с ГЭРБ. У трех четвертей пациентов (40 че­ловек) обнаруживалась эндоскопически позитивная ГЭРБ. У оставшихся 20 пациентов отмечена эндоскопически негативная ГЭРБ. Все больные были разделены на две равные группы по 30 человек. Первая группа больных получала итоприд гидрохлорид (Ганатон) по 1 таблетке (50 мг) внутрь перед едой трижды в сутки в течение 1 мес. Контрольная группа получала прокинетик домперидон по 1 таблетке (10 мг) 3–4 раза/сут. за 30 мин. до еды также в течение месяца.
Сбор информации от пациентов проводился с помощью специального опросника. Все больные до лечения предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку, дисфагию, тошноту, а также на боли в эпигастральной области и за грудиной после еды (всего 5 симптомов). Шкала выраженности симптомов измерялась в баллах от 0 до 3:
• 3 балла – симптом был выраженным, осложняя обычную жизнедеятельность пациента;
• 2 балла – симптом был умеренной выраженности, однако оказывал влияние на повседневную активность пациента;
• 1 балл – выраженность симптома была слабой, на обычную жизнедеятельность пациента он не влиял;
• 0 баллов – симптоматика отсутствовала.
Значения выраженности каждого симптома у каждого пациента в группе, получавшей Ганатон, и в группе, получавшей домперидон, в процессе проводимого лечения складывались, а затем делились на число пациентов в группе. Полученное среднее значение выраженности симптома в группе заносилось в таблицу 1. Далее вычислялась динамика снижения выраженности всех симптомов ГЭРБ в баллах в среднем по каждой группе через 2 и через 4 нед. лечения.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica–6. Сравнение выборок проводилось по t–критерию Стьюдента.
Результаты: выявлено, что спустя 2 нед. после начала лечения общая эффективность в группах с уменьшением симптоматики (существенное или умеренное улучшение) составила в группе препарата Ганатон 61,0%, а в группе препарата домперидон 54,3% (р

≤0,05). По окончанию курса лечения через 1 мес. эффективность, включающая исчезновение или значительное снижение интенсивности болей в эпигастрии и симптомов диспепсии, составила в группе препарата Ганатон 78,7%, а в группе препарата домперидон 63,1% (р

≤0,05) при меньшем числе побочных эффектов в первой группе.
Выводы: лучшие результаты наблюдались в группе больных ГЭРБ, получавших Ганатон (р<0,05). Приме­не­ние препарата Ганатон, относящегося к новому классу прокинетиков с комбинированным механизмом действия, высокой эффективностью и минимумом побочных эффектов, который был использован в суточной дозе 150 мг в течение 4 нед., позволило улучшить результаты терапии нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, переносимость лечения больных ГЭРБ и качество их жизни [3].
Функциональная диспепсия (ФД) на основании «Римских критериев III», принятых в 2006 г., определяется как ком¬плекс клинических симптомов – боль или жжение в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды и раннее насыщение, – возникших не менее чем за 6 мес. до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес. [21]. ФД подразделяется на два подвида: постпрандиальный ди­стресс–синдром и синдром боли в эпигастральной области. Диагноз ФД ставит¬ся после исключения органической патологии ЖКТ: язвенной болезни, НПВП–гастро­патии, рака желудка и др.
Большое значение в патогенезе ФД имеют нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; осла¬бление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции желудка, расстройства аккомодации, нарушения антродуоденальной координации. Это послужило основа¬нием для широкого применения прокинетиков для лечения больных ФД, регулирующих двигательную активность ЖКТ и различающихся по механизму действия [22–24].
Диагностическими критериями синдрома постпрандиального дистресс–синдрома являются возникающее несколько раз в неделю беспокоящее больного чувство полноты (тяжести в эпигастрии) после еды при приеме обычного объема пищи и (или) чувство быстрой насыщаемости, не дающее завершить прием пищи. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью.
Болевой синдром в эпигастральной области, характерный для функциональной диспепсии, проявляется периодическими болями или жжением (как минимум умеренной интенсивности) с частотой не менее 1 ра­за/нед. Боль не генерализованная, имеет четкую эпигастральную локализацию, не изменяется после дефекации и отхождения газов. Признаков нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди не наблюдается. Дополнительными критериями служат: жгучий характер боли без ретростернального компонента, связь болевого синдрома с приемом пищи или возникновение боли натощак, а также сопутствующий постпрандиальный синдром.
Следует также заметить, что сочетание вышеперечисленных признаков с симптомами ГЭРБ и синдромом раздраженной кишки (СРК) встречается достаточно часто и не исключает ФД, однако служат поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения соответствующей диагностической и терапевтической тактики.
Выделяют несколько причин развития ФД. Главную роль в формировании симптомов данного функционального заболевания желудка играют нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно–кишечного тракта. У 75% больных ФД выявляются различные нарушения гастродуоденальной моторики:
• замедление эвакуаторной функции желудка;
• снижение частоты и амплитуды перистальтики желудка;
• нарушение антродуоденальной координации;
• ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;
• нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка, что приводит к нарушению распределения пищи внутри желудка и вызывает чувство быстрого насыщения;
• нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде – тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция.
Лечение пациентов с ФД строится по традиционному для больных с патологией ЖКТ плану: диетические рекомендации, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозная и немедикаментозная терапия. Все лечебные мероприятия проводятся в зависимости от клинического варианта ФД. Наличие абдоминальной боли является показанием к назначению антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы), причем высокоэффективные блокаторы протонной помпы нового поколения (рабепразол) можно применять и в дозе 10 мг/сут., в том числе в режиме «по требованию». Возможно применение антацидных средств, в том числе в комплексе с ингибиторами протонной помпы.
Стимулирующее влияние на моторику верхних отделов ЖКТ могут оказывать агонисты холинергических рецепторов (карбахолин, физостигмин), агонисты 5–НТ4–репепторов (цизаприд), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и др. Однако в клинике карбахолин и физостигмин, а также эритромицин (как прокинетик) не приме¬няются из–за выраженных побочных эффектов. Также признано нецелесообразным использование агониста 5–НТ4–рецепторов цисаприда из–за его кардиотоксического действия (удлинение интервала Q–T и желудочковые аритмии).
В настоящее время в качестве прокинетиков чаще всего применяются антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и новый прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия Ганатон.
Фармакологические эффекты метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Эти препараты повышают тонус ниж¬него пищеводного сфинктера, уси¬ливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают гастродуоденальную координацию, оказывают противорвотное действие.
Наиболее значимыми побочными эффектами при применении метоклопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), нежелательные проявления со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.), а также гормональный эффект (гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия). При применении метоклопрамида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто – у 10–20% лечившихся им больных [25–27].
На кафедре пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета в 2008 г. нами было проведено проспективное постмаркетинговое наблюдательное исследование эффективности и безопасности терапии препаратом Ганатон у группы больных с функциональной диспепсией [4].
Целью исследования стало изучение действия нового прокинетика с антиэмическим эффектом итоприда гидрохлорида (Ганатон) у больных с функциональной диспепсией в сравнении с прокинетиками, широко используемыми в клинике домперидон.
Материалы и методы: в исследование вошло 40 больных с ФД, у которых нами была предварительно исключена органическая патология ЖКТ. Сбор информации от пациентов проводился с помощью специально составленного опросника. Все больные до лечения предъявляли жалобы на периодически возникающие боли умеренной интенсивности в эпигастрии после приема пищи или натощак. Также больные указывали на чувство тяжести в эпигастральной области после приема обычного объема пищи, сопровождающееся тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота и другими симптомами ФД (всего 10 симптомов). Шкала выраженности симптомов измерялась в баллах от 0 до 3:
• 3 балла – симптом был сильно выражен, его выраженность значительно осложняла обычную жизнедеятельность пациента;
• 2 балла – выраженность симптоматики была умеренной, однако наличие симптомов влияло на повседневную активность пациента;
• 1 балл – выраженность симптомов была слабой, на обычную жизнедеятельность пациента не влияла;
• 0 баллов – симптоматика отсутствовала.
Значения выраженности каждого симптома у каждого пациента в группе, получавшей Ганатон, и в группе, получавшей домперидон, в процессе проводимого лечения нами складывались, а затем делились на число пациентов в группе. Полученное среднее значение выраженности симптома в группе заносилось в таблицу 2. Далее вычислялась динамика снижения выраженности всех симптомов ФД в баллах в среднем по каждой группе через 2 и через 4 нед. лечения.
У

⅔ пациентов (26 человек) эндоскопически не выявлялось признаков хронического гастрита, серологический тест на H. pylori был отрицательным, у 13 человек наблюдались признаки хронического гастрита c позитивным тестом на H. pylori. Таким пациентам проводилась стандартная антибактериальная терапия в течение 7 дней. Все больные были разделены на две равные группы по 20 человек. Первая группа получала терапию Ганатоном по 1 таблетке (50 мг) внутрь перед едой 3 раза/сут. в течение 1 мес. Контрольная группа больных получала прокинетик домперидон по 1 таблетке (10 мг) 3–4 раза/сут. за 30 мин. до еды также в течение месяца.
Результаты: выявлено, что спустя 2 нед. после начала лечения общая эффективность в группах, что значило существенное или умеренное улучшение, составила для Ганатона 67,4% против 59,1% для домперидона (р<0,05). По окончании курса лечения через 1 мес. эффективность, включающая исчезновение или значительное снижение интенсивности болей в эпигастрии и диспепсических расстройств, составила для Ганатона 81,3% против 73,9% для домперидона (р<0,05) при значительно меньшем числе побочных эффектов в первой группе.
Выводы: лучшие результаты наблюдались в группе больных, получавших итоприд гидрохлорид (Ганатон) (р<0,05). Поскольку препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, у него отсутствуют центральные и нейроэндокринные (экстрапирамидные) побочные эффекты. Следовательно, Ганатон может применяться более длительными курсами. Применение Ганатона в дозе 150 мг/сут. в течение 4 нед. позволило значительно повысить результативность терапии нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, улучшая качество жизни больных ФД и переносимость лечения [4].
Таким образом, преимуществами Ганатона перед домперидоном являются:
• уникальный двойной механизм действия;
• минимальное взаимодействие с другими лекар­ствами;
• метаболизм без участия цитохрома P–450;
• наличие антиэметического эффекта;
Кроме того, применение Ганатона не ограничено короткими курсами и у него отсутствуют серьезные побочные эффекты [28].
Заключение
Последние достижения в изучении патогенеза ГЭРБ и ФД, совершенствование их диагностики и разработка новых методов терапии с применением новейших прокинетиков с двойным механизмом действия (Ганатон) позволили достичь существенных успехов в лечении данных заболеваний и профилактике их осложнений. Положительные результаты лечения препаратом Ганатон пациентов с ГЭРБ и ФД были более достоверно выражены (р<0,05), чем результаты терапии домперидоном. Терапия препаратом Ганатон хорошо переносилась больными. Положительная динамика симптомов ГЭРБ и ФД в процессе лечения этих заболеваний препаратом Ганатон позволяет рассматривать его как препарат выбора и рекомендовать к широкому использованию в клинике у профильных групп пациентов.

PR–RU–ABB–GAN–18(03/10)

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Литература
1. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consillium Medicum. 2002. Т. 4, № 1. С. 33–42.
2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. 2003. № 7. С. 1–9.
3. Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Шабунова А.А. Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели, октябрь 2009 г., Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Т. XIX, № 5, приложение № 34. С. 8.
4. Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю., Шабунова А.А. Опыт применения препарата Ганатон при функциональной неязвенной диспепсии // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва. 2008. С. 171–172.
5. Заин У.А., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клиническая медицина. 1999. № 7. С. 39–42.
6. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consillium Medicum. 2000. Т. 2, № 7. С. 26–32.
7. Freston J.W., J.R. Malagelada, H. Petersen, R.F. McCloy. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease // Eur J Gastroenterology & Hepatology 1995; 7: 577–586.
8. Howden C.W., Freston J.W. Setting the «gold standards» in the management of gastroesophageal reflux disease// Gastroenterology Today 1996; 6: 1–4.
9. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro–oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy // Eur J Gastroenterology & Hepatology 1996; 8: 603–611.
10.